Semiologia gurii si faringelui

• I. Anamneza

• nn- se întâlnesc malformaţii congenitale precum buza de iepure, gura de lup sau uvula bifidă.

• copilarie- anomalii de erupţie a dinţilor atât la prima cât şi la a doua dentiţie,caracterizate prin modificări de formă, structură, număr, poziţie: rino-faringite şi stomatite.

• adulţi găsim carii dentare, inflamaţii ale mucoasei bucale, infecţii de focar, tumori.

• Varstnici- vom întâlni atrofia mucoasei oro-faringiene şi tumori.

APP• cauze locale sau generale care să poată provoca boli ale gurii sau

faringelui.

• traumatisme locale în antecedente precum muşcături involuntare, proteze metalice iritante, agresiuni termice prin lichide calde sau reci, iritaţii chimice prin ingestie accidentală sau voluntară de acizi sau baze puternice, prin ingestia de plumb, bismut, fosfor, mercur, insecto-fungicide.

• Unele boli infecţioase se pot manifesta la nivelul tractului digestiv superior precum varicela, scarlatina, sifilisul şi tuberculoza. Există boli metabolice care afectează gura şi faringele precum diabetul zaharat, pelagra, lupusul eritematos diseminat, leucemia.

• Alte boli care prezintă simptome oro-faringiene sunt anemia, diateza hemoragică, parazitozele intestinale, hepatita cronică, ciroza hepatică.

CMV

• Marii consumatori de dulciuri au carii dentare.

• Deficitul de vitamine C şi PP conduce la afecţiuni ale cavităţii bucale.

• Scorbutul generează sângerări ale gurii.

• Muncitorii expuşi la săruri ale unor substanţe precum mercur, crom, fosfor, brom, plumb pot prezenta semne de suferinţă a cavităţii bucale.

• Agricultorii au suferinţe similare prin expunerea la insecto-fungicide.

• Simptomele sunt reprezentate de dureri cu caracter de arsură, tulburări de deglutiţie (disfagie faringiană), tulburări de salivaţie şi modificări ale gustului.

• Durerile cavităţii bucale. Durerea linguală se numeşte glosalgie sau glosodinie şi este însoţită de obicei de parestezii (glosoparestesii). Ele sunt spontane sau provocate de alimente. Sunt de mică intensitate precum glosodinia din anemia pernicioasă sau foarte tenace şi de intensitate mare precum în stomatite şi glosite care sunt inflamaţii ale mucoasei bucale sau linguale.

Glosodinia• Afecţiunile locale sunt reprezentate de toate bolile limbii:

inflamaţii, ulceraţii, tumori, fisuri, micoze. Cauzele generale sunt reprezentate de anemia pernicioasă în care vom întâlni glosita lui Hunter (o limbă roşie cu atrofia generalizată a papilelor), deficitul de vitamine B1, B6, PP (pelagră, sprue), anemia prin deficit de fier, parazitozele intestinale, ciroza hepatică, uremia, diabetul zaharat, epilepsia, intoxicaţia cu săruri de mercur, alergia alimentară.

• Cauzele de vecinătate sunt reprezentate de durerile dentare care au caracter nevralgic cu manifestare locală sau la distanţă încât durerea este prezentă deseori doar la sediul de iradiere. Aceste dureri au caracter fulgurant, fiind resimţite în regiunea maxilară, mandibulară sau oftalmică. Alte cauze de vecinătate sunt reprezentate de protezele vicioase, pulpita, litiaza salivară, candidoza orală.

• Durerea cu caracter de arsură apare în stomatite care au cauze infecţioase, alergice sau toxice, sau în gingivite.

• În pulpite durerea este de tip nevralgic, continuă, uneori pulsatilă şi foarte intensă. Ea este o inflamaţie a pulpei dentare prin carii dentare, paradontopatii sau traumatisme cu fracturi dentare.

• O durere foarte intensă, prelungită, rezistentă la terapia uzuală se întâlneşte în nevralgia de trigemen şi gloso-faringian.

Tulburările de deglutiţie oro-faringiene

• disfagie faringiană -senzaţie de dificultate în executarea timpului buco-faringian al deglutiţiei, însoţită de durere.

• apare în procesele inflamatorii care interesează regiunea limfatică şi bogat vascularizată a faringelui superior, amigdalelor, pilierilor şi vălului palatin.

• Cauzele locale sunt reprezentate de stomatite, arsuri locale, ulceraţii, tumori, xerostomie, glosită, paralizie linguală, faringită acută, amigdalită acută, abces amigdalian, flegmon faringian.

• Cauzele de vecinătate sunt laringita flegmonoasă latero-faringiană şi tumorile laringiene.

• Cauzele generale implicate sunt hidrofobia, tetanosul, intoxicaţia cu stricnină, spasmofilia, deficitul de riboflavină, anemia prin deficit de fier şi diabetul zaharat.

Tulburările de salivaţie • se caracterizează prin creşterea sau reducerea cantităţii de salivă.

Hipersalivaţia se numeşte ptialism iar când devine foarte abundentă încât iese din cavitatea bucală se numeşte sialoree.

• Hipersalivaţia apare în boli digestive (stomatite, parotidite, erupţii dentare la copii, foame, ingestie de alimente acre şi în general toate afecţiunile mucoasei bucale, esofagite, gastrite, uneori în boala ulceroasă sau în parazitozele intestinale la copii), în boli neurologice (turbare, criza epileptică, encefalita epidemică, tabes, nevralgia trigeminală).

• Cea mai abundentă salivaţie apare în stomatita cu mercur, sarcină, hidrofobie, tabes dorsal, paralizie bulbară. Hipersalivaţia este indusă de pilocarpină, ezerină, iodură de potasiu.

• Reducerea sau suprimarea secreţiei salivare se numeşte xerostomie sau non-salivaţie. Ea apare în: deshidratări importante, boli infecţioase acute, intoxicaţia cu belladona, atropină, substanţe opiacee, sindromul Sjögren (gură şi ochi uscaţi ± manifestări articulare), litiază salivară, proteză dentară vicioasă, deficit de vitamine A, PP.

Modificări ale gustului• Ele se caracterizează prin gust neplăcut sau prin reducerea ori

dispariţia senzaţiei de gust.

• Senzaţia de gust neplăcut apare în carii dentare, piorei alveolare, gingivite cronice, amigdalite cronice, sinuzite cronice, faringite, proteze dentare metalice.

• Gustul metalic poate fi determinat de prezenţa unor proteze dentare, în pancreatita cronică şi în intoxicaţia cronică cu metale (crom, plumb).

• Gustul acru este caracteristic celor cu regurgitări acide, iar gustul amar este caracteristic celor cu colecistopatii, colite cronice, uneori fiind prezent şi în nevroza astenică.

• Gustul pervertit se întâlneşte în boli psihice sau în leziuni neurologice centrale.

• Gustul de ficat stricat apare în insuficienţa hepatică, iar gustul dulceag apare în difterie.

•

•

Examenul obiectiv al cavităţii bucale

• Examenul obiectiv al cavităţii bucale cuprinde inspecţia şi palparea.

• Se va practica inspecţia şi palparea feţei, regiunii maxilare şi submandibulare.

• Apoi se va examina cavitatea bucală fără a neglija unele regiuni mai puţin accesibile precum faţa internă a buzelor sau regiunea faringiană (cu ajutorul unei spatule).

• Examenul obiectiv poate fi completat cu palparea endobucală

• Tegumentele periorale. Prezenţa unor pete mici pigmentare de culoare maro sau negru care se pot continua şi la mucoasele adiacente, labială, bucală, nazală, oculară permite diagnosticul de polipoză pigmentară a intestinului subţire (sindromul Peutz-Tourrain-Jeghers), boală cu transmisie dominantă.

