Home >Documents >Infectiile urinare nespecifice

Infectiile urinare nespecifice

Date post:04-Jul-2015
Category:
View:1,216 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Transcript:

Infectiile urinare nespecifice Generaliti Generaliti Definiie: orice bacteriurie mai mare de 105 colonii/mm3 de urin ( Edward Kass) reprezint infecie urinar Definiie: Kass) Criteriile Johnson bacteriurie peste 102 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 105 colonii de germeni necoliformi/ml la femeile simptomatice bacteriurie peste 103 colonii/ml la brbai simptomatici bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi asimptomatici prezena coloniilor n orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncie suprapubian bacteriurie mai mare de 102 colonii/ml la bolnavii cateterizai Clasificarea infeciilor dup expresia clinic dup acute (surprinse n plin episod de colonizare cu germeni) acute (surprinse cronice (surprinse tardiv, n special reliefat de complicaii cronice (surprinse Infeciile cilor urinare Infeciile cilor papilita (infecia papilei renale) pielita (infecia bazinetului) ureterita (infecia ureterului) cistita (infecia vezicii urinare) uretrita (infecia uretrei). Infecia parenchimelor aparinnd aparatului urogenital nefrita pionefrita pionefrita prostatita orhita orhiepididimita Infecii mixte pielonefrita (infecia cilor intrarenale i a parenchimului renal) pionefroza (supuraia cilor intrarenale i a parenchimului renal). Infecia periorgan perinefrita (supuraia perirenal) pericistita (supuraia perivezical) periuretrita (supuraia periuretral). Germeni Gram negativi Escherichia Colli Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni, Shigella, Providencia, Pseudomonas Aeruginosa Germeni Gram pozitivi Enterococ (fecalis, Haemophillus), Stafilococ (epidermidis, aureus i saprofiticus - novobiocilin rezistent) Ali ageni patogeni Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelular), Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, 1

Gardnerella vaginalis Fungi Candida albicans, Criptococus neoformans, Aspergilus fumigatus, Histoplasma capsulatum, Blastomices Bacterii i coci anaerobi Clostridium perfringens, Fusobacterium, Bacteroides Virusuri Citomegalovirus, Adenovirus Mecanismele patogene 1. Factori constituionali sexul feminin pH-ul secreiei vaginale aderena microorganismelor scderea producerii de anticorpi specifici sarcina, menstra i menopauza arcina, deficiene imune - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P. carene proteice i vitaminice. diabetul zaharat diabetul afeciunile biliodigestive cronice: afeciunile Heitz-Boyer (sindromul entero-renal) sindrom entero-bilio-renal afeciuni genitale asociate afeciuni neurologice (vezica neurologic) 2. Factori care in de aparatul urinar a) Factori dependeni de rinichi dependeni vascularizaia renal abundent absena sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei hipertonicitatea medularei: - inhib migrarea leucocitelor - inhib fagocitoza - inhib activarea complementului (fraciunea C4). b) Factori care in de arborele urinar: urinar: uretra scurt la femeie tulburrile de miciune, miciune, receptivitatea celular epitelial Refluxul vezico-uretero-renal pielo-canalicular pielo-interstiial pielo-limfatic pielo-venos pielo-subcapsular Sistemele fiziologice ecluz istemele ecluz I-a ecluz - aria cribrosa a II-a ecluz - ureterul a III-a ecluz - meatul ureteral cu 4 mecanisme antireflux: - oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului, 2

- sistemul de fibre formnd teaca Waldeyer - traiectul strict submucos al ureterului intravezical - orificiul ureteral n fant -sistem de fibre descris de Tanagho -sistem a IV-a ecluz - colul vezical cu sistemul su sfincterian a V-a ecluz - uretra cu aparatul sfincterian 3. Factori dependeni de germeni germeni virulena bacterian rezistena la fagocitoz - factorul K capsular capsular producerea de hemolizine rezistena la activitatea bactericid a serului numrul de germeni i localizarea existena adezinelor bacteriene, fimbriilor i pililor bacteriene, fimbriilor pililor 4. Factori iatrogeni cistoscopia pielografia cateterismul ureteral sau uretral. Factorii de protecie ai aparatului urinar actorii presiunea pozitiv din arborele urinar splarea mecanic a arborelui urinar diluia urinii stratul protector de glucozaminoglicani (GAG). vezica urinar - mecanism specific de aprare evacuarea complet a urinii gravitaia funcionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice i anatomice Cile de propagare a infeciei 1. Calea ascendent (canalicular, retrograd) este cea mai frecvent; germenii de la nivelul uretrei ajung n vezic unde se pot cupla cu celulele uroteliale sau cu locusuri antigenice specifice complementare. Germenii secret endotoxine care produc edem al orificiului ureteral, sistemului pielocaliceal i ureterului ureteral, 2. Calea hematogen (mai rar) presupune un episod de bacteriemie 3. Calea limfatic 4. Ci patologice de neoformaie Pielonefrita acut Definiie : reprezint infecia cilor intrarenale i a parenchimului renal ie Defini Anatomopatologia descrie caracteristic aspectul zonal al leziunilor (alternan de arii relativ normale cu arii lezate), cu afectare uni- sau bilateral renal, modificri de tip inflamator interstiial la care se asociaz secundar alterri glomerulare, tubulare, papilare i vasculare Mecanismul intim (intrarenal) al pielonefritei: - la nivelul bazinetului i ureterului endotoxinele determin aflux leucocitar i vasospasm prin mecanism prostaglandinic, cu ischemie consecutiv i afectarea respiraiei celulelor tubulare i glomerulare (apare H2O2 cu rol distructiv). Tubii renali i nefronii sunt distrui parcelar, cptnd aspect de scleroz (scarring, renal scar) i, n timp, fibrozare multifocal, uneori parcelar, sub form de cicatrici renale. Simptomatologia debut brutal (de la cteva ore la cteva zile) caracteristic este prezena trepiedului: febr (39-40oC) cu frison durere lombar: unilateral (cel mai frecvent) unilateral bilateral (n obstacolul subvezical) piurie. piurie. stare general modificat manifestri digestive asociate 3

manifestri cardiovasculare Aspecte clinice particulare 1. PA la copii: predomin sindromul digestiv (vrsturi, ileus, dureri abdominale) alterarea strii generale cu febr important semne urinare absente sau neconcludente care nu orienteaz diagnosticul. 2. PA la btrni: stare subfebril semne urinare terse (predomin cele datorate obstacolului subvezical) predomin semnele respiratorii (polipnee, sufocare) manifestri neurologice manifestri cardiovasculare 3. PA la gravide. gravide. Particulariti : staza mecanic i compresia unor segmente ale tractului urinar dat de uterul gravid factorii hormonali (estrogenii inhibnd peristaltica uretero-vezical) reactivitatea modificat la infecii Manifestrile clinice sunt brutale: stare general alterat , sindrom digestiv marcat febr persistent contracii uterine (cu risc de a pierde sarcina). Riscurile sunt: fetale (moartea in utero, infecia fetal, prematuritatea, hipotrofia fetal). materne (oc toxico-septic, insuficien renal, hipertensiune arterial) Forme evolutive 1. Simpl (comun sau uoar) care reprezint primul episod la o femeie (poate avea i o remisiune spontan). 2. Medie (cu alterri progresive ale aspectului morfo-funcional renal) 3. Sever (cu semne de insuficien renal, stare general alterat, necesitnd tratament de protezare i chiar dializ). ocul toxico-septic reprezint principala complicaie Forme clinice 1. Febril (fr simptomatologie urinar). 2.Septicemic (fr tulburri subiective urinare). 2.Septicemic 3. Uremic larvat (cu tablou toxic cerebral). 4. Digestiv (cu predominana fenomenelor digestive). 5. Hematuric(asociat cu cistit hematuric). 6. Necrotic papilar (nsoit de colic renal i hematurie). Investigaia paraclinic 1. Analizele bioumorale - leucocitoz cu neutrofilie, anemie moderat, VSH moderat crescut, proteina C reactiv prezent, creterea ureei i creatininei n formele severe. 2. Examenul sumar de urin: piurie, bacteriurie, uneori cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24 ore). Uneori, n obstrucia complet ureteral, urina poate fi de aspect normal. 3. Urocultura. 4. Hemocultura n plin frison . Hemocultura 5. Probele funcionale renale pot obiectiva modificri precoce ale funciei renale. Imagistica RRVS poate pune n eviden mrirea de volum a umbrelor renale, eventuale opaciti (litiaza renal sau ureteral) UIV poate decela modificri ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia cilor intra- i extrarenale, leziuni caliceale (n mciuc sau aspect zdrenuit al cupelor caliceale), asocierea frecvent a litiazei. Ecografia se efectueaz de rutin, putnd releva aspectul parenchimului renal, starea de dilataie a cilor urinare superioare, prezena litiazei radiotransparente (mai greu obiectivat de UIV) scintigrafia renal cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infecioas a parenchimului renal. 4

tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear parenchimului renal. parenchimului Diagnosticul diferenial al PA se realizeaz cu: 1. Infeciile urinare joase (cistita). 2. Tuberculoza. 3. Litiaza renal. 4. Pielonefrita cronic acutizat. 5. Alte boli febrile.

