Socul partea a II-a

PROF. dr. Ioana Grintescu Clinica ATI

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cuprins

Socul hipovolemic

Socul cardiogen

Socul septic

Circumstante etiologice

Manifestari clinice

Caracteristici hemodinamice

Diagnostic

Principii de tratament

Socul hipovolemic

Socul hipovolemic

Hemoragic

Nonhemoragic

Socul hipovolemic

Cauze hemoragice

Traumatice

Gastro-intestinale (HDS, HDI)

Socul hipovolemic

Cauze non-hemoragice

Deshidratare Vrsturi Diaree profuza Fistule cu debit mare Arsuri poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid,

insuficien adrenocortical) pierderi relative prin acumulare de lichide n

spaiul trei (pancreatit, peritonit, ascit)

Manifestri clinice n ocul hipovolemic

tahicardie (apare precoce)

puls filiform

tahipnee (dispnee, respiratii superficiale, neregulate)

hipotensiune (apare mai tardiv, cand se epuizeaza mecanismele compensatorii)

vene jugulare i periferice colabate

tegumente palide, reci i umede cu creterea timpului de reumplere capilare peste 2 sec.

scderea debitului urinar

alterarea statusului mental: agitatie, anxietate, obnubilare

Manifestri clinice n ocul hipovolemic

Alte semne si simptome

Midriaza

Sete

Greturi si varsaturi

Paloarea si cianoza buzelor

Gradul hipovolemiei Minim

1

Mijlociu

2

Moderat

3

Sever

4

Procent de snge pierdut 10% 20% 30% peste 40%

Volum sanguin pierdut (ml) 500 1000 1500 peste 2000

Fiziopatologie centralizarea

circulaiei

centralizarea

circulaiei

scderea perfuziei

la nivel

splahnic

scderea perfuziei n

organele vitale (cord i

creier)

Frecvena cardiac (min-1) normal 100120 120140 peste 140

Amplitudinea pulsului normal normal sau

sczut sczut puls filiform

T.A. (mm Hg) normal hipotensiune

ortostatic T.A.S. < 100 T.A.S. < 80

Frecvena respiratorie (min-1) 14 20 20 30 30 40 peste 35

Index de oc (AV / TA) 1 1 1,1 1,5

Status mental normal anxios anxios i confuz confuz spre letargic

Debit urinar (ml/or) normal (1ml/kgc

or) 20 30 10 20 oligurie

PVC (cm. ap) normal -3 -5 -8

Senzaie de sete + + + +

Timp de reumplere capilar normal (1 sec) tegumente reci i

palide (1 sec)

tegumente reci i

palide (peste

2 sec)

Tegumente reci i cianoz

periferic (absent)

Estimarea pierderilor

sanguine

PS = VST (Htn - Hta / Htn)

PS = pierderi sanguine

Htn = hematocrit normal/intial

Hta=hematocrit actual

VST = volum sanguin total

(nou nscut = 90 ml / kgc; sugari = 80 ml / kgc; adult =

70 ml / kgc)

Profil hemodinamic

DC RVS PCW PVC SvO2

oc

hipovolemic

Slide cosmin

Diagnostic

Simptomatologie, semne clinice

Examen fixic (bilant lezional)

Raspunsul la proba de umplere

Laborator (hemoconcentratie, Hb, Htc)

Paraclinic: Rx, ecografie abdominala, CT,

punctie pleurala, lavaj peritoneal

Proba de umplere PVC

CATETER IN SITU?

NU ADM> 200ml COLOID

in 10min Raspuns clinic pozitiv?

YES

STOP

DA

STOP Repetam adm 200ml

NU

Raspuns clinic pozitiv?

STOP

YES

STOP

DA

NU Montare cateter

PVC

Proba de umplere variatia PVC

CVP

Blood volume

200ml COLLOID CHALLENGE Under filled

3mmHg

Over filled

Proba de umplere

CVC in situ?

Masuram PVC

DA

Adm. 200ml COLOID in 10min

Cresterea PVC cu 3mmHg?

Dupa 5min

NO

NU Adm. 200ml COLOID

in 10min Raspuns clinic pozitiv?

DA

Repetam adm. 200ml

NU

Raspuns clinic pozitiv?

DA

STOP

NU Insertia

CVC

NU Imbunatatire clinica?

