7/25/2019 10 Socul Final

1/56

10. ocul n traum

Ioana-Marina Grinescu, Sunduz Cadr

Definiie

Din punct de vedere istoric, defniia ocului a suerit multe

modifcri nu numai de orm ci i conceptuale! "rimele defniii

au ec#ivalat ocul cu #ipotensiunea arterial, ceea ce reprezenta

o simplifcare eronat rezultat din nenele$erea dimensiunii

enomenelor fziopatolo$ice sistemice care se poduc n oc! Se

tie acum aptul c mecanismele de compensare pot susine otensiune arterial care poate f n limite normale p%n n stadii

avansate ale ocului i c enomenele #emodinamice, cu e&presie

clinic evident, reprezint doar v%rul ice'er$ului, modifcrile

find $eneralizate, multisistemice i aect%nd or$anismul p%n la

nivel celular i su'celular (mitocondria find prima aectat)!

*stel, dintr-o perspectiv fziolo$ic, ocul poate f defnit cafind un sindrom determinat de pertur'area sistemic a peruziei

tisulare, care devine inadecvat necesitilor meta'olismului

aero', conduc%nd la #ipo&ie $eneralizat i acumulare de acid

lactic! "eruzia la nivel tisular poate f compromis printr-o

scdere $lo'al a de'itului cardiac sau printr-o maldistri'uie a

acestuia! +umitorul comun al tuturor ormelor de oc este aportulisau utilizarea de o&i$en inadecvate meta'olismului aero'

tisular, av%nd drept consecin carena de ener$ie i producerea

de meta'olii to&ici intermediari! eziunea celular iniial este

reversi'il, dar poate deveni ireversi'il dac #ipoperuzia

.

7/25/2019 10 Socul Final

2/56

tisular este sufcient de ndelun$at sau sever nc%t s

depeasc posi'ilitile de compensare la nivel celular!

"ersistena strii de oc duce la insufcien or$anic, apoi la

leziuni celulare ireversi'ile i deces!

*mploarea eectelor ocului poate f oarte dierit de la un caz

la cellalt, ncadr%ndu-se ntr-un spectru oarte lar$, de la

tul'urri minime, cu vindecare complet, p%n la tul'urri

#emodinamice prounde, disuncii or$anice ireversi'ile i deces!

/ns, n timp ce ma$nitudinea rspunsului or$anismului $azdei la

oc poate s diere ntre variatele etiolo$ii ale ocului, natura

calitativ a rspunsului or$anismului la oc este similar

indierent de mecanismul cauzal! *stel, indierent de tipul de oc,

rspunsul or$anismului const n modifcri la nivel cardio-

vascular, un rspuns neuroendocrin i immunolo$ic!

Clasificare

Clasifcarea ocului se 'azeaz pe mai multe criterii! 0nul

dintre acestea este reprezentat de proflul #emodinamic al

pacientului n oc, respectiv, parametrul #emodinamic

modifcat iniial i inte$ritatea mecanismelor de compensare!

0n al doilea criteriu este cel etiolo$icpato$enic, care clasifcocul n uncie de actorul declanator iniial i de mecanismul

pato$enic aerent!

1

7/25/2019 10 Socul Final

3/56

Profile hemodinamice

Clasifcarea strilor de oc are la 'az tipul de reacie

#emodinamic pe care l declaneaz la nivelul or$anismului

a$resiunea iniial! *stel, tim c presiunea arterial medie estedirect proporional cu de'itul cardiac i cu rezistena vascular

sistemic!

"resiunea arterial medie 2 de'itul cardiac (DC) & rezistena

vascular sistemic

0rmrind termenii acestei ecuaii, putem afrma, simplist,

aptul c cele dou profle #emodinamice caracteristice strilor de

oc sunt determinate de scderea primar a unuia dintre cei doi

actori, cu creterea compensatorie a celuilalt n tentativa

or$anismului de a-i menine sta'ilitatea circulatorie ! *stel n

strile #ipodinamice scade primar de'itul cardiac, iar n strile

#iperdinamice modifcarea primar este reducerea rezistenei

vasculare sistemice! Cel de-al treilea profl #emodinamicmenionat mai 3os (reacia colapsoid) nu ace parte n mod

o'inuit din strile de oc descrise clasic!

a! reacia #ipodinamic

'! reacia #iperdinamic

c! reacia tip colaps- dierit de oc, mentionat ns pentru a

defni #iperparasimpaticotonia acut

a! 4eacia #ipodinamic

5

7/25/2019 10 Socul Final

4/56

- se caracterizeaz prin cu scderea de'itului cardiac (DC) i

creterea compensatorie a rezistenei vasculare sistemice

(46S), ta#icardie, e&tremiti reci, scderea presiunii pulsului

- e&emple7 oc #ipovolemic, oc cardio$en, oc o'structiv

- n ocul #ipovolemic presiunile de umplere ale cordului sunt

mult sczute (presiunea venoas central - "6C, presiunea n

capilarul pulmonar - "C"), iar n ocul cardio$en acestea sunt

mult crescute

'! 4eacia #iperdinamic

- este caracteristic SI4S-ului

- este un model fziopatolo$ic particular, dictat de necesarul

meta'olic celular oarte crescut, cu un consum $lo'al de

o&i$en crescut (681), care necesit un transport $lo'al de

o&i$en crescut (D81)

- se caracterizeaz prin DC crescut, cu scderea 46S, presiuni

de umplere ("6C, "C") normale sau uor sczute, ta#icardie,

creterea presiunii pulsului- 9u& san$uin perieric crescut,

dar maldistri'uit

c! 4eacia tip colaps

- apare un tonus parasimpatic e&cesiv, provocat de o reacie

neurove$etativ declanat la nivelul #ipotalamusului

anterior

:

7/25/2019 10 Socul Final

5/56

- se caracterizeaz prin pr'uirea 'rutal a de'itului cardiac,

#ipotensiune marcat, scderea 9u&ului san$uin n toate

teritoriile, cu anularea capacitii de autore$lare a circulaiei

coronariene i cere'rale

Mecanisme patogenice

Clasic, se decriu patru tipuri ma3ore de oc, n uncie demecanismul declanator7 #ipovolemic, cardio$en, o'structive&tracardiac i distri'utiv- clasifcarea ;eil- S#u'in- vezi ta'elulnr! .!.

Tabelul nr. 1 Clasifcarea ocului (modifcat dup2)

oc hipovolemic

*! Hemoragic7 trauma(s%n$erare intern,e&tern,

retroperitoneal,intraperitoneal etc!),cauze $astro-intestinale

7/25/2019 10 Socul Final

6/56

(pancreatit, peritonit,ascit)

tamponad pericardic,pericardit costrictiv

?! cau#e dierse7#iperv%scozitatea

s%n$elui, criza desiclemie, policitemiavera

oc cardiogen

*! a$ec"iuni miocardice7inarct miocardic acut,contuzie miocardic,

miocardit,cardiomiopatii, depresiecardiacmedicamentoas (B-'locante, 'locante decalciu, antidepresivetriciclice etc!), depresiemiocardica =intrinsec(n cadrul sindromului

in9amator sistemic, nacidoz, #ipo&emie)

stenoz sau insufcienvalvular, deect septalventricular sau rupturde perete li'erventricular, anevrismventricular

C! tulburri de ritm sau deconducere: ta#iaritmii,'radiaritmii, 'loc atrio-ventricular

oc distributiv

*! %n cadrul unui sindromin&amator sistemic(''**): sepsis, trauma

multipl, pancreatit,arsuri

7/25/2019 10 Socul Final

7/56

@@SI4S- sstemic in9ammator response sndrome

*ceast clasifcare are o serie de dezavanta3e, find o separare

artifcial a dieritelor strilor de oc, care n practic se pot

asocia sau suprapune! De e&emplu, trauma sever este recvent

asociat cu ocul #ipovolemic, m'in%nd elemente #ipodinamice-

#ipovolemie a'solut prin pierdere de 6SC?, cu elemente

#iperdinamice - leziune i suerin tisular, cu rspuns in9amator

precoce, ceea ce presupune imposi'ilitatea celulei de e&tra$ere

i utilizare a 81, (o&i$enul care a3un$e n cantitate mic la

perierie, este i prost utilizat)! /ncadrarea n una din acestecate$orii poate $#ida ns dia$nosticul i terapia iniial!

Transportul oxigenului

Cea mai mare parte a o&i$enului din s%n$e este transportat

de ctre #emo$lo'ina (E')!

Coninutul arterial de oxigen (CaO2este determinat devolumul de o&i$en transportat de E' (.,5: ml$ E'), de

concentraia de E' i procentul de E' saturat din s%n$ele

arterial! "rocentul de o&i$en dizolvat fzic n plasm este

determinat de presiunea parial a o&i$enului n s%n$ele

arterial i de coefcientul de solu'ilitate pentru o&i$en (F,FF5.

mldl)! Ca81poate f e&primat astel7

Ca812 (E' .,5: Sa81) ("a81F,FF5.)

E' 2 #emo$lo'inaH Sa81 2 saturaia arterial de o&i$enH "a81

2 presiunea arterial de o&i$en

7/25/2019 10 Socul Final

8/56

*stel din cei apo&imativ 1F ml de o&i$en, c%t e&ista n mod

fziolo$ic n .FF ml de s%n$e, marea ma3oritate este le$at de

E'- JK!AL, orma dizolvat av%nd o pondere e&trem de redus-

.!AL, dar e&trem de important deoarece dicteaz presiuneaparial a o&i$enului n s%n$e(pa81)!

Ionul de fer 'ivalent (e ) este sin$urul capa'il s le$e n

mod reversi'il atomii de o&i$en! Saturarea E' cu o&i$en se

e&prim procentual, a de cantitatea total de o&i$en pe care

o poate le$a E', iar ncrcarea E' cu o&i$en, in9uenat de

pa81, variaz n mod neliniar! a Sa81 peste JFL, creterile

pa81 nu sunt urmate de creteri proporinale ale Sa81! /n

condiii fziolo$ice Sa81este de J-JKL, iar pa81.FF mmE$!

a un pa81 de F mmE$ corespunde o saturatie de JFL7

aceast valoare a pa81 este semnifcativ, deoarece la valori

mai mici ale pa81, scderi minime ale pa81 determin

desaturare important, cu pra'usirea transportului de o&i$en laesuturi!

0n alt punct important al cur'ei este reprezentat de valoarea

pa81 la care saturaia o&i#emo$lo'inei este de AFL- pAF, care

n mod normal este de 1-1 mmE$! Modifcarea acestei valori

defnete deplasarea, spre st%n$a sau spre dreapta, a cur'ei de

disociere a o&i#emo$lo'inei!

Deplasarea spre st%n$a (scderea pAF) apare n condiii de

alcaloz, #ipotermie, scderea nive