• Pe mucoasa bucală pigmentaţia seamănă foarte bine cu cea din boala Addison.

Buzele• Se va inspecta cu atenţie şanţul nazo-labial (o depresiune superficială

care se întinde de la nas până la buza superioară) pentru a evidenţia buza despicată (cheilo-schisis). Când este prezentă, mai ales dacă este însoţită de o “vorbire nazală“, se va inspecta şi palatul pentru descoperirea aceleiaşi cicatrici (cheilo-gnato-palato-schisis).

• Bolta palatului poate fi perforată şi de abcese sau gome sifilitice. În continuare, priviţi colţurile gurii pentru a evidenţia crăpături sau fisuri (cheilita angulară sau zăbăluţa). Crăpăturile sunt maro-roşietice, umede, superficiale, liniare iradiind dinspre colţurile gurii cu apariţia de pustule care se sparg lăsând o cicatrice persistendă, adâncă şi dureroasă..

• La copii cauza lor este infecţioasă (streptococ sau candida). Sunt obişnuite şi la bătrâni care au danturi deficitare sau incorect ajustate care nu permit o închidere normală a gurii.

• Cheiloza apare în anemia feriprivă severă sau în deficitul de vitamină B2 (riboflavina).

• Orice fel de descuamaţie sau inflamaţie a buzelor se numeşte cheilită.

• Ea este obişnuită şi autolimitantă în condiţii de vreme rece. În herpesul simplu labial asociat de obicei cu o coriză întâlnit în pneumonie, meningită, gripă, febră paratifoidă, înaintea ciclurilor menstruale apar pe buze vezicule şi cruste grupate pe o zonă roşie

• atenţie oricărei ulceraţii a buzelor.

• Carcinomul (epiteliomul) apare de obicei pe buza inferioară la distanţă de linia medie. Ulcerul este nedureros, plat şi superficial însă în timp marginea poate deveni proeminentă iar induraţia palpabilă.

• Epiteliomul trebuie diferenţiat de kerato-acantom, de granulomul piogen şi de şancrul din sifilisul primar. Kerato-acantomul (molluscum sebaceum) este o leziune produsă prin hipertrofia stratului granulos al pielii. De obicei se prezintă ca un nodul ferm, rotund, uneori ulcerat. Apare de obicei pe buza superioară şi se vindecă spontan fără tratament.

• Ragadele, leziuni albe care pleacă din colţul gurii şi se continuă spre interior, datorate unei cheiloze asociate cu sifilis congenital, sunt azi doar de interes istoric

• Prindeţi uşor buza inferioară cu degetul arătător şi degetul mare de la ambele mâini şi întoarceţi-o complet în afară, pentru a inspecta mucoasa labială. Două leziuni se pot descoperi de obicei: ulcerul aftos şi chistele de retenţie. Ulcerul aftos este mic, dureros şi superficial, galben, înconjurat de un halou îngust, hiperemic. Aceste ulcere pot fi descoperite şi pe limbă, mucoasa bucală şi palat.

• Chistele de retenţie din glandele mucoase ale buzelor şi mucoasa bucală sunt rotunde, bombate, cu un aspect alb sau albăstrui. Se pot observa şi pe mucoasa buzei inferioare.

• Buze mărite în volum apar în acromegalie, mixedem, limfangiom sau alte tumori ale buzelor, edem Quincke. Culoarea este fadă în anemie, cianotică când comprimăm vena cavă superioară sau în insuficienţa cardiacă sau cardio-pulmonară, roşu-purpuriu, vişiniu în policitemia vera.

• Buzele sunt uscate şi crăpate în deshidratarea severă şi în toxiinfecţiile severe precum febra tifoidă, tifosul exantematic, pneumonia. Părţile libere ale buzelor vor fi acoperite de cruste aderente, negru-maronii care se numesc furiginozităţi.

Mirosul gurii şi al aerului expirat

• El poate fi fetid, dulceag, putrid, fecaloid, amoniacal. Mirosul gurii este definit ca foetor ex ore. Mirosul generalizat se numeşte halitoză. Mirosul neplăcut se poate datora la unii oameni lipsei de interes pentru igiena gurii.

• Mirosul putrid, fetid este întâlnit în neoplasmul limbii şi faringelui, carii dentare neglijate, alveolita purulentă, abcese sau gangrene dentare, stomatita gangrenoasă sau ulceroasă, proteze dentare vicioase, angina severă, supuraţia bronho-pulmonară, gastrită flegmonoasă, neoplasmul gastric sau esofagian

• Mirosul fecaloid însoţit de dureri abdominale este întâlnit în ileus. Mirosul de alcool este întâlnit la pacienţii alcoolici. Mirosul amoniacal apare în uremie. Mirosul de scatol-indol (miros de ficat sau rinichi stricat) este întâlnit în insuficienţa hepatică gravă (foetor haepaticus). Un miros fad, dulceag se percepe în angina difterică şi în stomatita Ploud-Vincent. Mirosul de acetonă este întâlnit în cetoza diabetică sau la pacienţii în inaniţie. Mirosul de usturoi se percepe în intoxicaţia cu fosfor sau arsen, de tutun la fumători, de paie putrede în bruceloză, de gaze intestinale fetide în constipaţia cronică, de migdale amare în intoxicaţia cu cianură de potasiu.

Dintii

• Solicitaţi pacientului să vă arate dinţii. Dacă pacientul are proteză, cereţi-i s-o scoată şi apoi să deschidă gura larg. Cu ajutorul unei spatule îndepărtaţi buzele şi apoi obrajii, după care număraţi dinţii prezenţi şi inspectaţi cariile.

• Cel mai frecvent lipseşte al treilea molar al mandibulei rămas neerupt (măseaua de minte).

• Lipsa dinţilor produce indigestie, dar la persoanele edentate ea poate fi prevenită prin folosirea protezelor.

• Se vor examina modificări precum implantarea, mărimea, conformaţia, culoarea, numărul dinţilor, sau posibile carii dentare cu repercursiuni locale sau generale.

• Anomalii de implantare. Ele pot apare din cauza unor obiceiuri greşite dobândite în copilărie (copii care îşi sug degetul) şi se caracterizează prin: dinţi înclinaţi în faţă, lateral sau înapoi sau anomalii de dezvoltare a maxilarelor. Aceste aspecte se întâlnesc frecvent şi în sifilisul congenital.

• Anomalii de mărime. Ele se caracterizează prin macro sau microdentiţie.

• Pulpita este inflamaţia pulpei dentare, este foarte dureroasă şi necesită o foarte rapidă intervenţie medicală. Alte forme patologice sunt gangrena pulpară, infecţia de focar, absenţa dinţilor (întâlnită când dinţii sunt extraşi în scop terapeutic).

• Granulomul dentar este o formă cronică de infecţie de focar reprezentat de un proces inflamator izolat cronic peri-apical care apare în dintele cariat sau mort. El poate genera suferinţe la distanţă, inclusiv reumatismul poliarticular acut.

• Paradontopatiile marginale cronice sunt boli cu etiologii variate, cu agravare progresivă şi cu tendinţă de extindere. Ele implică ţesutul parodontal iar în final conduc la pierderea dintelui. Ţesutul parodontal este ţesutul morfo-funcţional care asigură dispoziţia dinţilor pe maxilare. Cauzele pot fi endocrine, metabolice, tulburări neuro-endocrine, factori de iritaţie locali (ocluzie dentară traumatizantă).

Gingiile• Gingiile. Gingiile se examinează simultan cu dinţii. Gingia

sănătoasă, de culoare roz aderă strâns de gâtul dintelui şi are o margine ascuţită. Odată cu vârsta apare recesiunea gingivală, care face ca dinţii să pară mai lungi şi care expune cementul de dedesubtul smalţului. Acesta este un factor favorizant pentru infecţii. În general gingiile sunt roz. În anemia simptomatică sunt palide, iar în stomatite sunt roşu intens din cauza inflamaţiei mucoasei gingivale.

