Home >Documents >semiologia bolilor stomacului

semiologia bolilor stomacului

Date post:22-Jun-2015
Category:
View:60 times
Download:8 times
Share this document with a friend
Description:
O descriere semiologica a bolilor stomacului, a diferitelor afectiuni implicate in patologia sa. Anamneza. Simptome si Semne.
Transcript:

SEMIOLOGIA BOLILOR STOMACULUI Anamneza Vrsta. Stenoza piloric congenital se instaleaz dup natere. Ulcerul gastro-duodenal, tulburrile dispeptice, alte tulburri gastrice apar ntre 20-40 de ani. Cancerul gastric, hernia hiatal se instaleaz ntre 45-50 de ani. Sexul. Ulcerul duodenal, gastrita cronic de etiologie etilic i cancerul gastric sunt mai frecvente la brbai. Raportul B/Fest= de 4/1 n ulcerul duodenal,de 1/1 n ulcerul gastric. Ptoza gastric este mai frecvent la femeile multipare. Tulburrile gastrice de origine nervoas sunt mai frecvente la femei. Antecedentele heredo-colaterale. Ulcerul duodenal are determinism genetic i de aceea el apare la mai muli membri ai aceleai familii. Ulcerul duodenal este mai frecvent la grupa sanguin 0. Cancerul gastric este mai frecvent n anumite familii. Antecedentele personale patologice. Febra tifoid i dizenteria induc tulburri funcionale gastrice, mai ales secretorii, caracterizate prin hipo sau aclorhidrie.Bolile cardio-vasculare, mai ales cele n stadiul de insuficien cardiacproduc tulburri gastrice pe cale reflex. Bolile digestive, mai ales cele hepatice, litiaza biliar, colecistita, sunt nsoite de tulburri gastrice. Aparatul urinar induce tulburri gastrice n mod reflex. Bolile renale cronice produc tulburri gastrice (de ex. intoxicaia uremic). Boli ale sistemului genital la femei sau tulburri hormonale ovariene au consecine i la nivelul stomacului. Anemia pernicioas i cea prin deficit de fier produc tulburri secretorii gastrice. Existena n antecedente de boli gastrice precum ulcerul cu localizare piloric, cancerul gastric sau duodenal situat piloric poate conduce la o stenoz piloric organic cu fenomene de insuficien evacuatorie gastric. Ulcerul gastric sau duodenal se poate complica cu perforaie, penetraie, hemoragie digestiv superioar sau malignizare. Administrarea unei supradoze orale de AINS poate duce la gastrit acut medicamentoas. Dup rezecia gastric (gastrectomia) pot apare o serie de suferine: gastrita de bont, ulcerul recurent de bont, sindromul de stomac mic, sindromul postprandial precoce sau tardiv. Condiii de via i de munc. Stresul, viaa sedentar, tahifagia cu masticaie incomplet, alimentaia unilateral cu carne, cu exces de condimente, alimente prea calde sau prea reci, fumatul pe stomacul gol, unele medicamente (Prednison, Aspirin, Chinina, Digitala), afeciuni alergice, au consecine negative asupra stomacului genernd tulburri secretorii i motorii. Consumul de alcool concentrat pe stomacul gol inhib evacuarea stomacului i irit mucoasa gastric genernd gastrit acut sau cronic. Antecedente personale patologice. Ulcerul i cancerul gastric au un debut lent i insidios, n timp ce dilataia acut gastric i gastrita acut au un debut brusc iar perforaia acut gastric are debut violent. Principala manifestare clinic este durerea influenat de orarul meselor. Privind istoria natural a bolii, evoluia ulcerului dureaz ani, cu acutizri sezoniere (primvara i toamna) i apariia de complicaii. n tumorile gastrice evoluia este mai scurt i progresiv. Simptome funcionale Ele sunt: modificrile de apetit, durerea gastric, pirozis, vrstura, balonarea, hematemeza, eructaia. Modificrile de apetit. Apetitul reprezint dorina i plcerea de a