SEMIOLOGIA BOLILOR DE SÂNGE

ANAMNEZADatele personale:Vârsta: unele boli hematologice devin manifeste anumite grupe de vârstã-la nou-născuţi: hemofilia devine evidentă prin sângerare abundentă la tăierea cordonului ombilical- la copii şi tineri: anemii hemolitice ereditare, trombocitopenia esenţială, leucoze acute- la adulţi şi vârstnici: mai frecvente leucozele croniceSexul: - hemofilia: manifestă numai la sexul masculin- anemia feriprivă: mai frecventă la sexul femininRegiunea geografică:- în ţările din bazinul mediteranean:

anemii hemolitice enzimopenice (deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază)

talasemia (anemie hemolitică prin exces de sinteză a Hb fetale)- în ţările africane: hemoglobinoza S (siclemia, drepanocitoza)- în estul Mediteranei şi Indochina: hemoglobinoza CProfesia: noxele profesionale pot favoriza anumite bole ale sângelui- industria chimicã (lacuri, vopsele, solvenþi organici): risc de leucemii acute sau aplazii medulare- expunerea cronicã la radiaţii: leucemii cronice, acute, sau aplazii medulare- expunerea la Pb (industria poligrafică, de acumulatoare): risc de anemie saturnină.Motivele internăriiSimptome şi semne generale şi funcţionale:Debut: - acut: anemii acute post-hgice, leucemii acute- insidios: anemii feriprive, leucoze cronice.Simptome şi semne generale:

astenie, adinamie sd. febril:- subfebrilităţi: anemia hemolitică cronică, leucemii cronice

- febră cu caracter ondulant (perioade febrila de 4-6 săpt., alternând cu per. afebrile de aceeşi perioadă): limfomul Hodkin;

- febră cu caracter septic (cu ascensiuni vesperale de 38-39): leucemii acute, pancitopenii, agranulocitoză; transpiraţii nocturne, prurit generalizat: în limfoame Hodkin

Simptome şi semne funcţionale: paloare tulburări hemoragice (echimoze, sângerări mucoase, hematoame) adenopatii

1

Simptome şi semne datorită afectării altor aparate în cadrul bolii de sânge:Ap. osteo-articular:- dureri osoase însoţite de tumefieri articulare, mimând reumatismul articular acut: în leucoze aute- dureri osoase intense, bolnavi vârstnici: mielom multiplu.Ap.respirator : -tuse seacă, iritativă, cu dispnee şi disfonie prin compresiune mediastinală: limfoame maligne cu Adp mediastinală;Ap. card-vasc : -anemii: palpitaţii, angină, dispnee de efort- policitemia vera şi în macroglobulinemia Waldenstrom: HTA, infact miocardic acut, tromboze.Ap.digestiv:-anemii feriprive şi megaloblastice:

glosita- cu arsuri la nivelul limbii, şi tulb. de deglutiţie, gastrita atrofică.- cu inapetenţă, epigastralgii, balonări post-prandiale, enterocolopatii cronice nespecifice-cu diaree.

- LMC : hiperaciditate gastrică, cu sd. dispeptic de tip ulcerosSNC:- anemii : cefalee, ameţeli, parestezii ale extremităţilor, somnolenţă, în forme severe: lipotimii, sincope.- anemii megaloblastice: tulb. neurologie prin afectarea cordoanelor medulare laterale şi posterioare, cu ataxie până la pareza membrelor inferioare.AHC:- boli hematologice ereditare: hemofilia, anemii hemolitice prin defecte corpusculareAPF: la femei- sarcinile, naşterile, avorturile AN feripriveAPP: boli ale altor organe şi aparate, care infl. sist. HP:- boli infecţioase acute. HP: mononucleoza infecţioasă, limfocitoza acută infecţioasă- pot precede limfoamele maligne;- boli infecţioase cronice (TBC, sifilis) sau cele inflamatorii cronice (poliartrita reumatoidă) - se însoţesc de anemii prin prin stocarea Fe în macrofage. - boli parazitare: botriocefaloza, lambliaza:duc la anemii prin malabsorbţia intest. a vit. B12- boli resp: BPCO poliglobulie hipoxică.- b. cardio-vasc:

HTA malignă AN hemolitică microangiopatică protezele valvulare mecanice hemolize intravasculare endocardita infecţioasă AN din boli cronice

- b. digestive: ciroza hepatică: pancitopenie prin hipersplenism (hemoliză în splină)

şi AN feriprivă dat. sângerărilor. b. ulceroasă, H. hiatală, RCH, neoplasmul de colon: AN prin pierderi

de sânge

2

- b. renale: litiaza renală, GNA, GNC AN feriprive insuficienţa renală cronică AN prin deficit de erotripoetină

-b. genitale, la F: fibromul uterin, neopl. uterin AN feriprivăCVM:- alimentaţia unilaterală, edentaţia la vârstnici, problemele economice carenţe de proteine şi Fe AN feriprive- abuzul de alcool AN dat. carenţei de alimentaţie şi malabsorbţiei prin jejunită;- expunerea profesională la toxice sau radiaţii: fact. fav. pentru aplazii medulare, leucoze acute sau cronice.- medicamente cu efect asupra sist. HP: Cloramfenicolul, Biseptolul, fenacetina (în Antinevralgic), antiepilepticele.EXAMENUL OBIECTIV:Starea generală:

bună în anemii uşoare, influenţată (astenie, adinamie): anemie moderată, leucoze cronice gravă: anemii severe, leucoze acute, faza terminală a leucozelor

cronice.Starea de nutriţie: bună în majoritatea b. hematologice. La bolnavii cu leucoze acute şi limfoame maligne se instalează caşexia neoplazică.Ex. tegumentelor şi fanerelor:Modif. de culoare:

paloare cu tentă “albă ca varul”: în AN feriprivă paloare cu tentă gălbuie: AN pernicioasă icter: în AN hemolitică cul. roşie-violacee: policitemia vera

Manif. ale sd. hemoragipar: purpura peteşii echimoze sufuziuni hemoragice pe suprafeţe întinse ale corpului

Infiltrări tegumentare: Leucemide: tumorete cutanate de 1-2 cm, dure, sensibile, de cul.

violacee. Infiltrări de tip eritrodermie localizată sau generalizată :“omul

roşu”în mycosis fungoides.Leziuni de grataj: la bolnavii cu prurit-b. Hodkin.Tulb. trofice ale teg. şi fanerelor: în AN feriprive

teg. pergamentoase, subţiate, cu riduri păr friabil, încărunţire precoce unghii friabile, cu pierderea convexităţii, ele devenind plate

(platonichie) sau concave (koilonichie), cu şanţuri transversale. ulcere gambiere: în AN hemolitice

Ex. ţes. celular subcutanat:- edeme gambiere şi palpebrale, simetrice: în AN grave

3

-edeme limfatice: asimetrice, la nivelul unui membru- în limfoame maligne.Ex. sistemului ganglionar superficial:

Adp din LLC: generalizată;Ggl. sunt elastici, nedureroşi, mobili. Adp din limfoame maligne: iniţial este afectat un singur grup ggl, cu

tend. de extindere regională şi generalizare; Ggl. sunt semiduri, nedureroşi, mobili, cu tendinţă de confluare. În b. Hodgkin- pot deveni duri, de consistenţă lemnoasă, şi dureroşi, mai ales după consum de alcool.

Adp din limfosarcoame: iniţial localizată, apoi generalizată; Ggl. sunt duri, dureroşi, mobili în LS şi aderenţi de planuri în RS.

Ex. ap. respirator:În leucoze şi limfoame maligne:- procese infiltrative ale parenchimului pulmonar: dg. dif. cu cc br-pulm. sau TBC pulm.- procese infiltrative ale pleurei: pleurezii exudative;- Sd. mediastinal: Adp. mediastinale.Ex. ap. cardio-vasc:În anemii :- hipo-TA ortostatică, puls rapid- Auscult: zg. card. tahicardice, sufluri sistolice pluri-orifciale Ex. ap. digestiv:În anemii feriprive:

ragade ale comisurilor bucale glosită cu atrofia papilelor linguale: glosita Hunter faringe cu mucoasa palidă, atofiată, cu disfagie: sd..Plummer-

VinsonÎn AN hemolitice ereditare:

bolta ogivală şi anomalii de implantare a dinţilorÎn leucemii acute şi în agranulocitoză:

leziuni ulcero-necrotice ale mucoasei bucale, f. dureroase hipertrofia amigdalelor palatine şi scăderea secreţiei gl. salivare: în

leucemiiÎn sd. hemoragipare:

peteşii pe mucoasa bucală gingivoragii

Splenomegalia:Mărimea splinei:

grad I, II: AN pernicioasă, AN hemolitice, limfoame şi leucemii grad III,IV: sd. mieloproliferative, LLC std. avansat, limfoame

maligne în std. avansate grad grad V (gigantă): în leucemia mieloidă cronică şi metaplazia

mieloidă cu mieloscleroză. Consistenţa splinei:

elastică: în AN hemolitice fermă: leucemii şi limfoame

4

dură, aproape lemnoasă: faze avansate ale limfoamelor maligne şi ale sd. mieloproliferative cronice.

Sensibilitatea splinei:De ob.: nedureroasă.Devine dureroasă în:

distensii acute: pusee din AN hemolitice infarctizări ale splinei cu perisplenită: în leucemii şi limfoame sd. de CIVD din leucemiile acuteINVESTIGAŢII DE LABORATOR

I. Hemoleucograma periferică: Nr. eritrocite= 4,5-5,5 mil/mm3Hb: B=14-18g% F=12-16gHt: B=45 7% F=425%Nr. L=4000-8000/mm3.Formula leucocitară:

Neutrofile = 45-75%- nesegmentate=3-5% - segmentate=50-70%

Eozinofile=2-4% Bazofile=0-1% Monocite=2-8% Limfocite=25-40%

Nr. trombocite=150.000-350.000/mm3Nr. reticulocite= 0,5-1,5% din eritrocite (25.000-75.000/mm3).

