Infectiile de Tract Urinar

Infectii de tract urinar (ITU)

Infectii de tract urinar

Generalitati

Infectii ale tractului urinar inferior

Infectii ale tractului urinar superior

Infectii genitale la barbat

ITU generalitati -cauza importanta de morbiditate

- cea mai frecventa infectie -cistita acuta

-cel mai frecvent germen -E coli

-cea mai frecventa cale de contaminare ascendenta

-factori favorizanti : -sexul feminin

-igiena precara

-frigul

-imunodepresia

-staza urinara

-RVU

- litiaza urinara

-prezenta SU, instrumentarile urologice

ITU repartitia pe sex si varsta

-prevalenta mai mare la femei

-uretra scurta(infectii ascendente legate de act sexual)

- RVU mai frecvent

-ITU (mai) frecvente la sex masculin

-perioda neonatala - anomalii anatomice

- contaminare fecala a preputiului

-varstnici

-obstructie prostatica,modif secretiei prostatice, instrumentari urologice

- >65ani - reducerea mecanismelor de aparare

- imobilizarea

- vezica neurogena

- incontinenta fecala

Dezvoltarea ITU fc-tie de balanta factori de virulenta mijloace de aparare ale organismului

1. Factori de virulenta :

-fimbrii /pili -productie de hemolizina fagocitele si cel inflamatorii -productia de aerobactina mediu fara fier x E coli -prezenta antigenului K rezistenta la fagocitoza -prezenta antigenului O efect toxic si inflamator -generarea unui biofilm protector-catetere, impiedica patrunderea

antibioticelor

2. Mijloace de aparare antibacteriana -efectul mecanic al mictiunii -proprietatile antibacteriene ale urinii (osmolaritate crescuta, pH crescut,

uree in concentratie mare)

-mecanisme immune (Ac previn reinfectia cu aceeasi susa bacteriana ) -peristaltica ureterala -mecanisme antiaderenta -interferenta bacteriana -uromucoidul -stratul de glocozaminoglicani -IgA secretorii

Cai de patrundere a infectiei -calea ascendenta-ascensiunea spontana a germenilor de la nivelul meatului uretral

- cea mai frecventa

-agentii infectiosi frecvent bacterii gram negative -gram pozitivi( enterococ , stafilococ) sau fungi

- frecvent Pseudomonas aeruginosa ,Proteus mirabilis ,Stafilococ epidermidis, Enterococ, Serratia ,Acinetobacter, Stafilococ aureu meticilino-rezistent = infectii nozocomiale

-manevre endoscopice ,sondajul urinar

-rezistente la antibiotice

-infectie polimicrobiana

-calea hematogena -rara -mecanism - infectie la distanta (focar dentar/ORL ) ; bacteriemie - predispozitie : pacienti diabetici,imunodeprimati -agenti infectiosi -bacterii (stafilococ aureu,BK ) -fungi (histoplasme) - paraziti(schistostoma ,echinococ) - virusuri (CMV,adenovirusuri ) -calea limfatica -mecanism -de la colon,aparatul genital feminin

-calea directa -mecanism -fistule uro-digestive

ITU Concepte patogenetice -infectie primara infectia urinara la primul diagnostic

-bacteriuria persistenta in cursul tratamentului rezistenta primara sau castigata -concentratii insuficiente de antibiotic in urina(insuf renala) -litiaza urinara infectata

-recidiva - izolarea aceluiasi agent infectios la interval scurt (saptamani) dupa tratamentul infectiei primare

- cauze - calculi infectati - prostatita bacteriana - impune evaluare completa radiologica si urologica

-reinfectie -izolarea unei noi suse bacteriene ( diferita de cea initiala) dupa eradicarea infectiei primare

-dupa luni /ani de la infectia primara -frecvent femei adulte - nu necesita evaluari extensive ( exceptie

barbati ,copii)

Metode de depistare a ITU -aspectul urinei tulbure piurie

-examenul cu bandeleta urinara (test dipstick) - rezultate immediate ce necesita confirmare prin ECBU

(rezultate fals positive 30%)

- identifica activitatea esterazica leucociturie semnificativa( >10/mm)

-identifica prezenta de nitriti bacterii secretoare de nitrat reductaza (test negativ in infectiile cu piocianic, streptococ, stafilococ)

-valoare predictiva buna pt absenta infectiei urinare -examenul microscopic al sedimentului urinar -rapid - leucociturie normala < 10leucocite /camp - prezenta bacteriilor este patologica -coloratia gram BGN CGP initierea tratamentului antibiotic

-urocultura si antibiograma bacteriurie cantitativa ;caracter mono/plurimicrobian -evitarea contaminarii

Consideratii microbiologice -infectia urinara : leucociturie > 10 L/camp + bacteriurie semnificativa

(un singur agent infectios)

-bacteriurie semnificativa in functie de situatie - 1000 cfu de uropatogen /ml din urina recoltata din jetul mijociu( UJM) in

cistita acuta necomplicata la femei

- 10 000 cfu de uropatogen /ml din UJM in pielonefrita acuta necomplicata 100 000 cfu de uropatogen /ml din UJM la femei in ITU complicate 10 000 cfu de uropatogen /ml din UJM la barbati sau la femei cu sonda -in

ITU complicate

-orice nr in punctia suprapubiana

-leucocituria abacteriana : inflamatia cai urinare (calcul ,tumora),NTI, TB renal, contaminare vaginala

,hiperdiureza, uretrita/prostatita

-agentii infectiosi cei mai frecventi -E coli BGN -Staf epidermidis-CGP -alte BGN:-Klebsiella, Enterococ,Proteus mirabilis, Pseudomonas -germeni ureazo-secretori pp ionilor de fosfat calculi fosfato-

amoniaco-magnezieini :Proteus,,Klebsiella,Pseudomonas , Staf saprofit, Staf aureu ,Ureaplasma urealyticum, Corinebacterii

Localizarea infectiilor urogenitale

-ITU inalte -ex: -PNA, PNC, PXG, pionefrita (abcesul renal), pionefroza, abcesul

perinefric ;

-clinic :durere lombara, febra > 38, simptome de infectie sistemica

-ITU joase -ex: cistita bacteriana acuta si cronica, pericistita, ,

uretrite acute si cronice nespecifice, periuretrite

-clinic : polachiurie,imperiozitate,disurie ,sensibilitate suprapubiana ,globul vezical

