Semiologia peretelui Semiologia peretelui toracictoracic

Traumatismele toraceluiTraumatismele toracelui

In cadrul politraumatismelorIn cadrul politraumatismelor Izolat (agresiune)Izolat (agresiune)

Afectarea pulmonaraLeziuni viscerale asociate!

Contuziile toraceluiContuziile toracelui

SUFUZIUNI SANGVINESUFUZIUNI SANGVINE

HEMATOAMEHEMATOAME

FRACTURI COSTALEFRACTURI COSTALE

RUPTURI PLEURO-PULMONARERUPTURI PLEURO-PULMONARE

RUPTURI DE CORD SI VASE MARIRUPTURI DE CORD SI VASE MARI

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PIELII SI TESUTULUI

SUBCUTANAT

SUFUZIUNEA SANGVINA

ECHIMOZA

HEMATOMUL

SEROMUL

EDEMUL DUR POSTTRAUMATIC

SUFUZIUNEA- EXTRAVAZARE DE SANGE DIN CAPILARE CU FORMAREA UNOR PETE

ALBASTRUI-VIOLETE CU MARGINI STERSE

ECHIMOZA-DIMENSIUNI MAI MARI DECAT SUFUZIUNEA SI ISI MODIFICA CULOAREA DATORITA

DEGRADARII HEMOGLOBINEI!ECHIMOZELE CARE APAR TARDIV TRADEAZA O

LEZIUNE MAI PROFUNDA!

HEMATOMUL-COLECTIE SANGVINA APARUTA PRIN LEZAREA UNOR VASE DE CALIBRU MAI MARE DECAT AL CAPILARELOR

-SANGELE SE ACUMULEAZA ATAT TIMP CAT PRESIUNEA ARTERIALA ESTE MAI MARE DECAT DECAT PRESIUNEA CAVITATII NOU CREATE

-EVOLUTIE :-RESORBTIE -INFECTIE -TULBURAREA FUNCTIEI

ORGANELOR VECINE

-TRATAMENT-EVACUARE PRIN PUNCTIE SAU CHIRURGICAL

SEROMUL-ACUMULARE SUBCUTANATA DE LIMFA PRIN TRAUMATISM TANGENTIAL CARE DEZLIPESTE PIELEA DE STRATUL APONEVROTIC

TRATAMENT CHIRURGICAL-FENESTRAREA APONEVROZEI

EDEMUL DUR POSTTRAUMATIC -FORMA RARA , MAI ALES LA NIVELUL EXTREMITATILOR -DUPA TRAUMATISME REPETATE SAU TRAUMATISME

PERIARTICULARE -TULBURARE LOCALA A VASOMOTRICITAII TIP

SIMPATICOTOXIC -TUMEFACTIE DUREROASA, DURA , CALDA -TRATAMENT-ADMINISTRARE LOCALA SI GENERALA DE AINS

, CORTIZON IN CAZURILE TRENANTE

PatogeniePatogenie

Traumatism direct- fractura coastelor/ Traumatism direct- fractura coastelor/ sternului la locul impactului= leziuni sternului la locul impactului= leziuni organe intratoraciceorgane intratoracice

Traumatism prin compresiune-antero-Traumatism prin compresiune-antero-posterior fractura coastelor la distanta de posterior fractura coastelor la distanta de locul de impact= strivire organe locul de impact= strivire organe mediastinale pe coloana vertebralamediastinale pe coloana vertebrala

Traumatism prin decelerare- cadere de la Traumatism prin decelerare- cadere de la inaltime, oprirea brutala a unui vehicul in inaltime, oprirea brutala a unui vehicul in miscare (ruptura de aorta, de bronsii miscare (ruptura de aorta, de bronsii datorita inertiei)datorita inertiei)

Anatomie patologicaAnatomie patologica

Fractura de coasta – unica/ multipla Fractura de coasta – unica/ multipla (volet-segment de perete toracic (volet-segment de perete toracic mobil- tulb ventilatorii)mobil- tulb ventilatorii)

Volet- anterior (coaste + stern)Volet- anterior (coaste + stern) Volet antero-lateral (intre stern si Volet antero-lateral (intre stern si

linia axilara mijlocie)- frecventlinia axilara mijlocie)- frecvent Volet postero-lateral- rarVolet postero-lateral- rar

Plaman:contuzie pulmonara-Plaman:contuzie pulmonara-hemotorax/ pneumotorax/hemo-hemotorax/ pneumotorax/hemo-pneumotorax/emfizem subcutanatpneumotorax/emfizem subcutanat

Inima:contuzii, rupturi de pericard/ Inima:contuzii, rupturi de pericard/ infarct traumatic/ rupturi de sept, infarct traumatic/ rupturi de sept, valve/ tamponada valve/ tamponada cardiaca(sangerare intrapericardica)cardiaca(sangerare intrapericardica)

