PATOLOGIE PLEURALARevarsatele lichidiene pleuralePneumotoraxulDr. Anca Macri

REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALEDefinitie: acumularea de lichid in spatiul pleural liber inchistat

NOTIUNI DE ANATOMIE A PLEUREI2 foite pleurale aflate in contiguitate la nivelul hilurilor pulmonare:- pleura viscerala scizurile- pleura parietalaIntre cele 2 foite pleurale: spatiul pleural- 18-20 m grosime- lichid pleural normal: cca 0,1 ml/kgc,la presiune negativa (- 5 cm H2O)

Sectiune frontala prin torace, evidentiind spatiul pleural. Sagetile simple indica forte de retractie. Sagetile duble arata excursiile bazelor pulmonare si periferiei intre inspir profund si expir.(schema din Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition)

FUNCTIILE SPATIULUI PLEURALPermite miscarea libera a plamanului in contact cu peretele toracicPermite distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonarReprezinta o zona tampon care preia excesul de lichid alveolar

Inervatia senzitiva:- doar la nivelul pleurei parietale terminatii nervoase din vecinatate (nn. intercostali, n. frenic)Vascularizatia:- pleura parietala rr. din aa. intercostale- pleura viscerala rr. din aa. bronsiceDrenajul limfatic:pori in pleura parietala lacune retea limfatica submezoteliala diverse statii limfatice regionale (gg.parasternali, paravertebrali, paraaortici, traheobronsici, duct toracic, etc)

FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURALLichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin ambele foite pleurale, de unde este apoi preluat de limfaticele parietale:

pleura visceralapleura parietalaspatiul pleural

limfatice parietale

FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURALCompozitia normala a lichidului pleural: ultrafiltrat plasmaticVolumul normal al lichidului pleural: 5-15 mlTurn-over rapid: 1-2 litri/ziRata de formare = rata absorbtie vol. kPresiunea intrapleurala: negativa (-5 cm H2O la jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT)Presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus cu reculul elastic pulmonar

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURALPRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural >> drenajul limfatic:- modificare presionala crestere presH scadere presCo- permeabilitate crescuta endoteliu vascular si/sau mezoteliu pleural- cai aberante de patrundere lichid din cavit. peritoneala (stome)

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURALRESORBTIE SCAZUTA de lichid:- obstruarea stomelor limfatice parietale- contractilitate limfatice alterata- infiltrare statii gg. limfatice- presiunii in vv. care dreneaza limfa

AMBELE MECANISME

DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALEClinicRadiologicToracentezacertitudine dg.informatii etiologice

Alte explorari

DIAGNOSTICUL CLINICDurere de tip pleuritic:- caracter- mecanism de producere- localizare- factori agravanti / atenuantiTuse seacaDispneeAlte elemente de orientare etiologica:- febra- debutul (brusc/insidios)

Examenul clinic deceleaza minim 300 ml- inspectie ( bombare hemitorace)- palpare (reducere ampliatii costale, abolire vibratii vocale)- percutie (matitate lemnoasa, curba Damoiseau, deplasabila cu pozitia)- auscultatie (abolire m.v., frecatura pleurala si suflu pleuretic)

DIAGNOSTICUL RADIOLOGICRevarsate LIBERE in marea cavitate pleurala:- mici- medii- voluminoaseRevarsate INCHISTATE:- interlobar (scizural)- oriunde intre pleura parietala si viscerala

REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

HIDRO PNEUMOTORAX STANG

PIOPNEUMOTORAX DREPT

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (INSUFICIENTA CARDIACA)

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (PLEUREZIE NEOPLAZICA)

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT STANG

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT SUPRADIAFRAGMATIC DR.

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

EMPIEM PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR

TORACENTEZA- generalitati -Tehnica: - dezinfectia tegumentului- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare- anestezie plan cu planScop: diagnostic si terapeuticContraindicatii relative: defecte majore de coagulareComplicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateralOprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica

Coasta sup.Coasta inf.Spatiul intercostalLocul de punctiePachet vasculo-nervos i.c.