-infectiile genitale la barbat -ex: prostatita acuta ,prostatita bacteriana cronica,prostatita nonbacteriana

,abcesul prostatic,empiem vezicular,epididimita acuta :orhiepididimita acuta,epididimita cronica ;

-clinic : durere perineala ,ejaculare dureroasa ,hemospermie ;

-bacteriuria asimptomatica 10L/camp+100000 germeni in 2 culturi consecutive 24h distanta

Investigarea pacientilor cu ITU

Investigatii necesare in toate situatiile cu exceptia primei cistite la

femeia tanara sexual activa

a) De prima etapa:

Laborator -hemoleucograma,urea si creatinina serica Imagistica - ecografie ,Rx simpla,UIV

b) Investigatii suplimentare :

Laborator -uroculturi pe medii speciale, Imagistica -cistografie mictionala ,cistoscopie

c) Teste speciale de localizare: -testul Stamey

-testul Fairley

-testul Thomas

-proba celor 4 pahare

Principii de tratament a infectiilor urinare

-antibioterapie empirica si apoi conform antibiogramei

-identificarea si tratarea factorilor favorizanti

-uneori necesar drenajul urinei infectate / colectiilor purulente inainte de rezolvarea cauzei

-masuri generale :

- hidratare (in absenta obstructiei)

- evacuarea regulata a vezicii urinare

- igiena locala

-profilaxia ITU

Infectii ale tractului urinar inferior

Cistita bacteriana acuta

Cistita bacteriana cronica

Cistita interstitiala

Cistita acuta bacteriana

Etiologia , patogeneza

-inflamatia acuta a mucoasei vezicale produsa de bacterii (E coli frecvent)

-mecanism ascendent -cistita necomplicata -frecventa la femei -cistita complicata secundara unor factori anatomici (obstructie

subvezicala) sau asociata cu anomalii functionale favorizante

-factori favorizanti : - sexul feminin ( uretra scurta,contactul sexual) -obstructii subvezicale -vezica neurogena -prolaps uterin -diverticul uretral -imunodepresia -menopauza


Simptome

-sindrom cistitic: -polachiurie

-usturimi uretrale in timpul mictiunii

-nicturie

-imperiozitate

-disconfort suprapubian

-absenta febrei si a durerilor lombare

-hematurie terminala / totala

-disurie cistita complicata (obstacol subvezical)

Ex obiectiv

-sensibilitate vezicala palparea regiunii hipogastrice/tuseu vaginal

Context clinic

-femeie tanara , simptome dupa contact sexual cistita necomplicata

-restul cazuriloridentificarea factorilor favorizanti


Examinari paraclinice

Obs: Cistita acuta ,izolata la femeia tanara poate fi tratata direct fara evaluari imagistice sau bacteriologice ;examenul

cu bandeleta este suficient

restul cazurilor:

- ecografie

- ECBU

- UIV

- Uretrocistoscopie -examinare de a adoua etapa

- -in faza acutahiperemie difuza a mucoasei vezicale,care este friabila, sangeranda


Diagnostic pozitiv: simptomatologie cistitica +ECBU+ cistoscopie

Diagnostic factori favorizanti: clinic si imagistic

Diagnostic diferential :

Cistita alergica( context alergic ,sediment cu eozinofile)

Cistita psihosomatica (fara semne de infectie)

Cistita TBC (piurie sterila, lipsa raspuns tratament, frotiu si culturi specifice ,urografie ,cistoscopie)

Cistita neoplazica (durere suprapubiana ,urina tulbure urat mirositoare ,stare generala alterata, fara raspuns la antibiotice,evaluare imagistica, cistoscopie cu biopsie)

Cistita infectioasa nonbacteriana (chlamydii,lactobacili,virusuri) leucociturie abacteriana

Cistita interstitiala (istoric cistitic vechi, acutizari repetate ,cistoscopie ,biopsie ,vezica mica)

Bacteriuria asimptomatica

Pericistita durere suprapubiana ,impastare ,aparare ,febra ,cistite sau anexite repetate in antecedente

Cistita de iradiere / chimica (ciclofosfamida ) caracter hemoragic


Istoric natural . Prognostic . Complicatii

Cistita necomplicata vindecare rapida sub tratament adecvat

-reinfectie50% din femei

- >3 cistite acute / an cistita recidivanta

Cistita complicata recidiva frecventa (in lipsa corectarii anomaliei urologice )

- germeni multirezistenti

- complicatii: -PNA

-cistita cronica


Profilaxie cistitei acute la femei

Antiseptic urinar dupa contactul sexual

Mictiune postcoitala

Toaleta corecta dupa defecatie : stergere din fata in spate

Toaleta regulata (apa si sapun ) a vulvei ; excesul nu este nici el recomandat

Aport hidric adecvat si mictiuni regulate ,la intervale scurte

Tratamentul prompt al infectiilor genitale


Tratamentul cistitei acute necomplicate

Antibioterapie doza unica/ 3-5 zile: Amoxicilina, biseptol, fluorochinolone, cefalosporine orale

Obs cistita la gravide : 3-5 zile amoxicilina / nitrofurantoin

Masuri auxiliare : -antispastice ,AINS, caldura locala,aport lichidian crescut ,alcalinizarea urinei

Supraveghere tratament : urocultura la 2 saptamani si la 3 luni

Tratamentul cistitei complicate

-antibioterapia 3-5 zile : fluorochinolona (ex. ciprofloxacin)

-adaptare dupa antibiograma

-tratamentul chirurgical al anomaliei urologice

Cistita bacteriana cronica

Inflamatia cronica a vezicii urinare +bacteriurie permanenta sau episodica

Histopatologic :

-inflamatie cronica intreg peretele vezical -aspecte chistice =cistita chistica

-metaplazie scuamoasa dezvoltarea carcinomului scuamos

Simptomatologie variabila : polachiurie suportabila episoade frecvente de cistita acuta severa

Screening imagistic (excluderea altor patologii ) RRV + ecografie +cistoscopie

Tratament -al episoadelor de recurenta

-indepartara factori favorizanti

-profilaxie antibiotica in doza mica pe termen lung (alternativ biseptol, nitrofurantoin)

Cistita interstitiala (CI)

Manifestari : se dezvolta subacut complex simptomatic clasic - polachiurie

-imperiozitate

-disconfort suprapubian

-durere perineala /pelvina/suprapubica

-dispareunie la femei

Histopatologie:

-inflamatie cronica +fibroza peretelui vezicalreducere capacitatii vezicale (vezica mica)

-nu exista criterii histologice diagnostice specifice

-2 variante: -CI ulcerativa Hunner(rara)

- CI nonulcerata

Etiopatogenia: multifactoriala

- infectia (Gardnerella,Lactobacillus)

-autoimunitatea(asocierea cu boli autoimune)

-reactii alergice

-deficiente ale stratului de glicosaminoglicani

-alti factori: obstructia vasculara/limfatica,fctori neurogeni si hormonali,

Cistita interstitiala (CI)

Diagnostic:

de excludere

pe baza : simptomatologie +evaluare urologica (inclusiv cistoscopie)

Tratament :

-eficacitate slaba

-steroizi - in administare sistemica

- in instilatii vezicale

-in caz de simptomatologie severa/vezica mica

cistectomie +substitutie vezicala/ derivatie urinara

Infectii ale tractului urinar superior

-Pielonefrita acuta (PNA)

-Abcesul renal (Pionefrita)

-Abcesul perirenal

-Pionefroza

-Pielonefrita emfizematoasa

-Pielonefrita xantogranulomatoasa (PXG)

-Pielonefrita cronica (PNC)

Pielonefrita acuta

Etiologie .Patogeneza

infectie bacteriana care intereseaza sistemul pielocaliceal si parenchimul renal

-primitiva -femei tinere, cale ascendenta, E coli, Proteus

-secundara-RVU, obstructie, infectie nozocomiala

Infectie+ obstructia de tract urinar superiorrisc de distrugere rapida a a parenchimului renal drenaj rapid

evolutie grava sindrom septic/soc septic

Pielonefrita acuta Simptome

-durere lombara, febra, frisoane, greturi, varsaturi - sindrom vezical : disurie , polachiurie , imperiozitate -urina tulbure (exceptie obstacol complet ) -la varstnici decompensarea cardio-respiratorie

Examen fizic -palparea lombei este dureroasa -prezenta - sindromului septic : -febra > 38/ hipotermie -tahicardie( FC >90/min) -tahipnee (FR >20/min) -semne de hipoperfuzie organica -sindrom septic +hipotensiune arteriala (TAS>90mmHg) fara raspuns

la umplere volemica =SOC SEPTIC

-dipstick + pentru nitriti si leucociturie

Elemente anamnestice utile : -ITU prealabile -antecedente urologice : -antecedenta medicale : -tratament antibiotic recent/in curs (forma decapitata)

Pielonefrita acuta

Examinari urinare

-examen citobacteriologic urinar (ECBU) -leucociturie ,cilindri leucocitari ,L>H, bacteriurie

-urocultura - germeni gram negativi (E coli , Klebsiella, Pseudomonas,);

-gram pozitiv (Enterococ, Stafilococ aureu ,Stafilococ epidermidis)

Examinari sanguine

- HLG leucocitoza( PMN )

- sindrom inflamator (VSH, PCR)

-hemocultura poate fi pozitiva

-probe de functie renala crescute ( afectare renala bilaterala / consecinta a statusului hipercatabolic)

Pielonefrita acuta

Examinari imagistice

-radiografie simpla : rinichi marit litiaza opaca

-ecografia :

-examinare rapida, noninvaziva, fara iradiere

identificarea unei hidronefroze / UHN asociate starii septice drenaj in urgenta

-poate fi normala in obstructia brusca

-evidentiaza rinichiul marit de volum ,parenchimul renal ingrosat ,hipoecogen , dilatare tract urinar

aspectul continutului cavitar

-ofera mai putine informatii comparative cu CT

Pielonefrita acuta

Pielonefrita acuta

Urografia intravenoasa ( UIV)

-valoare limitata (75% de cazuri cvasi normala)

-utila dupa trecerea fazei acute diagnosticul anomaliilor tractului urinar

-aspecte urografice : de partea afectata

-rinichi marit global /focal alte mase renale - secretie intarziata

-concentrare slaba a substantei de contrast

-dilatare de sistem colector

-striatii corticale (obstructie tubulara cu puroi)

-malformatii /obstacole pe calea urinara

Pielonefrita acuta

Tomografia computarizata cu si fara contrast - examinarea cea mai performanta -utila in cazurile atipice de PNA -imagine caracteristica - aspect in spite de roata de la

calice catre capsula renala (dat de obstructia tubulara si edemul interstitital)

-alte aspecte -marirea rinichiului -edem perirenal(aspect de dublu contur) -parenchim cu atenuare scazuta -captare tardiva si slaba acontrastului -identificarea micilor abcese intraparenchimatoase Imagistica in evaluarea PNA fc-tie de situatie

-femeie tanara cu PNA simpla -ecografie + Rx simpla -femeie gravida -ecografie -PN recidivata, sex masculin, copii -evaluare extensiva

Pielonefrita acuta

Diagnostic pozitiv : durere renala + febra +laborator de infectie urinara + imagistica

sugestiva

Diagnostic diferential : pancreatita acuta, pneumonie bazala ,

colecistita acuta , apendicita acuta , diverticulita acuta cronica , infectii pelvine la femei , prostatita acuta la barbat .

Diagnostic etiologic : UHNobstructia 1.drenaj urinar si antibioterapie corect condusa 2.evaluare extensiva etiologica Forme clinice : -PN fara durere : diabetici ,etilici cronici, transplantati renal -PN fara febra : forme decapitate, varstnici, -PN la copilul mic : simptome digestive pe primul plan -PN in sarcina : risc infectios matern si fetal, risc de nastere

prematura,

Pielonefrita acuta

Istoric natural .

