Home >Documents >Semiologia abdomenului

Semiologia abdomenului

Date post:28-Jan-2016
Category:
View:56 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
Semio chirurgicala
Transcript:

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI

Abdomenul este segmentul subdiafragmatic al trunchiului i are form de cilindru turtit sagital. Poriunea superioar acoperit de coaste constituie, de fapt, segmentul toraco-abdominal, iar poriunea inferioar, cavitatea pelvin, constituie segmentul abdomino-pelvin. n partea superioar, abdomenul este separat de cavitatea toracic prin diafragm, strbtut de hiatusul esofagian i orificiul aortic, delimitate de pilierii diafragmei, iar n partea inferioar este nchis de diafragmul pelvin al ridictorilor anali, care l separ de regiunea perineal.

Anatomic, abdomenului i se descriu pereii abdominali (anterolaterali, posterior, superior i inferior) i un coninut (viscere intraperitoneale, retroperitonealizate i extraperitoneale).

Forma i dimensiunile abdomenului sunt variabile i depind de talie, vrst, sex, starea de nutriie, tonusul musculaturii abdominale i diverse stri fiziologice sau patologice.

Abdomenul are o form cilindric plat antero-posterior, cu o nlime de 33cm de la simfiza pubian la apendicele xifoid. Aspectul tipic poate fi nlocuit, uneori, de un abdomen globulos (copii, subiecii pletorici) sau un abdomen de forma unui con inversat, tipic feminin. Statusul morfofuncional al peretelui abdominal i al organelor interne poate defini diferite tipologii ale abdomenului: la subiecii obezi sau la cei cu ascit abdomenul are form de batracian, n sarcina la termen abdomenul este globulos.

Explorarea clinic a abdomenului prin inspecie i palpare permite identificarea unor repere anatomice importante. Pe linia median anterioar xifopubian identificm scobitura subxifoidian (foseta epigastric), care se continu n jos cu o denivelare (un ant) median, linia alb. Acest an este mai evident n special la persoanele cu musculatura hipertrofic. De-a lungul acestei linii gsim cicatricea ombilical, care se prezint la adult ca o depresiune avnd n centru cicatricea ombilical, cu form n general stelat, de 7-10 mm. n partea inferioar anul are tendina de a se pierde la nivelul proeminenei pubiene, unde se descrie muntele lui Venus la femeie sau penilul la brbat.

De o parte i de alta a liniei mediane se observ, la subiecii slabi, mici anuri dispuse transversal care corespund inseriilor tendinoase ale muchilor drepi abdominali, iar lateral marginile laterale ale muchilor drepi abdominali. Sub rebordul costal drept i stng se gsesc anurile subcostale, care coboar pn la nivelul muchilor anurilor vertebrale. Pe prile laterale, n afara drepilor abdominali, se gsesc dou proeminene determinate de corpul muscular al muchilor oblici, care se continu pn posterior, unde se ridic muchii paravertebrali care formeaz masa muscular lombar.

n practica medical se identific anumite linii convenionale: linia median xifo-pubian, liniile paramediane sau pararectale la nivelul marginilor laterale ale muchilor drepi abdominali, liniile subcostale la nivelul rebordurilor, linia bi-iliac, care unete liniile cele mai ridicate ale crestelor iliace, linia bispinoas care unete spinele iliace anterosuperioare, linia spino-pubian a arcadei crurale a lui Malgaigne.

Peretele antero-lateral al abdomenului, accesibil explorrii clinice i chirurgicale, este format dintr-o structur musculoaponevrotic, contractil activ i continent, format din muchii drepi abdominali, nvelii n teaca drepilor pe linia median i muchii lai (marele oblic, micul oblic i transversul) pe prile laterale. Peretele posterior corespunde coloanei vertebrale i maselor musculare lombare.

Prin intersectarea liniei xifopubiene cu linia ombilical transvers, peretele anterior poate fi divizat n patru cadrane. n fiecare cadran se proiecteaz organele coninute n cavitatea peritoneal:

-n cadranul superior drept - ficatul, colecistul, capul pancreasului, duodenul, rinichiul i suprarenala dreapt, unghiul drept al colonului;

-n cadranul superior stng - stomacul, splina, rinichiul i suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, unghiul stng al colonului;

- n cadranul inferior drept - cecul cu apendicele vermiform, ovarul i anexa dreapt;

-n cadranul inferior stng poriunea inferioar a colonului descendent, sigmoidul, ovarul i anexa stng.

Vezica urinara i uterul se proiecteaz median i inferior.

Anatomoclinic, la nivelul peretelui anterolateral al abdomenului se descriu nou zone, delimitate de dou linii verticale ridicate din mijlocul arcadelor crurale i de dou linii orizontale, tangente la marginea inferioar a toracelui i la crestele iliace. Aceste zone sunt: hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stng, flancul drept, mezogastru, flancul stng, fosa iliac dreapt, hipogastru, fosa iliac stng. Pornind de la aceste zone, nomina anatomica stabilete urmtoarele regiuni anatomice: epigastric, hipocondrul drept i stng, suprapubian, lateral dreapt i stng, inghinal dreapt i stng.

Anatomotopografic se descriu urmtoarele regiuni: sternocostopubian, ombilical, costoiliac, inghinoabdominal.

Cele trei etaje (superior - toracoabdominal, mijlociu abdominal propriu-zis i inferior abdominopelvin) corespund celor trei compartimente intraabdominale (supramezocolic, submezocolic i abdominopelvin).

Pe peretele abdominal se pot proiecta marginile principalelor organe intraabdominale.

Marginea anterioar a ficatului este indicat de o linie oblic, ce intersecteaz la stnga i n sus arcul costal de la nivelul coastelor VII i VIII, n timp ce la dreapta i n jos trece la nivelul medioclavicular al coastelor IX i X.

Stomacul se proiecteaz pe grilajul costal stng, are forma unei semilune spaiul semilunar a lui Traube. Poriunea peretelui anterior al stomacului care se proiecteaz direct pe peretele abdominal, descrie o zon triunghiular limitat la stnga de arcada costal i la dreapta de marginea antero-inferioar a ficatului, denumit triunghiul lui Labbe.

Splina, situat n spaiul supramezocolic stng, se proiecteaz la nivelul regiunii inferolaterale stngi a peretelui toracic, ntre coastele IX i XI. Polul su superior este identificat la punctul de intersecie ntre linia vertical trasat la circa 5 cm posterior medioaxilar i coasta a IX-a, n timp ce polul inferior este identificat la punctul de intersecie ntre linia medioclavicular i spaiul intercostal X-XI.

Peretele anterolateral prezint o serie de puncte slabe n zone anatomice precise, care n anumite condiii favorizante permit apariia herniilor abdominale. Traumatismele accidentale i operatorii pot modifica rezistena peretelui anterolateral schimbnd raportul dintre presiunea intraabdominale i rezistena intraparietal, ceea ce duce la apariia eventraiilor i evisceraiilor.

Punctele slabe ale peretelui abdominal se gsesc n anumite zone topografice:

- regiunea liniei albe n zona supraombilical, unde putem ntlni herniile liniei albe, n general de mici dimensiuni, exteriorizate prin orificiile vaselor i nervilor intercostali, la nivelul interseciilor liniilor albe i diastazisul muchilor drepi abdominali;

- regiunea ombilical, unde apar herniile ombilicale i paraombilicale;

- regiunea inghino-abdominal, care conine traiectul inghinal, prin care trece, la brbat, cordonul spermatic din abdomen spre burse, iar la femeie, ligamentul rotund din abdomen spre labiile mari; conine n profunzime trei fosete inghinal extern (n afara arterei epigastrice, pe unde se angajeaz, la nivelul orificiului inghinal profund, herniile inghinale oblice externe), inghinal mijlocie (ntre artera epigastric i cordonul arterei ombilicale, pe unde se formeaz herniile directe) i foseta inghinal intern (situat ntre uraca i cordonul arterei inghinale, pe unde apar, foarte rar, herniile inghinale interne);

- zona triunghiului J. L. Petit, delimitat de marele dorsal, marele oblic i creasta iliac, prin care se pot dezvolta hernii lombare, rare;

- patrulaterul lui Grynfelt sau tetragonul lui Krause, delimitat de coasta a XII-a, masa sacrolombar, micul dinat posteroinferior i micul oblic, prin care apar hernii lombare.

Mai exist i alte zone, n afara peretelui anterolateral al abdomenului, prin care se pot forma hernii rare, de obicei mici, care trec adesea neobservate la examenul clinic: regiunea triunghiului Scarpa, sub arcada crural, pentru herniile crurale, regiunea obturatorie pentru herniile cu acelai nume, regiunea perineal pentru herniile perineale i regiunea fesier pentru herniile ischiatice.

Cercetarea sistematic a acestor zone slabe la explorarea abdomenului este obligatorie n toate cazurile i, mai ales, n faa unui tablou ocluziv, care poate fi provocat de o hernie strangulat de mici dimensiuni.

Examenul abdomenului, care se face n cadrul examenului general sau examenului local, apeleaz la metodele clasice ale examenului clinic: inspecie, palpare, percuie i auscultaie.

Inspecia ofer date privind aspectul pielii, grosimea peretelui abdominal, participarea la micrile respiratorii, prezena micrilor peristaltice etc. Inspecia apreciaz grosimea paniculului adipos (gradul de obezitate), modificrile de volum. Absena micrilor respiratorii ale peretelui abdominal este un posibil semn de peritonit. Aspectul pielii ne poate arta prezena vergeturilor, a cicatricilor postoperatorii sau posttraumatice, a coloraiei icterice. Evidenierea unei reele venoase subcutanate abdominale, care se continu cu venele de la rdcina coapsei sau cu venele superficiale toracice denot o circulaiei colateral de tip porto-cav sau cavo-cav. Prezena undelor peristaltice la nivelul peretelui abdominal indic un obstacol digestiv nalt, piloro-duodenal (semnul Kussmaul n stenoza piloric) sau ileocolic, n ocluzia intestinal mecanic.

Palparea se face n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat i coapsele flectate, executndu-se cu mna (a plat(, sistematizat, blnd, dar insistnd, ncepnd din zona cea mai ndeprtat de cea dureroas. Palparea apreciaz grosimea esutului celular subcutanat n zona subombilical (pliul cutanat), tonicitatea peretelui abdominal, prezena unor procese inflamatorii (omfalite), tumori cutanate sau subcutanate (lipoame, fibroame, chisturi sebacee).

Prin palpare se vor controla cu atenie zonele herniare, ncepnd cu cele epigastrice, ombilicale, inghinale, lombare i, mai ales, femurale. De asemenea, palparea evideniaz existena unor puncte sau zone dureroase, care orienteaza diagnosticul topografic de organ sau chiar diagnosticul etiologic. Punctele dureroase abdominale sunt: punctul xifoidian, punctul epigastric, punctul solar, punctul ombilical (de sus n jos pe linia xifo-ombilical), punctul cistic (sub vrful coastei a X-a), punctul duodenal (sub precedentul), punctul pancreatic (situat pe linia ombilico-vezicular, mai aproape de ombilic), punctele apendiculare Morris (unde linia spino-ombilical intersecteaz marginea lateral a dreptului), MacBurney (la unirea 1/3 extern cu 2/3 interne ale liniei spino-ombilicale), Lanz (la unirea 1/3 dreapt cu 2/3 stngi ale liniei bispinale) i Sonnenburg (la unirea liniei bispinale cu marginea dreptului), punctele pancreatice Mallet-Guy (sub vrful coastei a X-a stngi) i Mayo-Robson (costovertebral stng), punctul ovarian (deasupra mijlocului arcadei crurale), punctul uterin (suprapubian).

Sunt descrise i zone dureroase abdominale: triunghiul Iacobovici, delimitat de linia bispinal, spino-ombilical i marginea lateral a muchiului drept de partea dreapt (apendicita acut), zona pancreatico-coledocian a lui Chauffard, juxtaombilical, delimitat de zona xifo-ombilical i linia ombilico-vezicular.

