Home >Documents >10 Socul Final

10 Socul Final

Date post:25-Feb-2018
Category:
View:221 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 7/25/2019 10 Socul Final

    1/56

    10. ocul n traum

    Ioana-Marina Grinescu, Sunduz Cadr

    Definiie

    Din punct de vedere istoric, defniia ocului a suerit multe

    modifcri nu numai de orm ci i conceptuale! "rimele defniii

    au ec#ivalat ocul cu #ipotensiunea arterial, ceea ce reprezenta

    o simplifcare eronat rezultat din nenele$erea dimensiunii

    enomenelor fziopatolo$ice sistemice care se poduc n oc! Se

    tie acum aptul c mecanismele de compensare pot susine otensiune arterial care poate f n limite normale p%n n stadii

    avansate ale ocului i c enomenele #emodinamice, cu e&presie

    clinic evident, reprezint doar v%rul ice'er$ului, modifcrile

    find $eneralizate, multisistemice i aect%nd or$anismul p%n la

    nivel celular i su'celular (mitocondria find prima aectat)!

    *stel, dintr-o perspectiv fziolo$ic, ocul poate f defnit cafind un sindrom determinat de pertur'area sistemic a peruziei

    tisulare, care devine inadecvat necesitilor meta'olismului

    aero', conduc%nd la #ipo&ie $eneralizat i acumulare de acid

    lactic! "eruzia la nivel tisular poate f compromis printr-o

    scdere $lo'al a de'itului cardiac sau printr-o maldistri'uie a

    acestuia! +umitorul comun al tuturor ormelor de oc este aportulisau utilizarea de o&i$en inadecvate meta'olismului aero'

    tisular, av%nd drept consecin carena de ener$ie i producerea

    de meta'olii to&ici intermediari! eziunea celular iniial este

    reversi'il, dar poate deveni ireversi'il dac #ipoperuzia

    .

  • 7/25/2019 10 Socul Final

    2/56

    tisular este sufcient de ndelun$at sau sever nc%t s

    depeasc posi'ilitile de compensare la nivel celular!

    "ersistena strii de oc duce la insufcien or$anic, apoi la

    leziuni celulare ireversi'ile i deces!

    *mploarea eectelor ocului poate f oarte dierit de la un caz

    la cellalt, ncadr%ndu-se ntr-un spectru oarte lar$, de la

    tul'urri minime, cu vindecare complet, p%n la tul'urri

    #emodinamice prounde, disuncii or$anice ireversi'ile i deces!

    /ns, n timp ce ma$nitudinea rspunsului or$anismului $azdei la

    oc poate s diere ntre variatele etiolo$ii ale ocului, natura

    calitativ a rspunsului or$anismului la oc este similar

    indierent de mecanismul cauzal! *stel, indierent de tipul de oc,

    rspunsul or$anismului const n modifcri la nivel cardio-

    vascular, un rspuns neuroendocrin i immunolo$ic!

    Clasificare

    Clasifcarea ocului se 'azeaz pe mai multe criterii! 0nul

    dintre acestea este reprezentat de proflul #emodinamic al

    pacientului n oc, respectiv, parametrul #emodinamic

    modifcat iniial i inte$ritatea mecanismelor de compensare!

    0n al doilea criteriu este cel etiolo$icpato$enic, care clasifcocul n uncie de actorul declanator iniial i de mecanismul

    pato$enic aerent!

    1

  • 7/25/2019 10 Socul Final

    3/56

    Profile hemodinamice

    Clasifcarea strilor de oc are la 'az tipul de reacie

    #emodinamic pe care l declaneaz la nivelul or$anismului

    a$resiunea iniial! *stel, tim c presiunea arterial medie estedirect proporional cu de'itul cardiac i cu rezistena vascular

    sistemic!

