INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRALProf. Dr. Marcel Pereanu

INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS1. 2. 3. 4. Encefalitele virale Neurosifilisul (tabesul dorsal) Abcesul cerebral Scleroza multipl

1. Encefalitele virale

Sindromul encefalitic const ntr-o boal febril acut nsoit de una sau mai multe din urmtoarele semne de focar: - convulsii - delir, confuzie, stupoare sau com - deficit motor - ataxie - micri involuntare, mioclonii

CLASIFICAREA. Encefalita herpetic B. Encefalita letargic (von Economo) C. Encefalita determinat de arbovirusuri D. Encefalita determinat de enterovirusuri E. Encefalita rabic

A. Encefalita herpetic

Tipul I (labial) este cel mai frecvent implicat Tipul II (genital) produce encefalit la: - nou-nscui (legat de infecia herpetic genital a mamei) - bolnavi imunodeficieni (infecie cu HIV, dup transplante de organe)

MORFOPATOLOGIE

Encefalit necrozant acut Adesea asimetric Uneori cu caracter hemoragic Localizat cel mai frecvent n lobii frontali (poriunea orbitar) i temporali

TABLOU CLINIC

Semne iniiale: febr, cefalee, convulsii, confuzie, stupoare, com Sindrom de lob temporal: halucinaii gustative, crize epileptice de lob temporal, afazie, hemiparez, hemianopsie Afectarea memoriei n cazuri severe: sindrom de HIC cu semne de angajare a lobului temporal

EXAMINRI PARACLINICE

Examenul LCR: pleiocitoz (pn la 200 limfocite/mmc) cu hiperalbuminorahie. Uneori este rozat sau xantocrom EEG: focar iritativ sau lezional asimetric CT cranian: edem cerebral, zone de hipodensitate cu mici zone hiperdense (hemoragie) n interior. Dup contrast apare ring enhancement RM cranian: de elecie. Edem focal nconjurat de o zon inelar care capteaz substana de contrast Reacia lanului de polimeraz (PCR) anti ADN viral Izolarea virusului din LCR sau esut cerebral (biopsie) Studii cu anticorpi fluoresceni antivirus herpetic

EVOLUIE

Grav n trecut mortalitatea oscila ntre 3070% n prezent (dup Acyclovir parenteral) a sczut la sub 20% Sechele: - tulburri de memorie - psihoz Korsakov - demen - crize comiiale secundare

TRATAMENT

De elecie: Acyclovir i.v. 800 mg la 8 ore timp de 14 zile, urmat de administrare p.o. Ali ageni antivirali: citozin-arabinozid, adenin-arabinozid, idoxuridina Corticoterapie (Solu-Medrol i.v. 500 mg/zi, 3 zile) i Manitol i.v. n edemul cerebral marcat pentru prevenirea herniei de lob temporal

B. Encefalita letargic (von Economo)

Forme clinice: - oculo-letargic (somnolen, oftalmoplegie, hiperkinezii) - algo-mioclonic (mioclonii, dureri musculare) Sechele: sindrom parkinsonian, tulburri ale somnului, crize oculogire, tulburri comportamentale

C. Encefalite determinate de arbovirusuri

Transmiterea se face prin artropode (nari, cpue) Rezervorul de virui: psrile, animalele domestice i slbatice Forme clinice: - encefalita cu virus transmis prin cpue - encefalita cu virus transmis prin nari

Encefalita cu virus transmis prin cpue

Encefalita de primvar-var (rus) Encefalita centroeuropean (cehoslovac) Incubaia: 7-15 zille

Patogenie: 3 faze- viremic, 4-7 zile, cu stare general alterat, subfebriliti - afebrilitate, cu astenie (8-10 zile) - nervoas sau encefalitic propriu-zis: debut brusc, cefalee atroce frontal i retroocular, febr, frisoane, fotofobie, urmate de diplopie, vertij, convulsii, tremurturi ale mandibulei, brbiei, limbii i membrelor superioare

FORME CLINICE

Meningoencefalitic Encefalomielitic Poliomielitic Poliradiculonevritic Inaparente, subclinice

SECHELE

Semne extrapiramidale Atrofii musculare Neuropsihice (tulburri de comportament, ntrziere mintal)

D. Encefalite determinate de enterovirusuri

Encefalita poliomielitic Tablou clinic: - forma spinal, cu lezarea neuronului motor periferic - afectarea nervilor cranieni IX,X,XI i XII (tulb. de deglutiie i fonaie, respiratorii: blestemul Ondinei) - forma ataxic: tulburri de echilibru, tremurturi, voce sacadat, prognostic bun