TORACENTEZA- aspectul macroscopic al lichidului -2 categorii mari:- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)- lichid tulbure (purulent / lactescent)Aspecte particulare:- transsudatele: lichid limpede, galben pal- empiemele: aspect macroscopic de puroi- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos

TORACENTEZA- aspectul macroscopic al lichidului -

Multe revarsate maligne au lichid sero- hemoragic (cca 50%), insa:

Lichid hemoragicpleurezie neoplazica

Lichid serocitrinpleurezie non-maligna

TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid -Proteinele pleurale:criteriul clasic de diferentiere intre:-exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5- transsudate: proteine < 3 g% raport < 0,5

TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid -LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate/transsudate:- exsudat: LDH pl > 200 UI LDH pl / LDH seric > 0,6- transsudat: LDH pl < 200 UI LDH pl / LDH seric < 0,6

TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid -Glicopleuria vs glicemia contemporana:- normal valorile sunt egale- informatiile etiologice sunt relative- valorile extreme sunt mai utile:- glicopleurie > 1 g/l - revarsatulprobabil NU este tuberculos- valori

TORACENTEZA- determinari biochimice din lichid

Adenozin-dezaminaza (ADA):- utila in dg. diferential tbc / neoplazie- valori crescute > 65 u/l pl. tuberculoasaAmilaza pleurala crescuta 3 cauze:- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica)- perforatie esofag- pleurezii neoplazice (10%)Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:- mezoteliom malign- metastaza pleurala de adenocarcinom

TORACENTEZA- alte determinari biochimice din lichid

pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in: - revarsat parapneumonic - revarsate maligne complicat- hemotorax- ruptura de esofag- acidoza sistemica- pleurezia reumatoida- pleurezia lupica- pleurezia tbc etc.(atentie la conditiile de recoltare!)Colesterolul: revarsate pleurale vechiTrigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloaseAnticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din cadrul colagenozelor

TORACENTEZA- determinari citologice din lichid

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat

Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revarsate TB

Celule sanguine:- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 exsudate- PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB- Eozinofile > 10%: - fara eozinofilie: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, pleurezia TB in faza reparatorie- cu eozinofilie: hipersensibilitate la medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze,,boala Hodgkin- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)

Celule maligne semnificatie: - pun dg. de pleurezie neoplazica daca existaplacarde de celule, muguri celulari- prognostic: speranta de viata < 1 an- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne cca 60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului din lichid proaspat refacut- randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25% pt. revarsatele din limfoame 100% pt. Adenocarcinoame- localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame maligne- imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo

TORACENTEZA- investigatia bacteriologica din lichid Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasaConsta in efectuare de frotiuriculturidiferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi) Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA(cu acul)Tehnica: - cu ace speciale (Cope, Abrams)- similar toracentezei, dar anestezie >>Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagalaContraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduseIndicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazieRandament dg.: 80% TB, 40-60% neocreste prin repetarea biopsieiLimite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie indic. pleuroscopie

ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATIIPleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul

Toracotomia cu biopsie deschisa: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie

Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate

Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida

Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL REVARSATELOR PLEURALEToracenteza dg, determinare LDH, proteine

EXSUDATTRANSSUDAT

Alte metode dg. Tratamentul ICC, ciroza...

Determinare glucoza, amilaza, citologie lichid,Culturi si frotiuri

Fara diagnosticDg. stabilit

Embolie pulm.??Tratamentadecvat Scintigrama/arteriografie pulm DA NEG

Biopsie cu acul

TB Neoplazie??

Tratament adecvat Pleuroscopie

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- transsudate - Insuficienta cardiaca congestivaCirozaSindrom nefroticDializa peritonealaPericardita constrictivaObstructia venei cave superioare MixedemEmbolie pulmonara*Sindrom Meigs*Sarcoidoza*Urinotorax

