Home >Documents >Curs Patologie

Curs Patologie

Date post:04-Jan-2016
Category:
View:24 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
medicina interna
Transcript:

APARATUL RESPIRATOR

Pneumonia franc lobar

(pneumonia pneumococic)

Cea mai frecvent este Pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar.

Etiologie

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat n diplo, lanceolat si ncapsulat.

Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri.

Patogenie

Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni, care n conditiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificri patologice tipice.

Morfopatologie

Pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, un singur lob sau la cteva segmente de obicei inferioare i posterioare, dar afectarea multilobar se poate ntlni pna la 30% din cazuri.

Evoluia procesului inflamatorpneumonic se desfoar de regul n 4 stadii:

a. Stadiu de congestie se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaiul alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, neutrofile i numeroi germeni.

b. Stadiu de hepatizatie roie se produce dup 24-48 de ore. Plamnul n zona afectat are consisten crescut i culoare roie-brun. n spatiul alveolar se gsesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite i germeni. De regul, leziunea de hepatizaie se asociaz cu afectarea pleural.

c. Stadiu de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziunii.

d. Stadiu final, de vindecare n cazurile necomplicate, se face cu restituio ad integrum.

Rareori evoluia clasic desris a procesului pneumonic poate fi complicat:

- evoluia spre supuraie - se constituie o arie de supuraie, prin distrugere tisular i formarea unui abcces, nsotit sau nu de empiem pleural

- evoluie spre o pneumonie cronic, rareori, prin resorbia ntrziat a exudatului alveolar, i organizarea sa prin intervenia fibroblatilor

- diseminarea bacterian i complicaii septice la distan cu evoluie spre supuraie pulmonara: artrit, meningit, endocardit infecioas sau alte determinri septice.

Tabloul clinic

Semnele cardinale din pneumonia pneumococic sunt:

Frisonul solemn poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaz 30-40 minute, se poate nsoi de: cefalee, vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic.

Febra, 39-40oC, adesea n platou sau neregulat. Ea cedeaz de obicei rapid, n aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil. Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate, denot de obicei o pneumonie complicat.

Junghiul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens, are sediu submamar i se accentueaz cu respiraia sau tusea i are caracterele durerii pleurale.

Tusea apare rapid dup debutul bolii: este iniial uscat, iritativ, dar devine productiv, cu sput caracteristic ruginie aderent de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent.

La cel putin 10% din bolnavi se dezvolt herpes naso-labial, la buze sau nas, care atunci cnd apare este un semn considerat caracteristic pneumoniei pneumococice.

Dispneea sau polipneea, de obicei moderat, se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic), ct mai ales pulmonar (reflex), n special n formele extinse (prin creterea rigiditii esutului pulmonar).

Examenul obiectiv n perioada de stare a bolii, este caracteristic.

La examenul obiectiv se constatat un bolnav cu stare general alterat, cu modificri variate ale strii de contien, tegumente calde, febril pn la 39-40oC, uneori cu poziii antalgice determinate de junghiul toracic. Respiraiile sunt superficiale de tip polipneic.

Tegumentele sunt calde i transpirate, faa congestionat cu roeaa pometului de partea pneumoniei (semnul lui Vacquez), herpes nasolabial, limba prajit, oligoanurie, hipotensiune arterial a.

Pot fi prezente sindromul de deshidratare, manifestri digestive nespecifice (dureri abdominale difuze, greuri vrsturi), mialgii severe, uneori meningism a.

Examenul aparatului respirator relev date variate, n raport cu stadiul bolii.

De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare pulmonar:

reducerea ampliaiei respiratorii de partea afectat;

matitate sau submatitate percutorie +/- sindrom pleural parapneumonic, de regul minim;

vibraii vocale ccentuate n zona cu sonoritate modificat;

respiraie suflant sau suflu tubar (inconstant);

raluri crepitante la sfritul inspirului, accentuate de tuse, dispuse n coroan n jurul suflului tubar.

Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examneul nu este riguros.

Dac bolnavul este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice.

De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural.

La examenul aparatului cardiovascular avem: tahicardie moderat - concordant cu febra, hipotensiune arterial. n formele severe de pneumonie pot s apar: aritmii, semne de miocardit nsoite sau nu de insuficient cardiac, hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator.

Exporrile paracliniceDate de laborator:

n pneumonia pneumococic de regul exist leucocitoz (frecvent ntre 12.000-25.000/mmc), cu deviere la stnga a formulei leucocitare i neutrofilie. Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera i o alt etiologie.

VSH este mare, uneori peste 100mm/or, iar fibrinogenul sau alte reacii de faz acut (PCR, alfa-1), sunt crescute .

Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor prin mecanism extrarenal: hipercatabolism, deshidratare cu hipovolemie sau mai rar, prin alterarea funciei renale. Explorri imagistice

Aspectul radiologic n pneumonia pneumococic: - clasic - opacitate omogen, de intensitate subcostal, bine delimitat de o scizur, ocupnd un lob, mai multe segmente sau un singur segment, de form triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie

- uneori leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen, aspect ntlnit n perioda de rezoluie

- rareori opacitatea radilogic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl)

- sau aspectul este bronhopneumonic, cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise.

- revrsatul pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.

Alte proceduri diagnostice

Coloraia Gram a sputei (Pn este un bacil Gram pozitiv)este foarte util, nainte de administrarea antibioticelor. Pe frotiurile colorate Gram se coci gram pozitivi (izolai sau dispui n diplo) n parte fagocitai de PMN neutrofile.

Cultura sputei

Teste Latex pentru determinarea antigenelor Pneumococice n sput, ser, de 3-4 x mai sensibile dect culturile din sput sau din snge;

Toracocenteza este rareori indicat pentru studiul lichidului pleural (de regul pleurezile para-pneumonice sunt mici). Analiza lichidului pleural arat o reacie de tip inflamator (Rivalta pozitiv, glucoza normal, polimorfonucleare n sediment), de regul negativ la cultur bacteriologic;

Hemoculturile pot fi pozitive n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal, nainte de introducerea antibioticelor corect recoltate (n frison).

Diagnosticul pozitiv de pneumonia franc lobar

Este sugerat de: anamneza pozitiv (debut brusc cu frison, febr junghi, alterarea strii generale) + datele clinice ale unui sindrom de condensare cu bronie liber (murmur vezicular diminuat, suflu tubar, raluri crepitante, sindrom pleural) + aspect radiologic sugestiv (opacitate triunghiular cu vrful n hil i baza la peretele toracic. n forma franc lobar) + sindrom biologic inflamator +/- evidenierea agentului patogen n sput, teste erologice indirecte a.

Diagnosticul etiologic este important deoarece majoritatea germenilor nu mai rspund n prezent la terapia cu antibiotice de tip penicilin de prim generaie.

Evoluia pneumoniilor este de regul limitat, dar:

rareori fomele sunt severe, sau letale, mai ale la subieci tarai sau n caz de virulen exagerat a agentului patogen

exist forme abortive sau fruste (care afecteaz 1-2 segmente) la subiecii imunocompeteni care cedeaz rapid, n 2-3 sau 7 zile,

sau fome trenante cu resorbie lent a procesului pneumonic la cei imunodeprimai sau tarai.

