Home > Documents > PATOLOGIE PULMONARA

PATOLOGIE PULMONARA

Date post: 20-Dec-2015
Category:
Author: anuky-nuky
View: 54 times
Download: 7 times
Share this document with a friend
Description:
ppt
Embed Size (px)
of 73 /73
PENTRU RECUPERAREA MEDICALĂ Recuperarea medicală înseamnă în primul rând diagnostic spunea M. Knapp. Înainte de a alcătui un program de recuperare trebuie să se precizeze: 1.DIAGNOSTICUL COMPLET, DE FORMĂ ŞI STADIU DE BOALĂ, 2.SĂ SE PRECIZEZE BILANŢUL FUNCŢIONAL CARE APOI SĂ FIE URMĂRIT SECVENŢIAL. Apoi se vor stabili metodele şi metodologia de recuperare care reprezintă “o terapie funcţională”, care se adresează cu precizie unor anumite verigi fiziopatologice ale bolii.
Transcript

PowerPoint Presentation

PENTRU RECUPERAREA MEDICALRecuperarea medical nseamn n primul rnd diagnostic spunea M. Knapp. nainte de a alctui un program de recuperare trebuie s se precizeze:DIAGNOSTICUL COMPLET, DE FORM I STADIU DE BOAL, S SE PRECIZEZE BILANUL FUNCIONAL CARE APOI S FIE URMRIT SECVENIAL. Apoi se vor stabili metodele i metodologia de recuperare care reprezint o terapie funcional, care se adreseaz cu precizie unor anumite verigi fiziopatologice ale bolii.

1DELIMITRI NOIONALEHIPOXEMIE HIPOXIE

HIPOXEMIA = scderea PRESIUNII PARIALE a oxigenului n snge, uneori sub 60mmHg sau determinnd desaturarea hemoglobinei la sub 90%.

Definiia exclude scderea coninutului de oxigen cauzat de anemie sau alte deficiene primare hemoglobinice, deoarece nu scade presiunea parial a oxigenului n snge

2DELIMITRI NOIONALEHipoxemia poate apare n urmtoarele situaii:Alterarea raportului ventilaie perfuzie; poate fi corectat prin administrarea de O2 n concentraie relativ micHIPOVENTILAIE alveolar hipoxemie asociat cu hipercapnie. Hipoxemia nu se nsoete de creterea diferenei alveolo-arteriale a PaO2 (presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial) i poate fi corectat prin administrarea de O2 n concentraie mareAlterarea capacitii de difuziune a plmnului pentru O2 n condiiile afectrii severe a membranei alveolo-capilare. Apare hipoxemia de efort i se corecteaz uor cu oxigenuntul intrapulmonar apare dac exist o fistula arterio-venoas pulmonar sau dac se perfuzeaz zone complet neventilate (atelectazie, pneumonie); nu se corecteaz cu administrare de oxigen3DELIMITRI NOIONALEUNTUL VASCULAR INTRAPULMONAR = o parte din sngele trimis de VD pentru a fi oxigenat la nivel pulmonar ajunge n circulaia venoas pulmonar de ntoarcere n VS neoxigenat, contaminnd sngele arterial sistemic. untul se realizeaz pe ci vasculare anatomic normale sau anormale.Ci vasculare normale untul se ntlnete n primele faze de evoluie ale unor afeciunicare produc suprimarea ventilaiei n anumite teritorii (atelectazii, pleurezii mari). n aceste teritorii V/Q=0, rezultnd un efect de unt vascular. n faze ulterioare, acest unt dispare/se reduce foarte mult prin redistribuirea sngelui ctre teritorii sntoase, ce se realizeaz prin vasoconstricie reflex. untul se poate realiza prin deschiderea de anastomoze arteriolo-capilare prin creterea presiunii n sistemul arteriolar pulmonar (emfizem, staz venoas pulmonar retrograd, IVS, stenoza mitral).Ci anormale anevrisme congenitale arterio-venoase pulmonare. Produc doar hipoxemie, fr hipercapnie.4DELIMITRI NOIONALEATELECTAZIA = lipsa gazului din alveole, datorit colapsului alveolar sau a consolidrii lichidului. Poate afecta o parte sau ntreg plmnul. Este o condiie n carealveolele sunt dezumflate, distinct de consolidarea pulmonar Mecanisme posibile de producere a atelectaziei:obstrucie bronic unic ntr-o bronhie mare sau multiple n bronhii mai mici; (atelectazia este termenul consacrat pentru colapsul obstructiv non-aerat cu obstrucia bronhiei proximale)pasiv prin compresia extrinsec a parenchimuluidatorate leziunilor:cicatricial prinscdereacomplianei parenchimatoase cu o retracie pulmonar fibroas cicatricial. Cauzele cele mai frecvente sunt: tuberculoza, embolia pulmonara, silicoza.prin pierdere de surfactant(=substana care cptuete faa interioar a alveolelor pulmonare) alterarea surfactantului, antreneazaplatizarea alveolelor, cile aerienefiindpermeabile;prin nfurare atelectazie rotund, pleurom sau sindrom Blesovsky, un colaps pasiv produs de un revrsat pleural gazos sau lichidian pulmonar5DELIMITRI NOIONALEHIPOXIA = condiie patologic n care ntreg corpul sau doar o regiune este deprivat de aportul adecvat de oxigen. Variaiile n CONCENTRAIILE de oxigen arterial pot fi parte din fiziologia normal, de exemplu n exerciiile fizice viguroase. Dezechilibrul dintre cererea de oxigen i oferta la nivel celular poate determina condiia hipoxic. Hipoxia cu deprivarea complet de oxigen este denumit ANOXIE. 6DELIMITRI NOIONALEHIPOXIA respiratorie (=scderea concentraiei oxigenului tisular). Cnd scade oxigenul tisular sunt stimulai chemoreceptorii stimularea centrului respirator. Condiii hipoxice: la indivizii sntoi: scderea presiunii oxigenului atmosferic (la altitudine) SAU n scufundri cnd amestecul de gaze respirate este cu un procent sczut de oxigen,. boli pulmonare care afecteaz o parte din suprafaa alveolar (pneumonie). Oxigenul este greu difuzibil i concentraia lui variaz rapid la o scdere mic a suprafeei de schimbhipoxia anemic - n anemii severehipoxia datorat scderii debitului cardiac (insuficiena cardiac stng).7DELIMITRI NOIONALEHipoxia uoar intermitent este folosit intenionat n timpul antrenamentelor la mare altitudine pentru a dezvolta o performan atletic de adaptare la nivel celular i sistemic.