mnca. Apetitul poate fi pstrat (precum n ulcerul duodenal, stenoza piloric la debut), diminuat, abolit, exagerat sau pervertit. Foamea reprezint nevoia imperativ de a se hrni, nsoit de senzaii neplcute (cefalalgie, astenie, crampe, hipersalivaie). Anorexia reprezint lipsa apetitului. Ea apare n: boli gastrice (gastrita cronic, cancerul gastric care este permanent i progresiv, selectiv pentru carne i pine), icter, hepatit cronic, ciroz hepatic, cancer hepatic, boli ale cilor biliare, constipaie cronic, hipotiroidism, insuficien hipofizar, malaria, perioada febril a bolilor acute infecioase, tuberculoza pulmonar, anemia (cloroza, anemia pernicioas), intoxicaii exogene (etilism cronic, supradoze medicamentoase), intoxicaii endogene (uremia, azotemia, acidoza diabetic), boli psihice (psiho-nevroze, boli maniaco-depresive, schizofrenia). Anorexia psihogen reprezint o repulsie complet fa de mncare. Ea se ntlnete la femeile tinere dup traume psihice. Perioadele de anorexie alterneaz cu perioade de foame exagerat. Diagnosticul diferenial va fi fcut cu lipsa apetitului din cauza fricii de a se alimenta (psitofobia). Pacienii cu ulcer piloric au o fric de a se alimenta din cauza durerii i care ajunge n final la anorexie. Tulburrile nervoase gastrice sunt asociate cu un apetit capricios. Lipsa apetitului poate fi confundat cu saietatea precoce care apare n boli care reduc capacitatea de umplere gastric, precum rezecia gastric. Hiperorexiareprezint o foame exagerat care dureaz n mod patologic i dup ingestia masiv de alimente. Foamea intens, nemotivat se numete bulimie. Foamea intens, motivat se numete polifagie i apare n diabetul zaharat, hiperinsulinism, hipertiroidism, sarcin. n bulimie foamea apare imediat dup mas (la neuropai i psihopai, parazitoze intestinale). n ulcerul duodenal, pacientul prezint o foame dureroas imperativ care se numete foame dureroas. Ea se atenueaz dup ingestia de alimente alcaline. Acoria reprezint absena complet a saietii. Ea apare n psihoze. Pavorexia reprezint alterarea apetitului caracterizat prin dorina de ingestie de alimente necomestibile (apare la psihopai, neuropai): carne crud (n malarie), nisip, var, pmnt, crbune, cret (pica care se ntlnete la gravide, psihopai). Senzaia de sete. Exagerarea sa se numete polidipsie. Ea apare n diabetul zaharat, diabetul insipid, deshidratarea acut, temperaturi crescute, n insuficiena evacuatorie gastric, la unii copii sntoi (potomania n care senzaia de sete apare n dispepsia nervoas). Durerea epigastric. Ea este produs de bolile de stomac sau de bolile altor organe abdominale. Forme de durere epigastric. Senzaia de plenitudine. Ea reprezint senzaia de tensiune sau distensie n epigastru. n mod normal, noi nu putem percepe activitatea gastric. n situaii patologice, activitatea gastric produce senzaii neplcute: distensie, tensiune, plenitudine, toate localizate mai ales n epigastru. Aceste manifestri, ca de altfel i altele, se ntlnesc n sindromul dispeptic sau gastrita dispeptic. Dispepsia se definete ca digestia dificil. Sindromul dispeptic se caracterizeaz prin: plenitudine (inapeten), tensiune, durere epigastric, modificri de apetit, eructaii, grea, vrsturi, distensie, tulburri de tranzit intestinal. Dispepsia poate fi primitiv sau idiopatic i secundar (altei boli). Dispepsia primitiv apare n lipsa unui proces patologic acut, ns cauzele vor fi verificate n timp, spre deosebire de dispepsia din insuficiena gazoas bilio-duodenal, colita de fermentaie sau din ulcerul gastric sau duodenal. Dispepsia non-ulceroas are simptome