FiziopatologieFiziopatologie

Traumatism toracic --- durere---Traumatism toracic --- durere---hipersecretie bronsica--- atelectazii hipersecretie bronsica--- atelectazii pulmonare (hipoxie/ hipercapnie)pulmonare (hipoxie/ hipercapnie)

Pneumotorax---deplasarea Pneumotorax---deplasarea mediastinului spre partea opusa--- mediastinului spre partea opusa--- micsorarea eficientei respiratieimicsorarea eficientei respiratiei

Voletul mobil- respiratie paradoxala Voletul mobil- respiratie paradoxala Traumatisme penetranteTraumatisme penetrante

Tulburari respiratorii- anoxie, Tulburari respiratorii- anoxie, modificari de echilibru acido-bazic modificari de echilibru acido-bazic sangvinsangvin

Insuficienta respiratorie / cardiaca Insuficienta respiratorie / cardiaca acutaacuta

Insuficienta respiratorie acuta prin:Insuficienta respiratorie acuta prin:

-obstructia cailor respiratorii-obstructia cailor respiratorii

-scaderea amplitudinii miscarilor -scaderea amplitudinii miscarilor respiratoriirespiratorii

-aparitia unei presiuni pozitive in -aparitia unei presiuni pozitive in cavitatea toracica(PTX, HTX)cavitatea toracica(PTX, HTX)

-edem pulmonar acut post-trumatic-edem pulmonar acut post-trumatic

Insuficienta cardiaca acuta:Insuficienta cardiaca acuta:

-scaderea intoarcerii venoase prin -scaderea intoarcerii venoase prin compresiunea vaselor maricompresiunea vaselor mari

-tamponada cardiaca-tamponada cardiaca

-contuzia cardiaca-contuzia cardiaca

-rupturi ale cordului sau vaselor mari-rupturi ale cordului sau vaselor mari

Evaluarea Evaluarea

Mentinerea functiilor respiratorie si Mentinerea functiilor respiratorie si circulatoriecirculatorie

Identificarea leziunilor hemoragice Identificarea leziunilor hemoragice gravegrave

Identificarea mecanismelor Identificarea mecanismelor traumatismului/ antecedente traumatismului/ antecedente patologice toracicepatologice toracice

EvaluareEvaluare

Plagi- identificare agent lezionalPlagi- identificare agent lezional Raguseala, dispnee, disfagie-leziuni Raguseala, dispnee, disfagie-leziuni

ale laringelui/ esofagului; dispnee ale laringelui/ esofagului; dispnee (PTX, HTX)(PTX, HTX)

Respiratia superficiala- fracturi Respiratia superficiala- fracturi costalecostale

Expansiune asimetrica a toracelui-Expansiune asimetrica a toracelui-PTXPTX

Miscarile paradoxale –volet costalMiscarile paradoxale –volet costal

EvaluareEvaluare

Plagile sub sp 7 ic- exista leziuni de Plagile sub sp 7 ic- exista leziuni de organe intraabdominale? (F, S)organe intraabdominale? (F, S)

Palparea:Palparea: durere, crepitatii, durere, crepitatii, mobilitate anormala (fractura)mobilitate anormala (fractura)

Durere in umar:hemoperitoneu prin Durere in umar:hemoperitoneu prin leziune splenicaleziune splenica

Crepitatiile subcutanate: emfizem Crepitatiile subcutanate: emfizem subcutanat asociat PTXsubcutanat asociat PTX

EvaluareEvaluare

PercutiePercutie:hipersonoritate (PTX), :hipersonoritate (PTX), matitate (HTX); epansamentul matitate (HTX); epansamentul pleural- curba Damoiseaupleural- curba Damoiseau

AuscultatieAuscultatie:absenta MV (PTX, HTX); :absenta MV (PTX, HTX); hipoventilatia asimetrica- fracturi hipoventilatia asimetrica- fracturi costale, contuzii pulmonare; raluri: costale, contuzii pulmonare; raluri: pneumonie, soc cardiogenpneumonie, soc cardiogen

ParaclinicParaclinic Radiografia toracica simpla + incidenta Radiografia toracica simpla + incidenta

lateralalaterala Rx cu substanta de contrast (leziuni Rx cu substanta de contrast (leziuni

esofagiene)esofagiene) AngiografieAngiografie CTCT ECGECG Presiunea partiala a gazelor in sangele Presiunea partiala a gazelor in sangele

arterialarterial Punctia pleurala (dg& terapeutic)Punctia pleurala (dg& terapeutic) Toracoscopia (dg& terapeutic)Toracoscopia (dg& terapeutic)