Tot la palpare se practic manevra Murphy, care este pozitiv n bolile veziculei biliare i care const n durere provocat de palparea n hipocondrul drept, sub punctul cistic, cu insinuarea degetelor palpatoare sub rebordul costal cnd bolnavul inspir profund.

n leziunile inflamatorii apendiculare s-au descris manevre care provoac durere: manevra Blumberg (compresiunea lent i profund a peretelui abdominal, urmat de decompresiunea brusc provoac durere n fosa iliac dreapt), manevra Rowsing (apariia durerii n fosa iliac dreapt prin palparea profund a fosei iliace stngi, prin distensia cecului dup migrarea aerului din colon din stnga n dreapta), manevra Lapinski-Javorski (compresiunea prin palpare a zonei ceco-apendiculare n timp ce bolnavul ridic membrul inferior drept cu gamba n extensie contracia psoasului).

Palparea abdomenului poate descoperi un semn fizic foarte important, patognomonic pentru peritonita acut contractura muscular. Aceasta se percepe la palpare, care se realizeaz cu mna (a plat(, ncepnd cu zonele cele mai ndeprtate ale contracturii iniiale, ca o stare de tensiune rigiditate muscular, permanent, involuntar i rezistent, aa-zisul (abdomen de lemn(. Ea este determinat de iritaia continu a musculaturii abdominale de ctre procesul inflamator peritoneal, care face ca peretele s nu participe la micrile respiratorii. Punctul de plecare al contracturii abdominale indic sediul i cauza leziunii care a determinat peritonita acut generalizat secundar: fosa iliac dreapt apendicit acut perforat, epigastru ulcer gastric sau duodenal perforat, hipocondrul drept colecistit acut gangrenoas perforat; apoi contractura se generalizeaz urmnd drumul parcurs de lichidele patologice care se rspndesc n marea cavitate peritoneal. Dup 24 de ore, contractura poate s dispar prin oboseala muscular, lsnd locul unui meteorism care traduce o stare avansat a peritonitei. Contractura poate lipsi la vrstnicii tarai, cu perete flasc aton. Contractura muscular adevrat semneaz prezena peritonitei si impune tratament chirurgical n urgen.

Palparea poate nregistra i aprarea muscular, care const ntr-o stare de ncordare muscular, care apare n momentul palprii, care poate fi nvins de o palpare blnd, n sensul c bolnavul se apr n momentul examinrii. Aprarea muscular traduce o iritaie peritoneal determinat de prezena sngelui n peritoneu, de revrsatul pancreatic din peritonita acut, de un proces preproliferativ. Sunt descrise i false contracturi, care apar n sindroame pseudoperitoneale, ntlnite n traumatismele vertebromedulare, pneumonii i pleurezii bazale, colici renale, rupturi ale muchilor abdominali.

Percuia este o metod de explorare simpl, care poate oferi informaii importante chirurgului. La percuia n hipocondrul drept se nregistreaz matitatea hepatic, care poate s dispar n cazul unui pneumoperitoneu masiv determinat de un ulcer gastric sau duodenal perforat sau o alt perforaie digestiv (intestin subire, colon). Dispariia matitii prehepatice, tradus radiologic de prezena pneumoperitoneului, alturi de contractur i antecedentele ulceroase, sugereaz diagnosticul de ulcer peptic perforat.

Timpanismul abdominal se ntlnete n ocluzia intestinal mecanic, alturi de durerile colicative, oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale, meteorism.

Matitatea deplasabil pe flancuri i semnul valului (percuia cu degetele ntr-un flanc i perceperea undei transmise n flancul opus atunci cnd un ajutor ine mna cu marginea cubital pe linia median) arat prezena lichidului liber n cavitatea peritoneal (ascit).

Vezica urinar n retenie sau prezena unui chist ovarian voluminos se traduce printr-o zon de matitate cu limita superioar curb, convex n sus, ceea ce o difereniaz de ascit.

Auscultaia abdomenului poate nregistra prezena zgomotelor hidroaerice, date de hiperperistaltismul intestinal din ocluzia intestinal mecanic. Auscultaia poate descoperi diferite sufluri vasculare n aria abdominal.

Examenul clinic clasic trebuie completat obligatoriu cu tueul rectal i tueul vaginal, care ofer date despre patologia organelor genitale interne la femeie, a anusului i a rectului inferior. Tueul rectal sau vaginal poate identifica (iptul Douglas-ului( (durere i mpstare a fundului de sac peritoneal), prezena sngelui intraperitoneal (semnul lui Proust) sau prezena unui abces localizat la acest nivel. n caz de invaginaie intestinal, la tueul rectal se observ prezena sngelui pe deget.

Datele oferite de examenul clinic sunt completate de explorrile de laborator indicate de observaiile clinice i, mai ales, de explorrile endoscopice i imagistice (radiografie abdominal simpl, ecografie, CT, IRM). n cazuri speciale, se poate apela la puncie abdominal diagnostic sau laparoscopie exploratorie.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

n practica medical, cele mai importante aspecte de semiologie sunt cele legate de abdomenul acut chirurgical. n noiunea de abdomen acut chirurgical sunt incluse toate sindroamele abdominale acute din care bolnavul poate fi salvat numai prin intervenia chirurgical, efectuat n timp util. Timpul util, n cazul urgenelor chirurgicale, variaz de la o afeciune la alta, de cele mai multe ori fiind vorba de intervale de cteva ore.

Aspectul cel mai important asupra cruia trebuie insistat este potenialul letal al abdomenului acut. Decesul, n cazurile de abdomen acut, survine din cauza sepsisului, hemoragiei sau a a tulburrilor echilibrului hidroelectrolitic. Practic, trimiterea la spital i internarea tuturor pacienilor care se prezint la medicul de familie cu dureri abdominale ar fi exagerat. De aici, necesitatea unor criterii de triere a cazurilor. Sunt ase situaii care impun internarea rapid n spital: traumatismele abdominale, ocul, dezechilibrele hidroelectrolitice (inclusiv hemoragiile interne), ocluzia, peritonita i pacienii la care simptomatologia abdominal persist. Orice simptom abdominal inexplicabil care nu se remite ntr-un interval de 24 de ore, ntre dou consultaii succesive, se va interna. Uneori este greu de stabilit diagnosticul propriu-zis, dar dac simptomatologia creeaz bnuiala unei afeciuni abdominale acute chirurgicale este mai prudent s internm bolnavul n spital, dect s l temporizm cu preul unei posibile evoluii grave.

Diagnosticul clinic de abdomen acut se pune pe baza datelor din anamnez, pe examenul clinic ordonat, metodic i complet al abdomenului i pe baza unui raionament clinic corect.

ISTORICUL trebuie, alturi de examenul fizic, s orienteze asupra diagnosticului i a explorrilor paraclinice necesare.

Durerea este simptomul cardinal n abdomenul acut chirurgical. Dei este comun tuturor sindroamelor abdominale acute, nu are manifestare identic.

Este important s se precizeze:

- originea (cauza) - durerea poate pleca de la organele parenchimatoase, musculo-cavitare sau de la peritoneu; cea cu originea din organele parenchimatoase (generat prin distensia capsulei) este surd, de mic intensitate i rar iradiaz; durerea de la organele musculocavitare i peritoneu (produs prin presiune, torsiune, ntindere, distensie, contracii susinute ale musculaturii netede, noxe chimice, toxine endogene, ischemie, infiltrat inflamator) este puternic i se intensific la micare, modificri de poziie, tuse.

- localizarea - din cauza unei inervaii senzitive duble, parietale i viscerale, durerea abdominal este dificil de localizat; durerea visceral, condus de fibrele C aferente spinale este proiectat prin cordoanele vegetative, ceea ce conduce la o percepie difuz i iradiat a acesteia; durerea parietal este mai precis localizat, fiind condus prin fibre somatice.

- modul de debut i evoluia desemneaz, de obicei, severitatea afeciunii, debutul acut i evoluia rapid fiind caractere de gravitate (colecistita acut, pancreatita acut, ocluzia prin strangulare, infarctul intestinal); durerea poate avea un debut insidios i o evoluie lent progresiv sau staionar (apendicit acut retrocecal, perforaiile acoperite).

- caracterul - durerea staionar este cea mai frecvent. Durerea acut, superficial, dat de iritaia peritoneal este tipic pentru ulcerul sau apendicita perforat. Durerea constrictiv, colicativ, din ocluzia intestinal, este intermitent, vag, profund situat i de intensitate crescnd; fa de durerea nelinititoare, dar suportabil, din ocluzia intestinal, cea dat de obstrucia cilor biliare sau ureterului, devine rapid intens i insuportabil. Cea intermitent apare sub forma unor crampe dureroase, care se remit spontan i reapar la intervale mai mici sau mai mari de timp, contribuind la creterea strii de anxietate a bolnavului. Acest tip de durere, caracteristic ocluziei, este nsoit de accentuarea peristalticii, uneori perceptibil la peretele abdominal. Pentru acest tip de durere se folosete termenul de colic, utilizat prin extensie i la alte dureri de mare intensitate, chiar dac acestea nu au caracter intermitent (n special la colica de tip biliar). Durerea lancinant, din ulcerul perforat, durerea sub form de junghi, care oprete respiraia, din infarctul de mezenter i pancreatit acut, durerea sub form de arsur, din ruptura de anevrism de aort, rmn ca descrieri clasice. Durerea colicativ cedeaz, n mod obinuit, la antispastice i analgezice. Durerea ischemic, din strangularea intestinal sau tromboza mezenteric este calmat doar puin, chiar i de opiacee. Uneori, durerea este nlocuit de o senzaie de plenitudine abdominal, care pare c s-ar remite cu micrile intestinale. Aceast senzaie (semnul opririi gazelor) este dat de ileusul reflex indus de procesul inflamator.

Durerea constant este continu sau poate fi combinat cu pusee de dureri colicative. Este caracteristic peritonitelor i ocluziilor prin strangulare i reprezint un factor de gravitate mai important dect durerea colicativ.

Manifestrile gastrointestinale sunt orientative pentru afectarea digestiv. Simptomele gastroduodenale (inapeten, greuri, vrsturi, pirozis, regurgitaii, hematemez), ca i cele intestinale (distensie abdominal) sau colonice (oprirea tranzitului, diaree, melen, hematochezia, eliminrile de mucus n scaun) vor fi interpretate n context clinic.

Vrstura este un simptom important n pancreatita acut i ocluzia intestinal. n general, n abdomenul acut chirurgical, durerea precede vrstura; n abdomenul acut medical este ntlnit fenomenul invers.

Absena tranzitului pentru materii i gaze sugereaz ocluzia intestinal, dac se asociaz cu durerea, vrstura i distensia abdominal progresiv.

Simptomele urinare (durere lombar, iradiat n organele genitale externe, hematuria, disuria, polakiuria) orienteaz diagnosticul spre aparatul urinar.

Sfera genital reprezint de foarte multe ori o capcan de diagnostic, fie din cauz c nu este suficient de corect examinat, fie pentru c este pierdut din vedere. Mai ales la femeie, este foarte important s se fac un examen genital riguros, n contextul existenei unei dureri pelvine. Durerea testicular impune examenul coninutului scrotal.

Anamneza poate oferi i alte date: terapie medicamentoas recent (anticoagulante, corticosteroizi, aspirin, contraceptive orale), antecedente personale chirurgicale, relevante pentru diagnostic.

Examenul fizic general ofer date privind gravitatea situaiei clinice. Manifestrile sistemice nsoesc tulburrile rapid progresive sau avansate, asociate abdomenului acut. Febra este caracteristic strilor inflamatorii (colecistita acut, apendicita acut).

Examenul abdomenului este capital pentru diagnostic.

INSPECIA abdomenului va avea n vedere dimensiunile, micrile respiratorii, prezena cicatricelor, marca traumatic. Un abdomen destins, cu perete n tensiune i cu o cicatrice chirurgical veche sugereaz ocluzia intestinal. Un abdomen contractat, n poziie antalgic, care nu particip la micrile repiratorii indic o perforaie ulceroas. Peristaltica vizibil este ntlnit la bolnavii slabi, cu ocluzie intestinal.

Tusea provocat accentueaz durerea, prin mobilizarea peretelui fa de viscere i indic sediul iniial al iritaiei peritoneale. Spre deosebire de durerea parietal, din peritonit, durerea visceral poate fi agravat de inspirul profund.

PALPAREA abdomenului se face cu pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flectai, ntr-o poziie confortabil. Aprarea muscular este sesizat prin plasarea ambelor mini pe muchii drepi abdominali i deprimarea lor uoar i treptat. Aprarea adevrat persist pe tot parcursul respiraiei i traduce inflamaia peritoneului.

Contractura, care nsoete peritonita, este cea mai important constatare la pacientul cu abdomen acut. Aceasta este prezent n absena manevrelor palpatorii i este invincibil n cursul acestora. Extensia i intensitatea ei pot fi apreciate prin palpare, care ncepe din zona diametral opus celei dureroase. Contractura este bine delimitat n colecisitita acut i apendicita acut, i este generalizat n peritonita acut generalizat.

Hiperestezia cutanat poate nsoi durerea, contractura sau aprarea n sindromul de iritaie peritoneal.

Palparea unei mase abdominale poate fi orientativ pentru diagnosticarea unui plastron vezicular sau apendicular, flegmon pancreatic, anevrism aortic, budin de invaginaie, chist de ovar torsionat. Palparea orificiilor herniare este important i nu trebuie omis.

PERCUIA poate genera reacie de aprare la perete (iritaia peritoneal). Aerul liber, acumulat sub diafragm n perforaiile viscerelor cavitare, terge matitatea hepatic. Timpanismul n apropierea liniei mediane, pe un abdomen destins, sugereaz aerul sechestrat ntr-o ans intestinal n ocluzie. Lichidul din cavitatea peritoneal poate fi pus n eviden prin semnul matitii deplasabile pe flancuri.

AUSCULTAIA abdomenului nregistreaz zgomotele peristalticii intestinale, fapt ce sugereaz ocluzia intestinal. Un abdomen silenios semnific o peritonit difuz sau un ileus dinamic.

TUEUL RECTAL poate evidenia melena, o tumor palpabil n rect sau vrful unei invaginaii care proemin, sensibilitate uterin sau anexial, sensibilitate nalt n fosa iliac dreapt (care sugereaz apendicita acut) i sensibilitate n fundul de sac al lui Douglas (punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale).

TUEUL VAGINAL are o valoare deosebit pentru diferenierea afeciunilor inflamatorii pelvine acute (care nu necesit intervenie chirurgical) i apendicita acut.

Istoricul i examenul fizic pun diagnosticul de abdomen acut n 2/3 din cazuri. Explorrile paraclinice sunt necesare pentru a diferenia abdomenul acut chirurgical de cel medical, stabilirea riscului anestezico-chirurgical, ngrijirea pre- i postoperatorie. Rezultatele explorrilor paraclinice vor fi interpretate n contextul clinic al fiecrui caz.

Trebuie recoltat i expediat imediat o prob de snge pentru efectuarea hemoleucogramei, ureei, creatininei i electroliilor. Se vor mai doza amilazele serice, lipaza (la pacienii suspectai de pancreatit i n toate cazurile cu dureri abdominale inexplicabile). Timpii de coagulare sunt importani n cazurile de abdomen acut chirurgical. Gazometria arterial se va efectua la pacienii cu peritonit, pancreatit, infarct de mezenter. La pacienii cu suspiciune de afectare hepato-biliar se vor face probele funcionale hepatice: bilirubina seric, fosfataza alcalin, TGO, TGP etc. Examenul de urin (densitate, pH) poate oferi date utile: hematuria confirm o colic renal, dozarea albuminei, bilirubinei, glucozei i corpilor cetonici poate releva o cauz medical de abdomen acut.

Explorrile imagistice. Radiografia toracic poata arta prezena afeciunilor supradiafgragmatice, care pot mima un abdomen acut (pleurezie bazal, pneumonie) sau poate atrage atenia asupra unui proces inflamator subfrenic (un hemidiafragm ridicat sau imobil sau o reacie pleural). Examenul radiologic abdominal pe gol se face n decubit i n ortostatism. Se vor cerceta coninutul gazos al viscerelor cavitare, aerul liber prezent sub diafragm, n arborele biliar, contururile organelor parenchimatoase, densiti radioopace.

Explorarea cu index opac hidrosolubil (gastrografin) poate evidenia o perforaie digestiv nalt. Dac nu sunt semne de perforaie, clisma baritat va arta sediul obstruciei colonice, n ocluzia joas, sau chiar va reduce un volvulus de colon sigmoid sau o invaginaie.

Ecografia este foarte util n diagnostic. Poate pune diagnosticul n colecistitele acute, pancreatita acut, abcese hepatice sau intraabdominale.

Tomografia axial computerizat (CT) este folosit n leziunile pancreatice retroperitoneale i n procesele expansive intraabdominale.

Se mai utilizeaz puncia-lavaj peritoneal pentru evidenierea revrsatului intraperitoneal hematic sau digestiv. Laparoscopia este una din cele mai precise metode de diagnostic n urgen i, pentru unele afeciuni, constituie i o metod terapeutic.

DIAGNOSTICUL POZITIV n sindroamele abdomenului acut chirurgical se pune pe urmtoarele semne de importan capital:

- n peritonit semnele sunt durerea i contractura. Contractura muscular este semnul patognomonic, care impune intervenia chirurgical. Se mai asociaz imobilitatea abdomenului cu micrile respiratorii, hiperestezia cutanat la palparea superficial, linitea abdominal la ausculaie (paralizia musculaturii intestinale sub seroasa inflamat).

- Pentru sindromul ocluziv reperele de diagnostic sunt durerea abdominal i oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze. Se mai asociaz vrsturi, meteorism abdominal i zgomote intestinale hidroaerice (mai ales n fazele incipiente ale ocluziei mecanice).

- Hemoragia, intern sau intern exteriorizat, se caracterizeaz prin durere i semne de oc hemoragic, cu anemie acut. Pacientul este palid, nelinitit, tahicardic are hipotensiune, lipotimie, sete intens i persistent, transpiraii, extermiti reci.

- Sindromul de torsiune de organ grupeaz semne de ocluzie, hemoragie i perforaie. Starea general poate fi afectat, imitnd ocul hemoragic, cu tahicardie, hipotensiune, paloare. Abdomenul, uor balonat, este urmarea unui ileus reflex care nsoete, de regul, torsiunea. Examenul obiectiv evideniaz tumefacia format de organul torsionat, uneori vizibil la inspecie, dar, mai ales, palpabil prin tueul vaginal sau rectal.

- Sindromul abdominal supraacut nglobeaz pancreatita acut i infarctele viscerale i se caracterizeaz prin durere i oc, cu tendin la decompensare. Debuteaz brutal, are evoluie dramatic, nsoit o marcat insuficien cardio-respiratorie.

Se observ c durerea este simptomul comun la care se asociaz un semn caracteristic pentru fiecare sindrom.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

n funcie de caracteristicile i sediul durerii se poate face o difereniere ntre variatele afeciuni care pot genera un abdomen acut chirurgical.

DUREREA LOCALIZAT, CONTINU, FR SEMNE INFLAMATORII

Localizare:

- hipocondrul drept (iradiaz n dreapta, posterior, umr drept) sugereaz colica biliar;

- epigastru (iradiaz posterior), antecedente ulceroase orienteaz spre un ulcer-criz;

- abdomenul superior, foarte puternic (iradiaz n bar sub rebord i n lomba stng), antecedente de mas copioas i consum de alcool, vrsturi traduc o pancreatit acut edematoas;

Fiecare dintre aceste afeciuni poate evolua spre abdomen acut chirurgical.

DUREREA LOCALIZAT, CONTINU I SEMNE INFLAMATORII (febr cu/fr frison, tahicardie, leucocitoz)

Localizare:

- fosa iliac dreapt, nsoit de greuri, vrsturi, aprare muscular, leucocitoz pune diagnosticul de apendicit acut; durerea poate avea, ca i apendicele, localizare atipic (hipocondrul drept, pelvis, abdomenul mijlociu, retrocecal), i mimeaz, respectiv, colecistita acut, afeciuni genitale, ocluzia intestinal, psoita, afeciuni renale;

- abdomenul superior drept

- dac predomin semnele locale este, cel mai adesea, o colecisti acut;

- dac predomin semnele generale (febr peste 39C, frison, tulburri de contien), este, mai probabil, o angiocolit acut;

- fosa iliac stng, nsoit de semne septice, la un bolnav vrstnic, cu tulburri de tranzit semnific o diverticulit sigmoidian (atenie la cancer de colon stng).

DUREREA CONTINU, DIFUZ I CONTRACTURA sugereaz o peritonit acut generalizat, primitiv sau secundar.

Sediul iniial al durerii i locul de maxim intensitate orienteaz asupra etiologiei:

- epigastru (plus anamnez de ulcer i pneumoperitoneu), cauza este un ulcer perforat; se va avea n vedere diagnosticul diferenial cu peritonita biliar i cancerul gastric perforat;

- fosa iliac dreapt, posibil apendicita acut perforat; se va face diagnosticul diferenial cu perforaiile de ileon, piosalpinx, diverticul Meckel i ulcerul perforat;

- hipogastru, de la o peritonit de origine genital (femeie, antecedente, examen genital pozitiv);

n cazurile cu semne de peritonit i debut insidios, la care semnele generale sunt grave de la nceput, iar puncia peritoneal aduce un puroi monomicrobian se va suspecta o peritonit primitiv, care nu necesit terapie chirurgical.

Pot exista i cazuri de peritonit localizat, n care debutul este brutal, cu durere important care se amelioreaz ulterior, persistnd doar o stare febril sau subfebril, durere local i leucocitoz marcat.

DUREREA INTERMITENT, COLICATIV, FR CONTRACTUR

Prezena meteorismului i a peristalticii evidente la perete, oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale nseamn ocluzie.

Precizarea sediului:

- dureri, vrsturi, oprirea tranzitului, meteorism, peristaltic orienteaz spre un obstacol pe intestinul subire;

- oprirea tranzitului, meteorism, dureri, vrsturi sugereaz o ocluzie pe colon;

Nu constituie abdomen acut chirurgical colica renal (caracter specific) i enterocolita acut (dureri colicative, vrsturi, diaree, febr).

DUREREA ATROCE, CONTINU, STARE GENERAL ALTERAT, TENDIN LA OC

Antecedentele alimentare (mas copioas), durerea n bar i creterea marcat a amilazelor conduc diagnosticul spre pancreatit acut.

Prezena scaunelor melenice i a unei afeciuni cardiovasculare cu potenial emboligen semnific un infarct de mezenter.

Din cauza distribuiei specifice a terminaiilor nervoase receptoare i a iradierii durerii, unele stri patologice extraabdominale dau manifestri dureroase n regiunea abdominal. Cunoaterea lor ajut la diferenierea abdomenului acut chirurgical de FALSUL ABDOMEN ACUT, n care intervenia chirurgical este inutil sau chiar periculoas:

- afeciunile respiratorii acute cu localizare bazal (pleurezia, pneumonia) dau dureri iradiate n abdomen, de aceea este necesar ca n prezena unor dureri abdominale superioare s nu neglijm patologia pulmonar (sugerat de cianoz, respiraie cu participarea muchilor accesorii, fremtul aripilor nasului); diagnosticul se clarific radiologic;

- ischemia cardiac poate da dureri cu iradiere abdominal (atipice); prezena tulburrilor de ritm cardiac i a cianozei periorale, modificrile tensiunii arteriale, dispneea orienteaza diagnosticul. Electrocardiograma este foarte util. Pericardita acut, embolia pulmonar pot mima uneori un abdomen acut.

- traumatismele coloanei vertebrale pot da dureri cu localizare abdominal i chiar fals contractur, fapt care trebuie avut n vedere n evaluarea pacientului traumatic.

