Date post: | 08-Aug-2018 |
Category: |
Documents |
Author: | dima-palarie |
View: | 241 times |
Download: | 1 times |
of 50
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
1/50
PATOLOGIA VENOAS AMEMBRELOR PELVINE
.L. Dr. Rzvan Popescu
Universitatea Ovidius Constana
Facultatea de Medicin
Anul III Curs
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
2/50
Boala varicoas
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
3/50
Boala varicoas a membrelor pelvine
Boala varicoas = varice hidrostatice membrepelvine
Sunt dilataii permanente sacciforme ale venelor
epifasciale nsoite de alterri ale peretelui venosi de tulburri de hemodinamic venoas.
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
4/50
Anatomie Sistemul venos superficial
10-20%dindebitulsanguin : Vena safen mare
Vena safen mic
Sistemul venos profund 80-90%dindebitulsanguin
Sistemul comunicantelor sau perforantelor
Boala varicoas a membrelor pelvine
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
5/50
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
6/50
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
7/50
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
8/50
Aparatulvalvularalsistemului venos
asigursensulcirculaieivenoase:- dinsprevenelesuperficialespreceleprofunde
- dinspreperiferiesprevenacavinferioar
- mpiedicrefluxulsanguindinveneleprofundencelesuperficiale
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
9/50
Etiopatogenie
Varicele pot fi: congenitale (aplazia congenital a valvelor venoase)
primitive = primare (cauz necunoscut, dar cu prezena unor factori
favorizani) secundare (de etiologie cunoscut)
Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:
teoria hidrostatic (poziia uman biped) teoria deficienei biochimice constituionale a pereilor venoi n fibrede colagen i elastin; asocierea varicelor cu boala hemoroidal, hernii,picior plat
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
10/50
Factori favorizani:
Mai frecvent la femei, ntre 20-40 ani
Ortostatismul prelungit
Sedentarismul
Creterea presiunii intraabdominale: tumori voluminoase, ascit Obezitatea
Sarcina
Rentoarcerea venoas este asigurat de: Pompa musculara periferic
Aspiraia toracic
Dispoziia valvulelor axiale i ostiale
Boala varicoas a membrelor pelvine
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
11/50
Tablou clinic
Perioada prevaricoas-semne subiective: greutate, tensiune n gambe la merssau ortostatism prelungit acuznd chiar parestezii i jen dureroas, uneori edemjuxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal i care cedeaz la repaus, maiales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal (poziia
american de repaus")
Perioada varicelor constituite - subiectiv aceleai acuze ca i anterior dar maiaccentuate i n plus semnele clasice obiective. Examenul clinic n ortostatismcomparativ la ambele membre inferioare evideniaz cordoane neregulate
dilatate ce proemin sub tegumente
Perioada complicaiilor bolii
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
12/50
Tablou clinic Stadiul I dilataii cilindrice, sinuoase ale ramurilor venoase superficiale
Stadiul II dilataii sacciforme, sistematizate de-a lungul trunchiurilorsuperficiale, nedureroase, depresibile, care dispar la declivitate i reapar laortostatism
Stadiul III vene dilatate, realiznd ampule varicoase cu aspect neuniform Apare flebedemul cu sediu decliv, ce pstreaz godeu
Stadiul IV - leziunile sunt extinse la esuturile din jur: Dermatit pigmentar
Ulcer de gamb Miozit Lipodermoscleroz
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
13/50
Clasificarea CEAP a bolii varicoase(C-clinical severity, E-etiology, A-anatomy, P-physiopathology)
Clasa 0 - fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas
Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare
Clasa 2 - vene varicoase
Clasa 3 edem
Clasa 4 - modificri cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase,
lipodermoscleroz)
Clasa 5 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat
Clasa 6 - modificri cutanate ca cele definite mai sus cu ulceraie activ
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
14/50
Varicehidrostatice
Teleangectazii
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
15/50
Proba Sicard bolnavul n clinostatism; La efortul de tuse bombeaz crosa venei safene interne i
unda se propag distal
Proba Schwartz bolnavul n ortostatism; Percuia trunchiului venei safene interne sub cros determin
o und pulsatil perceput la vrful triunghiului Scarpa
Probedeexplorareclinic
Explorarea sistemului venos superficial
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
16/50
Probedeexplorareclinic
Explorarea sistemului venos superficialProba Brodie-Trendelenburg
bolnavulestendecubitdorsal;seridicmembrulinferiorlazenit
seaplicgaroullardcinacoapsei,apoibolnavul seridicnpicioare;
seobservvenelegoale;sedesfacebruscgaroul; veneleseumpluretrograd(indicinsuficiena ostiumuluivenei
safene) dup30-40 secundeveneleseumpludejosnsus
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
17/50
Probedeexplorareclinic
Probacelor3garouri
seridicmembrulinferiorlazenit
sepuneungaroulardcinacoapsei,unulsubgenunchi,altul
deasupragenunchiului daclaridicarenortostatismseumpluvenele=insuficienavenelorperforante
seiagarouldesubgenunchi;dac apardilataii=insuficienasafeneiexterne
seiagarouldedeasupragenunchiului insuficiena comunicantelordelanivelulcoapseidacapardilataii
seiagarouldelacoapsinsuficienaostiumuluiveneisafene.
