Date post: | 22-Nov-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | irina-jdovanu |
View: | 131 times |
Download: | 8 times |
PATOLOGIA VASCULARA CEREBRALA LA COPIIA efectuat:medic rezident pediatru an II Toma Liliana
PLANULActualitatea temeiVascularizatia encefalului Clasificarea patologiei vascular cerebraleEtiologia,clinica,principii de diagnostic si tratament a patologiilor vasculare cerebrale
Actualitatea temeiAccidentele vasculare cerebrale acute la copii se intalnesc mult mai rar decat la varstniciDatorita posibilitatilor compensatorii ale circulatiei sangvine cerebraleElasticitatea sporita a vaselor de sangeLipsa aterosclerozei vaselor la copii si boala hipertonica rar intalnitaIncidenta este evaluata de la 1,2-3,2 cazuri la 100000 de copii pe an(acesti indici nu includ hemoragiile intracraniene la N-N si in caz de traume dobandite)
Cauzele-dependente de varstaLa N-N se intalnesc hemoragiile intracerebrale de origine hipoxica si traumaticaLa copii sub un an mai des se observa ruperea anevrismelorLa copii de varsta prescolara un rol important il au bolile septice,vasculitele de diferita etiologie,viciile cardiace congenitale si diatezele hemoragiceLa copii de varsta scolara: cauzele de baza pot fi bolile sangelui,reumatismul,colagenoze,ruperea anevrismelor,distonii vasculare de tip hipertonic HTA secundara.
Particularitatile afectiunilor vasculare cerebrale1 predomina malformatiile arteriovenoase cerebrale fata de restul afectiunilor cerebrale,spre deosebire de adult unde predomina anevrismele si obstructia arterei carotide interne si a ramurilor sale2 incidenta extrem de scazuta a trombozelor de artera carotida interna si ramurilor sale la copii fata de adultiparaliziile ocolomotorii sunt exceptionale la copii,la adult ele sunt deosebit de frecventeFrecventa mare a hematoamelor intracerebrale,datorita rupturii malformatilor vasculare,care duc la declansarea simptomatologiei brutale
5 cu toate ca aceste afectiuni au un debut brutal,dramatic,prognosticul si evolutia lor sunt mult mai bune decat la adult!!!!!! Atentie deosebita se va da copiilor asa zisi:,, epileptici de origine nedeterminata ,, pentru depistarea unei eventuale etiologii de patologie cerebrala vasculara
VASCULARIZATIA ENCEFALULUICirculatia sangvina cerebrala este asigurata de 2 sisteme arteriale:carotidian si vertebrobazilar
Sistemul carotidian este format este format din carotida interna cu ramurile sale:cerebrala anterioara,cerebrala mijlocie,artera coroidiana si artera comunicanta posterioara
SISTEMUL VERTEBROBAZILAREste alcatuit din arterele vertebrale si cerebrale posterioare
La baza creierului cele 2 sisteme arteriale carotidian si vertebrobazilar sunt anostomozate printr-un cerc arterial:Poligonul Willis
CLASIFICARE Clasificarea CIM-10I61.0 Hemoragia intracerebral n emisfere, subcorticaleI61.1 Hemoragia intracerebral n emisfere, corticaleI61.2 Hemoragia intracerebral n emisfere, nespecificateI61.3 Hemoragia intracerebral n trunchiul cerebralI61.4 Hemoragia intracerebral n cerebelI61.5 Hemoragia intracerebral intraventricularI61.6 Hemoragia intracerebral cu localizarea multiplI61.8 Alte hemoragii intracerebraleI61.9 Hemoragia intracerebral, fr alt specificareI62.0 Hemoragia subdural (acut) (netraumatic)I62.1 Hemoragia extradural netraumaticI62.9 Hemoragia intracranian (netraumatic) nespecificI63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arteriale precerebraleI63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebraleI63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebraleI63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebraleI63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebraleI63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecifica
Clasificarea clinic1. AVC ischemic tranzitoriu2. AVC ischemic involutiv (minor stroke)3. AVC ischemic lacunarmotor; senzitiv; atactic; cu dizartrie i cu stngcia minii4. AVC ischemic n evoluie5. AVC ischemic constituit (infarct cerebral)6. AVC hemoragicHemoragia subarahnoidHemoragia intarcerebralHemoragia subdural