DA

STOP

YES

STOP

DA

CONSIDERAM: monitorizare SV alt suportT

NU

Functia cardiaca si proba de umplere

200ml COLLOID CHALLENGE Under filled

3mmHg

Stroke volume PAWP/CVP

Blood volume Blood volume

Algoritm pentru sustinere hemodinamica

(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)

1. Optimizarea debitului cardiac

Optimizarea presarcinii

cum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic)

cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea pierderilor sanguine)

Normalizarea postsarcinii (RSV)

cum: refacerea RSV inadecvate

cu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrina

Cresterea inotropismului cardiac

cum: maximalizarea contractilitatii miocardice

cu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-ului si a electrolitilor: (K, Mg, Ca)

Frecventa cardiaca

2. Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O2 hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine

Tratament de urgenta

Corectarea disponibilitatii de oxigen

repletie volemica precoce si adecvata

transfuzie de sange si/sau derivate

ventilatie mecanica

vasoactive si inotrope

Corectarea coagulopatiei

Factori agravanti: hipotermia, acidoza

modificat dupa Otmar Trentz

Principii de tratament

Indicatiile IOT in soc

Indicaie Motivaie

Hipoxemie - se poate administra O2 la FiO2

crescut

- se poate aplica PEEP, pentru

mbuntirea oxigenrii

Insuficien ventilatorie (semne de

oboseal ale muchilor respiratori,

creterea paCO2)

- se corecteaz hipoxia prin

hipoventilaie

- crete eliminarea de CO2

- se evit stopul respirator

Hipoperfuzia organelor vitale - scade aportul de snge spre muchii

respiratori i crete spre organele

vitale, hipoperfuzate

Alterarea strii de contien - protectia adecvat a cilor aeriene,

cu evitarea sindromului de aspiraie

Tratament de urgenta

Corectarea disponibilitatii de oxigen

repletie volemica precoce si adecvata

transfuzie de sange si/sau derivate

ventilatie mecanica

vasoactive si inotrope

Corectarea coagulopatiei

Factori agravanti: hipotermia, acidoza

modificat dupa Otmar Trentz

Tratamentul cu

vasopresoare, inotroape

Catecolamina Receptor Efect predominanat

Dobutamina 1 volum btaie; frecvena

cardiac

Dopamina (doz

mic) Dopaminergic pefuzia splanhnic

Adrenalina 1 , 1 si 2

frecvena cardiac, volum

btaie

vasoconstricie

Noradrenalina 1 vasoconstricie

Izoprenalina 1 si 2 frecvena cardiac

vasodilataie

Triada letala in trauma

acidoza

hipotermia coagulopatia

U. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma

Acesta se face concomitent cu sanctionarea cauzei:

hemostaza chirurgicala

EDS

stabilizarea fracturilor (bazin, oase lungi)

Tratament de urgenta

Socul cardiogen

Etiologie

afeciuni miocardice: infarct miocardic acut, contuzie miocardic, miocardit, cardiomiopatii, depresie cardiac medicamentoas (-blocante, blocante de calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie miocardica intrinsec (n cadrul sindromului inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie)

cauze mecanice: stenoz sau insuficien valvular, defect septal ventricular sau ruptur de perete liber ventricular, anevrism ventricular

tulburri de ritm sau de conducere: tahiaritmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular

Profil hemodinamic

Parametru Limite normale Socul cardiogen

AV bti/min 60-120 >120

ICl/min/m2 2.2-4 18

RVS dyne sec cm-5/m2 1500-3000 >3000

SvO2 % 70-80

Clasificarea Forrester

Clasificarea Forrester

Clasa Forrester Hemodinamic Mortalitate

I PCP < 18, IC > 2.2

3%

II PCP > 18, IC > 2.2 9%

III PCP < 18, IC < 2.2 23%

IV PCP > 18, IC < 2.2 51%

Obstructie a. coronariana

Pierdere de masa contractila

Ischemie

miocardica

Hipoperfuzie sistemica

Disfunctie VS Reducerea intoarcerii

venoase

Reperfuzie

Tromboliza

Angioplastie

Chirurgical

Reducerea VSCE, TA

+

Mecanisme

compensatorii

Inotropi

Soc cardiogen

MODS

Suport circulator mecanic

Balon de contrapulsatie

Inima artificiala

Transplant Vasopresoare

Socul septic

Apanajul medicul intensivist

Epidemiologie

Dimensiunea problemei:

3-5% din internari STI - Mortalitate 35-50%

750.000 cazuri/an, o rata de crestere 139%/an

Mai mult de 75% ingrijiti in STI

Asociere cu prelungirea timp de ventilatie mecanica,

de internare in STI, costuri ridicate

Impact economic al sepsisului

SUA 5-10 bilioane $/an

Marea Britanie:

pacient septic = 930 lire/zi

pacient critic = 700 lire//zi

Jean Luis Vincent M.D. PhD. The Sepsis Text , Kluwer AcademicPublishers,2002

Definitie

1. SIRS: doua criterii prezente

Febra 38,5oC sau 35,5oC

Tahicardie 90/min

Tahipnee 20/min

L 12000/mmc sau 4000/mmc sau 10% neutrofile nesegmentate

2. SEPSIS

SIRS + evidenta clinica a infectiei (dovedita sau nu bacteriologic)

