Home >Documents >Curs II - Infectiile Osului

Curs II - Infectiile Osului

Date post:21-Dec-2015
Category:
View:242 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Description:
Curs II - Infectiile Osului
Transcript:
  • Infeciile osuluiProf. Dr. Paul Botez

  • GeneralitiAgentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular poate determina un proces inflamator.n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reacie a esutului conjunctiv situat, fie n mduva osoas i canalele Havers (medulohaversit), fie la nivelul sinovialei (sinovit).

  • Infeciile cu germeni banaliInfeciile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite i osteomielite.Osteitele acute survin drept complicaii ale fracturilor deschise sau interveniilor chirurgicale.Germenii ajung la os direct prin contaminarea plgii.Exist i posibilitatea colonizrii secundare a hematomului, la purttorii unor focare de infecie printr-o bacteriemie.Osteomielitele reprezint o infecie hematogen a osului, produs frecvent de stafilococul auriu, localizat de obicei n metafiza oaselor lungi la copii i adolesceni.

  • 1. Osteomielita acut a adolescentuluiSe produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-15 ani, mai rar la aduli, avnd ca agent etiologic stafilococul auriu sau ali germeni (stafilococul alb, streptococul, pneumococul, colibacilul).Poarta de intrare este, de regul, cutanat (furuncul, plag infectat), otic, amigdalian, digestiv, urinar, respiratorie sau dup cateterizare venoas prelungit.Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi, unde circulaia sangvin este lent, frecvent aproape de genunchi, dup principiul aproape de genunchi, departe de cot.

  • Debutul este uneori brutal, cu febr, frisoane, tahicardie, tahipnee, vrsturi, agitaie, oligurie.Palparea aparatului locomotor, ndeosebi metafiza inferioar a femurului, descoper o zon dureroas; alteori durerea este spontan i se accentueaz progresiv, apare tumefacia local, circulaia colateral, tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o mpstare.Anamneza evideniaz o eventual poart de intrare: leziune cutanat, otit, rinofaringit, infecie urinar etc.

  • Anatomo-patologic se distinge o faz congestiv (pn la 48h) i o faz de supuraie:medulit cu microabcese care evolueaz spre periost, formnd abcesul subperiostic i spre canalul medular;cartilajul de cretere este o barier mpotriva infeciei, iar distrugerea sa duce la artrit supurat;tromboza vascular determin necroza osoas cu formarea de sechestre;la periferia zonei necrozate apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub form de straturi concentrice.Examenul de laborator evideniaz leucocitoz cu polinucleoz, hemoculturi pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv; antibiograma evideniaz germenul cauzal.

  • Evoluia este, fie rapid rezolutiv, fie cu complicaii.Dac durerea i febra se remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizeaz, evoluia este spre vindecare.Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente.O mic reacie periostic cortical i o osteoporoz discret metafizar pot sugera evoluia local a osteomielitei.Alteori, n ciuda unui tratament bine condus, febra rmne mare, VSHul este crescut, leucocitoza este mare.Local, tegumentele sunt destinse, cu cldur local i durere la palpare.

  • Radiografic se remarc un lizereu periostal care mpinge corticala osoas, aspect caracteristic dup un interval liber de minimum 10-14 zile de la debutul clinic la bolii.Radiografia iniial, la debutul simptomelor, nu evideniaz de cele mai multe ori nici o modificare de structur osoas.Este semnul unui abces periostic n curs de formare care trebuie evacuat chirurgical cu posibilitatea de evoluie spre osteomielit prelungit sau osteomielit cronic.

  • Osteomielita acut aspect radiografic ndinamica aspect radiografic normal la dou zile de ladebutul clinic al bolii;b, c aspect radiografic la 14-21 de zile de ladebutul bolii cu modificri de structur osoasmetafizar i reacie periostic importantabc

  • Tratamentul se instituie de urgen.Se administreaz antibiotice n doze masive, se imobilizeaz n aparat gipsat regiunea afectat i se administreaz un regim adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline).Intervenia chirurgical se impune n caz de abces colectat.Antibioterapia se prelungete pn cnd V.S.H.-ul se normalizeaz.Dac dup drenajul abcesului subperiostic semnele de retenie persist, este necesar trepanaia minim la nivelul focarului.

  • 2. Osteomielita acut a adultuluiSe produce n condiii anatomice diferite dect la adolescent:sudura cartilajului articular favorizeaz comunicarea ntre metafiz i epifiz cu risc de artrit supurat mai frecvent;scleroza periostului i rezistena mai sczut la infecie a mduvei osoase fac ca localizarea s fie esenialmente diafizar, abcesul periostal neputndu-se dezvolta datorit aderenei periostului la cortical.

