Curs II Semiologia Clinic

8/20/2019 Curs II Semiologia Clinic

1/41

SEMIOLOGISEMIOLOGIAA CLINICĂCLINICĂ

AA

APARATAPARATULUIULUI URO-GENITAL URO-GENITAL

Curs IICurs II


2/41

Simptomele şi semnele uro-genitale sunturmătoarele:

1.durerea ( nefralgia, colica renala, abdominală, pelvi-perineală, funiculo-scrotală )

2.tulburările de micţiune ( micţiunea deasă, rară, dureroasă, dicilă,incompletă, imposibilă, imperioasă, incontinenţa urinară)

3.tulburările aspectului urinii ( piuria , hematuria, pneumaturia,chiluria)

4.modifcările diurezei (poliuria, oliguria, anuria)

5.tumori - lombo-abdominale, pelvine, scrotale

.stările !ebrile.


3/41

"urerea de origine uro-genitală

- atrage atenţia asupra suferinţei aparatului urinar

- poate prezenta localizări care simulează afecţiuni gastro-enterologice sau ginecologice.

mecanism de producere - cre!terea presiunii !i distensia

-in"amaţia

-ischemia acută

-mecanism intricat

- localizare# intensitate# iradiere# durata# ritmul.

1."urerea lombară cu caracter ne!ralgic

2. #olica renală

3. "urerea abdominală

4. "urerea pel$i-perineală

5. "urerea !uniculo-scrotală


4/41

1."urerea lombară cu caracter ne!ralgic

"urerea lombară % simptome urinare & a!ecţiune urologică

$urerea lombară de origine e%traurinară.

'e!ralgia - &n unghiul costovertebral !i &n "anc, de-a lungul coastei a'II-a, cu iradiere frecventă &n aria subcostală spre ombilic !i hipogastru.

-mecanism hiperpresiunea din căile urinare !i distensia capsuleirenale - e%. - obstrucţia pieloureterală , pielonefrita acută.

-(n bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poatelipsi chiar !i &n faza de distrucţie a parenchimului renal (pionefroză

tuberculoasă, calculoasă, etc.).

-caractere violentă sau surdă, continuă sau intermitentă, spontanăsau provocată de eforturi, capricioasă sau calmată prin repaus.

-durerea cu caracter pro$ocat ( semnul iordano) orientează celmai frecvent spre etiologia litiazică.


5/41

2. Colica renală

"iagnostic poziti$ - durere lombară violentă, debut brusc, e%acerbări ce determină ostare de agitaţie a bolnavului

- iradierea "anc, hipogastru, organe genitale sau regiunea inghinală.

- afebrilă (apariţia febrei retenţie septică &n căile urinare &nalte.)

- e%acerbată la palparea , percuţia regiunii lombare.

- palparea hemiabdomenului poate dureroasă.

- manifestări digestive greţuri, vărsaturi

- pulsul este normal sau bradicardic

- tegumentele reci, palide, transpirate


6/41

)iziopatologie

distensia bruscă a bazinetului printr-un obstacol calculos distensia capsulei renale spasmul edemul deobstrucţie *+ colica renală

cre!terea presiunii &n căile urinare se depă!e!tepresiunea de ltrare *+ oprirea funcţiei renale

( urograa efectuată &n această fază arată lipsa secreţieirenale - rinichi mut urograc prin spasmul arterioleloraferente glomerulare), sau impregnarea parenchimuluirenal cu substanţă de contrast (rinichi alb) prin spasmulmu!chiului circular al papilei.

cone%iunile comple%e ale rinichiului !i căilor urinare cuparasimpaticul toracic, cu nervii splanhnici !ipneumogastrici cu ganglionii mezenterici *+ tulburări dinpartea altor organe tahipnee, bradicardie, parezăintestinală, vărsături.