Diagnosticul diferenial al pneumonilor se face cu:

pneumoniile de diverse etiologii

tuberculoza pulmonar

embolia pumonar/infarctul pulmonar

abcesul pulmonar

neoplasmul pulmonar suprainfectat

atelectazii

infiltratul cu eozinofile Loffler

Complicaiile pneumoniilor:

Locale prin contiguitate:

Pleurezia serofibrinoas parapneumonic apare concomitent la 25% dintre bolnavi, se resoarbe n 12 sptmni, poate fi cauza unui sindrom febril trenant sau pleurezia metapneumonic care apare ulterior prin diseminre septic (empiem pleural) cu lichid purulent la puncie situaie n care drenajul prin cateter pleural este obligatoriu

Abcesul pulmonar apare mai ales n pneumoniile de aspiraie;

Forme prelungite de pneumonii cu rezorbie lent

La distan- de regul prin diseminare hematogen:

Miocardit, pericardit

Poate precipita o insuficien cardiac latent, mai ales la vrstnici

Meningit

Nefrit apare la 2-3 sptmni i are mecanim imunologic, mediat de complexe imune circulante

Abcesul cerebral

Artrita septic

Hepatita intrainfecioas

Rareori hemoliz intravascular, a

Principii generale de tratament n pneumonii

A. Msuri profilactice:

evitarea aglomeraiilor

evitarea umezelii i a frigului vaccinarea anti-pneumococic, n special a personelor tarate, cu suferin pumonar sau cardio-respiratorie cronic, atunci nd exist riscul s dezvolte forme severe de boal pracicarea gimnasticii respiratorii la pacienii cu suferin respiratorie cronic, pentru amelioarea drenajului secreiilor bronice

B. Msuri curative:

Pneumonia dobndit n colectivitate se trateaz

n cazurile uoare ambulator

n cazurile moderate sau grave i/sau complicate: n cazul afectrii pulmonare multilobare, n cazul semnelor clinice de insuficien respiratorie (polipnee, cianoz), hipotensiune arterial, boli asociate semnificative, vrste extreme prin internare n spital.

Msuri generale:

repaus la pat n formele severe cu spitalizare, sau reducerea activitii fizice n pneumoniile uoare dobndite n colectivitate

toaleta riguroas a gurii

pacientul trebuie ngrijit n majoritatea timpului n poziie eznd, dac starea general o permite

tusea trebuie ncurajat dac este productiv, nu se dau antitusive centrale dect pentru a permite odihna pacientului

durerea pleuritic necesit de regul antalgice;antalgicele majore de tip opiaceu se vor administra cu pruden deoarece pot s produc depresia centrului respirator prin mecanism central

hidratare oral adecvat pentru a evita deshidratarea, daca are toleran digestiv, mai ales n cazurile cu hiperpirexie, peste 1500-2000 ml (+ 500ml/grad de febr)

umidifierea atmosferei prin montarea de dispozitive specifice sau vase cu ap cald, prosoape umede pe calorifer sau sursele de caldur

aerisirea ncperii

tapotaj pentru favoizarea eliminarii secreiilor

drenaj postural

aspiraie bronic - dac este cazul

oxigenoterapie pe masc sau intubaie n cazurile cu insuficien respiratorie clinc manifest

alimentatie uoar pe perioada febrei cu multe sucuri naturale i fructe proaspete, supe de legume bogate n vitamine

Tratamentul specific const din administrarea de antibiotice n pneumoniile bacteriene i antivirale n pneumoniile virale.1. n pneumoniile uoare contactate n colectiviti se poate ncepe terapia oral cu Amoxicilin.

2. n formele severe, de regul spitalizate, sputa trebuie trimis la cultur nainte de administarea antibioticelor. Terapia cazurilor severe se se ncepe imediat fr s ateptm rezultatele specifice din culturile de sput sau hemoculturi.

Un numr mare de germeni care dau pneumonii nu rspund la peniciclin (Mycoplasma Pneumoniae, Hemofilus Influenze, Legionella pneumophfila). De aceea tratamentul iniial al pneumoniilor contactate n colectiviti este empiric i se vor da de la nceput asociaii de droguri bactericide cu spectru ct mai larg, n doze suficiente care s cupeze procesul infecios din primele stadii:

Cefalosporin de generaia III (ceftriaxone 1-2 g/zi; ceftizoxime 1-2 g la 8 sau 12 ore, cefotaxime 1-2 g la 6 sau 8 ore)

+ macrolid (azitromicin 500mg/zi, eritromicon 500mg la 6h)/sau doxiciclin (200 mg la 12 ore iniial apoi 100mg la 12 ore)/ sau Fluorochinolon antipneumococic (moxifloxacin)

+/- inhibitor de betalactanmaz: Ampicilin-sulbactam (1,5-3g la 6 ore).

Terapia oral poate fi la fel de eficient ca i cea administrat i.v. dac toleranta digestiv este bun.

Tratamentul nu este invariabil, dozele se vor adapta n funcie de evoluie i de rspunsul la tratament: ameliorarea strii generale, afebrilitate, semne clinice, n general dureaz 10-14 zile.

n cazul pneumoniei pneumococice este recomandat continuarea terapiei cu antibiotice nc 7 zile cu jumtate din doza terapeutic iniial.

Este util n scop profilactic vaccinarea antipneumococic la toi pacienii peste 65 de ani sau la paceinii tarai, cu risc de a face forme severe de boal

BRONITELEBronita acut

Bronita acut apare la pacienii anterior sntoi i este adesea viral. Bronita acut cu suprainfecii bacteriene apar mai frecvent la pacienii fumtori, cel mai adesea Streptococus Pn sau HI, i este o complicaie relativ frecvent a infeciilor virale.

Boala debuteaz cu tuse iritativ neproductiv, arsur retrosternal, asociate cu wheezing sau respiraie uiertoare, tuse iritativ, respiraii superficiale.

Ulterior tusea devine productiv, cu expectoraie mucoas, mucopurulent sau purulent galben verzuie. Pacientul prezint subfebrilitate, cu stare general moderat influenat.

Se pot auzi raluri sibilante i mai puin obinuit raluri umede, de tip bronic. Lipsesc imaginile Rx. de afectare pulmonar.La subiecii sntoi boala se amelioreaz spontan n 4-8 zile.

Formele severe de tip broniolit acut, cu fenomene de insuficien respiratorie acut cu obstrucia sever a cilor respiratorii i exudaie bronic cu inundaie alveolar pune n pericol viaa.

La adulii cu insuficien respiratorie cronic, n special la cei cu emfizem pulmonar i cu disfuncie respiratorie restrictiv, supradugarea unei bronite acute poate determina o perturbare critic a ventilaiei i decesul. Bronita cronic

Bronita cronic se definete prin tuse productiv cu sput n majoritatea zilelor, cel puin 3 luni pe an, cel puin mai mult de un an.

Cea mai frecvent modificare histologic n bronita cronic este hipertrofia glandelor secretoare mucoase din arborele bronic, mai ales n broniile mijlocii i mari, crete secreia de mucus i producia de sput.

Clasificare

Bronita cronic poate fi:

Simpl cu sput sero-mucoas

Muco-purulent cu sput galben verzuie prin suprainfecie bacterian

Bronita astmatiform

Obstructiv prin ngustarea ireversibil a lumenului bronic.