Exist o serie de afeciuni medicale care dau manifestri de abdomen acut: purpura Schonlein-Henoch, intoxicaia cu plumb, mercur, arsen sau stricnin, porfiria acut, tabesul, coma diabetic, herpesul zoster, hemocromatoza).

FORME CLINICO-TOPOGRAFICE

SINDROMUL DUREROS DE FOS ILIAC DREAPT

Diagnosticul de apendicit acut este stabilit n prezena aprrii sau a contracturii n fosa iliac dreapt.

Ocluzia pe brid este suspicionat dac se asociaz durere, meteorism, oprirea tranzitului, cicatricea abdominal i nivele hidroaerice pe radiografia abdominala pe gol.Volvulusul de colon drept se stabilete pe baza semnelor clinice de ocluzie joas, la care se adaug absena cecului n fosa iliac dreapt, nivel hidroaeric transversal la radiografia abdominal pe gol.

Cancerul ocluziv de colon este bnuit n prezena masei palpabile n fosa iliac dreapt i a tulburrilor de tranzit.

MAI RAR

Sarcina extrauterin rupt este sugerat de prezena semnelor de sarcin i a metroragiilor. La tueul vaginal se evideniaz o mas laterouterin i iptul Douglasului. Ecografia poate confirma diagnosticul.

Torsiunea chistului de ovar este sugerat de durerea abdominal i tumora palpabil i este confirmat ecografic.

n aceste afeciuni se recomand tratamentul chirurgical n primele 12 ore:

SINDROMUL DUREROS DE FOS ILIAC STNG

Cancerul de colon ocluziv este diagnosticat cnd se asociaz oprirea tranzitului pentru materii i gaze i prezena nivelelor hidroaerice la radiografia pe gol.

Sigmoidita perforat este sugerat de sindromul septic i aprarea n fosa iliac stng.

Volvulusul de colon sigmoid este bnuit la vrstnici, cu meteorism localizat, prezena unui nivel hidro-aeric la radiografia pe gol i imaginile ecografice.

Diagnosticul de ocluzie pe brid este sugerat de prezena cicatricei abdominale, a durerii i de oprirea tranzitului pentru materii i gaze i este confirmat de evidenierea nivelurilor hidroaerice la examenul radiologic abdominal pe gol.

Diagnosticul de sarcin extrauterin rupt este dat de metroragiile descrise de pacient i de palparea unei mase laterouterine, la care se adaug aspectul ecografic.

n aceste afeciuni se recomand tratamentul chirurgical n primele 12 ore.

SINDROMUL DUREROS DE ABDOMEN SUPERIOR

n ulcerul peptic perforat, diagnosticul se stabilete pe antecedentele ulceroase, contractura abdominal i imaginea radiologic de pneumoperitoneu.

Colecistita acut gangrenoas asociaz aprarea local n hipocondrul drept, aspectul ecografic, febr i leucocitoz.

n volvulusul de intestin subire, diagnosticul se pune pe prezena cicatricelor abdominale, durerii i a imaginii radiologice de nivele hidroaerice.

Diagnosticul n infarctul de mezenter se bazeaz pe anamnez (antecedente cardiace sau tromboflebitice), prezena durerilor de mare intensitate, a strii de oc i pe absena semnelor la examenul fizic.

n aceste afeciuni se recomand tratamentul chirurgical n primele 12 ore.

Pancreatita acut este sugerat de antecedentele litiazice veziculare, consumul de alcool, starea de oc, aprarea epigastric, creterea amilazelor, hipocalcemie, aspectele de la radiografia toracic i abdominal pe gol, ecografia i CT.

MAI RAR

n apendicita acut mezoceliac, diagnosticul se pune deseori clinic, n prezena durerilor i a aprrii n fosa iliac dreapt, nsoite sau nu de sindrom septic.Anevrismul disecant de aort este sugerat de hipertensiunea arterial sever, durere i examenele imagistice (ecografia i angiografia).Pentru diagnosticul de ruptura de splin n doi timpi, trebuie s existe antecedente traumatice, semne de hemoperitoneu, descrierea ecografic.

MULTIPLELE AFECIUNI CHIRURGICALE CARE POT DETERMINA UN ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL sunt grupate clasic n cinci sindroame: peritoneal, ocluziv, hemoragic, supraacut i torsiunea de organ.

I. SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL este cel mai frecvent i este cauzat de inflamaia i iritaia seroasei peritoneale, determinate de un numr important de afeciuni chirurgicale abdominale acute. Peritonitele acute se mpart n:

- primitive - prin infecia peritoneal cu pneumococ, streptococ, enterococ etc., pe cale sanguin; sunt rar ntlnite;

- secundare - mai frecvente, cu origine divers:

- ruptura sau perforaia unui viscer cavitar abdominal; sunt cele mai frecvente;

- difuziune transparietal a unei inflamaii a viscerelor intraabdominale sau a esutului celular subperitoneal;

- ruptura intraperitoneal a unor colecii supurate;

- efracia traumatic sau operatorie a peretelui abdominal.

Peritonitele pot fi difuze sau localizate (fie de la nceput prin aderene anterioare, fie prin nchistarea ulterioar a unei peritonite generalizate).

Peritonitele acute secundare sunt generate, n ordinea frecvenei, de perforaii ale apendicelui, stomacului, veziculei biliare, colonului, intestinului subire.

APENDICITA ACUT

Este cea mai frecvent afeciune chirurgical a abdomenului. Se ntlnete la toate vrstele, cu o inciden mai mare n a doua i a treia decad. Afecteaz n egal msur ambele sexe, dar mai puin frecvent la brbat.

n majoritatea cazurilor se descrie obstrucia lumenului apendicular, aceasta fiind principala cauz a bolii. Uneori, se formeaz aderene de fibrin ntre organele vecine, realiznd un baraj n jurul apendicelui inflamat plastron (bloc apendicular).

Evoluia anatomo-patologic a leziunilor poate urma trei faze:

- congestie (apendicit acut cataral);- microabcese parietale (apendicit acut flegmonoas) care pot conflua i se pot deschide n lumen (empiem apendicular);

- procesul inflamator determin tromboza arterial cu necroz parietal (apendicit acut gangrenoas), care poate fi urmat de perforaie n marea cavitate peritoneal, genernd peritonita acut generalizat ntr-un timp sau peritonita acut localizat (plastron abces peritonit acut generalizat n doi i trei timpi).

Apendicita acut are manifestri clinice foarte variate, putnd, practic, mima orice afeciune acut dureroas abdominal. Durerea, ca simptom de baz al bolii, debuteaz ca o jen n epigastru, nsoit de grea, anorexie. Dup 624 ore durerea se mut n fosa iliac dreapt, devenind mai precis ca localizare i cu disconfort la mers i la tuse, cu sau fr vrsturi. Examinarea pacientului n aceast stadiu arat sensibilitate dureroas la tuse n fosa iliac dreapt, nsoit de aprare la palparea regiunii. Poate apare febra.

Paraclinic, leucograma arat, n peste 90% din cazuri, leucocitoz (10.000/mmc), cu neutrofilie de peste 75%. Uneori leucocitoza poate depi 15.000/mmc. Examenul de urin este, n cele mai multe cazuri, normal, dar acesta poate fi modificat (de la leucocite sau hematii pn la hematuria patent n apendicitele retrocecale sau pelvine). Ecografia aduce date importante pentru diagnosticul abcesului apendicular, a peritonitei (lichid liber). Laparoscopia poate preciza diagnosticul i realiza apendicectomia.

Diagnosticul pozitiv este dat de triada Dieulafoy (durere spontan, aprare muscular i hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt), la care se adaug febra i leucocitoza.

n principiu, diagnosticul diferenial se face cu:

- afeciuni chirurgicale abdominale (ulcer perforat, colecistita acut, adenita mezenteric, diverticulita Meckel, pancreatita acut);

- afeciuni urologice (colica renal dreapt, pielita, pielonefrita etc.);

- afeciuni genitale la femeie (colica menstrual, salpingita acut, sarcina tubar rupt, ruperea unui folicul ovarian, avort);

- afeciuni medicale (pneumonia, pleurezia dreapt, enterocolita etc.).

Dup localizare, se descriu mai multe forme clinice: apendicita pelvin, retrocecal, subhepatic, mezoceliac, herniar, apendicit n fosa iliac stng (situs inversus).

Anatomo-clinic se descriu: apendicit acut cataral, flegmonoas, gangrenoas, apendicit acut cu peritonit acut generalizat (seroas, purulent, hipertoxic), apendicita acut cu plastron i abces apendicular.

Dup vrst i sex se descriu:

- apendicit acut la copil, care se manifest ca o infecie acut, cu febr, vrsturi, convulsii, precedate de anorexie, grea, tulburri de tranzit, dureri abdominale difuze;

- apendicit acut la vrstnici are semne mai puin alarmante, din cauza slabei reactiviti a organismului i poate mbrca aspecte ocluzive sau tumorale;

- apendicit acut n sarcin este cea mai frecvent afeciune acut abdominal la gravide, diagnosticul fiind ngreunat de prezena uterului mrit de volum, dar toate semnele de apendicit acut sunt prezente (durere, anorexie, febr, leucocitoz, aprare muscular).

Evolutiv, perforaia apendicular are o inciden mai mare la copii i vrstnici, 50% dintre persoanele sub 10 ani sau peste 50 de ani putnd face aceast complicaie chiar i dup administrarea intempestiv a unui purgativ. n acest caz, apare o amplificare semnificativ a manifestrilor (febr peste 38,5 C, exacerbarea durerii, apariia contracturii abdominale). Consecina este apariia unei peritonite generalizate sau localizate sau a unui abces.

Peritonita localizat poate apare fie n cazul unei perforaii microscopice, fie la persoane cu o aprare local i o rezisten general bune. Peritonita generalizat apare la persoane cu aprare mai slab, iar manifestrile ei sunt mult mai reduse la tarai i la vrstnici, care decompenseaz mai uor.

Plastronul apendicular poate fi diagnosticat la palpare, ecografie sau CT, manifestrile fiind cele de perforaie, care se amelioreaz sub antibioterapie i pung cu ghea, lsnd n urm o mas abdominal palpabil. Pileflebita este o tromboflebit supurat a sistemului venos port. Apariia frisonului la un bolnav cu apendicit acut sugereaz diseminarea hematogen a procesului infecios, iar subicterul, urmat dup cteva zile de descrierea ecografic a unui abces hepatic pune diagnosticul de pileflebit.

Semnele eseniale pentru diagnostic sunt: durere n fosa iliac dreapt, grea, vrsturi, aprare muscular localizat, stare subfebril, leucocitoz.

ULCERUL PEPTIC (GASTRIC I DUODENAL) PERFORAT

Perforaia este una din cele mai frecvente i grave complicaii acute ale bolii ulceroase, constituind prin dramatismul tabloului clinic i severitatea evoluiei o urgen chirurgical tipic, major. Aproximativ 5% din ulcerele gastro-duodenale perforeaz. Un ulcer poate perfora n orice moment al evoluiei sale, dar se pare c accidentul perforativ survine, cel mai adesea, n primii 5 ani de la debut.

Peste 90% din ulcerele perforate se ntlnesc la brbat. Ulcerul duodenal are potenial perforativ mai crescut dect ulcerul gastric. Ulcerul perforat se poate ntlni la toate vrstele, interesnd mai ales adultul tnr (peste 50% din cazuri apar ntre 21-40 ani). Cele mai frecvente perforaii sunt piloroduodenale anterioare, care au dimensiuni mici (3-8 mm).

Perforaia poate surveni pe un ulcer acut (perforaie mic, cu margini suple, la tineri fr trecut ulceros) sau cronic (perforaie mare, cu margini ngroate, la un ulceros cunoscut).