evalueaz repercusiunile morfologice asupra

Evoluia - este favorabil sub tratament medical. Se poate vindeca i spontan, dar de cele mai multe ori evolueaz spre cronicizare sau recidiv. Persistena prezenei germenilor n medular reprezint un factor de gravitate deosebit. Formele grave pot determina apariia secundar a hipertensiunii arteriale i insuficienei renale cronice Complicaii Flegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie prin releu limfatic perirenal). Pionefroza (distrugerea complet a parenchimului renal i a cilor intrarenale) Pionefroza nsuficiena renal acut Hipertensiunea arterial (prin fenomen Goldblatt intrarenal) Necroza papilar Insuficiena renal cronic ocul toxico-septic (urosepsisul). Tratamentul - depinde de forma clinic i de forma evolutiv Msuri generale de tratament: tratament: aport crescut de lichide diet de protecie, regim alimentar normocaloric cldur n regiunea lombar reglarea tranzitului intestinal Forma simpl Principiile medicamentoase ( dup urocultur cu antibiogram): -lactamine (Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina 2 g/zi la copii, Augmentin 3 cp/zi la copii). quinolone fluorurate - Norfloxacina - Nolicin 2 cp/zi (1 cp = 400 mg), Ofloxacina - Tarivid 2 cp/zi (i cp = 200 mg) sau Ciprofloxacina 2-3 cp/zi (1 cp = 500 mg cefalosporinele - Rocephine - Ceftriaxon 1-2 g/zi (1 f = 1 g), Cefalexin 3-4 g/zi (1 cp = 500 mg) i Cefamandol 3312 g/zi (1 f = 500 mg). sulfamide - Biseptol format din 420 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim, 2g/zi (1 cp = 500 mg). antiseptice urinare - Negram 2 cp/6 ore (1 cp = 500 mg), Nitrofurantoin 3cp/zi (1 cp = 100 mg) sau acid pipemidic (Pipram) 4-6 cp/zi (1 cp = 750 mg). Variante ale duratei i ritmului de administrare a) tratament de o singur doz (flash therapy) care sterilizeaz urina n 80-90% din cazuri. Are marele dezavantaj al therapy) distrugerii incomplete a germenilor din medular . b) tratament de 3-7 zile. Prezint n principiu aceleai inconveniente. . c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament de ntreinere de pn la 30 de zile. Este de preferat, fiind cel mai eficient. Nu se folosete asocierea a dou antibiotice sau chimioterapice. n primele 7-10 zile se pot administra quinolon sau cefalosporin urmate de sulfamid sau antiseptic urinar pn la 1 lun. Se repet urocultura la sfritul tratamentului i apoi lunar pn la 6 luni. 5

Tratamentul biologic (n cazul rezistenei la antibioticele folosite, n pielonefrite multiplu recidivate) cu: autovaccin sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conin extract liofilizat de E. coli), 1 cpr la 10 zile. Este un tratament adjuvant. Se aplic n special n formele medii multiplu recidivate. Tratamentul chirurgical (dezobstrucia cii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel mai frecvent genitale). 2. Forma medie internare obligatorie Tratament medicamentos Carbenicilin (Piopen) 6-8 g/zi (1 flacon = 500 mg sau 1 g) n asociere cu un aminoglicozid( pentru Proteus i Pseudomonas ). Gentamicin 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Tobramicin 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Kanamicin 1-2 g/zi (1 f = 1 g) sau Amikacin, n asociaie cu Ampicilin sau cefalosporin Metronidazol injectabil 750 mg - 1 g/zi (1 f = 250 sau 500 mg, 1 cp = 250 mg). Se folosete n asociaie cu un aminoglicozid sau/i cu o -lactamin. tetracicline injectabile- Reverin 150 mg/2 ori pe zi (1 f = 250 mg), Solvocilin 275 mg/3 ori pe zi (1 f = 275 mg) sau Doxiciclina 100 mg/zi (1 cp = 100 mg), n asociere cu un aminoglicozid (pentru Pseudomonas aeruginosa ). macrolide - Eritromicina fie oral, 1,5-2 g/zi (1 cp = 250 mg), fie injectabil 2-4 g/zi (1 f = 500 mg) sau Vancomicin 2 g/zi. Se utilizeaz n PA cu stafilococ patogen rezistent la peniciline. Asocierea a dou antibiotice se aplic pe o perioad de 7-10 zile dup care se continu cu un preparat pe cale oral timp de 1-3 luni. Un tratament corect dureaz ntre 3-6 luni. 3. Forma sever administrarea n perfuzii la 6-8 ore a 2 sau 3 antibiotice asociate, de exemplu Gentamicin (180 mg/zi) cu Carbenicilin (8-10 g/zi) i Metronidazol (2g/zi). tratamentul se ghideaz dup valorile ureei, creatininei i clearance-ului la creatinin. ghideaz Tratamentul chirurgical de drenaj sau de dezobstrucie. Tratamentul ocului toxico-septic monitorizarea diurezei (uneori cateter suprapubic), a constantelor bio-humorale sanghine, drenarea eventualelor colecii purulente; cateter pentru msurarea presiunii venoase centrale ; cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din artera pulmonar); fluide n perfuzii endovenoase (asigurarea microcirculaiei); corticoizi n cantitate mare (1-2 g/zi); ageni vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina); se asigur suportul organelor int: plmn - protezare respiratorie, inim - susinere medicamentoas cardio-vascular, rinichi - dializ; se combate CID (coagularea intravascular diseminat); 4. Tratamentul PA la gravide Pe lng msurile igienico-dietetice descrise la formele anterioare se folosesc urmtoarele grupe de antibiotice (cu efect teratogen mai redus): beta lactamine (Ampicilin, Meticilin sau Oxacilin) macrolide (Eritromicina) polimixine (Colimicina este rar utilizat). Sunt de evitat: quinolonele, Negramul, Pipramul, sulfamidele, aminoglicozidele. Contraindicate sunt tetraciclinele (efect teratogen), Cloramfenicolul. Pionefrita 6

Este o infecie supurativ a parenchimului renal, fiind frecvent o metastaz a unui focar stafilococic cutanat, dentar, bucofaringian sau intravenos la drogai. Se transmite pe cale hematogen. n parenchim se gsesc emboli supurativi care genereaz: abcese mici cu localizare: cortical diseminate n tot parenchimul renal (forma miliar) subcapsular abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax renal sau furuncul renal). Trepiedul: febr persistent de tip septic dureri lombare cu iradiere anterioar i descendent urin limpede . Deci diagnosticul se poate orienta relativ simplu: bolnav tnr, focar stafilococic, febr, frison, urin limpede, durere lombar Examenul paraclinic Analizele bio-humorale uzuale: leucocitoz cu polinucleoz; sumar de urin normal; urocultur steril(rar Coli sau Stafilococi). Ecografia pune n eviden abcesul i ghideaz puncia percutan a abcesului (se dreneaz cu tub de silastic subire, se pot efectua splturi cu antibiotice pn la sterilizare). Urografia: : rinichi mrit de volum cu umbr tears calice amputate, rsfirate, cu ureterul mpins ctre linia median (n abcesul mare, polar inferior). Scintigrafia renal (cu 67Ga) arat zone slab funcionale Tomografia computerizat poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm. Arteriografia -pentru diagnosticul diferenial cu tumora renal. Tratamentul I. Abcesele mici diseminate - beneficiaz de tratament medical.Tratamentul medical cuprinde aceleai principii de tratament ca n pielonefritei (antibioterapie: Oxacilin, cefalosporine de generaia a III-a). IIIII. Abcesele medii necomplicate - puncie percutan ghidat ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea coninutului i lavaj antibiotic. III. Abcesele mari - puncie percutan (modern se indic chirurgie percutan de drenaj i/sau rezecie) sau nefrectomie parial polar (superioar sau inferioar) sau nefrectomie total (atunci cnd rinichiul este compromis mai mult de 75% din parenchimul renal). Pionefroza Pionefroza este supuraia cavitilor pielocaliceale i a parechimului renal cu distrucia acestuia. Este o complicaie grav a bolilor renale supurative, ntotdeauna existnd staz n sistemul pielocaliceal i perinefrit. Etiologie: germenii enumerai (n special E. Colli). Etiologie: Simptomatologie: alterarea strii generale, febr, frison, piurie masiv. Simptomatologie: Examenul clinic al lombei constat rinichi mare, voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia poate fi tears, dar evoluia este n general grav. Paraclinic: Urocultura este pozitiv (semnificativ) RRVS poate evidenia prezena litiazei UIV poate decela un rinichi nefuncional urografic dnd i relaii asupra rinichiului controlateral. Ecografia i tomografia computerizat. 7

Prognosticul este sever. Poate apare oc toxico-septic. Local se poate produce xantogranulomatoz renal (necesitnd diagnostic diferenial cu tuberculomul sau neoplasmul). Tratament - Nefrectomia este obligatorie. Intra- i postoperator se echilibreaz rapid bolnavul asociindu-se antibiotice forte. Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment terapeutic). n cazurile grave sau cnd tumora este aderent la organele vecine realiznd un bloc (carapace) imposibil de disecat se face lombotomie cu drenajul cavitii pielocaliceale renale, spltur cu antibiotice. Dup 1-3 luni se ncearc nefrectomia. Perinefrita Forme histopatologice: : - scleroas, - sclerolipomatoas, - supurativ: - localizat (abces) - difuz (flegmon). Forme etio-patogenice: : 1. Primitiv prin nsmnare direct n grsimea perirenal (form foarte rar) sau pe cale hematogen. 2. Secundar (de vecintate) unei: - pionefrite prin efracia unui abces - pionefroze - pielonefrite prin mecanism limfatic. - postoperator secundar unei lombotomii. Forme clinice de perinefrit Abces polar superior: cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacie pleural; radioscopia : evideniaz hemidiafragmul imobil) Abces polar inferior: cu mpstarea flancului, psoit (flexia coapsei pe bazin cu rotaie extern datorit contraciei psoasului) Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombar mpstat cu contractura musculaturii i edem cutanat. Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confund cu simptomatologia abdomenului acut). Abces polar inferior simptomatologie de tip psoitic Examen paraclinic RRVS constat dispariia marginii psoasului, umbr renal neevideniabil i diafragm ascensionat. Radioscopic diafragmul apare fix (imobil). UIV poate pune n eviden semne pielocaliceale ce sugereaz pionefrita. Ecografia deceleaz colecia perirenal. Se poate folosi i pentru ghidarea punciei evacuatoare. Tomografia computerizat poate pune n eviden colecia perirenal, ntinderea ei i legturile cu organele vecine. Tratament Tratamentul medical cu cefalosporine de generaia a III-a poate, n unele cazuri, s sterilizeze focarul supurativ perirenal. Tratamentul de baz este n principal intervenionist, chirurgical, cu drenajul coleciei supurative perirenale. , Se poate efectua puncie evacuatoare ghidat ecografic. n abcesele mari, neomogene la ecografie, puncia . ecoghidat nu este eficient. Lombotomia de drenaj, prin incizie minim, are cele mai bune rezultate. Se poate asigura totodat un drenaj larg, controlul rinichiului i, dup caz, se poate decide chiar nefrectomia (n cazul etiologiei distructive renale). Cistita Este un sindrom clinic determinat de inflamaia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane purulente, ulceraii superficiale). 8