Deoarece distincia dintre bronita cronic i emfizemul pulmonar este dificil la aceti pacieni ele au fost reunite sub denumirea de bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC).

Tratamentul bronitelor

Msuri generale

n bronita acut i acutizrile de bronite cronice este important repausul la pat, interzicerea fumatului, hidratarea n cantiti suficiente, inhalaii, antipiretice, antiinflamatorii asociate cu antibiotice n cazurile suprainfectate bacterian.

n bronitele cronice se vor evita sursele de iritaii cronice, fumatul, alergenele sau ali iritani bronici. Uneori poate fi necesar o schimbare de climat.

Tratament patogenic

Inflamaia mucoasei bronice necesit administrarea de antiinflamatoare sub form corticoizi inhalatori, vasoconstrictoare (Izoproterenol sau Clorhidrat de efedrin) n aerosoli sau prin instilaii bronice mai ales n formele cu insuficien respiratorie i fenomene severe de bronhospasm.

Inflamaia bronic mai poate fi redus cu antihistaminice sau n cazurile severe prin administrare oral de Prednison.

Tratamentul antibiotic

Antibioticele sunt indicate dac sputa este purulent: Tetraciclina, Vibramicina (Doxicilina) sau Amoxicilina administrate oral.

Dac nu apare ameliorarea simptomelor n cteva zile este util o cultur din sput care poate determina germenii dominani i sensibilitatea la antibiotice.

Dac Pneumococul (un diplococ Gram pozitiv vizibil n sput la coloraia Gram) este responsabil de acutizrile de bronite, este util continuarea tratamentului antibiotic cu un tratament de consolidare cu jumtate din doza de antibiotice iniial ceea ce va reduce severitatea i durata infeciilor acute intercurente ale cilor respiratorii superioare dar nu i frecvena lor.

Tusea neproductiv va fi suprimat cu antitusive de tip codein fosforic. Sputa vscoas va fi lichefiat prin administrarea corespunztoare de lichide i N acetil cistein, ambroxol, bisolvon oral sau inhalator.

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC

OBSTRUCTIVDefiniie

Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este stadiul final al bolilor ulmonare cronice, definit de asocierea leziunilor bronice - bronita cronic - cu cele ale esutului pulmonar - emfizem pulmonar centrolobular - care duc la disfuncie ventilatorie obstructiv, prin ngustarea fix i progresiv a lumenului bronic, asociate cu grade variabile de leziuni vasculare pulmonare i n final hipertensiune pulmonar secundar.

Etiologie

Fumatul este factorul etiologic major al BPOC. Riscul crete proporional cu numrul de igri i cu numrul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumtor, de peste 30 de igri pe zi, de a face BPOC este de peste de 20 de ori mai mare dect la nefumtori.

Climatul i poluarea, condiiile socio-economice i infeciile respiratorii frecvente n copilrie sunt de asemenea factori favorizani.

Morfopatologie

BPOC este caracterizat prin inflamaia cronic existent la nivelul tuturor cilor aeriene mari i mici i a parenchimului i vaselor pulmonare.

La nivelul cilor aeriene centrale (traheea, broniile i bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mm) celulele inflamatorii infiltreaz epiteliul de suprafa, crete numrul de glande mucosecretante i de celule caliciforme cu creterea secreiei de mucus.

La nivelul cilor aeriene periferice mici (broniile mici si bronhiolele cu diametrul intern mai mic de 2mm) inflamaia cronic produce leziuni i procese reparatorii ale peretelui care determin o remodelare structural a peretelui, cu formarea de esut cicatricial care ngusteaz lumenul si produce o obstrucie fix a cilor aeriene.

Patogenie

Limitarea fluxului aerian la expir reprezint modificarea caracteristic BPCO i cheia diagnosticului acestei boli.

Scderea VEMS post administrare de bronhodilatatoare sub 80% din valoarea de referin i a raportului VEMC/V sub 70% confirm prezena unei obstrucii bronice care nu este total reversibil. Ea se datoreaz obstruciei fixe a cailor aeriene i creterii consecutive a rezistenei acestora.

Distrucia parenchimului i anomaliile vasculare pulmonare reduc capacitatea plmnului de a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie si, mai trziu, hipercapnie.

Hipertensiunea pulmonar se dezvolta trziu n cursul evoluiei BPCO (Stadiul III de BPCO sever) i reprezint complicaia major cardiac a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic i consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia ventricular dreapt, iniial compensat i apoi decompensat) are un prognostic rezervat.

Tabloul clinic

Simptomatologie

Simptomul principal este tusea cronic la pacienii de regul mari fumtori. Hiersecreia de mucus i disfuncia ciliar determin tusea cronic i expectoraia. Acest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice.

Tusea productiv este ulterior nsoit de dispnee cu wheezing, expir prelungit.

Simptomele sunt agravate de frig, vreme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. Pe msur ce boala progreseaz dispneea devine mai sever i apare chiar la eforturi mici.

Exist dou tipuri distincte de pacieni:

A. pink puffers - predominant emfizematoi - sunt totdeauna dispneici, de regul obezi, pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu oxigen a sngelui i valoarea PaCO2 este aproape normal i nu au cord pulmonar cronic.

Acetia pacienii au un grad de bronit. Decompensarea cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile pulmonare de emfizem.

B. blue bloaters predominant bronitici pacientul este predominant bronitic: caectic, intens cianotic, pletoric cu policitemie secundar hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiac dreapt (cordul pulmonar este o complicaie frecvent n evoluia acestor pacieni la care domin elementele histologice i clinice de bronita cronic).

Acetia au hipoxemie arterial marcat scderea PaO2 cu valori mari ale PaCO2 cu vasodilataie periferic, puls plin, alterarea strii de contien pn la confuzie i chiar com, cu edem papilar, n formele severe prin creterea presiunii intracerebrale.

Investigaii paraclinice

La pacienii cu tuse cronic i expectoraie cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testat obstrucia bronic chiar dac nu prezint dispnee.

Spirometria este explorarea ideal pentru diagnosticul i evaluarea BPCO. Pacienii au disfucie obstructiv: VEMS/CV 30%.

Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori>500mg/zi, antileucotriene (asocierea celor 2 permite administrarea lor n doze mici). Dac nu e de ajuns se adaug simpaticomimetice cu aciune lung: salmeterol, sau preparate de teofilina retard. Administrare de simpaticomimetice tablete: pe durat lung.

D. Astm persistent sever

Simptome: permanente, frecvente exacerbri nocturne, activitate fizic limitat. Apare mai rar la copii

Parametri funcionali pulmonari: VEMS, PEF30%

Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori n doze progresive 800-1600-2000 mg/zi, antileucotriene, corticoterapie oral, teofilina, (-mimetice cu aciune de lung durat.