II. VSH (viteza de sedimentare a hematiilor): 2-10 mm/h. în AN grave, leucemii acute şi cronice.

III. Indici eritrocitari: VEM=86-963 HEM=28-32 pg/eritrocit CHEM=32-36g%

IV. Investigaţii privind aportul de Fe: sideremia=50-150g% gradul de saturare cu Fe a transferinei=30-50% feritina serică (apreciază stocul de Fe al organismului): B=50-150g/l

F=15-50 g/lV. Investigaţii eritrocitare speciale:Rezistenţa osmotică a E:iniţială=0,44-0,42 NaCl%

completă=0,38-0,34NaCl%( în AN hemolitice)

Hb-F 1% din Hb totalăHb-A1=3-5% din Hb totalăHb-A2=1,5-3,5%din Hb totalăTeste enzimatice: pentru depistarea enzimopatiilor eritrocitare (test Brewer)Testul Coombs: pt. depistarea Atc anti-eritrocitari.

5

VI.Medulograma: pt. puncţia medulară cu aspirare se foloseşte sternul, iar pentru puncţie-biopsie se foloseşte osul iliac. Frotiul obţinut din măduva osoasă se colorează cu coloraţia panoptică May-Grunwald-Giemsa, iar pentru evidenţierea rezervalor medulare de Fe se foloseşte reacţia Perls.Normal: celularitatea medulară=80.000-120.000 mielocariocite/câmp. Raportul granulo-eritrocitar=3/1.Valori normale procentuale:Seria granulocitară:

1. mieloblaşti=0,5-1,5%2. promielocite= 4%3. mielocite=14-20%4. metamielocite=10-20%5. granulocite=35%

Seria eritrocitară: 1. proeritroblaşti=1-8%2. eritroblaşti=7-32%.3. reticulocite=0,1-2%

Seria limfo-monocitară:1. limfocite=3-17%2. monocite=0,5-3,5%

Seria trombocitară: megacariocite=0,3-3%VII. Teste de crază sanguină:Timp sângerare=2-4 minTimp coagulare=10-12 minTimp Howell =1-2 minFb plasm. = 2-4 g/lTimp protrombină (Quick)=15 secAPTT (timp parţial al tromboplastinei activate)= 32 secRetracţia cheagului : 6 ore; completă:24 ore.Timp de liză a euglobulinelor: 2 ore.Trombelastograma: Timp reacţie=6-12 min Viteză de coagulare=3-6 min Amplit. Maximă=50-60min Elasticitate maximă: 100-150.

HEMATOLOGIE 2ANEMIILEDef: se definesc prin scăderea nr. E 4 mil/mm3, Hb 11g%, Ht 35%. Apar când se rupe echilibrul dintre producerea şi distrugerea hematiilor.Clasificare:I. morfologică: ţine cont de constantele eritrocitare

a. VEM: normocitare, microcitare, macrocitare.b. CHEM: normocrome, hipocrome, hipercrome.

II. patogenică:a. AN prin pierderi (post-hemoragice)

6

b. AN prin deficienţa producerii de eritrocite: deficit de hemoglobinosinteză:

- carenţă de Fe (AN feriprivă)- lipsă de utilizare a Fe (AN sideroblastică) - deficit de reutilizare a Fe (AN din boli cronice)

deficit de maturare a eritrocitelor: carenţă de vit. B12, ac. folic deficit de eritropoeză: AN mielopatice (hipoproliferative,

hipoplazice, mieloftizice)

c. AN prin distrugere exagerată a E: AN hemolitice ereditare (corpusculare) câştigate (extracorpusculare).

III. severitate: uşoare medii severe

Severitate se apreciază (f) de manifestările clinice şi PM biologici (deviaţia faţă de val. normale ale Hb şi Ht).Manfestările clinice depind de rapiditatea cu care se instalează AN, de gradul AN şi de vârsta bolnavului.1. Rapiditatea de instalare :- dacă AN se instalează lent: manifestările clinice se datorează doar hipoxiei tisulare. AN este mai bine tolerată, pt. că intervin mec. compensatorii: devierea spre dreapta a curbei de disociere a oxi-Hb, creşterea DC şi redistribuirea fluxurilor sang. regionale.- dacă AN se instalează rapid: manifestările clinice se datorează atât hipoxemiei cât şi hipovolemiei. AN este prost tolerată, pt că mec. compensatorii nu au timp să intervină.2. gradul AN: - AN uşoare: asimptomatice în repaus, devin evidente la efort fizic ( cons. O2)- AN moderate (Hb=7-8g%): simptomatice în repaus, simptomele se accentuază la efort minim- AN grave (Hb 6g%): hipoTA ortostatică, lipotimii, sincope.3.Vârsta bolnavului: la vârstnici, AN poate determina:- angină de efort sau agravarea anginei- dispnee- claudicaţie intermitentă- agravarea insuficienţei cardiace.ANEMIA POST-HEMORAGICĂ ACUTĂDef: AN determinată de pierderea rapidă şi masivă de sânge, printr-o hemoragie internă sau externă.Etiopatogenie:- lezarea peretelui unui vas important: secţionare, rupere spontană sau traumatică , erodare prin ulcer sau neoplasm.- tulb. de crază sang.Cauzele cele mai frecv:

7

B: HDSF: sarcinile extrauterine rupteAmbele sexe: sd. hemoragiceManif. clinice: - paloare- transpiraţii reci- sete- puls rapid, filiform- hipo-TA- oligurie- tulb. de vedere, lipotimii, sincope (mai ale în ortostatism).Probe biologice:a. În primele ore:hipovolemie cu hemoconcentraţie. Dat. vasoconstricţiei

compensatorii, se produce mobilizarea E din splină, cu menţinerea Hb şi Ht la valori aproape normale.

b. După câteva ore: hipovolemie cu hemodiluţie, prin mobilizarea lichidelor din spaţiul intra-celular în spaţiul celular. E, Hb, Ht.

AN este normocromă, normocitară.În hgii intracavitare: Bi prin hemoliză.c. După câteva zile (3-5 zile): apar semne de regenerare medulară ( criza

reticulocitară).- reticulocitele - Hb şi Ht treptat. AN este cu policromatofilie şi uşoară macrocitoză.

Evoluţie : semne de continuare a hgiei:- persistenţa hipoTA şi tahicardiei sub perfuzie de volum- persistenţa Ht - persistenţa reticulocitozei, trombocitozei, leucocitozei.Prognosticul: determinat de severitatea hipovolemiei.Pierderi 30% din volumul plasmatic: pot fi compensate.Pierderi 40% din volumul plasmatic: duc la deces prin şoc hemoragic.ANEMII HIPOCRME, MICROCITARE:1. AN feriprivă: prin carenţă de Fe ;2. AN sideroblastcă :prin defect de utilizare a Fe;3. AN din boli cronice: prin defect de re-utilizare a Fe.

ANEMIA FERIPRIVĂDef: AN prin tulburarea sintezei de Hb, datorită carenţei de Fe. Este o AN microcitară, hipocromă, cu hiposideremie şi feritină pl. .Epidemiologie: este cea mai frecv. formă de AN. Predomină la sex F, fiind mai frecventă la femeile adulte şi la gravide. Etiopatogenie:1. Aport alimentar Fe: alimentaţie fără vegetale şi carne2. Malabsorbţie a Fe:

de cauză gastrică: hipo-aciditate cu lipsa ionizării Fe - gastrita cr., cc gastric, rezecţia gastrică.

8

de cauză intestinală: malabsorbţie duodenală şi jejunală- lambliaza, duodenul exclus după anastomoze gastro-jejunale..

3. Consum Fe: în anumite perioade: copilărie, adolescenţă, sarcină, alăptare.4. Pierderi de Fe prin hemoragii mici şi repetate:a. digestive: predomină la B

1. varice esofagiene, hernie hiatală2. ulcer peptic3. polipoză, diverticuloză intestinală4. Crohn, RCH5. hemoroizi

b. genitale: predomină la Fc. avorturi, naşterid. meno-metroragii

Manifestări clinice: apar în faza de depleţie a rezervelor tisulare de Fe.Carenţa de Fe are evoluţie stadială.Std. 1. Pierderea de Fe depăşind aportul de Fe, se produce golirea progresivă a rezervelor medulare de Fe.

Hb şi Ht : normale. feritina pl 20 g/l. capacitatea de saturare cu Fe a transferinei plasm. 50%. ( abs.

intest. a Fe) Manifestările clinice: absente.Std.2. Epuizarea rezervelor medulare de Fe. Este folosit pt eritropoeză Fe de transport..

Hb şi Ht: normale. Fe pl. 50 g% C de saturare a transferinei este : . % de saturare a transferinei este Feritina pl. este .

Std.3. Apar tulb. de eritropoeză: prin sint. de Hb. Hb, Ht: AN microcitară, hipocromă. Fe plasm. este C de saturare a transferinei % de saturare a transferinei : 10% Feritina pl. : 12g/l

Apar simptome şi semne de anemie: paloare cu tentă albă simpt. din partea SNC: astenie, fatigabilitate, cefalee. simpt. şi semne cardio-vasc : dispnee de efort, palpitaţii, angină,

tahicardie, sufluri funcţionale. La vârstnici: agravarea anginei, insuf. cardiace, claudicaţiei intermitente.

Std.4. Deficitul de Fe afectează şi ţesuturile, apărând tulburăr trofice:- tegumente: subţiate, cu riduri.-fanere: păr friabil, care încărunţeşte repede; unghii friabile, platonichie, koilonichie, şanţuri transversale;

9

- mucoasa digestivă: ragade ale comisurilor bucale, glosita, faringita Plummer-Vinson, gastrita hipo-acidă, enterocolita nespecifică.Investigaţii paraclinice: AN microcitară, hipocromă.

Hb, Ht.Frotiu sânge periferic:

E de mărimi diferite (anizocitoză), de forme diferite (poikilocitoză), colorate diferit (anizocromie). În forme severe: apar anulocite.

Reticulocitele : normale sau uşor crescute ( 5%). după aport de Fe (criza reticulocitară).