Etiologia este infecioas (foarte frecvent la femei, rar la brbai). Infecia poate apare n sindroame obstructive subvezicale i se propag pe cale ascendent uretrovezical. Rar acompaniaz infeciile renale (pielocistit prin infecie pe cale descendent sau hematogen). Forme etio-patogenice etio-patogenice 1. primitiv (cistita colibacilar)- 90% din cazuri. 2. secundar: neoplazic (tumoral), litiazic, chimic, tuberculoas, imunologic, de menopauz, dup tratament : cu ciclofosfamid, alergic, n malformaiile aparatului urinar, radic, posttraumatic, postmarital (honey moon cystitis), parazitar, endocrin, de vecintate (abcese apendiculare, diverticulite), postinstrumental (iatrogen), fungic, viral. Clinic Trepiedul PPD: polachiurie (cu sau fr tenesme vezicale) piurie (urin tulbure) durere la miciune Dac unul din aceste semne lipsete, diagnosticul este de cistopatie. Febra este absent, apariia ei fiind dovada declanrii unui episod de pielonefrit prin reflux vezico-renal. Febra poate apare ns n cistita supurativ sau gangrenoas. Semne clinice particulare ale cistitei neoplazice: neoplazice: predomin sindromul iritativ: polachiurie, dureri intense la miciune, piohematurie, uneori cu eliminarea de sfaceluri tumorale n tumorile mari. Caracterul evolutiv, cistita cu urini limpezi, persistent, neinfluenat de tratamentul antimicrobian sau antiinflamator, progresiv, cu aspect cistoscopic de inflamaie uneori parcelar necesit obligatoriu biopsia mucoasei vezicale! (posibil carcinom in situ). Hematuria microscopic este totdeauna prezent. semne la distan: dureri lombare rinichi palpabil, dureros rar ambele orificii ureterale sunt infiltrate tumoral (ureterohidronefroz bilateral) insuficien renal cronic n tumorile infiltrative, prin invazia filetelor nervoase pelvine pot apare dureri pelvine membrelor inferioare i zonei peno-scrotale (prin obstrucia staiilor ganglionare limfatice).

cu semne clinice de persistente, edeme ale

Diagnosticul diferenial 1. Sindromul uretral - expresie clinic dou simptome majore: durerea micional i polachiuria. Poate fi prezent n uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiaz uretral. 2. Tulburri endocrine -cistit cu urini limpezi care apare la menopauz, cistopatie endocrin. 3. Sindroame genitale. genitale. Ecografia aparatului urinar coroborat cu analizele bio-humorale (sumarul de urin i urocultura) pot orienta diagnosticul i susine tratamentul. Tratamentul cistitei a) Msuri generale: cldur local, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii. generale: b) Tratament medicamentos specific (dup urocultur cu antibiogram) se administreaz asociat cu tratamentul afeciunii din sfera genital (frecvent punctul de plecare). Biseptol : 2tb. la 12 ore timp de 1 sptmn Negram: 2tb. la 6 ore timp de 1 sptmn Pipram: 2tb. de 4 ori pe zi timp de 1 sptmn 9

Neoxazol: 2tb. la 6 ore timp de 1 sptmn sa Ampicilin: 2g. pe zi timp de 1 sptmn. La gravide exist un risc mare de infecie n prima parte a sarcinii (foliculinemie important) i n lunile 4 i 5 (prin hidronefroz compresiv). Cistita abacterian Determin reacie vezical local marcat. Cu toate c se manifest ca o boal infecioas, examenele de laborator efectuate pentru decelarea germenilor n urin sunt negative. Afecteaz rar brbaii i copiii. Etiologic se descriu urmtoarele caracteristici: Mycoplasmele i Chlamidiile izolate pe medii speciale sunt suspectate ca ageni etiologici. un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu cistite hemoragice acute. Patogenie i examen anatomopatologic inflamaie acut a vezicii urinare, vezic iritabil asociat cu hematurie terminal; uroteliul vezical poate avea un aspect edematos, cu ulceraii superficiale sau poate apare o membran fin de fibrin; parenchimul renal nu este afectat, dar mucoasa ureteral i a sistemului pielocaliceal pot avea modificri inflamatorii ; la biopsie mucoasa i submucoasa sunt infiltrate cu neutrofile, plasmocite, eozinofile; apar hemoragii submucoase i ulceraii superficiale ale mucoasei Clinic scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente simptome de cistit acut: predomin polachiuria i usturimile micionale hematurie terminal dureri suprapubiene scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide prostata clinic normal Paraclinic Probe de laborator: : leucocitoz urin tulbure sau hematurie dar bacteriurie negativ; rareori au fost identificate Mycoplasme i Chlamydii funcia renal este normal La UIV poate apare hipotonia poriunii iliopelvine a ureterelor.Vezica urinar poate fi micorat de volum i cistograma poate arta reflux vezico-uretero-renal. Cistoscopia este contraindicat n faza acut; este indicat dac exist suspiciune de tuberculoz sau tumor vezical (edem i hiperemie ale mucoasei, ulceraii superficiale, capacitate vezical mult redus). Diagnosticul diferenial 1. Cistita tuberculoas: semnele apar gradat i devin foarte severe tuberculoas: 2. Cistitele nespecifice (piogene): germenii sunt evideniabili la urocultur. 3. Cistitele secundare prostatitelor cronice 4. Neoplasmul vezical ulcerat: acesta se poate infecta determinnd simptome de cistit cu bacteriurie. ulcerat: 5. Cistitele interstiiale: au simptome de vezic iritabil i afecteaz femeile dup menopauz, iar urocultura este interstiiale: steril. Tratamentul Msuri generale: generale: 10

analgetice pentru combaterea durerii. bi calde de ezut pentru combaterea spasmului. Msuri specifice: specifice: Tetraciclin sau Cloramfenicol 1g/zi, oral, 4-7 zile (vindecare n 75% din cazuri). Streptomicin 1-2 g/zi, intramuscular, 4-7 zile. Neoarsfenamin 0,3 g intravenos, apoi 0,45 g intravenos 3-5 zile Uretrita Uretritele pot fi clasificate: - Uretrite gonococice - Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.). Uretrita gonococic Este o boal cu transmitere sexual. Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii intracelulari Gonorrheae, produc infiltrarea esuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Aproape toate populaiile de gonococi conin plasmide. Plasmidele R codific rezistena la antibiotice Sunt frecvente infeciile concomitente cu Chlamydia. Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecii la brbat. i Riscul de transmitere a bolii de la femeie la brbat dup un contact sexual este de 17-20%, iar de la brbat la femeie de 80%. Clinic La brbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar prurit uretral. Perioada de incubaie este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni). Fr tratament uretrita persist 3-7 sptmni, iar 95% din brbai devin asimptomatici dup 3 luni. Uretritele gonococice pot fi asimptomatice n 40-60% din cazuri. Simptomatologie: scurgeri uretrale galben-brune; edem i eritem meatal; sensibilitate uretral; Explorrile paraclinice Se recolteaz secreia uretral, se coloreaz Gram, apoi se examineaz la microscopul optic. Prezena a 4 sau mai multe leucocite pe cmp este semn de inflamaie uretral. Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dac se observ diplococi Gram-negativi n interiorul neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100% Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice n populaiile cu tulpini rezistente. Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-ului si lipozaharidelor gonococice. Diagnosticul diferenial cu uretrita negonococic care determin scurgeri mai puine i clare, iar frotiul colorat Gram evideniaz leucocite. Complicaii periuretrita ( duce la abcese i stricturi uretrale) prostatita uneori putnd duce la abcese epididimita poate determina infertilitate i atrofie testicular proctita cu scurgeri anale, sngerri, tenesme diseminarea infeciei cu febr, leucocitoz, erupie micropapuloas sau peteial. Pot apare tenosinovite i artrite mai ales la nivelul genunchiului 11

Tratamentul 1. Regim oral: oral: Cefixim 400 mg n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ofloxacin 400 mg. n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Ciprofloxacin 500 mg. n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile 2. Regim parenteral: parenteral: Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Spectinomicin 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate) Tratamentul complicaiilor: complicaiilor: a) epididimita: Amoxicilin 3g im sau Ampicilin 3,5g im sau Procain-penicilin 4,8 mil. u.i. im plus Tetraciclin epididimita: 500mg oral de 4 ori pe zi 10 zile sau Doxiciclin 100 mg oral de 2 ori pe zi 10 zile b) infecia diseminat: Penicilin G 10 mil U.I., i.v. pe zi, 3 zile, apoi Amoxicilin 3g pe zi oral sau Ampicilin 3,5 diseminat: g pe zi oral 5- 7 zile; c)stricturile ureterale necesit intervenie chirurgical endoscopic; c)stricturile d) gonoreea rectal sau faringian se trateaz ca i infecia gonococic necomplicat dar Amoxicilina i Doxicilina nu sunt eficace. Prognosticul Este n general favorabil. infecia corect tratat duce la dispariia scurgerilor uretrale n 12 ore. cei cu infecii concomitente cu Chlamydia care nu au fost tratai 7 zile cu Tetraciclin sau Doxiciclin pot rmne cu o scurgere uretral ce va fi tratat ca o infecie cu Chlamydia. vindecarea uretritei gonococice se stabilete prin examen microscopic la 10 zile,dac boala nu s-a vindecat se administreaz Spectinomicin 2g i.m. (rata de vindecare de 95%).