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
18/50
Probacelor3garouri
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
19/50
Probedeexplorareclinic
ProbaPerthes
valoareorientativpentruapreciereapermeabilitii sistemuluivenosprofund
bolnavulndecubitdorsalcumembrulinferiorridicat vertical
bandajul compresiv de la haluce pn n triunghiul lui Scarpa scomprimesistemulvenossuperficial i snu jenezecirculaianvenele
profunde
mersnritmobinuit(30minute)bolnavultolereaz-sistemvenosprofundpermeabil
aparedurerealamers-axulvenosprofundesteobstruat
Explorarea sistemului venos
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
20/50
Evoluia i complicaiile bolii
varicoase Boala varicoas netratat evolueaz continuu, lent, n ani de zile:
a) insuficien venoas cronic: este rezultatul unei evoluii de 15-20 ani
b) tromboflebit varicoas
c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:
subtegumentare = hematom
intramuscular = hematom situat profund subfascial
extern = hemoragie abundent, exacerbat n ortostatism, care adesea genereaz panica
bolnavului i a celor din jur
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
21/50
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
22/50
Diagnostic
Echografie Doppler/Doppler color
Echografie duplex
Flebografie n cazuri selecionate
Boala varicoas a membrelor pelvine
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
23/50
Tratament
Profilactic evitareaprofesiilorcenecesitaortostatismprelungit
evitareacreteriipresiuniiabdominale
evitareatusei,constipaiei practicaredeciclism,not
Medical compresiecubandaelastic,ciorap,cndexist contraindicaiidetratamentchirurgicallagravide,ndiabet,cancer
bandaelasticsepunesubgenunchisaupnlajumatateacoapsei; seaplicdimineaapentruameliorareatablouluiclinic;Venotonicesivenotrofice orale (Tarosin,Venuroton, Vit.E,C, Detralex)Venotonice topice (Lioton)- fizioterapie-masaje(nucandexistainflamatii)
- hidroterapie
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
24/50
Terapiasclerozant
injectareauneisubstaneiritante(moruatdesodiu,salicilatdesodiu)ndilataiilevaricoase
seproduceoreacieinflamatorie-trombozaiobstruareapachetuluivaricos
rolultratamentuluisclerozant:- tratamentadjuvantpentrutratamentulchirurgical(sclerozareavaricelorrestante)- pentrucazurileincipientepoatefisuficientcatratamentcurativ
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
25/50
Rezultatele scleroterapiei
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
26/50
Tratamentul chirurgical
Crosectomie cu safenectomie prinstripping: Procedeul Babcock - prin incizii etajate Procedeul Terrier-Alglave incizie unic
pe faa intern a membrului
Crosectomie cu safenectomie prinincizii etajate procedeul Narath
Flebectomii etajate - tehnica Muller
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
27/50
Tratament miniminvaziv
Repezint standardul actual de terapie a varicelor
Laser endovenos (EVLA)
Radiofrecven (VNUS - ablaia segmental curadiofrecven)
Necesit spitalizare de zi i anestezie local cu rezultatecosmetice satisfctoare
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
28/50
EVLA
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
29/50
VNUS ClosureFAST
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
30/50
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
31/50
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
32/50
Definiie:Boala tromboembolic reprezintun proces de formare de trombi n sistemulvenos profund al membrelor inferioare
realizeaz obstrucia parial a lumenuluivenos
constituie surs de embolii la distan
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
33/50
Etiologie Factori etiologici medicali
- afeciuni cardiace - cardiopatii valvulare
- hipertensiune arterial
- cordul pulmonar cronic
- insuficien cardiac
- neoplasme
- boli infecioase
- hemopatii maligne
- stri de deshidratare
- obezitate
- imobilizare la pat
- sarcin
- utilizarea de anticoncepionale
Factori etiologici chirurgicali i traumatici
- dei poate aprea dup orice intervenie chirurgical, boala trombembolitic survine mai frecvent dup:
- operaii n sfera pelvin
- intervenii septice abdominale
- splenectomie
- intervenii ortopedice la nivelul membrelor inferioare
- politraumatisme
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
34/50
Patogenien apariia trombozei venoase intervin trei factori (triada lui Virchow):
Leziunea parietal venoas- reprezint punctul de plecare n formarea trombusului, prin favorizareaprocesului de fixare i aglutinare a trombocitelor- Catetere venoase, leziuni venoase de decubit, injecii intravenoase cu substane iritante
Staza venoas- Determinat de deficiena pompei miocardice i a pompei musculare,
ligaturi venoase, meteorism abdominal postoperator- Favorizeaz aglutinarea trombocitelor
Hipercoagulabilitatea (modificarea echilibrului fluidocoagulant)- constituie un factor asociat favorizant, determinat de hemoragii, hipovolemii,deshidratare
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
35/50
Tromboza debuteaz de regul la nivelul venelorgambei i se extinde proximal
n funcie de raportul cheagului cu peretele venos,
sunt descrise 2 etape evolutive: Stadiul de flebotromboz n care cheagul rou este liber n
lumenul vasului, fiind fixat numai la locul de formare
Stadiul de tromboflebit cheagul ader de peretele veneipe toat suprafaa, determinnd o reacie local de tipinflamator
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
36/50
Tablou clinic
Trei etape: perioada de debut
perioada de stare
perioada de complicaii i sechele
Cea mai frecvent localizare este la nivelul venelormembrului inferior, cu debut la venele profunde alegambei i extensie progresiv ascendent.