Indicii eritrocitari: VEM 803, CHEM 30g%Indicatorii privind aportul de Fe:

Fe pl 50% C transferinei de a lega Fe: % de saturare a transferinei: 10% Feritina pl 10g/l

Medulograma: Hiperplazia seriei roşii, eritroblastice Deficit de sinteză a Hb: eritroblaştii sunt bazofili, fără Hb. Reacţia Perls: absenţa Fe medular .

ANEMIA SIDEROBLASTICĂDef: AN prin tulburare de sinteză a Hb datorită lipsei de utilizare a Fe. Este o AN microcitară hipocromă, cu hipersideremie şi feritină plasm .Etiopatogenie:

Primară ( ereditară): rară, la B tineri.Secundară (dobândită):

Cauze toxice: intoxicaţii cu Pb toxice medicamentoase: Izoniazidă, Cloramfenicol alcoolism deficitul de vit. B6 (piridoxină)

Apare în evoluţia unor hemopatii sau neoplasme.Eritropoeza este ineficientă. Fe nu poate fi utilizat în sinteza Hb şi este stocat de eritroblaşti sub formă de hemosiderină în mitocondrii, care se dispun sub formă de inel în jurul nucleului: sideroblaşti “inelari”. Investigaţii paraclinice: AN microcitară, hipocromă, uneori dimorfă (cu micro-şi macrocite), cu sideremie .

Hb, HtFrotiu sânge periferic:

E mici şi hipocrome, dimorfism eritrocitar, policromatofilie ( sint. Hb).

Reticulocitopenie relativă sau absolută (E-poeză ineficientă).Indicatori privind aportul de Fe:

Fe pl : 150 g% C transferinei de a lega Fe: normală % de saturare a transferinei : 50%. Feritina pl : 400 g/l

10

Medulograma: Hiperplazia seriei roşii, eritroblastice. Sideroblaşti “inelari” 30%. Rezerve medulare de Fe (reacţia Perls, cu albastru de Prusia) :

(n=30-60%).ANEMII DIN BOLI CRONICEDef: AN prin deficit de reutilizare a Fe, care este stocat în macrofage. Este o AN microcitară şi hipocromă, cu hiposideremie şi feritină plasm. normală. .Epidemiologie: este a doua AN ca frecvenţă, după AN feriprivă.Etiopatogenie: în cursul unor boli inflamatorii cronice, celulele reticulo-endoteliale reţin Fe eliberat prin distrugerea eritrocitelor îmbătrânite şi îl fac indisponibil pentru reutilizarea sa în sinteza Hb. Deficitul de Fe “intern” se însoţeşte de reticulocitopenie şi de o scădere a capacităţii de regenerare medulară, posibil datorită scăderii secreţiei de eritropoetină.Cauze:

-colagenoze: mai ales poliartrita reumatoidă-infecţii cronice (sifilis, TBC, endocardita infecţioasă)-neoplasme.

Manifestări clinice: dominate de boala de bază.AN este de obicei moderată.Investigaţii de laborator: AN normocromă, normocitară AN microcitară, hipocromă.

Hb, HtFrotiu de sânge periferic:

Eritrocite hipocrome, microcitare. Uniforme ca morfologie şi coloraţie.

Reticulocitopenie absolută sau relativă.Indicatorii aportului de Fe:

Fe pl: C transferinei de a lega Fe: % de saturare a transferinei: 10% Feritina pl: normală (cel mai important)

Medulograma: Hiperplazia seriei roşii, eritroblastice. Sideroblaşti: absenţi. Rezerve medulare de Fe: prezente.

ANEMII NORMOCROME, NORMOCITARE1. AN hipoproliferative: apar datorită unui deficit de stimul umoral al HP

(eritropoetină)2. AN hipoplazice se caracterizează printr-un deficit al precursorilor eritroci-

tari, fie datorită unui defect al celulei stem, fie prin inhibarea măduvei HP de cauză chimică, medicamentoasă sau prin radiaţii.

3. AN mieloftizice: apar prin infiltrarea şi înlocuirea măduvei HP prin celule anormale sau non-hematopoetice.

11

AN hipoproliferative: sunt AN normocrome, normocitare, cu reticulocitope-nie. Apar prin eritropoezei, datorită unui deficit absolut sau relativ de eritripoetinei.Cauze:1. insuficienţa renală cronică: când Cl cratinină 45ml/min, sinteza renală de

eritropoetină.2. hipotiroidismul: metabolismul bazal.3. carenţele severe de proteine: se asociază cu producţiei de eritropoetină. AN hipolastice (aplastice): sunt AN normocrome, normocitare, cu reticulo-citopenie, care apar prin reducerea masei măduvei hematopoetice.Pot fi izolate (aplazii eritrocitare pure) sau asociate cu leucopenie şi trombocito-penie (panhipoplazie medulară, cu pancitopenie) Cauze:1. primare (idiopatice): sunt cele mai frecvente. ( 50% din cazuri). Apar

prin defect al celulei stem hematopoetice. Sunt mai frecvente la adolescenţi şi adulţi tineri.

- copii: AN Fanconi - AN aplastică familială, prin anomalie cromozomială.Este rară şi se asociază cu anomalii osoase, microcefalie, hipogonadism şi pigmentare bună a tegumentelor.2. secundare: prin efect de inhibare a măduvei HP, prin:

a. substanţe chimice: benzen, toluen.b. medicamente: fenacetina, AINS, Cloramfenicolul, Paracetamolul,

citostatice, antiepileptice.c. radiaţii, radioterapia.d. infecţii virale sau bacteriene.

Manifestări clinice:Debut:

insidios: după câteva săpt. sau luni de la expunerea la agentul cauzal brusc: cu caracter exploziv.

Per de stare:AN: este de obicei severă.- AN acută: tegum şi mucoasele:albe “ca ceara”- AN cronice: pigm. brună tegumentară.Leucopenia: duce la infecţii severe..Trombocitopenia: duce la sd. hemoragipar (hgii cutaneo-mucoase).Splina: este în limite normale.Investig. de laborator:

Hb, Ht Frotiu de sânge periferic:

1. AN normocromă, normocitară, severă2. Reticulocite 3. în forme cu panhipoplazie: leucocite ( 1.500/mm3), trombocite.( 100.000/mm3)

Indicatorii aportului de Fe: normali.

12

Medulograma: măduva HP este acelulară (în forma cu panhipoplazie) sau celularitatea este normală, exceptând seria roşie care lipseşte (în forma de aplazie eritrocitară pură).

AN mieloftizice: sunt AN normocrome, normocitare , cu reticulocitopenie, care apar datorită înlocuirii măduvei HP cu celule neoplazice metastatice, celule de metaplazie mielo- sau limfoproliferativă, ţesut grăsos, granulomatos sau fibros.Cauze:1. infiltratrea cu celule neoplazice metastatice: în cc de sân,.prostată, plămâni,

stomac, rinichi, tiroidă etc.2. infiltrare din boli mielo- sau limfoproliferative: policitemia vera, leucemii

acute şi cronice, limfoame, mielom multiplu.3. infiltrare cu ţesut grăsos: în dislipoidoze (b. Gaucher)4. infiltrare cu ţes. granulomatos: sarcoidoză, TBC, infecţii cu fungi..5. infiltrare cu ţes. fibros: mielofibroză. Manifestări clinice:1. Anemie: moderată sau severă.2. Hepatosplenomegalie: în formele cu hematopoeză extramedulară. Investigaţii de laborator:

Hb, Ht Frotiu de sânge periferic: reacţie leuco-eritroblastică. 1. AN normocromă, normocitară. Frecvent anizocitoză , poikilocitoză,

policromazie (diferenţe de mărime, formă şi culoare ). Prezente eritro-cite nucleate (normoblaşti)

2. Reticulocitele: (semn de eliberare prematură a E din măduvă sau din alte sedii de HP).

3. Nr. de leucocite: poate fi normal, sau . Prezente leucocite imature. 4. Nr. trombocite: de ob. . Prezente trombocite gigante, cu forme

bizare. Indicatorii aportului de Fe: normali. Studii cu Fe * pot indica

activitate de HP în splină şi ficat. Medulograma: în mod caracteristic, aspiratul medular este dificil de

obţinut, fiind necesară biopsia osoasă. Se evidenţiază înlocuirea măduvei HP cu infiltrate neoplazice, ţes. granulomatos, grăsos sau fibros.

ANEMII MEGALOBLASTICEDef: sunt AN datorate unei maturări defectuoase a eritrocitelor. Carenţa factorilor de maturaţie (vit. B12, ac. folic) duce la o sinteză defectuoasă a AND-ului nuclear, cu deficit de maturare nucleară . Sinteza de ARN fiind normală, maturarea citoplasmatică este normală, cu apariţia megaloblastului medular. Megaloblaştii sunt parţial distruşi în măduvă, ceea ce duce la Bi, prin eritropoeză ineficientă.Deficitul de maturare nucleară atinge toate seriile celulare, anemia asociindu-se cu leucopenie şi trombocitopenie. În mod caracteristic există reticulocitopenie, datorită eritropoezei defectuoase.

13

Carenţa fact. de maturaţie nucleară afectează maturarea tuturor celulelor din organism, dar modificările cele mai evidente apar la nivelul celulelor sanguine, celulelor epiteliale ale tractului digestiv ş ia celulelor nervoase.Cauze:1. Carenţa de vit. B12:A. AN pernicioasă Biermer: deficit de absorbţie intestinală dat. lipsei de factor intrinsec Castle

1. gastrită cronică atrofică, 2. anticorpi anti-cel parietale sau anti-factor Castle

B. AN para-biermeriene alte cauze de carenţă a vit. B12 1. aport alimentar inadecvat: reg. vegetarian2. malabsorbţie de vit. B12:

cauză gastrică. rezecţii gastrice, gastrectomii totale, tumori gastrice

cauză intestinală (ileon terminal): infestaţii cu botriocefal, rezecţii intestinale,tumori intestinale, sd. malabsorbţie.