• Epulis este termenul general folosit pentru a descrie orice umflătură de la nivelul gingiei maxilei sau mandibulei.

• În deficitul de vitamina C apar precoce gingivite hemoragice, iar în formele grave ulceraţii şi necroze. În diabetul zaharat există o gingivită caracterizată prin gingii tumefiate, hipertrofiate, roşii şi uşor sângerânde, iar în dezechilibrele metabolice apar ulceraţii, tulburări trofice ale gingiilor sau paradontoză.

Limba Cere-ţi bolnavului să scoată limba. Imposibilitatea de a o exterioriza în totalitate (ankiloglosia) este întâlnită, rar, la nou-născuţi cu limbă în cravată (o scurtare congenitală a frenului lingual) sau în neoplasmele avansate ale limbii care interesează şi planşeul cavităţii bucale.

Când neoplasmul interesează marginea limbii (cea mai frecventă localizare) şi planşeul cavităţii bucale, se observă o uşoară deplasare a limbii spre zona afectată. Deviaţiile uşoare sunt însă relativ frecvente şi se pot datora unei asimetrii a maxilarelor.

În hemiplegie, se observă devierea spre partea paralizată. În leziuni ale nervului hipoglos sau ale centrilor săi se observă fasciculaţii de partea afectată care cu timpul devine nefuncţională şi profund deprimată (hemiatrofie linguală).

• Limba este mărită (macroglosie) în glosită, acromegalie, oligo-frenie, mixedem, limfangiom, amiloidoză, edem Quincke. Scăderea mărimii (microglosie) apare în bolile bulbare, tabes, paralizia progresivă generalizată, leziuni ale nervului hipoglos. Tremor al limbii apare în stări nervoase, tireo-toxicoză, delirium tremens, intoxicaţie cu mercur, tumori cerebrale şi parkinsonism.

• Culoarea limbii. În anemia severă se întâlneşte limba palidă. Modificări de culoare se întâlnesc deseori după ingestia de alimente colorate precum vin roşu sau dulciuri colorate

• Gradul de hidratare al limbii. Gradul de hidratare al limbii ne oferă informaţii privind gradul de hidratare al corpului, dacă pacientul nu respiră pe gură.

• Limba uscată, maronie, este întâlnită în stadiile avansate ale unor boli grave, mai ales în uremie şi ocluzia intestinală acută, în bolile febrile care evoluează cu deshidratare prin vărsături, diaree, transpiraţii abundente, diabet zaharat cu acidoză, sindrom Sjögren, boli ale nasului (polipoză, adenoidită, secreţii nazale) care obligă pacientul să respire pe gură.

• Limba încărcată. Limba încărcată oferă puţine informaţii pentru o anumită boală. Se întâlneşte deseori la marii fumători. Limba încărcată se caracterizează prin prezenţa unui strat cremos, albicios, pe faţa sa dorsală. Ea apare în boli febrile, deshidratare, boli ale cavităţii bucale cu tulburări de masticaţie, diete fără alimente solide.

• Limba din scarlatină prezintă la început papile de culoare roşu aprins dispuse pe un strat gros de culoare albă. Cu timpul stratul alb dispare lăsând nişte papile hipertrofiate dispuse pe o suprafaţă roşu aprins care dau aspectul de „limbă zmeurie

• Limba scrotală se caracterizează prin câteva şanţuri adânci de 2-5 mm. situate pe faţa dorsală a limbii, precum desenul scrotal sau nervurile unei frunze (limbă foliacee). Are caracter ereditar. Ea apare şi în sifilisul congenital, împreună cu anomalii ale dinţilor şi buzelor, în achilia gastrică şi în anemia pernicioasă.

• Limba geografică se caracterizează prin zone exfoliate, superficiale şi depapilate care alternează în mod neregulat cu zone neexfoliate, dând aspectul de hartă geografică. Cauza este necunoscută. Se întâlneşte la copii şi femei alergice.

• Limba lucioasă, roşie, strălucitoare, netedă apare în anemia Biermer. Pacientul prezintă arsuri ale limbii, glosita Hunter, care are valoare diagnostică. Culoarea sa roşie contrastează cu paloarea tegumentară.

• Acest aspect apare şi în pelagră, caşexie, anemie severă, ciroză hepatică şi policitemia vera.

• Limba cianotică albastru violacee apare în bolile cardiace congenitale şi în cordul pulmonar cronic

• Ulceraţiile limbii. Ele sunt mecanice, chimice, infecţioase şi tumorale.

• Ulceraţia mecanică. Apare în traumatisme ale limbii produse de carii dentare, proteze metalice vicioase, epilepsie. Ulceraţia apare pe marginea limbii, iar după vindecare lasă cicatrici.

• Ulceraţia chimică. Ea se întâlneşte în intoxicaţiile cu mercur, acizi sau baze puternice sau cu diferite substanţe stomatologice

• Ulceraţia infecţioasă. Ea apare în sifilis, tuberculoză laringiană sau pulmonară, stomatită aftoasă sau ulcero-membranoasă, herpes lingual, şancru sifilitic.

• Ulceraţia neoplazică. Ea are aspect de crater, de formă neregulată, cu margini rigide şi îngroşate, acoperită de o masă foarte dureroasă, cenuşiu murdară, sângerândă, însoţită de o adenomegalie satelită cu miros fetid.

Mucoasa bucală.

• Vom urmări culoarea, erupţii, ulceraţii sau sângerări.

• Culoarea normală a mucoasei bucale este roz.

• În anemie este palidă. În bolile care evoluează cu cianoză este violetă.

• În stomatită este roşu intens. În afara modificărilor de culoare şi a tumefacţiei mucoasei, orice stomatită evoluează cu arsuri locale sau uscăciune. Tipuri de stomatită:

• Stomatita eritematoasă (catarală)Stomatita eritematoasă purulentăStomatita micotică. Stomatita candidozică (Muguet).Stomatita ulceroasăStomatita aftoasStomatita ulcero-membranoasăStomatită hiperplazică

Eruptiile

• Erupţiile. Ele sunt prezente pe faţa internă a obrajilor în urma unor boli infecţioase. De exemplu, semnul lui Köplick în rujeolă.

• Erupţia veziculară cu ulceraţii a mucoasei obrajilor apare în varicelă, herpes, parotidita epidemică (o uşoară tumefacţie a mucoasei şi a orificiului canalului lui Stenon).

• Erupţia hemoragică apare în boli care evoluează cu purpură hemoragică.

• Pigmentaţia mucoasei bucale apare în boala Addison. În acest caz apar pete violet maronii pe mucoasa obrajilor, precedând manifestarea clinică a bolii.

Planşeul bucal

• La copii întâlnim o scurtare a frenulum linguae sau o fuziune între baza limbii şi planşeul bucal care va duce la o întârziere în apariţia şi dezvoltarea vorbirii. Tot la copii mai întâlnim calculi salivari sau mici tumorete chistice.

• În angina Ludwig este frecventă o infiltraţie flegmonoasă, rugoasă şi dureroasă a planşeului bucal, boală însoţită de febră, sialoree, halitoză, tumefacţie şi induraţie a ţesuturilor învecinate, care conduc spre o posibilă compresie a laringelui, dispnee, edem glotic şi disfagie. Prezenţa unei infecţii streptococice cu punct de plecare dentar este obligatorie.