7/41

Sediul obstacolului ureteral :

- colica renală polaiurie !i tenesme vezicale *localizarea /u%tavezicală a calculului ( supoziţieclinică)

-obstacolul este situat &n ureterul lombar - durereairadiază &n testicul (011-012)

-ureterul lombo-iliac - durerea iradiază &n parteadreaptă &n punctul 3ac4urne5 (012-61) ( poatesimula o apendicită acută, iar &n partea st7ngă

poate simula diverticulită sau alte boli ale


8/41

"iagnosticul di!erenţial

nu orice durere lombară &nseamnă litiază ureterală. colica renală litiazicaă- apendicită acută colica renală litiazică - ulcer per!orat confuzia apendicitei acute sau a ulcerului perforat cu o colică renală

este foarte gravă *+ durere lombară cu iradiere abdominală va investigată de urgenţă prin metode de laborator !i radiologice pentrustabilirea diagnosticului.

durerea abdominală &nsoţită de meteorism !i vărsături sensibilitate &n regiunea lombară bolnav agitat pulsul bradicardic sau normal tulburări micţionale sau ale aspectului urinii ( hematurie, piurie) *+durere de origine urinară ( 889:;I9 - certitudine * calcul radioopac,calcul radiotransparent, uretero-hidronefroză, rinichiul mut urograc)

diagnostic diferenţial cu o afecţiune digestivă ocluzie intestinală,apendicita acută sau colecistita acută, o perforaţie a unui organcavitar, o pancreatită acută.

descoperirea unei cauze urinare nu e*clude posibilitateacoe*istenţei unei urgenţe abdominale care trebuiediagnosticată şi tratată.


9/41

4. "urerea pel$i-perineală

-leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor

seminale, prostatei, uretrei posterioare,

uretrei feminine

- &nsoţite de iradiere &n penis sau gland

-asocierea durerii cu eliminarea de urină tulbure sausanghinolentă polaiurie !i disurie * originea urinară adurerii.

-organele &nvecinate ureterului terminal, vezicii, prostatei !iuretrei pot determina dureri pelvi-perineale !i tulburări demicţiune (ane%ită, tumoră recto-sigmoidiană, apendicită,

pelviperitonită etc.).


10/41

5. "urerea !uniculo-scrotală

afecţiuni ale conţinutului !i &nveli!ului scrotaltorsiunea de testicul, torsiune de hidatidă, infecţiaepididimului sau testiculului.

durerea este vie, cu iradiere de-a lungul cordonului

p7nă &n abdomenul inferior !i chiar p7nă &n regiuneacosto-vertebrală.

varicocelul debutează cu dureri la eforturi zice,ortostatism prelungit etc.

durerea &n testicul poate apare !i &n cazul unui calculureteral din porţiunea lombară sau ca prim simptomal unei hernii inghinale incipiente.

dureri &n testicul pot produce !i spondiloza !idiscopatiile.


11/41

Tulburări de micţiune

1. Polakiuria = micţiuni frecvente

2. Micţiunile rar

3. Micţiuni dureroase

4. Disuria = micţiunea dificilă

. Micţiuni incom!lete

". Micţiunea im!osibilă = retenţia com!letă de urină

#. Micţiuni im!erioase

$. %ncontinenţa de urină


12/41

1.Polakiuria = micţiuni frecvente

- simptom frecvent întâlnit ; izolat - asociat cu altesimptome ; nocturnă- diurnă -mixtă

Mecanisme: 1. &educerea ca!acităţii ve'icale ( vezica are

capacitate mai mică :-hipertonia musculaturii vezicale (cistită, pericistită,

pancistită)

-scleroza detrusorului-tumoră infiltrativă vezicală sau pelvină cu invadare

vezicală, ce diminuează expansiunea acesteia.


13/41

2. Stagnare $ezicală - obstacolele subvezicale &n fazade decompensare a detrusorului ( reziduu vezicalcare diminuă capacitatea utilă a vezicii urinare.)

3. +rin poliurie - urinarea frecventă este cauzată decantitatea mare de urină produsă ( scleroza renală,boala polichistică , diabetul zaharat , diabetul

hipozar -insipid.)

4. ,ritabilitatea sfncterului neted sau adetrusorului

leziuni organice vezicale sau /u%tavezicale ale coluluisau /u%tasncteriene adenom de prostată, calculvezical, calcul inclavat &n uretra prostatică, calculureteral /u%tavezical


14/41

)namne'a -vârsta, modul de debut , caracterele , asocierea

cu alte simptome i semne, permanentă -intermitentă, spontană - provocată ( alimenta!ie,emo!ii " pola#iuria psihică, de micări " pola#iurialitiazică, nocturnă-diurnă .

pola#iuria nocturnă - ori$ine renală,

a doua parte a nop!ii - etiolo$ie prostatică.

pola#iuria diurnă -cistitele banale , litiaza vezicală.

pola#iuria nocturnă i diurnă apare - obstruc!iilesubvezicale prin decompensarea detrusorului vezical

(reziduu vezical) , vezica mică scleroasă.