DIAGNOSTIC

Izolarea virusului din materiile fecale, LCR, spltur nazofaringian Teste serologice: creterea titrului anticorpilor neutralizani i fixatori de complement Examen histopatologic prin punciebiopsie sau prelevare de esut cerebral n cazurile decedate

E. Encefalita rabic

Virusul se gsete n saliva mamiferelor bolnave (cine, pisic, lup, vulpe) Transmiterea sa se face prin muctur (care poate trece uneori neobservat) SNC este atins pe cale nervoas, prin intermediul nervilor periferici

TABLOU CLINIC

Incubaia:10 zile 8 luni Faza prodromal: febr, cefalee, hiperestezie Faza de excitaie: hiperacuzie, hidrofobie, spasme laringiene (la vederea lichidelor sau tentativa de nghiire a acestora) Faza paralitic: apar paralizii cu caracter ascendent. Bolnavul devine linitit, intr n com i decedeaz

TRATAMENT

Prevenirea bolii cu vaccin diploid uman Este eficient combinaia dintre serul imun antirabic i vaccinul diploid uman Imunizarea pasiv cu ser antirabic hiperimun n cazurile suspecte de rabie

2. Neurosifilisul (tabesul dorsal)

Apare dup 15-20 de ani de la primoinfecie Anatomic este o meningoradiculit posterioar cronic cu afectarea cordoanelor posterioare (Goll) i a rdcinilor lombosacrate (n special fibrele mielinice groase care conduc sensibilitatea proprioceptiv)

TABLOU CLINIC

Tulburrile de sensibilitate Areflexia osteotendinoas Tulburrile trofice Tulburrile sfincteriene i genitale Semne de nervi cranieni: atrofie optic, semnul Argyl-Robertson, paralizii de nervi oculomotori, faciali, bulbari

EXAMINRI PARACLINICE

Examenul LCR: lichid clar, pleiocitoz (200-300 limfocite/mmc), hiperproteinorahie (50-200 mg%), VDRL pozitiv Examenul sngelui : VDRL, FTA-ABS (absorbia anticorpilor treponemici n fluorescen), TPI (testul de imobilizare a treponemelor) Radiografia simpl: artropatia tabetic CT i RM cranian

Tulburrile de sensibilitate

Subiective: - dureri lancinante paroxistice, intense, localizate proximal la membrele inferioare - crize dureroase viscerale: colici gastrice, intestinale, laringiene, faringiene Obiective: - disociaia de tip tabetic a sensibilitii - tulburri de sensibilitate profund cu mers ataxic, talonat, proba Romberg pozitiv, dismetrie la probele indice-nas i clcigenunchi - acuzele se exacerbeaz la nchiderea ochilor

Tulburrile trofice

Artropatia tabetic, afecteaz articulaiile mari (old, genunchi) cu deformri monstruoase, nedureroase i impoten funcional marcat Ulcerul perforant plantar cu leziuni ulcerate nedureroase i evoluie trenant

TRATAMENT

Penicilin G n doze de 6-9 mil. i.m. pe o durat de 7-14 zile n caz de alergie la penicilin: eritromicin sau tetraciclin 0,5 g la 6 ore timp de 2030 de zile n dureri lancinante: carbamazepin, gabapentin, pregabalin n crizele viscerale: atropina i fenotiazine Artropatiile tabetice se trateaz ortopedic Reexaminare VDRL serologic la 3 luni, a LCR la 6 luni

ABCESUL CEREBRAL

Constituie supuraii colectate n parenchimul cerebral

ETIOLOGIE

Abcese adiacente, secundare unui proces infecios de vecintate (otogen, rinogen, mastoidian) Abcese metastatice, datorate unui proces infecios aflat la distan, pe cale hematogen (abces pulmonar, broniectazii, endocardit infecioas) Abcese posttraumatice, secundare unui TCC Abcese de origine necunoscut (20-25%)

MORFOPATOLOGIE

Stadii evolutive: - encefalit presupurativ - encefalit supurativ (abces necolectat) - abces colectat (confluent) - abces nchistat Durata de evoluie = 3-8 sptmni

TABLOU CLINIC

Triada Bergmann: - sindrom infecios: febr, VSH crescut, hiperleucocitoz - sindrom de HIC: cefalee, vrsturi, edem papilar - sindrom neurologic de focar: hemiparez, hemihipoestezie, afazie, semne cerebeloase i de trunchi cerebral