* Pot genera transsudat / exsudat

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- exsudate -Neoplazii- pleurezii metastatice- mezoteliom malignBoli infectioase- infectii bacteriene- tuberculoza- infectii virale, fungice, parazitareTromboembolismul pulmonarBoli gastrointestinale- perforatia esofagului- afectiuni pancreatice- abcese intraabdominale- hernie diafragmatica- dupa chirurgie abdominala- boala Whipple- dupa sceroterapia endosc.varice- postpartumBoli vasculare de colagen-poliartrita reumatoida- lupus eritematos sistemic/postmedic.- limfadenopatie angioimunoblastica- sindrom Sjgren- granulomatoza Wegener- sindrom Churg-StraussPostmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, AmiodaronaSindrom Dressler (posttraumatic card.)Expunere la azbestUremieSindromul unghiilor galbeneRadioterapieTrapped lungHemotoraxChilotorax

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- cele 3 cauze majore -NeoplasmTuberculozaAfectiuni cardiovasculare

- Variatii legate de varsta

Tineri predomina TBVarstnici predomina neo30-40 ani proportii egale TB/neo

Tumora maligna cu agresivitate mare, prognostic prost, incidenta in crestereRara (< 10% din pleureziile maligne)90% localizare pleurala, 10% peritoneala/pericardicaRelatie cauzala directa cu expunerea la azbest:- Expunere de obicei ocupationalaPara-ocupationalZone cu zacaminte naturale cu azbestFibre de azbest implicate: crocidolit, tremolit, amosit, antofilit, crisotilRelatie doza-efectTimp de latenta mare (15-40 ani)Susceptibilitate genetica (?)PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE(mezotelioamele maligne - MM)

Manifestari cliniceNespecifice, tardiveDurere toracica surda, tenaceDispnee Tuse Retractie de hemitoraceRevarsat pleural /masa tumoralaScadere in GAstenieRevarsat peritonealMetastaze la distantaLa pacient cu expunere la azbest

Aspect radiologicingrosare mamelonata a pleurei, revarsat pleural, retractie torace

HistopatologieClasificarea OMS a MM: Prognosticul difera in functie de tip histo: MM difuz: Epitelioid (60%) Sarcomatoid Desmoplazic Bifazic MM localizatBiopsii prelevate cu acul sau toracoscopic (de preferinta)Confuzii posibile cu:- metastaze ale altor neoplazii (pulmonar, san etc)- leziuni inflamatorii benigne cu proliferare mezoteliala 13% erori de diagnostic initial*

Testele IHC: gold-standard

Tratament; evolutieTratament: fara viza curativaChimioterapia: Pacienti cu status general bun trat. linia I cat mai precoce: cisplatin/carboplatin + antifolati (pemetrexed/raltitrexed)Terapie linia a II-a: vinorelbina, gemcitabina, irinotecanRadioterapiaChirurgia ??Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE(metastatice)A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase> 40 ani: etiologia neoplazica locul I Neoplasmele care dau metastazare pleurala:- bronhopulmonar 30%- cancer san 25% 75%- limfoame maligne 20%- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogenaClinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele

Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +

Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare

Biopsia toracoscopica: randament >>

Prognostic prost, supravietuire 6-12 luni

Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!

CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE NEOPLAZICETratament exclusiv paleativOptiuni terapeutice legate de- tipul tumorii de origine- stare generala- speranta de viata- ritm de refacere lichidPleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea spatiului pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina, bleomicina, thiotepa s.a.Sunt pleuroperitonealDrenaj pleural permanentToracenteze repetateChimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo san, neo pulm. microcelular, limfoame, neo tiroida)

PLEUREZIILE BACTERIENE(para- si metapneumonice)Caracter comun: tendinta la purulenta a lichiduluiAsociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilorGermeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a.Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitozaLichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie . Ex. bacteriologic: identificarea germenilorTratament antibioterapie adecvata evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin punctie sau pleurotomie minima cu drenaj. La nevoie se introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare

PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE (virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeniApar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)Incidenta subestimataCaractere comune:- cantitate redusa de lichid pleural- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile- Rx: adesea revarsate inchistate- lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare- biospia pleurala: nondiagnostica- dg (+): teste serologice pozitiveNu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACAApare in IVS sau IC globalaMecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin migrarea apei din interstitiul pulmonarClinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidianTipic revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegalieiRar: revarsate inchistate interlobarLichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-hemoragicTratament: al insuficientei cardiace (diuretice, etc)Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica

Revarsatele secundare TEPTEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%)Subestimare certa a incidentei etiologii in dg. revarsatelorClinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, alte semne de TEP (junghi toracic, hemoptizie, anxietate, etc)Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), imagine de infarct pulmonar, ascensionarea hemidiafragmului unilateralLichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere.Biopsie pleurala non-diagnostica.Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm.Tratament: anticoagulantDaca lichidul se reface/creste sub tratament : TEP recurente, hemotorax, infectie pleurala

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELORLES:- pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB)- Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale- lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >, prezente celule LE, FAN, C3 , LDH >>, glicopleuria

HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICAApare in ciroza hepatica decompensata (ascita)Mecanisme: - migrare directa lichid transdiafragm. - hipertensiunea din v. azygos - hipoproteinemiaRevarsat masiv, de regula pe dreapta, transsudatTratament: al bolii hepaticeOptiuni in caz de esec: sunt peritoneo-venos, inchiderea chirurgicala a comunicarilor cu cavitatea pleurala, pleurodeza

Alte cauze extratoracice de pleureziiAfectiuni pancreatice (pancreatite ac/cr, neoplasm, pseudochisturi, etc): exsudate masive pe stanga (60%), cu refacere dupa evacuare si amilaza pleurala >> (A pl / A sg = 6/1)

Abcese subfrenice, flegmoane perinefretice: exsudate pleurale cu neutrofile, sterile, fara alte leziuni pulmonare, simptomatologie abdominala, posibil dupa chirurgie abdominala.

Cauze de revarsate pleurale in SIDASarcomul KaposiRevarsate parapneumonicePleurezie TBCriptococozaLimfoamePneumocystis carinii - exceptional

CHILOTORAXULDefinitie: acumularea de limfa in spatiul pleuralCauze: 1. Congenitale 2. Traumatice 3. Obstructive (limfoame, adenopatii tumorale mediastinale, granulomatoze, limfangioleiomiomatoza)Lichidul pleural: alb-laptos, alcalin, inodor, limfocite >>, TG si chilomicroni >Investigatii utile: limfangiografia, CT mediastinTratament: cauze traumatice conservator cauze obstructive sunt pleuroperit.

HEMOTORAXULDefinitie: orice lichid hemoragic care are hematocritul > 50% din cel sanguin perifericCauze:- traumatisme- neoplazii- pneumotorax spontan- tratament anticoagulant- iatrogeneTratament: drenaj pleural pe tub. Daca drenajul este > 200ml/ora toracotomiaComplicatii: empiem secundar, fibrotorax

PNEUMOTORAXULDefinitie: prezenta de aer in spatiul pleural, cu colabarea in grade diferite a plamanuluiClasificare (functie de cauza):1. PTX spontane - primitive (idiopatice) - secundare altor afectiuni pulm.2. PTX traumatice (plagi penetrante/nepenetrante)3. PTX iatrogene (ventilatie mecanica, biopsii transbronsice, rupturi bronsice, catetere venoase centrale)

Clinic: - debut acut cu junghi toracic, dispnee, tuse seaca. 10% asimptomatici- examen fizic: hipersonoritate, abolire vibratii vocale si murmur vezicular, suflu amforic- PTX cu supapa: semne de insuficienta cardio-respiratorie acuta mare urgenta medicalaRx: plaman colabat in diferite grade, pleura viscerala vizibila, zona lipsita de desen vascular pulmonar in afara eiPTX cu supapa: deplasare mediastin controlateral (presiune pozitiva pe toata durata ciclului respirator)

PNEUMOTORAX PARTIAL STANG

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT PE FOND DE FID

PNEUMOTORAX TOTAL STANG

PNEUMOTORAX CVASITOTAL DREPT

Pneumotoraxul spontan primitivDe obicei la tineri, fumatori, raport B/F=6/1Mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale; acestea pot fi congenitale sau dobanditeTendinta la recidiva (50%), de obicei homolat.Atitudine terapeutica:- aspiratia simpla- toracostomia cu drenaj +/- pleurodeza- toracoscopie / toracotomie cu rezectie bule, abraziune pleurala succes 100% in prevenire recidive

Pneumotoraxul spontan secundarEste mai grav decat cel primitiv (fistula br-pleurala)Practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent cele obstructive:

Necesita din start toracostomie cu drenaj; in caz de esec (lipsa expansionarii plamanului) toracoscopie / toracotomie cu rezectie si abraziune pleurala.