3. utilizare inadecvată a vit. B12 (stocare hepatică, eliminare renală ): ciroza hepatică; boli renale cronice; anomalii ale proteinelor de transport.

4. utilizare de vit. B12: hipertiroidism; AN hemolitice.

2.Carenţa de ac. folic:1. Carenţa alimentară:

ac. folic distrus prin preparare termică îndelungată (legume verzi, ficat, ciuperci)

alcoolici2. Malabsorbţie intestinală (duoden jejun):

alcoolismul cronic sprue tropical şi netropical medicamente : fenitoin, barbiturice

3. Utilizare inadecvată: medicamente care antagonizează ac. folic: Methotrexat, Biseptol,

antiepileptice deficitul de vit. B12 alcoolismul cronic

4. Utilizare de ac. folic: fiziologică: copilărie, sarcină patologică: neoplasme, AN hemolitice cronice,leucemii conice

Manifestări clinice:1. Sd. anemic: debut insidios.Toleranţă relativ bună, deşi AN este severă..

paloare cu tentă subicterică edem palpebrale şi declive păr friabil,frecvent vitiligo uneori: hepatosplenomegalie.

14

2. Sd. digestiv: glosită atrofică- arsuri la nivelul limbii; limba roşie-lucioasă,

depapilată; gastrită hipostenică: anorexie, dureri abdominale. Gastroscopia:

gastrită atrofică; chimism gastric: hipo-aciditate histamino-rezistentă. Enterocolopatie nespecifică: constipaţie alternând cu diaree.

3. Sd. neurologic: lez. degenerative ale cordoanelor medulare post. şi laterale. sub: parestezii la nivelul membrelor inferioare, sensib. tactile “în şosetă” ob: ROT, Babinski + bilateral; tulb. de mers prin sensib. proprioceptive: mers ataxic parapareză

spastică, tulb. ale conştienţei: fatigabilitate, somnolenţă, stare confuzională, delir.Investigaţii de laborator:1. Hb, Ht 2. Frotiu de sânge periferic: AN macrocitară şi ovalocitară, hipercromă.

1. VEM 1003, CHEM 29pg. Megalocite: VEM120 3.Anizocitoză, poikilocitoză, policromatoză (resturi nucleare în eritrocite: corpi Howell-Jolly).2. Nr. reticulocite:: 0,5%3. Nr. leucocite:, cu hipersegmentarea neutrofilelor.4. Nr. trombocite:, cu prezenţa de trombocite gigante şi cu forme

bizare.3.Indicatorii aportului de Fe:

Fe pl: Bi: (hemoliză intramedulară)

4. Medulograma: măduvă bogată, cu hiperplazia seriei eritrocitare, transformată aproape total megaloblastic. Megaloblaştii au nuclei imaturi: mari, coloraţi panoptic în albastru, iar citoplasma este matură, bazofilă. măduvă “albastră”. Seria granulocitară: leucocite gigante, hipersegmentate.

Seria trombocitară: megacariocite gigante.5. Determinări specifice:

Vit. B12. pl: 150 pg/ml: sigur deficit vit. B12 150-250pg/ml: necesare investig. suplimentare.

Chimismul gastric: aclorhidrie histamino-rezistentă: în AN pernicioasă

Auto-Atc anti-fact. Castle sau anti-cel. parietale gastrice: în AN pernicioasă.

Test Schilling: - se adm oral vit. B12 *- se inj. im. 1000 g vit. B12 pt. a delimita rezerva hepatică de vit. B12- se colectează urina /24 ore şi se dozează vit. B12 *. Dacã aceasta este : malabsorbţie. vit. B12.- se repetă testul Schilling după adm orală de factor Castle: dacă se corectează excreţia urinară, s-a dem. absenţa fact. intrinsec Castle.

ANEMIILE HEMOLITICE

15

Def: sunt An caracterizate prin scurtarea duratei de viaţă a E (n=120 zile), distrugerea E depăşind capacitatea de eritropoeză a măduvei HP. Hemoliza poate fi extra- sau intra-vasculară.Hemoliza extravasculară: cea mai frecventă- E sunt distruse de fagocitele din splină, ficat, măduva HP. Cauzele hemolizei extra-vasculare:

1. anomalii corpusculare intrinseci- ale Hb, enzimelor sau membranei E.2. cauze extra-corpusculare: atc circulanţi, traumatisme în circulaţie,

agenţi infecţioşi.Splina este frecvent implicată în hemoliză. Ea reţine şi distruge E uşor modificate sau acoperite cu Atc la cald.E sever alterate sau acoperite cu Atc la rece sunt reţinute şi distruse în ficat.Hemoliza intravasculară: este rară. Ea determină hemoglobinurie când Hb eliberată în plasmă depăşeşte capacitatea haptoglobinei de la lega Hb. Hb urinară este reabsorbită în tubii renali, în celulele cărora Hb este transformată în hemosiderină. O parte din hemosiderină este asimilată pentru reutilizare, iar resul se elimină urinar. Hemosiderinuria în urina proaspătă este o dovadă de hemoliză intravasculară.Clasificarea AN hemolitice:A. AN hemolitice ereditare: defect intracorpuscular

1. defect de structură a membranei eritrocitare: microsferocitoză, ovalocitoză2. prezenţa de Hb anormale: hemoglobinoze (talasemie,

hemoglobinoza S, drepanocitoza)3. deficite de enzime eritrocitare: G6PD, piruvatkinază.

B. AN hemolitice dobândite: factori extracorpusculari exogeni sau endogeni, care lezează diferite componente ale structurii eritrocitare:

1. infecţii: virusuri, Mycoplasme, bacterii2. fact. medicamentoşi: fenacetina, aspirina;3. toxice chimice: nitrobenzen, toluen;4. toxice vegetale: fasolea fava.5. fact. imunologici: auto-Atc, izo-Atc.

Manifestări clinice: hemoliza poate fi acută sau cronică.Hemoliza acută: poate fi determinată de factori chimici, toxici, infecţioşi, transfuzii incompatibile. Sediu: extra-vascular şi intra-vascular.Debut . brusc- frison, febră, lombalgii, artralgii, dureri abdominale difuze. F. severe: stare de şoc, cu oligo-anurie.Ex. ob:- paloare, icter, splenomegalie. - urini hipercrome - scaune hipercholiceParaclinic: - AN severă - reticulocite (5%) - Bi - hemoliză intra-vasc: Hb-urie, hemosiderinurie.

16

Hemoliza cronică: în An hemolitice ereditare şi cele dobândite autoimune. Evoluţie continuă sau intermitentă.Distrugerea E este mai puţin importantă şi este compensată parţial prin eritropoeză medulară .Clinic:

- paloare cu tentă gălbuie, icter în pusee de hemoliză- hepatosplenomegalie- în AN hemolitice reditare: modificări ale scheletului, craniului, ulcere gambiere

Investig. de laborator: Hb, Ht Frotiu de sânge periferic:

1. AN cu anizocitoză, poikilocitoză2. Reticulocite, mai ales în pusee de hemoliză3. Leucocite, trombocite în pusee de hemoliză.

indicatorii aportului de Fe: Fe pl , feritina pl. . Semne de hemoliză: Bi , Ubg urinar , stercobilinogen fecal . Medulograma: hiperplazie medulară, mai ales pt seria roşie. Investigaţii speciale:- durata de viaţă a E: cu E* . Depistează atât hemoliza, cât şi sediul distrugerii E.- investigaţii morfologice: microsferocite, ovalocite, schizocite- rezistenţa osmotică a E: în microsferocitoză, în talasemii.- ELFO-HB: pt hemoglobinoze- testul Brewer: pentru AN hemolitice enzimopeniceTestul Coombs la cald şi la rece: pt. AN hemoliticie auto-imune.AN hemolitice prin defect intracorpuscular: sunt AN hemolitice ereditare,caracterizate prin anomalii ale structurii E, care sunt hemolizate extravascular.Evoluţie cronică, cu crize de acutizare.I. Anomalii de membrană: ovalocitoza ereditară, microsferocitoza ereditară.- transmitere autosomal dominantă-modificarea de structură a membranei E determină modificarea formei E, care din biconcave devin ovale sau sferice, fiind reţinute şi distruse în splină.- evoluţia: AN hemolitică cronică, moderată, cu crize hemolitice precipitate de infecţii intercurente.- ex obiectiv: craniu în turn, bolta palatină ogivală, icter palid hepatosplenomegalie frecvent litiază biliară cu calculi de bilirubinat.- caracteristic biologic: AN cu microsferocite, Reticulocite 10% , R osm .II. AN enzimopenice: G6PD- se transmit legat de Cz X: de la mamă la făt- evol. cronică.- crizele de hemoliză: induse de medicamente (sulfamide, fenacetină), infecţii (gripa, hepatita), unele alimente (fasolea fava). Crizele severe: pot duce lstare de şoc, IRA şi deces.- biologic caracteristic: prezenţa corpilor Heinz (Hb denaturată şi precipitată)

17

test BrewerIII.Hemoglobinozele: anomalii cantitative sau calitative aşe HbTalasemia: AN hemolitică ereditară prin modificări cantitative ale Hb, frecv. în bazinul mediteranean.- forma majoră: Hb fetală = 20-90% , Hb A1 şi A2 normale: deces în copilărie de obicei- forma minoră: mai ales Hb A2, Hb F uşor .Ex ob: facies mongoloid, splenomegalie Biol: AN hipocromă, cu microcitoză, cu hematii în semn de “tras la ţintă”,

semne de hemoliză R osm. Drepanocitoza (AN falciformă): Hb-patie familială calitativă, caracterizată prin prezenţa Hb reduse tip S.- forma homozigotă:HbS 50% şi prez. HbF. deces în copilărie.- forma heterozigotă: HbS50%, la adult. Crize de siclizare (de formare de hematii în formă de seceră) , cu hemoliză şi microtromboze, în condiţii de hipoxemie: expunere la frig, infecţii intercurente, altitudini înalte, anestezie etc. AN hemolitice extracorpusculare: sunt caracterizate prin producerea unor E normale , care sunt hemolizate intravascular, datorită intervenţiei unor factori extracorpusculari.Cauze: I. Imunologice:

a. cu izo-Atc: sist. ABO şi Rh(la NN sau post-transfuzional)b. cu auto-Atc: AN hemolitice autoimune.- cu auto-Atc la “rece” sau la

“cald”, produse de :- medicamente: peniciline, alflametildopa- infecţii: Mycoplasma pneumoniae, mononucleoza infecţioasă- limfoame maligne.

II. Neimunologice:a. Toxice:- pe membrana eritrocitară:

1.medicamente-fenacetina, fenilbutazona2.chimice: As, Pb3.biologice: ciuperci, venin şarpe, scorpion4.endogene: uremia

- pe Hb:methemoglobinemii: sulfamide, nitriţi, nitraţi, nitrobenzen etc.b. Infecţioase:

1. bacterii: streptococ2.virusuri: mononucleoza infecţioasă3. mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae4. parazitare: malaria, toxoplasmoza.

c. Hemoglobinuria paroxistică: prin modificări ale membr E, cu hemoliză intravasculară

1. a frigore: prin hemolizine care se leagă de hematii în condiţii de expunere la frig şi determină lizarea E după câteva minute sau ore, când acestea se încălzesc în circulaţie.2. nocturnă: prin sensibilitate la complementul seric.

18

d. AN prin leziuni mecanice ale E: AN hemolitice microangiopatice1. în inimă: stenoza Ao calcificată, proteze valvulare Ao2. în arteriole: HTA malignă 3.arteriole terminale: CIVD4. în afara vasului: Hb-uria de marş.

HIPERSPLENISMUL:Def: se caracterizează prin splenomegalie asociată cu creşterea funcţiei fagocitare a celulelor reticulo-endoteliale splenice.Celulele sanguine sunt sechestrate şi distruse în splină, rezultând: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Alt mecanism al AN est hemodiluţia, prin volum plasmatic crescut.Uneori, splina poate interveni şi prin producerea de anticorpi anti-eritrocitari.Măduva HP reacţionează prin hiperplazie pentru înlocuirea cel. sanguine distruse.Cauze: boli asociate cu hiperplazie reticulo-endotelială şi splenomegalie.I. Splenomegalii congestive:

Ciroza hepatică Tromboza de venă portă sau splenică

II. Boli infecţioase sau inflamatorii: Infecţii acute: mononucleoza infecţioasă, hepatita infecţoasă Infecţii cronice: TBC, malarie, sifilis Sarcoidoza Colagenoze: PR, sd. Felty Amiloidoza

III. Boli limfo- şi mieloproliferative: limfoame LLC, LMC policitemia vera mielofibroza cu metaplazie mieloidă

IV. Anemii hemolitice cronice: de ob ereditareV. Tezaurismoze: b. Gaucher, Niemann-Pick .VI. Chiste splenice: de ob după rezoluţia unor hematoameEx obiectiv: splenomegalia- gradul ei este proprţional cu severitatea AN.- consistenţa, sensibilitatea, suprafaţa, frecătura de perisplenită.Aspect hematologic: Frotiu de sânge periferic:

An hemoliticănr. L: , exceptând leucemiile:2500-4.000/mm3Nr. Tr. 50.000-100.000/mm3

Sferocitoză: în AN ereditare; limfocitoză: în LLC, leucocitoză în sd. mieloproliferative. Medulograma: hiperplazia pe liniile celulare cu citopenie periferică.Modif. specifice: infiltrări în b. limfo- sau mieloproliferative, ţes. adipos în tezaurismoze cu lipide etc. Demonstrarea splenomegaliei: ecografie abd, TC abdominală, scintigrama

splenică. RMN (mai ales pt. tromboza de V portă sau splenică).

19

Studii speciale: cu E *, pt a dem. sechestrarea şi distrugerea lor în splină. Probe biologice: pt evid bolii asociate cu splenomegaliaExemple de hemoliză intra-vasculare:Hb-uria paroxistică la rece: prin hemolizine care se leagă de hematii în condiţii de expunere la frig şi determină lizarea E după câteva minute sau ore, când acestea se încălzesc în circulaţie.

HEM 3HEMOPATIILE MALIGNEDef: sunt afecţiuni maligne ale sistemului hematopoetic, caracterizate prin proliferarea malignă a celulelor stem. Proliferarea malignă se referă la înmulţire anarhică , deficit de diferenţiere şi maturare, alterarea citodiabazei.Clasificare:1. Leucemii: acute şi cronice2. Limfoame: hodkiniene şi nehodkiniene3. Mielomul multiplu4. Policitemia veraLeucemiile: sunt hemopatii maligne caracterizate prin proliferarea malignă a celulelor stem leucopoetice.Etiopatogenie: necunoscută.Factori favorizanţi:1. predispoziţia ereditară2. stări preleucemice: anemia aplastică, sd. mielodisplazice3. factori leucemogeni:

chimici: benzen, ag. alkilanţi, cloramfenicol fizici: radiaţiile ionozante infecţioşi: virusul uman leucemic tip 1 (HTLV-1), v. Epstein Barr.

Epidemiologie: v 20 ani: predomină leucemia acută limfoblastică 20-45 ani: // leucemia mieloidă cronică 50 ani: // leucemia limfatică cronicăClasificare:I. Evoluţie: acute şi croniceII. Tipul celulei proliferate malign: a. limfocitareb. mielocitarec. monocitareIII. Nr. şi aspectul leucocitelor în sângele periferic:a. forme leucemice: L 50.000/mm3, blaşti prezenţib. forme subleucemice: L 20.000-30.000/mm3, blaşti prezenţic. forma aleucemice: L 10.000/mm3, blaşti absenţi.Leucemiile acute: se caracterizează prin proliferarea şi acumularea de blaşti, cu blocarea totală a maturării şi diferenţierii celulare. Se produce infiltrarea leuce-mică a măduvei, cu suprimarea hematopoezei normale pe toate liniile celulare. Ulterior, are loc infiltrarea leucemică şi a altor organe.Sd. clinic:Debut: câteva săptămâni- astenie

20

- febră - paloare- hemoragii cutaneo-mucoase- dureri osoase şi articularePer. de stare: simptome prin infiltrare leucemică medulară şi extramedulară.A. Semne de infiltrare leucemică medulară:1. Anemie: prin nr. E. AN severă, cu evoluţie rapidă.2. Sd. infecţios: prin nr. L.- febră de tip septic- focare infecţioase localizate (ulceraţii şi necroze bucofaringiene, perianale, pneumonii, infecţii urinare) sau generalizate, cu septicemie.3. Sd. hemoragic: prin nr. Tr, CIVD şi fibrinoliză acută.- hemoragii cutaneo-mucoase: purpură, echimoze, epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematurie, melenă- hemartroze- hemoragii cerebro-meningee etc.

B. Semne de infiltrare leucemică extramedulară:1.Poliadenopatie: ggl. moderat crescuţi, elastici, mobili, nedureroşi. 2. Splenomegalie: moderată, de consistenţă uşor crescută, nedureroasă..3. Hepatomegalie: discretă, de consistenţă elastică, nedureroasă.4. Manifestări cutanate:- sd. hemoragic cutaneo-mucos- infiltrate leucemice: leucemide- piodermie5. Manifestări osoase şi articulare : prin infiltrare leucemică a osului şi periostului, hemoragii în articulaţii, infecţii.- dureri osoase şi articulare - deformări osoase şi articulare - fracturi la traumatisme minime6. Manifestări respiratorii:- infiltrate pulmonare şi pleurale- pneumonii, pleurezii7. Manifestări digestive:- gingivoragii- hipertrofii gingivale şi ale amigdalelor palatine- leziuni ulcero-necrotice infectate ale muc. bucale-infecţii perianale8. Manifestări renale:- infecţii urinare- nefropatie prin infiltrare leucemică- litiază renală urică9. Manifestări genitale:F: meno-metroragiiB: infiltrarea testiculelor. 10. Manifestări neurologice: prin infiltrare leucemică, hemoragii şi tromboze.

21

- meningită leucemică: cefalee intensă, fotofobie, vărsături, rigiditatea cefei; - semne neurologice de focar: pareze , plegii, convulsii, diplopie.- paralizii de N cranieni11. Manifestări oculare: prin infiltrate leucemice, hemoragii şi tromboze retiniene- tulb de vedere- tulb. de motilitate a globilor oculari.

Sd. paraclinic:Probe biologice:- sd. inflamator: VSH , Fb - probe funcţionale renale: ac. uric, creatinina, electroliţii pl.Rgrafia toracică: Adp. Mediastinale.pneumonii, pleureziiRgrafii osoase: osteoporoză difuză sau osteoliză parcelară.Ex. FO: retinopatie leucemică (hemoragii retiniene, cu depozit alb în mijlocul hemoragiei)Ex. LCR: prezenţa de blaşti.Ex. hematologic: Sânge periferic:1. Leucocitele:- număr: , n, - blaştii: prezenţi în formele leucemice şi subleucemice, absenţi în formele aleucemice- “ hiatus leucemic” : dacă există blaşti şi leucocite mature, nu există forme intermediare de maturaţie.Prin col. May-Grunwald-Giemsa: se poate aprecia tipul de blast:Mieloblastul: celulă mare, raport N/C 1, cu nucleoli; în citoplasmă: : bastonaşe azurofile (corpi Auer), granulaţii azurofile, reacţie peroxidazică pozitivă.Limfoblastul: celulă mai mică, raport N/C1, fără nucleoli citoplasma:intens bazofilă fără corpi Auer cu reacţie PAS pozitivă (pt. glicogen).2. Eritrocitele: . AN normocromă, normocitară.3. Trombocitele: .Măduva osoasă: obligatorie pt. dg. Măduvă hipercelulară1. infiltrare cu blaşti monomorfi: 30-100%. Hiatus leucemic: prin deficit

de maturare a blaştilor.2. Hipoplazie eritrocitară.3. Hipoplazie trombocitară. Ex, histopatologic ggl. limf, ficat, splină: infiltrare cu blaşti monomorfi.LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ ( LEUCEMIA GRANULOCITARĂ CRONICĂ): apare prin proliferare malignă a celulei stem granulocitare, cu infiltrare medulară şi extramedulară, dar cu păstrarea capacităţii de diferenţiere.

22

Markerii specifici ai leucocitelor atipice: prezenţa Cz Phi (apare prin translocaţie între Cz 22 şi 9) şi FAL leucocitare.Este cea mai frecventă formă de leucemie (20%), fiind mai frecventă la v 20-50ani.Sd. clinic:evol. stadială1.Debut:- insidios : de obicei. Câteva săpt. sau luni.

astenie, adinamie, inapetenţă disconfort abdominal, dureri în hipocondrul stâng subfebrilităţi, transpiraţii, G prin metab. paloare, manif. hemoragice

- acut: printr-o complicaţie. Hiperuricemie: criză gutoasă, colică renală, insuficienţă renală acută Accident trombotic sau hemoragic: infarct splenic, priapism etc.

2. Faza cronică: se accentuează simptomele debutului insidios.Ex. obiectiv: semne de infiltrare leucemică extramedulară.1. Splenomegalia: importantă, de consistenţă fermă, uneori dureroasă.2. Hepatomegalia: semnificativă, fermă, nedureroasă. Uneori ficatul

formează un bloc tumoral comun cu splina.3. Adenopatia: rară.4. Manifestări cutaneo-mucoase5. Manif. osteo-articulare6. Manif. respiratorii7. Manifestări digestive prezente, moderate.8. Manif. renale9. Manif. genitale10. Manif. neurologice11. Manif. oculare3. Faza accelerată: are durată variabilă. Se accentuază manif. din faza cronică,

mai ales hepato-splenomegalia, paloarea, accidentele trombotice şi hemoragice.

4. Faza blastică: are tablou de leucemie acută.Sd. paraclinic:Sânge periferic:Faza cronică:1. Leucocitele: : 50.000-3000.000/mm3, granulocitele: 90-99%, cu eozinofilie ( 10%) şi bazofilie (10%). - leucocitele mature: par normale morfologic- sunt prezente toate treptele intermediare de maturaţie: până la mieloblast.- blaştii: prezenţi în proporţie 10% în faza cronică.2. Eritrocitele moderat. AN normocromă, normocitară.3. Trombocitele: sau n.Faza accelerată: L, bazofilele 20%, blaştii 10-30%. AN se accentuează. Nr. Tr. . Faza blastică: blaştii 30%, apare hiatusul leucemic.

23

AN severă. Tr-citopenie severă.2. Măduva osoasă: hipercelulară.

a. Domină seria granulocitară: G/E (10-30/1), cu bazofilie şi eozinofilie..

- Prezente toate treptele de maturaţie, - predomină mielocitele şi metamielocitele.- mieloblaştii 10%. În faza accelerată: 10-30%. În faza blastică30%.a. Seria E: hipopoplazică.b. Seria Tr: hipoplazică.

3. FAL leucocitară: . 4. Cz Phi: prezent în 90% din cz.

HEM 4SINDROAMELE HEMORAGIPAREBOLILE TROMBOCITELOR: determină alterări ale hemostazei primare, vasculo-plachetare, cu sângerări cutaneo-mucoase, datorate scăderii numărului de trombocite (trombocitopenii ) sau disfuncţiei eritrocitelor normal numeric (trombocitopatii).Trombocitopeniile: apar prin mai multe mecanisme:1. producerii medulare de Tr: cu megacariocite sau absente în măduvă: leucemii, AN aplastice cu megacariocite prezente în măduvă, dar cu Tr-poeză ineficientă:

- Tr-penii induse de alcool, - AN megalobslatică, - stări preleucemice.

2. Sechestrarea şi distrugerea Tr de macrofagele splenice: CH cu splenomegalie congestivă mielofibroză cu metaplazie mieloidă b. Gaucher3. distrugerii şi /sau consumului de Tr:

a) distrugerea Tr acoperite cu Atc de către monocite: 1. Tr- penia idiopatică2. Tr-penia din infecţia HIV3. Tr-penia post- transfuzională4. Tr-penia indusă de anumite medicamente (heparina,

diureticele tiazidice, antidiab. orale, sulfamidele, chinidina,săr.Au)

5. Tr-penia din leucemii şi limfoameb) leziuni ale Tr induse de trombină: în CIVDc) mecanisme multiple şi neclare:

1. purpura trombotică trombocitopenică2. purpura din sd. hemolitic uremic3. purpura din detresa resp. acută a adultului

4. purpura din septicemii4. Diluţie: după transfuzii masive de sânge (Tr nu rezistă în sângele

conservat) după by-pass cardio-pulmonar.

24

Trombocitopatiile: se caract prin Tr cu deficit de aderare şi agregare. Ereditare:Defect intrinsec Tr:1. Trombastenia Glanzman: deficit membranar al glicoproteinelor IIb şi

IIIa, care leagă fibrinogenul. Dg: lipsa agregării Tr în prezenţa oricărui stimul fiziologic (ADP, colagen, ristocetină).

2. Sd. Bernard-Soulier: deficit membranar al glicoproteinei Ib, care leagă fact. von Willebrand. Tr nu agregă în prezenţa ristocetinei, dar agregă în prezenţa celorlalţi stimuli fiziologici.

Defect extrinse Tr = boala von Willebrand: deficit de sinteză a fact von Willebrand de către cel endoteliale. Fact VW are rol în aderarea Tr de endoteliul lezat şi în stabilizarea fact antihemofilic VIII. Deficitul de FVW este cea mai frecv tulb ereditară de hemostază , având transmitere autosomal dominantă. Pe lângă tulb de hemostază primară, apare şi coagulopatie prin fact VIII. (posibile hgii intra-articulare) Dobândite:1. sd. mieloproliferative şi mielodisplazice; apar Tr anormale morfologic2. mielom multiplu şi macroglobulinemia: paraproteinele fcţ Tr.3. uremia 4. ciroza hepatică5. LED6. unele medicamente: antiagregantele plachetare:

aspirina: inhibă ciclo-oxigaenaza, formarea de ac. arahidonic: inhibitorii de GP IIb şi IIIa (Clopidogrel, Sibafibran)

Manifestări clinice ale Tr-peniilor şi - patiilor: sângerări cutaneo-mucoase spontane sau la traumatisme minime- peteşii cutanate, de obicei la nivelul gambelor (sunt plane);- echimoze multiple- sângerări mucoase: epistaxis, hemoptizii, sângerări gastro-intestinale şi genito-urinareAnamneza:- antecedente familiale de sd. hgipar- medicamente: care nr Tr sau fcţ Tr- infecţia cu HIV- transfuzii de sânge în ultimele 10 zile- abuz de alcool - simptome asociate, sugestive pt b. asociată: de ex în colagenoze- artralgii, fen. Raynaud, febră de etiol. neclară.Ex. obiectiv:Febra:prezentă infecţii LED purpura Tr-penică trombotică

absentă purpura Tr-penică idiopatică (PTI) Tr-penii induse de medicamente

Splenomegalia: prezentă absentă Tr-penii prin sechestrare splenică Tr-penii prin limfoame sd. mieloproliferative

Tr-penii prin distrugere : idiopatică indusă de medicamente

25

trombotică (PTT)

Ex. laborator:1.Frotiu de sânge periferic:a.) nr. Tr. : I apreciem severitatea Tr-penieib) Modificări pe celelalte serii celulare: E şi L normale PTI

PTp secundară HIVPTp indusă de medicamentePTp post-transfuzională

E fragmentate PTTsd. hemolitic uremic

Anomalii E LeucemiiAN aplasticeAN megaloblastice

2. Funcţia Tr: TS, aglutinarea Tr indusă de ADP şi ristocetină, retracţia cheagului .

3. Medulograma: prezenţa şi nr megacariocite. prin Tr-penii prin distrugere în Tr-penii prin infiltrare medulară.

COAGULOPATIILEDef: tulb ale hemostazei secundare, prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.Clasificare:Ereditare: deficit pe un sg fact de coagulare

1. Hemofiliile: A- prin deficit de fact VIIIB- prin deficit de fact IX

2. Boala von Willebrand: defect de fact VW (tulb fcţ Tr + fact VIII)Dobândite: deficite pe mai mulţi fact de coagulare

1. deficitul de vit K: defect de sinteză a complexului protrombinic (2,7,9,10)

2. boli hepatice severe: coagulopatii prin mec. multiple3. sd. de transfuzii multiple: prin aport de sânge conservat, care

conţine Tr şi este carenţat în fact de coagulare labili.Manifestări clinice: hemoragii excesive cu diverse localizări.În ordinea frecvenţei: 1. Hemoragii în ţesuturi: hematoame spontane sau la traumatisme minime. - de ob subcutane sau musculare. - hematoamele faringiene după faringite acute pot obstrua căile aeriene. - hematoamele retroperitoneale au risc vital prin compresiunea organelor învecinate şi prin infectare septicemie.2. Hemoragii intra-articulare: cu hemartroze cu tablou clinic de artrită acută

(articulaţii tumefiate, calde şi dureroase). Au risc de infectare şi de evoluţie spre anchiloze.

26

3. Hemoragii prelungite după intervenţii chirurg. şi extracţii dentare 4. Hemoragii mucoase: epistaxis, hemoptizie, hgii digestive5. Hematuria : prin sângerare în rinichi6. Hemoragii subperiostale :apar pseudo-tumori osoase dureroase7. Hemoragii intracraniene :de ob după traumatisme craniene minime.