Boala trombembolic
B l b b li
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
37/50
Perioada de debut
Semne generale- febr persistent (38-39C) sau subfebriliti vesperale, care nu rspund la
antibioterapie, dar cedeaz la administrarea de anticoagulante (semnul Michaelis);- tahicardie progresiv pulsul crtor al lui Mahler.
Semne funcionale- durere spontan, perceput sub forma unei senzaii de tensiune, greutate sau chiar
jen dureroas la nivelul gambei, n molet, mai ales la mers i n ortostatism;
- anxietate;
- agitaie psihic.
Semnele locale se obin n urma unui atent examen obiectiv al membrelor inferioare,fcut comparativ:
- tegumentele sunt lucioase, n tensiune, discret cianotice, cu temperatur local crescut;
- edemul se evideniaz prin msurarea repetat a gambei, o diferen mai mare de 2cm ntre circumferinele celor dou gambe fiind sugestiv pentru tromboflebit.
- Semnul Pratt dilataia venelor pretibiale-
Semnul lui Homans durere n molet la dorsoflexia piciorului
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
38/50
Perioada de stare
- corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femural sau iliac extern;
- clinic apare o triad simptomatic, caracteristic i clasic:
edem, ce domin tabloul clinic
durere
impoten funcional
2 forme: Flegmatia alba dolens durere spontan de intensitate medie, dilatarea
venelor superficiale, tegumente normal colorate cu temperatur normal,edem important al ntregului membru
Flegmatia coerulea dolens form grav de tromboflebit ileo-femural,cu ocluzia total a venelor profunde a membrului pelvin i a colateralelor,cu cointeresare arterial secundar; evoluie spre gangren, mortalitatecrescut
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
39/50
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
40/50
Perioada complicaiilor i sechelelor
Principalele complicaii sunt: embolia pulmonar gangrena venoas umed sindromul posttrombotic- apare tardiv, dup dispariia semnelor clinice
locale
- se manifest prin:
- edeme persistente;
- celulit indurativ;- dermatite pigmentare;
- ulcere gambiere;
- insuficien venoas cronic.
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
41/50
Explorri paraclinice
Imagisticeofer date referitoare la localizarea i ntinderea leziunii: Flebografia permite localizarea topografic a trombozei venoase Scintigrafia ofer date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul
membrelor
Examinarea Doppler este o metod neinvaziv extrem de util pentrudiagnostic, urmrirea evoluiei bolii i aprecierea eficacitiitratamentului.
Biologice: evidenierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR,
leucocitoz), formula sanguin, bilanul hemostazei (numrul detrombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de retracie acheagului, etc.), electoforeza proteinelor, markeri tumorali (pentruneoplasmele viscerale), etc.
Boala trombembolic
B l b b li
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
42/50
Tratament msuri profilactice Combaterea stazei venoase
- indicat n special la nivelul membrelor inferioare;
- este necesar dac exist imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile;
- se realizeaz prin:
- micri active sau pasive ale membrelor inferioare;
- masajul musculaturii gambiere;
- utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv;
mobilizarea precoce postoperatorie trebuie s fie un deziderat care trebuie atins ori de cte ori este posibil.
Scderea coagulabilitii sngelui - se realizeaz prin utilizarea de medicaie anticoagulant i antiagregant;
- ca substane anticoagulante se folosesc;
- heparin n doze mici 5000 u.i./8 ore;
- heparine fracionate Fraxiparine; Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep; antiagregante plachetare: aspirin, Dextran 40, dipiridamol.
