Home >Documents >Curs Patologie

Curs Patologie

Date post:04-Jan-2016
Category:
View:20 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
medicina interna
Transcript:

APARATUL RESPIRATOR

Pneumonia franc lobar

(pneumonia pneumococic)

Cea mai frecvent este Pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar.

Etiologie

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat n diplo, lanceolat si ncapsulat.

Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri.

Patogenie

Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni, care n conditiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificri patologice tipice.

Morfopatologie

Pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, un singur lob sau la cteva segmente de obicei inferioare i posterioare, dar afectarea multilobar se poate ntlni pna la 30% din cazuri.

Evoluia procesului inflamatorpneumonic se desfoar de regul n 4 stadii:

a. Stadiu de congestie se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaiul alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, neutrofile i numeroi germeni.

b. Stadiu de hepatizatie roie se produce dup 24-48 de ore. Plamnul n zona afectat are consisten crescut i culoare roie-brun. n spatiul alveolar se gsesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite i germeni. De regul, leziunea de hepatizaie se asociaz cu afectarea pleural.

c. Stadiu de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziunii.

d. Stadiu final, de vindecare n cazurile necomplicate, se face cu restituio ad integrum.

Rareori evoluia clasic desris a procesului pneumonic poate fi complicat:

- evoluia spre supuraie - se constituie o arie de supuraie, prin distrugere tisular i formarea unui abcces, nsotit sau nu de empiem pleural

- evoluie spre o pneumonie cronic, rareori, prin resorbia ntrziat a exudatului alveolar, i organizarea sa prin intervenia fibroblatilor

- diseminarea bacterian i complicaii septice la distan cu evoluie spre supuraie pulmonara: artrit, meningit, endocardit infecioas sau alte determinri septice.

Tabloul clinic

Semnele cardinale din pneumonia pneumococic sunt:

Frisonul solemn poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaz 30-40 minute, se poate nsoi de: cefalee, vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic.

Febra, 39-40oC, adesea n platou sau neregulat. Ea cedeaz de obicei rapid, n aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil. Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate, denot de obicei o pneumonie complicat.

Junghiul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens, are sediu submamar i se accentueaz cu respiraia sau tusea i are caracterele durerii pleurale.

Tusea apare rapid dup debutul bolii: este iniial uscat, iritativ, dar devine productiv, cu sput caracteristic ruginie aderent de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent.

La cel putin 10% din bolnavi se dezvolt herpes naso-labial, la buze sau nas, care atunci cnd apare este un semn considerat caracteristic pneumoniei pneumococice.

Dispneea sau polipneea, de obicei moderat, se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic), ct mai ales pulmonar (reflex), n special n formele extinse (prin creterea rigiditii esutului pulmonar).

Examenul obiectiv n perioada de stare a bolii, este caracteristic.

La examenul obiectiv se constatat un bolnav cu stare general alterat, cu modificri variate ale strii de contien, tegumente calde, febril pn la 39-40oC, uneori cu poziii antalgice determinate de junghiul toracic. Respiraiile sunt superficiale de tip polipneic.

Tegumentele sunt calde i transpirate, faa congestionat cu roeaa pometului de partea pneumoniei (semnul lui Vacquez), herpes nasolabial, limba prajit, oligoanurie, hipotensiune arterial a.

Pot fi prezente sindromul de deshidratare, manifestri digestive nespecifice (dureri abdominale difuze, greuri vrsturi), mialgii severe, uneori meningism a.

Examenul aparatului respirator relev date variate, n raport cu stadiul bolii.

De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare pulmonar:

reducerea ampliaiei respiratorii de partea afectat;

matitate sau submatitate percutorie +/- sindrom pleural parapneumonic, de regul minim;

vibraii vocale ccentuate n zona cu sonoritate modificat;

respiraie suflant sau suflu tubar (inconstant);

raluri crepitante la sfritul inspirului, accentuate de tuse, dispuse n coroan n jurul suflului tubar.

Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examneul nu este riguros.

Dac bolnavul este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice.

De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural.