Tabelul 11. Tratamentul bronhospasmului

PRODUSPREZENTAREINDICATIIMOD DE ADMINISTRARE

VENTOLIN(salbutamol)SALBUTAMOL(salbutamol)

VENTOLIN

g/puf

flacon cu 200 doze

SALBUTAMOL

100 g/puf

flacon 4cu 200 doze Tratamentul crizei de astm bronsic

Profilaxia crizei de astm bronsic si a bronhospasmului indus de effort

Tratamentul de fond al astmului bronsic

Tratamentul de fond al astmului, bronhopneumopatiei obstructive: bronsita cronica si emfizem pulmonar Adulti:

- tratamentul crizelor de bronhospasm din astmul bronsic, bronsita cronica si emfizem pulmonar 1-2 pufuri VENTOLIN- tratamentul de intretinere 2 pufuri VENTOLIN de 3-4 ori/zi

Copii:

- tratamentul crizei de bronhospasm sau inainte de efort 1 puf VENTOLIN- tratamentul de intretinere 1 puf VENTOLIN de 3-4 ori/zi

VENTOLIN sirop(salbutamol)

VENTOLIN sirop

2 mg/5 ml

flacon cu 150 ml Tratamentul si profilaxia crizelor de astm bronsic

Tratamentul bronhospasmului din toate tipurile de astm bronsic, bronsita cronica si emfizem pulmonar Adulti:

10 ml VENTOLIN sirop (4 mg salbutamol) de 3-4 ori/zi

Copii 2-6 ani:

2,5-5 ml VENTOLIN sirop (1-2 mg salbutamol) de 3-4 ori/zi

Copii 6-12 ani:

5 ml VENTOLIN sirop (2 mg salbutamol) de 3-4 ori/zi

Copii peste 12 ani:

5-10 ml VENTOLIN sirop (2-4 mg salbutamol) de 3-4 ori/zi

SEREVENTSalmeterol xinafoat

SEREVENT

25 g/puf

flac7on cu 60 doze Tratamentul regulat si de lunga durata al bronhospasmului din astmul bronsic, bronsita cronica si emfizem pulmonar

Tratamentul profilactic al crizei de astm bronsic Adulti:

2 pufuri (50 g) de 2 ori/zi

Copii peste 4 ani:

2 pufuri (50 g) de 2 ori/zi

Tabel12. Tratamentul inflamaiei bronice

PRODUSPREZENTAREINDICATIIMOD DE ADMINISTRARE

BECOTIDEBECLOFORTE(beclometazona dipropionat) BECOTIDE

50 g/puf

flacon cu 200 doze

BECLOFORTE

250 g/puf

flacon cu 200 doze Astm persistent usor, moderat si sever la copii (BECOTIDE) si la adulti (BECOTIDE sau BECLOFORTE) Adulti:

- 2 pufuri BECOTIDE de 3-4 ori/zi sau

- 2 pufuri BECLOFORTE de 2 ori/zi sau

- 1 puf BECLOFORTE de 4 ori/zi

Copii:

- 1-2 pufuri BECOTIDE de 2-4 ori/zi

BUDESONID MITEBUDESONID FORTE(budesonid)

BUDESONID MITE

50 g/puf

flacon cu 200 doze

BUDESONID FORTE

250 g/puf

flacon cu 200 doze Astm persistent usor, moderat si sever la copii (BUDESONID MITE) la adulti (BUDESONID MITE sau BUDESONID FORTE) Adulti:

- 4 pufuri/zi BUDESONID MITE sau

- 1-2 pufuri/zi BUDESONID FORTE

Copii:

- 1-4 pufuri/zi BUDESONID MITE

FLIXOTIDE(fluticazona propionat)

FLIXOTIDE

50 g/puf

flacon cu 60 doze

125 g/puf

flacon cu 60 doze Astm persistent usor, moderat si sever la copii si adulti Adulti si copii peste 16 ani:

- astm usor 100-250 g de 2 ori/zi

- astm moderat 250-500 g de 2 ori/zi

- astm sever 500-1000 g de 2 ori/zi

Copii peste 4 ani:

- 50-100 g/puf

TUBERCULOZA

Definiie

Tuberculoza este o boala infecto-contagioas, cu rspndire n principal aerian, determinat de Mycobecterium Tuberculosis (mai rar Mycobecterium Bovis), cu evoluia cronic, granulomatoas, care afecteaz cu predilecie plmnul, dar se poate localiza i n alte esuturi i organe.

Netratat tuberculoza activ este contagioas i are o evoluie lentprogresiv.

n absena tratamentului specific boala se vindec n 25% din cazuri i conduce la deces n urmtorii 5 ani n 50% din cazuri; celelalte 25% devin bolnavi cronici i contagioi.

Etiopatogenie

Transmiterea TBC se face:

- n principal aerian, prin contact cu persoane sau produse i obiecte contaminate,

- i pe cale digestiv prin consumul de lapte sau preparate de lapte contaminate cu Mycobecterium Bovis. Pasteurizarea i fierberea laptelui distruge BK. Aciunea direct a soarelui omoar BK n 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distrui n 5 minute, la 1000C; fenolul 2% omoar bacilii din sput n 24h. Rezist o perioad lung de timp n aer i n praful din ncperi, mai ales n condiii de uscciune.

Sursa de infecie:

bolnavii cu TBC pulmonar deschis, activ; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagioi numai dac prezint cale de eliminare (de ex. TBC cu localizare renal);

bolnavii cu infecii inaparente sau subclinice.Transmiterea:

contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); pe cale aerian;

prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic (Mycobacterium Bovis);

prin obiecte contaminate cu secreii (sput), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

Tabloul clinic

Simptomatologia TBC pulmonar este tears, chiar absent.

Cel mai comun simptom al tuberculozei pulmonare este tusea intermitent la debut, uor de atribuit unei viroze sau fumatului. La nceput expectoraia este redus, mucoas, de culoare galben sau verzuie, mai ales matinal. Pe msur ce boala progreseaz tusea devine mai persistent i expectoraia mai abundent.

Tusea persistent timp de trei sptmni sau mai mult, de obicei nsoit de expectoraie imopune tuturor persoanelor care prezint acest simptom examinenul radiologic sau al sputei ct mai curnd posibil.

Tusea persistent este de obicei nsoit de unul sau mai multe din simptoamele urmtoare: scdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, durere toracic, anorexie, hemoptizie.

Dispneea apare n fazele iniiale n cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar n fazele tardive este dependent de extinderea leziunilor.

Hemoptizia caracterizeaz tuberculoza pulmonar n faze avansate, dup o evoluie prelungit.

Pleurezia tuberculoas

Pleurezia TBC apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate n vecintatea pleurei. Lichidul pleural este serocitrin i conine puini germeni, dar frecvente limfocite.

Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoase:

1. Semne sugestivea) vrsta (sub 40 de ani)b) lichid serocitrin cu:- limfocitoz > 80%- proteinopleurie > 3 g%- glicopleurie < 0,8%c) tuberculoz pulmonar activ sau inactiv- antecedente personale bacilare- contact bacilar intra- sau extradomiciliar rspuns negativ la chimioterapia nespecific

rspuns favorabil la chimioterapia specific

intensificarea (sau pozitivarea) IDR la PPD dup 4-6 sptmni de tratament.2. Semne de certitudine- Examen bacteriologic pozitiv (bK pozitiv n exudatul pleural, biopsie pleural, sput).

- Examen histopatologic pozitiv rareori necesar(puncie-biopsie pleural, biopsie pleural toracoscopic, biopsie pleural chirurgical).

Msuri de profilaxie i combatere ale TBC

Principiile generale de profilaxie sau combatere a tuberculozei

Se aplic n cazurile depistate:

vaccinarea BCG;

chimioprofilaxia i lupta n focar;

dispensarizare i educatia sanitar;

izolarea subiecilor pozitivi n instituii specializate.