-antibioterapie corect instituita si condusa +rezolvarea factorilor favorizanti

-Factori de risc pentru evolutie complicata :

-etiologia nosocomiala -anomalii anatomice sau functionale ale aparatului urinar -graviditatea -pacienti cu traumatisme vertebro-medulare -diabetul zaharat (aparare imuna deficitara) -infectiile persistente -infectiile cu germeni ureazo-secretori -febra > 3 zile -colica renala

-complicatiile PNA : -septicemie, soc toxico-septic -abces renal -pionefroza -abces perinefretic

-pielonefrita cronica

Pielonefrita acuta

Masuri profilactice

-tratarea bacteriuriei asimptomatice la gravide

-la varstnici bacteriuria asimptomatica nu se trateaza de rutina

-profilaxia recidivei=rezolvarea cauzei / factorilor favorizanti (obstructie ,reflux ,diabet zaharat)

-la pacientii pediatrici cu PNA secundara RVUantibioterapie profilactica pana la corectarea chirurgicala a refluxului

Pielonefrita acuta

Tratament -antibioterapie + drenaj urinar (in caz de obstructie)

-ureteral intern

-nefrostoma percutana

-in al doilea timp -tratamentul chirurgical al factorilo favorizanti

-tratament antibiotic -durata 10-14 zile 6 saptamani -cale de administrare :-forme usoare : oral -forme medii / severe : parenteraloral -terapia orala -BGN:- fluorochinolone (ciprofloxacin) - CGP- aminopeniciline inhibitori de lactamaza obs: rezistenta crescuta a uropatogenilor la ampicilina ,biseptol -terapia parenterala -fluorochinolone -aminoglicozide ampicilina -cefalosporine cu spectru larg -carboxipeniciline + inhibitori de lactamaza-in cazuri

selectionate

-carbapenemi /monobactami -in cazuri selectionate

Pielonefrita acuta

Tratamentul modificat in fc-tie de urocultura si antibiograma

uroculturi la 48 ore ,5-7 zile, 4-6 sapt

Nu toate cazurile de PNA necesita spitalizare

Internare indicata -stare septica

-obstructie/anomalie de tract urinar -diabetici -imposibilitatea administrarii pe cale orala ( varsaturi) -caz social / complianta redusa -diagnostic incert -sex masculin -infectie nozocomiala

Evolutia favorabila= remisia febrei si a durerilor in primele zile de tratament

Lipsa de raspuns la antibioterapie? obstructie sau abcedare

Prezenta sindromului /socului septic terapie intensiva

Pielonefrita acuta

Tratament asociat : antialgice antispastice AINS stimularea diurezei in absenta obstacolului

Tratamentul complicatiilor :

-abcesul renal /perirenal : -drenaj percutanat ghidat ecografic /CT -antibioterapie

-pionefroza :-primul timp - nefrostoma percutana -antibioterapie -al doilea timp nefrectomie in caz de rinichi

nefunctional (vezi diureza de pe nefrostoma)

Abcesul renal (Pionefrita)

Definitie : colectie de puroi limitata la nivelul

parenchimului renal

Etiologie :

-progresia unei PNA BGN

-metastaza septica hematogena de la un focar infectios aflat la distanta (furuncul, abces dentar CGP(stafilococ auriu)

-pac cu risc : -diabeticii -pacientii dializati

-consumatorii de droguri iv

Clinic -durere renala cu debut relativ brusc ,cvasicontinuu + febra vesperala



- Ecografia :

-formatiune in parenchimul renal -hipoecogena flocoane

-contur neregulat

-pseudocapsula

- Computer tomografia -cea mai buna metoda de identificare a abceselor renale

formatiuni cu densitate mica (puroiul nu capteaza substanta de contrast)

-in abcesele cronice planurile anatomice de vecinatate pot fi sterse iar fascia Gerota apare

ingrosata


-radiografia reno-vezicala :

-contur renal modificat litiaza opaca

-UIV : - leziune inlocuitoare de spatiu ,

- factori favorizanti ai infectiei urinare cronice

- rinichi hipofunctionali

-scintigrama renala :abcesul = zona muta scintigrafic

-angiografia : utila pt cu tumora renala

-abces - vasele sunt total impinse

- nu exista vase de neoformatie

- periferia abcesului este hipervascularizata


Laborator

-sumar de urina ,urocultura

- pozitive in caz de infectie urinara cronica

- negative in abcesul metastatic

-leucocitoza cu neutrofilie

-hemocultura poate fi pozitiva


Diagnostic pozitiv -ecografie / tomografie -punctia ghidata confirma diagnosticul

Diagnostic diferential -colecistita acuta

-apendicita acuta

-tumora renala

-pielonefrita acuta

Istoric natural . Prognostic

-terapia antibiotica singura sanse reduse de succes

-drenaj percutan ghidat ecografic /tomografic

Complicatii : -pionefroza

-abces perirenal

-septicemie

-soc toxico-septic

Abcesul renal (Pionefrita) -profilaxie =rezolvarea la timp a patologiei urologice preexistente

-tratamentul abcesului renal constituit consta in : -drenaj percutan ghidat ecografic / CT - antibioterapie parenterala -instilatii antibiotice in cavitatea abcesului -asigurarea concomitenta a drenajului urinar prin stent ureteral sau

nefrostoma percutana este obligatorie in caz de tract urinar obstruat

-pentru abcesele mici (< 3cm ) -antibioterapie parenterala -continuata parenteral inca 24-48 dupa

ameliorare clinica apoi po inca cel putin 14 zile

-abces metastatic -antibioterapie cu spectru pe stafilococ -penicilina rezisrenta la penicilinaza -cefalosporine -vancomicina -abces de origine urinara antibiotic cu spectru pe gram negativi -lombotomia -poate fi necesara pentru drenaj adecvat -decapsulare chirurgicala -pentru abcesele diseminate subcapsular

Abcesul perirenal

Definitie: colectie purulenta intre capsula renala si fascia Gerota

Origine : abces renal ,pionefroza

Mecanism : fuzarea unui abces prin ruperea capsulei renale, difuziune pe cale limfatica sau venoasa

Factori favorizanti : -litiaza renala -anomalii de tract urinar -diabetul zaharat Stadii evolutive : -edem perirenal -colectie constituita -propagare spre regiuni anatomice de vecinatate -spre triunghiul lombar Petit -abcesul retrorenal -spre peritoneu -abcesul prerenal -spre torace -abcesul polar superior -spre fosa iliaca -abcesul polar inferior

Abcesul perirenal Anamneza . Examen clinic

-simptome associate : -febra -dureri abdominale -alterarea starii generale

-lomba dureroasa si impastata la palpare

-semne / simptome in functie de localizare

-edem cutanat ( semnul cearsafului ) -contractura musculara lombara -scolioza - semne de peritonita -reactie pleurala ipsilaterala -semne de psoita

Abcesul perirenal

Examene paraclinice

-radiografia simpla -stergerea umbrei renale si a muschiului psoas

-scolioza cu concavitatea de partea abcesului -UIV -poate sugera mecanismul de producere