15/41

*amenul obiecti$ - e%aminarea urinei la emisie calitatea /etului !i aspectul acestuia.

polaiurie piurie durere la micţiune * cistita acută.

polaiurie dureri lombo-iliace * litiaza reno-ureterală polaiurie febră durere lombară piurie *

pielonefrita acută. polaiuria urină limpede - diabet , nefrită, urina acidă.


16/41

%. &ic!iunile rare'.sistarea diurezei

%.diureza este normală creterii capacită!ii vezicale ( me$avezică,diverticuli vezicali con$enitali sau câti$a!i) " mic!iuni rare

*. &ic!iuni dureroase+urerea premic!ională " scăderea capacită!ii fiziolo$ice a vezicii urinare

+ureea ini!ială " deschiderea dureroasă a colului vezical datorat unuifactor disectaziant (adenom de prostată, hipertrofia colului vezical, barăinterureterală, uretrită posterioară).

+urerea terminală " cistita acută ( tenesme vezicale)

+urerea persistentă i după sfâritul mic!iunii " pericistită sau miozitadetrusorului ( prelun$irea contrac!iei i după $olirea vezicii)


17/41

Sediul şi iradierea durerii

durerea hipogastrică iradiată pe uretră sau &n gland * cauze vezicale.

iradierea de-a lungul ureterului, &n regiunea lombară!i &n timpul actului micţional * re"u%ului vezico-ureteral,

iradierea spre perineu, la baza coapsei, spreregiunile fesiere * leziuni vezicale sau perivezicale.

durerea hipogastrică la efort !i calmată de repaus *calcul vezical. $urerea la micţiune are cauze multiple iar pentru a

le obiectiva este necesar un e%amen clinic completal aparatului urinar 889: ;I9 cistograaurogracă uretrocistograa micţională


18/41

4. "isuria & micţiunea difcilă

-semn urinar frecvent

Cauzele disuriei

1)$isuria prin disectazia colului vezical

- in"amaţii , tumori , hipertroa !i hipertonia sncterului, sclerozacolului, tulburări ale vascularizaţiei !i inervaţiei.

2) $isuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului !ideschiderea colului vezical (acalazia) - megavezică.

>) $isuria de origine vezicală - hipotonia detrusorului ( leziuninervoase periferice &n leziuni nervoase centrale )

?lte cauze de disurie calculi !i corpi străini, valvule uretrale, hipertroa

verumontanum-ului.


19/41


20/41

*aminări paraclinice -


21/41

. Micţiuni incom!lete

decompensarea detrusorului retenţia incompletă de urină = reziduu vezical

-obstacol subvezical-leziuni nervoase.

Fiziopatologie

-obstacol subvezical hipertrofie a detrusorului mărirea forţei de

contracţie vezica se goleşte

persistenţa obstacolului subvezical decompensarea detrusorului vezicanu se goleşte complet

rezidu vezical

reziduu vezical < 100 ml = retenţia incompletă fără distensie vezicală

reziduu vezical !00 ml = retenţia incompletă cu distensie vezicală


22/41

1*&etenţia incom!letă fără distensie ve'icală

- pola#iurie, disurie, mic!iuni imperioase , senza!ia de vezicăincomplet $olită.

-tueu rectal combinat (palpare bimanuală).

-eco$rafia i uro$rafia cu clieu cisto$rafic post-mic!ional,sondaul vezical nu este recomandat

2* &etenţia incom!letă cu distensie ve'icală

-răsunet uretero-pielo-renal " uretero-hidronefoză/

/linic - pola#iurie, falsă incontinen!ă în special nocturnă,disurie, poliurie, urină decolorată, prezintă te$umentepalide, limbă uscată, scădere în $reutate, astenie, etc.