Det. Lab:

Hemofilie B. vonWillebrand

Deficit de vit. K

TSTPAPTTFVIII:CFVIIIR:AgFact VW

NNNN

N

NNNN

HEMOFILIILE: coagulopatii ereditare, prin deficit de sinterză al unui fact plasm de coagulare.- hemofilia A : defect de fact VIII- hemofilia B: defect de fact IX.Etiopatogenie:Hemofilia A:Transmitere: autosomal recesivă, legată de Cz X. Transmiterea se face de la mamă putătoare a genei hemofilice la feţii . Boala este manifestă numai la sexul masculin.Fact VIII: este o proteină complexă, formată din 2 componente:

FVIII:C: cu activitate coagulantă. FVIIIR:Ag: care leagă fact. von Willebrand şi influenţează aderarea

Tr în prezenţa colagenului şi a ristocetinei.Epidemiologie: Incidenţa hemofiliei A: 1/10.000 locuitori. Forme clinice: după nivelul fact VIII plasm şi după manifestările clinice:- forme uşoare: FVIII 6% din normal: hgii secundare traum şi interv chirurg.- forme medii: FVIII= 2-5% din normal- hgii secundare, ocazional hemartroze spontane.- forme severe: FVIII 1 % din normal- hgii spontane frecvente.Det. Lab: vezi tabel.Hemofilia B: transmitere şi manif. clinice similare cu hemofilia A, dar este de 10x mai rară.BOALA VON WILLEBRAND: este cea mai frecv.tulb ereditară de hemostază. Etiopatogenie: Are transmitere autosomal dominantă, afectând egal ambele sexe. Caract: componentei VIIIR:Ag. Se asociază tulb de coagulare cu tulb de agregare Tr.Manif. clinice: hemoragiile sunt mai puţin severe comparativ cu hemofiliile.- predomină sângerările secundare (după traumatisme sau intervenţii chirurgi-

cale) şi hgiile mucoase.- hemartrozele sunt rare.Det. Lab: vezi tabel.COAGULOPATII DOBÂNDITE:Deficitul de vit K: vit K este necesară sintezei complexului protrombinic (fact. 2,7,9,10).Cauze:

27

1. stoc inadecvat de vit K (malnutriţie )2. malabsorbţie de vit K : ictere colestatice.3. anticoagulare orală cu anti-vit. K.

Manif. clinice:1. hgii cutaneo-mucoase, la traum minime2. hematurie, hgii digestive, hgii cerebrale.Det. Lab: TP, APTT. Bolile hepatice: det. tulb de coag prin mec. multiple.1. sinteza fact plasm ai coag: defect de sinteză a fact plasm ai coag. TP ,

necorectat de vit. K.2. colestaza: absorbţia vit K sinteza complexului protrombinic. TP,

corectat de vit K im.3. HTP splenomegalie congestivă, cu hipersplenism nr Tr.4. Insuf. hepatică acută CIVD şi anomalii ale fcţ. Tr.Sd. transfuziilor multiple de sânge: sângele conservat este sărac în Tr şi fact de coag. : nr Tr, TP, APTT.COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (coagulopatia de consum)Def: este o afecţiune caracterizată prin tromboze multiple şi hemoragii prin deficit al factorilor de coagulare.Apare în condiţii care duc la activarea prin ambele căi ale coagulării.

1. Formarea de trombină stimulează agregarea Tr, Tr-penie prin consum.

2. Activarea trombinei duce la formarea de fibrină Fb, protrombina

3. Formarea cheagurilor cu fibrină activarea fibrinolizei PDF.Cauze:Cauze frecvente:1. Complicaţii obstetricale: material uterin cu factori tisulari de activare a

coagulării trec în circulaţia maternă decolarea prematură sau retenţia de placentă avorturi provocate embolii amniotice retenţie de făt mort

2. Infecţii, mai ales cu germ. Gram -: endotoxinele activează fact tisulari de activare a coagulării din membr. monocitelor.

3. Boli neoplazice: adenocarcinoame secretante de mucină- cc. pancreas, cc prostată.

Cauze rare:1. Hemoliza intravasculară după transfuzii de sânge incompatibil sau

reacţii imunologice medicamentoase 2. Traumatisme craniene severe: cu distrugerea barierei H-E3. Post-operator după intervenţii pe prostată4. Veninul de şarpeManifestări clinice: CIVD subacută: - tromboze venoase cu embolii arteriale în circ. pulmonară - tromboze pe valvele Ao cu embolii arteriale în circ. sistemică De ob: fără sângerări anormale.

28

CIVD acută: tromboze multiple cu hgii severe, prin Tr-penie şi deficit de fact plasm ai coagulării. Hemoragiile sunt agravate de intervenţia fibrinolizei secundare, care are drept scop lizarea fibrinei depuse în vasele mici.Fibrina din vasele mici determină şi lizarea hematiilor: AN hemolitică microangiopatică. Manifestări de microtromboze : - tegumentare: zone de necroză hemoragică separate de zone normale: aspect de “hartă geografică”; ischemie focală a extremităţilor , cu gangrene ale degetelor. - respiratorii: detresă respiratorie acută- digestive: ulceraţii acute- renale: IRA prin necroză tubulară acută reversibilă. IRA prin necroză corticală acută ireversibilă.- neurologice: ischemie multifocalăManifestări hemoragice:- tegumentare:

peteşii, purpură, echimoze la nivelul inj im hgii la nivelul puncţiilor vasculare pt recoltări

- mucoase: epistaxis, gingivoragii.- digestive: hemoragii digestive- renale: hematurie - neurologice: hemoragii intracranieneDet de lab:1. Evaluarea Tr: TS , Nr Tr 2. Evaluarea coagulării plasmatice:

TP, APTT, Fb

3. Evaluarea fibrinolizei: în ser a PDF4. Evaluarea AN hemolitice intravasc: prezenţa de E fragmentate pe frotiul

de sânge periferic.SEMIOLOGIA BOLILOR REUMATISMALEDef: sunt boli musculo-scheletale cu caracter acut sau cronic, de natură inflamatorie sau degenerativă, însoţite de durere şi disfuncţie locomotorie. Clasificare:I. etiologie: ereditare / dobânditeII. patogenie: inflamatorii /degenerative/ reparatoriiIII. localizarea suferinţei: articulaţiile membrelor/ col. vertebrală/ ţes.

moi periarticulare.Anamneza în bolile reumatismale:Datele personale:- vârsta: tineri:- reumatism articular acut

- artrite reactive ( reacţie imunologică la anumite infecţii de focar)

- artrite infecţioase (gonococice) - artrite din colagenoze (PR, LED, spondilita anchilozantă) adulţi: artrite din colagenoze artrite psoriazice artrite gutoase

29

vârstnici: polimialgia reumatică pseudoguta osteoporoza- sexul: PR, LED- mai frecv la F SA, sd. Reiter- mai frecv la B.- profesia: ocupaţia (traum , suprasolicitări musculoscheletale, expunere la frig etc).

HEM 4SINDROAMELE HEMORAGIPAREBOLILE TROMBOCITELOR: determină alterări ale hemostazei primare, vasculo-plachetare, cu sângerări cutaneo-mucoase, datorate scăderii numărului de trombocite (trombocitopenii ) sau disfuncţiei eritrocitelor normal numeric (trombocitopatii).Trombocitopeniile: apar prin mai multe mecanisme:1. producerii medulare de Tr: cu megacariocite sau absente în măduvă: leucemii, AN aplastice cu megacariocite prezente în măduvă, dar cu Tr-poeză ineficientă:

- Tr-penii induse de alcool, - AN megalobslatică, - stări preleucemice.

2. Sechestrarea şi distrugerea Tr de macrofagele splenice: CH cu splenomegalie congestivă mielofibroză cu metaplazie mieloidă b. Gaucher3. distrugerii şi /sau consumului de Tr:

a) distrugerea Tr acoperite cu Atc de către monocite: 1. Tr- penia idiopatică2. Tr-penia din infecţia HIV3. Tr-penia post- transfuzională4. Tr-penia indusă de anumite medicamente (heparina,

diureticele tiazidice, antidiab. orale, sulfamidele, chinidina,săr.Au)

5. Tr-penia din leucemii şi limfoameb) leziuni ale Tr induse de trombină: în CIVDc) mecanisme multiple şi neclare:

1. purpura trombotică trombocitopenică2. purpura din sd. hemolitic uremic3. purpura din detresa resp. acută a adultului

4. purpura din septicemii4. Diluţie: după transfuzii masive de sânge (Tr nu rezistă în sângele

conservat) după by-pass cardio-pulmonar.Trombocitopatiile: se caract prin Tr cu deficit de aderare şi agregare. Ereditare:Defect intrinsec Tr:1. Trombastenia Glanzman: deficit membranar al glicoproteinelor IIb şi

IIIa, care leagă fibrinogenul. Dg: lipsa agregării Tr în prezenţa oricărui stimul fiziologic (ADP, colagen, ristocetină).

30

2. Sd. Bernard-Soulier: deficit membranar al glicoproteinei Ib, care leagă fact. von Willebrand. Tr nu agregă în prezenţa ristocetinei, dar agregă în prezenţa celorlalţi stimuli fiziologici.