Clasificarea n funcie de teritoriul vascularA. Teritoriul carotidian: Artera carotid intern artera cerebral anterioar artera cerebral medieB. Teritoriul vertebro-bazilar: artera cerebral posterioar artera bazilar artera vertebral
ACCIDENTELE CEREBRAL VASCULAREO afectare brusca a creierului cauzata de scaderea sau intreruperea aprovizionarii cu oxigen si glucoza a creierului datorita dereglarilor din partea vaselor cerebrale
ISCHEMIA CEREBRALAReprezinta o disfunctie neurologica acuta a patului cerebral vascular care are o aparitie brusca(in cateva secunde) ori mai putin rapida(cateva ore) cu aparitia simptomelor si semnelor care corspundcu zona afectata a creierului
BOLILE CARDIACE
HEMOPATIILEDrepanocitozaAnemiaLeucoze
ANOMALIILE COAGULARII
Cauze infectioaseInfectii banale cu limfoadenopatie cervicalaInfectii faringiene croniceVaricelaHIV
VASCULOPATIILE
Maladia Moya-Moyastenoza progresiva a art.de la baza craniului
Displazia fibro-musculara
Mecanismele patogenetice implicate in dezvoltarea ictusului cerebral ischemic
Creierul este protejat de o intrerupere locala de aprovizionare cu sange de un anumit numar de vase colaterale extra si intracranieneDe nr de vase si tonusul lorVascozitatea sangeluiPresiunea sangelui
PatogenieRolul principal in aparitia ictusurilor cerebrale ii apartine hipoxiei si ischemiei creierului.Hipoxia creierului duce la formarea unor cercuri vicioase patogeneticeDereglarea functionarii centrilor circulatoriProvoaca angiosmasmul sau angiopareza
Cresterea permiabilitatii vasculareAparitia edemului cerebralPe de alta parte,este dereglata reglarea centrala a activitatii sistemului cardiovascular si respiratiei,ceea ce duce la intensificarea hipoxiei
Bogatele conexiuni anastomozice dintre art.carotida si art.vertebrala formeaza un puternis sistem colateral care este capabil sa compenseze ocluzia a 3 artere-experiment pe animale
Un bun sistem colateral determina o zona ischemica mai mica a teritoriului vascularizat de artera respectiva ocluzataUn sistem colateral afectat determina o o zona ischemica egala cu zona alimentata de artera respectiva ocluzata
Mecanismele implicate in afectarea sistemului colateralScaderea TA sistemice duce la scaderea fluxului sangvin prin colaterale si poate duce la dezvoltarea unui accident vascular cerebral ischemicScaderea TA sistemice si ingustarea multifocala a arterelor extracerebrale duce la scaderea fluxului sangvin,initial in arterele periferice a teritoriului respectivDeoarice aceste regiuni reprezinta liniile de frontiera dintre teritorile aprovizionate de arterele cerebrale principale leziunele aparute au fost denumite zone de frontiera
CASCADA ISCHEMICALipsa aprovizionarii cu oxigenA neuronilor din regiunea ischemicaEpuizarea de ATP
Sistemul ionic al membranilor isiStopeaza functiaDepolarizarea neuronilor
Influx de calciuEliberarea neurotransmitatorilor,glutamatul,activareaN-metil-D-aspartat si alti receptoti excitatoriAi membranelor neuronaleIn continuarea depolarizarea celulelor
In continuare influxul de calciu
Consecintele ischemiei cerebrale
Reologia sangelui si microcirculatiaimportanta lor in dezvoltarea ictusului ischemicViteza fluxului indirect depinde de vascozitatea sangelui,viteza scade odata cu cresterea vascozitatii Vascozitatea sangelui depinde de: -hematocrit-plasticitatea eritrocitelor-viteza fluxului-diametrul vaselor sangvine
Reologia si microcirculatia au importanta in dezvoltarea ischemiei cerebrala
MACROCIRCULATIA IN CREIERIn vasele mai mari de 100 microniVascozitatea sangelui depinde de:-hematocrit-viteza fluxuluiVascozitatea sangelui creste-la scaderea vitezei fluxului si cresterea hematocrituluiEste important scaderea vitezei fluxului deoarice are loc agregarea eritocitelor(reversibil) si agregarea trombocitelor (ireversibil)
