+ All Categories
Home > Documents > semiologia cordului

semiologia cordului

Date post: 23-Oct-2015
Category:
Upload: emilian-rusu
View: 93 times
Download: 5 times
Share this document with a friend
24
EXAMENUL OBIECTIV AL CORDULUI
Transcript

EXAMENUL OBIECTIV

AL CORDULUI

INSPECTIA REGIUNII PRECORDIALE Inspecţia acestei zone poate pune în evidenţă în anumite condiţii pulsaţii ale inimii şi vaselor mari, grupate în 5 zone: Zona apexului spaţiul V ic. stânga, ocupat în mod normal

de ventricolul stâng, dar şi de cel drept când este hipertrofiat sau dilatat;

Marginea stângă a sternului – spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului drept;

Spaţiul II ic. marginea stângă a sternului în care se proiectează conul arterei pulmonare;

Aria aortică, la nivelul spaţiului I–II ic. dreapta în care poate pulsa aorta ascendentă dilatată sau anevrism aortic;

Zona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stânga unde pot apărea impulsuri ectopice ale ventricolului stâng (ischemie sau dilataţie anevrismală.

PALPAREA Palparea se face cu bolnavul în decubit dorsal şi ulterior în

decubit lateral stâng dacă dorim a percepe mai bine şocul apexian; la nevoie palparea se face în poziţie şezândă sau în ortostatism.

Palparea începe prin aplicarea palmei la nivelul vârfului inimii trecând apoi în regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimii.

Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecţie sau la nivelul spaţiului V ic stânga pe linia medioclaviculară; se face cu podul palmei sau cu 2-3 degete şi dacă nu se simte, se pune bolnavul în decubit lateral stâng ţinând cont că impulsul se va deplasa cu 2 cm spre linia axilară anterioară.

Prin palparea regiunii precordiale se caută: Modificările şocului apexian, modificările patologice ale dinamicii valvelor cardiace, frecătura pericardică, socul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia medioclaviculară stângă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cm (spaţiul IV la copii şi la gravide). Uneori la pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă.

Modificările poziţiei şocului apexian sunt determinate de cauze cardiace şi extracardiace;

Cauzele cardiace:

Hipertrofia ventricolului stâng deplasează şocul apexian în jos iar dacă apare şi dilatarea, se deplasează şocul în jos şi în afară;

Mărirea globală a inimii drepte deplasează şocul apexian în afara liniei medioclaviculare;

Cardiomegaliile globale determină deplasarea şocului în ambele sensuri în jos spaţiul VI-VII şi lateral linia axilară anterioară; Cauzele extracardiace:

Pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplasează şocul spre partea opusă;

Ascita, sarcina, meteorismul ridică şocul apexian;

Presiunea scăzută dintr-un hemitorace (atelectazie pulmonară, pahipleurită, fibrotorax) deplasează şocul de aceeaşi parte;

Modificările toracelui tip cifoscolioză, pot da orice poziţie şocului apexian.

MODIFICĂRILE PATOLOGICE ALE DINAMICII VALVELOR CARDIACE Clacmentele

Palparea precordială poate pune în evidenţă echivalenţele zgomotelor cardiace care în mod fiziologic pot fi palpate doar dacă sunt accentuate. In mod patologic când închiderea valvulară se produce cu o forţă mai mare la nivelul focarelor valvulare se poate palpa un şoc tactil denumit clacment.

Clacmentele se analizează în funcţie de sediul şi faza ciclului cardiac, de aceea se palpează concomitent cu luarea pulsului radial.

In stenoza mitrală poate fi palpat la vârful inimii clacmentul sistolic dat de închiderea valvelor mitrale îngroşate şi sclerozate denumit clacment de închidere a mitralei.

Clacmentul diastolic de închidere a valvelor sigmoide pulmonare poate fi perceput în spaţiul II ic stâng datorită bolilor care produc hipertensiune arterială pulmonară (stenoză mitrală, BPCO).

Clacmentul diastolic de închidere a valvelor sigmoide aortice se palpează în spaţiul II ic drept şi apare în hipertensiunea arterială sistolică şi în aortite.

