INFECŢIILE MÂINII ŞI DEGETELOR

Univers i ta tea “Ov id ius” Cons tan ţaFacu l ta tea de Med ic in ă

Curs Semio log ie Ch i rurg ica l ă – Anu l I I I

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

Mâna este expusă frecvent traumatismelor şi infecţiilor, din cauza rolului său deosebit în activitatea umană.

Structura sa complexă determină o multitudine de forme ale infecţiei si explică gravitatea sechelelor, cu limitarea funcţiei motorii şi senzoriale.

CLASIFICAREÎn funcţie de teritoriul afectat panariţii: infecţii acute

ale degetelor infecţii acute ale mâinii

Panariții a – periunghial b – subunghial c – flictenular d – antracoid e – pulpar f – subcutanat g – în buton de

cămașă h – subperiostic i – osos j – articular

Clasificarea panariţiilor se realizează după topografie şi profunzime:

Panariţii superficiale (se dezvoltă în grosimea tegumentului)panariţiul eritematospanariţiul flictenularpanariţiul antracoidpanariţiul unghial – periunghial

– subunghial

Panariţii subcutanate – se dezvoltă în ţesutul subcutanat panariţiul pulpar (al lojei falangei distale) panariţiul lojei falangei mijlocii panariţiul lojei falangei proximale

Panariţii profunde – afectează tendoane, oase, articulaţii panariţiul tenosinovial – tenosinovită panariţiul osos – osteită panariţiul osteoarticular - osteoartrită

Infecţiile mâinii se clasifică în:Infecţii superficiale limfangita reticularăflegmonul superficial palmar (flictenular)furunculul mâinii

Infecţii profundeflegmonul lojii tenareflegmonul lojii hipotenareflegmonul mediopalmarflegmonul dorsal al mâiniiflegmonul tecilor sinoviale digito-palmo-carpiene

ETIOPATOGENIEFactori determinanţi

1. Germenii microbieni- flora cutanată obişnuită- flora telurică

(frecvent – streptococi, stafilococi, E. Coli, B. Proteus sau germeni anaerobi – Bacteroides)

2. Traumatismele degetelor şi mâinii – poartă de intrare- traumatisme minore, obişnuite, neglijate- traumatisme distructive, contaminate de la început- arsuri- plăgi înţepate- retenţie de corpi stăini

Factori favorizanţi- starea de igienă precară a tegumentelor- tratamentul incomplet sau incorect al plăgilor- deficite legate de teren (diabet)

Faze evolutive anatomo-clinice•faza congestivă, de invazie microbiană a părţilor moi şi a circulaţiei limfatice loco-reginale•faza de supuraţie – acumulare de puroi şi detritusuri tisulare•faza de fistulizare – eliminarea puroiului şi a detritusurilor celuale•faza de reparaţie şi cicatrizare

SIMPTOMATOLOGIEDepinde de: localizare, faza evolutivă, virulenţa microbiană, rezistenţa organismului şi de măsurile adoptate

Debut – Insidios– durere progresivă cu caracter de arsură, înţepătură,

iniţial provocată de digitopresiune, cu limitarea mişcărilor

– tumefacţie locală, eritem local

Perioada de stare– Durere intensă, pulsatilă, chinuitoare, accentuată de

căldură şi poziţia declivă– Se poate ameliora în momentul fistulizării şi evacuării

spontane a puroiului– Semne generale: febră, frisoane, alterarea stării

generale

Explorări•Examenul radiologic- corpi străini retenţionaţi- leziuni traumatice osoase•Examenul bacteriologic al exudatului purulent•Explorări de laboratorEvoluţie şi complicaţii•Distrucţii tendinoase şi osteoarticulare•Retracţii tendinoase anchilozante•Supuraţii cronice fistulizate•Extensia infecţiei la antebraţ•Septicemii

TRATAMENTUL MEDICAL•Este instituit imediat în faza de debut•Poate să rezolve singur infecţiile uşoare, superficiale, în faza de celulită•Antibioterapie cu spectru larg•Imobilizarea mâinii în poziţie fiziologică şi proclivă•Medicaţie simptomatică (antialgice, antitermice, antiinflamatorii)•Pansament local revulsiv (umed, alcoolizat)•Profilaxie antitetanică•Fizioterapie şi gimnastică recuperatorie

TRATAMENTUL CHIRURGICALIndicat în faza de supuraţie sau fistulizare

Obiective1. Oprirea difuziunii infecţiei2. Evacuarea puroiului3. Crearea de condiţii pentru o vindecare

fiziologică

Principiile tratamentului chirurgical• Incizii fiziologice → evitarea cicatricilor vicioase• Explorarea completă a plăgilor, cu extragerea corpilor străini, a sfacelurilor tisulare, etc.• Excizia economică a ţesuturilor• Hemostază îngrijită• Drenaj larg, eficient

