36
S S EPSISUL EPSISUL SI SI S S OCUL OCUL S S EPTIC EPTIC
SEPSISUL SISOCUL SEPTIC
DefinitiiInfectie = prezenta unui agent patogen in interiorul organismului.
SRIS (Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic)= reactie generalizata a organismului cu potential autodistructiv
*SEPSIS = Infectie + SRIS *Sepsis sever = Sepsis + MOSF + hTA*Soc Septic = Sepsis sever + Soc refractar
Septicemia*** = boala sistemica autoagravanta datorata raspindirii(bacteriemie, toxinemie)microbilor sau toxinelor lor in circulatieOrice clasa de microorganisme: bacterii, fungi >> paraziti, virusi
Etiologie! ORICE CLASA DE MICROORGANISME SAU TOXINELE LORBacterii >> Fungi >> Paraziti, Virusi
30-50% din pacienti au hemoculturi pozitive75-85% bacterii gram +/-
Adult imunocompetant:E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, ProteusPseudomonas aeruginosa arsuri, antibioterapieStaf.Aureus , Str.Pyogenes Enterococcus, B.fragilis
Sepsis pediatric: Pneumococ, Meningococ, Staf. AureusHaemophilus in dupa vaccinareSepsis neonatal: Str. grup B >> E.Coli, Klebsiella,Enterobacter
Etiologie
Suspiciuni etiologice legate de poarta de intrare
PlamanAbdomenTegumentTesuturi moiTract urinarSNCSepsis comunitarPneumococHaemophilusLegionellaChlamydiaE. ColiB. fragilisStr. PyogenesStaf. AureusClostridiumBac. aerobi Gr-PseudomonasAnaerobiE.ColiKlebsiellaEnterobacterProteusPneumococMeningococListeriaE.ColiHaemophilusSepsis nozocomialB. aerobi Gr-B.Aerobi Gr-AnaerobiCandidaStaf.AuriuBac.aerobi Gr-B.Aerobi Gr-EnterocociPseudomonasE.ColiKlebsiellaStafilococi
EpidemiologieSUA incidente ~ 300.000 500.000 locuitori/anmortalitate 100.000/an2/3 din cazuri la pacienti spitalizati pt. alte afectiuniFactori risc bacteriemie Gram +catetere iv, dispozitive mecanice iv, arsuri, tratament iv prelungiteFactori de risc bacteriemie Gram diabet zaharat, boli limfoproliferative, ciroza hepatica, arsuri, proceduri / dispozitive invazive, medicamente neutropenizanteFactori de risc fungiemiepacienti imunodeprimati, cu neutropenie, dupa o terapie antimicrobiana cu spectru largFactori generali: imbatrinirea populatiei, supravietuirea in bolile cronice, infectia HIV-SIDA, dispozitive invazive, ventilatie mecanica, dializa renala, catetere iv / centrale, antibioterapie cu spectru larg, corticoterapie / imunosupresie
Fiziopatologie sepsisInfectie la poarta de intrare (piele, tract digestiv, genital)Raspandire in tesuturile invecinateBacteriemie / fungiemie, toxinemie SIRS Sepsis sever: MOSF + SocComplicatii:Coagulare Intravasculara Diseminata 8-18%Sdr. Detresa Respiratorie Acuta 2-8%Insuficienta Renala Acuta 9-23%Insuficienta hepatica 12%Alterare neurologica 19%Insuficienta cardiacaHemoragie intestinala
FiziopatologieDeterminanti antigeniciGram + Peptidoglicani, Ac. Lipoteichoic, enzime, toxineGram - Lipopolizaharid (endotoxina) LBPReceptor CD14 pe suprafata Monocite, Macrofag, PMNCD14 solubil EndoteliuEliberare mediatori: TNF, IL1, IFN , IL8Activare Complement (cale alterna)Sinteza proteine de faza acutaTNF stimuleaza leucocitele + endoteliulelibereaza TNF + alti mediatoriexprima factori de adeziune celulara metabolizarea ac. arahidonic declansaza cascada coagularii
Citokine proinflamatoriiTNF = considerat mediator principal al inflamatiei Injectie TNF febra, tahipnee, tahicardie, leucocitoza mialgii, somnolenta, soc, CID, moarteaAlte citokine: IL 1, IFN , IL 8Derivati ac. arahidonic: Cox Prostaglandine + TromboxanLox LeucotrieneTx A2 vasoconstrictor + eliberare PAFPAF factor agregare plachetara chemotactism + degranulare PMN rad.O2 leziuni tisulare interneEliberare NO endotelial vasodilatatie RVS Soc
Factori antiinflamatorii
MSH Glucocorticoizii inhiba sinteza CitokinelorAntagonist IL 1FCT si IL 10+Rec. TNF solubiliProteina C activata
Clinica sepsisSIMPTOMATOLOGIE PROGRESIV AGRAVANTA*Febra / hipotermie*Tahipneea 60% hiperventilatie !precoce*Tahicardia 90%Alterare status neurologic dezorientare, confuzieLeziuni cutanate (CID, embolii septice, ischemie periferica)necroze ischemice, pustule, bule, lez.hemoragice, acrocianoza, celulita, eritem, edemeTulb. intestinale nespecifice: greata, varsaturi, diareea, ileus ulcer de stresIcter colestatic (hTA disfct. hepatocelulara, canaliculara)
*Sepsis fara febra 36% : nou-nascuti, varstnici, IRC, alcoolici, DZorganism hiporeactiv = prognostic slab
Leziuni cutanate specificeSepsis cu petesii, purpura cutanataMeningococ >> Hemophilus influenzaeRickettsiae (muscatura de capusa M-tii Stancosi)Eritrodermia generalizataSoc toxic: Staf. Aureus >>Streptoc. pyogenesEctima gangrenosum la neutropeniciPseudomonas aeruginosum >>Aeromonas hydrophilalez. buloasa inconjurata de edem hemoragie centrala si necrozaLeziuni hemoragice, buloase + consum de stridii crudeVibrio vulnificusLeziuni hemoragice, buloase + muscatura de caineCapnocytophaga cynodegmi / canimorsus
Leziuni cutanate specifice
ParaclinicLeucocitoza cu neutrofilie, cu deviere la stangagranulatii toxice PMN, corpi Dohle, vacuole citoplasmaticeleucopenie Gram prin inhibitie medulara, Trombocitopenie, T.Coagulare, Fibrinogen, D-dimeriHiperglicemie = DZ decompensat, cetoacidozaBilirubina directa, Fosfataza alcalina, Citoliza hepatica, Proteinurie, Retentie azotataAlcaloza respiratorie Acidoza lactica, hipoxemieEKG: tahicardie sinusala, modificari ST-THipoalbuminemie capillary leak Catabolismul proteic: Raspuns de faza acutaFibrinogen, PCR, ComplementHiperlipemie, rar hipocalcemieMetastaze septice bronhopulmonare 40-60%
Complicatii majore sepsis severInsuficienta cardio-respiratorieTahicardia + Tahipneea = mec. compensatorii !!!Tulburare ventilatie-perfuziePermeabilitate capilara crescuta edem pulmonarSunt dreapta stanga PaO2 necorectabil la oxigen20% septicemii SDRA (plamin de soc) RVS + hipovolemie relativaSoc Septic cu Debit Cardiac N (~anafilaxie, ciroza hepatica)24h depresia functiei miocardice: FEVVTD si VVTS pt asigurara DCapar semne de ischemie miocardica DC hipoperfuzie tisulara agraveaza MSFO
Complicatii majore sepsis severCoagulare intravasculara diseminataLezare difuza endoteliala Coagulare sistemicaCoagulopatie de consumTrombocite (10-30%), Fibrinogenul, D-dimeri plasmaticiSangerare care se trateaza cu HeparinaInsuficienta Renala AcutaMecanism prerenal + toxicitate medicamentoasaProteinurie poliurie (hiperglicemie)Oligurie, Azotemie Agravare neurologicaAlterare NeurologicaSomnolenta, anxietate ComaPolineuropatie
Diagnostic pozitivIdentificarea: etiologiei + antibiogramapoarta de intrarecomplicatiile cu risc vitalContext infectiosAgravare rapid progresivaFebra/hipotermie, tahipnee, tahicardie, leucocitoza/leucopeniehipotensiune, alterare neurologica rapida, Trombocite, edemeNu exista teste specifice de diagnostic in sepsis36% temperatura normala40% frecv.respiratorie normala10% alura ventriculara normala33% nr. leucocite normalpeste 50% au hemoculturi negative
Hemoculturi in sepsisHemoculturi: bacteriemie + fungiemie2 probe de 10ml din 2 locuri diferiteSanse la recoltarea in febra / frisonSanse dupa antibioterapie20-40% sepsis sever40-70% soc septicStaf. Auriu creste in 48hBacteriile Gram necesita incubatie prelungitaCultura la poarta de intrareFrotiu Gram la poarta de intrare, leziuni cutanate infectate
Detectarea endotoxinei (testul limulus lizat)IL 6 corelat cu prognosticul
Particularitati de diagnosticSplenectomie PneumococEritrodermie Stafilococ, Streptococ (toxine)Septicemii de cateter Stafilococi, Bacili Gram - , fungiSepsis la toxicomani iv Staf. Epidermidis >> AureusSepticemii dupa avort Bac. Gram -AnaerobiSepsis postchirurgical Stafilococi, Bac. Gram -, AnaerobiSepticemii cu determinari osteoarticulare StafilococSepsis cu rash Meningococ, Febra patataSepticemii la imunodeprimati oportunisti.
Dg. DiferentialCauze non infectioase de SIRSPancreatita acutaArsuriTraumatismeInsuficienta suprarenalaEmbolism pulmonarAnevrism disecant de aortaInfarct miocardic acutHemoragia ocultaTamponada cardiacaSdr. post by-pass cardiopulmonarAnafilaxiaSupradoza medicamentoasa
Dg. Diferential Soc SepticSoc Hipovolemic: RVS + Debit Cardiacafebril, rece, sangerare interna/externa, fara edeme, Soc Cardiogenic: Debitul Cardiac, RVSafebril, edeme, Soc Anafilactic: DC + RVS
Tratamentul in SepsisAntibioterapie ivIndepartarea sursei de infectieSuport hemodinamic*Agenti antiendotoxinici + antimediatori
Tratament SepsisAntibioterapie in sepsisimediat dupa recoltare produse patologiceempiric pe baza datelor clinice / epidemiologiceasociere eficienta atat pe Gram + cat si Gram doze maxime iv cu ajustare pt functa renala* monoterapie dupa identificarea agentului patogen
Antibiotice permise in Sepsis:Carbapeneme-IBL, Ceftriaxona, Cefepim, Glicopeptide, Aminoglicozide, Fluorochinolone
2) Tratamentul la poarta de intrare
indepartarea cateterelor inlocuirea sondelor uretraletratamentul ulcerelor de decubitasanarea abceselor cutanate
Tratament Sepsis3) Suport hemodinamicoxigenoterapie pe masca - IOTcorectarea hipovolemiei efective: Fluide iv 1-2l / 1-2hmonitorizarea PCP si PVCasigurarea diurezeiterapie inotropa si vasopresoare
PARAMETRII DE ATINSPCP = 14 18 mmHgPVC = 10 12 cmH2OTA medie > 60mmHgTAS > 90 mmHg DC > 4l/min
Tratament sepsisTratamentul suportivVentilatie mecanica IOT (hipoxemie progresiva, hipercapnie, deteriorare neurologica, afectare mm respiratori)Transfuzii Sange / MER daca Hb < 8 g/dlBicarbonat daca ph < 7,2Transfuzii PPC, Plachete pe hemoragii majore in CIDCorticoterapie? HHC 50mg la 6 ore in Insuf. suprarenalaSuplimentare nutritionala
Tratament in sepsis4) Agenti antiendotoxinicimedicamente care fixeaza si neutralizeaza Lipidul A partea toxica a LPS5) Agenti antimediatoriMetilprednisolonantagonist rec. IL1rec. solubil TNF acpi. monoclonali antiTNF antagonisti PAFantagonisti bradikininaIbuprofenpentoxifilinaMSHInhibitori SONi Proteine anticoagulante rcombinate
Tratament antimediator in sepsisProteina C activata umana recombinata Drotecogin alfa Xigris - (Zovant)
Proteina plasmatica C se activeaza prin contactul cu trombina legata de endoteliuEfecte: inhibitor proteolitic al coagularii = Fibrinoliza efect antiinflamatorContraindicatii: status hemoragic
Antibioterapie in SepsisPneumonie comunitara: Ceftriaxon + GentamicinaPneumonie nozocomiala: Cefepim / Imipenem + GentamicinaInf. abdominale: Imipenem / Tazocin + GentamicinaInf. abdominala nozocomiala: Imipenem + Gentamicina Tazocin + AmfotericinBInf. tesuturi moi: Vancomicina + Imipenem Vancomicina + TazocinInf. tesuturi moi nozocomiala: Vancomicina + CefepimInf. tract urinar: Ciprofloxacin + GenamicinaInf. tract urinar nozocomiala: Vancomicina + CefepimInfectii SNC: Vancomicina + Ceftriaxon / MeropenemInfectii SNC nozocomiale: Vancomicina + Meropenem
Antibioterapie in sepsis
Tratament antibiotic in sepsis
Doze antibiotice uzuale in sepsisTicarcilina-Clavulanat = 6,2 g la 6hPiperacilina-Tazobactam = 7,5 g la 6hGentamicina / Tobramicina* = 1,5 mg/kg la 8hAmpicilina iv = 30mg/kg la 4hClindamicina = 900mg la 8hImipenem-Cilastatin = 500mg la6hCeftazidim = 2g la 6hCeftriaxon = 2g la 12hVancomicina* = 15mg/kg la 12hCiprofloxacin iv = 400mg la 12hAztreonam = 2g la 8hNafcilina / Oxacilina = 2g la 4h
*ajustare doza in functie de Clearence Creatinina
Prognostic sepsisBoala de baza a pacientuluiVarsta pacientuluiStadiul boliiPromptitudinea instituirii tratamentuluiCalitatea tratamentului suportiv
DECES25-35% Sepsis sever40-50% Soc septicRate de mortalitate similare pt culturi pozitive / negativeNivelul IL 6 corelat cu prognosticul
Mortalitatea in sepsis(Rangel-Frausto et all. JAMA 273:117-123, 1995)
Preventia SepsisEvita trauma suprafetelor mucoase colonizate Gram-Biseptol profilactic la copiii cu leucemii/HIVNitratAg topic pt arsuriSpray Polimixin pt faringele posteriorSterilizarea florei intestinale la neutropenici cu Polimixin sau Genta+Vanco+Nistatin
Culturi prenatale pt SGB s35-37.Tratamentul mamei cu Penicilina riscul cu 78%
Bibliografie*Harrisons principles of Internal Medicina 14th Edition*Prof.Dr. Mircea Chiotan Boli Infectioase*EMCrit.org Sepsis Syndrome*Novel Strategies for the Treatment of SepsisNiels C. Riedemann, Nat Med 9(5):517-524, 2003. *Sepsis, Bacterial - Burke A Cunha, MD, MACP*www.medscape.com