Uretrita nongonococic Etiologia uretritelor nongonococice: : 1. Chlamydia trachomatis: bacterie mic, parazitar intracelular n epiteliul columnar sau pseudocolumnar. : Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri: a) A-C produce trahomul hiperendemic b) D-K produce infeciile genitale c) L1-L3 produce limfogranulomatoza 2. Ureaplasma urealyticum: 25-35% din cazuri. : La brbaii cu culturi pozitive de U. urealyticum, uretritele rspund bine la Spectinomicin. 3. Alte origini: virus simplex, Citomegalovirus, trichomonas, fungi, etc. : Clinic perioada de incubaie este de 7-21 zile. Se manifest prin disurie i scurgeri uretrale limpezi sau purulente, groase scurgerile uretrale pot lipsi uneori i pacientul prezint prurit uretral pot apare i infecii asimptomatice uneori apar adenopatie satelit, dureri uretrale focale, leziuni meatale sau peniene care pot sugera uretrit herpetic. Paraclinic examinarea scurgerilor uretrale: prezena a peste 4 neutrofile pe cmp confirm uretrita. brbaii cu infecie uretral asimptomatic cu Chlamydia prezint leucocitoz. 12

anticorpii monoclonali conjugai cu fluorescein sunt utili n diagnosticul uretritelor cu Chlamydia detectnd i bacteriile extracelulare. Tratament Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile, Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile sau Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile. Complicaii Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy se caracterizeaz prin uretrit, conjunctivit, artrit i leziuni muco-cutanate specifice. Infeciile nespecifice pot fi concomitente cu C. trachomatis i sunt prezente la peste 80% din pacienii cu sindrom Reiter. S-a demonstrat prezena frecvenei mari a haplotipului HLA-B27. Epididimite Periuretrita Periuretritele = inflamaia esuturilor periuretrale acut sau cronic, circumscris sau difuz (mai frecvent cu Coli, Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociai cu Clostridium Perfrigens) prin: Etiopatogenie 1. Inoculri septice prin leziuni uretrale date de: plgi operatorii sau traumatice; calculi uretrali; sond uretro-vezical permanent (dilataii, sondaj); tumor suprainfectat; 2. Stricturi uretrale. Acestea se pot complica cu: . inflamaia glandelor Littr, Cowper, flebita esutului erectil; limfangit. 3. Inoculri septice prin: abces perineal fuzat; abces penian (tegumentar) fuzat. Forme anatomo-clinice I.Periuretrita circumscris penian II.Periuretrita difuz penian II.Periuretrita III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar) III.Flegmonul IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier). Semne clinice abces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri peniene, scrotale sau ischiorectale care poate comunica cu uretra printr-un mic orificiu; poate conine puroi amestecat cu resturi fibrino-purulente sau esuturi sfacelate i urin cu miros fetid; debutul poate fi reprezentat de apariia unei tumefacii perineale dureroase nsoite de febr; miciunea este dificil, uneori nsoit de retenie complet de urin; poate apare fluctuena (disuria se accentueaz i apare febra de supuraie). Evoluie foarte rar cedeaz spontan se poate deschide la tegument i n uretr prin unul sau mai multe puncte (fistul uretro-bulbo-cutanat) uneori are evoluie cronic: apare o colecie voluminoas ce comunic cu uretra inferioar, iar clinic se manifest printr-o fals incontinen de urin i calculi secundari. Tratament 13

1. Chirurgical: 1.1. cu caracter de urgen: urgen: incizie unic sau multipl drenaj toalet local cu antiseptice sond uretrovezical dac sunt fistule multiple uretro-cutanate se va practica cistostomie de derivaie pentru o perioad de 3 luni. 1.2. cu caracter reparator (plastic): uretroplastie sau rezecia zonelor scleroase (dup rezolvarea fenomenelor (plastic): supurative locale). 2. Antibioterapie conform antibiogramei. Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier) Condiii favorizante: 1.Condiii locale (anatomice) de ptrundere a germenilor: spaii largi ntre foiele aponevrozei perineale superficiale 1. i medii. 2. Infecii uretrale asociate frecvent. 3. Asocierea de flor bacterian: : aerob: duce la agregarea trombocitar i coagularea intravascul prin fixarea de complement. anaerob: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruinoase, ceea ce are ca rezultat gangrena i necroza esutului subcutanat. 4. Tare organice: diabet, uremie, vrst avansat. : Germenii implicai: implicai: aerobi: Stafilococul epidermoid, Corynebacterium parvum, Lactobacilul, Streptococul aerobi: facultativ anaerobi: E. Coli, Enterobacter facultativ anaerobi: anaerobi: Bacilus fragilis, Clostridium perfringens. : Mecanisme patogenice: patogenice: 1 Endarterita obliterant acut a ramurilor arterei ruinoase care vascularizeaz pielea scrotului. 2 Gangrena acut a pielii. 3 Ischemia duce la apariia edemului ce difuzeaz n peretele abdominal, bursele scrotale sau la nivel penian; scderea presiunii pariale de oxigen favorizeaz dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la modificarea metabolismului local cu creterea concentraiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu apariia emfizemului subcutanat i a senzaiei de crepitaie la palpare. Etiologia flegmonului periuretral este reprezentat de: 1. Cauze uretrale: stricturi de uretr; cauze iatrogene: dilataii, sondaj, perforaii; corpi strini uretrali; calculi uretrali; traumatisme uretrale tumori suprainfectate uretrale. 2. Cauze perineale: abcese perineale fuzate. perineale: 3. Cauze tegumentare: abcese peniene fuzate. tegumentare: Tablou clinic Semne generale - grave: generale stare general profund alterat, agitaie, delir puls rapid i mic 14

limb uscat febr progresiv sau discret n funcie de puterea de aprare a organismului febr insuficien hepato-renal (frecvent). evoluia supraacut poate duce la exitus. Semne locale perineale i peno-scrotale : a) faza de tumefacie: edem i durere local. tumefacie: b) faza de eliminare (2-4 zile) cu apariia: necrozei tegumentare; flictenelor serozitii tulburi, cu bule de gaz esuturilor sfacelate pierderilor mari tegumentare. c) faza de reparaie a: suprafeelor mari denudate procesului local de cicatrizare fistulelor urinare (necroz uretral). Tratamentul flegmonului periuretral 1. Reechilibrare cardiovascular i hidroelectrolitic 2. Antibioterapie i seroterapie: seroterapie: Gentamicin, Carbenicilin, Metronidazol (pe cale injectabil). ser antigangrenos. analeptice. 3. Chirurgical: a) tratament local: incizii largi, multiple; drenaj multiplu; debridare digital larg; mee cu ap oxigenat sau cloramin. b) derivaie urinar (cistostomie). c) rareori orhiectomie (cnd dartosul este complet distrus). d) chirurgie de reconstrucie (n fazele de reparaie). T.B.C urogenitala Definitie: infecie specific, cuprinznd totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul aparatului urinar i genital. Definitie: genital. Are dou stadii: de maturizare n parenchim: renal, prostatic, uterin difuziune i amplificare n ci urinare i genitale Etiologie Mycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 lungime, 0,3-0,6 lime), nesporulat, aerob, rezistent la variaii de temperatur. Sensibil la ultraviolete, fenoli i crezoli. crezoli. Acidoalcoolo rezistent. Subtipuri :- Patogene pentru om:- hominis om:- avium - bovis - muris - Patogene pentru animale: ranae, piscium animale: - Saprofite: (paratuberculoase), nepatogene: smegmatis, butiricum, graminis, stecusis. Saprofite: Structura Structura Tuberculolipide Tuberculoproteine 15

Tuberculopolizaride Factorul toxic responsabil de evoluia galopant Cord factor responsabil de virulen Poarta de intrare respiratorie n 95% din cazuri prin aerul bacilifer inspirat respira digestiv n 3% din cazuri prin consumului laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu B.Tuberculos. cutanat posibil la cei ce manipuleaz n laboratoare B.K genital, rar incert demonstrat. Schema RANKE a infectiei tuberculoase infect 1. Complexul primar de inoculare: ancru de inoculare limfangita adenopatia satelit Se localizeaz hilar sau subpleural i evoluaz spre scleroz i calcificare a gg. satelii sau spre cazeificare i formarea cavernei primare. 2. Perioada secundar apare la scaderea rezistenei organismului fara a fi obligatorie. Germenii ajung n snge rezistenei organismului rezultnd bacilemia si afectand n ordine: meningele, pleura, peritoneul, gg.osteoarticular, iar tardiv: globul ocular, afecta gg. osteoa suprarenala, rinichiul, aparatul genital Perioada de inoculare este ntre 2 i 20 de ani. Inocularea renal este intotdeauna bilateral dar n evoluie boala se localizeaz. Mecanismul infectiei urogenitale BK trece prin glomerul (intact) - TCP unde determin apariia foliculului tuberculos (leziunea microscopic) ce foliculului reprezint reacia celular la prezena BK. Acesta este format din: BK. Celule Langhans (cu BK) Celule epitelioide (SRE-macrofage) Celule mononucleate (monocite, limfocite) Foliculul tuberculos evolueaz spre: vindecare (fibroz, hialinoz, calcificare) granulaii - prima leziune macroscopic cu localizare n cortical i subcortical tuberculi (cruzi, nchistai, cazeificai) cavern Primul semn de TBC urinar: apariia BK intermitent n urin realiznd faza excretorie sau deschis. urinar: Infecia difuzeaz spre calice, bazinet, ureter, vezic, uretr, prostat, vezicul seminal, epididim: epididim: Descendent cu fluxul urinar i Ascendent cu cel spermatic (Principiul Cayala) de la nivelul rascrucei uro-genitale reprezentate de prostat. nivelul ra TBC genital poate apare i direct n faza de bacilemie. TBC urogenital: este secundar celei pulmonare insmnarea este hematogen bilaterala, apoi se unilateralizeaz insmnarea bilaterala, leziunile se ntind n pat de ulei n parenchim spre cile excretorii exist o unitate patogenic ntre Tbc urinar i cea genital Rspndirea leziunilor n aparatul urogenital se face pe cale: hematogen canalicular limfatic TBC urogenital distruge rinichiul i calea urinar prin: necroz i cazeificare reconstrucie local Perioada teriar - faza de ftizie la adult realizeaz TBC pulmonar grav. faza grav. Din punct de vedere evolutiv TBC urinar are dou faze: Parenchimatoas sau nchis (iniial DOSSOT) srac clinic 16