  • Clinic, debutul este adesea polimorf, fr semne acute evidente, evolund cu stare febril sau subfebril o lung perioad.Radiologic, se constat o imagine osteolitic mai mult sau mai puin limitat nconjurat de o zon sclerotic, de osteocondensare diafizar.Rareori se pune n eviden un abces central sau geode cu sechestru osos n interior, imagine tipic de osteomielit cronic spre care a evoluat osteomielita acut nediagnosticat i netratat n timp util.

  • 3. Osteomielita cronicEste urmarea unei osteomielite acute din copilrie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca o localizare postsepticemic.Evoluia sa este cronic, ntrerupt de pusee innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febr, fistulizare cu perioade de retenii purulente, ntrerupte de perioade de aparent vindecare.Cel mai adesea bolnavul este n eviden i a suferit deja multiple intervenii chirurgicale pentru excizia focarului septic.

  • Local, pielea este retractat, aderent, cianotic sau edemaiat, ascunznd o amiotrofie ntins a membrului.Radiologic, pe lng zona de osteoliz se remarc o osteoscleroz masiv, zone geodice i sechestru.Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical i se bazeaz pe urmtoarele principii:excizia complet a traiectelor fistuloase i a leziunilor infectate ale prilor moi i osului,acoperire cutanat cu instilaie-aspiraie cu antibiotice o perioad ndelungat.

  • Osteomielit cronic de femur aspect radiografic

  • 4. Osteita cronic posttraumaticEste complicaia major a fracturilor deschise dar i una din complicaiile cele mai grave a interveniilor chirurgicale osoase cu focar deschis.Cauza const n contaminarea masiv a focarului osos cu germeni patogeni, ca n fractura deschis, sau contaminare minim n sala de operaie.Germenul cel mai des ncriminat este stafilococul auriu.

  • Circumstanele clinice n care se pune n eviden osteit postfracturar sunt diferite:evident, urmare a unei supuraii postoperatorii sau posttraumatic imediat;ntr-o pseudartroz sau ntrziere de consolidare aparent inexplicabil la care se descoper semne radiologice sugestive: reacie de osteoliz n jurul uruburilor, demontaj progresiv al materialului de osteosintez;trziu, la o mare distan de osteosintez fr probleme de la nceput, cnd apar semne de osteit cronic.

  • Examenul local pune n eviden unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu tulburri trofice (leziuni exematiforme, hipodermit) i ngroare a membrului sau amiotrofie dup lungi imobilizri, redoare articular.Starea general este bun, fr subfebrilitate sau febr, leucocitoza i VSH-ul sunt normale sau crescute.

  • Evoluia spontan este ctre complicaii locale, generale i la distan.Local, calusul voluminos i dureros antreneaz o infirmitate progresiv; osul devine porotic, favoriznd fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil.Articulaiile supra i subjacente sunt n redoare sau chiar anchiloz datorit imobilizrilor prelungite, sau sediu unor artrite supurate de vecintate.Prile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoas a fistulei.Starea general se poate altera progresiv, cu anemie i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz hepato-renal.

  • 5. Tuberculoza osteo-articularConst n localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produs mai ales la copii, adolesceni i adulii tineri.Este deci o infecie osoas sau osteoarticular cu germeni specifici.Se dezvolt n perioada secundar a tuberculozei, bacilul Koch ptrunznd n articulaie pe cale hematogen (de la un complex primar ganglio-pulmonar sau digestiv), limfatic sau prin contiguitate.El se localizeaz, n ordinea frecvenei la nivelul coloanei vertebrale, oldului, genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, umrului.

  • Localizarea iniial este osoas (medulohaversit proliferativ) sau sinovial (sinovit bacliar); se ajunge n final, la o artrit supurat cu producere de caverne, fr remaniere osoas.La nivelul prilor moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente.Vindecarea se produce prin anchiloz fibroas.

  • Bolnavul prezint la debut semnele generale ale infeciei tuberculoase (astenie, inapetena, adinamie scdere n greutate, subfebrilitate, transpiraii profuze nocturne).Acuz dureri la efort, apoi durerile devin continue i se constat tumefierea articular, atitudinea antalgic cu limitarea micrilor.n perioada de stare durerea se accentueaz, articulaia devine globuloas, cu pielea lucioas, albicioas, circulaie venoas colateral, iar la palpare se evideniaz ngroarea prilor moi periarticulare.Adenita satelit este puin dureroas.Apar abcesele reci i atitudini vicioase, iniial reductibile.

  • Examenul de laborator evideniaz:V.S.H. crescut,leucocitoz cu neutrofilie,limfocitoz,gamma-globulinele sunt crescute,I.D.R. la tuberculin este pozitiv.

    Bacilul Koch poate fi evideniat pe lam (metoda Ziehl-Nielsen), prin nsmnare pe medii de cultur (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 sptmni).

  • Tratamentul este complex, medico-chirurgical i igieno-dietetic.Tratamentul medical const n administrarea unei medicaii antibiotice specifice i n punerea n repaus a articulaiei.Chimioterapia antituberculoas se face prin asocierea