-leziune inlocuitoare de spatiu (abces renal) -rinichi mut si cu umbra mare (pionefroza) -hidronefroza cu semne de pielonefrita -Ecografia sau preferabil CT abdominala cu punctie

-examinarile diagnostice

-aspecte imagistice -colectie perirenala uneori dislocand rinichiul -CT-senzitivitate mai mare -delimiteaza cu precizie extinderea si raporturile anatomice ale

colectiei

Obs:Functia rinichiului ipsilateral si a celui contralateral ( UIV / CT cu contrast ) -element important in strategia terapeutica

Abcesul perirenal

Laborator :

-hemoleucograma : leucocictoza cu neutrofilie

-functie renala : uree ,creatinina ,clearance creatininic

-identificarea agentului patogen :

- urocultura Ecoli,Proteus

- hemocultura, cultura puroiului recoltat prin punctie sunt inconstant pozitive

Abcesul perirenal

-diagnostic pozitiv : -ecografie / CT cu punctie ghidata

-diagnosticul factorilor favorizanti : - radiografie reno-vezicala / UIV ,ecografie ,glicemie

Evolutie naturala .Prognostic . Complicatii

-tipic : lenta (saptamani , luni) cu febra ondulanta -potential de gravitate -nefrectomia frecvent necesara -rata de mortalitate 15% -complicatii : -stare septica ,septicemie ,soc septic

- fistulizare in regiunea lombara, in fosa iliaca, regiunea inghinala,scrot

-compresie ureterala cu uropatie obstructiva secundara

Abcesul perirenal Tratament -tipic -drenaj percutanat al colectiei perirenale -antibioterapie parenterala -masuri pentru focarul septic originar : - drenajul cavitatilor renale aflate in staza sau al abcesului : -drenaj ureteral intern -nefrostoma percutana -in al doilea timp (dupa stapanirea starii septice si echilibrarea

pacientului ) se decide pastrarea sau nu a rinichiului in functie de valoarea functionala a acestuia si situatia rinichiului contralateral

obs : abcesele perinefrice asociate cu un rinichi slab functional pot beneficia insa de nefrectomie de la inceput

-in stadiul de perinefrita edematoasa/ colectie perirenala

minima poate fi suficient tratamentul parenteral intens in conditiile in care drenajul rinichiului obstruat este asigurat

Pionefroza

Definitie : infectie supurativa in rinichi obstruat cu distrugerea morfo-functionala a unitatii renale respective

-obstructia ureterala - acuta

- cronica

- entitati responsabile de obstructie:

- litiaza reno-ureterala

- tumora vezicala invaziva

Clinic

-durere lombara intermitenta ( sugerand obstructia )

-febra

-stare generala alterata

-masa lombara dureroasa

Pionefroza

Pionefroza

Paraclinic -ecografia - hidronefroza / UHN cu continut hipoecogen - parenchimul renal fie mult redus , fie mult ingrosat

-radiografia reno-vezicala (RRV) -rinichi marit litiaza opaca -UIV -rinichi mut urografic

-tomografia computerizata : identifica hidronefroza si nivelul obstructiei

-pionefroza -nefrograma intarziata -nivele lichid lichid / lichid gaz in sistemul collector obs: dg dificil intre pionefroza si hidronefroza neinfectata

-cistoscopia-pentru diagnosticul de tumora vezicala

-ureteropielografia retrograda (UPR) : -nivelul obstructiei

-scintigrafia - rinichi nefunctional -utila la pacientii alergici la substante de contrast

Pionefroza

Examinari de laborator :

-hemoleucograma :-hiperleucocitoza cu neutrofilie

-probe de functie renala -uree ,creatinina pot fi crescute prin

hipercatabolism ; in acest caz revin la normal dupa drenaj

-sumar de urina

-urocultura , cultura continut cavitar extras prin punctie percutana

-identificarea agentului patogen si antibiograma

- obs : analiza de urina si urocultura pot fi negative in caz de

obstructie completa a caii urinare

Pionefroza

Diagnostic pozitiv : -tablou clinic -ecografie -RRV -UIV Confirmare : -punctia percutana evacueaza puroi -diureza nu se reia pe nefrostoma (atentie ca nefrostoma sa fie

corect pozitionata)

-dupa drenaj rinichiul ramane nefunctional urografic sau scintigrafic

Diagnostic diferential : -hidronefroza infectata (PNA obstructiva )-functia renala se reia

dupa asigurarea drenajului renal

-pionefroza TBC -tumora uroteliala inalta

Pionefroza

Istoric natural . Prognostic . Complicatii -potential de gravitate prin evolutie septica amenintatoare de viata -frecvent aderente cu tesuturile si organele invecinate creste

dificultatea nefrectomiei ( in special pe partea dreapta datorita raporturilor de proximitate cu duodenul si vena cava )

Profilaxie . Tratament . Tratamentul complicatiilor

-operatia necesara -nefrectomia rinichiului distrus morfo-functional

-strategia terapeutica in doi timpi este benefica -primul timp -nefrostoma percutana ecoghidata -tratament antibiotic -al doilea timp -nefrectomie (de obicei la 2 saptamani dupa

nefrostomie)

Pielonefrita emfizematoasa

Definitie : infetie necrozanta severa a parenchimului renal

Etiopatogenia :asociere

-obstructie urinara -imunodeficienta (diabetici) -infectie cu germeni producatori de gaz (hidrogen,

bioxid de carbon, amoniu si metan)

Agentii patogeni : -Enterobacteriacee ( E coli, Klebsiella , Proteus ) in

asociere cu

-Clostridium


Anamneza . Examen clinic

-clinica : pielonefrita acuta severa

-numai la adult , de obicei femei

-frecvent lipsa de raspuns la antibioticele uzuale


RRV, UIV, ecografia , CT evidentiaza bule mici si multiple de gaz in parenchimul renal

Obs : necesar de gazul in cavitati apare in infectii mai putin grave ce raspund la antibioterapie tratament unic


Diagnostic

Tabloul de PNA + imagistica care evidentiaza gaz in parenchimul renal

Istoric natural . Prognostic . Complicatii

-infectie grava care ameninta viata pacientului

Tratament

-in stadii incipiente -antibioterapia -drenajul percutanat al rinichiului -in caz de infectie severa ,persistenta sau progresiva

-nefrectomia

Pielonefrita xantogranulomatoasa (PXG)

Definitie

-infectie renala cronica severa care duce, progresiv, la distrugerea parenchimului renal