EXAMINRI PARACLINICE

LCR: presiune crescut, pleiocitoz 20-300 elemente pe mmc, 20-80% neutrofile, proteinorahie crescut EEG: modificri iritative i/sau lezionale cu caracter focal Rx cranian simplu: abces calcificat, aerogen, semne indirecte de HIC Angiografia cerebral: zon avascular CT cranian: zon cu densitate sczut nconjurat de edem. Dup contrast ring enhancement RM cranian relev n plus tromboflebitele de nsoire

TRATAMENT

n stadiul de encefalit presupurativ: tratament antibiotic (cu permeabilitate crescut prin membrana hematoencefalic) i al sindromului de HIC n stadiul de abces colectat: aspiraia abcesului, drenaj, tratament antibiotic dup antibiogram

SCLEROZA MULTIPL

DEFINIIE

Afeciune autoimun inflamatoare demielinizant focal primar a SNC indus de factori de mediu necunoscui, la aduli tineri susceptibili din punct de vedere genetic

EPIDEMIOLOGIE

Mai frecvent la sexul feminin Prevalena: 30-40 la 100.000 de locuitori, legat de un gradient de latitudine Debut: dup pubertate, cu vrf la 30-40 de ani. Dup 60 de ani nu mai apare Transmiterea este sporadic Studiile epidemiologice: SM rezult din interaciunea unor factori de mediu (n special infecioi) cu susceptibilitatea genetic proprie

MORFOPATOLOGIE

Examenul macroscopic al substanei albe: - plci recente, de consisten sczut, slab delimitate - plci vechi, de consisten crescut, bine delimitate - ambele coexist la acelai bolnav de la cteva zeci la cteva sute Puseul de SM const n reluarea activitii motorii la periferia unei plci preexistente sau apariia unei plci noi

LOCALIZAREA PLCILOR

Cu predilecie n substana alb n ordinea descrescnd a frecvenei: - periventricular - corp calos - piramide bulbare - cerebel - mduva spinrii - nervii optici

ETIOPATOGENIE

SM = afeciune autoimun datorat distruciei mielinei i/sau celulelor formatoare de mielin din SNC Ageni etiopatogenetici: virui (slow-virus, hit and run), bacterii, alimentari, genetici Ei determin apariia unei agresiuni autoimune mediat celular (de tip Th1) mpotriva unor antigene mielinice (PBM) Anticorpii joac un rol secundar sau amplificator n producerea leziunilor de demielinizare

TABLOU CLINIC

Sindromul piramidal Sindromul cerebelos Sindroamele de trunchi cerebral Tulburrile de sensibilitate Afectarea nervului optic Tulburrile sfincteriene i sexuale Tulburrile psihice Manifestrile paroxistice

1. Sindromul piramidal

Debutul este insidios sub form de nepeneal, greutate, slbiciune Cel mai frecvent paraparez, apoi monoparez crural, triparez, tetraparez Clinic: reflexul Babinski, ROT vii, clonus plantar, absena reflexelor cutanate abdominale

2. Sindromul cerebelos

Mers ataxic, ataxo-spasmodic Dismetrie (probele indice-nas, clcigenunchi, proba asimetriei tonice dinamice) Adiadocokinezie Hipotonie muscular Tremor intenional Vocea exploziv, scandat

3. Semne de trunchi cerebral

Sindrom vestibular central: dizarmonic, nistagmus orizonto-girator, disociat Parez de n. oculomotori: VI, III, IV cu diplopie, oftalmoplegie internuclear Miokimia facial: micare ondulatorie, ritmic i persistent a feei Alte semne: tulb. de deglutiie, fonaie, parez facial

4. Tulburri de sensibilitate

Subiective: - parestezii, debut la membrele inferioare - dureri (nevralgie trigeminal) Obiective: - superficiale (tactil, termic, dureros) - profunde (vibrator, mioartrokinetic) Semnul Lhermitte - adesea prezent

5. Afectarea nervului optic

Nevrit optic retrobulbar Deficite de cmp vizual: scotoame, hemianopsie altitudinal, homonim, n cvadrant, amauroz Examenul FO: decolorare papilar n regiunea temporal, atrofie optic

6. Tulburri sfincteriene i sexuale

Tulburri de miciune (vezic hiperton cu disurie i polakiurie). n stadiile avansate apare vezica urinar aton cu incontinen urinar prin preaplin Infecii urinare: cistite, pielite Tulburri de defecaie cu constipaie sau incontinen de fecale Tulburri sexuale: disfuncie erectil minor, impoten