Freamătul cardiac Freamătul cardiac sau trilul reprezintă senzaţia tactilă a unor sufluri de la nivelul vaselor şi inimii care au o intensitate crescută dar o frecvenţă redusă a vibraţiilor. Laennec l-a comparat cu torsul unei pisici (fremissment cataire).

Freamătul cardiac se percepe când sângele este forţat să treacă printr-un orificiu strâmtat, deci apare în stenoze valvulare. Se consideră că prezenţa freamătului catar conferă suflului caracter cert de organicitate.

Freamătul diastolic din spaţiul V ic accentuat în efort şi în decubit lateral stâng corespunde uruiturii diastolice din stenoza mitrală.

Freamătul sistolic din spaţiul II ic drept parasternal cu extindere la vasele gâtului corespunde stenozei aortice.

Freamătul sistolic palpat în spaţiul II ic stâng parasternal perceput mai bine cu bolnavul aplecat înainte şi în apnee corespunde stenozei pulmonare.

Freamătul sistolic în spaţiul IV-V parasternal stâng corespunde defectului septal ventricular.

Freamătul sistolodiastolic perceput în spaţiul II-III ic stâng apare în persistenţa canalului arterial.

Uneori în anevrismele aortice se poate palpa un freamăt sistolic în zona aortică.

Frecătura pericardică Frecătura pericardică este corespondentul palpator al semnului stetacustic şi apare prin depunerea de fibrină între cele două foiţe pericardice. Apare în pericardita uscată, se palpează mai bine în zona mezocardiacă atât în sistolă cât şi în diastolă şi se intensifică dacă bolnavul se apleacă în faţă sau la apăsarea cu palma pe peretele toracic.

PERCUŢIA CORDULUI

Este o tehnică care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este utilizată: echografie, tomografie, RMN. Totuşi ea poate fi utilizată uneori când şocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi în cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc.

ASCULTAŢIA CORDULUI

Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu ascultaţia vârfului inimii, după care se trece parasternal stâng, parasternal drept în spaţiul II ic şi în final în zona epigastrică. In caz de modificări patologice se ascultă şi mezocardiac. Uneori este necesară schimbarea poziţiei bolnavului pentru a face o auscultaţie mai bună, de exemplu: în decubit lateral stâng se ascultă mai bine în zona mitrală uruitura diastolică şi galopul ventricular; în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea bolnavului permite) se aud mai bine suflurile diastolice

de insuficienţă aortică sau pulmonară. Ascultaţia se începe cu determinarea celor două

zgomote cardiace la nivelul mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascultă la nivelul bazei inimii unde este mai intens zgomotul 2.

Ariile de ascultaţie după Braunwald sunt:

Zona mitrală spaţiul V ic stâng pe linia medioclaviculară;

Zona aortică spaţiul II ic drept;

Zona pulmonară spaţiul II ic stâng;

Zona tricuspidă spaţiul III -V ic parasternal drept şi stâng, la baza apendicelui xifoid. Zgomotele cardiace normale – iau naştere prin punerea

în tensiune a unor elemente ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei sanguine. In descrierea zgomotelor se urmăreşte: intensitatea, frecvenţa, timbrul.

ZGOMOTE CARDIACE SUPRAADĂUGATE. RITMURI ÎN TREI TIMPI. 

In mod normal, zgomotele şi pauzele în ciclul cardiac se succed regulat constituind ritmul normal „în doi timpi”(Z1-Z2). In mod fiziologic, dar şi patologic pot apărea zgomote suplimentare, determinând un ritm în trei timpi, care seamănă cu galopul unui cal. Ele apar de obicei pe fondul unei tahicardii.

Galopul protodiastolic sau ventricular apare în prima fază a diastolei, cea de umplere rapidă şi coincide cu Z3 fiziologic Este produs de distensia suplimentară a VS de către sângele din AS în timpul de umplere rapidă, adăugându-se la un volum restant postsistoloic; galopul apare datorită punerii în tensiune a valvelor AV, cordajelor şi muşchilor pilieri din ventriculul deja dilatat. Apariţia lui semnifică insuficienţă ventriculară stângă sau dreaptă, indiferent de etiologie şi el poate dispare după tratament. După sediul ventriculului în care se produce, poate fi: galop stâng şi drept.

ZGOMOTE CARDIACE SUPRAADĂUGATE.