SIRS

Ambiguitatea termenilor

Infectie / sepsis

1991 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP) AND SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM)

SE

PS

IS

SIRS INFECTIE

Bacteriemie

Fungemie

Parazitemie

Viremie

Traumatisme

Pancreatita

Arsuri

Altele

Definitie

SEPSIS SEVER SEPSIS + minim o insuficienta de organ

Hipoxemie PaO2/FiO2 280 + IOT; PaO275mmHg respiratie spontana

Oligurie D480mlzi sau 20ml/h

Acidoza metabolica -pH 7,20 sau acid lactic 1,5mmol/l

Encefalopatie

RSV 800 dyn.sec.cm-5

hTA TAS 90mmHg; TAS40 mmHg/2ore

Tulburari de hemostaza T 100000/mmc (-40%); CP 30%

SOCUL SEPTIC SEPSIS SEVER + hTA 90mmHG 40 mmHg / 1

ora

MODS / MSOF Peste 2 insuficiente de organ definite dupa criteriile Knaus

Organ insuficient Criterii de definire

1 Cardiovascular AV55/min tahicardie/ FA; TAS 80mmHG

pH 7,25 cu paCO2 50mmHg

2 Respirator FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg,

A-a >350mmHg; IOT +VM24ore

3. Renal Creatinina >3,5mg%; uree > 120mg%;

Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora

4. Hematologic L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc

5. SNC Scor Glasgow 6 in absenta sedarii

6. Hepatic CP 15% cu factor V 40%; BiT6mg%

Criterii KNAUS de

insuficienta organica

Organ insuficient Criterii de definire

1 Cardiovascular AV55/min tahicardie/ FA; TA 80mmHG

pH 7,25 cu paCO2 50mmHg

2 Respirator

SaO290%, PEEP >7,5cmH2O

FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg,

A-a >350mmHg; IOT +VM24ore

3. Renal

Creatinina x 2 val. normale

uree > 120mg%;

Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora

4. Hematologic Prot C; Ddimeri

L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc

5. SNC Scor Glasgow 6 in absenta sedarii

6. Hepatic Citoliza x 2 val. normale; BT2mg% / 2 zile

sucesive; Alb; IP

CP 15% cu factor V 40%;

Criterii de insuficienta

organica Din 2001:

definirea SIRS 3-4 criterii

+ completerea categorii cuprinse in sepsis sever/MODS

Terminologie corecta

Infectie

Sepsis

Sepsis sever

Soc septic

Nu: Septicemie, Stare septica, Sindrom septic, sindrom

/soc toxico-septic

TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8,

IL-12, IL-18, MMF, HMG-1, G-

CSF, GM-CSF, PGE2, LTB4,

TXA2, PAF

SIRS CARS

Antigen

presenting

cells

complement cascade adhesion of

leukocytes

PMNL -

respiratory burst

Ag TH

TH1: IL-2, IFN-g, TNF-b

TH2: IL-4, IL-10, IL-13, TGF-b

burns

Ag-presentation

antigens toxins

kallikrein-kinin-system

coagulation system

acute phase reaction

infection

MODS/MOF

endothelial + parenchymal cell damages

hypermetabolism

operative trauma

immuno-suppression

susceptibility to

infections

neuroendocrine

reaction

tissue damages

pain

stress

hypoxia/hypotension organ/soft tissue injuries

Keel M, Trentz O. Injury 2005 With permission

Profile hemodinamice

Parametru TAM AV PVC RVP Comentarii

Hipovolemic Hb

hTA apare

tardiv!!

Cardiogen , aritmii Pneumotorax, tamponada,

contuzie mioc.

Septic , n, ,

Plagi intens

poluate, lez.organ

cavitar, sau tardiv

Principii de tratament

Surviving sepsis 2004, 2008

Medicina bazata pe dovezi, grade de recomandare

Principii de tratament

A resuscitare volemica precoce si agresiva

B- obtinerea de probe bacteriologice

C - antibioterapie precoce (in prima ora de la

debut), cu spectru larg

D - Controlul sursei de infectie (interventie

chirurgical, cand este posibil)

E- repletie volemica

F- tratament vasopresor

G tratament cu inotroape

H- corticoterapie

Principii de tratament

I dotrecorgin alfa (proteina C anticoagulanta activata recombinata; XIGRIS )

J transfuzie de sange si derivate

K- ventilatie mecanica

L- Sedare, analgezie, relaxare neuromusculara

M controlul glicemiei

N- Terapie de substitutie renala

O- tratamentul cu bicarbonat

P profilaxia trombozei venoase profunde

Q profilaxia ulcerului de stres

R- limitarea suportului functiilor vitale