Home >Documents >patologie testiculara

patologie testiculara

Date post:08-Aug-2015
Category:
View:94 times
Download:4 times
Share this document with a friend
Description:
curs endocrinologie parhon - patologie testiculara
Transcript:

Patologie testicularaFiziologie testicular - dimensiuni: 4,6(3,5-5,5)cm/2,6(2,1-3,2)cm - volum: 18,6 ml (+/- 4,8 ml) - doua componente funcionale: - celulele interstiiale sau celulele Leydig care produc androgeni - un sistem de tubi spermatogenetici responsabil de producerea i transportul spermei (Celule Sertoli si celule germinale).

Secreia i transportul testosteronului - secretie: 3-10 mg testosteron/zi la brbaii tineri. - transport: n snge - legat de proteine, n special de albumin (50-68%) i de o protein de transport specifica SHBG (Sex-hormone binding globulin) (30-45%). Numai 1-3% din testosteron este liber. - sintetizat n ficat, SHBG este o glicoprotein cu afinitate mare de legare a testosteronului i estradiolului. Hiperinsulinismul, obezitatea, administrarea de androgeni se asociaz cu concentraii sczute ale SHBG; dimpotriv, nivelul crete n hipertiroidism. Metabolismul periferic al androgenilor - testosteronul este un precursor circulant (sau prohormon) pentru formarea a dou tipuri de metaboliti activi: - testosteronul poate fi redus n poziia 5 pentru a forma DHT(dihidrotestosteron), cu rol n diferenierea sexual masculin i virilizarea pubertar; - androgenii circulani la ambele sexe pot fi convertii n estrogeni n esuturile extraglandulare. - inactivat n ficat i excretai predominant n urin;

- 50% din producia zilnic este excretat sub forma 17-KS (17 cetosteroizi) urinari Reglarea functiei testiculare - funcionarea normal a tubilor seminiferi este dependent de celulele germinale, celulele Sertoli i Leydig adiacente, precum i de gonadotropi. - concentraiile mari de testosteron intratesticular stimulate de LH sunt eseniale n iniierea i meninerea spermatogenezei - FSH acioneaz pe celulele Sertoli stimulnd producerea mai multor molecule cu rol n spermatogenez i reglarea funciei testiculare: proteina de legare a androgenilor (androgen-binding protein - ABP, inhibina, activina). - FSH-ul amplific sensibilitatea celulelor Leydig la LH. Rolul FSH este esenial n momentul pubertii, n iniierea spermatogenezei; ulterior spermatogeneza poate fi meninut prin LH sau hCG, rolul FSH fiind numai acela de augmentare a rspunsului spermatogenic la LH. Aciunile androgenilor - formarea fenotipului masculin n timpul diferenierii sexuale; - inducerea caracterelor sexuale secundare la pubertate. - reglarea secreiei LH; Testosteronul i DHT au roluri fiziologice diferite: - testosteronul regleaz secreia de LH i stimuleaz diferenierea ductelor wolfiene. - DHT este responsabil de virilizarea organelor genitale externe (OGE) i de o mare parte din sexualizarea pubertar. Alte efecte androgene: - efect anabolic pe esutul muscular i osos; - stimularea hematopoezei. Tubii seminiferi si spermatogeneza - spermatogeneza = procesul de formare a spermatozoizilor din spermatogonii are loc n tubii seminiferi in 3 etape: replicarea, meioza i spermiogeneza. 1. replicarea =diviziuni mitotice ale spermatogoniilor, ultima generaie a acestui stadiu fiind spermatocitul primar aflat n preleptotenul meiotic, n care ADN-ul este sintetizat activ. 2. meioza, cu dou diviziuni succesive ale spermatocitului primar diploid, cu o singur duplicare cromozomial; rezult 4 spermatide cu set haploid de cromozomi. 3. spermiogeneza = modificrile structurale i diferenierea spermatidei: formarea acrozomului derivat din aparatul Golgi i a flagelului dintr-un centriol nconjurat de citoplasm. - spermatogeneza dureaz 74 de zile; n epididim au loc ulterior, timp de 21 de zile, maturarea deplin i capacitarea spermatozoizilor. n mod obisnuit se produc > 200 milioane spermatozoizi/zi.

Explorarea funciei testiculare

I. Funcia celulelor Leydig 1. Anamneza i examenul fizic - informaii despre aspectul OGE la natere. - debutul i evoluia caracterelor sexuale secundare la pubertate; ritmul creterii prului facial (frecvena brbieritului). - prezena/absena libidoului, funcia sexual. - rezistena fizic/stenicitatea general. - deficitul androgen n timpul embriogenezei se poate manifesta prin: hipospadias, criptorhidism, micropenis. - deficitul androgen prepuberal: - sexualizarea pubertar nu apare; - testicule mici, penis mic; pr de tip infantil att calitativ ct i ca distribuie; - aspect eunucoid: distana pube-sol mai mare dect cea vertex- pube; absena nchiderii cartilajelor de cretere, ceea ce face ca anvergura braelor s fie cu peste 5 cm mai mare dect nlimea - mase musculare slab dezvoltate; voce cu timbru nalt. Semne clinice in hipogonadismul adultului scderea progresiv a masei si fortei musculare; scderea dorintei (libidoului) si activitatii sexuale; disfuncie erectil pn la impoten; infertilitate (oligospermie/azoospermie);

valuri de caldur, ocazional (hipogonadismul cu debut acut) ginecomastie; risc de osteoporoz i fracturi 2. Investigatii - dozarea testosteronului n plasm - Densitometria osoasa - 17 cetosteroizilor urinari (17KS) - Studii genetice - LH plasmatic - Imagistica hipotalamo- Teste de stimulare cu hipofizar gonadotropi, GnRH - Ultrasonografia testicular - Nivelul prolactinei