23/41

". Micţiunea im!osibilă = retenţia com!letă deurină

1. Retenţia acută de urină

- obstacol subvezical - brusc" fără tulburări de micţiune in antecedente " cedează dupătratament medical #$- sonda% vezical

&linic ' globul vezical dureros

2. Retenţia cronică completă de urină

Fiziopatologie - obstacol subvezical ' fază compensată - decompensare vezicală după olungă perioadă de retenţie incompletă de urină = retenţia completă de urină

Etiologia retenţiei complete de urină:

&auze uretrale( - stricturi uretrale post-inflamatorii şi post-traumatice "tumorileuretrei"calculi uretrali şi corpi străini"valvulele uretrale posterioare" hipertrofie de

verumontanum.

)eziunile cervico-prostatice

- adenomul de prostată" cancerul de prostată " disectazia colului vezical

- prostatita acută" abcesul prostatic" cheaguri" calculi


24/41

*raumatismele

-traumatismele renale ' cheaguri - retenţie de urină

-ruptura uretrei

- traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definitivă adetrusorului" retenţie completă" retenţie incompletă şi micţiune automată

&auze e+traurinare pelvine

- fibrom uterin la nivelul colului şi istmului" tumori intraligamentare" leziuniinflamatorii ane+iale" hematocolposul

- tumori pelvine

- infecţia peritoneului , pelviperitonită

emne clinice - debut brusc" agitat" durere hipogastrică" micţiune imperioasă

Diagnosticul -anamneza

-e+amenul obiectiv - globul vezical = tumoră ovoidă cu conve+itate superioarăregulată" netedă" remitentă" foartedureroasă" mată.

- tuşeu rectal

-e+aminări paraclinice ' ecografia" // # 2

tiologia retenţiei complete de urină:


25/41

tiologia retenţiei complete de urină:

Cau'e uretrale:

- stricturi uretrale post-inflamatorii i post-traumatice ,tumorileuretrei,calculi uretrali i corpi străini,valvulele uretraleposterioare, hipertrofie de verumontanum.

+e'iunile cervico(!rostatice

- adenomul de prostată, cancerul de prostată , disectazia coluluivezical

-prostatita acută, abcesul prostatic, chea$uri, calculi

Traumatismele

-traumatismele renale 0 chea$uri - reten!ie de urină-ruptura uretrei

-traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie saudefinitivă a detrusorului, reten!ie completă, reten!ie incompletăi mic!iune automată


26/41

Cau'e e,traurinare !elvine

- fibrom uterin la nivelul colului i istmului, tumoriintrali$amentare, leziuni inflamatorii anexiale, hematocolposul

- tumori pelvine

- infec!ia peritoneului ( pelviperitonită )

1emne clinice - debut brusc, a$itat, durere hipo$astrică,mic!iune imperioasă

Dia-nosticul -anamneza

-examenul obiectiv - $lobul vezical " tumoră ovoidă cuconvexitate superioară re$ulată, netedă, remitentă, foarte

dureroasă, mată.

- tueu rectal

-examinări paraclinice 0 eco$rafia, 21 32

7 Micţiuni imperioase


27/41

7. Micţiuni imperioase

-imposibilitatea sfincterului striat şi amusculaturii perineale de a stăp3nimicţiunea

-&auze ( vezicale" cervicale" prostatice şiuretrale posterioare ,cistită" prostatită"adenomul de prostată" calcul vezical"uretrita posterioară

8. Incontinenţa de urină = pierdereacontrolului conştient şi voluntar alcontinenţiei vezicale.

1. &auze urinare

a. 2nsuficienţa sistemului sfincterian

b. &auze vezicale.

c. &auze uretrale.

4. &auze e+ogene e+traurinare

a. &auzele neurologice

b. 2ncontinenţa de origine psihică

c. 2ncontinen a prin disfunc ie endocrină

Forme clinice:

a. 2ncontinenţa prin distensie vezicală,pseudoincontinenţa

b. 2ncontinenţa prin vezică neurogenăare trei mecanisme(

- distensie vezicală5

- spasticitateavezicii5

- hipotonia completă a perineului.

c. 2ncontinenţa prin insuficienţăsfincteriană. d. 2ncontinenţa postoperatorie

Diagnosticul dierenţial - uretrocel" deschiderea ectopică aureterului" fistulă vezico-vaginală şi

falsele incontinenţe prin pola6iurieintensă


28/41

Tulburările as!ectului urinii

1.+iuria

2./ematuria

3.+neumaturia

4. #0iluria


29/41

1.!iuria

- urină tulbure ' piurie , cristalurie" chilurie" spermaturie" fecalurie = leucociturie #$-

bacteriurie- piuria = infecţie urinară

- diagnosticul pozitiv

- sediul

- &auza , la ce nivel al aparatului urinar şi care este etiologia7

8bservaţie - urina răm3ne tulbure după acidifiere cu acid acetic 109 şi :ncălzire = piurie5 se limpezeşte după :ncălzire = sărurile de uraţi5 se limpezeşte prin acidifiere= fosfaţi şi carbonaţi.

- cistita acută = piurie # pola6iuria # durere la micţiune

- pielonefrită = piuria # durere lombară # febra

; i i d b t tă i t it tă


30/41

;namneza - piurie( debut" permanentă-intermitentă

- asocierea cu alte simptome si semne

+. obiectiv - proba celor ! pahare-urină mată" intens tulbure" cu filamente" cu grun%i purulenţi" urină gleroasă" putridă" sanghinolentă.

)aboratorul - e+amenul sumar de urină

- ;ddis'amburger - normal < 1000 leucocite $ml$ min

- piurie 1000 leucocite $ml$ min

- tansfeld '>ebb - normal ? < @ leucocite$ mmc

F < 10 leucocite$ mmc - leucociturie micro. 10 leucocite$ mmc

- piurie 100 leucocite$ mmc


31/41

-e+amenul bacteriologic

- evidenţiază germenul , . &oli" nterobacter" Aroteus" Aseudomonas" Blebsiela #sensibilitatea la ;?.

Aiuria amicrobiană ,urocultură negativă

- tuberculoza , depistarea bacilului Boch :n urina acidă si tulbure ' coloraţii speciale C-D "

:nsăm3nţări pe medii speciale " inoculari la animale 5 infecţii fusospirilare.


32/41

2.ematuria

- urina amestecată cu sân$e in timpulmic!iunii " !rovocată /ntotdeauna de

le'iuni or-anice

-semn de alarmă ; nu poate fi i$norat

-nu este fiziolo$ică sau func!ională

-semn important de cauza urolo$ica ,nefrolo$ica sau alte cauza

-dia$nostic diferen!ial cu : -uretrora$ia

-sin$erarea dintractul $enital la femeie

-hemospermia

-urina roie dată

de: medicamente (piramidon, rifampicină,laxative) săruri biliare, porfirine, ura!i,hemo$lobinurie,

alcaptonurie

#aracteristici clinice

- hematurie anamnestică = in

desfă!urare

-amploare = de mică = mare intensitate

@- cheaguri@-retenţie

-izolată =asociata

-episod unic = repetat

-permanentă = intermitentă

-totală = iniţială = terminală (proba

celor trei pahare)

-spontan, capricios - provocat


33/41

-hematuria ' urgenţă de diagnostic ( - diagnosticul pozitiv - sediul s3ngerării - cauza s3ngerării

hematuria ' urgenţă terapeutică ' traumatisme ale ap. urinar- retenţie acută prin cheaguri

!araclinic

' "a#orator ' . microscopică @-10 h.$cimp -. macroscopică 1 mil h.$min , 1 ml singe la 1 l. urina

D8/E;) - -> - 0-1 h.$mmc - ;- < 1000h.$min

#$- cilindrilor granuloşi " piurie" cristalurie" bacteriurie

cografia" //" 2" &*" reno-scintigrafie" cistoscopia sau uretrocistoscopia"

pielografia retrogradă.

Eti l i


34/41

Etiologie

- . unic semn de cauza urologică ' vezica ,*" litiaza vezicala" prostata ,?A"

;B-A

-rinichi" ureter unilateral ' */" litiaza renală"hidronefroza congenitală

- rinichi" ureter bilateral 'rinichi polichistic" rinichi in

potcoavă" necroza papilară" litiaza bilaterală-. unic semn de cauza nefrologică - glomerulo-nefita" nefroze de focar" scleroza

vasculară" amiloidoza- . unic semn de cauza hematologică - hemopatii

-. # nefromegalie unilaterală ' */." hidronefroza" chiste renale" pionefroză" pielonefrita +antogranulomatoasă.

-. # nefromegalie bilaterală ' rinichi polochistici" uretero-hidronefroza bilat." */ bilat." hidronefroza congenitală bilaterală.

-. # colica renală ' litiaza" cheaguri" paraziţi" stenoze" leziuni inflamatorii.

-. # semne vezicale ' ?A" ;B-A" litiaza vezicală " *" diverticuli.

-. # febra # piurie = pionefrită


35/41


36/41

$%iluria

= urină amestecată cu limfă5 urina este tulbure" lactescentă după mese.

- fistulă produsă :ntre un vas limfatic şi căile urinare , chiluria filariană - dificil de stabilit

sediul fistulei

- diagnosticul ( - urină # eter = urina tulbure redevine limpede

- e+amenul urinii ( grăsimi" albumina" fibrina.


37/41

Eodificarile diurezei

1.+oliuria * diureza + de 2AAA ml @zi.

2.liguria& diureza B AA ml @ zi.

3.nuria & diureza B 1AA ml pe zi.

1.!oliuria = diure&a ' de 2((( ml ) &i.

Eecanismele poliuriei(

1. ;bsenţa secreţiei ; - diabetul insipid

4. Hnhibarea secreţiei ; prin ingestie

mare de lichide , potomanie !. 2nsensibilitatea tubului renal la ; -leziuni tubulare c3ştigate ,2./.& saucongenitale , diabetul insipid " tubulopatiicomple+e

I. Arin Jdiureză osmoticăK - diabetulzaharat " insuficienţa renală cronică.

@. Aoliuria tranzitorie ( aport mare delichide" dezobstucţia căilor urinaremedicamente


38/41

4nuria " diureza 5 '66 ml pe zi.

*a#senţa secreţiei +i e,creţiei de urină = a#senţa micţiunilor spontane-clinic 5 ecografic 5 sonda%ul vezical = vezica goală , diag. dif. cu retenţia acută deurină " micţiune imposibilă" durere hipogastrică" glob vezical

-cauzele anuriei ( - prerenale , tensiunea arterială" echilibrul hidro-electrolitic

- renale , parenchimul renal

- postrenale , permeabilitatea căilor urinare superioare = anuriaobstructivă

$au&ele anuriei o#structi-e - litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional" chirurgical"congenital

- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral ,*";B-A" neo uterin

- ligatura $ secţiunea accidentală a ureterului bilateral


39/41

Fi&iopatologie

' obstrucţia ureterală - presiunea :n căile urinare creşte =

hidronefroza acută" presiunea :n căile urinare continuă să crească

şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară = anuria

Diagnostic


40/41

Diagnostic

1. Fa&a de toleranţă clinică F/$0

2. Fa&a uremică F0

clinic ' semnele obstrucţiei urinare acute - antecedente urologice , litiaza" nefrectomianefralgia" colica renală" nefromegalia" anuria

-semnele obstrucţiei urinare cronice - antecedente neoplazice" nefralgii" oligurie cuinstalarea treptată a semnelor clinice de insuficienţă renală" anuria.

-e,. la#orator ' F*& - parametrii de e+plorare a funcţiei renale normali sau uşor crescuţiF ' ureea" creatinina crescute

ecograia ' semne de stază renală ,hidronefroza" uretero-hidronefroza" #$- reducereaindicelui parenchimatos

radiograia renală simplă #$' imagine radioopacă pe traiectul presupus al ureterului

G urografia :n fază incipientă

3 4nuria * urgenţă de diagnostic +i tratament


41/41

5tările e#rile

- pielonefrita acută - nefralgii # urină tulbure #febră şi frison

-cancerul renal - sindrom febril prelungit

- prostatita acută ' debut cu frisoane şi febrămare" semnele urinare apăr3nd ulterior.

- pionefrita stafilococică sau colibacilară - febraunic simptom

/umora lom#ară

-nefromegalia ,tumoră renală" rinichiul polichistic" hidronefroza" pionefroza"

-rinichiul ptozat

-rinichiul ectopic

-chiste hidatice renale

-tumori de glandăsuprarenală"

-sarcom retroperitoneal"

-neurofibroame.

-tumori hepatice" digestive

+amenul clinic"

laborator" ecografia"

//" urografia" &*" scintigrafia renală"uretero-pielografia"irigografia" scintigrafiahepatică" etc.

Date post:	07-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	alin-feiereisz
View:	232 times
Download:	0 times

Curs II Semiologia Clinic

Documents