USMF “N.Testemiţanu” Catedra obstetrică–ginecologie

„INFECŢIILE PUERPERALE”

conferenţiar Ion Bologan

2006

Planul

1. Actualitatea.2. Etiologia şi patogeneza infecţiilor puerperale.3. Clasificarea infecţiilor puerperale.4. Ulcerul puerperal: clinica, diagnosticul şi

tratamentul.5. Endometrita puerperală: clinica, diagnosticul şi

tratamentul, profilaxia.6. Infecţiile puerperale localizate în bazinul mic

(parametrita, anexita, pelvioperitonita).7. Peritonitele după operaţie cezariană.8. Sepsisul puerperal. Şocul septic.

Actualitatea

Însemnătatea excepţională medico-socială a maladiilor purulent-septice postnatale se explică nu numai prin frecvenţa înaltă şi graviditatea lor, dar şi prin faptul că de obicei, suferă femei tinere, ceia ce în mare măsură se reflectă asupra scăderii activităţii lor sociale şi de muncă.

Frecvenţa

Până în prezent , conform datelor diferitor autori, frecvenţa maladiilor septico-purulente postnatale constituie 0,2% până la 20-30% (după naşteri spontane 0,2-10%, după operaţii cezariene creşte până la 25-30%).

Etiologia infecţiilor puerperale

• în anii 1940-1950 au predominat până la 80% streptococii• în anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii• în prezent locul întâi îl deţine flora gram-negativă facultativ patogenă (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella, ş.a.)• infecţia anaerobă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).• mai frecvent în asociaţii de microorganisme aerobe şi anaerobe în care predomină anaerobii• infecţiile nozocomiale• streptococii grupei B

Clasificarea infecţiilor puerperale: (după Bartels-Sazonov)

Etapa I - infecţia se limiteza în regiunea plăgii, (porţii de întrare)

• Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)

• Endomiometrita puerperală

Etapa II - infecţia depăşeşte plaga rămânând localizată în limitele bazinului mic

• Parametrita,• Tromboflebita pelviană,• Anexita, • Pelvioperitonita.

Clasificarea infecţiilor puerperale:(după Bartels-Sazonov)

CONTINUARE

Etapa III - infecţia depăşeşte limitele bazinului mic, apropiată clinic de formele generalizate:• Peritonita puerperală difuză,• Tromboflebita progresivă,• Şocul septic.

Etapa IV - infecţia generalizată:• Sepsisul: - septicemia, - septicopiemia.

Ulcerul puerperal

Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.

Tabloul clinic local, rar este afectată starea generală.

Tratamentul local.

Endometrita

Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.

Formele endometritei: - clasică, - abortivă, - latentă (subacută), - după operaţie cezariană.

Tabloul clinic al endomiometritei

Semne generale a infecţiei: Semne locale: - febră - subinvoluţia uterului - tahicardie - uter flasc - leucocitoză - uter dureros la palpaţie - cefalee - lohii purulente cu miros neplăcut - slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil

DiagnosticulTabloul clinicUSG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)

DiagnosticulUSG

DiagnosticulUSG

DiagnosticulUSG

DiagnosticulUSG

Diagnosticul

• Histeroscopia: a. formă pură de endomiometrită, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restanţe placentare

• Termometria i/u, metode termografice

• Determinarea PH vaginului şi uterului

• Histologia placentei

Diagnosticul

• Examen de laborator,• Proteina C-reactivă,• Indicii imunitari,• Metode cito-chimice (fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.)• Analize biochimice(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.)• Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin,• Înseminare masivă a lohiilor: - din vagin în 1ml. mai mult de 100.000, - din uter mai mult de 1000 microorganisme

Tratamentul: (principiile)

I.General:1. Antibioticoterapia (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide,

aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)

2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)

3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)

4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.)

Tratamentul: (principiile)CONTINUARE

I.General:

5. Uterotonice• medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)• fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)

6. Vitaminoterapia

Tratamentul: (principiile)

II. Local: 1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului

2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, ş.a.)

3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii

Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului

Grupele de risc pentru dezvoltarea EP

în timpul sarcinii:

• infecţii intercurente,• infecţii extragenitale,• infecţii a organelor urogenitale,• patologia extragenitală gravă,• hidramnion,• anemia gravidelor,• insuficienţa istmico-cervicală cu suturare în sarcină,• iminenţa de întrerupere a sarcinii.