APARATUL CARDIOVASCULAR

PRINCIPALELE SIMPTOME CARDIOVASCULARE

Durerea precordialDurerea de origine cardiac

Cardiopatia ischemic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice cronice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice.

n aceasta categorie sunt cuprinse :

a) angorul pectoral (angina de piept);

b) angina instabil

1) angor de novo, prima criza de anginoasa prezentata de un bolnav si care are evolutie imprevizibila;

2) angorul agravant crizele anginoase care apar la eforturi din ce n ce mai mici, la un bolnav cunoscut coronarian;

3) angorul de repaus - crizele anginoase apar n afara oricarui efort, uneori noaptea.

c) Infarctul miocardic acut

Aritmiile, blocurile intraventriulare i atrioventriculare, insuficiena cardiac sunt formele clinice ale suferinei cardiace cronice secundar reducerii debitului sanguin coronarian (cardiopatie ischemic cronic nedureroas). Miocardul este vascularizat prin cele dou artere coronare, emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre organele cele mai irigate din organism.

Boala cea mai frecvent a arterelor coronare este arteroscleroza.

Dispneea Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer. Apare i la subieii sntoi n timpul efortului fizic.

Dispneea de cauz cardiac

Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort:

Gradul 1 -Fr dispnee

Gradul 2 -Dispnee la eforturi mediu

Gradul 3 -Dispnee la efort mare

Gradul 4 -Dispnee n repaus

Dispneea este determinat de insuficiena ventricular stng i de creterea presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem interstiial i n final alveolar.

O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa, care se accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuiozarea funcional a VS a crui funcie este compromis.

Ortopneea

Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii. Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului pulmonar central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De regul aceti pacieni dorm cu mai multe perne sub cap.

Dispneea paroxistic nocturn

Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din ortopneea de cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o criz de astm bronic: aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit edemului endoteliului bronic, tuse cu sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci i cianotice. Iniial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n cursul nopii.

timpului prelungit al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare.

Insuficiena cardiac

Insuficiena cardiac stng reprezint insuficiena pompei ventriculului stng, avnd drept cauz cardiopatia ischemic nedureroas sau dureroas, inclusiv infarctul de miocard, hipertensiunea arterial, boli valvulare aortice (insuficienta sau stenoza aortic sever). Simptomele insuficienei cardiace stngi sunt dispneea de efort iniial apoi i n repaus, edemul pulmonar acut, tahicardia i alte tulburri de ritm, durere precordial.

Insuficienta cardiaca dreapt reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz principal o boala pulmonar (cordul pulmonar cronic). Simptomele specifice sunt cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor inferioare, congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor.

Insuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei cardiace stngi i drepte.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Definiie

Este definit de creterea valorilor presiunii arteriale sistolice i diastolice i este un factor de risc pentru complicaii coronariene, renale sau neurologice (afectarea organelor int sau visceralizarea TA). (tabel 16).

Tabel 16. Definia i clasificarea valorilor TA (mmHg)

Categorie

Sistolic

Diastolic

Optim

120

80

Normal

120129

8084

Normal crescut

130139

8589

Grad 1 de hipertensiune (uoar) 140159

9099

Grade 2 hipertensiune (moderat) 160179

100109

Grade 3 hipertensiune (sever) > 180

> 110

Hipertensiune izolat sistolic > 140

90

*Dac exist valori din clase diferite ale TA sistolice i diastolice se ia n considerare categoria cea mai mare. Dup WHO-ISN 1999

PrevalenLa adultul tnr i de vrst medie, TA predomin la sexul masculin. Numrul bolnavilor de HTA crete att la femei ct si la brbai cu egalizarea pe sexe, iar pe msura naintrii n vrst raportul se inverseaz. Dup menopauz femeile dezvolt mai frecvent HTA dect brbaii la aceeai vrst.

Factori de risc

Oricine poate dezvolta hipertensiune arterial, dar unele persoane sunt mai predispuse: n familii de hipetensivi, la populatia afro- american comparativ cu populaia alb HTA apare mai devreme i evolueaz mai sever.

Factorii ereditari sunt semnifcativi prin predispoziia legat de natriurez; membrii familiei pacientului hipertensiv trebuie s-i controleze tensiunea arterial n mod regulat mai ales c HTA poate s nu prezinte semne sau simptome alarmante.

Clasificarea etiologic a HTA este redat n tabelul 17Tabel 17. Clasificarea etiologic a tensiunii arteriale

Ghid de diagnostic i tratament vol I, L.Gherasim, Hipertensiune a arterial. pag. 44

Investigarea curent a pacienilor hipertensivi

Trebuie obtinue un istoric i un examen fizic amnunit la toi pacienii hipertensivi, completat cu investigaii de rutin.

Trebuie stabilit diagnosticul de HTA prin msurarea corect a TA dup 5 minute de repaus, (culcat sau eznd), braul s fie la nivelul inimii. La vrstnici, diabetici TA se va msura i n ortostatism, imediat i la 2 minute de la schimbarea poziiei.

Nu se consum cafea nainte sau s nu fumeze cu maxim 15 minute nainte de msurarea TA. Se prefer sfingomanometrul cu mercur, 2 determinri la 5 minute/vizit, i 3 seturi de determinri n ambulatoriu la interval de cel puin o sptmn.

Evaluarea paraclinic presupune depistarea etiologic a HTA (vezi tabel 17; 18), afectarea organelor int i bolile asociate, factorii de risc cardiovascular asociai, toate acestea putnd influena deciziile terapeutice.

Investigaiile paraclinice n cazul pacienilor hipertensivi

Examene de rutin:

Ex. de urin: hematurie, proteinurie, glicozurie

Electroliii i creatinina seric

Glicemia

In serul total: LDL, HDL colesterol Trigliceide acid uric

Electrocardiografie

Alte explorri adresate unor grupuri de pacieni sunt redate n tabelul

Tabelul 18. Alte invesigaii n cazul HTA secudare sau severe

Ghid de diagnostic i tratament vol I, Hipertensiune aarterial, L.Gherasim, pag. 50

La acestea se adaug examele pentru determinarea afectrii organelor int: examneul fundului de ochi, ecografia cardiac pentru depistarea hipertofiei ventriculare stngi, a disfunciei ventriculare diastolice i sistolice a VS, ecografia abominal renal i a galndelor suprarenale, angiografie RMN pentru fluxul n arterele renale a.

Stadializarea HTA

Tabelul 19. Stadializarea hipertensiunii arteriale n funcie de afectarea organelor int

Ghid de diagnostic i tratament vol I, L.Gherasim, Hipertensiunea arterial, pag. 43

Tabelul 20. Stratificrea riscului pacienilor cu HTA

Dup WHO-ISN 1999.

Stadializarea HTA este redat n tabelu 19 i stratificarea riscului pentru evaluarea prognosticului este redat n tabelul 20.

Tratamentul nefarmacologic al HTASunt indicaii care trebuie respectate de toi pacienii hipertensivi, precum i de cei al caror istoric familial de HTA are o pondere important sau al cei cu hipertensiune de grani. Este posibil ca msurile respective s reduc dozele sau chiar necesitatea tratamentului medicamentos pentru controlul tensiunii arteriale.