Boli cu hiperinflatieBoli cu cavitati pulmonareBoli interstitiale AlteleBPOCAbces pulm.Orice PIDNeoplasm Astm (criza)TuberculozaLAMSarcoidozaMucoviscidozaChist hidaticetc.Histiocitoza XPneumonie stafilococLAM

Tratamentul PTXPTX spontane mici, oligosimptomatice: expectativa, urmarire clinica si radiologicaPTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie) in sp. II I.c. pe linia medioclaviculara.

succesesec:- toracostomie cu drenaj- pleurodeza cu agent sclerozant- toracotomie cu excizie bule / abraziune pleuraPTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital)

*Liber: in marea cavitate pleurala, deplasabil cu pozitia bolnavuluiInchistat: oriunde intre pleura viscerala si cea parietala sau interlobar.*Presiunea negativa intrapleurala reprezinta forta care mentine plamanul expansionat permanent; altfel, acesta s-ar colaba sub actiunea reculului elastic intrinsec.*Spatiul pleural este capabil sa preia un exces de lichid de pana la 30 de ori mai mare decat rata normala de producere.*Terminatiile nervoase pentru durere provin din diversi nervi, ceea ce explica anumite modalitati particulare de exprimare a durerii pleurale in situatii speciale (de exemplu durerea in umar, de tip frenic, in revarsatele inchistate supradiafragmatic), s.a.*Ultrafiltrat plasmatic = un lichid care are anumite componente (apa, glucoza, alte molecule mici) in cantitate egala cu cea din plasma, iar altele (cele cu molecula mai mare, ex. Proteinele) in cantitate < cea plasmatica.*presH = presiunea hidrostaticapresCo = presiunea coloidosmotica, data de proteinele din sange*De revazut aceste informatii de la SEMIOLOGIE !!Febra si debutul brusc al simptomatologiei orienteaza catre etiologie infectioasa (TB sau nonTB), fara a putea absolutiza valoarea lor in dg.*De remarcat aparenta ascensionare a hemidiafragmului drept, de fapt opacitate lichidiana situata supradiafragmatic drept.*Atentie: recunoasterea unui revarsat inchistat doar pe radiografia in incidenta frontala este uneori imposibila, fiind indispensabile examene suplimentare (Rx toracica de profil, uneori ecografie torace, CT, etc)*Daca se ignora semnele care indica oprirea evacuarii lichidului (vezi mai sus), se poate produce o presiune negativa intrapleurala excesiva, care genereaza acumularea de lichid in spatiile alveolare, unilateral (edem pulmonar ex vacuo unilateral)*Toate constantele din lichidul pleural care se raporteaza la valorile sanguine (proteine, LDH, ADA, glucoza) trebuie recoltate simultan pentru a putea fi comparate.*Determinarea pH-ului se face arareori, deoarece conditiile de recoltare si de transport a lichidului pleural sunt foarte dificil de asigurat: recoltare in anaerobioza stricta, transport rapid, in gheata a probei, etc.*Nu trebuie absolutizata valoarea unui numar crescut de limfocite in lichidul pleural, ele apar si in alte etiologii!! Trebuie sa se tina cont de contextul clinic general, varsta pacientului, etc si, cel mai bine, sa se faca biopsie pleurala pentru diferentierea de neoplazie!*Citologia (+) in lichidul pleural reprezinta metastaza, deci contraindicatie operatorie (chiar daca tumora primara este rezecabila dupa alte criterii)*Nu se face recoltare de rutina pentru germenii anaerobi (laborioasa si costisitoare cultivarea in anaerobioza). Dgf. E sugerat indirect, dupa criteriile de mai sus + fetiditatea lichidului.*Biopsia pleurala este de competenta medicului specialist pneumolog si nu se face la ora actuala decat in servicii de specialitate, de preferat cele cu laborator de anatomie patologica performant.*Pleuroscopia: tehnica de chirurgie videoasistata, de competenta chirurgului toracic; permite prelevarea de biopsii la vedere dupa explorarea vizuala a cavitatii pleurale.SV = simian virus; s-au descoperit fragmente de ADN viral in biopsiile MM*Dg nu trebuie sa se bazeze pe elemente clinice (nespecifice)Atentie la profesiile cu expunere la azbestMetastazele la distanta sunt cu aceleasi localizari ca si in neo BP (plaman, cerebral, ficat, peritoneu direct, transdiafragmatic)RMN nu se efectueaza de rutina pt dg MM;se utilizeaza uneori pt aprecierea invaziei mediastinale.Atentie la latenta expunere boala*Rx standard: sensibilitate si specificitate reduse; greu de interpretat in caz de revarsat masiv; +/- retractie hemitorace; ingrosare pleurala nodulara uni/bilaterala, +/- fibroza pulmonara dat azbest sau placi calcare pleuraleCT: ingrosare nodulara, ingrosare pleura scizurala; utila pt evaluarea extensiei la pericard, diafragm , gg. Mediastinali, metastaze la distanta*Restul de 40% cu citologie negativa posibilitati:- descuamare redusa cel. maligne- alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita neoplazica transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere, secundar chimioterapiei, etc)

**Conditiile pentru reusita unei pleurodeze (indiferent de agentul sclerozant utilizat): 1) Evacuarea in totalitate a lichidului pleural in prealabil (ideal pe tub de dren care ramane ulterior in spatiul pleural), cu aducerea in contact a celor 2 foite pleurale; 2) Refacerea ceva mai lenta a lichidului, pentru a da ragaz agentului sclerozant introdus sa genereze formarea de fibrina si lipirea foitelor pleurale.*Amanarea drenajului pleural pe tub poate fi nefasta, putandu-se produce inchistarea lichidului in cateva zile. Se pot obtine insa la unele cazuri rezultate favorabile cu un tratament mai conservator (punctii-spalaturi pleurale repetate, cu introducerea de ser fiziologic, antibiotice, substante antiseptice, etc).*Se crede ca o proportie relativ insemnata din aceste pleurezii sunt etichetate si tratate ca pleurezii tuberculoase, in lipsa biopsiei pleurale, datorita unor similitudini clinice (pacienti tineri, cu debut acut, febril, cu lichid ce este un exudat cu predominenta limfocitara)*NU trebuie facuta pleurodeza in transsudatele datorate insufucientei cardiace, chiar in cele cu refacere f. rapida dupa evacuare, deoarece excesul de lichid se va acumula in spatiile interstitiale si alveolare, generand edemul pulmonar cardiogen!!*Subestimarea dg. Se datoreaza dificultatilor de diagnostic (sunt necesare investigatii costisitoare, care se fac numai in centre de performanta de dg. Radioizotopic si angiografic, deci greu accesibile) si manifestarilor clinice polimorfe.*Gradul de colabare a plamanului in cazul producerii unui PTX depinde de : 1) cantitatea de aer din spatiul pleural; 2) recului elastic intrinsec pulmonar (un plaman cu fibroza interstitiala se va colaba mult, chiar daca aerul patruns in spatiul pleural nu este in cantitate foarte mare, iar un plaman emfizematos se va comporta invers).*In PTX mici si la pacienti asimptomatice se poate adopta atitudinea de expectativa cu supraveghere clinica si radiologica timp de cateva zile, deoarece aerul poate avea tendinta de resorbtie spontana, chiar in lipsa aspiratiei.*PTX este mai grav decat cel primitiv deoarece survine pe un plaman anterior modificat de boala subiacenta si pentru ca, de regula, se insoteste de constituirea unei comunicari intre arborele bronsic si cavitatea pleurala (fistula bronho-pleurala) care impiedica reexpansionarea plamanului in conditii de aplicare a unei presiuni negative de aspiratie.