7. Tulburri psihice

La nceput manifestri nevrotice Uneori euforie cu senzaia de bun dispoziie i surs inexpresiv care contrasteaz cu handicapul motor Alteori depresie marcat, care poate merge pn la suicid

8. Manifestri paroxistice

Crize paroxistice tonice cu aspect de nepenire a unui hemicorp. Apar brusc, au durat scurt, frecvena de cteva zeci pe zi Crizele epileptice sunt rare (1-2%) sub form de crize focale, secundar generalizate sau primar generalizate

EXAMINRI PARACLINICE

Examenul LCR n majoritate este normal. Rareori apare pleiocitoz, hiperproteinorahie cu creterea IgG. Prezena benzilor oligoclonale Potenialele evocate vizuale i auditive: alungirea latenelor, diminuarea amplitudinilor CT cranian: imagini hipodense (plci mari, cu diametrul peste 7 mm) RM cranian: metoda de elecie. Plcile demielinizante apar cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2. Leziunile recente capteaz gadolinum.

TABLOU CLINIC. NOIUNI

Puseul = apariia unor semne i simptome cu durata de cel puin 24 de ore sau prin agravarea i/sau reapariia unor simptome care au regresat i s-au stabilizat cel puin o lun Remisiunea = ameliorare demonstrabil i durabil n timp de cel puin o lun a unor semne i simptome care au durat cel puin 24 de ore Progresivitatea = evoluie cu accentuarea semnelor existente i fr stabilizare timp de 6 luni

TABLOU CLINIC. CRITERII

Diseminarea semnelor clinice n timp (cel puin 2 pusee separate de un interval liber de peste o lun) i spaiu (afectarea a cel puin dou regiuni anatomice distincte) Vrsta de debut a bolii ntre 10-60 de ani Semnele neurologice s reflecte predominant lezarea substanei albe Excluderea prin diagnostic diferenial a unei alte afeciuni asemntoare

FORME CLINICE EVOLUTIVE

SM n pusee i remisiuni (85%) cu pusee bine individualizate urmate de recuperare complet sau deficite motorii minime SM secundar progresiv: dup o perioad de evoluie n pusee i remisiuni, boala are o evoluie lent progresiv SM primar progresiv: simptomele clinice se agraveaz progresiv de la nceput, fr pusee sau remisiuni

TRATAMENT1. Tratamentul puseelor 2. Tratamentul de fond 3. Tratament simptomatic

1. Tratamentul puseelor

Metilprednisolon dup schema: SoluMedrol 1g/zi 3-5 zile i.v., apoi Medrol 1 mg/kg corp p.o. timp de 11 zile Plasmafereza, se poate efectua singur sau n combinaie cu corticoterapia

2. Tratamentul de fond

Imunomodulatoare: - interferon beta-1b SC (Betaferon), beta-1a IM (Avonex), beta-1a SC (Rebif) - glatiramer acetat (Copaxone) - imunoglobuline i.v. Imunosupresoare: - azatioprina (Imuran) - ciclofosfamida (Endoxan) - mitoxantrona Anti-alfa 4 integrin (anticorp monoclonal): - natalizumab

3. Tratament simptomatic

A. Spasticitatea: baclofen (agonist GABA) - p.o. - intratecal (pomp) tizanidina (agonist alfa-adrenergic central) benzodiazepine (diazepam, clonazepam) injecii selective cu toxin botulinic tip A neurectomie i riziotomie chirurgical

3. Tratament simptomaticB. Oboseala: amantadina (antagonist de receptor NMDA) Modafinil (agonist adrenergic alfa-1) Metilfenidat (stimulant al SNC)

3. Tratament simptomaticC. Tremorul i ataxia cerebeloas: clonazepam (tremorul de intenie) propranolol primidon stimulare cerebral profund

3. Tratament simptomaticD. Tulburrile urinare: ageni anticolinergici - oxybutirina - tolterodina - hiosciamina antidepresani triciclici - amitriptilina - imipramina desmopresin acetat (spray nazal) autosondaj vezical

3. Tratament simptomaticE. Manifestri paroxistice (spasme tonice, dureri nevralgice) antidepresive triciclice (amitriptilina) anticonvulsivante: - carbamazepin - gabapentin - pregabalin metilprednisolon i.v. (Solu-Medrol) 1 mg/zi 3-5 zile acetazolamida