La examenul aparatului cardiovascular avem: tahicardie moderat - concordant cu febra, hipotensiune arterial. n formele severe de pneumonie pot s apar: aritmii, semne de miocardit nsoite sau nu de insuficient cardiac, hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator.

Exporrile paracliniceDate de laborator:

n pneumonia pneumococic de regul exist leucocitoz (frecvent ntre 12.000-25.000/mmc), cu deviere la stnga a formulei leucocitare i neutrofilie. Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera i o alt etiologie.

VSH este mare, uneori peste 100mm/or, iar fibrinogenul sau alte reacii de faz acut (PCR, alfa-1), sunt crescute .

Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor prin mecanism extrarenal: hipercatabolism, deshidratare cu hipovolemie sau mai rar, prin alterarea funciei renale. Explorri imagistice

Aspectul radiologic n pneumonia pneumococic: - clasic - opacitate omogen, de intensitate subcostal, bine delimitat de o scizur, ocupnd un lob, mai multe segmente sau un singur segment, de form triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie

- uneori leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen, aspect ntlnit n perioda de rezoluie

- rareori opacitatea radilogic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl)

- sau aspectul este bronhopneumonic, cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise.

- revrsatul pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.

Alte proceduri diagnostice

Coloraia Gram a sputei (Pn este un bacil Gram pozitiv)este foarte util, nainte de administrarea antibioticelor. Pe frotiurile colorate Gram se coci gram pozitivi (izolai sau dispui n diplo) n parte fagocitai de PMN neutrofile.

Cultura sputei

Teste Latex pentru determinarea antigenelor Pneumococice n sput, ser, de 3-4 x mai sensibile dect culturile din sput sau din snge;

Toracocenteza este rareori indicat pentru studiul lichidului pleural (de regul pleurezile para-pneumonice sunt mici). Analiza lichidului pleural arat o reacie de tip inflamator (Rivalta pozitiv, glucoza normal, polimorfonucleare n sediment), de regul negativ la cultur bacteriologic;

Hemoculturile pot fi pozitive n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal, nainte de introducerea antibioticelor corect recoltate (n frison).

Diagnosticul pozitiv de pneumonia franc lobar

Este sugerat de: anamneza pozitiv (debut brusc cu frison, febr junghi, alterarea strii generale) + datele clinice ale unui sindrom de condensare cu bronie liber (murmur vezicular diminuat, suflu tubar, raluri crepitante, sindrom pleural) + aspect radiologic sugestiv (opacitate triunghiular cu vrful n hil i baza la peretele toracic. n forma franc lobar) + sindrom biologic inflamator +/- evidenierea agentului patogen n sput, teste erologice indirecte a.

Diagnosticul etiologic este important deoarece majoritatea germenilor nu mai rspund n prezent la terapia cu antibiotice de tip penicilin de prim generaie.

Evoluia pneumoniilor este de regul limitat, dar:

rareori fomele sunt severe, sau letale, mai ale la subieci tarai sau n caz de virulen exagerat a agentului patogen

exist forme abortive sau fruste (care afecteaz 1-2 segmente) la subiecii imunocompeteni care cedeaz rapid, n 2-3 sau 7 zile,

sau fome trenante cu resorbie lent a procesului pneumonic la cei imunodeprimai sau tarai.

Diagnosticul diferenial al pneumonilor se face cu:

pneumoniile de diverse etiologii

tuberculoza pulmonar

embolia pumonar/infarctul pulmonar

abcesul pulmonar

neoplasmul pulmonar suprainfectat

atelectazii

infiltratul cu eozinofile Loffler

Complicaiile pneumoniilor:

Locale prin contiguitate:

Pleurezia serofibrinoas parapneumonic apare concomitent la 25% dintre bolnavi, se resoarbe n 12 sptmni, poate fi cauza unui sindrom febril trenant sau pleurezia metapneumonic care apare ulterior prin diseminre septic (empiem pleural) cu lichid purulent la puncie situaie n care drenajul prin cateter pleural este obligatoriu

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended