Infecţiile osuluiProf. Dr. Paul BotezProf. Dr. Paul Botez

GeneralităţiGeneralităţi

Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau într-o cavitate articulară poate determina un proces inflamator.

În ambele ipostaze, el se traduce printr-o reacţie a ţesutului conjunctiv situat, fie în măduva osoasă şi canalele Havers (medulohaversită), fie la nivelul sinovialei (sinovită).

Infecţiile cu germeni banali Infecţiile osteo-articulare cu germeni banali pot

fi clasificate în: osteite, artrite şi osteomielite. Osteitele acute survin drept complicaţii ale

fracturilor deschise sau intervenţiilor chirurgicale.

Germenii ajung la os direct prin contaminarea plăgii.

Există şi posibilitatea colonizării secundare a hematomului, la purtătorii unor focare de infecţie printr-o bacteriemie.

Osteomielitele reprezintă o infecţie hematogenă a osului, produsă frecvent de stafilococul auriu, localizată de obicei în metafiza oaselor lungi la copii şi adolescenţi.

1. Osteomielita acută a adolescentului

Se produce frecvent la vârste cuprinse între 5-15 ani, mai rar la adulţi, având ca agent etiologic stafilococul auriu sau alţi germeni (stafilococul alb, streptococul, pneumococul, colibacilul).

Poarta de intrare este, de regulă, cutanată (furuncul, plagă infectată), otică, amigdaliană, digestivă, urinară, respiratorie sau după cateterizare venoasă prelungită.

Se produce o bacteriemie cu localizare în metafiza oaselor lungi, unde circulaţia sangvină este lentă, frecvent aproape de genunchi, după principiul „aproape de genunchi, departe de cot”.

Debutul este uneori brutal, cu febră, frisoane, tahicardie, tahipnee, vărsături, agitaţie, oligurie.

Palparea aparatului locomotor, îndeosebi metafiza inferioară a femurului, descoperă o zonă dureroasă; alteori durerea este spontană şi se accentuează progresiv, apare tumefacţia locală, circulaţia colaterală, tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o împăstare.

Anamneza evidenţiază o eventuală poartă de intrare: leziune cutanată, otită, rinofaringită, infecţie urinară etc.

Anatomo-patologic se distinge o fază congestivă (până la 48h) şi o fază de supuraţie: medulită cu microabcese care evoluează spre

periost, formând abcesul subperiostic şi spre canalul medular;

cartilajul de creştere este o barieră împotriva infecţiei, iar distrugerea sa duce la artrită supurată;

tromboza vasculară determină necroza osoasă cu formarea de sechestre;

la periferia zonei necrozate apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub formă de straturi concentrice.

Examenul de laborator evidenţiază leucocitoză cu polinucleoză, hemoculturi pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitivă; antibiograma evidenţiază germenul cauzal.

Evoluţia este, fie rapid rezolutivă, fie cu complicaţii.

Dacă durerea şi febra se remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizează, evoluţia este spre vindecare.

Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente.

O mică reacţie periostică corticală şi o osteoporoză discretă metafizară pot sugera evoluţia locală a osteomielitei.

Alteori, în ciuda unui tratament bine condus, febra rămâne mare, VSHul este crescut, leucocitoza este mare.

Local, tegumentele sunt destinse, cu căldură locală şi durere la palpare.

Radiografic se remarcă un lizereu periostal care împinge corticala osoasă, aspect caracteristic după un interval liber de minimum 10-14 zile de la debutul clinic la bolii.

Radiografia iniţială, la debutul simptomelor, nu evidenţiază de cele mai multe ori nici o modificare de structură osoasă.

Este semnul unui abces periostic în curs de formare care trebuie evacuat chirurgical cu posibilitatea de evoluţie spre osteomielită prelungită sau osteomielită cronică.

Osteomielita acută – aspect radiografic îndinamică

a – aspect radiografic normal la două zile de ladebutul clinic al bolii;

b, c – aspect radiografic la 14-21 de zile de ladebutul bolii cu modificări de structură osoasă

metafizară şi reacţie periostică importantă

a b c

Tratamentul se instituie de urgenţă. Se administrează antibiotice în doze masive, se

imobilizează în aparat gipsat regiunea afectată şi se administrează un regim adjuvant (vitamine, transfuzii de sânge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline).