Grupele de risc pentru dezvoltarea EP

în naştere:

• naşteri îndelungate mai mult de 18 ore,• perioada alichidiană mare (mai mult de 18 ore)• tacte vaginale multilrepetate (mai mult de 3-4),• horioamnionit în naştere,• hemoragie patologică,• control manual al uterului,• traume al canalului de naştere,• forceps obstetrical aplicat,• operaţia cezariană.

Profilaxia

• Antibioticoprofilaxia

• Irigarea cavităţii uterului cu antiseptice,

• Iradierea cu raze lazer,

• Uterotonice.

Parametrita

Semne generale şi locale apar la a 7-10 zi după naştere.• generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)• locale (de iritare a peritoneului, ş.a.) Tratament conservativ, puncţia (colpotomia) fornexului posterior.

Anexita

Etiologie – mai frecvent este provocată de gonococi

Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).

Tratament complex, conservativ.

Pelvoiperitonita

Etiologie – mai frecvent este de provenenţă gonococică

Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).

Tratament complex, conservativ.

Peritonita

Mai mult de 90% de cazuri după operaţie cezariană. Etiologia – E.Coli şi flora asociată gram-negativă.Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a

peritonitei după operaţia cezariană:• peritonita precoce - infectarea peritoneului în timpul

operaţiei (corioamnionit),• peritonită după o pareză intestinală îndelungată cu

hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii şi toxinele acestora,

• peritonită după dehiscenţa suturilor pe uter.

Evoluţia clinică a peritonitei

Trei faze: I. reactivă II. toxică, III. terminală.

Evoluţia clinică a peritonitei

Tabloul clinic:• dureri în abdomen, • greţuri, vome, metiorism, • pareză progresantă intestinală, • febră, • tahicardie, • semne de iritate a peritoneului.Semne caracteristice:• tahicardie ce nu corespunde t°,• pareză recidivantă.

Diagnosticul peritonitei

• tabloul clinic,

• stare imunologică (mic Ig6, mare lizocinul)

• metode citochimice (mare FA, peroxidazele, ş.a.)

• metode biochimice (mic proteina generală, mare proteina C- reactivă, mic K, Na, mic corticosteroizii.)

• metoda bacteriologică.

Tratamentul peritonitei

Chirurgical:• înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)• laparostomă• drenarea cavităţii abdominaleConservativ: • antibioticoterapie masivă,• tratament de dezintoxicare• tratament de desensibilizare• imunomodulatoare• tratament simptomatic

Şocul septic

Etiologie gram-negative: E.Coli, Proteus, Salmonela, gram-pozitive: streptococi, stafilococianaerobi: Cl.perfringes, ş.a.

Patogeneza şocului septic

Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. După o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.)

Tabloul clinic al şocului septic • frisoane,

• febră,

• tahicardie,

• paliditate,

• TA scăzută,

• leucopenie.

Tratamentul şocului septic

Chirurgical:• înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)Conservativ: • antibioticoterapie masivă,• restituirea VSC,• administrarea i/v a heparinei,• corticosteroizi (doze mari),• corecţia acidozei,• vasodilatatoare.

Literatura1. Bologan I. „Laserterapia intrauterină şi irigarea cu antiseptice în

profilaxia şi tratamentul endometritei puerperale”- disertaţia d.ş.m. 1993.

2. Dumitriu I. „Infecţia în obstetrică” Bucureşti,1979.3. Gladun E. şi coaut. „Maladii septicopurulente în obstetrică”

Chişinău,1998.4. Munteanu I. şi coaut. „Tratat de obstetrică” Bucureşti, 2001.5. Wiliams S. et al. “Obstetrică - ginecologie” manual, Bucureşti,

2000.6. Гуртовой Б.Л и соавт.”Гнойно-септические заболевания в

акушерстве” Москва, 1981.7. В.Кулаков, И.Зак, Н.Куликова „Послеродовые инфекционные

заболевания” Москва, 1984.8. И.Сольский „Инфекционно-токсический шок в акушерско-

гинекологической практике” Киев. 1990.