Defect extrinse Tr = boala von Willebrand: deficit de sinteză a fact von Willebrand de către cel endoteliale. Fact VW are rol în aderarea Tr de endoteliul lezat şi în stabilizarea fact antihemofilic VIII. Deficitul de FVW este cea mai frecv tulb ereditară de hemostază , având transmitere autosomal dominantă. Pe lângă tulb de hemostază primară, apare şi coagulopatie prin fact VIII. (posibile hgii intra-articulare) Dobândite:1. sd. mieloproliferative şi mielodisplazice; apar Tr anormale morfologic2. mielom multiplu şi macroglobulinemia: paraproteinele fcţ Tr.3. uremia 4. ciroza hepatică5. LED6. unele medicamente: antiagregantele plachetare:

aspirina: inhibă ciclo-oxigaenaza, formarea de ac. arahidonic: inhibitorii de GP IIb şi IIIa (Clopidogrel, Sibafibran)

Manifestări clinice ale Tr-peniilor şi - patiilor: sângerări cutaneo-mucoase spontane sau la traumatisme minime- peteşii cutanate, de obicei la nivelul gambelor (sunt plane);- echimoze multiple- sângerări mucoase: epistaxis, hemoptizii, sângerări gastro-intestinale şi genito-urinareAnamneza:- antecedente familiale de sd. hgipar- medicamente: care nr Tr sau fcţ Tr- infecţia cu HIV- transfuzii de sânge în ultimele 10 zile- abuz de alcool - simptome asociate, sugestive pt b. asociată: de ex în colagenoze- artralgii, fen. Raynaud, febră de etiol. neclară.Ex. obiectiv:Febra:prezentă infecţii LED purpura Tr-penică trombotică

absentă purpura Tr-penică idiopatică (PTI) Tr-penii induse de medicamente

Splenomegalia: prezentă absentă Tr-penii prin sechestrare splenică Tr-penii prin limfoame sd. mieloproliferative

Tr-penii prin distrugere : idiopatică indusă de medicamente trombotică (PTT)

Ex. laborator:1.Frotiu de sânge periferic:a.) nr. Tr. : I apreciem severitatea Tr-penieib) Modificări pe celelalte serii celulare:

31

E şi L normale PTI

PTp secundară HIVPTp indusă de medicamentePTp post-transfuzională

E fragmentate PTTsd. hemolitic uremic

Anomalii E LeucemiiAN aplasticeAN megaloblastice

2. Funcţia Tr: TS, aglutinarea Tr indusă de ADP şi ristocetină, retracţia cheagului .

3. Medulograma: prezenţa şi nr megacariocite. prin Tr-penii prin distrugere în Tr-penii prin infiltrare medulară.

COAGULOPATIILEDef: tulb ale hemostazei secundare, prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.Clasificare:Ereditare: deficit pe un sg fact de coagulare

1. Hemofiliile: A- prin deficit de fact VIIIB- prin deficit de fact IX

2. Boala von Willebrand: defect de fact VW (tulb fcţ Tr + fact VIII)Dobândite: deficite pe mai mulţi fact de coagulare

1. deficitul de vit K: defect de sinteză a complexului protrombinic (2,7,9,10)

2. boli hepatice severe: coagulopatii prin mec. multiple3. sd. de transfuzii multiple: prin aport de sânge conservat, care

conţine Tr şi este carenţat în fact de coagulare labili.

Manifestări clinice: hemoragii excesive cu diverse localizări.În ordinea frecvenţei: 1. Hemoragii în ţesuturi: hematoame spontane sau la traumatisme minime. - de ob subcutane sau musculare. - hematoamele faringiene după faringite acute pot obstrua căile aeriene. - hematoamele retroperitoneale au risc vital prin compresiunea organelor învecinate şi prin infectare septicemie.2. Hemoragii intra-articulare: cu hemartroze cu tablou clinic de artrită acută

(articulaţii tumefiate, calde şi dureroase). Au risc de infectare şi de evoluţie spre anchiloze.

3. Hemoragii prelungite după intervenţii chirurg. şi extracţii dentare 4. Hemoragii mucoase: epistaxis, hemoptizie, hgii digestive5. Hematuria : prin sângerare în rinichi6. Hemoragii subperiostale :apar pseudo-tumori osoase dureroase7. Hemoragii intracraniene :de ob după traumatisme craniene minime.

32

Det. Lab:

Hemofilie B. vonWillebrand

Deficit de vit. K

TSTPAPTTFVIII:CFVIIIR:AgFact VW

NNNN

N

NNNN

HEMOFILIILE: coagulopatii ereditare, prin deficit de sinterză al unui fact plasm de coagulare.- hemofilia A : defect de fact VIII- hemofilia B: defect de fact IX.Etiopatogenie:Hemofilia A:Transmitere: autosomal recesivă, legată de Cz X. Transmiterea se face de la mamă putătoare a genei hemofilice la feţii . Boala este manifestă numai la sexul masculin.Fact VIII: este o proteină complexă, formată din 2 componente:

FVIII:C: cu activitate coagulantă. FVIIIR:Ag: care leagă fact. von Willebrand şi influenţează aderarea

Tr în prezenţa colagenului şi a ristocetinei.Epidemiologie: Incidenţa hemofiliei A: 1/10.000 locuitori. Forme clinice: după nivelul fact VIII plasm şi după manifestările clinice:- forme uşoare: FVIII 6% din normal: hgii secundare traum şi interv chirurg.- forme medii: FVIII= 2-5% din normal- hgii secundare, ocazional hemartroze spontane.- forme severe: FVIII 1 % din normal- hgii spontane frecvente.Det. Lab: vezi tabel.Hemofilia B: transmitere şi manif. clinice similare cu hemofilia A, dar este de 10x mai rară.BOALA VON WILLEBRAND: este cea mai frecv.tulb ereditară de hemostază. Etiopatogenie: Are transmitere autosomal dominantă, afectând egal ambele sexe. Caract: componentei VIIIR:Ag. Se asociază tulb de coagulare cu tulb de agregare Tr.Manif. clinice: hemoragiile sunt mai puţin severe comparativ cu hemofiliile.- predomină sângerările secundare (după traumatisme sau intervenţii chirurgi-

cale) şi hgiile mucoase.- hemartrozele sunt rare.Det. Lab: vezi tabel.COAGULOPATII DOBÂNDITE:Deficitul de vit K: vit K este necesară sintezei complexului protrombinic (fact. 2,7,9,10).Cauze:

1. stoc inadecvat de vit K (malnutriţie )2. malabsorbţie de vit K : ictere colestatice.3. anticoagulare orală cu anti-vit. K.

33

Manif. clinice:1. hgii cutaneo-mucoase, la traum minime2. hematurie, hgii digestive, hgii cerebrale.Det. Lab: TP, APTT. Bolile hepatice: det. tulb de coag prin mec. multiple.1. sinteza fact plasm ai coag: defect de sinteză a fact plasm ai coag. TP ,

necorectat de vit. K.2. colestaza: absorbţia vit K sinteza complexului protrombinic. TP,

corectat de vit K im.3. HTP splenomegalie congestivă, cu hipersplenism nr Tr.4. Insuf. hepatică acută CIVD şi anomalii ale fcţ. Tr.Sd. transfuziilor multiple de sânge: sângele conservat este sărac în Tr şi fact de coag. : nr Tr, TP, APTT.COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (coagulopatia de consum)Def: este o afecţiune caracterizată prin tromboze multiple şi hemoragii prin deficit al factorilor de coagulare.Apare în condiţii care duc la activarea prin ambele căi ale coagulării.

1. Formarea de trombină stimulează agregarea Tr, Tr-penie prin consum.

2. Activarea trombinei duce la formarea de fibrină Fb, protrombina

3. Formarea cheagurilor cu fibrină activarea fibrinolizei PDF.Cauze:Cauze frecvente:1. Complicaţii obstetricale: material uterin cu factori tisulari de activare a

coagulării trec în circulaţia maternă decolarea prematură sau retenţia de placentă avorturi provocate embolii amniotice retenţie de făt mort

2. Infecţii, mai ales cu germ. Gram -: endotoxinele activează fact tisulari de activare a coagulării din membr. monocitelor.

3. Boli neoplazice: adenocarcinoame secretante de mucină- cc. pancreas, cc prostată.

Cauze rare:1. Hemoliza intravasculară după transfuzii de sânge incompatibil sau

reacţii imunologice medicamentoase 2. Traumatisme craniene severe: cu distrugerea barierei H-E3. Post-operator după intervenţii pe prostată4. Veninul de şarpeManifestări clinice: CIVD subacută: - tromboze venoase cu embolii arteriale în circ. pulmonară - tromboze pe valvele Ao cu embolii arteriale în circ. sistemică De ob: fără sângerări anormale.CIVD acută: tromboze multiple cu hgii severe, prin Tr-penie şi deficit de fact plasm ai coagulării. Hemoragiile sunt agravate de intervenţia fibrinolizei secundare, care are drept scop lizarea fibrinei depuse în vasele mici.Fibrina

34

din vasele mici determină şi lizarea hematiilor: AN hemolitică microangiopatică. Manifestări de microtromboze : - tegumentare: zone de necroză hemoragică separate de zone normale: aspect de “hartă geografică”; ischemie focală a extremităţilor , cu gangrene ale degetelor. - respiratorii: detresă respiratorie acută- digestive: ulceraţii acute- renale: IRA prin necroză tubulară acută reversibilă. IRA prin necroză corticală acută ireversibilă.- neurologice: ischemie multifocalăManifestări hemoragice:- tegumentare:

peteşii, purpură, echimoze la nivelul inj im hgii la nivelul puncţiilor vasculare pt recoltări

- mucoase: epistaxis, gingivoragii.- digestive: hemoragii digestive- renale: hematurie - neurologice: hemoragii intracranieneDet de lab:1. Evaluarea Tr: TS , Nr Tr 2. Evaluarea coagulării plasmatice:

TP, APTT, Fb

3. Evaluarea fibrinolizei: în ser a PDF4. Evaluarea AN hemolitice intravasc: prezenţa de E fragmentate pe frotiul

de sânge periferic.SEMIOLOGIA BOLILOR REUMATISMALEDef: sunt boli musculo-scheletale cu caracter acut sau cronic, de natură inflamatorie sau degenerativă, însoţite de durere şi disfuncţie locomotorie. Clasificare:I. etiologie: ereditare / dobânditeII. patogenie: inflamatorii /degenerative/ reparatoriiIII. localizarea suferinţei: articulaţiile membrelor/ col. vertebrală/ ţes.

moi periarticulare.Anamneza în bolile reumatismale:Datele personale:- vârsta: tineri:- reumatism articular acut

- artrite reactive ( reacţie imunologică la anumite infecţii de focar)

- artrite infecţioase (gonococice) - artrite din colagenoze (PR, LED, spondilita anchilozantă) adulţi: artrite din colagenoze artrite psoriazice artrite gutoase

vârstnici: polimialgia reumatică pseudoguta

35

osteoporoza- sexul: PR, LED- mai frecv la F SA, sd. Reiter- mai frecv la B.- profesia: ocupaţia (traum , suprasolicitări musculoscheletale, expunere la frig etc).

36