tipice de ulcer, dar fr ulcer radiologic sau endoscopic (dispepsia pseudo-ulceroas). Simptomele acestei dispepsii sunt: durere, discomfort care dispare dup antiacide, cu localizare n epigastru. Simptomele apar naintea mesei, pe foame, trezind pacientul. Dispepsia organic are simptome i semne cu cauze identificabile care dispar prin tratament. Durerile de stomac sunt dureri epigastrice produse de bolile de stomac care pot fi caracterizate ca: mpunstur, arsur, neptur, cramp, torsiune, lovitur de pumnal (n perforaii). Pe lng localizare, care este epigastric, mai trebuie menionat caracterul durerii, intensitatea, relaia cu alimentaia, precum i dac durerea este influenat sau nu de alimentaie. Principala caracteristic a durerii gastrice este relaia cu programul de mas (ea este ritmic n funcie de alimentaie). Acest caracter este definitoriu pentru durerea din ulcerul gastric i duodenal i ne permite stabilirea localizrii ulcerului. Durerea care apare imediat dup mas denot un ulcer de cardia. Durerea ce apare la 1-2 ore dup mas este o durere semi-tardiv i sugereaz un ulcer al micii curburi (ulcerul cel mai frecvent). Durerea care apare la 3-4 ore dup mas este o durere tardiv i sugereaz ulcerul piloric. Durerea care apare la 5-6 ore dup mas este o durere hiper-tardiv i sugereaz ulcerul duodenal. Ea apare pe stomacul gol (12-1 p.m., 6 p.m., 1-2 a.m.), nsoit de o senzaie de foame. De aceea ea se numete foame dureroas, dispare dup ingestia de alimente alcaline (lapte, biscuii), sau medicamente alcaline (antiacide). Durerea ulceroas, pe lng relaia cu masa, se caracterizeaz de asemenea i prin periodicitatea sezonier. Este mai frecvent primvara i toamna i se ntlnete mai ales n ulcerul duodenal. Durerea este zilnic, este ritmat de alimentaie, se proiecteaz n epigastru i dureaz 4-6 sptmni. Perioada corespunde unui puseu de activitate al ulcerului. Iradierea durerii ulceroase care se produce n hipocondrul drept i n spate la nivelul vertebrei a 12-a sugereaz ulcerul duodenal. Cnd ulcerul se complic, caracterele durerii se modific. Devine violent, cu adoptarea unei poziii antalgice dac ulcerul este penetrant (pacientul este culcat pe abdomen sau este ndoit presndu-i cu pumnul zona epigastric). Dac durerea este continu, se poate vorbi de perigastrit, periduodenit, sau gastrit de nsoire. Caracterul de lovitur de pumnal apare n perforaie. n cancerul gastric durerea este neregulat, nefiind legat de alimentaie, este continu, cu caracter progresiv, i cu iradiere care depinde de localizarea procesului (n spate i interscapulo-vertebral n cancerul micii curburi, n spate i lombar n cancerul situat pe faa posterioar a stomacului). n hernia hiatal durerea epigastric iradiaz retrosternal i se intensific cnd pacientul se apleac nainte, mai ales dup mese Durerea epigastric poate s apar i n alte boli. Colecistita acut sau cronic evolueaz cu dureri n epigastru. Litiaza biliar, dischinezia biliar evolueaz cu dureri n hipocondrul drept i n epigastru nsoite de gust amar, grea, vrsturi biliare, balonare. Enterocolita acut i cronic evolueaz cu dureri n epigastru care apar la 6-7 ore dup mas nsoite de zgomote hidroaerice i de scaune frecvente, neformate. Apendicita acut i cronic evolueaz cu dureri n epigastru sau n hipocondrul drept, dac apendicele este situat sus, retro-cecal. Pancreatita acut i cronic produce dureri epigastrice, dar durerile sunt orizontale, n bar, mergnd de la epigastru spre hipocondrul stng. Ateroscleroza aortic, ateroscleroza arterelor mezenterice genereaz dureri epigastrice. Eructaiile. Ele reprezint