Revrsarea intraperitoneal prin perforaie a coninutului gastric acid, corosiv, la care se adaug bila i sucul pancreatic, realizeaz, ntr-o prim etap, o peritonit chimic veritabil arsur a peritoneului; capilarele bogate ale seroasei pierd n cavitatea peritoneal un volum important de lichid bogat n proteine, asemntor plasmei; n acelai timp, n trama conjunctiv subendotelial i n viscere se dezvolt un edem important. Revrsate n peritoneu sau imobilizate n spaiile interstiiale, aceste lichide sunt sechestrate brutal, fiind sustrase mediului circulant. Rezult o diminuare a ntoarcerii venoase cu scderea debitului cardiac, ceea ce duce la oc hipovolemic. Netratat, peritonita chimic se transform n peritonit purulent, cu fenomene toxice de reacie i ileus paralitic.

Durerea i contractura sunt simptome eseniale ale ulcerului perforat, la care se pot aduga prezena antecedentelor ulceroase i pneumoperitoneul. Durerea brutal instalat, descris diferit de bolnav (lovitur de cuit, arsur, ruptur intern) are sediul iniial n epigastru, dar poate iradia difuz, avnd chiar proiecii extraabdominale. Durerea atroce iniial poate s diminue i, dac bolnavul este vzut tardiv, calmul lui relativ poate s nele medicul.

La unii pacieni ulceroi se observ existena unui sindrom preperforativ, caracterizat prin intensificarea durerilor, care devin continue, anunnd o perforaie iminent.

Primul semn la examenul abdomenului este contractura, prezent n 95% din cazuri, la care se asociaz imobilitatea peretelui abdominal. Ca i durerea, contractura este precoce i se atenueaz odat cu progresia peritonitei. Iniial este localizat n epigastru i se extinde progresiv ajungnd n fosa iliac dreapt, urmnd traiectul lichidelor revrsate n peritoneu. Contractura confirm peritonita i impune intervenia chirurgical.

n cazul peritonitei, cunoaterea existenei ulcerului capt o deosebit valoare; ns antecedentele ulceroase sunt inconstante, fiind prezente doar n 75% din cazuri.

Dispariia matitii prehepatice la un bolnav care prezint aceste semne sau constarea pneumoperitoneului pe o radiografie abdominal pe gol n ortostatism confirm existena unei perforaii digestive, care aproape ntotdeauna este ulceroas. Prezena pneumoperitoneului ntlnit n 75% din cazuri susine diagnosticul, dar absena lui nu l infirm.

n general, semnele ulcerului perforat se pot sintetiza n:

- semne generale starea de oc manifestat prin paloare, extremiti reci, puls frecvent, respiraie superficial, la nceput latente, ulterior evidente n faza peritonitei septice;

- semne funcionale, care, cu excepia durerii, sunt terse, vrsturile fiind inconstante;

- semne fizice ale peritonitei imobilitatea peretelui la inspecie, hiperestezie i durere la palpare, sonoritate prehepatic la percuie i iptul Douglasului la tueul rectal.

Dintre semnele paraclinice notm leucocitoza prezent n peste 80% din cazuri (apare tardiv) i pneumoperitoneul. Tranzitul cu gastrografin poate evidenia perforaia. Laparoscopia confirm diagnosticul i poate constitui, la ora actual, calea prin care se poate realiza sutura perforaiei, lavajul i drenajul cavitii peritoneale.

Diagnosticul pozitiv al ulcerului perforat se stabilete pe cteva semne majore pentru care bolnavul se prezint n urgen: durere, contractur, antecedente ulceroase, care compun triada simptomatic clasic (Mondor); dac se adaug i pneumoperitoneul, diagnosticul este simplu i posibil n peste 90% din cazuri. Menionm c ulcerul perforat este singura perforaie digestiv n care diagnosticul se poate preciza naintea apariiei peritonitei septice.

Exist cazuri cu simptomatologie atipic: perforaiile acoperite, perforaiile la vrstnicul astenic i denutrit, bolnavi examinai tardiv (cu tablou pseudoocluziv), sindrom de concomiten hemoragie-perforaie, perforaiile cortizonice, ulcer perforat de stres.

n situaiile atipice diagnosticul diferenial se face cu:

a. peritonita apendicular acut este cea mai obinuit eroare de diagnostic, din cauza frecvenei acestei afeciuni i pentru c durerea i contractura n fosa iliac dreapt sunt comune; febra, debutul simptomelor n fosa iliac dreapt i tahicardia orienteaz diagnosticul spre apendicita acut;

b. pancreatita acut apare, de obicei, la un bolnav cu antecedente biliare, n plin sntate aparent, dup un prnz copios, stropit cu alcool, cu alterarea strii generale i semne funcionale reduse; ns durerea iradiaz n bar, iar tabloul biologic este caracteristic - creterea amilazelor n snge i urin (poate fi ntlnit i n ulcerul perforat), creterea lipazelor i hipocalcemie;

c. ocluzia intestinal prin volvulus, n care suprimarea tranzitului, vrsturile, meteorismul abdominal i nivelele hidroaerice orienteaz diagnosticul;

d. colecistita acut, n care febra, antecedentele i sediul durerii n hipocondrul drept orienteaz diagnosticul confirmat ecografic; generalizarea ulterioar a durerii i contractura apar n peritonitele biliare;

e. infarctul intestino-mezenteric, n care semnele generale sunt de hemoragie intern, cele funcionale de ocluzie, dar incomplete, la care se adaug antecedentele vasculare, starea de oc i melena;

f. peritonita prin perforaia altor organe (cancer gastric, ulcer intestinal sau diverticul Meckel, neoplasm de colon, diverticulit perforat, perforaie tific), n care datele anamnestice orienteaz diagnosticul ce va fi precizat intraoperator.

La femeie, diagnosticul diferenial de face i cu:

g. inundaia peritoneal din sarcina extrauterin rupt, n care tabloul clinic este de hemoragie intern (paloare, lipotimie, hipotensiune, puls slab, tahicardic), cu durere intens n etajul inferior, matitate deplasabil pe flancuri, Douglas dureros care bombeaz la tueul rectal; semne funcionale de sarcin, anomalii ale ciclului menstrual, uneori metroragie;

h. peritonita prin ruptur de piosalpinx, care evolueaz cu febr, frison, tahicardie, vrsturi, aprare muscular subombilical, acuze ginecologice i mas latero-uterin dreapt;

i. ruptura sau torsiunea unui chist de ovar, la care ntlnim durere, eventual contractur n etajul inferior al abdomenului, la o bolnav cu tumor abdominal palpabil.

n afara cazurilor tipice (perforaia n peritoneul liber), se mai ntlnesc i forme particulare de ulcer perforat:

- ulcer perforat acoperit (25%), cuprinde perforaiile produse primitiv n marea cavitate peritoneal i care, din cauza unor condiii generale i locale (perforaii mici, stomac gol), se acoper, realiznd atenuarea sau tergerea simptomelor de debut;

- sindromul de concomiten hemoragie-perforaie cuprinde cazuri de hemoragie digestiv superioar cu aspect de urgen chirurgical, care preced sau urmeaz (n acelai moment clinic sau la interval de ore sau 1-2 zile) instalarea unui ulcer perforat;

- ulcerul recidivat postoperator perforat este rar, fiind adesea determinat de un sindrom Zollinger-Ellison;

- ulcer perforat iterativ (1-2%), apare dup un lung interval de la o perforaie anterioar, tratat cel mai adesea prin sutur;

- perforaiile medicamentoase, n care caracterul latent i atipic al simptomatologiei, existena pneumoperitoneului i apariia unui sindrom abdominal frust n cursul corticoterapiei sau a tratamentului cu antiinflamatorii orienteaz diagnosticul;

- ulcerele de stres perforate, ale marilor ari (Curling), din cadrul leziunilor sistemului nervos (traumatisme, tumori) au o simptomatologie tears.

Evolutiv, netratat, dup aproximativ 12 ore, perforaia duce la peritonit septic, fie generalizat, cu fenomene toxice de rezorbie i ileus paralitic, fie localizat, cu formare de abcese perifocale sau la distan, care n majoritatea cazurilor se complic (peritonit secundar n 2 sau 3 timpi, fistule digestive, septicemie).

Semnele eseniale pentru diagnostic sunt: antecedentele ulceroase sau tulburri dispeptice de tip ulceros, durerea ca o lovitur de cuit n epigastru, aprarea muscular sau contractura, pneumoperitoneul.

COLECISTITA ACUT

Este o inflamaie acut a peretelui vezicular, coexistent, n majoritate cazurilor, cu un obstacol n calea fluxului biliar realiznd o suferin mecano-inflamatorie acut. Colecistita acut (CA), complicaia cea mai frecvent a litiazei biliare, este generat de trei cauze:

1. mecanice

- calculi (95% din cazuri),

- ali factori (5 %)

- obstacole intriseci (septuri, diverticuloz intramural vezicular, cistic cudat, cu anomalii valvulare, malformaii vasculobiliare);

- obstacole extrinseci (modificri anatomice inflamatorii sau tumorale).

2. infecioase; dac obstrucia iniial se menine, pe fondul de inflamaie aseptic, n aceast cavitate nchis se poate grefa infecia, care va accelera modificrile parietale, grbind constituirea gangrenei veziculare; infecia se poate produce pe cale canalar (ascendent), hematogen sau limfatic; bila este infectat doar n 30% din cazuri cu germeni unici (E. coli, S. aureus, streptococ, C. perfringens) sau germeni asociai;3. chimice (sruri biliare hiperconcentrate, reflux ascendent al sucului pancreatic, activat n vezicul, ce agraveaz leziunile, mai ales formele intricate de colecistopancreatit).Obstrucia brutal a cisticului sau a regiunii infundibulare este elementul declanator iniial, cu dou consecine imediate:

creterea presiunii intraveziculare, care destinde i strivete stratigrafia parietal cu interesarea microcirculaiei i ischemie de diferite grade, mai pronunat la vrstnici;

hiperconcentraia bilei veziculare, care determin, prin iritaia chimic dat de srurile biliare, leziuni de inflamaie acut aseptic n peretele tensionat, ischemic.

Dac obstrucia survine pe o bil infectat, la un vechi litiazic, se realizeaz o cavitate nchis n care a re loc exacerbarea virulenei germenilor existeni.

n orice moment al evoluiei unei colecistite calculoase cronice poate surveni un episod de CA cu evoluie grav.

Spectrul lezional din CA variaz de la edem i congestie pn la gangren i perforaie:

- CA cataral (vezicul mrit de volum, sub tensiune, cu perete congestiv);

- CA supurat flegmonoas (perete edemaiat cu microabcese); piocolecist (empiem);

- CA gangrenoas n care peretele vezicular are aspectul frunzei vetede, cu evoluie spre perforaie i peritonit biliar localizat (20%) sau generalizat (1%).

Coninutul veziculei este format din calculi i lichid bilios, apos, tulbure, franc purulent.

Date clinice: CA poate surveni la bolnavi cu trecut biliar sau poate debuta ca prim simptom al litiazei biliare (30%).

Tabloul clinic al CA cuprinde:

- semne funcionale durere, greuri i vrsturi;

- semne generale febr, frison i, foarte rar, icter;

- semne obiective aprare sau contractur, hidrops vezicular sau plastron subhepatic.

Durerea n hipocondrul drept este cel mai important simptom; ea crete rapid n intensitate, are evoluie n platou i nu cedeaz la antispasticele uzuale. Pe msur ce vezicula biliar se destinde, durerea din hipocondrul drept iradiaz subscapular drept. Durerea iradiat periombilical sau spre hipocondrul stng arat o reacie pancreatic. Tendina la generalizare, nsoit de aprare semnific evoluia spre perforaie.

Greaa i vrsturile sunt prezente la peste jumtate din bolnavi. Vrsturile frecvente arat mobilizarea unui calcul n coledoc sau asocierea unei pancreatite.

Febra constituie un simptom comun n CA. O curb febril cu oscilaii de tip septic, nsoit de frison i icter trdeaz existena unei angiocolite sau instalarea unei complicaii (necroz parietal, abces juxtavezicular). La vrstnici, febra nu este concordant cu gravitatea leziunilor: trebuie s ne atrag atenia discordana dintre curba febril joas i pulsul rapid. Frisonul traduce prezena unei forme distructive.