INFECȚIILE DEGETELOR ȘI MÂINIIDiferite tipuri de incizii

a – mediană longitudinală b – laterală c – cu evitarea plicii de flexie

(infecții grave) d – pentru fundul de sac

proximal al sinovialei e – pentru flegmon comisural f – în flegmonul hipotenar g – pentru spațiul palmar

median h – pentru flegmonul tecilor

digitocarpiene i – pentru spațiul tenar (cu

evitarea ramurilor tenare ale medianului j)

Panariții a – periunghial b – subunghial c – flictenular d – antracoid e – pulpar

f – subcutanat g – în buton de

cămașă h – subperiostic i – osos j – articular

PANARIȚIILE SUPERFICIALEPanarițiul eritematos (limfangita reticulară):– Infecție acută localizată dezvoltată în grosimea

tegumentelor degetelor cu afectarea rețelei limfatice locale;

– Zona hiperemică, dureroasă spontan și la digitopresiune;– Tratament – pansament local revulsiv.

Panarițiul flictenular:– Flictene seropurulente cu acumularea exsudatului între

epiderm și derm;– Poate fi manifestarea superficială a unei colecții

profunde, în “buton de cămașă”;– Tratament – excizia flictenei, lavaj antiseptic și

pansament umed.

Panariţiu flictenular

Panarițiul periunghial (paronichia):– Se dezvoltă în grosimea repliului unghial la

baza unghiei, de o singură parte sau în potcoavă;

– Apare tumefacție eritematoasă, dureroasă, urmată de colectia seropurulentă;

– Tratament – anestezie locală la baza degetului, decolarea repliului unghial, evacuarea colecției, rezecția facultativă a bazei unghiei (în fuzeul subunghial), pansament umed facultativ.

Panaritiul subunghial:– Acumularea exsudatului purulent în spațiul subunghial;– Apare durere intensă, pulsatilă, accentuată în poziție

declivă;– Evoluează spre fistulizare externa sau profundă, cu

osteita falangei distale;– Se poate croniciza – unghie îngroșată, mobilă,

constituirea botriomicomului marginal (mugure cărnos, friabil, sângerând);

– Tratament – extirparea unghiei (anestezie locală), pansament antiseptic.

Panarițiul antracoid (furunculul degetelor):– Se dezvoltă la nivelul unui sau mai multor foliculi

pilosebacei de pe fața dorsală a degetelor;– Au caractere clinico-evolutive și tratament identic cu

celelalte localizări ale furunculilor.

PANARIȚIILE SUBCUTANATEPanarițiul pulpar:– Este cel mai frecvent, prezintă caracteristici legate de structura

anatomică a lojei falangei distale (cavitate închisă, puțin extensibilă, multi-compartimentată);

– Dureri atroce, pulsatile, pulpa degetului este renitent-fermă, uneori congestionată sau chiar lividă;

– Limfangita și adenopatia pot fi prezente, afectează precoce falanga distala producând osteită;

– Poate fistuliza – abces în “buton de cămașă”;– Tratament medical – în primele 48 de ore (antibiotice și

pansament revulsiv);– Tratament chirurgical – incizii laterale cu dilacerarea traveelor

conjunctivale și drenaj transfixiant sau incizie în trunchi de con;

Incizia și drenajul panarițiului pulpar

Panaritiu pulpar

PANARIȚIILE PROFUNDEPanarițiul osos (osteita falangelor):– Se produc prin inocularea septica directa a osului sau

secundară unei infecții de vecinătate;– Focar supurativ, trenant, fistulizat, complică evoluția unui

panarițiu subcutanat neglijat sau refractar la tratament uzual;

– Examenul radiologic pune în evidență osteita (osul are structura ștearsă, opacifiere redusă), constituirea sechestrelor osoase; repetarea la 10-15 zile evidențiază regenerarea osoasa și vindecarea osteitei;

– Tratament – evacuarea puroiului prin incizii adecvate, drenaj, imobilizare pe atelă; antibioterapia este obligatorie, ghidată de antibiogramă;

– Corect tratată, se vindecă în aproximativ 2 luni.