Intervenţia chirurgicală se impune în caz de abces colectat.

Antibioterapia se prelungeşte până când V.S.H.-ul se normalizează.

Dacă după drenajul abcesului subperiostic semnele de retenţie persistă, este necesară trepanaţia minimă la nivelul focarului.

2. Osteomielita acută a adultului

Se produce în condiţii anatomice diferite decât la adolescent: sudura cartilajului articular favorizează

comunicarea între metafiză şi epifiză cu risc de artrită supurată mai frecvent;

scleroza periostului şi rezistenţa mai scăzută la infecţie a măduvei osoase fac ca localizarea să fie esenţialmente diafizară, abcesul periostal neputându-se dezvolta datorită aderenţei periostului la corticală.

Clinic, debutul este adesea polimorf, fără semne acute evidente, evoluând cu stare febrilă sau subfebrilă o lungă perioadă.

Radiologic, se constată o imagine osteolitică mai mult sau mai puţin limitată înconjurată de o zonă sclerotică, de osteocondensare diafizară.

Rareori se pune în evidenţă un abces central sau geode cu sechestru osos în interior, imagine tipică de osteomielită cronică spre care a evoluat osteomielita acută nediagnosticată şi netratată în timp util.

3. Osteomielita cronică

Este urmarea unei osteomielite acute din copilărie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca o localizare postsepticemică.

Evoluţia sa este cronică, întreruptă de pusee innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febră, fistulizare cu perioade de retenţii purulente, întrerupte de perioade de aparentă vindecare.

Cel mai adesea bolnavul este în evidenţă şi a suferit deja multiple intervenţii chirurgicale pentru excizia focarului septic.

Local, pielea este retractată, aderentă, cianotică sau edemaţiată, ascunzând o amiotrofie întinsă a membrului.

Radiologic, pe lângă zona de osteoliză se remarcă o osteoscleroză masivă, zone geodice şi sechestru.

Tratamentul este, în aceste cazuri, chirurgical şi se bazează pe următoarele principii: excizia completă a traiectelor fistuloase şi a

leziunilor infectate ale părţilor moi şi osului, acoperire cutanată cu instilaţie-aspiraţie cu

antibiotice o perioadă îndelungată.

Osteomielită cronică de femur – aspect radiografic

4. Osteita cronică posttraumatică

Este complicaţia majoră a fracturilor deschise dar şi una din complicaţiile cele mai grave a intervenţiilor chirurgicale osoase cu focar deschis.

Cauza constă în contaminarea masivă a focarului osos cu germeni patogeni, ca în fractura deschisă, sau contaminare minimă în sala de operaţie.

Germenul cel mai des încriminat este stafilococul auriu.

Circumstanţele clinice în care se pune în evidenţă osteită postfracturară sunt diferite: evidentă, urmare a unei supuraţii postoperatorii

sau posttraumatic imediat; într-o pseudartroză sau întârziere de consolidare

aparent inexplicabilă la care se descoperă semne radiologice sugestive: reacţie de osteoliză în jurul şuruburilor, demontaj progresiv al materialului de osteosinteză;

târziu, la o mare distanţă de osteosinteză fără probleme de la început, când apar semne de osteită cronică.

Examenul local pune în evidenţă unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu tulburări trofice (leziuni exematiforme, hipodermită) şi îngroşare a membrului sau amiotrofie după lungi imobilizări, redoare articulară.

Starea generală este bună, fără subfebrilitate sau febră, leucocitoza şi VSH-ul sunt normale sau crescute.

Evoluţia spontană este către complicaţii locale, generale şi la distanţă.

Local, calusul voluminos şi dureros antrenează o infirmitate progresivă; osul devine porotic, favorizând fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil.

Articulaţiile supra şi subjacente sunt în redoare sau chiar anchiloză datorită imobilizărilor prelungite, sau sediu unor artrite supurate de vecinătate.

Părţile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoasă a fistulei.

Starea generală se poate altera progresiv, cu anemie şi hipoproteinemie sau chiar ameloidoză hepato-renală.