Icterul survine doar la un sfert din bolnavii cu CA, nu este intens i nu semnific ntotdeauna existena unui calcul n CBP, putnd fi determinat de: oddit, pancreatita cefalic de nsoire, calcul inclavat n cistic sau infundibul ce comprim coledocul.

Examenul obiectiv locoregional deceleaz, n primele 24 ore, durere spontan sau provocat de manevra Murphy.

Dup 24 ore se poate palpa, la o treime din cazuri, vezicula biliar destins i dureroas ca o formaiune piriform, neted, urmnd ficatul n micrile respiratorii. n timp, distensia vezicular iniial poate fi mascat prin organizarea n hipocondrul drept a unui plastron subhepatic cu contur ters. Septicitatea din spaiul perivezicular face s apar semnele peritoneale: aprare muscular i apoi contractura localizat n hipocondrul drept. n cazul apariiei peritonitei biliare, aceste semne sunt generalizate.

Datele de laborator sunt nespecifice pentru CA, dar sunt utile n diagnosticul diferenial. n formele necomplicate, leucocitoza oscileaz ntre 8000 14000/mmc. Creterea peste 20000/mmc atrage atenia asupra unei complicaii. Determinarea lipazei, amilazei, calcemiei, amilazuriei permit recunoaterea pancreatitei asociate. Creterea bilirubinei peste 5 mg% i a fosfatazei alcaline ridic suspiciunea unui obstacol coledocian. Testele funcionale hepatice sunt, de regul, normale, cu excepia transaminazelor, uor crescute.

Ecografia hepato-bilio-pancreatic, efectuat n urgen, este foarte util i fiabil; evideniaz litiaza, apreciaz dimensiunile veziculei biliare, modificrile parietale (perete ngroat, lizereu hipodens sau dublu contur), prezena abceselor juxtaveziculare, dilatarea cilor biliare i identific leziunile asociate hepato-bilio-pancreatice.

CA va fi suspectat (diagnostic pozitiv) n prezena unei colici de intensitate mare, constant, rezistent la antispastice, nsoit de febr, aprare muscular n hipocondrul drept i leucocitoz la o bolnav cu trecut biliar. Variabilitatea mare a leziunilor explic caracterul polimorf al tabloului clinic. n majoritatea cazurilor, anamneza, examenul clinic i ecografic sunt suficiente pentru considerarea diagnosticului pozitiv i, mai ales, pentru motivaia tratamentului chirurgical.

Diagnosticul diferenial se face cu:

pancreatita acut primar apare n context etiologic caracteristic cu dureri n hipocondrul stng, cu semne generale importante, cu semne fizice terse; creterea enzimelor pancreatice evoc diagnosticul;

ulcerul perforat n mare cavitate peritoneal, pentru care pledeaz trecutul ulceros, durerea vie ca o lovitur de cuit n epigastru, contractur care se generalizeaz, absena iniial a febrei, pneumoperitoneu;

ulcerul perforat acoperit poate fi uor confundat cu CA;

apendicita acut subhepatic diferenierea este dificil, dar nu imposibil; n caz de dubiu trebuie intervenit pentru a nu lsa s treac ora chirurgical a apendicitei acute;

alte diagnostice mai rar evocate: abcesul hepatic, flegmon perinefretic, pielonefrita acut, hidronefroza, abces pericolic, penumonia bazal dreapt, infarctul de miocard; excepional, se descoper un volvulus de vezicul biliar sau un cancer hepatic.n prezena unei vezicule palpabile trebuie eliminate o tumor extrahepatic (antral, unghi colic drept, rinichi drept, chist pancreatic), hepatic (abces, chist hidatic supurat) sau un hidrops vezicular tumoral (semnul Courvoisier-Terrier). Plastronul subhepatic perivezicular trebuie difereniat de plastronul apendicular subhepatic, de un ulcer perforat acoperit, abces pericolic sau perinefretic. CA gangrenoas trebuie difereniat de infarctul intestino-mezenteric, ocluzia intestinal, pancreatit. Peritonita biliar generalizat se va diferenia de celelalte peritonite secundare.

FORME CLINICE

Dup etiologie deosebim:

- CA litiazice (95%)

- CA nelitiazice care apar n cursul unei boli infecioase, a unei parazitoze (CA hidatic), CA postoperatorii, posttraumatic.Dup criteriul morfopatologic:

- CA cataral (hidropic)

- forme distructive (CA gangrenoas, CA purulent, CA perforat)

C. Dup tabloul clinic distingem: forme tipice i forme atipice: - ocluzive (cu tablou de ocluzie febril); - icterice care atrag atenia asupra unei leziuni asociate; - angiocolitice, cu evoluie grav spre angiocolita ictero-uremigen Caroli;

Dup evoluie se descriu:

- forme acute tipice;

- forme supraacute care au ca substrat leziuni severe care apar de la debut, att distructive parietale, ct i septice intra- i extraveziculare cu evoluie grav:

- CA gangrenoas supraacut sau forma necrozat precoce;

- CA perforat cu peritonit biliar hiperseptic, manifestat prin bradicardie, oligurie, semne peritoneale i semne de oc septic;

- CA cu peritonit biliar fr perforaie, evident macroscopic.

- forme subacute reprezentate de cazurile tratate mult timp cu antibiotice, evolund spre piocolecistit scleroretractil, cu sau fr abcese periveziculare, cu fistule biliare, pediculit scleroas sau cu plastron lemnos, torpid.

Dup momentul evolutiv n care este surprins bolnavul se descriu:

- forme simple

- forme complicate (abces juxtavezicular, plastron, peritonit biliar, angiocolit).

Dup vrst i teren deosebim:

- CA la copil (trebuie cutat o boal hemolitic);

- CA la vrstnici cu semne generale i locale terse;

- CA din cursul sarcinii;

- CA la diabetici, care fac o form grav de CA, emfizematoas, determinat de anaerobi; febra, starea general alterat, semnele locale i ecografice impun diagnosticul i reclam intervenia de urgena.Evoluia CA este imprevizibil:

- sub terapie medical, rareori se produce o ameliorare clinic; dei aceast rezoluie pare a fi total, apariia episodului acut transform o litiaz vezicular mut ntr-o form activ, care va trebui operat;

- de cele mai multe ori se instaleaz o faz staionar de CA rcit, n care durerea a disprut complet, febra nu s-a normalizat, iar leucocitoza se menine uor crescut; n aceste cazuri trebuie intervenit chirurgical, deoarece pot apare complicaii grave. O subliniere aparte se impune pentru atenionarea asupra modificrilor pe care le produce antibioterapia asupra evoluiei CA, fapt ce face ca tabloul clinic i biologic s devin atipic.

Evoluia nefavorabil se refer la bolnavii care fac complicaii:

- peritoneale biliare; mai frecvent se nregistreaz o peritonit localizat, cu apariia, n cteva zile, a unui plastron ce dedubleaz peretele, ca un blindaj, sensibil uniform la palpare i mat la percuie; sub terapie medical, poate evolua spre resorbie lent, adesea incomplet sau spre abcedare, caz n care starea general se altereaz, durerea se accentueaz, febra devine de tip septic, crete leucocitoza, apare ramolirea local a plastronului;

- angiocolita poate mbrca, uneori, forme grave (icteruremigen);

- abcesele hepatice se produc prin propagarea infeciei de la patul vezicular la parenchimul hepatic;- pancreatita acut edematoas, mai rar necroticohemoragic, n special cefalic, realizeaz tabloul unei colecistopancreatite; trebuie suspectat, cnd, la semnele veziculare, se adaug un sindrom epigastric dureros, mpreun cu starea de oc, vrsturi i semne biologice de difuziune a fermenilor pancreatici.Semnele eseniale pentru diagnostic sunt: dureri n hipocondrul drept; febr; aprare, contractur sau vezicul palpabil; aspect ecografic caracteristic; leucocitoz.

II. SINDROMUL OCLUZIV

Ocluzia intestinal mecanic este cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire i una dintre afeciunile frecvente ale intestinului gros, constnd n oprirea tranzitului intestinal (20% din internrile n urgen n serviciile de chirurgie general). O deosebim de ocluzia paralitic, care poate fi cauzat de o afeciune inflamatorie a intestinului subire sau gros, dar poate apare i reflex, n colica renal, remisiunea ei obinndu-se prin terapie medical.

Ocluzia mecanic este dat de existena unui obstacol fizic n calea tranzitului intestinal i necesit, n marea majoritate a cazurilor, intervenia chirurgical.

Ocluzia intestinal se ntlnete la toate vrstele. La nou nscui este responsabil de 10% din decese, prin malformaii congenitale i hernii. La adult, incidena crete cu vrsta, bridele i herniile constituind cauzele principale. Este mai frecvent peste 50 de ani i se ntlnete i peste vrsta de 70 ani, prin creterea incidenei cancerelor digestive i a diverticulitelor colice. Bridele, herniile, cancerul i diverticulita sunt cele patru cauze mai frecvente, responsabile de 80% din ocluziile intestinale ale adultului.

Ocluzia poate fi complet sau incomplet i poate compromite sau nu vascularizaia intestinal. Ocluziile mecanice intereseaz n 70-80% dintre cazuri intestinul subire i doar n 20-30% colonul. Acest raport scade cu vrsta.

Ocluziile mecanice simple rezult prin obstruarea lumenului intestinal, fr interesarea vascularizaiei, prin obstacole extrinseci (bride, hernii), parietale intestinale (tumori, hematoame), sau intraluminale (polip, corp strin - calcul biliar, bezoar).

Ocluzia prin strangulare este grav ntlnindu-se n cazurile n care intestinul traverseaz un inel de strangulare (hernia strangulat) sau exist o torsiune a pediculului vascular (afectnd vascularizaia intestinal, la nceput cea venoas i apoi i cea arterial). Spre deosebire de ocluzia mecanic simpl, care se refer, n majoritatea cazurilor, la un singur punct ocluzal, ocluzia prin strangulare are minim dou puncte de ocluzie. Ocluzia n ans nchis intereseaz intestinul la dou nivele, coninutul ansei strangulate neputnd circula nici n amonte, nici n aval. Evoluia se face spre gangren intestinal prin ischemie arterial.

OCLUZIA MECANIC A INTESTINULUI SUBIRE

n ordinea frecvenei, ocluziile mecanice ale intestinului subire pot fi date de:

-bride (90% din cauzele de ocluzie la adultul care are o intervenie chirurgical abdominal);

-neoplaziile intrinseci debuteaz insidios, prin stri subocluzive, care se pot remite spontan, iar neoplaziile extrinseci comprim lumenul, obstrundu-l;

-corpii strini ingerai (mai ales la copii) sau restani postchirurgical reprezint, alturi de ileusul biliar (trecerea unui calcul n intestin, din cile biliare, printr-o fistul biliodigestiv), o cauz de ocluzie prin obstrucia lumenului;

-stricturile postradice i ischemice.

Manifestrile determinate de ocluzia intestinului subire sunt: hiperperistaltismul reacional; distensia prin acumulare de gaze i lichide; proliferare bacterian; transudat variabil al coninutului vascular i absorbia toxinelor bacteriene; reducerea volumului funcional extracelular cu tendin la oc hipovolemic.

Hiperperistaltismul este dat de creterea reflex a activitii intrinseci a intestinului n scopul de a goli ansa ocluzat pentru a o proteja de distensie.

n prima faz de evoluie a ocluziei, musculatura intestinal ncearc, prin creterea peristalticii, s depeasc obstacolul aprut. Peristaltismul poate fi evideniat la inspecie sau la percuia peretelui abdominal.

n fazele avansate de evoluie a ocluziei, din cauza aportului energetic deficitar i a efortului prelungit, musculatura neted intestinal sufer o decompensare contractil, cu distensia intestinului. n intestinul ocluzat se acumuleaz o mare cantitate de gaze i lichide. Gazele provin din aerul ingerat (cea mai mare parte) i din fermentaia bacterian, din digestia alimentelor i din difuziunea azotului sanguin. Lichidele acumulate deasupra obstacolului sunt cele ingerate de bolnav (mai ales n prima etap de evoluie) sau din extravazarea de lichide din circulaie n intestin, extravazare accentuat i de vrsturile repetate ce duc la piederi de electrolii (cu deshidratare accentuat). Lichidele sechestrate n intestin constituie un al treilea sector, inutilizabil. Acestea, refluate n stomac sau la exterior (n cursul vrsturilor) permit decompresia parial a intestinului. Ele determin o scdere a volumului extracelular, interstiial i plasmatic cu deshidratarea bolnavului n timp scurt i oc hipovolemic

Alcaloza este clasic n ocluziile pilorice sau jejunale nalte, secundar vrsturilor abundente cu acizi i cloruri. Acidoza metabolic nsoete ocluzia intestinului distal prin pierderile de lichide bogate n bicarbonat de sodiu.

Presiunea normal din lumenul unei anse intestinale este de 2-4 mmHg; n ocluzia mecanic simpl aceasta crete la 10-14 mmHg. Hiperpresiunea prelungit din ocluzie produce leziuni parietale intestinale. Hiperpresiunea continu de peste 20 mmHg conduce, n 10-20 de ore, la staz vascular, iar dup 28 de ore se poate produce necroz intestinal.

Acumularea de lichide i gaze n ans antreneaz o distensie abdominal, care limiteaz ventilaia pulmonar prin ridicarea diafragmului i reducerea eficienei respiraiei abdominale. Aceasta este mai important la vrstnic, la care funcia pulmonar este redus.

Prin staza materiilor n lumen, n condiii de ischemie, are loc o exacerbare a florei microbiene, capabil de a trece n cavitatea peritoneal, crescnd astfel incidena peritonitelor prin perforaia diastatic i a infeciilor postoperatorii n caz de rezecie intestinal sau enterotomie de golire.

Date clinice. Durerea, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, vrsturile i distensia abdominal constituie semnele comune n toate ocluziile.

Examenul clinic permite diferenierea ocluziilor simple de ocluziile prin strangulare.

n ocluziile simple, durerea este discontinu, mbrcnd caracterul clasic de colic (cramp), cu peristaltism de lupt, nsoit de zgomote hidroaerice. Ea dureaz cteva secunde i se repet n intervale de cteva minute, fiind reacia de rspuns a intestinului la prezena obstacolului. Aceast lupt se recunoate la examenul abdomenului prin evidenierea micrilor peristaltice la inspecia abdomenului la copii i la adulii slabi. n timp, capacitatea contractil a intestinului scade i las locul unei jene dureroase, difuze, continue.

n ocluziile prin strangulare exist un fond dureros permanent (de origine ischemic) ntre paroxismele colicative date de contracie. Palparea evideniaz durererea, hiperestezia i chiar un grad de aprare, n vecintatea ansei care evolueaz spre necroz. Durerea localizat, continu i intens, sugereaz o strangulare.

Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este precoce n ocluzia complet. Persistena unei emisii de materii, uneori diareice, n cantitate mic, sau de gaze, sugereaz o ocluzie incomplet. n ocluziile nalte, bolnavul poate avea scaun din intestinul subjacent.

Distensia abdominal este mai marcat n ocluzia intestinului distal, fiind absent n stadiile precoce, discret n ocluzia cu ans nchis, rar i limitat la partea superioar a abdomenului n ocluziile nalte.

Vrsturile sunt precoce, bilioase i persistente n ocluziile nalte sau apar tardiv n ocluziile distale, la nceput bilioase i apoi fecaloide. Vrsturile precoce n ocluziile joase ale intestinului, sugereaz o strangulare.

Examenul local arat, la inspecie, o distensie a peretelui abdominal, cu att mai redus, cu ct ocluzia este mai nalt. Distensia devine evident n fazele mai avansate ale ocluziei. Poate fi constatat i semnul peristaltismului provocat (percuia sau ciupirea uoar a peretelui abdominal duce la declanarea unor unde peristaltice) la indivizii cu perete subire. Percuia uoar evideniaz zgomote de clapotaj sau hidroaerice, mai ales n ocluziile joase. Auscultaia descoper zgomote de filtrare la debutul crizei dureroase.

Semnele generale au un caracter mai estompat n primele etape, pulsul, tensiunea i temperatura fiind normale n cele mai multe cazuri.

Cu ct este mai sus situat, cu att apar mai repede vrsturile (iniial alimentare, apoi bilioase i fecaloide) i durere abdominal sub form de crampe. Cu ct coboar sediul ocluziei, cu att semnele apar mai trziu, cu evoluie n crize cu caracter cresctor-descresctor, care se succed la intervale din ce n ce mai scurte, i mai curnd difuze. Vrsturile pot apare doar la cteva ore de la debutul ocluziei i nu au acelai caracter dominant ca n ocluzia nalt, devenind, totui, mai rapid fecaloide.

Paraclinic, pe msur ce afeciunea progreseaz, apare hemoconcentraia, leucocitoza i modificri ale electroliilor sanguini. Toate acestea progreseaz odat cu severitatea deshidratrii. Depleia hidrosodat este responsabil de efectele sistemice ale ocluziei.

Radiologic, fr pregtire, se observ o distensie a intestinului, cu nivele hidroaerice n ortostatism. n obstrucia mecanic, ansele situate deasupra obstacolului sunt dilatate. Apartenena lor la intestinul subire se presupune prin prezena valvulelor conivente.

Diagnostic pozitiv. Obiectivul este de a recunoate prezena sindromului ocluziv, de a defini natura (mecanic sau funcional) a ocluziei i, eventual, precizarea etiologiei.

Sindromul ocluziv se recunoate n faa semnelor clinice descrise. Esenial este diferenierea dintre ocluzia mecanic i ileusul dinamic care nu necesit terapie chirurgical. Aceasta face necesar cunoaterea situaiilor n care apare ileusul paralitic, pentru a evita un gest operator inutil.

Ocluzia intestinului subire se deosebete de cea a intestinului gros n care manifestrile dureroase au un caracter colicativ mai accentuat, distensia abdominal este mai marcat, iar vrsturile sunt rare sau pot lipsi. Clisma baritat este de un real ajutor n diagnostic. Etiologia se precizeaz, de cele mai multe ori, intraoperator.

Afeciunile care pot mima o ocluzie intestinal sunt: apendicita acut, pancreatita acut hemoragic, infarctul de mezenter. Unele afeciuni pot da pseudoocluzii: colagenoze, iritaii postradice, miopatii, neuropatii, manifestate prin vom, durere abdominal i distensie.

Se descriu diverse forme clinice:

- etiologice (bride, ileus biliar, neoplazii etc.);

- topografice: jejunale (nalte) i ileale (joase);

- tipice i atipice (ocluzii incomplete, ocluzii cu abdomen plat din stenozele duodeno-jejunale);

- forme supraacute cu fenomene toxicoseptice i forme subacute.

Evolutiv, fr tratament ocluzia mecanic simpl a intestinului subire se nsoete de complicaii: necroze i perforaii diastatice, peritonite, agravarea ocului hipovolemic.

Semnele eseniale pentru diagnostic sunt: dureri abdominale de tip colicativ, vrsturi, oprirea tranzitului pentru materii i gaze, meteorism abdominal i nivele hidroaerice.

OCLUZIA MECANIC A COLONULUI

Cancerul este cauza cea mai frecvent a ocluziei colonului. Cele mai multe leziuni stenozante se gsesc ntre unghiul splenic i rect. O alt cauz de ocluzie mecanic este diverticulita colic, cu sau fr formare de abces pericolic. Fecaloamele i ileusul paralitic idiopatic, ntlnit mai ales la btrni, poate simula o ocluzie colonic.

Pertrurbrile fiziopatologice date de ocluzia colonic sunt similare cu acelea ale ocluziei intestinului subire, dar se dezvolt mai lent.

Distensia prin acumulare de gaze este mai marcat, gazele provenind din aerofagie i din fermentaia bacterian. Acumularea de lichide apare prin inhibiia resorbiei apei la nivelul colonului drept. Gazele i lichidele pot fora valvula ileocecal (care este nefuncional n 50% din cazuri) i destind progresiv intestinul subire, conducnd la apariia de vrsturi fecaloide. n absena refluxului ileocecal, segmentul cel mai expus la distensie este cecul, iar dac diametrul su trece de 10 cm, se poate produce o perforaie diastatic. n absena refluxului cecoileal ocluzia se produce n ans nchis, peretele colonic normal nerezistnd unei presiuni de peste 100 mm Hg. Cecul se dilat cel mai mult i este expus unei perforaii diastatice. Perforaia diastatic se poate produce la distan de tumor (cel mai des la nivelul cecului) sau n vecintatea ei.

Clinic, distensia abdominal este mai marcat ca n ocluzia intestinului subire. O alternan de constipaie i diaree poate precede accidentul ocluziv. Rareori, se poate palpa o mas tumoral sau un abces diverticular dureros. Vrsturile sunt, n general, tardive, cu caracter fecaloid, i apar prin forarea valvulei ileocecale incompetente. Hiperperistaltismul, nsoit de dureri colicative, cedeaz, progresiv, locul unui ileus.

Radiografia abdominal pe gol, postero-anterioar, n ortostatism i n decubit, arat o distensie a cecului sau a colonului transvers. Clisma baritat se poate face cu mare atenie i elucidiaz natura leziunii stenozante. Aceasta nu trebuie s fie brutal, pentru a nu trece de sediul ocluziei, producnd, astfel, perforaia.

Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul clinic i pe datele radiologice.

Diagnosticul diferenial se face cu ocluzia mecanic simpl a intestinului subire, cu ocluziile prin strangulare i cu ileusul dinamic. Vor fi luate n discuie i alte afeciuni: pancreatita acut, apendicita acut, apendicita acut perforat, infarctul intestino-mezenteric, retenia acut de urin.

Ca forme clinice se descriu ocluzii complete i ocluzii incomplete sau subocluzii.Evolutiv, netratat, ocluzia mecanic colic expune la perforaii diastatice i peritonite secundare.

Semnele eseniale pentru diagnostic sunt oprirea tranzitului pentru materii i gaze, meteorismul abdominal, durerile abdominale de tip colicativ i vrsturile. OCLUZIILE PRIN STRANGULARE sunt cele mai grave.

Strangularea poate interesa att intestinul subire ct i colonul i are, minim, dou puncte de ocluzie, realiznd o ans inchis, la nivelul creia leziunile ischemice se instaleaz frecvent, conducnd la gangren.

Cauza cea mai frecvent este strangularea herniar (vezi capitolul hernii). Aceasta rezult din strangularea ueni anse intestinale la nivelul unui orificiu herniar sau n fosetele intraabdominale (hernii interne). Strangularea poate s apar i ca urmare a ptrunderii intestinului ntr-un orificiu congenital anormal sau ntr-un defect de peritonizare a peretelui abdominal postoperator. n afar de strangularea herniar, ocluzia prin strangulare se mai produce i prin volvulus sau invaginare.

Volvulusul (intestinului subire, colonului sigmoid, cecului) este rsucirea unei anse n jurul axului ei mezenteric. La copii, este legat de un defect congenital de rotaie sau de acolare a mezenterului, iar la adult este secundar unui obstacol n calea peristaltismului intestinal i se realizeaz pe brid, tumor sau pe un proces de mezenterit retractil.

Invaginaia intestinal realizeaz o hernie a intestinului n intestin, inelul de strangulare fiind nsui peretele intestinal. Invaginaia este primitiv i mai frecvent la copil i rar (cel mai adesea secundar unei tumori) la adult.

Modificrile fiziopatologice sunt similare celor din ocluzia mecanic. Este cel mai ocogen tip de ocluzie. ocul din ocluzia prin strangulare este de tip mixt: septic i hipovolemic. n lumenul ansei ocluzate, nchis la ambele capete, bacteriile se multiplic rapid, iar toxinele endoluminale trec rapid n cavitatea peritoneal, de unde sunt uor resorbite. Aceste toxine sunt responsabile de fenomene vasculare, pulmonare i periferice.