Tbc renal deschis - leziunile se deschid n calice realiznd debutul clinic al bolii. Acum BK i piuria acid sunt prezente. Infecia este bilateral dar leziunile au vrste diferite n acelai rinichi sau n ambii rinichi. Tbc urinar nu este o boal de organ ci de APARAT, afectnd parenchim i ci. Aspecte histopatologice ale leziunilor renale foliculi conflueaz - granulaii - tuberculi (cruzi, necazeificai, calcificai) caverne (prin necroz de cazeificare) - se pot calcifica, sau i fluidific coninutul (devenind un lichid clar cu densitate mare de germeni). Prin evacuarea coninutului rezult o cavitate restant. coninutului n evoluie leziunile tuberculoase de la nivelul rinichiului duc la producerea urmtoarelor aspecte anatomopatologice: anatomopatologice: Pionefroza TBC Rinichi mastic (form ulcero-cazeoas) Cavitile sunt umplute cu o substan pstoas, alb, precum chitul format din esut necrotic, leucocite alterare, sruri fosfo-calcice. Tuberculomul (form fibro-cazeoas) de dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul din poli: are un centru cazeos, iar la periferie o capsul fibroas. Sclero-atrofia renal. Patrunderea bacilului Koch n caile urinare superioare determina: ca determina Ulceraii papilo-caliceale caracteristice Comunicari ale cavernelor cu calicele Comunicari Dilataii caliceale (hidrocalice) prin stenoze cicatriciale. Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante cu obstruarea total total Retracia bazinetului care este ratatinat,mic. Reacia esutului grsos: perinefrita, peripielita, periureterita. esutului Leziunile tuberculoase la nivelul ureterului Leziuni inflamatorii nespecifice: exudative exudat specifice: granulaii i ulceraii care n evoluie determina: determina: stenoze ureterale uni sau bilaterale stenoze bipolare stenoze pe tot traiectul ureteral ureteral stenoze multiple: ureter moniliform uneori orificii ureterale beante ce determin reflux vezicoureterorenal vezicoureterorenal n evoluie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia renal sau pionefroz TBC. Leziunile tuberculoase vezicale Leziuni nespecifice: sufuziuni sanguine pseudopolipi inflamatori pseudopolipi ncrustaii calcare Topografie specific: dom, orificii ureterale, col. Leziuni specifice: granulaii i ulceraii TBC evideniate cistoscopic cistoscopic Procesul inflamator specific realizeaz prinderea succesiv a straturilor peretelui vezical, segmentar sau total, vezical, total, genernd n evoluie: Vezica mic (funcional sau anatomic) Vezic asimetric Vezica marmorat (prin ncrustaii calcare) Vezica mare n stenoze ale colului vezical Scleroza ureterului terminal ducnd la stenoz sau bean 17

Leziunile tuberculoase prostatice Debuteaz sub form de granulaii periacinare care conflueaz genernd noduli care se pot cazeifica sau transforma conflue n caverne Scleroza de vindecare genereaz esuturi dure cu noduli i caverne putnd simula ADK de prostat. Fistule comunicante n perineu sau vezica urinar. Leziunile TBC ale veziculei seminale - Leziuni exudative nespecifice - Leziuni specifice tuberculoase: granulaii i ulceraii TBC. n evoluie apare hidropsul vezicular prin prinderea canalului ejaculator (clinic vezicule mari de staz cu coninut (clinic cazeos uneori calcificat). calcificat). Prin propagare limfatic se produce periveziculita i periprostatita cu abccese reci i flegmoane ce pot fistuliza perineal sau peritoneal. Leziuni tuberculoase ale testiculului si cailor spermatice Localizarea testicular este rar. Se prezint sub form de tuberculom sau inflamatie acut. Granulaiile localizate pe foia intern a vaginalei determin hidrocel satelit. satelit. Afectarea canalului deferent produce deferentita specific canalului Epididimul este localizarea genital cea mai frecvent i are aspect de nodul epididimar sau tuberculom localizat la nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau epididim n coam de casc Se poate manifesta i sub form de epididimit n balan care poate fistuliza n testicul sau tegument. Leziunile tuberculoase uretrale Leziuni exudative nespecifice Leziuni tuberculoase specifice: granulaii, foliculi care in evolutie produc: stricturi, periuretrite, fistule, uneori cu stricturi periuretrite, fistule, traiecte multiple realiznd aspectul de perineu n stropitoare. Tablou clinic hematurie microscopic sau macroscopic cistit rebel la tratament piurie acid amicrobian epididimit n balan noduli prostatici vezicule seminale mari palpabile deferentit Manifestrile clinice variaz n funcie de fazele evolutive: evolutive: faza parenchimatoas sau nchis parenchimatoas nchis faza deschis n cile urinare deschis TBC renala parenchimatoasa Bolnavul prezint: - antecedente de tbc pulmonar - sindrom de impregnare bacilar - durere lombar Sd.umoral: leucocitoz, limfomonocitoz, VSH crescut, IDR la tuberculin pozitiv, foarte rar proteinurie care este necaracteristic Sedimentul urinar poate prezenta intermitent leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid, foarte rar este prezent BK. TBC renala deschisa renala deschisa (faza de debut clinic al bolii) Sindrom de impregnare bacilar Sindrom urinar: polachiurie chinuitoare pn la pseudoincontinen Sindrom dureros: dureros: durere hipogastric premicional 18

dureri micionale i postmicionale dureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici renale tipice Piurie acid amicrobian: urina este tulbure, mat,cu pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate, steril la culturile pe medii uzuale Hematurie micro sau macroscopic (hemoptizia renal de debut). debut) Forme clinice 1) Cistita tuberculoas n 75% din cazuri,cea mai frecvent 2) Hematuric 3) Albuminuric (pseudonefrotic) 4) Dureroas 5) Pseudotumoral 6) Febril 7) Pionefrotic 8) Forme clinice asociate cu: litiaz, HTA: prin compresii ale vaselor mari i secreie crescut de renin,sau rinichi mic, 9) IRC i forma de TBC care se dezvolt pe rinichi malformai: rinichi polichistici, rinichi n potcoav. Investigatii paraclinice Investigat - de laborator: laborator Hemoleucograma Uree sanguin i creatinin plasmatic VSH crescut Urocultur Sumar de urin: pH acid,leucociturie,hematurie, proteinurie Baciloscopia din: urin, secreiile din fistule, lichidul de hidrocel colorat Ziehl-Nielsen ORIENTATIV din: Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans Inoculri cobai Probele se repet de cel puin 3 ori deoarece eliminrile de BK sunt paucibacilare i intermitente Biopsia i nsmnarea pe medii de cultur

Investigatii imagistice - RRVS - calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar, leziuni osoase, calcificri gg, poate arta volumul forma i conturul rinichilor, rinichiul mastic rinichiu - Deferetoveziculografia - RMN, CT - poate evidenia cavernele, tuberculoamele, pionefroza, perinefritele - Echo util n complicaii( hidronefroza) - UIV: - aspecte caracteristice - vezica mica TBC - stenoze ureterale, de tije - functionalitatea si gradul de afectare al unitatilor renale - UPR - pielografie anterograda - utetrocistografia retrograda - scintigrafia retrogrda cu nefrograma izotopica Aspecte radiologice sugestive Calicectazia: calice n petal de floare, calice cu aspect de amfor, hidrocalicoza Amputaia calicelui, aspect de floare ofilit Ulceraia papilei - papil n roztur de molie - semn radiologic incipient de tbc deschis. Calice i bazinet estompate datorit ulceraiilor i sclerozei Aspect neomogen al calicelui i bazinetului datorit cazeumului 19

Aspect de floare de margaret n stenoze incomplete de calice Calice n spin n stenoze complete ale calicelui Caverne care comunic cu calicele Stenoze ureterale cu dilataii supraiacente Hidroureter n stenozele joase, ureter moniliform n stenoze multiple Vezica mare i rotund n sclerozele de col vezical Vezica mic - mucoas iritat Vezica asimetric: semn: Freudenberg (retracia vezicii de partea rinichiului bolnav), Constantinescu (opacifiere mai slab a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani (traciunea cornului vezical spre ureter n cros - ) Vezic uretral (vezic urinar mic cu uretr prostatic dilatat) Caverne prostatice ce comunic cu uretra Stricturi uretrale cu dilataii uretrale supraiacente Reflux a substanei de contrast n canalele ejaculatoare spre veziculele seminale Endoscopia Cistoscopia Uretroscopia Ureteropieloscopia Examenul anatomopatologic evideniaz leziunile specifice alturi de prezena BK Diagnosticul de certitudine certitudine Rx + BK n frotiu AP + BK n frotiu Clinic + culturi pe medii speciale Clinic + inoculri la cobai Culturi pe medii speciale Complicaii Scleroatrofia renal Pionefroza Perinefrita supurat cu fistulizare lombar HTA IR Sterilitate Litiaza renal TRATAMENT TRATAMENT n principal medical Cel chirurgical este complementar - tratamentul medical precede, nsoete i urmeaz tratamentul chirurgical Tratamentul medical este de dou tipuri nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaie specific: antibiotice antituberculoase Durata tratamentului: iniial de lung durat:1-2 ani i avea 3 etape : de atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 luni de ntreinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7 de consolidare 3-6 luni HIN i sau EB,2/7 Antituberculoasele Eseniale Majore: HIN, RMP 20

De asociere: PZM, S, EB De rezerv HIDRAZIDA bactericid nalt pe germenii n multiplicare rapid:intracelular i extracelular,este cel mai larg utilizat. Produce reacii adverse: hepatit, nevrit periferic (este necesar asocierea de Piridoxin), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie. Cale de administrare: oral, IM, IV. Doze: 5 mg.pe Kg.i pe zi (300mg maxim) 10 mg.pe Kg n administrare 3/7 (600mg.maxim) 15mg.pe Kg. n administrare 2/7 (900 mg.maxim) Preparat sub form de CP,100mg,300mg,i fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%

Rifampicina Reacii adverse: icter, astm, purpur, IRA la reluarea tratamentului la cei care au fcut o pauz n tratament, cefalee, frison, disconfort gastric, creterea temperaturii Doze: 10 mg.pa Kg.n administrare zilnic sau 3/7 (6oo mg. maxim), i 15 mg.pe Kg.n administrare 2/7 (maxim 900 mg) Preparat sub form de Cp. de 150 i 300 mg. Pirazinamina RA: toxicitate hepatic, congestie tegumentar RA: Preparat sub form de cp.500mg. Etambutolul Reacii adverse: Nevrit optic retrobulbar revesibil la oprirea tratamentului. Preparat sub form de cp. 250mg. Combinaii medicamentoase fixe 100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat 100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat 50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM Aminoglicozidele SM, K, AM, VM, CpMC Reacii adverse: tulburri vestibulare, auditive, nefrotoxice Preparate: Fl. 1 g Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi. Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN) 1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R. 2) 2 HRZ plus 2-4 H.R. Corticoterapia Prednison 1 mg/Kg.corp scznd 5mg.pe sptmn. mpiedic stenozrile. Tratamentul Chirurgical Este complementar celui medical. Comport 2 tipuri de intervenii chirurgicale: 1) Conservator (plastic i reconstructiv) Nefrectomia parial Cavernotomia Pieloplastia Ureterocalicostomia inferioar Reimplantare ureterovezical,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi nlocuit cu dilataii ureterale i protezare cu sond Cook) 21