RITMURI ÎN TREI TIMPI.

Galopul stâng se aude endoapexian şi în decubit lateral stâng şi poate fi palpat; de asemenea se accentuează la sfârşitul expirului, când acest ventricul e mai solicitat ceea ce-l deosebeşte de cel drept care se aude mai bine în inspir. De asemenea el nu variază cu poziţia ceea ce-l deosebeşte de Z3 fiziologic (care dispare la 20-30 sec. în poziţie ridicată).

Galopul drept se aude la nivelul apendicelui xifoid sau pe marginea stângă a sternului şi se accentuează în inspir.

Galopul presistolic sau atrial: se percepe la sfârşitul diastolei şi precede Z1; coincide în timp cu Z4 şi se consideră că reprezintă o accentuare patologică a acestuia. Este un zgomot cu frecvenţă joasă şi reprezintă participarea atrială la umplerea ventriculară.

CLACMENTELE SAU CLICURILE

Sunt zgomote cu frecvenţă înaltă, cu durată scurtă care se aud în sistolă sau diastolă.

CLACMENTELE SISTOLICE

în funcţie de locul ocupat în sistolă pot fi proto, mezo sau telesistolice. (proto-la început; mezo-la mijloc; tele-la sfârşit, holo-pe tot timpul; mero-o parte din timp).

Clacmentele protosistolice sau de ejecţie se produc la începutul sistolei şi debutul ejecţiei ventriculare şi sunt determinate de creşterea bruscă a tensiunii în peretele aortei şi al arterei pulmonare. In caz de stenoză a acestor vase, clicul de ejecţie apare prin mişcarea de deschidere a valvelor sigmoide alterate.

Clacmentul de ejecţie aortic apare în anevrism de aortă ascendentă, HTA cu dilataţia aortei ascendente, insuficienţa aortică, coarctaţia de aortă, stenoza aortică.

Clacmentul de ejecţie la pulmonară apare în stenoza pulmonară valvulară, HTA pulmonară.

Clacmente mezosistolice apare mai rar în unele insuficienţe aortice cu regurgitare mare, când în diastolă, VS primeşte o cantitate prea mare de sânge (cea normală+cea regurgitată) şi pe care o trimite în aortă în sistola următoare; ca urmare se produce o destindere bruscă a pereţilor aortei.

CLACMENTE DIASTOLICE:

Clacmentul de deschidere al mitralei: apare datorită îngroşării şi stenozării valvei, precum şi mişcării inverse a valvulelor (convex către atriu în sistola ventriculară şi concav către atriu în timpul trecerii sângelui în ventriculul stâng) la câteva sutimi de secundă de Z2. Este un zgomot scurt, sec, puternic, cu frecvenţă înaltă, fiind un semn important de diagnostic. Cu cât clacmentul se aude mai aproape de Z2 cu atât stenoza este mai strânsă şi presiunea din AS este mai mare. Totodată el oferă un element în vederea conduitei terapeutice, deoarece dispariţia lui semnifică calcificarea valvelor ceea ce înseamnă obligatoriu protezare.

Clacmentul de deschidere a tricuspidei apare în stenoza tricuspidiană care este rară şi are aceleaşi caractere ca şi cel mitral. Se aude la nivelul apendicelui xifoid şi se accentuează în inspir.

Clacmentul pericardic: apare uneori la 0,08-o,12 sec după Z2 în unele pericardite constrictive. Este un zgomot de tonalitate înaltă, sec cu sonoritate crescută şi se aude mezocardiac, fiind determinat oprirea bruscă a umplerii ventriculului de pericardul îngroşat.

VARIAŢIILE PATOLOGICE ALE ZGOMOTELOR INIMII Modificări ale intensităţii ambelor zgomote cardiace:

scădere (asurzire) cauze extracardiace:

- emfizem pulmonar

- obezitate

- mixedem cauze cardiace:

- pericardită lichidiană

- infarct miocardic acut întins

- miocardită acută

- şoc cardiogen

- alte stări de şoc sau colaps cardiovascular creştere perete toracic subţire: copii, tineri sindrom hiperkinetic

 