eliminarea oral a gazelor din stomac. Sunt condiionate de aerofagie (aerul nghiit mpreun cu saliva i mncarea) i de aerogastrie. Se ntlnesc la neuropai, boli ale gurii, boli ale nazo-faringelui cu salivaie abundent, stomatite, dini cariai, rino-faringite, fumtori, mestectori de gum de mestecat. n insuficiena evacuatorie gastric prin stenoz piloric benign sau malign, eructaia se caracterizeaz prin mirosul rnced, acid sau de ou stricate care denot staza i fermentaia alimentelor n stomac. Regurgitaiile. Ele reprezint refluxul coninutului gastric n esofag i gur, fr contracia muchilor abdominali i fr efort. Originea gastric a regurgitrii se poate observa din gustul acid sau amar n caz de reflux biliar. Ea apare n: esofagite, boli ale jonciunii eso-gastrice (cancer, hernie hiatal), tulburri psihice (mericism sau ruminaie, de ex. regurgitarea voluntar a alimentelor din stomac n cavitatea bucal i apoi renghiirea lor). Pirozisul. El reprezint senzaia de arsur retrosternal. Apare n caz de hiperaciditate, dar i n caz de anaciditate. Se produce prin: creterea valorilor acidului hidroclorhidric liber, prezena acizilor de fermentaie n sucul gastric al bolnavilor cu aclorhidrie, regurgitarea sucului gastric n zona inferioar a esofagului, dup ingestia anumitor alimente (nuci, cafea, zahr concentrat), nevroze. Vrstura este actul reflex prin care coninutul gastric este violent eliminat prin gur. Este precedat de grea, hipersalivaie, lacrimi, paloare, tahicardie. Ea implic o contracie a pilorului care mpiedic evacuarea coninutului gastric n duoden i n acelai timp induce relaxarea cardiei i a zonei fundice Varsturile de origine central au urmtoarele caracteristici: brute, explozive, n jet, neprecedate de grea. Ele au urmtoarele cauze: boli care cresc fluidul cerebrospinal (tumorile cerebrale, meningo-encefalita, hemoragiile cerebrale, abcesul cerebral), sindromul Meniere (vertigo, grea, vom), ru-de-mare, ru-de-avion, migren, labirintit, intoxicaii endogene (uremie, acidoz diabetic), intoxicaii exogene (alcool, nicotin, opiacee, morfin), n primele luni de sarcin, neuropai. Vrsturile de origine periferic au punctul de plecare n interoceptorii tubului digestiv, peritoneu i alte organe. Ei sunt excitai de: boli gastrice (gastrita acut, insuficiena evacuatorie gastric, cancerul gastric), boli care evolueaz cu colic (colic biliar, renal, pancreatic, ovarian), boli hepato-biliare (colecistita acut i cronic, litiaza biliar, hepatita acut viral), boli pancreatice (pancreatita acut), boli intestinale (ocluzia intestinal, ocluzia arterei mezenterice, apendicita), boli peritoneale (peritonita acut). Alte vrsturi sunt produse prin excitarea nervului gloso-faringian: atingerea uvulei, la copii cu catar nazo-faringian. Analizarea simptomului va cuprinde: coninutul vrsturii, miros, cantitate, relaia cu orarul mesei, frecvena. Frecvena vrsturii. Ele sunt rare n migrene, n ru-de-mare, sunt frecvente n intoxicaia sever, isterie, sarcin (hiperemeza gravidic). Relaia cu orarul meselor. Ele sunt devreme, dimineaa pe nemncate, la alcoolici i n sarcin, imediat dup mas la neuropai, i tardiv n stenoza piloric (la 1-2 ore dup mas). n stenoza piloric benign produs de ulcer, vrstura este precedat de dureri care dispar imediat dup vom. De aceea pacientul i induce el nsui voma, introducndu-i degetul n gur (nivel la care pielea se ngroa). Cantitatea vrsturii. Ea poate fi abundent (n stenoza piloric benign n care vrstura conine alimente ingerate cu 6-8 ore nainte), sau repetat i n cantitate mic (la femeile gravide i neuropai). Mirosul vrsturii. El poate fi acru (n hiperaciditate), rnced (n fermentaie), insipid (n cariile dentare), fecaloid (n fistula gastro-colic, ileusul superior). Coninutul vrsturii. El poate fi alimentar n stenoza piloric benign sau malign i dilataia acut gastric. n caz de aclorhidrie, coninutul vrsturii este nedigerat. El este apos, mucos n gastrit, cancer (apa canceroas), alcoolism, sarcin. Poate fi biliar (galben-verzui) n colica biliar, litiaza biliar, stenoza duodenal. Vrstura biliar de culoare verde ca prazul se numete vrstur poracee i se ntlnete n peritonita acut i n peritonita tuberculoas. Vrstura purulent se ntlnete rar n gastrita flegmonoas sau n abcesul extra-gastric fistulizat n stomac. Hematemeza. Este vrstura care conine snge. sngele eliminat prin vrstur poate fi rou deschis cnd hematemeza este recent sau rou nchis pn la maroniu sau cafea cu lapte cnd sngele rmne o perioad n stomac, timp n care hemoglobina se transform n hematin sub aciunea acidului clorhidric. O hematemez abundent sugereaz o hemoragie mare. Ea poate s aib cauze gastrice sau extra-gastrice. Cauza gastric se numete i gastroragie Cauzele gastrice ale hematemezei sunt urmtoarele: Ulcerul gastro-duodenal este cea mai frecvent cauz de hematemez (45-75% din toate cazurile). Prezena sa n ulcerul gastric sau duodenal reprezint o complicaie a ulcerului aprut ca o sechel a erodrii unui vas mare de snge din peretele stomacului. Gastroragia este abundent, cu snge rou deschis, iar dac este precedat de durere, ea dispare dup apariia sngerrii. Gastrita hemoragic reprezint 15% din cauzele de hemoragie. Ea cuprinde ulceraia acut de stres, gastrita coroziv, gastrita hemoragic propriu-zis (cnd este prezent o hemoragie difuz, n pnz). Unele medicamente cu aciune anti-inflamatorie pot genera hematemez, fie printr-o gastrit coroziv (aspirin, cortizon, fenil-butazon, indometacin), fie prin activarea i sngerarea unui ulcer duodenal pre-existent. Alte cauze gastrice de hematemez sunt polipoza gastric, gastrita Menetrier, ruptura varicelor esofagiene din ciroza hepatic n cancerul gastric, hematemeza este caracteristic n za de cafea prin digerarea sngelui n stomac. Cauzele extra-gastrice ale hematemezei sunt urmtoarele: Una din principalele cauze sunt sindroamele hemoragipare precum cele din hemofilie, trombocitopenie, insuficiena hepatic grav, leucemie. O alt cauz este hemoragia digestiv superioar. Avnd punct de plecare n esofag, stomac sau duoden, o parte din snge se elimin sub form de hematemez, iar o alt parte trece n intestin, se diger i se elimin sub forma unui scaun negru ca pcura care se numete melen. Hemoragia masiv induce ocul hemoragic. Este foarte important diagnosticul diferenial ntre hematemez i hemoptizie (expectoraie cu snge), precum i cu epistaxisul rino-faringelui posterior n care sngele este nghiit noaptea i vomat dimineaa. Examenul obiectiv n bolile stomacului Examenul general. Poziia. n penetraie bolnavul adopt o poziie antalgic, cu membrele inferioare flectate pe abdomen, pacientul comprimndu-i cu pumnul zona dureroas. Aspectul fizic. Pacientul cu aspect astenic este predispus la gastro i visceroptoz. Faciesul. Faciesul peritoneal sau hipocratic este ntlnit n ulcerul gastro-duodenal perforat. Faciesul zigomatic este ntlnit n ulcerul gastro-duodenal necomplicat. Starea de nutriie. Pacienii cu stenoz piloric avansat prezint emaciere care depinde de durata insuficienei evacuatorii gastrice i merg pn la aspectul scheletic. Cancerul gastric induce cea mai accentuat emaciere, nsoit de tegumente de culoare galben ca paiul. n ulcerul duodenal starea de nutriie este bun. Ea se modific la pacienii cu hemoragie digestiv superioar n funcie de intensitatea hemoragiei. Examenul cavitii bucale. Limba este ncrcat, sabural. n dispepsie, gastrit, atonie gastric, gastrit atrofic care evolueaz cu anaclorhidrie se ntlnete glosita atrofic. Prezena rino-faringitei explic aerofagia, eructaia, distensia i semnul Wirchow-Troisier. Examenul obiectiv al abdomenului. Inspecia. Bombarea regiunii epigastrice poate fi consecina unor boli gastrice sau extra-gastrice. Escavarea se ntlnete n gastroptoza din visceroptoza generalizat, stenoza piloric neglijat, penetraia din ulcerul gastric. Micrile peristaltice. n stenoza piloric se pot observa mici unde care merg de la hipocondrul drept spre epigastru. El se numete semnul lui Kssmaul. Pacienii ne relateaz despre micri peristaltice gastrice care ncearc s depeasc obstacolul creat prin ngustarea organic a pilorului. Noi le putem declana lovind uor cu vrful degetelor peretele abdominal n epigastru. n stenoza piloric stomacul, care se contract spasmodic, produce bombarea regiunii epigastrice i se poate observa conturul su la nivelul tegumentului. Fenomenul dureaz cteva secunde, apoi dispare i reapare reprezentnd tensiunea epigastric intermitent a lui Bouveret. Ambele semne se produc cu condiia ca stomacul s fie plin sau dac noi vom lovi uor i repetat cu vrful degetelor regiunea epigastric. n caz de stenoz piloric veche se pot observa unde antiperistaltice care merg de la pilor ctre cardia. Palparea. Palparea regiunii epigastrice se realizeaz prin palparea superficial, palparea profund i palparea punctelor sensibile ale peretelui abdominal. Tehnica palprii superficiale. Palparea poate fi realizat fie pe stomacul gol, fie dup o mas mai puin abundent. Prin palparea superficial noi urmrim grosimea peretelui abdominal, sensibilitatea sau durerea provocat, bombri localizate. Prin palpare superficial pot fi palpate anumite zone de aprare ale regiunii epigastrice. De exemplu, tegumentul este flasc, moale la pacienii deshidratai sau emaciai, sau se evideniaz hipersensibilitate n caz de boli gastrice sau extra-gastrice. Trebuie subliniat durerea generalizat din iritaia plexului solar. Ea se ntlnete n gastrita acut, nevroza gastric, perigastrita, peritonita localizat sau generalizat (nsoit de hiperestezie cutanat, semnul lui Mendel sau semnul clopoelului), cancerul gastric. Durerea localizat se ntlnete n ulcerul gastric necomplicat. Puncte dureroase putem pune n eviden la nivelul punctului xifoid, la nivelul punctului epigastric (n ulcerul gastro-duodenal), la nivelul punctului solar (n toate bolile gastrice). n gastroptoz sensibilitatea crete n ortostatism, scade sau dispare n decubit dorsal. Punctul sub-costal stng este sensibil n ulcerul gastric al micii curburi. Punctul sub-costal drept sau al hipocondrului drept este sensibil n ulcerul piloric sau n tulburrile duodenale. Bombarea. n caz de hernie epigastric, se ntlnete o bombare de dimensiuni variabile, bine circumscris, imobil, sensibil, care se accentueaz la tuse. Aprarea muscular n epigastru se ntlnete n caz de ulcer perforat. Este foarte important diagnosticul diferenial ntre aprarea muscular i contracia voluntar a muchilor abdominali (sportivi, muncitori care solicit muchii abdominali). Tehnica palprii profunde. Aceast palpare ne ofer informaii asupra conturului gastric (curbura mare i pilorul), asupra senzaiei de mpstare la nivelul regiunii epigastrice i asupra tumorilor gastrice gigante. Zona piloric a stomacului are aspectul unui