Microcirculatia din creierIn patul vascular distal,arterele cu diametrul de 30-70microniVascozitatea sangelui se modifica odata cu schimbarea diametrului vascularInitial diametrul vascular scade,deasemenea scade si vascozitatea sangeluiCand diametrul vascular este mai mic de 5-7 microni,vascozitatea sangelui iarasi creste
Schimbarile in reglarea fluxului sangvin cerebralIschemia cerebrala-afectarea autoreglarii vaselor cerebraleCand TA scadePerfuzia locala este la limita de josVasele sunt maximal dilatateAcesta este mecanismul de autoreglare
Recuperarea procesului de autoreglare are loc in 30 zileAceste dereglari contribuie la fenomenul de hipoperfuzie post-ischemica,care este un mecanism patofiziologic important in dezvoltarea unei lezari neuronale secundare dupa ischemia cerebrala
Conceptul de penumbra ischemicaReprezinta o zona deasemenea cu reducerea fluxului sangvin,insa poate sa reactioneze la tratamentAre loc o dereglare metabolica a neuronilorNeuronii sunt lezati,dar sunt viabiliDin contul zonei de penumbra are loc cresterea treptata a diminsiunilor infarctuluiDurata este individuala si determina granitele perioadei de timp asa numita:,,fereastra terapeutica,,-efectele terapeutice au eficacitate maximaTratamentul trebuie sa fie rapid in primele ore
Conceptul de diaschezisReprezinta dereglarea la distanta a celulelor nervoase datorita suprimarii neuronilor conectati la cei lezati din regiunea ischemicaNeuronii de la distanta de focarul ischemic sufera tot un fel de soc,cand sunt lipsiti de alti neuroni aferenti implicati in focarul ischemicDiaschezisul apare in mai putin de 3 min dupa ictusreversibilitatea in cateva luni
In zona de penumbra Autoreglarea fluxuluiSangvin este dereglataReactivitatea vaselor sang.La CO2 partialEste afectata
ATP in majoritatea Cazurilor e in normaUsoara scaderea a Continutului de Glu intes
clinicaStroke-ul neonatal e mai frecvent de cat s-a crezut anterior,debutand in prima luna de viataStroke-ul prenatal e o cauza de hemiplegie congenitalaIn toate cazurile de hemiplegie dobandita deficitul motor este maxim,imediat dupa debut,iar flasciditatea este regulaDeficitul motor predomina la membrul superior,survine la un copil constient,este maxim in orele ce urmeaza accidentului cerebr-vascular si regreseaza progresiv,trecand spre spasticitateDaca este afectat emisferul cerebral dominant se poate asocia tulburari de vorbire de tip afazic sau disfazicCefaleea banala sau cu aspect migrenos poate fi semnul initial al tabloului clinic,ca si voma
Principalile sindroame de ocluzie arteriala
Accident ischemic tranzitoriu este o pierdere focala a functiei cerebrale,a caror simptome dureaza mai putin de 24h si regreseaza fara sechele
Accident in evolutie atunci cand deficitul neurologic se agraveaza si dureaza mai mult de 24hAccidentul constituit este acela in care deficitul atince nivelul maxim in mai putin de o ora si dureaza mai mult de 24h
Investigatii de laboratorIn serul sangvin-analiza de sange-profilul coagularii-fibrinogenul-proteina C-proteina S-antitrombina III-ac anticardiolipidici-profilul lipidic-ac antinucleari-AA-hemoculturi-teste pu drepanocitoza
In urina-AA-acizii organici
LCR-glucoza,cloruri-nr de celule si aspectul lor,-albumina-lactat-culturi
Studii imagisticeStudii radiologice:-CT-scan cerebral-RMN cerebral-angiografia RMN-angiografia cerebrala
Studii ultrasonografice
Doppler artera carotidaDopplere artera vertebralaDoppler transcranianEcocardiografiaMEDICINA NUCLEARA:Tomografia computerizata cu emisie monofotonica(SPECT)STUDII ELECTROFIZIOLOGICE-EEG
DOPPLER
CT SI RMNAspectul imagistic depinde de marimea infarctului si de intervalul de timp dintre debut si examinareCT si RMN efectuate in primele 10-24h sunt normaleCT evidentiaza o zona de hipodensitateHiperdensitatiile asociate traduc caracterul hemoragic al ramolismentuluiAngiografia cu RMN ,zona ischemiata poate fi vazuta dupa 24-48 oreUneori infarctul apare ca o cicatrice triunghiulara,deprimata