• Vălul palatin. La acest nivel întâlnim modificări congenitale precum palatoschizis (gura de lup) care constă în închiderea incompletă a părţilor laterale ale palatului şi în comunicarea directă a cavităţii bucale cu fosele nazale. Acest aspect poate sau nu să fie asociat cu buza de iepure (fisura buzei superioare), configuraţia ogivală a vălului întâlnită la copiii rahitici, sau perforarea sa prin gomă sifilitică sau abces.

• Palatul moale şi uvula. Paralizia palatului moale din sindromul bulbo-protuberanţial este întâlnită în tumori cerebrale, encefalită, meningită, paralizie pseudo-bulbară, sau ca şi complicaţie tardivă a unor forme severe de difterie.

• Paralizia bilaterală se caracterizează prin palat moale şi uvulă imobile, atone, flasce, regurgitarea pe nas a lichidelor înghiţite, la care se adaugă dizartrie şi abolirea reflexului palatinal.

• În caz de insuficienţă aortică, uvula pulsează şi devine ritmic colorată şi respectiv decolorată. În edemul Quincke, palatul moale şi uvula cresc în dimensiuni putând conduce spre asfixierea pacientului. În stomatita aftoasă, la nivelul palatului moale apar mici vezicule sau ulceraţii cu evoluţie favorabilă.

Faringele

• Comprimând limba pacientului cu o spatulă, vom examina peretele posterior al cavităţii bucale, obţinând date despre oro-faringe şi amigdale.

• Inflamaţia zonei limfatice a faringelui (mai frecvent întâlnită la nivelul amigdalelor palatine) se numeşte angină (este întâlnită mai frecvent la copii şi adolescenţi). Angina înseamnă îngustarea istmului faringian indusă de inflamaţia amigdalelor, însoţită de disfagie. Inflamaţia localizată strict la nivelul amigdalelor se numeşte tonsilită. Când afectează întreg oro-faringele, se numeşte faringo-amigdalită

• Tonsilita sau angina acută sunt pe locul doi ca frecvenţă după infecţiile acute ale căilor respiratorii superioare. Toate sunt foarte contagioase, mai ales cele cu streptococ β-hemolitic, care pot conduce la septicemie, efecte toxice la distanţă (difterie, scarlatină), sau se pot transforma într-un focar infecţios cronic care acţionează la distanţă.

• În etiologia anginelor interferează virusurile şi bacteriile, mai ales streptococii, mycoplasma, ciupercile (frigul este favorabil acţiunii lor).

• Simptomatolgia este dominată de disfagie (dificultate în înghiţire), cu uscăciunea gurii sau hipersalivaţie, febră, frison, dureri de cap, stare generală alterată şi adenopatie satelită.

STAREA DE NUTRIŢIE

• Există mai multe căi de abordare a stării de nutriţie. Cea mai importantă este anamneza clinică, care include condiţiile de alimentaţie, precum şi examenul obiectiv, care include măsurătorile antropometrice.

• Determinarea indicilor masei corporale. Stabilirea relaţiei dintre greutatea corporală şi înălţime este o estimare simplă, la subiectul adult. Limitele normale de variaţie ale indicelui, calculate prin formula următoare, sunt 10–25:

• Greutatea (kg)

• Indicele Quetelet al masei corporale =

• Înălţimea (m²)

•

• Intervenţia alimentară va fi necesară în practică dacă indicele Quetelet este mai mic de 18 sau dacă pierderea în greutate corporală în cursul unei boli este mai mare de 10%. Pacienţii cu un indice Quetelet mai mare de 30 au o obezitate atât de severă încât se recomandă scăderea ponderală.

• Starea de nutriţie reprezintă relaţia dintre alimentaţie, pierderile energetice şi greutatea corporală corelată cu înălţimea, sexul şi vârsta. Ea este reprezentată prin ţesutul adipos şi muscular.

• Obezitatea este rezultatul creşterii cantităţii de ţesut adipos. De aceea pierderea importantă de ţesut adipos duce la starea de slăbire

• La copiii malnutriţi întârzierea creşterii în înălţime tinde să rămână în urma întârzierii creşterii în greutate, iar reluarea creşterii normale apare numai după ce malnutriţia se corectează. De aceea, la copii, relaţia dintre greutate şi înălţime ar trebui totdeauna corelată cu vârsta, folosindu–se tabelele standard. În marasm, se întâlneşte o severă retardare în creştere şi o slăbire generală dar cu albuminemie normală, fără edeme, copilul fiind relativ activ. În kwashiorkor, retardarea creşterii nu este atât de severă, dar apar modificări tegumentare şi de pilozitate, hipo-albuminemie, edeme.

SEMIOLOGIA BOLILOR ESOFAGULUI• I. Anamneza

• Vârsta şi sexul. La copii întâlnim anomalii congenitale ale esofagului precum atrezia esofagiană, non-perforaţia esofagului, strictura esofagului, fistula eso – bronşică şi eso – traheală. De asemenea, copiii pot înghiţi corpuri străine.

• La adulţi se întâlneşte ingestia voluntară sau accidentală de acizi tari sau substanţe caustice, dar şi tulburări funcţionale ale esofagului sau cardiei. La femei la acest nivel sunt frecvente spasmul sau achalazia.

• La vârstnici este frecvent neoplasmul esofagian.

• Esofagita sau ulcerul peptic esofagian sunt produse de alimente, consumul de substanţe toxice, ingestia de alimente foarte calde sau foarte reci, tahifagia, excesul de condimente sau lichide concentrate.

• Antecedentele patologice. Ingestia accidentală sau voluntară a unei substanţe caustice conduce la strictura esofagiană.

• Boli generale precum anemia feriprivă sau sclerodermia prezintă şi semne ale unor boli esofagiene.

• Simptomele bolii actuale. Debutul poate fi insidios, lent sau brusc. Debutul acut apare în ingestia de corpi străini. Debutul insidios apare în cancerul esofagian sau în stări post – caustice. Tulburările esofagiene funcţionale au debut acut cu evoluţie intermitentă, capricioasă.

• Simptomele bolilor esofagiene. disfagia; durerea esofagiană; regurgitarea.

Disfagia• este dificultatea în înghiţire. După localizare, poate fi de 2

feluri: disfagia eso-faringiană în care obstacolul se află la nivelul faringelui (cauzele fiind amigdalita, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat); disfagia esofagiană propriu-zisă care constă în senzaţia de oprire a bolului alimentar la nivelul tractului esofagian.

• Localizarea disfagiei corespuinde locului leziunii esofagiene.

• Modul de debut: brusc – în tulburările funcţionale esofagiene precum spasmul şi achalazia. În aceste cazuri disfagia este tranzitorie, capricioasă şi de multe ori paradoxală (alimentele solide trec uşor în timp ce alimentele lichide trec cu dificultate). Debut lent, progresiv – în obstacolele mecanice (stările post-caustice, tumorile benigne şi maligne, compresiile extrinseci). În acest caz este dificilă înghiţirea atât a solidelor cât şi a lichidelor.

• Este foarte important diagnosticul diferenţial între disfagie şi senzaţia de “nod în gât“ (globus hystericus), care caracterizează persoanele cu nevroză isterică.

• Această disfagie apare în esofagita acută (prin substanţe corozive), hernia hiatală, achalazia, cancerul esofagian, diverticulita esofagiană, sclerodermie, diabetul zaharat, ulcerul peptic esofagian, corpi străini, sindromul Plummer-Vinson şi compresia extrinsecă a esofagului.

Durerea esofagiană

• Ea se manifestă sub forma unei arsuri retrosternale în partea inferioară a esofagului şi apare după mese abundente, în poziţii de decubit dorsal prin refluxul în esofag al acidului din stomac. Este întâlnită în hernia hiatală, esofagita peptică şi ulcerul gastro – duodenal.

• Durerea poate fi percepută ca o senzaţie de constricţie retrosternală, la diferite nivele ale esofagului, sau ca o senzaţie de distensie. Durerea iradiază pe o zonă mare şi simetrică şi este însoţită de disfagie şi regurgitare.

Regurgitarea

• este refluxul alimentelor din esofag în gură fără greaţă. Conţinutul ei este reprezentat de salivă, mucus, resturi alimentare nedigerate maronii cu miros fetid.

• Nu conţine acid clorhidric liber apare imediat după deglutiţia alimentelor, în obstrucţiile sau obstacolele situate deasupra, sau mai târziu când obstacolul este situat în partea inferioară a esofagului.

• Cele întârziate sunt abundente pentru că partea din esofag situată deasupra obstacolului se dilată şi se colectează o cantitate mare de resturi alimentare. Această regurgitare se numeşte vomă esofagiană

• Voma pituitară este o vomă falsă şi conţine mucus şi salivă. Ea apare dimineaţa înainte de micul dejun la 2 categorii de persoane: alcoolicii şi femeile gravide. Ruminaţia este regurgitarea care constă în rumegarea conţinutului regurgitat şi reînghiţirea sa. Apare la nevrotici.

•

Examenul obiectiv

• endoscopiei cu fibre optice cu vizualizare video a revoluţionat examinarea esofagului. Cu acest instrument se poate inspecta direct esofagul, folosind doar o sedare uşoară şi anestezie locală faringiană. Pentru că ea permite fotografierea şi biopsierea oricărei leziuni suspecte, această tehnică poate fi considerată investigaţia de ales în bolile esofagului

• Cazurile suspecte de esofagită, strictură sau ulcer peptic, cancer şi varice esofagiene sunt imediat confirmate prin endoscopie, în timp ce endoscopia terapeutică înlocuieşte chirurgia în numeroase cazuri de varice esofagiene hemoragice sau stricturi esofagiene. În cancerul inoperabil al esofagului, protezele paliative pot fi inserate endoscopic.

•

•

•

SEMIOLOGIA BOLILOR ABDOMENULUI

• Anamneza

•

• Durerea abdominală este spontană. Viscerele abdominale sunt sensibile la stimuli precum distensia, tensiunea, contracţia, spasmul muşchilor netezi, obstrucţii la nivelul viscerelor, iritaţie acidă, inflamaţie, ulceraţie, ischemie, tracţiune, distensia capsulară a unor viscere (splina, ficatul).

• Prezenţa unei dureri sugerează fie un proces patologic, fie tulburări ale metabolismului neuronal. Când tulburările neuro-endocrine se prelungesc, apar consecinţe negative.

• Localizarea durerii. Durerea abdominală poate fi difuză (având o iradiere generalizată), sau localizată. Regiunile topografice ale abdomenului:

•

• HD = hipocondrul drept FS = flancul stâng

• HS = hipocondrul stâng O = zona ombilicală

• E = epigastrul FID = fosa iliacă dreaptă

• FD = flancul drept FIS = fosa iliacă stângă

• H = hipogastrul

• Direcţia de iradiere a durerii abdominale.

• Intensitatea durerii abdominale depinde de intensitatea procesului patologic şi de gradul de percepţie a senzaţiei de durere. Intensitatea sa poate fi redusă, moderată, foarte intensă sau insuportabilă (în acest caz se numeşte colică).

• Caracterul durerii. Poate fi sub formă de arsură, înţepătură, presiune, crampă, lovitură de pumnal, sfâşiere, distensie.

• Modul de debut este insidios în cancer, brusc şi brutal într-o colică.

• Condiţiile de apariţie. Durerea abdominală poate fi legată de alimentaţie (în ulcerul gastro-duodenal), poate fi legată de defecaţie sau micţiune sau poate fi declanşată de conţinutul alimentaţiei (alimentele colecisto-kinetice).

• Modul de dispariţie a durerii. În ulcerul duodenal, durerea dispare după consumul de lapte în timp ce pansamentele gastrice alcaline o atenuează. În caz de stenoză pilorică, voma ameliorează pacientul.

• Evoluţia durerii. Durerea abdominală poate fi intermitentă, continuă sau persistentă.

• Simptome de însoţire. Durerea abdominală poate fi însoţită de inapetenţă, scădere ponderală, eructaţii, greaţă, vomă, tulburări de tranzit intestinal, diaree şi constipaţie.

Cauzele durerii sunt abdominale sau extra-abdominale. Cauzele abdominale sunt localizate sau difuze

• Cauzele durerii abdominale difuze sunt: peritonita acută primitivă şi secundară ,peritonita cronică prin tuberculoză sau cancer, bolile intestinale ,ocluzia intestinală (volvulus, torsiune), scleroza aortei abdominale cu anevrism disecant de aortă, durere abdominală cu alte etiologii (tabes, boala Addison, porfiria acută, purpura Henoch), intoxicaţii acute şi cronice cu ciuperci, mercur, plumb, substanţe caustice sau insecto-fungicide.

• O altă cauză este şi ocluzia arterelor mezenterice (ateroscleroză, embolism, tromboză mezenterică). Tromboza mezenterică conduce la infarct intestino-mezenteric caracterizat prin durere atroce, localizată în regiunea peri-ombilicală, care iradiază apoi, fiind însoţită de semne de iritaţie peritoneală, colaps şi diaree hemoragică.

Cauzele durerii abdominale localizate sunt apreciate în funcţie de poziţia topografică a dureri

• În zona epigastrică se proiectează stomacul, duodenul, lobul stâng al ficatului, corpul pancreasului şi colonul transvers

• În zona hipocondrului drept se proiectează ficatul, sistemul biliar, flexura dreaptă a colonului şi loja renală dreaptă.

• În zona hipocondrului stâng se proiectează splina, flexura stângă a colonului şi rinichiul stâng

• În flancul drept se proiectează colonul ascendent şi descendent, ureterul drept, zona ombilicală.

• În zona iliacă dreaptă durerea este produsă de apendicita acută şi cronică, inflamaţia cecului,

• În zona iliacă stângă durerea este produsă de sigmoidite, recto-sigmoidite, rectocolita ulcero-hemoragică, tumori, litiază ureterală.

• În zona hipogastrică durerea este produsă prin afecţiuni ale vezicii urinare precum cistita acută şi cronică,

• La bărbaţi se întâlnesc şi afecţiuni ale vezicii urinare şi prostatei specifice.

Cauzele extra-abdominale ale durerii abdominale

• Boli pulmonare precum pleurezia, infarctul pulmonar, fracturile costale, nevralgia costală;

• Boli cardio-vasculare precum infarctul miocardic acut, pericardita acută, angina pectorală, insuficienţa cardiacă congestivă;

• Stări patologice ale coloanei vertebrale: fracturi, spondiloză, spondilită, tumori vertebrale, discopatii, tabes dorsal, mielom multiplu;

• Boli neurologice: tumori cerebrale, meningo-encefalite, accident vascular cerebral, nevroză, psihoză

• Endocrinopatii: boala Addison, boala Basedow, diabet zaharat decompensat;

• Boli metabolice: acidoză, alcaloză, spasmofilie, porfirie, hipopotasemie, hiperpotasemie, uremie;

• Boli alergice: boala Henoch (purpura abdominală); Intoxicaţii exogene.

•

•

Examenul obiectiv• Pacientul se află culcat în decubit dorsal cu membrele

inferioare semiflectate iar cele superioare de-a lungul corpului.

• Pacientul respiră normal.

• Medicul se află în dreapta pacientului şi efectuează examenul obiectiv în mod metodic.

• După aceea, examenul obiectiv va fi făcut şi în decubit lateral precum şi în poziţie şezândă.

• Se va examina forma şi volumul abdomenului, aspectul tegumentului abdominal, participarea abdomenului la mişcările respiratorii

Inspecţia. • Aspectul normal. Forma abdomenului variază cu vârsta. În

mod normal este globulos, iar la copii este plat. La adulţi este convex dar nu depăşeşte planul osos al toracelui. După naşteri, la multipare, abdomenul se relaxează iar peretele abdominal devine deprimat.

• Ombilicul este, în mod normal, mai deprimat decât peretele abdominal şi inversat, situându-se la jumătatea distanţei între apendicele xifoid şi pubis. Dacă este ridicat, poate fi o hernie ombilicală care poate fi confirmată prin senzaţia de pulsiune expansivă la palparea bombării care apare dacă pacientul tuşeşte. Sacul herniar conţine omentumul, intestin sau lichid. Frecvent în ombilicul femeilor obeze în vârstă se observă epiteliu descuamat şi alte debritusuri (omfaloliţi

• La femeile multipare, pe flancuri şi în zona ombilicală apar nişte dungi albicioase numite vergeturi transversale. Ele apar din cauza unei distensii rapide şi exagerate a peretelui abdominal, care duce la o ruptură a fibrelor musculare şi elastice din peretele abdominal

• Privind participarea abdomenului la mişcările respiratorii, la copii şi la adulţii de sex masculin, concomitent cu inspirul se produce distensia toracelui şi bombarea abdomenului. În expir, toracele se reduce iar abdomenul se retractă.

Modificări patologice de formă şi volum ale abdomenului

• Creşterea difuză în volum a abdomenului. în obezitate prin acumularea de ţesut adipos în epiploon, mezenter şi peretele abdominal,în anasarcă şi în ascită prin prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală. Lichidul poate fi de natură inflamatorie (exudat), sau neinflamatorie (transudat).

• Exudatul caracterizează bolile inflamatorii ale peritoneului (tuberculoza, peritonita, peritonita carcinomatoasă).

• Transudatul apare în edemul cardiac, edemul renal şi hipertensiunea portală. Când lichidul de ascită este în cantitate moderată iar pacientul se află în decubit dorsal, lichidul se acumulează în flancuri şi are un aspect de abdomen batracian. Când ascita este mare, tegumentele sunt lucioase, cicatricea ombilicală bombează în afară ca un deget de mănuşă întors pe dos şi se produce hernie ombilicală.

• Meteorismul este o distensie abdominală produsă de excesul de gaze din intestin.

• Pneumoperitoneul constă în prezenţa de gaze în cavitatea peritoneală prin perforarea unui organ

• . Percuţia este foarte importantă pentru că pune în evidenţă dispariţia matităţii hepato-splenice

• Alte cauze de creştere difuză de volum a abdomenului sunt sarcina avansată, chistul ovarian gigant, fibromul uterin gigant.

Creşterea parţială de volum a abdomenului• Bombarea regiunii epigastrice apare în dilataţia acută gastrică, stenoza

pilorică, tumori gastrice mari, tumori extinse de pancreas.

• Bombarea hipocondrului drept apare în hepatomegaliile mari precum cele din tumorile hepatice mari, chistul hidatic hepatic, hepatomegalia de stază.

• Bombarea hipocondrului stâng apare în splenomegaliile mari.

• Bombarea regiunii ombilicale apare în hernia ombilicală.

• Bombarea flancurilor apare în tumorile renale mari, rinichiul polichistic, hidronefroză pe un rinichi ptozat, tumoră de colon.

• Bombarea hipogastrului apare în sarcina din primul trimestru, fibromul uterin, retenţia acută de urină, tumorile vezicii urinare.

• Bombarea regiunii inferioare a abdomenului se întâlneşte în visceroptoza generalizată, mai ales în ortostatism. Epigastrul şi regiunea ombilicală sunt deprimate, în timp ce regiunea inferioară a abdomenului devine proeminentă, aspect ce se numeşte abdomen în portofel. Este foarte frecvent la femeile multipare.

Deprimarea difuză a abdomenului• Aspectul său este de abdomen “în barcă” prezentând

rebordul costal, spina iliacă antero-superioară şi simfiza pubiană proeminente. El apare în: înfometare care poate fi voluntară sau secundară unei stenoze pilorice, în meningita bacilară şi în colica saturnină.

• Poziţia şi aspectul ombilicului. Cicatricea ombilicală este absentă după excizie chirurgicală precum postherniotomie pentru hernie ombilicală, sau după intervenţii chirurgicale pentru eventraţie. Cicatricea ombilicală bombează ca un deget de mănuşă întors pe dos în ascită.

• Aspectul tegumentului abdominal. Vom avea în vedere culoarea, cicatrici post-chirurgicale, vergeturi, erupţii cutanate, circulaţie colaterală, pulsaţii, peristaltism intestinal.

• Culoarea. Ea poate fi galbenă până la galben-maronie în icter, albicioasă în ascită, sau hiperpigmentarea liniei albe în sarcina avansată sau în boala Addison.

• Cicatricile post-operatorii ne ajută să restabilim antecedentele patologice ale pacientului cu amnezie lacunară.

• Vergeturile roşii apar în boala sau sindromul Cushing.

• Erupţiile cutanate. Maculele lenticulare, uşor rozacee, dispuse pe flancurile abdominale şi la baza toracelui se întâlnesc în febra tifoidă. Un mănunchi de vezicule înconjurate de un eritem roşu se întâlneşte în zona zooster.

• Circulaţia colaterală. Ea este de 4 tipuri: porto-cavă; cavo-cavă; de tip cav superior; dilataţia venelor de la baza hemitoracelui şi din partea superioară a abdomenului .

• Pulsaţii abdominale apar la persoane cu visceroptoză, insuficienţă aortică, hipertiroidism, hipertrofie ventriculară dreaptă, anevrism de aortă abdominală.

• Peristaltism intestinal. În mod normal, mişcările intestinale nu sunt vizibile. Ele pot fi observate la multipare, persoane astenice. Când peretele abdominal este subţire şi flasc, se pot observa mişcări vermiculare periombilicale care sunt mişcări peristaltice normale. În caz de stenoză pilorică benignă sau malignă, se pot observa în epigastru şi hipocondrul drept mişcări peristaltice care merg totdeauna în aceeaşi direcţie, de la stânga spre dreapta. Dacă peristaltica intestinală devine vizibilă în condiţiile unui perete intestinal de grosime normală, având aceeaşi direcţie, se poate vorbi de o ocluzie intestinală mecanică

• Participarea abdomenului la mişcările respiratorii. Copiii, adolescenţii şi adulţii de sex masculin au o respiraţie de tip abdominal.

• Dacă la aceste persoane apar mişcări respiratorii reduse sau absente este fie vorba de un proces inflamator abdominal (peritonită), fie de o creştere a tensiunii intra-abdominale (meteorism, ascită).

• Dacă în timpul inspirului abdomenul se retractă în loc să se bombeze, este vorba de respiraţia paradoxală prin paralizia de nerv frenic.

Palparea

• Dacă pacientul va contracta reflex muşchii abdominali, medicul îi va distrage atenţia discutând cu el şi punându-i diferite întrebări. Mâinile medicului vor fi calde iar palparea va fi făcută sistematic, pe întreaga suprafaţă a abdomenului, uşor şi cu răbdare, prin tehnica bi- sau monomanuală.

• Tehnica bimanuală se realizează cu ambele mâini aşezate în poziţie paralelă, de-a lungul axului pacientului, cu pulpa degetelor plasată pe abdomen. Se examinează mai întâi planurile superficiale ale peretelui abdominal şi apoi cele profunde.

• Palparea superficială (a peretelui abdominal). Se vor urmări tegumentul, ţesutul subcutanat, muşchii abdominali.