PleurostomiaPleurostomia

Conditii sterile, anestezie localaConditii sterile, anestezie locala Sp VI IC pe linia axilara medieSp VI IC pe linia axilara medie Tubul de pleurostomie e directionat Tubul de pleurostomie e directionat

posterior , fixat la piele cu firposterior , fixat la piele cu fir Drenaj aspirativ!(in caz contrar- PTX)Drenaj aspirativ!(in caz contrar- PTX) ATB- profilaxieATB- profilaxie

ToracotomiaToracotomia

Indicatii: Indicatii: -PTX deschis-PTX deschis-fracturi de stern cu deplasare -fracturi de stern cu deplasare

posterioaraposterioara-HTX ce nu poate fi controlat prin -HTX ce nu poate fi controlat prin

pleurostomiepleurostomie-leziune cord, vase mari, parenchim -leziune cord, vase mari, parenchim

pulmonar, diafragm cu suspiciune de pulmonar, diafragm cu suspiciune de lez. Org intraabdominalelez. Org intraabdominale

ToracotomiaToracotomia

In urgenta: antero-laterala extinsa In urgenta: antero-laterala extinsa posterior pana la amrginea mm. posterior pana la amrginea mm. latissimus dorsilatissimus dorsi

-uneori, incizia e completata cu -uneori, incizia e completata cu sternotomie pt acces optimsternotomie pt acces optim

-in leziuni mediastinale- acces prin -in leziuni mediastinale- acces prin sternotomie medianasternotomie mediana

Fracturi costale: clinicFracturi costale: clinic

-mobilitate anormala-mobilitate anormala

-crepitatie -crepitatie

-durere intensa-durere intensa

Fracturi sternale: clinicFracturi sternale: clinic

-deformare la acest nivel-deformare la acest nivel

-durere in punct fix-durere in punct fix

Volet costal fix:nu determina Volet costal fix:nu determina respiratie paradoxala, nu modifica respiratie paradoxala, nu modifica rigiditatea parietalarigiditatea parietala

Volet costal mobil:miscare Volet costal mobil:miscare paradoxala a peretelui toracic (in paradoxala a peretelui toracic (in inspir peretele intact se extinde, inspir peretele intact se extinde, segmentul dislocat se misca spre segmentul dislocat se misca spre interior (afecteaza mecanica interior (afecteaza mecanica ventilatiei)ventilatiei)

Pneumotoraxul Pneumotoraxul

Clinic: Clinic: -durere toracica brutala-durere toracica brutala-fara febra -fara febra -dispnee-dispnee-tuse seaca-tuse seaca-sonoritate la percutie-sonoritate la percutie-scaderea murmurului vezicular-scaderea murmurului vezicular-+/- emfizem subcutanat-+/- emfizem subcutanat

PneumotoraxulPneumotoraxul

RadiologicRadiologic- colabarea plamanului respectivcolabarea plamanului respectiv- Radiotransparenta in cavitatea Radiotransparenta in cavitatea

pleuralapleurala- Rx in expir fortatRx in expir fortat

Tratament: pleurostomie, urmata de Tratament: pleurostomie, urmata de control Rx al tubului si controlul control Rx al tubului si controlul expansiunii plamanuluiexpansiunii plamanului

Pneumotoraxul compresivPneumotoraxul compresiv

Presiunea aerului in sp. pleural Presiunea aerului in sp. pleural depaseste presiunea atm.; apare la depaseste presiunea atm.; apare la bolnavii ventilati cu presiune pozitivabolnavii ventilati cu presiune pozitiva

Clinic: semne de insuf. resp. ac. Clinic: semne de insuf. resp. ac. (polipnee, cianoza); semne de (polipnee, cianoza); semne de compresie vasculara (jugulare compresie vasculara (jugulare turgescente, puls paradoxal, turgescente, puls paradoxal, tahicardie) tahicardie)

Pneumotoraxul compresivPneumotoraxul compresiv

Radiologic:Radiologic:

-plamanul este colabat in hil-plamanul este colabat in hil

-sp. intercostale sunt largite-sp. intercostale sunt largite

-mediastin deviat controlateral-mediastin deviat controlateral

-aplatizarea cupolei diafragmatice -aplatizarea cupolei diafragmatice homolateralehomolaterale

TRATAMENT DE URGENTA! – decomprimare TRATAMENT DE URGENTA! – decomprimare cu un ac de diametru suficientcu un ac de diametru suficient

Pleurostomie, drenaj aspirativ- trat. definitivPleurostomie, drenaj aspirativ- trat. definitiv