5. Tuberculoza osteo-articulară

Constă în localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produsă mai ales la copii, adolescenţi şi adulţii tineri.

Este deci o infecţie osoasă sau osteoarticulară cu germeni specifici.

Se dezvoltă în perioada secundară a tuberculozei, bacilul Koch pătrunzând în articulaţie pe cale hematogenă (de la un complex primar ganglio-pulmonar sau digestiv), limfatică sau prin contiguitate.

El se localizează, în ordinea frecvenţei la nivelul coloanei vertebrale, şoldului, genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, umărului.

Localizarea iniţială este osoasă (medulohaversită proliferativă) sau sinovială (sinovită bacliară); se ajunge în final, la o artrită supurată cu producere de caverne, fără remaniere osoasă.

La nivelul părţilor moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente.

Vindecarea se produce prin anchiloză fibroasă.

Bolnavul prezintă la debut semnele generale ale infecţiei tuberculoase (astenie, inapetenţa, adinamie scădere în greutate, subfebrilitate, transpiraţii profuze nocturne).

Acuză dureri la efort, apoi durerile devin continue şi se constată tumefierea articulară, atitudinea antalgică cu limitarea mişcărilor.

În perioada de stare durerea se accentuează, articulaţia devine globuloasă, cu pielea lucioasă, albicioasă, circulaţie venoasă colaterală, iar la palpare se evidenţiază îngroşarea părţilor moi periarticulare.

Adenita satelită este puţin dureroasă. Apar abcesele reci şi atitudini vicioase, iniţial

reductibile.

Examenul de laborator evidenţiază: V.S.H. crescut, leucocitoză cu neutrofilie, limfocitoză, gamma-globulinele sunt crescute, I.D.R. la tuberculină este pozitivă.

Bacilul Koch poate fi evidenţiat pe lamă (metoda Ziehl-Nielsen), prin însămânţare pe medii de cultură (Löwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 săptămâni).

Tratamentul este complex, medico-chirurgical şi igieno-dietetic.

Tratamentul medical constă în administrarea unei medicaţii antibiotice specifice şi în punerea în repaus a articulaţiei.

Chimioterapia antituberculoasă se face prin asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic (7/7), o perioadă lungă de timp (3-9 luni), în funcţie de localizarea şi gravitatea tuberculozei, urmată de administrarea intermitentă (2/7) a unuia sau mai multor tuberculostatice, o perioadă îndelungată, sub control clinic şi biologic permanent (tratament strict supravegheat, TSS), în principiu până la vindecarea focarului osteoartritic tuberculos.

Punerea în repaus suplineşte imobilizarea gipsată şi constă în repaus strict la pat o perioadă de 3-6 luni cu menţinerea unei mobilităţi articulare active şi reluarea treptată a mersului fără sprijin apoi cu sprijin ajutat.

În cazuri grave cu dureri şi atitudini vicioase mari se practică imobilizarea gipsată până la remisiunea simptomelor şi normalizarea probelor biologice.

Tratamentul chirurgical se practică în trei stadii ale bolii: la debut, pentru a afirma diagnosticul prin

biopsie sinovială, practicând totodată şi sinovectomie, în scop terapeutic;

ulterior, în perioada de stare se practică excizia abceselor reci;

în faza sechelelor se realizează diverse intervenţii chirurgicale care urmăresc să redea o valoare funcţională a unui membru cu importante sechele şi atitudini vicioase.

În acest scop, se practică diverse intervenţii corectoare, cu caracter conservator, de tipul artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la distanţă de momentul vindecării tuberculozei (confirmată clinico-biologic), în stadiile de artroză se poate practica artroplastia protetică a unei articulaţii vindecate de tuberculoză dar compromisă anatomic şi funcţional.

Tratamentul adjuvant constă într-un regim igieno-dietetic, hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat în vitamine, asociat cu o cură în staţiuni montane.

www.artroplastie.rowww.paulbotez.ro

Pentru informaţii suplimentare vizitaţi site-urile de mai jos – secţiunea studenţi (aveţi posibilitatea

de a descărca manualul de

ortopedie în format pdf)