• Tegumentul este elastic, mobil pe planurile profunde. La multipare, la pacienţii emaciaţi tegumentul îşi pierde elasticitatea, devine flasc, creează senzaţia de cârpă umedă. La pacienţii cu anasarcă, tegumentul şi ţesutul subcutanat sunt infiltrate, îngroşate,

• În caz de celulită, tegumentul este infiltrat, sensibil, cu aspect de “coajă de portocală

• prezenţa hiperesteziei cutanate care indică o inflamaţie sau iritaţie acută peritoneală. Ea apare în apendicita acută, colecistita acută, ulcerul perforat.

• Planul muscular asigură tonusul peretelui abdominal. În mod normal, peretele este suplu, elastic, dând la palpare senzaţia de pernă cauciucată umplută cu aer. În mod patologic, peretele abdominal poate fi flasc sau rigid (rezistent). La multipare şi persoane emaciate peretele abdominal este flasc.

• Rezistenţa peretelui abdominal produsă de contracţia spastică a muşchilor abdominali se numeşte apărare musculară. Ea nu depinde de voinţa pacientului şi este un semn pentru diagnosticul peritonitei acute

• Acest aspect se numeşte abdomen de lemn (se întâlneşte în peritonita acută generalizată). În acest caz tentativa de a palpa este extrem de dureroasă şi este însoţită de hiperestezie cutanată. Apărarea musculară este localizată sau generalizată.

• Apărarea musculară localizată apare în peritonitele localizate care implică leziuni ale organelor plasate în acea regiune topografică. Apărarea musculară generalizată se numeşte abdomen de lemn şi este secundară perforaţiei unui organ abdominal cavitar.

• Tumorile situate pe planul muscular al peretelui abdominal au o limită difuză şi sunt imobile. Când palpăm o tumoră de perete abdominal, trebuie să stabilim volumul şi localizarea sa.

• Semnul lui Blomberg este întâlnit în peritonita acută. Dacă se apasă cu mâna zona dureroasă a abdomenului, tot mai adânc, şi apoi ridicăm brusc mâna noastră, decompresia bruscă produce o durere intensă.

• !!! Vom începe totdeauna palparea în regiunea contra-laterală zonei dureroase.

Punctele sau zonele dureroase ale abdomenului• Punctul xifoidian este situat sub apendicele xifoid, pe linia care uneşte apendicele

xifoid cu ombilicul. Este sensibil în ulcerul cardiei.

• Punctul epigastric este situat pe linia xifo-ombilicală, la joncţiunea treimii superioare cu treimea medie. Este sensibil în caz de ulcer gastro-duodenal.

• Punctul solar este situat la joncţiunea dintre treimea medie cu treimea inferioară a liniei xifo-ombilicale. El corespunde în profunzime plexului solar care primeşte excitaţii dureroase de la toate organele abdominale (ulcerul gastro-duodenal, gastrita, tulburări utero-ovariene).

• Punctul cistic este situat la intersecţia dintre extremitatea anterioară a celei de-a 10-a coaste din dreapta şi marginea externă a muşchilor drepţi abdominali.

• Punctul duodenal este situat în punctul cistic şi este dureros în bolile duodenului.

• Zona pancreatico-coledociană este delimitată de unghiul dintre linia verticală situată la 5 cm. de ombilic şi o linie oblică care uneşte ombilicul cu axila dreaptă. Ea este sensibilă în caz de calculi biliari inclavaţi în coledoc precum şi în cancerul de cap de pancreas.

• Punctele mezenterice (paraombilicale) sunt situate pe linia orizontală care trece prin ombilic de o parte şi alta a cicatricei ombilicale. Aceste puncte sunt sensibile în mezenterite şi epiplooite.

• Punctele apendiculare sunt în număr de trei şi sunt sensibile în apendicita acută şi cronică. Punctul McBurney se găseşte la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina iliacă antero-superioară dreaptă şi corespunde inserţiei ceccumului apendicular. Punctul Morris este plasat pe linia spino-ombilicală la un deget şi jumătate de ombilic. Punctul Lanz este situat la locul de joncţiune a treimii externe cu treimea medie dreaptă a liniei bi-spinale. În caz de apendicită se poate utiliza şi palparea prin rectaţie (Roussin). Ambele mâini sunt plasate pe flancul stâng apăsând succesiv cu o mână înaintea celeilalte, străbătând traseul intestinului gros, în sens invers direcţiei normale a tranzitului (descendent, transvers, ascendent). Dislocarea gazului din porţiunea terminală a colonului către colonul ascendent duce la distensia prin gaz a cecului care va provoca durere în caz de apendicită.

• Punctele tubo-ovariene sunt plasate în cele 2 fose iliace la mijlocul liniei care porneşte de la ombilic spre arcurile crurale. Ele sunt dureroase în salpingite.

• Zona hipogastrică este situată deasupra simfizei pubiene. Ea este sensibilă în bolile uterului şi în bolile vezicii urinare.

• Dintre toate aceste zone sensibile, cele mai importante sunt punctele apendiculare şi punctul cistic.

Palparea profundă

• este recomandată pentru organele profunde ale abdomenului.

• În mod normal, lobul hepatic stâng este situat în epigastru şi are consistenţă de organ.

• La persoanele slabe se poate palpa şi cecul şi sigma.

• În mod normal, celelalte organe abdominale nu pot fi palpate.

• Prin palparea profundă se pot pune în evidenţă prezenţa de organe abdominale ptozate (rinichi, ficat), de organe crescute în volum, tumori, senzaţia de împăstare.

• La pacienţii cu retenţie de urină, se palpează în regiunea hipogastrică vezica urinară sub forma unei formaţiuni rotunde, elastice, de consistenţă moale care se numeşte glob vezical.

• Tot în hipogastru se poate palpa uterul gravid după luna a 3-a de sarcină.

• Prin palpare profundă se poate stabili şi tonicitatea colonului. În caz de atonie de colon, este flasc (ca o cârpă). Când colonul este contractat spastic, el apare la palpare ca o coardă elastică care rulează sub degetele care palpează.

• Prin palpare profundă se percepe senzaţia de împăstare care denotă o reacţie peritoneală inflamatorie.

• Locul unde se palpează ne sugerează organul afectat.

• Senzaţia de împăstare în fosa iliacă dreaptă sugerează apendicita acută, în hipocondrul drept colecistita acută, în zona sigmoidiană recto-sigmoidita, în flancuri pericolita, în lojele lombare abcesul perirenal.

• Tumorile abdominale pot fi puse în evidenţă prin palpare profundă. De obicei, o tumoră aparţine unui organ. Sunt câteva excepţii. Tumorile de ovar se palpează supra-ombilical. Tumorile renale pe rinichi ptozat se palpează în fosa iliacă.

• Palparea preofundă este dificilă când peretele abdominal este contractat sau foarte relaxat prin ascită, meteorism, pneumo-peritoneu.

• La pacientul ascitic, decomprimând brusc abdomenul, tumora sau organul din zona decomprimată loveşte mâna care palpează ca un cub de gheaţă într-un pahar de apă

Percuţia abdominală

• Tehnica: poziţia pacientului este în decubit dorsal ca la palpare. Se face pe mai multe linii paralele dispuse de-a lungul axului corpului pacientului. Percuţia este digito-digitală, de intensitate medie. În mod normal, când percutăm abdomenul obţinem un sunet timpanic din cauza organelor cu conţinut aeric. Sunetul de percuţie este condiţionat şi de cât de plin este organul respectiv.

• Când percutăm ficatul şi splina, obţinem un sunet mat cu excepţia percuţiei zonei inferioare a toracelui. Pancreasul şi rinichiul nu pot fi percutate.