Panarițiul articular (artrita supurată a degetelor):– Aceleași căi de inoculare ca și panarițiul osos;– Clinic – tumefacție articulară, durere, limitarea

mișcărilor la nivelul său;– Radiografia – certifică diagnosticul – estomparea

capetelor articulare și modificările spațiului articular;– Evoluție îndelungată, cu necroză epifizară, difuziune

septică sinovială și anchiloză articulară;– Tratament:

– în faza congestivă – antibioterapie cu spectru larg și imobilizare funcțională;

– după 48-72 ore – artrotomie prin abord dorsolateral, rezecție articulară și artrodeză (în cazul leziunilor distructive, cu evoluție către anchiloză).

INFECȚIILE MÂINIISunt mai puțin frecvente decât panarițiile,

dar gravitatea lor este mai mare din cauza potențialului crescut de difuziune septică locoregională și sistemică și din cauza sechelelor majore;

Se clasifica în raport cu aponevroza palmară în: Infecții superficiale (supraaponevrotice); Infecții profunde (subaponevrotice).

INFECȚIILE SUPERFICIALELimfangita reticulară a mâinii:– Prin inoculare septică directă;– Semne celsiene la nivelul focarului de inoculare;– Tratament – medical – antibioterapie, imobilizarea mâinii pe

atelă, pansament revulsiv, eventual evacuarea pustulei (fără anestezie).

Flegmonul flictenular (flegmonul superficial palmar):– Consecința infectării bursei seroase subiacentă unui clavus

palmar;– Durere localizată, flictenă cu conținut seropurulent sub

clavus, edem care se extinde pe fața dorsală a mâinii;– Tratament – anestezie locală, incizia flictenei în zona de

maximă fluctuentă, excizia țesuturilor în trunchi de con.

INFECȚIILE PROFUNDE (FLEGMOANELE MÂINII)

Flegmonul lojei tenare:– Colecție septică la nivelul lojei tenare;– Tumefacție eritematoasă a lojei tenare, dureri spontane

accentuate la mobilizarea policelui, edemul difuzează pe fața dorsală a mâinii, nu depășește plica de opoziție palmară a policelui;

– Tratament – sub anestezie generală, incizie palmară largă, paralelă cu plica de opoziție a policelui, centrată pe zona de maximă fluctuență, evacuarea puroiului și a necrozelor tisulare, drenaj transfixiant pe fața dorsală a mâinii în spațiul interosos I, imobilizare pe atelă;

– Tratament antibiotic, antialgic.

Flegmonul mediopalmar:– Consecința unei inoculări directe

mediopalmare sau urmarea unei infecții superficiale neglijate;

– Tumefacție mediopalmară intens dureroasă accentuată de extensia degetelor, edem dorsal al mâinii, degete în semiflexie;

– Poate evolua spre exterior (în “buton de cămașă”), poate difuza în loja tenară sau spre antebraț;

– Tratament – incizie palmară în zona de maximă fluctuență cu contraincizie dorsală în spațiul II-III interosos, imobilizarea mâinii în atelă;

– Tratament antibotic obligatoriu;

Flegmonul lojei hipotenare:– Tumefacție eritematoasă, dureroasă, la nivelul marginii

cubitale a feței palmare a mâinii;– Tratament – incizii longitudinale sau transversale (paralele

cu pliul de flexie al degetelor IV, V), evacuarea puroiului, toaletă cu soluții antiseptice, imobilizare pe atelă.

Flegmoanele comisurale:– Se constituie la nivelul celor 3 spații conjunctive

interdigitale, consecința difuzării infecției de la bătături infectate, panariții sau tenosinovite;

– Tumefacția spațiilor comisurale cu depărtarea degetelor în “V”, difuziunea edemului pe fața dorsală a mâinii;

– Tratament – incizie dorsală cu contraincizie palmară orientată longitudinal în spațiul comisural respectiv, lavaj antiseptic, imobilizare pe atelă;

– Antibioterapie cu spectru larg obligatorie.

Flegmonul dorsal al mâinii:– Proces inflamator supurativ necrozant, însoțit de

edem masiv (datorită laxității țesutului conjunctiv de pe fața dorsală);

– Dureri intense accentuate la flexia degetelor, ulcerații și necroze tegumentare exinse dorsale;

– Tratament – incizii transversale pentru a evita denudarea tendoanelor extensorilor, toaletă abundentă, excizii tisulare repetate, drenaj;

– Pierderile tegumentare importante necesită grefare precoce.

INFECȚIILE DEGETELOR ȘI MÂINIIDiferite tipuri de incizii

a – mediană longitudinală b – laterală c – cu evitarea plicii de flexie

(infecții grave) d – pentru fundul de sac

proximal al sinovialei e – pentru flegmon comisural f – în flegmonul hipotenar g – pentru spațiul palmar

median h – pentru flegmonul tecilor

digitocarpiene i – pentru spațiul tenar (cu

evitarea ramurilor tenare ale medianului j)