    "resiunea arterial medie 2 de'itul cardiac (DC) & rezistena

    vascular sistemic

    0rmrind termenii acestei ecuaii, putem afrma, simplist,

    aptul c cele dou profle #emodinamice caracteristice strilor de

    oc sunt determinate de scderea primar a unuia dintre cei doi

    actori, cu creterea compensatorie a celuilalt n tentativa

    or$anismului de a-i menine sta'ilitatea circulatorie ! *stel n

    strile #ipodinamice scade primar de'itul cardiac, iar n strile

    #iperdinamice modifcarea primar este reducerea rezistenei

    vasculare sistemice! Cel de-al treilea profl #emodinamicmenionat mai 3os (reacia colapsoid) nu ace parte n mod

    o'inuit din strile de oc descrise clasic!

    a! reacia #ipodinamic

    '! reacia #iperdinamic

    c! reacia tip colaps- dierit de oc, mentionat ns pentru a

    defni #iperparasimpaticotonia acut

    a! 4eacia #ipodinamic

    5

  • 7/25/2019 10 Socul Final

    4/56

    - se caracterizeaz prin cu scderea de'itului cardiac (DC) i

    creterea compensatorie a rezistenei vasculare sistemice

    (46S), ta#icardie, e&tremiti reci, scderea presiunii pulsului

    - e&emple7 oc #ipovolemic, oc cardio$en, oc o'structiv

    - n ocul #ipovolemic presiunile de umplere ale cordului sunt

    mult sczute (presiunea venoas central - "6C, presiunea n

    capilarul pulmonar - "C"), iar n ocul cardio$en acestea sunt

    mult crescute

    '! 4eacia #iperdinamic

    - este caracteristic SI4S-ului

    - este un model fziopatolo$ic particular, dictat de necesarul

    meta'olic celular oarte crescut, cu un consum $lo'al de

    o&i$en crescut (681), care necesit un transport $lo'al de

    o&i$en crescut (D81)

    - se caracterizeaz prin DC crescut, cu scderea 46S, presiuni

    de umplere ("6C, "C") normale sau uor sczute, ta#icardie,

    creterea presiunii pulsului- 9u& san$uin perieric crescut,

    dar maldistri'uit

    c! 4eacia tip colaps

    - apare un tonus parasimpatic e&cesiv, provocat de o reacie

    neurove$etativ declanat la nivelul #ipotalamusului

    anterior

    :

  • 7/25/2019 10 Socul Final

    5/56

    - se caracterizeaz prin pr'uirea 'rutal a de'itului cardiac,

    #ipotensiune marcat, scderea 9u&ului san$uin n toate

    teritoriile, cu anularea capacitii de autore$lare a circulaiei

    coronariene i cere'rale

    Mecanisme patogenice

    Clasic, se decriu patru tipuri ma3ore de oc, n uncie demecanismul declanator7 #ipovolemic, cardio$en, o'structive&tracardiac i distri'utiv- clasifcarea ;eil- S#u'in- vezi ta'elulnr! .!.

    Tabelul nr. 1 Clasifcarea ocului (modifcat dup2)

    oc hipovolemic

    *! Hemoragic7 trauma(s%n$erare intern,e&tern,

    retroperitoneal,intraperitoneal etc!),cauze $astro-intestinale

  • 7/25/2019 10 Socul Final

    6/56

    (pancreatit, peritonit,ascit)

    tamponad pericardic,pericardit costrictiv

    ?! cau#e dierse7#iperv%scozitatea

    s%n$elui, criza desiclemie, policitemiavera

    oc cardiogen

    *! a$ec"iuni miocardice7inarct miocardic acut,contuzie miocardic,

    miocardit,cardiomiopatii, depresiecardiacmedicamentoas (B-'locante, 'locante decalciu, antidepresivetriciclice etc!), depresiemiocardica =intrinsec(n cadrul sindromului

    in9amator sistemic, nacidoz, #ipo&emie)

    stenoz sau insufcienvalvular, deect septalventricular sau rupturde perete li'erventricular, anevrismventricular

    C! tulburri de ritm sau deconducere: ta#iaritmii,'radiaritmii, 'loc atrio-ventricular

    oc distributiv

    *! %n cadrul unui sindromin&amator sistemic(''**): sepsis, trauma

    multipl, pancreatit,arsuri

  • 7/25/2019 10 Socul Final

    7/56

    @@SI4S- sstemic in9ammator response sndrome

    *ceast clasifcare are o serie de dezavanta3e, find o separare

    artifcial a dieritelor strilor de oc, care n practic se pot

    asocia sau suprapune! De e&emplu, trauma sever este recvent

    asociat cu ocul #ipovolemic, m'in%nd elemente #ipodinamice-

    #ipovolemie a'solut prin pierdere de 6SC?, cu elemente

    #iperdinamice - leziune i suerin tisular, cu rspuns in9amator

    precoce, ceea ce presupune imposi'ilitatea celulei de e&tra$ere

    i utilizare a 81, (o&i$enul care a3un$e n cantitate mic la

    perierie, este i prost utilizat)! /ncadrarea n una din acestecate$orii poate $#ida ns dia$nosticul i terapia iniial!

    Transportul oxigenului

    Cea mai mare parte a o&i$enului din s%n$e este transportat

    de ctre #emo$lo'ina (E')!

    Coninutul arterial de oxigen (CaO2este determinat devolumul de o&i$en transportat de E' (.,5: ml$ E'), de

    concentraia de E' i procentul de E' saturat din s%n$ele

    arterial! "rocentul de o&i$en dizolvat fzic n plasm este

    determinat de presiunea parial a o&i$enului n s%n$ele

    arterial i de coefcientul de solu'ilitate pentru o&i$en (F,FF5.

    mldl)! Ca81poate f e&primat astel7

    Ca812 (E' .,5: Sa81) ("a81F,FF5.)

    E' 2 #emo$lo'inaH Sa81 2 saturaia arterial de o&i$enH "a81

    2 presiunea arterial de o&i$en

  • 7/25/2019 10 Socul Final

    8/56

    *stel din cei apo&imativ 1F ml de o&i$en, c%t e&ista n mod

    fziolo$ic n .FF ml de s%n$e, marea ma3oritate este le$at de

    E'- JK!AL, orma dizolvat av%nd o pondere e&trem de redus-

    .!AL, dar e&trem de important deoarece dicteaz presiuneaparial a o&i$enului n s%n$e(pa81)!

    Ionul de fer 'ivalent (e ) este sin$urul capa'il s le$e n

    mod reversi'il atomii de o&i$en! Saturarea E' cu o&i$en se

    e&prim procentual, a de cantitatea total de o&i$en pe care

    o poate le$a E', iar ncrcarea E' cu o&i$en, in9uenat de

    pa81, variaz n mod neliniar! a Sa81 peste JFL, creterile

    pa81 nu sunt urmate de creteri proporinale ale Sa81! /n

    condiii fziolo$ice Sa81este de J-JKL, iar pa81.FF mmE$!

    a un pa81 de F mmE$ corespunde o saturatie de JFL7

    aceast valoare a pa81 este semnifcativ, deoarece la valori

    mai mici ale pa81, scderi minime ale pa81 determin

    desaturare important, cu pra'usirea transportului de o&i$en laesuturi!

    0n alt punct important al cur'ei este reprezentat de valoarea

    pa81 la care saturaia o&i#emo$lo'inei este de AFL- pAF, care

    n mod normal este de 1-1 mmE$! Modifcarea acestei valori

    defnete deplasarea, spre st%n$a sau spre dreapta, a cur'ei de

    disociere a o&i#emo$lo'inei!

    Deplasarea spre st%n$a (scderea pAF) apare n condiii de

    alcaloz, #ipotermie, scderea nive

Embed Size (px)
Recommended