La pacienii cu HTA moderat, care nu prezint complicaii cardiovasculare sau afectarea organelor int, rspunsul la msurile respective ar trebui s apar n primele patru-ase luni de evaluare. Aceste reguli sunt valabile i n timpul tratamentul HTA.

Atunci cnd valorile TA impun ca tratamentul medicamentos s fie introdus mai devreme, este recomandabil ca msurile non-farmacologice s fie iniiate n paralel cu administrarea medicaiei hipotensoare.

O alt msur preventiv i curativ cu caracter general este ntreruperea fumatului, care crete riscul unui infarct acut de miocard sau unui accident vascular cerebral.Msuri profilactice i curative cu caracter general

Orice persoan, indiferent de ras, vrsta, sex sau ereditate, poate s previn apariia sau evoluia HTA prin:

1. Meninerea unei greuti optime, acdere poneral n caz de obezitate.

2. Activiti fizice moderate.

3. Consum de alimente cu coninut sczut n sodiu.

4. Consum de alcool n cantiti moderate.

Consumul de alimente cu continut sczut n sodiuAfro-americanii i vrstnicii sunt mult mai afectai de consumul de sare. Deoarece nu exist un mod exact de a afla persoanele ce vor suferi de pe urma excesului de sodiu, este de preferat o limitare a consumului de sare pentru a preveni HTA. Se pot consuma n jur de 6g de sare pe zi, echivalentul a 2400 mg de sodiu (o linguri de sare de mas/zi). Se vor elimina toate alimentele cu coninut crescut de sare din dieta zilnic. Sunt de preferat legumele proaspete, carnea de pasare, peste, porc sau vit congelate, sau conservate fr sare.

Evitarea excesului de:

- grsimi, carbohidrai, proteine. Este esenial limitarea aportului de lipide, n special grsimi saturate de origine animal i n special carnea i preparatele de porc. - cafein i de buturi ce contin cafein: cafea, ceai negru, cocacoa (pot crete tensiunea arterial, dar numai temporar).

-stresul poate induce creterea tensiunii arteriale i prin efect cumulat n timp poate duce la HTA.

Chiar la normoponderali se vor evita alimentele cu coninut crescut de lipide i un numr mare de calorii: untul, margarina, carne gras, brnza fermentat , prjeli, prajituri, bomboane, etc.

Se vor consuma:

- alimente cu continut sczut n calorii si lipide: carne de pui sau curcan la cuptor, grtar sau fiart (fr piele); pete; file de muschi fr grsime; lapte degresat, brnz nesrat;

fructe si legume proaspete, congelate sau uscate; cereale i pine cu coninut redus de sare;

-alimente bogate n amidon i fibre vegetale - acestea reprezint un substituent excelent pentru lipide, au un coninut redus de calorii, dar bogat n vitamine i minerale: fructe, legume, cereale, orez, a.

Activitate fizic regulatActivitatea fizic regulat reduce riscul afeciunilor cardiace, reduce nivelul de colesterol din snge, crete nivelul de HDL-colesterol i ajut la controlul greutii (tabelul 21) i al TA.

Persoanele active au un risc cu 50% mai sczut de a face HTA fa de persoanele sedentare.

Tabel 21. Consumul de calorii n timpul activitilor fizice

Activitatea Calorii consumate pe or

BrbaiFemei

Activiti usoare 300 240

Activiti moderate (mersul pe jos 5-6 km, mersul pe bicicleta 8-10 km a)460 370

Activitati intense (alergare uoar 15 km, fotbal, not a)730 580

Activiti foarte intense (alergare intens 12 km, tenis, ski a)920

Meninerea greutii optime sau scderea ponderal n caz de obezitate este o msur extrem de important n controlul TA. Chiar pierderi ponderale mici sunt importante pentru a preveni HTA.

Dieta trebuie s fie ns moderat i s asigure o scdere poneral progresiv, n medie de 250g/spt. Este important i necesar creterea activitii fizice zilnice i combaterea sedentarismului.

Tratamentul medicamentos al HTA

inta tratamentului antihipertensiv este atingerea unor valori ale tensiunii arteriale sistolice sinvastatin > pravastatin > lovastatin > fluvastatin.

Fibraii stimuleaz activitatea LPL, reduc sinteza hepatic a VLDL si, n mai mic msur, cresc eliminarea biliar de colesterol. Efectul este reducerea TG cu 20 50 % i a colesterolului cu 10 25 %;Ezetimibe reduce colesterolemia prin scderea selectiv a absorbiei colesterolului n intestinul subire, fr a influena absorbia celorlalte lipide. Consecina aciunii sale este scderea concentraiei plasmatice a LDL cu creterea compensatorie a sintezei endogene a colesterolului. Doza terepeutic de ezetimibe este de 10 mg/zi. Indicaiile lui sunt: hipercolesterolemia familial homozigot, hipercolesterolemiile primare refractare la tratamentul cu statine n doze maxime i n toleran n doze mari de statin.

Obezitatea adultuluiDefiniie: obezitatea (OB) este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos, i definit practic printr-o valoare a indicelul de mas corporal (IMC) 30 kg/m2.

Aprecierea statusului ponderal. n functie de IMC, OMS clasific statusul ponderal astfel:

(G=greutatea,I=nlimea)ClasaIMC (kg/m2)

SubponderalNormoponderal

Supraponderal

Obez30

Deoarece IMC nu ofer indicaii privind distribuia esutui adipos n organism, acesta din urm este apreciat prin msurarea unor parametrii antropometrici:

Circumferina abdominal (CFA) ce se coreleaz cu masa de tesut adipos intraabdominal. Cu ct CFA este mai mare, cu att i riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular este mai mare, iar valori ale CFA 94 cm, la brbati, si 80 cm, la femei, reprezint criteriul obligatoriu al definiiei sindromului metabolic;

Indicele abdominofesier (IAF): raportul dintre circumferina abdominal i circumferina bazinului; Indicile abdominal (IA): raportul dintre circumferina abdominal i nltime (normal = 0,5).

Greutatea unui subiect se raporteaz la greutatea ideal, care poate fi gsit n tabele sau poate fi calculat dup formule. Cea mai simpl este formula lui Broca: GI = I 100 la brbat (B)

GI = I 100 5 la femeie (F)

GI = Greutatea Ideal (kg), I = Inlimea (cm)

Factorii de risc

Factorul genetic

Pentru predispoziia genetic pledeaz agregarea familial a cazurilor de obezitate ca i asocierea ei cu unele boli genetice cu transmitere mendelian ca sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl, Preder-Labhart-Willi etc.