Nefrostomia de derivaie TUR-Col Enterocistoplastia Uretrotomie optic Epididimectomia Anastomoz epididimo-deferenial sau deferento-deferenial 2) Radical extirpativ De elecie:Nefroureterectomia total cnd sunt i leziuni ureterale asociate sau Nefrectomia simpl - ureter indemn Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile. ADENOMUL DE PROSTATA Prostata gland anex a aparatului genital masculin situat n spaiul subperitoneal pelvin, retropubian i prerectal, n loja prostatic 25-30 g 4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital) clasic: 3 lobi (2 lobi laterali i lobul anterior) forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientat superior i apexul inferior strbtut de uretra prostatic format din capsul i parenchim componenta epitelial / strom = 45%/55% gland cu secreie exocrin lichid prostatic pH=6,5 bogat n enzime proteolitice conine zinc (intervine n aprarea antimicrobian) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine i acid citric gland hormono-dependent testosteronul influeneaz n special poriunea epitelial (acinii glandulari) estrogenii influeneaz n special stroma prostatic prolactina poteneaz aciunea testosteronului i fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice inhibina regleaz circuitul hipofiz-prostat-testicul Prostata mprire anatomic lob anterior - foarte puin dezvoltat lob posterior - reprezint partea periferic a prostatei lob median - situat spre colul vezical doi lobi laterali Prostata mprire anatomo-clinic prostata central (periuretral) situat de la baza glandei pn la veru montanum, la acest nivel dezvoltndu-se de obicei adenomul de prostat prostat periferic, din care se dezvolt n special adenocarcinomul de prostat Prostata mprirea McNeal zon central (n jurul uretrei prostatice) zon tranziional zon periferic Adenomul de prostata Etiopatogenie incomplet elucidat alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explic dezvoltarea bolii, dar nu i declanarea acesteia. Debutul real este microscopic n jurul vrstei de 45 de ani 22

Debutul clinic - peste 80% din brbaii n vrst de peste 50 de ani au adenom de prostat macroscopic Anatomie patologica Macroscopic doi lobi laterali aproximativ egali ca volum uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii, determinand disectazie marcata. greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g Microscopic tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibro-conjunctive care compartimenteaza adenomul n lobuli). lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase si musculare. 3 elemente tisulare (varietati AP): acini glandulari fibre musculare netede (majoritare) fibre conjunctive pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza. Manifestari clinice Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale 3 faze: faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical); faza de retentie de urina cu: retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.) retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.). faza de asistolie (retentie completa de urina). Simptomatologie polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna disurie (mictiune cu efort) mictiune imperioasa hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomului piurie (cand se supraadauga infectia) falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin". Repercusiunile obstacolului subvezical - hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului(vezica "de lupta" cu celule si coloane) - diverticulii vezicali dobanditi - rezidiul vezical (< 300 ml.) - retentia cronica incomplet de urin cu distensie vezicala (> 300 ml.) - retentia completa de urina (glob vezical) - litiaza vezicala - afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si reflux vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal - infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale Examen clinic inspectia regiunii hipogastrice palparea si percutia hipogastrica examenul lombelor tuseul rectal cu palpare bimanuala Inspectia regiunii hipogastrice deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de urina Palparea si percutia regiunii hipogastrice 23

Globul vezical formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului) Globul vezical moale in caz de retentie completa de urina depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de insuficienta renala cronica in faza de uremie. Examenul lombelor Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi Tuseu rectal cu palpare bimanuala dupa ce pacientul a urinat evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei Caractere crestere de volum (>3/4 cm) sant median sters bine delimitata suprafata neteda consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata) nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei) mobila vezicule seminale nepalpabile In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR Scorurile prostatice Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor nu sunt real obiective difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostata IPSS cel mai utilizat Diagnostic diferential adenocarcinom de prostata Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune prostatita acuta (abces prostatic) Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori renitenta litiaza vezicala - calcul inclavat in col Patognomonic urinarea in 2 timpi cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea pozitiei adenocarcinom de prostata prostatita acuta litiaza vezicala - calcul inclavat in col tumora vezicala cu dezvoltare in col stricturi uretrale calculi uretrali tumori uretrale stenoza de meat uretral fimoza, parafimoza vezica neurologica dissinergism uretrovezical corpi straini uretrali sau vezicali. Complicatii Retentie de urina 24

Retentie incompleta fara distensie vezicala Retentie completa cu distensie vezicala Retentie completa de urina Glob vezical dureros Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita) Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa, poate impune interventie de urgenta) Litiaza vezicala Diverticuli vezicali dobanditi Insuficienta renala Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine carcinogeni urinari) Explorari paraclinice Analize uzuale Ecografie Probe urodinamice Explorari radiologice Tomografie computerizata Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica Uretrocistoscopie Analize uzuale Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara, densitate urinara, examen sumar de urina, urocultura. PSA cu free PSA Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen) VN: 0 4 ng/ml PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic. Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata. Free PSA fractiunea libera a PSA Raportul Free PSA / PSA total: < 19% - suspiciune ADK > 19% - patologie prostatica benigna 2. Ecografia Endorectala cea mai importanta Abdominala Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat caracterele prostatei adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior. Apreciaza: Marimea Raporturile Structura Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom) 3. Probe urodinamice Apreciaza gradul obstructiei subvezicale(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice) Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax Qmax < 15 ml/s Obstructie Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala) Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat) Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor) Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata. 25

4. Explorari radiologice RRVS Urografia intravenoasa Uretrocistografia retrograda RRVS Poate evidentia Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare Litiaza vezicala secundara Calcificari prostatice Urografia intravenoasa Nu este indicata de rutina. Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia: Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: vezica cu dublu contur Diverticuli vezicali Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate Ascensionarea planseului vezical si uretere in carlig de undita sau in J Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median) Vezica semilunara Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de prostata) Uretra prostatica in lama de iatagan Reziduu vezical postmictional Uretrocistografia retrograde Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei subvezicale. Tomografia computerizata Putine date suplimentare in cazul adenomului Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale Uretrocistoscopia Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate. Tratament Alternative de tratament: Medical Chirurgical Endourologic Particularitati in alegerea tratamentului Marimea adenomului - Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 100 g) ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante - Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala) - Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medical Localizarea - In lobul median tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP. - In lobii laterali adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR. - Atat in lobul median cat si in lobii laterali adenomul trilobat Componenta histologica a adenomului prostatic - Ar necesita punctie prostatica endorectala - Nu a intrat in uzanta 26

- Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau componenta musculara (tratament cu alfa blocante) Asocierea clinica: - Zone dure biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA - Adenomita tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 14 zile - Insuficienta renala drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile 3 luni pentru reechilibrarea valorilor catabolismului azotat. Episoade de RCU in antecedente - De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic Teste urodinamice - Gradul obstructiei Investigatia radiologica - Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza, tumora vezicala) - Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica) Varsta pacientului - Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual Posibilitati tehnice Optiunea pacientului Tratament medical Exista 2 principii terapeutice: Alfa blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei glandulare. Alfa blocantele Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D). Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice. Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei. Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc. Inhibitori de 5 alfa reductaza Finasterid, Dutasterid Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron. Reduce volumul prostatic Preparate existente momentan: AVODART, PROSCAR Tratament chirurgical - Adenomectomie transvezicala Tratament endourologic TURP TUIP Ablatie cu Laser (Green Laser) Termoterapie TUNA HIFU Alte procedee minim invazive Senturile prostatice (Memokath) ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA Adenocarcinomul de prostat reprezint o tumor malign epitelial localizat la nivelul epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare n general n glanda periferic (prostat caudal) i mai rar n cea central (cranial). Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar si genital masculin cancer Suspiciune clinica in urma tuseului rectal zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur. 27

Etiologie Necunoscuta - Exista mai multi factori: factori: Factori genetici Factori fizici Factori chimici Factori alimentari Factori hormonali Virusuri Factori genetici incidenta crescuta a ADK in unele familii posibila predispozitie genetica mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena Factori fizici caldura, frigul, radiatiile dificil de afirmat Factori chimici cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand cresterea incidentei ADK substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice Factori alimentari Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia) Factori hormonali dezechilibre hormonale excesul de hormoni androgeni factor cocarcinogen dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron Virusuri Pot fi implicate Clasificare histopatologica In functie de structura celulara: Adenocarcinoame: Cu acini mari Cu acini mici Cribriforme Trabeculare Carcinoame cu celule tranzitionale Carcinoame epidermoide Carcinoame mucoide Carcinoame nediferentiate Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa Poate exista un mozaic histopatologic PIN neoplazia prostatica intraepiteliala defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne. Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice. Clasificare TNM Investigatii necesare pentru stadializare: Pentru T: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice Pentru N: examen clinic, imagistic si bioptic Pentru M: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice Tx tumora nu poate fi demonstrata T0 Nu exista tumora primara 28

T1 Tumora clinic inaparenta(nepalpabila) T1a Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat T1b Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat T1c Tumora identificata prin punctie biopsie T2 Tumora limitata in interiorul prostatei T2a Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai putin T2b Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar nu ambii lobi odata T2c Tumora cuprinde ambii lobi T3 Extensie extracapsulara T3a Extensie extracapsulara unilaterala T3b Extensie extracapsulara bilaterala T3c Tumora invadeaza veziculele seminale T4 Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente N Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic) N0 Nu exista invazie ganglionara N1 Metastaza ganglionara unica < 2 cm N2 Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm N3 Metastaza ganglionara > 5 cm M Metastaze la distanta M0 Nu exista metastaze la distanta M1 Metastaze la distanta Gradingul histologic Gx Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat G1 Bine diferentiat (anaplazie usoara) G2 Moderat diferentiat (anaplazie moderata) G3-4 Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata) Sistemul Gleason Gradul Gleason pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5 Scorul Gleason sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10 Importanta prognostica: 2 4: Evolutie blanda 5 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri Grad Gleason 1: Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele Grad Gleason 2: Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale Grad Gleason 3: Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele Grad Gleason 4: Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate Grad Gleason 5: Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice Evolutie Extensie locala Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale, fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu Extensie regionala limfatica Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi, supraclaviculari Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier. Manifestari clinice 29

Manifestari generale Manifestari locale Manifestari clinice generale Datorate bolii neoplazice Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate Durere vertebrala (metastaze osoase) Icter obstructiv (metastaze hepatice) Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale) Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare) Manifestari clinice locale De cauza mecanica obstructive Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii Tulburarile de mictiune evolutie lenta, continua si progresiva Evolutia continua si progresiva determina succesiv: Retentie incompleta fara distensie vezicala Retentie incompleta cu distensie vezicala Retentie completa Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin) Diagnostic clinic Tuseu rectal Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos) Carcinomatoza prostato-pelvina tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase. Forme geodice zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic) Invazia veziculelor seminale leziune in cap de taur prin palparea veziculelor seminale Forme clinice Asimptomatica Disurica Piurica Hematurica Anemica Dureroasa Subocluziva Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice) Diagnostic paraclinic Examene de laborator uzuale Explorari imagistice Determinari markeri tumorali Biopsie prostatica Biopsie ganglionara Explorari imagistice Ecografie endorectala Ecografie abdominala RRVS UIV Rx pulmonar Limfografie si limfoscintigrafie Scintigrafie osoasa Ecografie endorectala 30

Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK Metoda de screening in depistarea ADK Frecvent leziune hipoecogena Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal Ecografia abdominala Rasunetul asupra aparatului urinar superior Eventuale metastaze hepatice Radiografia renovezicala simpla Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului Calcificari prostatice Eventuala litiaza vezicala secundara Urografia intravenoasa Eventuala staza in aparatul urinar superior Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare sua osoase costale Limfografia si limfoscintigrafia Putin utilizate Invazie ganglionara Scintigrafia osoasa Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitand diagnosticul precoce al acestora Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic Metastazele osoase pot fi: Osteoblastice (80% din cazuri) determina cresterea fosfatazelor alcaline Osteoclastice (5%) determina cresterea fosfatazelor acide Mixte (15%) determina cresterea valorilor ambelor fosfataze CT si RMN Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze. Determinari markeri tumorali Antigenul Specific Prostatic Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala Specificitate de organ, nu de boala 0 4 ng/ml valori normale 4 10 ng/ml suspiciune ADK (zona gri) > 10 ng/ml probabilitate crescuta de cancer prostatic Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK Util pentru evaluarea raspunsului la tratament Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala) Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii Fosfataza acida prostatica Rar utilizata in ultima perioada Fosfataza alcalina Valori crescute in cazul metastazelor osoase Fara specificitate pentru cancerul de prostate LDH si Aldolaza Fara specificitate Biopsia prostatica Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK 31

Transrectala Percutana perineala Transuretrala Operatorie perineala Operatorie suprapubiana Operatorie transvezicala Biopsia ganglionara Certifica invazia ganglionara Chirurgie deschisa Abord laparoscopic Diagnostic diferential Adenomul de prostate - Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie Prostatita cronica - Punctie biopsie Prostatita granulomatoasa - Punctie biopsie Tuberculoza prostatica - Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenital Litiaza prostatica - TR (semnul sacului de nuci), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imagini hiperecogene) Abcesul prostatic - Diagnostic diferential cu ADK forma geodica Evolutie si prognostic Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme Diseminare dupa evolutie lunga locala Formele anaplazice sau slab diferentiate tendinta mare la diseminare Elemente de prognostic nefavorabil: Extensie masiva a tumorii prostatice Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament Hormonorezistenta tumorii Tratament Individualizat functie de stadiul tumoral Tratament chirurgical Chirurgie laparoscopica Tratament endocrin Chimioterapie Radioterapie Imunoterapie Tratament genetic Tratament chirurgical Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica In stadiile intracapsulare (pT1-2N0) Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala Deblocare transuretrala a colului vezical Paleativ, in stadiu local avansat Derivatie urinara inalta Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala In cazurile cu invazia orificiilor ureterale Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor stent-uri Orhidectomie bilaterala tratament chirurgical cu viza endocrina Tratament endocrin Deprivare androgenica Antiprolactine 32

Antiestrogeni Antagonisti ai factorilor de crestere ACTH Parathormon Analogi de somatostatina Deprivare androgenica Orhidectomia bilaterala Inlatura 90% din testosteronul circulant Greu acceptata de bolnav Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar Castrare chimica Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH) Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21 28 zile Castrare reversibila Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc. Antiandrogeni Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida Estrogenoterapie Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica Radioterapia Externa Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic) Interstitiala (Brahiterapie) Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros) Complicatii Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii) Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale) Generale (hematologice sau imunologice) Chimioterapia In forme avansate Eficienta redusa Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina Optiuni terapeutice functie de stadiu pT1a-c Prostatectomie radicala Supraveghere (risc de progresie tumorala) Tratament complementar (hormono- sau radioterapie) pT2a-c N0 Prostatectomie radicala (standard) Alternative (radio- sau hormonoterapie) pT2a-c N+ Radioterapie Hormonoterapie =/- Radioterapie Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie) Prostatectomie cu limfodisectie (controversata) pT3 si pT4 33

Hormonoterapie Radioterapie Chimioterapie Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara) TUMORILE RENALE Nefroepiteliom apare la adult 97% din TR diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal) Nefroblastom apare la copil tumora Wilms TUMORA GRAWITZ Etiologie Factori alimentari (hipercolesterolemia) Fumatul Cafeaua Obezitatea Mecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie) Benzidina Acetatul de plumb Factori ereditari Anatomie patologica Macroscopic - 3 forme Glandulara Solida Chistica Microscopic - aspect de mozaic imagine viu colorata Zone chistice Zone cartilaginoase Zone osificate Lipide Morfopatologie 3 tipuri celulare mari cu citoplasma vacuolara granulare, eozinofilice cu aspect sarcomatoid Evolutie lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile invazie venoasa (cea mai frecventa) invazie limfatica (25-38%) propagare canalara (rar) metastazare supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3) Metastaze pulmonare (56%) osoase (43% lombare datorita anastomozelor Batson) cerebrale (8%) suprarenaliene in rinichiul controlateral 34

hepatice (rare) piele orbita - sindromul Hutchinson: tumora renala tumora retroorbitala exoftalmie Clasificare TNM T - Tumora primara Tx - Tumora primara nu a fost evaluata T0 - Nu exista tumora primara T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mari T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale T3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmatice T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice T4 - Tumora depaseste fascia Gerota N - Ganglioni limfatici regionali Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati N0 - Nu exista metastaze ganglionare N1 - Metastaza intr-un ganglion unic N2 - Metastaze ganglionare multiple M - Metastaze la distanta Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate M0 - Absenta metastazelor M1 - Metastaze la distanta Diagnostic clinic Clown patologic: triada clasica: Hematurie tumorala Durere Nefromegalie Varicocel simptomatic Ptoza renala la barbati Forme evidentiate prin metastaze Sindroame paraneoplazice Forme hepatice Forme endocrine Forme cardiovasculare Forme latente Hematuria tumorala totala abundenta insidioasa unic simptom repetata nedureroasa Durerea Nefralgie surda (distensia capsulei) Colica renala (cheag obstructiv) Nefromegalia 35

Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri dura, neregulata cu contact lombar mobila sau fixa cu sonoritate abdominala in hipocondru Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich: dureri lombare intense hematom retroperitoneal semne de iritatie retro- si intraperitoneala Forme evidentiate prin metastaze Sindrom pulmonar Sindrom osos Sindrom cerebral Sindrom adenopatic supraclavicular Sindrom hepatomegalic Sindrom obstructiv de vena cava inferioara Sindroame paraneoplazice 30% din cazuri febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38o C) scadere in greutate poliglobulie anemie sindrom de hipercoagulabilitate Forme hepatice Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi antihepatocitari) cresterea timpului de protrombina cresterea fosfatazei alcaline cresterea bilirubinei indirecte cresterea 1 si 2 globulinelor cresterea lobulinelor g Forme endocrine parathormon - like peptide (PTH-LP) renina eritropoietina calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular) prostaglandine (E si F2) enzime lipolitice si glicolitice gonadotrofina corionica insulina glucagon si enteroglucagon ACTH (sd.Cushing) Forme cardiovasculare 10 - 30% HTA sistolica cu presiune diastolica normala insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale) tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie) 36

Diagnostic paraclinic I. IMAGISTIC 1. Ecografia rol important prima metoda imagistica evidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renale modulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumorala 2. Tomografia computerizata principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul caracterele leziunii extensia extrarenala continutul venei renale continutul venei cave metastaze ganglionare metastaze abdominale sau cerebrale 3. Rezonanta Magnetica Nucleara aceleasi indicatii ca si TC pret de cost ridicat 4. RRVS rinichi mare, neregulat, neomogen zone de calcificare 5. Rx. pulmonara metastaze pulmonare (imagini asemanatoare baloanelor de sapun) 6. UIV leziuni inlocuitoare de spatiu renal: calice amputate lacune amputari si dezorientari ale SPC rinichi nefunctional ureter impins medial sindromul tumoral radiologic 7. Arteriografia renala clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina) mai rar utilizata datorita TC si RMN arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic embolizare selectiva 8. Cavografia invazia venei cave inlocuita de CT 9. Pielografia (UPR) rar folosita pentru rinichiul nefunctional UIV 10. Scintigrafia renala leziune inlocuitoare de spatiu 37

fara specificitate si selectivitate 11. Scintigrafia osoasa metastaze osoase II. MARKERI TUMORALI Sunt nespecifici LDH antigen carcinoembrionar antigen fetoplacentar fosfataze alcaline Ig M poliamine antigen tumoral leucocitar eritropoetina serica III. CITOLOGIA ASPIRATIVA utila numai pentru tumorile dezvoltate in chiste renale (cancer dendritiform) Tratament 1. Tratament chirurgical Nefrectomie perifasciala largita in vas inchis asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata) TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIE Nephron-sparing surgery Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie Rezectia mestastazelor unice Pentru stadiul I, II i III (eventual !) tratamentul chirurgical de elecie este nefrectomia perifascial lrgit, "n vas nchis" (nu este de fapt o variant operatorie urologic pur ci una "vascular"), la care se poate asocia limfadenectomie periaortocav. Pentru localizrile tumorale de la polul inferior se poate "abandona" suprarenala. Pentru localizrile superioare ns, suprarenalectomia asociat este obligatorie. Desigur c modern se discut i varianta chirurgiei conservatoare ("nephron-sparing surgery") care reprezint de fapt enucleerea unei tumori bine delimitate, "ncapsulate". Aceast variant este de luat n discuie pentru rinichiul unic chirurgical, i/sau congenital. Pentru situaia cu cellalt rinichi indemn problema alegerii unei chirurgii conservatoare, chiar ntr-un stadiu bine delimitat suscit controverse. Mai ales c sunt studii care descriu multicentricitatea tumorii renale n rinichiul care are macroscopic tumor definibil imagistic. Pentru tumora renal bilateral nefrectomia pe o parte i eventuala operaie conservatoare pe partea opus este de discutat. Chiar i n aceast situaie probabil c nefrectomia bilateral este oncologic logic, dializa i transplantul fiind alternativele ulterioare. Operaii de excepie sunt reprezentate de tumori renale cu invazie de ven cav i/sau cu dezvoltare pn n atriu ! Nefrectomia perifascial asociat cu cavectomie (efectuat de urolog) completat cu extragerea trombusului neoplazic din atriu prin toracotomie sub circulaie extracorporal (efectuat de chirurgul cardiovascular) este astzi posibil iar experiena romneasc (prof.dr. E.Proca) este de mare valoare. Sunt bolnavi care supravieuiesc unei astfel de patologii tumorale impresionante 2-5 ani ! Metastaza unic se preteaz la tratament de rezecie (hepatic, pulmonar sau cerebral). Limfadenectomia este nc controversat. Desigur c aprecierea postchirurgical a invaziei ganglionare este important pentru conducerea unei terapii adjuvante ct mai adecvate. 2. Radioterapia Rezultate incerte Tumora renala este rezistenta la radioterapie Efect antialgic favorabil pentru metastaze 3. Chimioterapia Aplicatii generale sau locoregionale Rezultate slabe Inhibitorii de angiogeneza - rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate 38

4. Tratamentul hormonal Progesteron (Provera) i.m 100 300 mg/zi Efect favorabil in cca 10% din cazuri Tratament adjuvant Rezultate nesatisfacatoare 5. Embolizarea arterei renale Rezervata cazurilor inoperabile Terapie paleativa Poate opri sangerarile anemiante, impresionante Complicatii: febra, dureri lombare 6. Imunoterapia Aplicata pe cale generala Nespecifica: BCG, TNF, 1 si 2 interferon, si interferon, interleukina 2 Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3) TUMORA WILMS(nefroblastomul) Generalitati Tumora renala a copilului Tumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale (hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava) Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar) Supravietuire de cca 60% Anatomie patologica Macroscopic Tumora frecvent unica, polara renala Greutate peste 500 g Albicioasa cu zone galbui sau inchise Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necrotic Poate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi. Microscopic Elemente embrionare blastomatoase nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici asociate cu celule eozinofilice) 3 tipuri celulare: Celule blastomatoase Celule epiteliale Stroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare Clasificare 5 stadii Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie incompleta Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier) Tumora bilaterala Diagnostic clinic Tumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul) Dureri lombare Stare febrila Hematurie totala (rar) Infectie urinara persistenta Varicocel drept simptomatic 39

Abdomen acut (iritatie peritoneala) Investigatii paraclinice Analize bioumorale uzuale (anemie) Dozare eritropoetina si acid hialuronic (mult crescut) Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neurale Investigatii imagistice Ecografia abdominala Leziune inlocuitoare de spatiu renal Eventuale metastaze hepatice Tomografia computerizata De electie Apreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominale Rezonanta magnetica nucleara Indicatii similare tomografiei Urografia intravenoasa Apreciaza functia renala in cazul tumorilor bilaterale Sindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIV Inlocuita modern de CT Radiografia reno-vezicala simpla Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor renale Arteriografia renala Putin folosita datorita invazivitatii sale Radiografia pulmonara Evidentiaza metastazele pulmonare Scintigrafia osoasa Evidentiaza metastazele osoase Diagnostic diferential Neuroblastomul (tumora retroperitoneala) Hidronefroza congenitala Nefroblastomatoza difuza (T. benigna) Displazia renala multichistica Nefromul mezoblastic (T. benigna) Tratament 1. Chirurgical Nefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) de electie Nefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate) Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior) Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplant Exereza metastazelor unice 2. Tratament radioterapic Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator) 3 . Tratament chimioterapic Adresat stadiilor 3, 4 si 5 Tratament adjuvant Rezultate incerte Tumorile vezicale Anatomie patologic patologic 40

Localizarea la nivelul vezicii urinare reprezint 50% dintre tumorile aparatului urinar. urinare reprezint 90% dintre TV sunt tumori uroteliale cu trei aspecte macroscopice: Plane (intraepiteliale): Cis Papilare (superficiale) Solide (infiltrantive) Pot coexista mai multe forme AP sau la aceeai tumor pot exista caractere tumorale intricate. aceea tumor Cis dei este forma cea mai superficial este cea mai agresiv prin urmatoarele caractere: de superficial agresiv caractere: n majoritatea cazurilor este G3 Sunt tumori multifocale Se obiectiveaz greu cistiscopic putnd evolua ctre forme infiltrative cu potenial de metastazare limfatic sau obiectiveaz put c poten limfatic sistemic. s temic si Evoluia Cis poate fi variabil: Evolu variabil Spre forme agresive invazive Spre forme latente cu evoluie de ani de zile fr invazie evolu fr Forme ce se vindec spontan prin aprarea local antitumoral urotelial. vindec ap local antitumoral urotelial Acest tip de cancer urotelial poate fi: primar concomitent cu o TV exofitic superficiala sau infiltrativ exofitic infiltrativ secundar unei TV rezecate Forme particulare de TV din punct de vedere anatomopatologic Adenocarcinoame 2% din cazuri Tumori epidermoide 7% din cazuri Sarcoame vezicale 1% din cazuri Evoluia tumorilor vezicale: Evolu Se face n suprafa sau n profunzime suprafa Metastazele se pot localiza cel mai frecvent n: fre esut osos Pulmon Ficat Clasificarea TNM Este necesar confirmarea histologic sau citologic. Se aplic numai carcinoamelor necesar histologic citologic aplic Stabilirea categoriilor TNM se face prin: -pentru T: ex.fizic, imagistic, endoscopic i bioptic. bioptic. -pentru N: ex.fizic si imagistic -pentru M: ex.fizic si imagistic Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvini de la bifurcarea arterei iliace comune pelvin iliace T - tumora primar primar Sufixul m se adaug la T indicnd tumorile multiple. Sufixul is se adaug la orice T pentru a indica prezena adaug indic adaug prezen carcinomului in situ asociat Tx - tumora nu poate fi demonstrat demonstrat T0 - nu exist tumor exist tumor Ta - carcinom papilar non invaziv Tis - carcinom in situ; T1 - tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial invadeaz T2 - tumora invadeaz musculatura invadeaz T2a - T. ce invadeaz musculatura superficial invadeaz superficial T2b - T. ce invadeaz musculatura profund invadeaz T3 - tumora invadeaz grsimea perivezical invadeaz gr perivezical T3a - microscopic T3b macroscopic T4 - tumora invadeaza organele vecine 41

T4a - tumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul, invadeaz T4b - tumora invadeaz peretele pelvin sau abdominal invadeaz N-ganglionii limfatici regionali Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstrai demonstr N0 - nu exist metastaze limfoganglionare exist N1 - metastaze ntr-un singur ganglion de 2 cm. sau mai puin n cea mai mare dimensiune pu N2 - metastaze ntr-un gang

of 105/105
Infectiile urinare nespecifice Infectiile urinare nespecifice Generali Generalităţi tăţi Defini Defini ţie ţie : : orice bacteriurie mai mare de 10 orice bacteriurie mai mare de 10 5 colonii/mm colonii/mm 3 de urină ( de urină ( Edward Kass Edward Kass ) reprezintă infecţie urinară ) reprezintă infecţie urinară Criteriile Johnson Criteriile Johnson bacteriurie peste 10 bacteriurie peste 10 2 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 10 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 10 5 colonii de germeni necoliformi/ml la femeile simptomatice colonii de germeni necoliformi/ml la femeile simptomatice bacteriurie peste 10 bacteriurie peste 10 3 3 colonii/ml la bărbaţi simptomatici colonii/ml la bărbaţi simptomatici bacteriurie peste 10 bacteriurie peste 10 5 colonii/ml la bolnavi asimptomatici colonii/ml la bolnavi asimptomatici prezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu prelevarea prezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană urinii prin puncţie suprapubiană bacteriurie mai mare de 10 bacteriurie mai mare de 10 2 2 colonii/ml la bolnavii cateterizaţi colonii/ml la bolnavii cateterizaţi Clasificarea infecţiilor d Clasificarea infecţiilor după expresia clinică upă expresia clinică acut acute (surprins (surprinse în plin episod de colonizare cu germeni) în plin episod de colonizare cu germeni) cronic cronice (surprins (surprinse tardiv, în special reliefată de complicaţii tardiv, în special reliefată de complicaţii Infecţi Infecţi ile ile căi căi lor lor urinare urinare papilita (infecţia papilei renale) papilita (infecţia papilei renale) pielita (infecţia bazinetului) pielita (infecţia bazinetului) ureterita (infecţia ureterului) ureterita (infecţia ureterului) cistita (infecţia vezicii urinare) cistita (infecţia vezicii urinare) uretrita (infecţia uretrei). uretrita (infecţia uretrei). Infecţia parenchimelor aparţinând aparatului urogenital Infecţia parenchimelor aparţinând aparatului urogenital nefrita nefrita p p ionefrita ionefrita prostatita prostatita orhita orhita orhiepididimita orhiepididimita Infecţii mixte Infecţii mixte pielonefrita (infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal) pielonefrita (infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal) pionefroza (supuraţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal). pionefroza (supuraţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal). Infecţia periorgan Infecţia periorgan perinefrita (supuraţia perirenală) perinefrita (supuraţia perirenală) pericistita (supuraţia perivezicală) pericistita (supuraţia perivezicală) periuretrita (supuraţia periuretrală). periuretrita (supuraţia periuretrală). Germeni Gram negativi ermeni Gram negativi Escherichia Colli Escherichia Colli Klebsiella, Klebsiella, Enterobacter, Enterobacter, Serratia, Serratia, 1
Embed Size (px)
Recommended