• În mod patologic, putem găsi hipersonoritate, submatitate sau matitate. Hipersonoritatea apare când creşte conţinutul gazos al intestinului sau stomacului, conducând la creşterea tensiunii peretelui. Aspectul se întâlneşte în aerogastrie, aerocolie, dilataţia acută gastrică, ocluzia intestinală.

• În caz de pneumo-peritoneu, matitatea hepato-splenică dispare sau diminuă din cauza gazului acumulat în partea cea mai înaltă a abdomenului. Dispariţia matităţii hepato-splenice reprezintă un semn foarte important pentru diagnosticul de pneumo-peritoneu

• Submatitate sau matitate se percep când abdomenul este escavat iar intestinul este gol sau plin cu fecale (constipaţie, megasigma, dolicocolon), în caz de hepato-splenomegalie, deasupra tumorilor intra-abdominale gigante (fibrom uterin, chist ovarian, vezică urinară de retenţie), în caz de infiltraţie inflamatorie a intestinului şi peritoneului

• În ascită, limita superioară a matităţii descrie o curbă cu concavitatea în sus, care o diferenţiază de matitatea din fibromul uterin, tumorile uterine, retenţia acută de urină în care matitatea este cu concavitatea în jos. Matitatea se modifică în funcţie de poziţia pacientului cu excepţia situaţiilor când lichidul este izolat în chist

• Semnul valului. O mână este plasată cu faţa palmară în flanc iar cealaltă mână percută cu vârful degetelor în flancul opus. Unda de percuţie se transmite către mâna care aşteaptă, sub forma unui val. Un fals rezultat pozitiv va fi evitat plasând o mână ajutătoare cu faţa sa cubitală pe linia mediană subombilical (vibraţiile nu vor fi transmise către peretele abdominal).

Auscultaţia abdominală• În mod normal, se aud zgomote hidro-aerice de intensităţi şi

tonalităţi diferite, care denotă o peristaltică intestinală normală. În mod patologic, se pot ausculta următoarele:

• Un zgomot regulat, înalt, cu tonalitate muzicală apare în ocluzia intestinală, dacă auscultaţia este realizată deasupra ansei dilatate situată înaintea obstacolului.

• Absenţa zgomotelor hidro-aerice se întâlneşte în ileusul dinamic şi în peritonita acută generalizată.

• Un suflu sistolic intens se întâlneşte în anevrismul de aortă abdominală.

• Un suflu sistolic apare în obstrucţia incompletă de arteră mezenterică.

• Un suflu sistolic stâng sau paraombilical drept se întâlneşte în stenoza de arteră renală.

Examinările complementare• Puncţia exploratorie şi evacuatorie a abdomenului se numeşte

paracenteză

• Scopul paracentezei este dublu: diagnostic, cu prelevarea a 5-10 ml de lichid ce va fi examinat biochimic, histologic, bacteriologic, pentru confirmarea prezenţei ascitei şi stabilirea naturii lichidului; evacuator, terapeutic, cu extragerea unei cantităţi de lichid, de obicei 3-5 litri, în ascitele rezistente la tratamentul medicamentos, mari, ameninţătoare prin efectele compresive şi care antrenează disfuncţie ventilatorie sau disconfort pentru bolnav (senzaţia de balonare insuportabilă, dispnee severă prin ridicarea diafragmului, edeme masive ale membrelor inferioare prin tulburări în circulaţia de întoarcere la nivelul venei cave inferioare), pentru introducerea de aer (pneumo-peritoneu), sau de medicamente (antibiotice, citostatice).

• Bolnavul este aşezat în decubit dorsal, uşor înclinat spre stânga.

• Zona de elecţie pentru paracenteză este situată în hemiabdomenul stâng (pentru a nu perfora cecul destins, vase de sânge, colonul sigmoid sau vase de sânge), pe o linie ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară, la unirea ⅓ externe a acesteia cu cele ⅔ interne (punctul Monroe-Richter), asigurându-se înainte, prin percuţie că ne găsim în plină matitate.

• Contraindicaţiile paracentezei sunt: hipertermia, hemoragia digestivă mare cu modificări hemodinamice sau recentă, peritonitele acute şi cronice cu anse intestinale aglutinate.

• Incidentele pot fi puncţia albă, datorită estimării incorecte a existenţei lichidului sau poziţiei şi lungimii inadecvate a acului în raport cu grosimea peretelui abdominal sau întreruperea jetului de lichid, datorită obstruării acului cu fibrină, sau acoperirii orificiului intern al acului de către epiploon.

• Accidentele puncţiei pot fi peritonita acută prin perforarea intestinului, decomprimarea bruscă prin extragerea rapidă a unei cantităţi mari de lichid urmată de colaps ex-vacuo sau hemoragie digestivă superioară, fistula ascitică, hipoproteinemia prin evacuări repetate, hematom prin puncţionarea unui vas superficial, infecţia peretelui abdominal.

• Examenul lichidului de ascită include examenul macroscopic, examenul fizico-chimic, examenul citologic şi examenul bacteriologic.

• Examenul macroscopioc evidenţiază lichidul ascitic care poate fi: sero-citrin şi clar (în ciroza hepatică, alte cauze de hipertensiune portală, insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul nefrotic etc.), sero-fibrinos (în tuberculoza peritoneală), hemoragic (în carcinomatoza peritoneală), purulent (în peritonitele cu germeni piogeni), chilos (în rupturile canalului toracic de cauză traumatică sau secundar unor neoplazii).

• Examenul fizico-chimic permite diferenţierea între exudat sau transudat. Argumentele pentru exudat sunt: proteine > 2,5 g%, densitatea > 1016, conţinut bogat de fibrină, pozitivarea reacţiei Rivalta (care constă în apariţia unei dîre cu aspect de fum la limita dintre lichidul extras, care se prelinge într-un pahar conic conţinând acid acetic glacial). Diagnosticul de transudat este susţinut prin: proteine < 2,5 g%, densitatea < 1015, absenţa fibrinei, reacţia Rivalta negativă.

• Examenul citologic. Tipul de celule evidenţiate la examenul microscopic al sedimentului oferă informaţii etiologice. În exudat este caracteristică hipercelularitatea. Predominenţa leucocitelor defineşte caracterul inflamator al lichidului de ascită. În ascita tuberculoasă predomină limfocitele, în carcinomatoză pot fi celule neoplazice iar în ascitele suprainfectate domină polimorfonucleare. În transudat celularitatea este redusă, existând doar celule epiteliale

• Examenul bacteriologic. Este valoros în peritonite prin identificarea germenilor piogeni şi a bacilului Koch

• Examenul radiologic. Radiografia abdominală “pe gol“, fără substanţă de contrast, indicată în situaţii de urgenţă, evidenţiază imagini hidro-aerice în ocluzia intestinală (ele sunt asemănătoare cuiburilor de rândunică şi sunt produse de ansa intestinală dilatată şi imobilă), pneumo-peritoneu (prezenţa de aer în cavitatea peritoneală care este situat periombilical dacă pacientul stă întins, sub formă de imagini semilunare situate sub-diafragmatic dacă pacientul stă în ortostatism) în peritonitele prin perforaţia unor organe cavitare, imagini radioopace ale calculilor biliari, pancreatici sau renali, corpi străini radioopaci.

• Laparoscopia. Laparoscopia este o tehnică invazivă efectuată în servicii chirurgicale. Metoda permite examinarea cavităţii peritoneale cu laparoscopul introdus transparietal, printr-o mică incizie în abdomen.

• Indicaţiile metodei sunt: diagnosticul etiologic al splenomegaliilor, prelevarea de fragmente bioptice în tumori abdominale. Extinderea explorărilor endoscopice limitează utilizarea diagnostică a laparoscopiei.

• Contra-indicaţiile metodei sunt infecţiile parietale, diateza hemoragică, ileusul dinamic, insuficienţa cardiacă severă.