Caracteristici -rinichiul capata aspect de masa tumorala greu /

imposibil de imagistic si chiar intraoperator de o tumora renala Patogenie : - infectie cu Proteus (rar Ecoli)

- + obstructie urinara (frecvent litiaza renala)

Histopatologie : -celule xantomatoase ( macrofage incarcate cu lipide )

dispuse in jurul abceselor parenchimatoase

Aspect macroscopic : - rinichi mult marit de volum cu parenchim inlocuit de noduli

galbui si granulatii pericaliceale


Anamneza

-istoric vechi de infectii urinare sau / si litiaza

-simtome : -durere renala

-febra

-starea generala alterata

-palparea lombei -masa tumorala



a)Ecografia - rinichi mult marit de volum (aspect de masa tumorala parenchimatoasa )

- structura cu ecogenitate modificate global/segmentar - focare hipoecogene parenchimatoase

= granuloame xantomatoase

-litiaza renala b) RRV/UIV : - rinichi marit

- litiaza renala - functie renala slaba / rinichi mut ecografic

c) CT abdominala

-rinichi marit

-functie slaba -calcifieri centrale

-parenchim renal diminuat cu zone hipodense (calice dilatate ,abcese , tesut inflamator )

- extensie in tesuturile de vecinatate

- ganglioni limfatici mariti reactiv

-PXG nu capteaza substanta de contrast tumora Grawitz (cancer de parenchim renal al adultului )


Diagnostic pozitiv

asocierea -rinichi marit -functie renala slaba -litiaza renala -infectie cu Proteus

-diagnosticul de PXG se afirma pe baza examenului histopatologic -celule xantomatoase -leziuni de necroza ,inflamatie si incarcare cu hemosiderina

obs :1.celulele xantomatoase pot fi confundate cu celulele renale clare din tumora Grawitz

2. inflamatia cronica se poate asocia cu carcinomul tranzitional pielo-caliceal

Diagnosticul diferential : -carcinomul cu celule renale -tumora uroteliala inalta -limfomul -malakoplakia


Istoric natural. Prognostic. Complicatii

-extensia in tesuturile vecine grasimea peri si pararenala /muschiul psoas pot face bloc comun cu rinichiul pseudotumoral

- se pot constitui fistule cutanate /fistule reno-colice care cresc amploarea actului operator

=>nefrectomia pentru PXG este dificila si cu morbiditate semnificativa

Tratament -antibioterapie pe termen lung poate eradica infectia (+

inlaturare obstructie si litiaza )

-indicatii de nefrectomie -nu se poate exclude malignitatea

- pacienti cu simptomatologie persistenta sub antibioterapie

Pielonefrita cronica (PNC)

Definitie :nefropatie tubulo-interstitiala cronica de origine bacteriana

Mecanism de producere :

-ascendent

-la copil -condecinta RVU+ infectiilor recurente

-la adult urmarea episoadelor repetate de infectie acuta + litiaza

Anatomopatologie :

-cicatrici la nivelul parenchimului renal

-convexitatea renala devine neregulata, boselata

- calicele corespunzatoare zonelor de retractie parenchimatoasa in maciuca

-rinichi mic ,sclero-atrofic

- HTA secundara

- IRC (in caz de interesare bilaterala)


Clinic -simptomatologie stearsa

-infectii urinare in repetitie

-pusee de PNA

-dezvoltare in timp IRC (in caz de leziuni bilaterale )

-HTA

Laborator :

-ECBU : - proteinurie moderata

-leucociturie

-bacteriurie

-urocultura pozitiva

-hemoleucograma -anemie ( mai laes in caz de IRC)

-probe de functie renala

- uree,creatinina crescute in caz de insuficienta renala


Examinari paraclinice -ecografia : -rinichi mic, contur renal neregulat, parenchim

dimunuat,hiperecogen

- dilatare de sistem colector (consecinta RVU/ obstructiei)

-litiaza renala -RRV/UIV -rinichi mic -contur renal neregulat -calice deformate in maciuca -jonctiune pielo ureterala stenozanta

-functie renala diminuata ( secretie intarziata si concentratie scazuta a contrastului )

-uretere hipotone -rinichi contralateral cu hipertrofie compensatorie

-alte examinari imagistice : -cistografie mictionala ,cistoscopie dg RVU - ureteropielografie retrograda / pielografie antegrada

identificarea obstructiei in caz de sistem colector dilatat


Diagnostic pozitiv : -cicatrici renale + urocultura pozitiva Diagnostic diferential :

-TBC renala

-infectii urinare joase recidivante -alte nefropatii tubulo-interstitiale ( imunologice, analgezice,

obstructive)

Istoric natural -evolueaza lent spre distructia rinichiului si IRC daca leziunile sunt bilaterale

- puseele de acutizare grabesc aceasta evolutie

Prognostic - responsabila de 20-30% din cazurile de IRC terminal

Complicatii

-pusee de acutizare

-distrugere morfofunctionala a rinichiului

-IRC

-litiaza renala(acidoza renala tubulara distala ,germeni producatori de ureaza )

-pielonefrita xantogranulomatoasa

-necroza papilara


Profilaxie

-tratamentul corect al PNA si al puseelor de acutizare a PNC

-indepartarea factorilor favorizanti -reflux

-obstructie

Tratament

-tratamentul prompt al puseului de acutizare (vezi PNA)

-antibioterapie in doze mici pe tremen lung

-la pacientii cu ITU simptomatice frecvente

-corectia anomaliilor urologice favorizante

-nefrectomia -atingere unilaterala si rinichi profund alterat morfo-functional

-rinichi mic ,sclero-atrofic cu HTA secundara

Infectii genitale la barbat

Prostatita acuta si abcesul prostatic

Prostatita cronica


Definitie : infectia bacteriana acuta a parenchimului prostatic

Cai de infectie :

-ascendenta -instrumentare uretrala ,uretrita

-retograda -reflux de urina infectata in canalele prostatice

-hematogena -extractie dentara

Agentii infectiosi -E coli si alte enterobacteriacee

-stafilococi -enterococ -gonococ -chalmydia trachomatis

Abcesul prostatic rezultatul -unei prostatite acute -metastaze septice la distanta (mai rar)


Context clinic : extractie dentara sau instrumentare uretrala

Simptome : -debut brusc

Sindrom infectios pseudogripal :

stare de rau ,astenie ,adinamie ,cefalee, artralgii, mialgii, febra, fisoane

Simptome urinare intense si cu instalare brusca :