Prevenirea leziunilor peretelui venos - implic: - o intervenie chirurgical ct mai puin traumatizant asupra venelor profunde;
- o cateterizare venoas aseptic i netraumatizant.
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
43/50
Tratament curativ
principalele obiective terapeutice sunt
reprezentate de prevenirea embolieipulmonare i a sindromului posttrombotic
tratamentul este n principal medical i mairar, chirurgical
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
44/50
Tratamentul medicalconst n: imobilizarea membrului afectat
administrarea de anticoagulante i trombolitice (heparine, anticoagulante orale)
Tratamentul chirurgicalAre dou scopuri principale:
- repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie aplicat n primele 48 ore de ladebutul bolii, urmat de aplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puin 4-6sptmni.
- eliminarea pericolului de embolie prin ntreruperea cilor venoase prin care embolulpoate ajunge n inima dreapt i plmn (flebectomie, ligaturi venoase).
Boala trombembolic
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
45/50
Tromboflebita superficial embolizeaz foarte rar, niciodat letal, are tendin la vindecare
spontan, fr sechele ocazional se poate ntinde la venele profunde
Etiologie:
varice hidrostatice ale membrelor pelvine administrarea intravenoas de substane iritante
proces inflamator propagat de la structurile de vecinatate
boli cu tropism vascular - trombangeita obliterant, vasculite sistemice, boli de
colagen
Tablou clinic: cordon venos ferm, dureros la presiune sau spontan esuturile din jur edemaiate, tegumentele supraiacente eritematoase i calde
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
46/50
Tratament
nu necesit anticoagulante i nici imobilizare
antiinflamatoare pe cale local sau general
topice locale (Lioton)
prisnitz locale reci + Rivanol
n caz de proces septicemic antibiotice
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
47/50
Trombembolismul pulmonar (TEP)
Etiologie: tromboflebita membrelor inferioare (90%)
tromboza venei cave inferioare (10-15%)
trombi situai n inima dreapt - fibrilaie atrial, infarct de VD, cardiomiopatie
1. embolie masiv - embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm, carerealizeaz o reducere de cel puin 50% a patului vascular pulmonar; produce
adesea moarte subit2. embolie medie - trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele gambeisau venele din pelvis3. microembolism pulmonar- embolizri microscopice ce obstrueaz ramuriterminale ale arterei pulmonare cu diametru sub 1 mm
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
48/50
Tablou clinic1. embolia pulmonar masiv - la peste 50% din cazuri apare decesul n primajumtate de or-poate debuta i prin sincop urmat de moarte subit-durere toracic violent nsoit de dispnee sever cu tahipnee-bolnav palid,cu tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremiti-tahicardie, galop ventricular drept, sufluri de insuficien tricuspidian,hepatomegalie de staz
2. infarct pulmonar- apare n caz de embolie medie-tuse cu expectoraie sanguinolenta, durere toracic, dispnee cu tahipnee
-febr (daca apare suprainfecia); pot aprea i semne de sindrom pleural
-matitate, raluri crepitante
-tahicardie
3. microembolii pulmonare - dispnee la efort mic, dureri toracice cu caractercoronarian, fatigabilitate, sincope
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
49/50
Examene paraclinice1. examen radiologic
-la 40-60% din bolnavi imagine aparent normal
-n infarctul pulmonar - imagine de condensare triunghiular
-dilatarea inimii drepte, dilatarea VS, lrgirea umbrei mediastinale superioare drepte
2. electrocardiograma - elementele electrice pot fi tranzitorii-tahicardie sinusal, deplasarea axului spre dreapta
3. scintigrafie pulmonar
4. echografie cardiac - dilatarea inimii drepte, localizarea i extinderea trombului
5. tomografie computerizat - morfologia trombului, extinderea lui i efectelecardiopulmonare
6. arteriografie pulmonar
8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA
50/50
Tratament1.Profilactic - identificarea factorilor de risc i a bolnavilor cu risc-combaterea stazei venoase
-anticoagulante n interveniile chirurgicale cu risc2. Curativ- tratament anticoagulant - heparina 5000-10000 U n bolus i.v. apoi la 4 h cate 5000U i.v. timpde 5-7 zile urmat de un tratament anticoagulant oral (Trombostop, Sintrom timp de 3-6 luni)- tratament trombolitic streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenuluirecombinat (rt-PA)
tratament general-tratarea durerii - antialgice obinuite sau majore (mialgin, morfina)
-tratarea dispneei, hipoxemiei - oxigenoterapie
-tratarea hTA i a socului - dopamin sau dobutamina
-tratarea suprainfeciei - antibiotice-bronhodilatatoare, antiaritmice
tratament chirurgical - trombectomie n trombembolismul masiv