MODIFICĂRI ALE INTENSITĂŢII ZGOMOTULUI 1

accentuare: stenoză mitrală, diminuarea conducerii atrioventriculare

diminuare: bloc atrioventricular grad I, insuficienţă mitrală, stenoză mitrală calcificată

variabilitate: bloc atrioventricular grad III, fibrilaţie atrială

 

MODIFICĂRI ALE INTENSITĂŢII ZGOMOTULUI 2 Accentuare:

- 1. Componenta A2:

-HTA

- insuficienşă aortică (valve sclerozate)

-ateroscleroza aortei („clangor”)

- anevrismul aortei ascendente

- 2. Componenta P2:

-perete toracic subţire (copii, tineri),

-HTP: - primitivă,

-secundară: -afecţiuni bronhopulmonare,

-boli cardiace cu stază pulmonară:valvulopatii mitrale, -insuficienţă ventriculară stângă defect septal atrial

- embolii pulmonare

DIMINUARE Presiuni joase în aortă sau pulmonară + leziuni

valvulare

- stenoze aortice

- pulmonare

SUFLURILE CARDIACEClasificarea suflurilor:

După mecanismul de producere: Organice (lezionale, valvulare): apar în leziuni valvulare dobândite, stenoze sau insuficienţe valvulare, în cardiopatii congenitale, comunicări anormale între cavităţile inimii stângi şi drepte. Funcţionale (secundare unor leziuni valvulare prin distensia inelului de inserţie a unor valvule sau a sigmoidelor) - au următoarele caractere: au intensitate mică, timbru dulce, nu se propagă sau se propagă într-o zonă limitată, nu se însoţesc de freamăt, apar sau se accentuează când afecţiunea cardiacă se agravează şi pot să se atenueze sau chiar să dispară după un tratament corect. Accidentale (inocente) – apar în condiţiile unui aparat valvular integru datorită creşterii vitezei sângelui cum ar fi în: anemie, hipertiroidie, hiperkinetism; se ascultă pe o arie mare precordială, sunt scurte, mezosistolice, nu iradiază, variază cu poziţia pacientului şi cu respiraţia, uneori putând să dispară la efort, nu prezintă consecinţe hemodinamice; sunt sufluri care dispar odată cu tratamentul corect al bolii de bază.

După faza ciclului cardiac în care apar: Sufluri sistolice Sufluri diastolice Sufluri sistolo-diastolice (continui)

Caracterele semiologice ale suflurilor: Intensitatea: conform clasificării lui Levine suflurile se împart în 6 grade de intensitate (mai ales cele sistolice): gradul 1 – suflu fin, dificil de auzit gradul 2 - suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul gradul 3 – suflu de intensitate medie gradul 4 – suflu de intensitate mare gradul 5 – suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distanţă gradul 6 – suflu foarte intens care se aude chiar fără stetoscop Suflurile peste gradul 4 se însoţesc de freamăt la palpare.

Tonalitatea: există sufluri de tonalitate joasă (stenoza mitrală) iar altele de tonalitate înaltă (insuficienţa aortică); suflurile de tonalitate joasă dar cu intensitate mare pot fi şi palpabile (stenoza aortică şi pulmonară);

Raport cronologic: se referă la încadrarea suflului în fazele ciclului cardiac, în sistolă sau în diastolă şi chiar în interiorul acestora ( de exemplu suflu protosistolic sau suflu holosistolic).

Timbrul: se referă la caracterul descriptiv al suflului, de exemplu: suflu în jet de vapori în insuficienţa mitrală, suflu aspru în stenoza aortică, dulce aspirativ în insuficienţa aortică, suflu piolant, muzical în insuficienţa mitrală prin ruptura de cordaj valvular,etc.

Morfologia: se referă la intensitatea temporală a suflului, ca de exemplu crescendo, descrescendo, rectangular, crescendo-descrescendo,etc.

Variabilitatea: se referă la percepţia suflurilor în funcţie de anumiţi factori: efortul fizic accentuează uruitara diastolică din stenoza mitrală; schimbarea poziţiei pacientului - de exemplu ascultaţia suflului diastolic din insuficienţa aortică cu pacientul în picioare şi cu trunchiul aplecat înainte; ascultaţia suflului în funcţie de respiraţie, de exemplu accentuarea suflurilor de la pulmonară şi

tricuspidă în apnee postinspiratorie.


Recommended