-disurie ,polachiurie,imperiozitate ,arsuri mictionale , nicturie, jet ezitant, senzatie de golire incompleta , uneori retentie acuta de urina

Dureri : perineale ,inghino-scrotale ,uretrale ,lombalgie joasa

Factor favorizant pentru dezvoltarea abcesulu prostatic:

- diabetul zaharat


Examen obiectiv :

-stare generala vizibil alterata ! Febra este ridicata , 39-40 C

-urina este in general tulbure ; poate exista hematurie initiala -examenul cu bandeleta -nitriti, leucociturie

-alte semne posibile : glob vezical , epididimita , secretie uretrala -palparea lombelor nu este dureroasa (dg cu PNA)

-tuseul rectal : -prostata mare, foarte sensibila, calda, mucoasa rectala catifelata

-fluctuenta - semn de abces prostatic -se recomanda examinarea cu blandete a prostatei pentru a nu

declansa bacteriemie


Laborator

-hemoleucograma:

-leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat

-ECBU :

-leucociturie ,bacteriurie , hematurie

-urocultura : de regula pozitiva

obs :- leucocituria aseptica este posibila in caz de chlamidii sau mycoplasme

-in cazul infectarii pe cale hematogena piuria poate fi absenta

-hemocultura ( la pacientul febril ) : poate fi pozitiva

-examenul secretiei uretrale( daca este prezenta ) : ---- - leucocite si bacterii


Examinari imagistice : -nu sunt indispensabile pentru a afirma diagnosticul de prostatita acuta

-ecografia abdominala -prostata multmarita si intens hipoecogena - un abces prostatic -retentia de urina la pacientul obez

- ecografia transrectala -risc de bacteriemie - doppler color crestere a fluxului sanguin in zona priferica,

periuretrala si in plexul venos periprostatic

-computer tomografia sau ecografia transrectala -utile in suspiciunea de abces prostatic

-leziune cu pereti grosi ,neregulati si centru hipoecogen -doppler color evidentiaza precoce zonele pe cale de abcedare

ca focare hipervascularizate de parenchim prostatic

- pt ghidarea punctiei de drenaj ( ecografia transrectala)

-UIV -indicatii- prostatita cu germeni gram negativi aparuta in afara contactului sexual

-la distanta de faza acuta

- evidentiaza eventuale anomalii de tract urinar responsabile de infectie

Prostatita acuta si abcesul prostatic Dg pozitiv :

- tablou clinic -simptome urinare joase / retentie

-febra

-stare generala alterata

- tuseul rectal

Dg :- PNA -prostatodinia

-prostatita congestive acuta ( prostatozis)

Evolutie favorabila in majoritatea cazurilor sub tratament bine condus

Complicatii: -retentie acuta de urina

-abces prostatic -orhiepididimita acuta -septicemie

Profilaxie : sterilizarea de rutina a urinei inainte de efectuarea procedurilor endourologice


Tratamentul prostatitei acute : a) antibioterapie instituita de urgenta si adaptata in functie de -raspunsul clinic -antibiograma

- in formele usoare : -pe cale orala -fluorochinolone / sulfonamide

- -in formele severe -Internare + parenteral -aztreonam

-cefalosporine de generatia a 3- a -fluorochinolona + aminoglicozid

-in caz de urosepsis -antibioterapie parenterala -asociere de antibiotice

-raspunsul incomplet poate semnifica dezvoltarea unui abces prostatic -dupa ameliorare clinica tratamentul va fi continuat po inca cel putin 3 saptamani ,

de regula cu o fluorochinolona sau cotrimoxazol

b) alte masuri terapeutice -cistostomie percutana in caz de retentie acuta de urina -masuri generale : -repaos la pat -antiinflamatoare -antialgice -hidratare suficienta (chiar pe cale iv) -laxative ( diminuarea efortului de defecatie)

-Masajul prostatic este containdicat in prostatita acuta !


Tratamentul abcesului prostatic

Principii terapeutice :

- drenaj prompt -transuretral (cel mai utilizat)

-transrectal

-pe cale perineala

- antibioterapie adecvata :

- 10 zile 6-12 saptamani

Prostatita cronica

-consecinta unei prostatite acute nediagnosticate sau prost tratate

-agenti infectiosi :

-Ecoli , Proteus ,Stafilococ -cu transmisie sexuala : -chlamydia trachomatis -mycoplasme -gonococ

-anatomopatologie- leziunile histologice sunt nespecifice

-mici abcese in periferia prostatei care se pot calcifica -leziuni fibroase si sclerozante care determina dificultati de

deschidere a colului vezical

-diagnosticul de certitudine al prostatitei cronice nu se bazeaza pe examenul histologic

Prostatita cronica

Clinic

-antecedente : - Prostatita acuta ? Instrumentari urologice ? Uretrita cu transmitere sexuala ?

-simptome urinare : -disurie ,polachiurie ,imperiozitate ,arsuri mictionale ,hematurie

totala sau teminala

-simptome genitale : -durere legata de ejaculare -hemospermie -scurgere uretrala -infertilitate -dureri pelvine sau perineale -examenul organelor genitale externe : cauta sa identifice

epididimita cronica

-tuseul rectal : prostata - cu consistenta modificata (zone indurate )

- usor marita - discret sensibila

Prostatita cronica

Laborator :

- PSA : -valori normale sau discret crescute

-ECBU -leucocituria si bacteriuria cresc la valori semnificative de obicei numai in caz de cistita asociata

-test Stamey -leucocituria si bacteriuria cresc dupa masajul prostatic

Examinari imagistice

-ecografia suprapubiana si mai fidel cea transrectala

-dimensiuni crescute ale prostatei

-structura difuz hiperecogena sau heterogena -calcifierilor prostatice (foarte sugestiv)

Prostatita cronica

Dg pozitiv : -tablou clinic

-urocultura secventiala -examenul secretiei uretrale spontane si dupa masaj -ecografie transrectala sau suprapubiana Dg : -cancerul prostatic : -PSA -biopsie prostatica -tumora vezicala : -citologia urinara -UIV -ecografia -cistoscopia -prostatodinia : -context psihologic particular -studii urodinamice ( spasmul sfincterului extern) -raspuns favorabil la blocante -secretie prostatica fara leucocite

-prostatozis (prostatita congestiva acuta) :

-lipsa contactului sexual -sindrom cistitic -absenta febrei -secretie abundenta dupa masaj,bogata in leucocite -masajul prostatic determina retrocedarea simptomelor

Prostatita cronica

Forme clinice:

-prostatita tuberculoasa : -culturi specifice pt BK in urina sau / si lichidul spermatic

-biopsie prostatica sugestiva

-prostatita cronica abacteriana : - ex secretiei prostatice leucocite anormal crescute - cultura sterila

- diagnosticul este de excludere (cauza necunoscuta, posibil autoimuna, posibil Chlamydia )

- tratamentul -anxiolitice

- anticolinergice

-bai de sezut -tratamente de proba cu tetracicline

Prostatita cronica

Istoric natural. Prognostic .