PNEUMOTORAXUL SE PUNCTIONEAZA IN SPATIUL II SAU III PE LINIA AXILARA

ANTERIOARA

PneumotoraxPneumotorax

HemotoraxulHemotoraxul

Acumulare de sg. in sp. pleuralAcumulare de sg. in sp. pleural-asimptomatici/ soc hipovolemic/ -asimptomatici/ soc hipovolemic/

dispnee severadispnee severaExamenul local:Examenul local:-matitate la percutie-matitate la percutie-diminuarea MV, a vibratiilor vocale-diminuarea MV, a vibratiilor vocaleRX: hemitorace opacRX: hemitorace opacTratament: pleurostomie/ toracotomieTratament: pleurostomie/ toracotomie

HEMOTORAXHEMOTORAX

HEMOTORAXUL TREBUIE EVACUAT SI DRENAT PRIN PUNCTIE IN SPATIUL VI PE LINIA AXILARA MEDIE

IN CAZUL HEMOTORAXULUI MASIV SE INDICA PLEUROSTOMIE CU SONDA PEZZER IN ACELASI LOC CU DRENAJ IN CIRCUIT INCHIS SUB APA

HidropneumotoraxHidropneumotorax

Hematom parietal toracic asociat cu fractura costala.Atelectazii

pulmonare bilaterale

Contuzie pulmonaraContuzie pulmonara

CONDUITACONDUITA PLAGILE TORACICE PENETRANTE , VOLETUL VOSTAL , FRACTURILE

COSTALE MULTIPLE , INSOTITE DE HEMOPNEUMOTORAX , EMFIZEM SUBCUTAN , CIANOZA POT NECESITA TRAHEOSTOMIE DE URGENTA SI RESPIRATIE ASISTATA

-VOLETUL COSTAL TREBUIE FIXAT -SE INTERVINE DE URGENTA LA PACIENTII CU PLAGI ABDOMINALE

PENETRANTE -BOLNAVUL INCONSTIENT LA PREZENTARE TREBUIE SUSPECTAT DE

LEZIUNI NEUROLOGICE -ASOCIAREA FRACTURILOR OBLIGA LA IMOBILIZARE CU EXCEPTIA

CAZURILOR CAND SE ASOCIAZA LEZIUNI DE VASE MARI ALE EXTREMITATILOR SI CAND SE INTERVINE DE URGENTA

-REGIM ALIMENTAR HIPERCALORIC SI BOGAT IN VITAMINE; IN PRIMELE ZILE NUTRITIE PARENTERALA TOTALA

-OBLIGATORIU RAPEL ANTITETANIC -ANTIBIOTERAPIE : CEFALOSPORINE GENERATIA A 3-A

+METRONIDAZOL -SONDA NAZOGASTRICA -ASPIRATIE DE URGENTA , OXIGENOTERAPIE SI

ANTIBIOTICOTERAPIE IN INUNDATIA TRAHEALA -CAND ESTE CAZUL SE RECOLTEAZA PROBE PENTRU

DETERMINAREA ALCOOLEMIEI(>250MG/‰ AGRAVAREA PROGNOSTICULUI)

EVALUAREA STARII DE SOC

MASURAREA TA SI A PULSULUI MONTARE LINIE VENOASA ADMINISTRARE SOLUTIE RINGER TRANSFUZIE SANGE DUPA HEMOGRAMA PERSISTENTA SOCULUI FACE NECESARA

CATETERIZAREA ARTERIALA RECOLTARE SANGE PENTRU DETERMINARE

GRUP , Rh , HEMOGRAMA , COAGULOGRAMA (URGENTA) , EVALUARE FUNCTIE HEPATICA SI RENALA (ULTERIOR)

RX PENTRU DIAGNOSTICAREA FRACTURILOR

TAMPONADA CARDIACA

-CONSTATATA LA INTERNARE SAU DEZVOTATA IN PRIMELE ORE

-CRESTE PVC-DEPRESIUNEA PULSULUI-CIANOZA-ZGOMOTE CARDIACE ASURZITE-HIPOTENSIUNE ARTERIALA-DIAGNOSTIC PRIN PUNCTIE PERICARDICA-TRATAMENT: TORACOTOMIE CU EVACUAREA

SANGELUI DIN PERICARD SI REZOVAREA CAUZEI SANGERARII

TAMPONADA CARDIACA

PRINCIPII TERAPEUTICE

IN CAZUL HEMORAGIILOR GRAVE SE PERFUZEAZA RINGER PANA LA 2 L IN 30 MIN.

IN LIPSA SANGELUI IROGRUP SE POATE TRANSFUZA SANGE 0-

HEMORAGIILE EXTERNE MARI TREBUIE OPRITE CHIAR PROVIZORIU PANA CAND BOLNAVUL AJUNGE IN SALA DE OPERATIE

URGENTELE ABDOMINALE SI TORACICE SE REZOLVA INAINTEA LEZIUNILOR NERVOASE