La debut, semnele ocluziei prin strangulare sunt similare cu cele din ocluzia mecanic simpl: durere colicativ, oprirea tranzitului pentru materii i gaze, meteorism, vrsturi, stare general deteriorat rapid. La debut este dificil de difereniat ocluziea prin strangulare de o cea mecanic simpl. Durerile sub form de cramp sunt nlocuite cu o durere constant, sever, localizat. La palpare se descoper o hernie extern irductibil i dureroas sau o mas abdominal dureroas. Vrsturile sunt precoce, severe i persistente. Tahicardia i hiperleucocitoza sunt frecvente. Febra este mai puin frecvent. La vrstnic semnele sunt mai terse. Diagnosticul este predominant clinic. Din cauza interesrii vascularizaiei, ocluzia prin strangulare constituie o urgen chirurgical imediat.

III. ABDOMENUL ACUT HEMORAGIC

Cuprinde urgenele chirurgicale abdominale determinate de hemoragiile intraperitoneale (sarcin extrauterin rupt, rupturi posttraumatice ale viscerelor parenchimatoase (ficat, splin) sau mezouri, vase mari. Unii autori includ si hemoragiile digestive care sunt hemoragii interne exteriorizate.

SARCINA EXTRAUTERIN RUPT este cea mai grav complicaie a sarcinii tubare i conduce la hemoragie intraperitoneal: cataclismic (5%), la care intervenia hemostatic este imperativ, sau forme atenuate, cu inundaie peritoneal, la care evoluia este subacut (ore sau zile). Localizarea la nivelul trompei uterine este cea mai frecvent (98%). Localizarea predilect (65%) este ampula tubar i jonciunea dintre ampul i istm. Zona fiind relativ larg i extensibil, semnele clinice apar mai trziu, iar ruptura trompei este precedat de semne de alarm. Localizarea istmic (20%) i cea interstiial (2%), din cauza spaiului restrns i puin extensibil au semne clinice precoce: evoluia rapid spre ruptur este nsoit de o hemoragie abundent.

Tabloul clinic, n general neltor i polimorf, este evident numai n cazul rupturii cu hemoragie cataclismic. Debutul este brusc, n plin sntate aparent, la o femeie tnr cu ntrzierea ciclului menstrual i, eventual, mici metroragii, care prezint dureri n hipogastru i lipotimie. Bolnava este palid, are puls tahicardic, filiform i tensiunea arterial sczut. Abdomenul este dureros la palpare, cu aprare n hipogastru. La tueul vaginal se constat iptul Douglasului. Uneori bolnava este adus n stare de oc hemoragic decompensat.

n formele atenuate, cnd hemoragia este progresiv, cu debit mic, sau se produce n mai multe etape, semnele sindromului de hemoragie intern sunt estompate: paloare, tahicardie, tendin la lipotimie, pensarea tensiunii arteriale prin creterea valorii minime, n contextul unei tulburri a ciclului menstrual cu metroragii cu snge brun-ciocolatiu la o femeie cu risc crescut de sarcin extrauterin. Sindromul dureros de etaj abdominal inferior cu Douglas sensibil i mpstat la tueul vaginal ridic suspiciunea de sarcin extrauterin rupt.

Examenul de laborator arat o anemie acut.

Puncia abdominal n fosele iliace sau a Douglasului prin fundul de sac vaginal posterior confirm prezena hemoperitoneului. Ecografia arat prezena unei pungi latero-uterine cu structur neomogen i revrsat lichidian peritoneal.

Laparoscopia confirma diagnosticul n afara urgenei majore (oc hemoragic) i poate rezolva cazul la bolnavele stabile hemodinamic.

La o bolnav cu tablou clinic de oc hemoragic prin inundaie cataclismic, diagnosticul prezumtiv de hemoperitoneu prin sarcin extrauterin rupt se impune i este suficient pentru a indica laparotomia de urgen, diagnosticul confirmndu-se la explorarea intraoperatorie. n situaia dramatic n care se afl bolnava, doar puncia cavitii peritoneale este util, examinrile complementare fiind reduse la minimum i impunndu-se intervenia pentru hemostaz.

n celelalte cazuri suspiciunea clinic este confirmat prin dozarea gonadotrofinelor corionice serice (pozitive). Reaciile imunologice de sarcin negative nu exclud diagnosticul. n formele atenuate, ecografia i laparoscopia precizeaz diagnosticul.

Clinic, diagnosticul de hemoragie intern n formele cataclismice este de neconfundat. Prezena aprrii musculare n fosa iliac dreapt i n hipogastru, sugestiv n alte condiii pentru apendicit sau peritonit, a unei distensii abdominale mimnd o ocluzie intestinal, nu trebuie s ne induc n eroare n faa semnelor alarmante ale sindromului anemic acut.

Alte cauze de abdomen acut chirurgical ca volvulus de intestin subire, infarctul intestino-mezenteric i pancreatita acut sunt dominate de sindromul dureros, semnele legate de hemoragia intern fiind mult estompate.

Semnele eseniale pentru diagnostic sunt femeie tnr cu ntrzierea ciclului menstrual i mici hemoragii prezentnd brusc dureri abdominale i lipotimie, paloare, hipotensiune i tahicardie; la tueul vaginal, iptul Douglasului; ecografia arat prezena revrsatului lichidian intraperitoneal; puncia abdominal confirm hemoperitoneul.

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOAR (HDS) se refer la hemoragiile tubului digestiv care provin din treimea inferioar a esofagului, stomac i duoden, indiferent de etiologie i de foma de exteriorizare. Se deosebesc de hemoragiile digestive inferioare (HDI) care provin din jejunoileon (hemoragie digestiv mijlocie, dup unii autori) i din colon i rect (hemoragii digestive joase).

Este important de precizat c peste 80-90% dintre hemoragiile digestive masive provin din esofag, stomac, duoden. Prin hemoragie digestiv masiv se nelege o pierdere rapid a cel puin, un litru de snge sau de o pierdere mai puin masiv, dar care se produce att de brutal nct conduce la hipovolemie. Hipovolemia este o scdere a volumului circulant ce determin o cretere a frecvenei pulsului cu scderea tensiunii arteriale i a presiunii venoase centrale n ortostatism.

O hemoragie digestiv se poate manifesta prin:

- hematemez (vrstur n za de cafea), care se va diferenia de hemoptizie, vrstur cu vin rou, epistaxisul de deglutiie, vrstur bilioas, cu medicamente crbune; pentru producerea hematemezei este necesar ca acumularea de snge s se produc relativ brusc, iar senzaia de plenitudine epigastric s stimuleze evacuarea stomacului; aceasta se produce numai la volume sanguine de peste 500 ml snge intragastric;

- melena (scaun cu snge negru, digerat, ca pcura, pstos), fetid, care se va diferenia de scaunul colorat n negru de medicamente bismut, crbune, fier i de hematochezie (scaun cu snge rou) sau rectoragie; pentru producerea melenei este suficient o pierdere de minim 50 ml snge n tubul digestiv; sub aceast cantitate, pierderile sanguine se deceleaz n scaun ca hemoragii oculte; prezena sngelui n intestin produce accelerarea tranzitului;

- sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie nc neexteriorizat; n toate cazurile de stri sincopale cu paloare, transpiraii reci, sete persistent se va evoca o hemoragie digestiv care va fi cutat prin tueu rectal.

Cauzele HDS sunt foarte variate, ceea ce diversific tabloul clinic, gravitatea i msurile terapeutice. Factorilor locali lezionali li se adaug factori generali responsabili, uneori, de apariia HDS.

Hemoragia digestiv superioar nu reprezint o indicaie operatorie sistematic. Indicaia operatorie depinde de gravitatea hemoragiei i se pune pe criterii endoscopice (fistul vascular) sau evolutive.

Sub aspectul rsunetului asupra strii generale i a prognosticului vital, HDS se prezint ca:

- hemoragii unice, mari sau cataclismice, care pun n pericol viaa pacientului, prin masivitatea pierderii sanguine avnd consecine circulatorii cu rsunet cerebral i renal (oligoanurie);

- hemoragii recidivante, n doi sau mai muli timpi, separai prin intervale libere; n aceste cazuri, recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un bolnav cu anemie cronic, deshidratare, uremie, hipoproteinemie.

n evaluarea unui HDS se parcurg trei etape:

- aprecierea gravitii hemoragiei se face n funcie de masa volemic pierdut, de ritmul pierderii i de oprirea, continuarea sau tendina la repetare a hemoragiei;

- stabilirea etiologiei i sediului HDS prin endoscopie digestiv superioar;

- aprecierea rspunsului organismului la msurile de reanimare constituie elementul fundamental privitor la restaurarea i mentinerea masei globulare.

Aprecierea iniial a gravitii hemoragiei se face concomitent cu msurile de reanimare, fapt ce impune ca ORICE BOLNAV CU HEMORAGIE DIGESTIV S FIE SPITALIZAT N SECIA DE TERAPIE INTENSIV, sub supraveghere chirurgical. Se va ine seama de evoluia, deseori imprevizibil, a HDS, care necesit, uneori, soluie terapeutic definitiv exclusiv chirurgical. Gravitatea unei hemoragii se va aprecia chiar la examenul iniial i n evoluie, prin monitorizarea unor parametri clinici i biologici.

Hemoragia este considerat grav dac pe sonda de aspiraie gastric vine, fr ntrerupere, snge rou i melenele se succed la intervale mici, sau dac este necesar, pentru meninerea condiiilor hemodinamice, transfuzarea a 5-7 flacoane de snge n 24 de ore.

Aprecierea importanei pierderii de snge este dificil, sngele exteriorizat nefiind dect o parte din sngele pierdut de bolnav. Hematemeza este, prin ea nsi, un element de gravitate, o hematemez franc probnd o pierdere de circa 25% din masa globular circulant. Exteriorizarea de snge n scaun, combinat cu o hematemez, denot o HDS grav. Creterea numrului de scaune emise este, de asemenea, un factor de gravitate.

Datele examenului clinic sunt fundamentale (sete, paloare, transpiraii, decolorarea conjunctivelor, extremiti reci), dar cei mai importani parametri sunt pulsul i tensiunea arterial. Un puls rapid i slab perceptibil este semn de colaps vascular.Valorile tensiunii arteriale se vor interpreta n funcie de valo

of 84/84
SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A ABDOMENULUI Abdomenul este segmentul subdiafragmatic al trunchiului şi are formă de cilindru turtit sagital. Porţiunea superioară acoperită de coaste constituie, de fapt, segmentul toraco-abdominal, iar porţiunea inferioară, cavitatea pelvină, constituie segmentul abdomino-pelvin. În partea superioară, abdomenul este separat de cavitatea toracică prin diafragm, străbătut de hiatusul esofagian şi orificiul aortic, delimitate de pilierii diafragmei, iar în partea inferioară este închis de diafragmul pelvin al ridicătorilor anali, care îl separă de regiunea perineală. Anatomic, abdomenului i se descriu pereţii abdominali (anterolaterali, posterior, superior şi inferior) şi un conţinut (viscere intraperitoneale, retroperitonealizate şi extraperitoneale). Forma și dimensiunile abdomenului sunt variabile și depind de talie, vârstă, sex, starea de nutriție, tonusul musculaturii abdominale și diverse stări fiziologice sau patologice. Abdomenul are o formă cilindrică plată antero- posterior, cu o înălțime de 33cm de la simfiza pubiană la apendicele xifoid. Aspectul tipic poate fi înlocuit, uneori, de un abdomen globulos (copii, subiecții pletorici) sau un abdomen de forma unui con inversat, tipic feminin. Statusul morfofuncțional al peretelui abdominal și al organelor interne poate defini diferite tipologii ale abdomenului: la subiecții obezi sau la cei cu ascită abdomenul are formă de batracian, în sarcina la termen abdomenul este globulos. Explorarea clinică a abdomenului prin inspecție și palpare permite identificarea unor repere anatomice importante. Pe linia mediană anterioară xifo–pubiană identificăm scobitura subxifoidiană (foseta epigastrică), care se continuă în jos cu o denivelare (un șant) mediană, linia albă. Acest șanț este mai evident în special la
Embed Size (px)
Recommended