II. Funcia tubilor seminiferi 1. Examinarea testiculilor - tubii seminiferi sunt responsabili de 80% din volumul testiculului. - leziuni prepubertare - testiculii sunt mici i duri; leziuni postpubertare testiculi mici i moi. - palparea testiculului cu pacientul n ortostatism - util pentru diagnosticul varicocelului 2. Spermograma: investigaia de baz a partenerului masculin ntr-un cuplu infertil. volum = 2-6 mL Anomalii ale spermatogenezei pH = 7,2-7,8 concentratie sczuta = oligospermie concentratia spermatozoizilor = > 20 milioane/mL motilitate sczuta = astenospermie numr total spermatozoizi = > 40-60 milioane morfologie anormal = teratospermie motilitate = 60-75% defect triplu = oligo-asteno morfologie = 60-75% normal teratospermie leucocite < 1 milion/ml leucocite crescute = 3. Investigatii piospermie/leucocitospermie - FSH-ul plasmatic: se coreleaza invers cu spermatogeneza. De obicei FSH-ul este crescut cnd leziunile epiteliului germinativ sunt severe. - biopsia testicular: util la unii pacienti cu oligospermie i azoospermie. De exemplu o biopsie normal i un FSH normal la un brbat cu azoospermie sugereaz obstrucia ductului deferent. III. Functia estrogenica 1. Examinarea glandei mamare: ginecomastiei = consecina creterii raportului estrogeni/androgeni n glanda mamar 2. Dozarea estrogenilor: maj E2 i totalitatea E1 sunt formate prin aromatizarea extraglandular a androgenilor circulani Prin urmare estrogenii pot fi crescui prin: creterea concentraiei precursorilor (boli hepatice, adrenale); creterea aromatizrii extraglandulare (obezitate); creterea produciei de ctre testicul (tumori, rezisten la androgeni).

Insuficienta testiculara a adultului- poate fi primara sau secundara leziunilor hipotalamo-hipofizare; rareori, hipogonadismul reflecta defecte duble ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadice - hemocromatoza, siclemie, talasemie, alcoolism. Insuficienta testiculara secundara (hipogonadism hipogonadotrop)- cauze panhipopituitarism (vezi bolile hipofizare) deficit izolat de gonadotropi sindrom Cushing hiperprolactinemie Deficitul izolat de gonadotrofine = Sindromul Kallmann - sindrom genetic caracterizat prin absenta migrarii neuronilor secretanti de GnRH de la nivelul placodei olfactive n hipotalamus (nucleul arcuat); gena KALIG-1 (Kallmanns syndrome interval-1) produce o proteina care regleaza migrarea si morfogeneza neuronilor GnRH si olfactivi. - 30-50% din pacienti asociaza anosmie (agenezia lobilor olfactivi); - pacientii au deficit de GnRH; - absenta secreiei pulsatile a LH; - absenta pubertatii, eunucoidism, testicule de obicei criptorhide. - tratamentul cu GnRH administrat pulsatil este capabil sa induca pubertatea i spermatogeneza la acesti indivizi.

Insuficienta testiculara primara (hipogonadismul hipergonadotrop) - disgenezii gonadice: Sindromul Klinefelter - sindroame de rezistenta la androgeni: forme incomplete cu fenotip masculin intersexuat i androgenizare insuficienta. - boli dobandite - orhita virala - HIV - traumatisme - iradiere -medicatie antiandrogena (spironolactona, ketoconazol, cimetidina, ciproteron, etc.) - autoimuna - boli granulomatoase Tratamentul hipogonadismului Obiective - restabilirea funciei sexuale, libidoului i comportamentului masculin - inducerea i meninerea caracterelor sexuale secundare - optimizarea masei osoase i prevenirea osteoporozei - restabilirea fertilitii n hipogonadismele hipogonadotrope Tratamentul cu testosteron n hipogonadismul adultului - tratamentul cu testosteron trebuie s asigure concentraii fiziologice ale testosteronului, DHT i E2 - sa permit o virilizare i o funcie sexual normale. - tratamentul cu testosteron este utilizat la pacienii cu hipogonadism care nu sunt interesai de fertilitate sau nu pot fi fertili - preparate, cai de administrare - preparatele injectabile: Se folosesc esterii de testosteron (propionat, enantat, cipionat, undecanoat) - preparatele orale: undecanoat, derivatii alchilati, mesterolon - preparate transdermice plasturi scrotali sau non-scrotali, geluri hidroalcoolice - preparate bucale - monitorizarea tratamentului - evaluare clinica - imbunatatirea dispozitiei, stare de bine, creterea energiei, creterea libidoului i ameliorarea tulburarilor de dinamica sexuala, creterea volumului ejaculatului i, intr-o perioada de timp mai indelungata (6 luni-2 ani), la modificarea compozitiei corpului, creterea fortei musculare, creterea masei osoase. n hipogonadismul prepuberal administrarea testosteronului are i rolul de a dezvolta caracterele secundare sexuale - determinarea testosteronului plasmatic Efecte adverse : - mai trebuie urmarite si: Retentia de sodiu creterea prostatei (examen fizic, nivel PSA la 3, 6, 12 Afectare hepatica, cu luni, apoi anual). colestaza (compusii alchilati), hematocrit riscului de hepatoame sindromul de apnee n somn hematocritului cu posibil lipidele sangvine sindrom de hipervascozitate, aparitia gin