Alti factori de risc

a) Vrsta: riscul crete odat cu naintarea n vrst;

b) Sexul: femeile au de obicei un IMC superior brbailor de aceeai vrst;c) Circumstante fiziologice: n sarcin creterea ponderal este n medie de 9-12 kg; pubertatea, andropauza, menopauza

d) Conditiile socio-econmoice: obezitatea afecteaz mai ales grupele sociale cu posibilti economice reduse si cu nivel cultural sczut.

e) Sedentarismul, favorizat de profesie (contabili, telefoniste etc)

f) Factori psihologici: depresia, insatisfacia, traumele psihice se pot insoi de creterea apetitului i aportului alimentar.

g) Perturbarea comportamentului alimentar:

alimentaia hipercaloric (chiar i excesul caloric de numai 150 kcal/zi poate s determine o cretere ponderal de 10 kg n timp de 10 ani)

unele profesii: buctari cofetari

preferinele alimentare: alimentele bogate n proteine sunt cele mai sioase i reduc aportul alimentar. Cele hiperlipidice au efect redus asupra saietii i favorizeaz instalarea obezitii; consumul crescut de dulciuri favorizeaz ngrarea att prin aportul caloric ct i prin hiperinsulinismul i hipoglicemia consecutive responsabile de creterea aportului alimentar.

h) Medicamentele: n prezena predispozitiei genetice antipsihoticele(clorpromazin, haloperidol), antidepresivele (amitriptilin, doxepin), antiepilepticele (carbamazepin), antagonistii adrenergici (betablocante), corticoizii, izoniazida, insulina, sulfonilureicele pot favoriza aparitia obezittii.

i) Abandonarea fumatului, ce poate fi nsoit de o cretere ponderal moderat (4-6 Kg)

Complicaii si boli asociate

Complicaii cardiovasculare: OB n special android se asociaz cu un risc cardiovascular crescut, pe fondul aterosclerozei.

HTA, boala asociat adeseori OB crete riscul cardiovascular; scderea n greutate duce i la reducerea valorilor tensionale, independent de ali factori.

Ateroscleroza, cele mai importante manifestri fiind: coronariene i cerebrale.

Complicaii i asocieri metabolice

OB n particular cea abdominal se asociaz cu insulinorezistena i hipersinsulinismul

DZ tip 2: asocierea dintre OB si DZ tip 2 este cunoscut, releul dintre ele fiind insulinorezistena i hiperinsulinismul. De altfel, 80% dintre pacientii cu DZ tip 2 sunt supraponderali sau obezi.

Dislipidemiile OB se asociaz cu o serie de anomalii ale lipidelor plasmatice.

Hiperuricemia produs prin cresterea sintezei i diminuarea eliminrii acidului uric.

Sindromul metabolic

Complicaii digestive: a) hernia hiatal prin creterea presiunii abdominale transdiafragmatice

b) litiaza biliar (50 70 %) dintre bolnavii cu litiaz biliar sunt obezi)

c) pancreatit acut (frecvent de cauz biliar)

d) ficatul gras non-alcoolic

Complicatii respiratorii:a) disfuncia ventilatorie mixt

b) sindromul Pickwick, caracterizat prin OB extrem, somnolent periodic, foarte intens n timpul zilei si nopii, hipoventilaie, hipoxemie, hipercapnie, cianoz poliglobulie secundar, hipertrofie ventricular dreapt cu tablou de cord pulmonar cronic decompensat.

c) Sindromul apneei n timpul somnului (sleep apneea) manifestat prin perioad de apnee de peste 10 sec n timpul somnului, asociat frecvent cu artmii cardiace.Complicatii osteoarticulare:a) artroz la nivelul articulatiilor portante ale membrelor inferioare i ale coloanei vertebrale

Tulburri circulatorii venoase:

a) varicele membrelor inferioare

b) insuficiena venoas cronic

c) trmboza venoas profund

Afectiuni oncologice:a) cancerul endometrial i de sn, de dou ori mai frecvente la femeile obeze dect cele normoponderale;

b) cancer esofagian

c) colorectald) prostaticComplicaii genitourinare:a) tulburri menstruale

b) fertilitate redus

c) complicaii obstetricale

d) ovar polichistic

e) ginecomastie

f) incontinent urinar

Afectiuni psihice:a) stri depresiveb) anxietatec) tulburri de comportamentd) complexe de inferioritateTratament:

Managementul general al obezitaii include:

prevenirea creterii n greutate

scderea n greutate meninerea scderii n greutate combaterea factorilor de risc ce cresc morbiditatea i mortalitatea asociat obezitii: fumatul, DZ, HTA, i dislipidemiile.Strategia slbirii n greutate se bazeaz pe succesiunea ciclurilor slabire-meninere. Un astfel de ciclu este alctuit din:

a) slbirea propiu-zis, perioada ce dureaz 1-3 luni i n care se obine o scdere ponderal de 3-8 kg, prin diet hipocalorica, exerciiu fizic, terapie comportamental i , eventual, medicaie;

b) meninerea rezultatului obinut pe o durat de 2-6 luni, realizat prin: exerciiu fizic, terapie comportamental, diet i, eventual medicaie.

Mijloacele tratamentului obezitii:

1. Tratamentul dietetic

2. Exerciiu fizic

3. Modificarea comportamentului alimentar

4. Tratamentul medicamentos

5. Tratamentul chirurgicalTratamentul dietetic

Constitue i n prezent baza terapiei OB

Regimul alimentar trebuie s fie:

1. Hipocaloric

Dietele VLCD ( very low calorie diet) < 800kcal/zi pot determina n medie o scdere n greutate de 1,5-2,5 kg/sapt, dar trebuie utilizate numai sub supraveghere medical. Dietele mai puin severe (1200kcal/zi) care induc o pierdere de 0,5-0,6kg/sapt, sunt bine suportate de majoritatea obezilor, putndu-se recomanda i n ambulatoriu, ca regim alimentar de cursa lung

2. Hipoglucidic

Raia zilnic de glucide n OB este de 120-150 g i ele trebuie s provin din fructe, legume, i, n cantitate redus, din pine i din cartofi.

3. Hipolipidic

Raia zilnic de lipide trebuie sa fie maximum 40g ( 0,7-0,8g/kg/corp), n special nesaturate

4.Normoproteic

Proteinele ( 1g/kgcorp/zi), pe lng valoarea lor biologic deosebit, au i aciune dinamic specific mare, crescnd consumul de energie.

5.HiposodatSe recomand un regim alimentar hiposodat ( 1200-2000mgNa)Exercitiul fizic

Va fi individualizat, n funcie de tolerana subiectului. Cele mai indicate sunt exerciiile fizice moderate ca mersul pe jos i pe biciclet, gimnastica, precum i diverse sporturi: tenisul, notul, alergatul. Exercitiul fizic are i alte beneficii: crete HDLc, i reduce LDLc, mbuntete tolerana la glucoz i se numar printre puinele modaliti care influeneaz distributia abdominal a esutului adipos.

Modificarea comportamentului alimentar

Se intervine n modificarea comportamentului alimentar, n sensul eliminarii obiceiurilor i reflexelor ce determin hiperfagie (ingestie exagerat)

Tratamentul farmacologic

a) droguri cu aciune central: sibutramina( Reductil), un inhibitor al captrii monoaminei, ce acioneaz att prin creterea nivelului de serotonina, ca i a celui de noradrenalin, n regiuni specifice ale encefalului. Sibutramina induce o scdere n greutate de 8 kg ntr-un an. Se indic numai ca parte dintr-un program complet de management al greutii, cnd IMC>30kg/m2, sau>28kg/m2, dar cu factori de comorbiditate asociai OB.

b) medicamente ce blocheaz digestia i absoria lipidelor: orlistat(Xenical), ce acioneaz prin inhibarea lipazei, enzim cheie a hidrolizei trigliceridelor, reducnd astfel absoria lipidelor n intestinul subire. Orlistatul se utilizeaz numai sub supraveghere medical la pacieni cu IMC>3okg/m2 sau .28Kg/m2 n prezena factorilor de comorbiditate asociai OB.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia bariatric cuprinde ansamblul interventiilor chirurgicale care au ca obiectiv reducerea greutatii corporale. Este indicat n caz de: IMC40kg/m2 sau IMC35kg/m2 plus complicaii ale OB.