Hipoxia generalizat apare la oamenii care urc la altitudini mari unde determin ru de altitudine conducnd la complicaii potenial fatale: edemul de mare altitudine pulmonar i edemul cerebral de altitudine. Simptomele hipoxiei generalizate depind de severitatea acesteia i acceleraia debutului. n cazul rului de nlime cnd hipoxia se dezvolt gradat, simptomele cuprind: cefalee, oboseal, scurtarea respiraiilor, senzaie de euforie i grea. 8DELIMITRI NOIONALEn hipoxia sever sau cea cu debut rapid, apar modificrile cunotinei, convulsiile, coma, priaprismul (=erecie penian independent de orice libido, dureroas, cu durata de cel puin dou ore i care nu ajunge la ejaculare) i decesul. Hipoxia sever induce cianoza pielii. Pentru a contracara efectele altitudinii mari corpul trebuie s revin la concentraii normale pariale a oxigenului. Aclimatizarea sau adaptarea corpului la altitudini mari reface presiunea oxigenului. HIPERVENTILAIA este cel mai comun rspuns al corpului i crete presiunea parial oxigenului. Doar administrarea de oxigen poate contracara efectele hipoxiei9DELIMITRI NOIONALEHIPOXIA = scderea concentraiei oxigenului tisular dar se menin presiunile ridicate ale oxigenului HIPERVENTILAIAHIPOXEMIA = scderea presiunii pariale a oxigenului n snge, uneori sub 60 mmHg sau determinnd desaturarea hemoglobinei la sub 90%.) asociat cu hipercapnieHIPOVENTILAIA alveolar

HIPERCAPNIA = cunoscut drept hipercarbie este o condiie n care exist prea mult dioxid de carbon n snge. Dioxidul de carbon este un produs gazos al metabolismului corpului i este normal, expirat prin plmni la exterior. Hipercapnia declaneaz normal un reflex care crete respiraia i accesul la oxigen. Eecul acestui reflex poate fi fatal precum n sindromul de deces subit al copilului. 10DELIMITRI NOIONALECarboxihemoglobinemia (intoxicaie cu CO monoxid de carbon)Methemoglobinemia (metHb 1% din hemoglobina normal) cretere anormal a concentraiei sangvine de methemoglobin (metHb), o molecul incapabil s transporte oxigenul. Methemoglobina este un compus similar hemoglobinei, doar c ionul feros (Fe2+) (ion central al hemoglobinei) a fost ionizat la ionul feric (Fe3+), incapabil s asigure transportul oxigenului n snge.Methemoglobinemia poate fi cauzat de stresul oxidativ, precum i de numeroase substane toxice precum vopsele bazate pe anilin, unele antibiotice (sulfonamidele), unele anestezice locale (articaina), nitraii, cloraii (la care sunt cei mai vulnerabili sugarii), bromaii, etc. 11

PROCESELE PATOLOGICE N SISTEMUL RESPIRATOR12PROCESELE PATOLOGICE N SISTEMUL RESPIRATORMODIFICAREA PRESIUNII I COMPOZIIEI ATMOSFEREI: hipobaria (presiune sczut/inferioar celei atmosferice) i hiperbaria atmosferic, hipoxia i hiperoxia atmosferic (sau criza hiperoxic(scafandrii) = intoxicaia cu oxigen - apare ca urmare a respirrii de oxigen la o presiune parial ridicat aceasta avnd un efect toxic asupra organismului. Toxicitatea oxigenului se manifest la nivelul sistemului nervos central. Se consider hiperoxic un amestec la care presiunea parial a oxigenului din amestec este mai mare de 0,42 bar). Hipercapnia atmosferic.DEREGLRILE VENTILAIEI PULMONARE. Dereglrile funciei centrului respirator: excitaia, inhibiia, paralizia. Paralizia musculaturii respiratorii.13PROCESELE PATOLOGICE N SISTEMUL RESPIRATORDEREGLRILE FUNCIEI CILOR AERIENE CONDUCTORII: obstruarea, stenozarea laringelui, traheei i bronhiilor de calibru mare. Asfixia. Dispnee inspiratorie. Atelectazie pulmonar. Hipoventilaie alveolar. Hiperventilaie alveolarDEREGLRILE FUNCIEI BRONHIOLELOR: obstrucia bronhiolar, bronhiolospasmul. Dispnee expiratorie. Insuficiena respiratorie obstructiv. Modificrile patologice i reaciile compensatorii.DEREGLRILE DIFUZIEI ALVEOLO-CAPILARE A GAZELOR. Dereglrile funciei alveolelor pulmonare. Emfizem pulmonar alveolar i interstiial. Reducerea suprafeei de difuzie. ngroarea barierei alveolo-capilare. Alveolita. Pneumofibroza. Edem pulmonar alveolar i interstiial.14PROCESELE PATOLOGICE N SISTEMUL RESPIRATORDEREGLRILE FUNCIEI PLEUREI. Pleurezie. Hidrotorax. Pneumotorax. Hipertensiunea intrapleural. INSUFICIENA RESPIRATORIE RESTRICTIV. Modificrile patologice i reaciile compensatorii.MODIFICAREA CONCENTRAIEI O2. Hipoxia respiratorie. Modificrile patologice i reaciile compensatorii.DEREGLRILE ASOCIERII OXIGENULUI CU HEMOGLOBINA. Hemoglobinopatiile. Carboxihemoglobinemia. Methemoglobinemia.DEREGLRILE PERFUZIEI CIRCUITULUI MIC. Obstrucia trunchiului arterei pulmonare.DEREGLRILE RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE. 15

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR16SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROM = grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom17SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME BRONICE

Bronita acutBronita cronic 18SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME BRONICEAfeciunile broniilor determin modificri de calibru ale acestora, provocate de:edem inflamator la nivelul mucoasei bronice;hipersecreia glandelor de la nivelul mucoasei bronice;spasmul musculaturii intrinseci a broniilor (la nivelul acestora, muchii lui Reissessen sunt foarte dezvoltai).Aceste alterri ale mucoasei bronice deterioreaz sistemul de protecie reprezentat de cilii vibratili i favorizeaz agresiunile ulterioare. (ctre vrfuri, ventilaia pulmonar este mai mic dect la bazele plmnilor. Prin aciunea musculaturii bronice (muchii Reissessen), calibrul bronhiilor se poate largi sau micora, lsnd s treac mai mult sau mai puin aer prin ele i modific astfel ventilaia pulmonar n zona de plmni ctre care respectivele bronhii conduc aerul)19SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME DE HIPERINFLAIE ALVEOLAR SAU DE DISTENSIE ALVEOLAR

Astmul bronicEmfizemul pulmonar Boala obstructiv pulmonar cronic (BPOC)20SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROM DE HIPERINFLAIE ALVEOLAR (astmul bronic)Sindrom respirator caracterizat prin crize paroxistice de dispnee, care se remit spontan sau prin tratament. Hiperreactivitatea musculaturii bronice,Inflamaia cronicRemodelarea cilor aerifere care determin creterea rezistenei la flux a cilor aeriene distale.

21SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROMUL DE DISTENSIE ALVEOLAR (emfizemul pulmonar)Stare patologic ireversibil, caracterizat prin:Creterea peste normal a spaiilor aeriene situate distal de bronhiolele terminaleDilatarea i/sau distrugerea pereilor alveolariPierderea elasticitii pulmonare 22SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME DE CONDENSARE PULMONARDin punct de vedere clinic i radiologic, sindroamele de condensare au fost mprite n:

NERECTRACTILE RETRACTILE23SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROMUL DE CONDENSARE A ESUTULUI PULMONAR NERETRACTIL prezint o totalitate de simptome i semne cauzate de: pierderea coninutului aeric alveolar i micorarea elasticitii esutului pulmonar ntr-un anumit teritoriu al parenchimului pulmonar (de obicei mai ntins - segment, lob).Substituirea coninutului aeric alveolar se produce prin:Infiltraie inflamatorie (n pneumonii)esut tumoral (n neoplasmul bronhopulmonar)esut conjunctiv (n fibroze pulmonare)Substituirea cu snge (n infarctul pulmonar)24SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME DE CONDENSARE PULMONARRETRACTILEpierderea coninutului aeric alveolarSubstituirea coninutului aeric alveolar se produce prin:Resorbia aerului (n atelectazia pulmonar, cu colabarea alveolelor) n care se asociaz dou elemente:La obstrucia unei bronhii i ca urmare al unui defect de ventilaie n teritoriul respectiv (dar cu pstrarea perfuziei) survine colapsul alveolelor pulmonare, ce devin aplatizate (colabate).Existena unui fenomen de retracie teritoriul pulmonar respectiv este diminuat ca volum i antreneaz ntr-un proces de retracie i zonele vecine.

25SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME DE SUPURAIE BRONHO-PULMONAR

Abcesul pulmonarBroniectazia

26SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME DE SUPURAIE BRONHO-PULMONAR Inflamaiipurulentealeparenchimuluipulmonar i/sau bronhiilor manifestate prin bronhoreeepurulentSB: afecteaz predominant broniile: cuprind bronitele purulente ibroniectaziile supurateSP primitive: apar pe plmn normal; sunt circumscrise: abces pulmonar bronhogen (produsprin aspiraie bronic) i abces pulmonar hematogen (n septicemii) i supuraii difuze: gangrena pulmonar (pneumonia necrozant)SP secundare: cnd survin peleziuni pulmonare preexistente (cancer, TBC, chiste, etc.)27SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROAME PLEURALE

Pleurita/PleureziaHidrotoraxulPneumotoraxul

28SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROMUL DE PLEURIT

formarea depunerilor de fibrin cu sau fr acumularea de lichid intrapleural cu caracter de exudat, consecutiv unui proces inflamator al foielor pleurale.Pleurita nu reprezint o boal de sine stttoare, ci este o stare patologic, care complic evoluia diferitor procese patologice n plmn, mediastin, diafragm i spaiile subdiafragmale. 29SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORTRANSUDAT VS. EXUDAT

Cantitatea,n mod normal redus, de lichid coninut n spaiul dintre suprafaa parietal i visceral a seroaselor cavitii pleurale, peritoneale, pericardice i articulare poate crete n cursul diverselor procese patologice locale sau de vecintate, formnd adevrate revrsate. Dup mecanismele de producere i proprietile fizico-chimice, revrsatele seroase se mpart n transudate exudate

30SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORTRANSUDAT VS. EXUDATTRANSUDATELE se produc datorit unui obstacol mecanic circulator. Mecanismele patogene implicate n dezvoltarea transudatelor sunt reprezentate de perturbarea echilibrului dintre presiunea hidrostatic i presiunea coloidosmotic. EXUDATUL este produs de secreie, consecin a diverselor procese inflamatorii sau neoplazice. El este bogat nalbumini se formeaz prin trecerea serului prin pereii vasului, n esuturile vecine.Exudatele inflamatorii, fa de care trebuie luat n considerare diagnosticul diferenial cu procesele maligne, survin n contextul unei infecii tuberculoase, bacteriene sau n legtur cu o embolie pulmonar.31SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORPatogenia formrii EXUDATULUIn apariia procesului inflamator n pleur un important rol joac: staza sngelui n capilarele pleurei, mrirea permeabilitii capilarelor, creterea presiunii intracapilare i acumularea lichidului n poriunile latero-inferioare ale cavitii pleurale, unde este presiunea negativ mai mare.Acumularea lichidului n cantiti mari duce la:comprimarea plmnului i deplasarea mediastinului spre partea sntoas cu dereglarea funciei organelor respiratorii i circulatorii.32SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATORSINDROMUL DE HIDROTORAX - sindrom, caracterizat prin acumulare de transudat n cavitatea pleural

SINDROMUL DE PNEUMOTORAX - ptrunderea aerului n cavitatea pleural.Aerul, care ptrunde n cavitatea pleural produce o colabare a plmnului ctre hil (atelectazie).

33

DISFUNCII VENTILATORII34CLASIFICAREA DISFUNCIILOR VENTILATORII (DIDACTIC)DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)

DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM) 35

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

36DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

CV normalVEMS valori mai mici dect 80% din valorile de referina VEMS/CV% valori mai mici dect 70%-80% din valorile de referina Vmx ind.

37DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)caracteristica fundamental este prezena sindromului obstructiv, definit prin: creterea rezistenei din cile aeriene la trecerea coloanei de aer.Localizarea fenomenului:sindrom obstructiv al cilor aeriene superioare (incluznd i traheea);sindrom obstructiv al cilor respiratorii inferioare, de la bronhia principal la alveole.Obstrucia poate fi: strict localizat (corp strin intrabronhic, tumor bronhic etc.) sau difuz, generalizatDISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

Exist dou tipuri de obstrucii ale fluxului aerian: Obstrucia acut a fluxului aerian (OAFA) Traheobronite acute BronitaBroniolitaObstrucia cronic a fluxului aerian (OCFA) Traheobronite cronice Broniectazia, Bronita cronic i Emfizemul, BPOC, Astm bronicRecuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea cauzelor i efectelor sindromului obstructiv difuz, al cilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii i mici).39DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

ETIOLOGIA OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

1. FACTORI PARIETALI 2. FACTORI DIN INTERIORUL LUMENULUI3. FACTORI PARENCHIMATOI

Unii factori sunt reversibili spontan sau sub tratament, alii ns fiind ireversibili, fiind necesar compensarea perturbrilor determinante, ei neputnd fi trataiDISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

ETIOLOGIA OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

FACTORI PARIETALI

ngroarea peretelui prin hiperplazie (cretere excesiv a unui esut sau organ, datorit nmulirii rapide a celulelor) celular i glandular;Remanierea (modificarea, schimbarea compoziiei) fibroas a pereilor cilor aeriene;Atrofia pereilor bronhici;Spasmul musculaturii bronhice. DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

ETIOLOGIA OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

2. FACTORI DIN INTERIORUL LUMENULUI

Tulburri de secreie i structur ale mucusului;Edem al mucoasei.

3. FACTORI PARENCHIMATOI

Alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retraciei elastice.DVO - MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE

1. MECANISME POTENIAL REVERSIBILETulburri ale aparatului mucociliar.Hipersecreia de mucus determin creteri ale rezistenei la flux.Creterea vscozitii mucusului n cile mijlocii i mari determin o scdere a VEMS, iar n cile mici, formnd adevrate dopuri, suprim complet lumenul acestora.Bronhospasmul.Edemul mucoasei. micoreaz mult calibrul bronhic, determinnd creteri importante ale rezistenei la flux. ngustarea dinamic din expiraie. Este obstrucia ce apare numai n expir datorit raportului presiunilor pleurale i intrabronhice cu instalarea punctului de egalizare presional (PEP). Obstrucia dinamic din expir poate avea la baz modificri structurale ireversibile (retracia elastic sczut sau colabarea cilor mici prin atrofie) sau reversibile prin creterea vitezelor de flux expirator.DVO - MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE

1. MECANISME POTENIAL REVERSIBILETULBURRI ALE APARATULUI MUCOCILIAR.Hipersecreia de mucus determin creteri ale rezistenei la flux.Creterea vscozitii mucusului n cile mijlocii i mari determin o scdere a VEMS, iar n cile mici, formnd adevrate dopuri, suprim complet lumenul acestora.BRONHOSPASMUL.EDEMUL MUCOASEI - micoreaz mult calibrul bronhic, determinnd creteri importante ale rezistenei la flux. NGUSTAREA DINAMIC DIN EXPIRAIE. Este obstrucia ce apare numai n expir datorit raportului presiunilor pleurale i intrabronhice cu instalarea punctului de egalizare presional (PEP). Obstrucia dinamic din expir poate avea la baz modificri structurale ireversibile (retracia elastic sczut sau colabarea cilor mici prin atrofie) sau reversibile prin creterea vitezelor de flux expirator. PUNCTUL DE EGALIZARE PRESIONAL (PEP) n expirul activ, fora muscular aplicat asupra toracelui face ca volumul toracelui s se micoreze mai rapid dect volumul pulmonar ceea ce face ca presiunea pleural s creasc i s devin pozitiv. Fluxul de aer expirator este determinat acum att de reculul elastic pulmonar ct i de fora muscular respiratorie. Gradientul alveol gur va fi de la o presiune pozitiv la zero, i pe acest traiect, undeva, presiunea intraluminal (intrabronhic) va fi egal cu presiunea pleural. Acesta este punctul de egalizare presional (PEP), care mparte cile aeriene n dou sectoare:un sector periferic n amonte ntre alveole i PEP, n care presiunea transmural este pozitiv;un sector central n aval ntre PEP i gur, n care presiunea intrabronhic este sub cea pleural, deci presiunea transmural devine negativ (din afar nuntru) i se creeaz premisa colabrii bronhice. PUNCTUL DE EGALIZARE PRESIONAL (PEP) Odat bronhia colabat, presiunea devine uniform n segmentul alveol obstrucie i egal cu presiunea alveolar (tub nchis n care nu mai exist gradient). n acest moment, presiunea transmural bronhic devine pozitiv, colabarea dispare, moment n care se reface gradientul presional i din nou apare PEP i colabarea etc. Din acest proces de nchidere complet i deschidere bronhic, se formeaz o stare intermediar de semicolabare. Aceast colabare determin o obstrucie pe cile aeriene, ce apare doar n expir. Cu mult timp n urm Dayman descrie fenomenul de supap (check valve fenomenon) demonstrnd existena unei obstrucii suplimentare n timpul expirului.DVO - MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE

2. MECANISME IREVERSIBILE

HIPERTROFIA I HIPERPLAZIA CELULELOR SECRETOARE.PROCESUL FIBROTIC BRONHIC I PERIBRONHIC.ATROFIA PERETELUI BRONHIC.PIERDEREA DE CI AERIENE.SCDEREA RECULULUI ELASTIC.DVO - EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIVSCDEREA (ALTERAREA)VOLUMELOR VENTILATORII DEBITELOR VENTILATORII, DISTRIBUIEI INTRAPULMONARE A AERULUI DISTRIBUIEI PERFUZIEI - PRIN MECANISM INDIRECT CONTROLULUI CENTRAL VENTILATOR

CRETEREATRAVALIULUI VENTILATOR.

n funcie de gravitatea fenomenelor de mai sus, se poate instala insuficiena respiratorie normo- sau hipercapnic.

DVO - EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIVSunt dependente de:sediul obstruciei - n cile mari, mijlocii sau mici sau n cile superioaregradul obstruciei - o obstrucie sever va determina o alterare important a funciei respiratorii tradus, printr-un tablou clinic sever i prin valori foarte coborte ale testelor funcionalereversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructivGradul obstruciei poate orienta i asupra prognosticului, astfel:VEMS 1,25 l d n 81% din cazuri anse de supravieuire la 7 ani;VEMS de 1,25 l 0,75 l doar 32% dintre pacieni supravieuiesc 7 ani;VEMS 0,75 l doar 21% din cazuri supravieuire la 7 ani.DVO - EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIVRelaia dintre gradul obstruciei i efectele ei clinice pe baza valorii VEMS (ca test al obstruciei)

VEMS % din valoarea standardDVOEfectele clinicepeste 80%Normal.80% 70%MicProbe funcionale anormale; semne clinice minore, fr dispnee semnificativ.69% 60%ModeratDispnee la eforturi mari; poate munci, dar nu n profesii foarte solicitante.59% 50%Moderat sever Dispnee la efort fizic moderat (urcat scara, mers mai repede). Poate munci doar eznd.49%-35%Sever Dispnee la eforturi reduse. De obicei, inapt de munc. Hipercapnic.< 35%Foarte sever Invaliditate total. Prognoz rapid nefavorabil. Cordul, deobicei decompensat.PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Travaliul respirator crete datorit creterii rezistenei cilor respiratorii (obstrucii ale cilor respiratorii superioare, obstrucii difuze ale broniilor). Apare bradipneea.Predomin deficitul de debite respiratorii.

Probele funcionale respiratorii arat: Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) valori mai mici dect 80% din valorile de referin Indicele de permeabilitate bronic IPB sau VEMS/CV% valori mai mici dect 70%-80% din valorile de referin. [n fazele incipiente ale bolii obstructive, care debuteaz la nivelul cilor aeriene mici (fr perete propriu), IRB poate fi normal, singura modificare fiind scderea FEF 25-75% (sindrom obstructiv distal SOD)].PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Probele funcionale respiratorii arat:

Ventilaia maxim indirect (Vmax ind. = VEMSx30)Capacitatea vital forat (CVF) este normal (la efectuarea unui expir prelungit se poate expluza toat cantitatea de aer) Capacitatea vital (CV) poate fi: normal (atunci cnd crete i CPT odat cu creterea VR) sau sczut (atunci cnd CPT nu se modific semnificativ, dar VR crete) Volumul curent (VC) sufer aceleai variaii ca i capacitatea vital, putnd fi:normal sau sczut

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Probele funcionale respiratorii arat: Volumul rezidual (VR) i Capacitatea pulmonar total (CPT) datorit sechestrrii aerului n cursul respiraiei (air trapping).Curba corespunztoare expirului din bucla flux-volum este puin nalt (ca urmare a scderii debitelor), alungit (ca urmare a prelungirii expirului) i are un aspect particular, concav superior.

DVO apare n:astm, BPOC, broniectazii, bronita cronic, fibroza chistic, broniolita acut. PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Diagnosticul diferenial ntre astm i BPOC se face prin test bronhomotor (care nu este niciodat pozitiv n BPOC, dect dac asociaz i un grad de bronhospasm). Testul bronhomotor are 2 componente:testul de revesibilitate: la inhalarea de aerosoli bronhodilatatori (salbutamol) VEMS crete cu peste 15% (dup unii autori 12% sau 200 ml); n mod normal VEMS post-bronhodilatator crete cu 8%.testul de provocare (histamin, metacolin): se inhaleaz aerosoli pn la scderea VEMS cu 20%; cu ct concentraia inhalat este mai mic, cu att hiperreactivitatea bronic este mai mare.

DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR) DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)CV mai puin de 80% din valoarea de referinaVEMS/CVF% normal sau peste 80% din valoarea de referinaVEMS mai puin de 80% din valoarea de referina V max. ind (diminuare a capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar )

Spre deosebire de DVO, n care deficitul era determinat de obstacolul n calea fluxului de aer prin ci, n timp ce capacitatea de ampliaie a sistemului toracopulmonar era normal, n DVR este afectat tocmai aceast ampliaie maxim a sistemului, cile aeriene fiind libere.

Severitatea restriciei se bazeaz pe gradul de scdere a CVFDISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)FIZIOPATOLOGIE Agravarea DVR se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare globale. La nceput, desaturarea apare doar n efort, apoi i n repaus (insuficien respiratorie IR manifest). Aceast insuficien pulmonar poate s apar pe plmn normal (poliomielit, spondilit, distrofie muscular etc.) sau pe plmn patologic (pneumonii interstiiale, pneumoconioz etc.). Hipoventilaia alveolar este determinat deci de:scderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice);imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficient (prin boli musculare);creterea important a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului).CLASIFICAREA BOLILOR CU DVRDUP SUBSTRATUL MECANIC PE CARE L DETERMIN

1. BOLI CARE SUPRANCARC MECANIC SISTEMUL (MECHANICAL OVERLOAD)

cifoscolioz; spondilit ankilopoetic; fracturi costale; pahipleurit (ngroarea inflamatorie a pleurei); sechele postoperatorii toracoabdominale; obezitate; fibroz, tumori pulmonare; ascit, sarcin, tumoare abdominal; hernie diafragmatic etc.DUP SUBSTRATUL MECANIC PE CARE L DETERMIN2. BOLI CARE SCAD FORA MOTORIE A SISTEMULUI (LOSS OF MOTOR POWER)

intoxicaii cu barbiturice, morfin, etc.;traumatismul craniocerebral;come diverse;leziuni vasculare cerebrale, etc.poliomielita; sindromul Guillain-Barr; hemiplegia;paralizia frenicului; nevralgii ale intercostalilor.miastenia gravis; distrofia muscular progresiv; miotonia; miozite; contracturi antalgice, etc.DUP SUBSTRATUL MECANIC PE CARE L DETERMIN3. BOLI CU SUPRANCRCARE MECANIC I PIERDERE SENSITIVOMOTORIE (MECHANICAL OVERLOAD AND MOTOR-SENSORY LOSS)

tetraplegia.

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIVPoate fi de cauz: parenchimatoas (disfuncia este predominant inspiratorie) extraparenchimatoas (disfuncia este predominant inspiratorie)combinat (disfuncia este inspiratorie i expiratorie). Travaliul respirator crete din dou motive:limitarea micrilor respiratorii prinrigiditateaesutului pulmonar cutiei toracicescoaterea din funcie a unor segmente sau teritorii pulmonare (lobectomii, atelectazie prin obstrucie sau compresie, infiltrate pulmonare masive).Apare tahipneea superficial.PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIVCaracteristic DVR este deficitul de volume pulmonare.n formele parenchimatoase probele funcionale respiratorii arat: Capacitatea vital (CV) mai puin de 80% din valoarea de referin Capacitatea pulmonar total (CPT) Volumul curent (VC) Volumul rezidual (VR) Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) normal (conservat)Debitul expirat forat (forced expiratory flow) ntre 25-75% din CV la jumtatea debitului expirator = FEF 25-75% normal (conservat)PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIVn formele parenchimatoase probele funcionale respiratorii arat:

Indicele de permeabilitate bronic IPB sau VEMS/CVF% normal sau chiar peste 80% din valoarea de referin (efortul respirator este mare n prima secund a expirului i reuete s elimine un procent mare din aerul pulmonar, care este sczut).Curba flux-volum evideniaz o disproporionalitate ntre debitele i volumele pulmonare: poriunea expiratorie a curbei apare relativ nalt (prin conservarea debitelor), dar ngust (prin deficit de volume). PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIVn formele extraparenchimatoase cu disfuncie inspiratorie dat de rigiditatea peretelui toracic sau slbiciunea musculaturii respiratorii, plmnul nu este suficient destins: Capacitatea pulmonar total (CPT)Volumul rezidual (VR) nu este modificat semnificativ Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) mai puin de 80% din valoarea de referin Ventilaia maxim indirect (Vmax ind. = VEMSx30) diminuare a capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar.PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIVn formele extraparenchimatoase cu disfuncie combinat inspiratorie i expiratorie: Volumul rezidual (VR) este afectat i capacitatea de a expira pn la VR, adic pn la poziia expiratorie de repausIndicele de permeabilitate bronic IPB sau VEMS/CVF% prezint variabilitate, depinznd de fora muchilor respiratori: dac aceasta este mult sczut, capacitatea de a face un expir forat rapid este micorat iar IRB va fi sub valoarea prezis. dac fora muchilor respiratori este conservat, dar peretele toracic este anormal de rigid astfel c nu se poate ajunge la poziia expiratorie de repaus, IRB poate fi normal sau crescut.PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIVPrincipalele cauze de DVR sunt:parenchimatoas: sarcoidoza, fibroza pulmonar idiopatic (FPI), pneumoconiozele,alte pneumopatii interstiiale (medicamentoase, de iradiere, pneumonii de hipersensibilitate, vasculite)extraparenchimatoas: boli neuromusculare (paralizia diafragmului, miastenia gravis, sindromul Guillain-Barre, distrofii musculare), boli de perete toracic (cifoscolioz, obezitate, spondilit anchilozant).

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM) CV mai puin de 80% din valoarea de referinVEMS valori mai mici dect 80% din valorile de referin VEMS/CV% valori mai mici dect 70%-80% din valorile de referin V max. ind (sub 30% val. teoretice) (diminuare a capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar ) CPT = diagnostic CERT alterarea complianei alterarea rezistenei la fluxDISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncii ventilatorii, cu predominana uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz existena a dou boli complet deosebite, cum ar fi: o cifoscolioz cu o bronit cronic sau un astm bronic cronic cu o pahipleurit ntins, sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM ns, se poate dezvolta i n cadrul aceleiai boli bronhopulmonare, care afecteaz att permeabilitatea cilor aeriene ct i capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonarDintre bolile care determin DVM prin evoluia proceselor sale patomorfice caracteristice, cele mai frecvente sunt pneumoconiozele i tuberculoza, sau mai exact, sub raportul interesului pentru asistena recuperatorie, sindromul posttuberculos.69DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)PNEUMOCONIOZELE

CU PERTURBRI FUNCIONALE PULMONARE INTRICATE SilicozaCU OBSTRUCIA CILOR MICI Pneumoconioza minerilor de crbune (Antracoza)BisinozaCU CRETEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR I SCDEREA CAPACITII DE DIFUZIUNE Azbestoza, Aluminoza i Berilioza (prin pulberi minerale)Plmnul de fermier (prin pulberi organice)70DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)

SINDROMUL POSTTUBERCULOS se clasific n cteva sindroame pe baza simptomatologiei predominante i meninnd denumirile unor entiti clinice bine cunoscute:sindromul bronitic cronicsindromul bronsiectazicalte sindroame bronicesindromul de supuraie cronicsindromul de distrofie buloassindroame de scleroz retractil cicatricealsindroame pleurale i pleurogenesindromul de insuficien pulmonar cronicsindromul de cord pulmonaralte manifestri posttuberculoase.Sub raport funcional, aceste sindroame clinice pot fi nsoite de variate tulburri sau pot avea teste respiratorii perfect normale71PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)

Se caracterizeaz prin restricie pulmonar peste care se suprapune i un grad de obstrucie (sechele TBC+sindrom obstructiv la fumtor). Probele funcionale respiratorii arat toate volumele i debitele sczute, cu excepia volumului rezidual (VR), care poate fi normal sau crescut. Capacitatea vital (CV) mai puin de 80% din valoarea de referin Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) valori mai mici dect 80% din valorile de referin Indicele de permeabilitate bronic IPB sau VEMS/CVF% valori mai mici dect 70%-80% din valorile de referin Ventilaia maxim indirect (Vmax ind. = VEMSx30) (sub 30% val. teoretice) diminuare a capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar 72PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)

Capacitatea pulmonar total (CPT) = diagnostic CERT alterarea complianei alterarea rezistenei la fluxDVM apare i n DVO severe (astm sau BPOC sever), n care reducerea CV se face prin creterea VR, cu trecerea aerului din domeniul ventilabil n cel neventilabil.73


Recommended