RMN mai performant decat CT cand ischemia este interteritoriala sau are sediul in teritoriul vertebro-bazilarPermite in acelasi timp efectuarea si angiografiei
Principii de tratamentMentinerea temperaturii normale a corpuluiHidratare suficientaMentinerea in norma a nivelului de glucozaControlul TAsimptomatic, in convulsii anticonvulsivanteAntiagreganteAnticoagulanteTratamentul Trombolitic????????Chirurgical ,stenoze inlatiram cauza
Ictusurile hemoragiceMorfologic se detecteaza sub forma de:-hematoame-imbibari hemoragice-hemoragii subarahnoidiene-hemoragii extradurale-hemoragii subduraleHemoragiile intracraniene de cele mai dese ori se localizeaza in nucleii subcorticali.In localizare mediala are loc distrugerea talamusului optic si capsulei interne,iar lateral-hematomul se localizeaza in substanta alba
Cauza principala a hemoragiilor sunt rupturile anevrismelor arteriale si arteriovenoase
Perioada prehemoragica la copii cu anevrisme arteriale decurge asimptomatic,dar in 20% din cazuri se intalnesc dereglari neurologice vadite,manifestate prin accese motorii focale sau hemipareza lent progresivaPerioada hemoragicase incepe din momentul ruperii anevrismului Dureaza de la cateva saptamani pana la cateva luniClinic se manifesta prin simptome cerebrale generale,meningeale si de focarCefaleea apare brusc,este difuza,poate fi cu pierderea cunostiintei
-Greata si voma la jumatate din bolnavi-In toate cazurile se detecteaza simptome meningiale-In 75% din cazurinse intalneste simptome de focar,in majoritatea cazurilor slab exprimate,cu afectarea nervilor cranieni 3,7,12,asimetria reflexelor tendinoase periostale,reflexe patologice Babinski-Hemipareza spastica de diferita intensitate-crize epileptice de tip partial-Schimbari la fundul de ochi-LCR in decursul primelor 3 zile se determina sange proapspat,ulterior devine xantocrom-In majoritatea cazurilor in perioada hemoragica dupa o ameliorare de scurta durata survin hemoragii repetate
Perioada posthemoragicaPoate evalua in 3 variante:1 manifestarile anevrismului si semnele de focar lipsesc datorita trombozei spontane a anevrismului2 sunt exprimate semnele cerebrale generale si de focar si dereglarile viscerale datorita dezvoltarii inflamatiei reflexe la baza creerului sau ca urmare a hemoragiilor subarahnoidale-parenchimatoase3 survine ruperea repetata a anevrismului si hemoragii intracerebrale
Hemoragiile in trunchiul cerebralSe intalnesc rarPrognostic nefavorabilLa afectarea mezencefalului apar dereglari ocolomotorii,rigiditate decerebrala,se accentuiaza reflexele osteo-tendinoaseLa afectarea puntii-hipotonie sau atonie musculara,uneori paralizii alternante,dereglari pseudobulbare La afectarea bulbului-simptome bulbare,dereglari respiratorii si cardiovasculare
Hemoragia subarahnoidianaexistenta unei sangerari in spatiul subarahnoidianPoate fi posttraumatica,sau spontana determinata de o ruptura a unui anevrism intracranian,a unei malformatii arteriovonoase intracraniene,de anumite vasculite,mai rar de o tumoare,de disectia unei artere cerebrale,sau ruptura unei artere superficiale,de tulburarile de coagulare,maladii infectioase(tusea convulsiva,meningitele acute bacteriene,encefalita gripala si herpetica),maladii cardiovasculare(endocardita acuta,),patologii hematologice(hemofilia,anemia pernicioasa,anemia aplastica,leucemia,purpura trombocitopenica)c
clinic-cefalee intensa cu debut brusc,situata frontal-Voma-redoare de ceafa,-Pierderea cunostintei-Criza epileptica de tip generalizat-Deficit neurologic focal-coma-semne vegetative-hipertermie,transpiratii,tahicardue,tulburari de ritm respirator
Examen paraclinicSemnele neurologice -areflexie osteotendinoasa pasagera,dupa o perioada scurta in care reflexele au fost exagerate,semnul Babinski prezent bilateralExamenul fundului de ochi-cresterea tensiunii arterei centrale a retinei,congestie venoasa,Examenul LCR-este esential,este hemoragic cu tensiune crescutaAngiografia cerebrala,se evita efectuarea in faza acuta si subacuta