INFECTIA URINARA (IU)

Definiie

Sunt afeciuni inflamatorii produse de diferite microorganisme care ajung la nivelul aparatului urinar, unde se multiplic i determin n timp modificari n funcionarea normal a rinichilor i a cilor urinare.

Frecventa

Infeciile urinare (IU) ocupa locul al doilea dupa cele respiratorii.

Pot fi boli recidivante - ele revin periodic pe parcursul vieii, desi putem sa le tratam foarte corect la un moment dat i s scapam de infecie. Infeciile urinare, daca mai sunt depistate ulterior, de fiecare data trebuie s fie privite cu toata seriozitatea i tratate corespunztor.

Clasificare

Infectiile urinare se intlnesc la nivelul: - aparatului urinar inferior: uretra (infecia se numeste uretrita),vezica urinara (cistita) - aparatului urinar superior: uretere, rinichi (infeciile sunt numite nefrite, cu variantele pielonefrit, glomerulonefrit) Mai exista i alte boli la nivelul aparatului urinar superior caracterizate prin procese infecioase cum ar fi: pionefrita, pionefroza, care apar ca i complicatii ale infeciilor urinare.

Etiopatogenie

IU din serviciile cu profil medical sunt determinate , n 80% din cazuri , de E. Coli, iar in cele cu profil chirurgical, procentajul dintre Colibacil i ceilali germeni( Proteus, Pioceanic, Enterococ, Stafilococ, Klebsielas.a.) se egaleaz din cauza infeciilor iatrogene ( cateterism, infecii postoperatorii)Pentru inceput este important s precizm c infeciile urinare n adolescen i la vrsta adult apar mai frecvent la femei. Barbaii pot fi i ei expui la asemenea infecii, mai frecvent n copilrie (nou-nascui, copii mici) sau vrstnici, de obicei dac se asociaz cu malformaii renale, cu modificri anatomice la nivelul aparatului urinar sau cu manevre medico-chirurgicale care pot determina infectarea prin instrumentar (de genul cateterismului vezical). Femeile pot face in mod frecvent infecii urinare i fr a avea malformaii sau alte probleme renale. i asta pentru ca uretra la femei este foarte scurt fa de cea a brbailor. De asemenea, la femei orificiul uretral se afl n vecinatatea orificiului vaginal i a celui anal, aa ca prezenta bacteriilor i a fungilor n aceste zone face posibil trecerea microorganismelor in uretr. Uneori aceste treceri se pot realiza chiar foarte usor, mai ales ca unele bacterii poseda mobilitate (se pot deplasa, cum este Proteus)

Agenii patogeni (de exemplu: bacterii, fungi) pot ptrunde n tractul urinar : - pe cale ascendent: din uretra n vezica urinar (prin existen unui reflux uretro-vezical chiar n condiii fiziologice sau n timpul actului sexual); din vezic urinar, prin ureter pe cale ascendent pn n rinichi; - pe cale sangvina: germenii patogeni pot ptrunde n snge de la un alt focar de infecie din organism i ajung n rinichi, unde pot determina o infecie (prin rinichi trec n fiecare minut aproximativ 1,2 litri de snge la un debit cardiac normal / pe minut / de 5 litri. Rezult ca aproximativ 24% din debitul cardiac ajunge n rinichi, organe cu o irigaie sangvina foarte abundent). - pe cale directa: prin instrumentar urologic, prin cateterism uretro-vezical, chiar i n condiiile sterilizrii riguroase ale materialelor folosite. Factorii favorizanti

staza urinar

tulburarile dinamice ( hipotonie, reflux vezicoureteral)

manevrele urologice instrumentale

tulburri metabolice: DZ ( IU este favorizat de glicozurie, acidoza metabolica i neuropatia diabetic), hiperuricemia, hipercalcemia, hipokalemia

abuzul de medicamente: fenacetina, corticosteroizi i imunodepresive ( scad puterea de aprare local), opiacee ( produc pareza cilor urinare)

nefropatiile preexistente ( glomerurale, tubulare, vasculare) si chiar hipertensiunea arterial esential se pot asocia cu o IU, care poate masca sau agrava afeciunea iniial.

Agetii patogeni cei mai ntlnii n infectiile urinare sunt de obicei bacterii de tipul bacililor enterici (bacterii care exist n mod normal n tractul intestinal al omului i animalelor, deci se gsesc n materiile fecale, cu rspndire larg n natur, pe sol). Iata cateva exemple de asemenea bacterii : Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ( denumita i Piocianic).

Ali ageni patogeni care pot produce infecii urinare: streptococi- enterococi, stafilococi, levuri-candida. Criterii de diagnostic

Dei exist manifestri ale bolii (simptome, semne) care conduc diagnosticul medicului spre infecie urinar, este necesar stabilirea exact a germenului care a produs infecia prin teste de laborator (urocultura daca este pozitiv se face antibiograma, se stabilete la ce antibiotic este sensibil bacteria) Investigaii suplimentare sunt necesare pentru pacienii cu infecii repetate pentru a se stabili cauza care determina apariia frecvent a infeciilor (de exemplu: radiografia renal simpl, ecografia renal, urografia, etc)

Manifestarile infeciilor urinare difer n funcie de localizarea infeciei: nevoia frecvent de a urina, dei vezica poate s fi fost golit recent, usturimi, dureri n momentul miciunii, urina tulbure, uneori chiar urin cu snge, frisoane, uneori febr, dureri lombare, stare generala alterat. Se pot asocia greuri, vrsturi.Pentru diagnosticul de laborator al unei IU, se cere prezena unei bacteriurii i leucociturii semnificative.

1. Bacteriuria semnificativ- se considera atunci cnd, la urocultura recoltat din mijlocul jetului urinar, dupa o prealabila toaleta local, cresc peste 100.000 germeni/ml. Bacteriuria sub 10.000germeni/ml este nesemnificativ, fiind consecina unei insmnri accidentale (recoltare incorect, fara toaleta regiunii sau prin cateterism). Intre 10.000 si 100.000germeni/ml aceasta este suspect i necesit uroculturi repetate.

2. Leucocituria semnificativa- se consider atunci cnd n sedimentul urinar se gsesc peste 2.000 celule/min ( dup tehnica Addis-Hamburger) sau mai mult de 10 leucocite/ml ( dup tehnica Stansfeld-Webb)

Evoluie si tratament

Pot aparea complicaii, unele dintre ele foarte grave : cronicizri, abcese renale, infecii generalizate, cu o evoluie care poate merge pn la insuficien renal i compromiterea definitiv a funciei renale. n infeciile urinare de tipul cistitelor necomplicate, pe lng tratamentul medicamentos, simpla hidratare, cretere a diurezei ajut la eliminarea prin urina a bacteriilor i grabete vindecarea. La brbai se administreaz trimetroprim-sulfametoxazolul sau o florochinolon timp de 10-14 zile. La femeile simptomatice o cur de 3 zile de trimetroprim-sulfametoxazolul sau o florochinolon trateaza eficient cistita acuta i poate eradica agenii patogeni poteniali din rezervele vaginale i gastrointestinale.

PAGE