-episoade de acutizare , separate de remisii partiale / complete

Complicatiile prostatitei cronice: -cistite recidivante -epididdimita acuta si cronica -scleroza colului vezical

-raspuns favorabil la tratament

-recidivele simptomatice: persistenta focarelor infectioase prostatice

Profilaxia :

- tratamentul corect al prostatitei acute

- asepsia riguroasa a procedurilor urologice instrumentale transuretrale

Prostatita cronica

Tratament

-antibioterapie prelungita ,timp de 2-3 luni

-antibiotice cu penetranta buna in parenchimul prostatic

-fluorochinolone ( cele mai utilizate )

-trimetoprim-sulfametoxazol

-macrolide ( pentru stafilococ)

-doxiciclina ( chlamydia)

-AINS - de preferinta sub forma de supozitoare

-reguli igieno-dietetice :

-evitarea- alcoolului,condimentelor,sedentarismului, mersului pe bicicleta

-raporturi sexuale protejate

-termoterapia prostatica -eficace la cei mai multi bolnavi cu prostatita cronica

-alte interventii (rar indicate) -prostatectomia radicala

-rezectia transuretrala de prostata

Prostatita cronica

Tratamentul complicatiilor :

-persistenta simptomatologiei

-schimbarea antibioticului

-antibioterapie profilactica pe termen lung in doze mici

-disectazia cervicala

-incizie endoscopica a colului vezical

Tuberculoza urogenitala -localizarea la nivelul aparatului urinar a infectiei tuberculoase

-boala cronica

-etiologie :membri ai complexului Mycobacterium tuberculosis

-patogenia infectiei tuberculoase :

-perioada primara- frecvent localizare pulmonara

-perioada secundara diseminare sangvina /limfatica

-perioada tertiara- boala se localizeaza la un singur organ

-patogenie TBC uro-genitala =intotdeauna secundara

-2 faze de evolutie: -parenchimatoasa (inchisa)

-ulcero-cazeoasa (deschisa)

-TBC se propaga descendent cu fluxul urinar si ascendent in caile genitale

Tuberculoza urogenitala

Anatomo-patologie

- microscopic : folicul cazeo-tuberculos

- macroscopic: granulatie(1-2mm) tuberculultuberculomul(1-2cm)

- Evolutie - vindecare leziuni sclero-atrofice retractile

- leziuni cavitare (PN ulcero-cazeoasapionefroza)

- la niv cailor urinare ureterite etajate (sirag de matanii)

- la niv vezicii urinare vezica mica tuberculoasa (scleroza si diminuarea capacitatii vezicale)

- vezica urinara prostataepididim testicul


Manifestari clinice

-anamneza atenta si examen clinic amanuntit (inclusiv TR , TV)

-TBC renal parenchimatos(paucisimptomatic)-semne de impregnare

-TBC renal deschis : semne nespecifice

-simptome renale

-dureri lombare

-piurie cu urina acida si sterila

-hematurie microscopica

-simptome de cistita (75-85% din cazuri)

-polakiurie diurna si nocturna

-hematurie

hemospermie

-genital :testicul marit si dureros ce nu raspunde la tratament antiinfectios obisnuit fistule scrotale


Laborator

-examenul urinei (bandeleta urinara+ECBU )-pH acid +piurie sterila

-uroculturi (3-5 recoltari urinare)insamantare pe mediul Lowenstein Jensen

-examinari sangvine

-hemoleucograma,

-VSH,

-functie renala,electroliti (calciu)

-IDR la tuberculina

-izolarea din piesa de biopsie


Investigare imagistica

-RRV pe gol calcificari in aria aparatului renal +alte localizari TBC (osos,ggl)+Rx Pulmonar

-UIV -proba morfo-functionala

-forme incipiente calcificari parenchimatoase +modificari la niv unui singur calice

-forme avansate caverne, lez distructive ale unui pol/intregului rinichi nefunctional (rinichi mastic, pionefroza TBC) distorsiuni caliceale, stricturi ureterale, fibroza vezicala

Ureteropielografia ascendenta(UPR)

Pielografia percutana anterograda

Arteriografia- dg TU renala

Cistoscopia/ureteroscopia evalueaza extensia bolii

Biopsia vezicala CI in cistita acuta TBC risc de diseminare

-Ecografia valoare limitata ,

Tuberculoza uro-genitala


Forme clinice ale TBC deschise

-simptomatice

-hematurice

-dureroase

-febrile

-piurice

-pseudo-neoplazice

-disurice si polakiurice

-leziuni genitale

-asociate

-IRC

-HTA

-litiaza

-cancer renal,chist hidatic,anomalii congenitale


Dg :

-PNC

-nefrocalcinoza

-papilita necrozanta

-rinichi spongios

-cistita cronica nespecifica

-cistita interstitiala

-cistita neoplazica

Dg+:

-sugerat de asociereade elemente clinice +radiologice+ histologice

-certitudine : evidentierea bacilului Koch (culturi ,inoculari)


Tratament medicamentos

- 2 luni qvadriterapie (INH, Rifampicina ,Pirazinamida ,Etambutol )

-4 luni biterapie (INH, Rifampicina)

-BK multirezistent (R INH, Rifampicina alte medicamente)

-tratament: qvadriterapie

(ex ethionamida,prothionamida,chinolone,macrolide,aminoglicozide)

-durata : fc-tie de raspunsul bacteriologic (>/= 18luni )

-doze adaptate fc-tiei renale

Tratament chirurgical

-afectare importanta unilaterala cu complicatii (durere ,hemoragie)

-drenaj percutan

-cresterea capacitatii vezicale

Date post:	30-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	ozunu-daniel
View:	220 times
Download:	0 times

Infectiile de Tract Urinar

Documents