TratamentRepaus absolut la pat-pana la 3 saptamaniCombaterea edemului cerebral si hipertensiunii intracranieneCorticoterapieDiuretice combaterea simptomatica a cefaleeiAsigurarea unui bilant hidroelectrolitic si metabolic adecvatVitaminoterapieMedicatie hemostaticaPrevenirea complicatiilor infectioase
ANEVRISMELE INTRACRANIENEMalformatii segmentare ale arterelor de tipul dilatatiei saculare sau fusiforme,cu alterarea structurii peretelui vascularAspect clinic de hemoragie subarahnoidiana sau hematom intracerebral,fie prin semne de compresiune,cu aspect de paralizie de nervi oculomotori sau chiar sindrom pseudotumoral
clinicDebut prin ruptura anevrismului-hemoragie subarahnoidiana,hematom intracerebral,hemoragie intraventriculara,hematom subduralEfect de masa cu deficit neurologic in functie de localizareHemoragii minore:cefalee paroxistica intensa Crize epilepticeInfarct cerebral minor sau ischemie tranzitorie prin microembolizare distalacefalee
clasificare1anevrisme micotice2anevrisme congenitale3anevrisme aterosclerotice investigatiiLCR-lichid sangvinolentEEG-suferinta cerebrala difuza,semne de focarECHO-deplasari datorita hematomului intracerebralAngiografia cerebrala-diagnosticul de certitudine Tratament chirurgical
anevrism
Hematom intracerebralReprezinta colectii hematice situate in parenchim,bine delimitate,care evolueaza ca un proces expansiv intracranian Hematoamele pot fi: primare si secundareHematoamele primare rar se intalnesc la copii,incidenta maxima la 10-16 ani,ca factori favorizanti:HTA,leziuni inflamatorii vasculare,stari infectioase,Hematoamele secundare cauze: angiopatie, tumoare intracraniana,malformatie vasculara intracerebrala,infarct hemoragic,tulburari de coagulare
clinic-semne de focalizare neurologica instalate rapid progresive-Sdr de hipertensiune intracraniana-tulburari de constiinta investigatiiEEG-leziune de emisferaECHO-deplasarea formatiunilor liniei medianeAngiografia cerebralaCTRMN Tratament-chirurgical
ParticularitatiInterventie chirurgicala obligatorie in caz de dislocare si comprimarea creieruluiHematomul intracerebral pana la varsta de 3 luni nu se opereazaPunctia se efectuiaza in primele ore cand revarsatul sangvin e in stare lichidianaHemoragiile subdurale la copii pana la un an,punctia se face prin fontanela anterioara si sutura coronaraCu cat copilul este mai mic cu atat procesul de resorbtie a hematoamelor este mai mare
In caz de hemoragie intraventriculara se face drenare externaHemoragie mai mult de 300ml deces imediatIn caz de hematom subdural la copii pana la 3 luni doar se puncteazaHematom subdural 80-200ml-interventie chirurgicalaHematom epidural 80-150 ml interventie chirurgicala
Tratament preoperatorHemostaticeAntibioticoterapieDiureticeCorticoterapiePlasma nativasange
Tratament postoperatorCorticoterapieAntibioticoterapieAnticonvulsivantediuretice
Malformatiile arteriovenoase cerebraleAnomalie congenitala cerebrala ce consta in existenta unei retele plexiforme de canale vasculare displazice alimentata de pediculi arteriali dilatate si drenand prin vene largite sinusoaseClinica-Sdr hemoragic 50%-crize epileptice 25%-Cefalee cronica recurenta-deficit neurologic progresiv-hidrocefalee-Sdr de compresiune intracraniana
Malformatie arterovenoasa
CavernomMalformatie vasculara formata dintr-un sistem de cavitati comunicante juxtapuse separate prin tesut de colagen,sangele circula prin aceste cavitati sub presiune joasa,ceea ce explica frecventa trombozelor cavitare,evalueaza spre fibroza si eventual calcificare Exista forme sporadice si forme ereditareClinic:simptomatologia de hipertensiune intracranianaCavernoame epileptogene 25%Cavernoame hemoragice 75%
cavernom
MULTUMESC PENTRU ATENTIE!!!