canal cilindric cartilaginos n caz de ulcer piloric. Palparea tumorilor. Tumorile gastrice sunt situate n partea stng a regiunii epigastrice, zon unde sunt accesibile palprii mai ales tumorile peretelui anterior. Tumorile regiunii epigastrice aparin fie de stomac, fie de lobul stng al ficatului, fie de pancreas, de colonul transvers sau de epiploon. Clapotajul gastric. Pacientul se afl la minimum 8 ore de la ultima mas, n decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-flectate. Medicul, aflat n dreapta pacientului, realizeaz cu vrful degetelor de la mna dreapt o percuie fin a regiunii epigastrice sau prinde un pliu cutanat n regiunea epigastric i realizeaz micri de scuturare. Prin contactul dintre lichidul n exces i aerul coninut n stomac, se aude un sunet asemntor cu cel produs de o sticl pe jumtate plin. Acest semn se numete clapotaj gastric i are valoare numai dac este realizat dimineaa pe nemncate. Prezena sa denot insuficien evacuatorie gastric prin stenoz piloric. SEMIOLOGIA VEZICII BILIARE I A TRACTULUI BILIAR . Anamneza Vrsta. La copii i la nou-nscui se poate ntlni atrezia cilor extra-biliare i intra-hepatice, nsoit de un icter prelungit. Prezena manifestrilor biliare la copii sugereaz fie dischinezie biliar, fie parazitoz intestinal (lambliaz, ascaridioz). La femeile adulte, dup treizeci de ani, se ntlnesc colecistopatii cronice, litiaz biliar, dischinezie biliar. La btrni se ntlnete foarte rar cancerul biliar. Sexul. La femei sunt mai frecvente boli precum litiaza biliar, colecistita cronic, dischinezia biliar. La femeile cu hiperfoliculinism se ntlnete tensiunea pre-menstrual dureroas, care este nsoit de grea, vrsturi biliare, dureri de cap. n timpul sarcinii i alptrii se ntlnete atonia vezicii biliare prin secreia crescut de anti-colecistochinine. Femeile multipare fac mai frecvent litiaz biliar. Utilizarea contraceptivelor orale favorizeaz apariia litiazei biliare. Condiii de via i de munc. Alimentaia incorect este un factor favorizant pentru bolile biliare. Excesul de grsimi animale (glbenuul de ou, maioneza, frica, prjelile, afumturile, sosurile, ciocolate) conduc la dischinezii biliare, care la un pacient cu litiaz biliar declaneaz o colic biliar prin aciune colecistochinetic. Supra-alimentaia conduce la obezitate care duce la litiaz biliar. Stressul psihic este responsabil de dischinezia biliar. Antecedentele heredo-colaterale. Factorul genetic este implicat n apariia litiazei biliare. S-a observat c aceast boal este frecvent asociat cu grupa sanguin A I. Antecedentele personale patologice. Infeciile acute precum salmonella, septicemia, infeciile toxice alimentare pot conduce la angiocolit. Hepatitele acute virale, lambliaza, apendicita, anexita, rezecia de stomac, hiperfoliculinismul pot conduce la colecistopatii cronice. Supraponderea sau obezitatea genereaz litiaz biliar. Litiaza biliar conduce la colici biliare, icter mecanic sau angiocolit. Interveniile chirurgicale pe vezica biliar sau pe tractul biliar conduc la sindroame post-colecistectomie (ficat operat). Debutul poate fi brusc sau lent. Debutul brusc apare n colecistita acut, angiocolit, colica biliar. Debutul lent apare n litiaza biliar, colecistita cronic. n litiaza biliar poate fi ntlnit i un debut mut. Simptomatologia Simptomele locale. Sindromul dispeptic biliar se caracterizeaz printr-o jen dureroas n hipocondrul drept. Post alimentar pot apare exacerbri care evolueaz spre colic, nsoit de gust amar, grea, vrsturi biliare, eructaii, distensie abdominal. Simptomele apar dup erori alimentare sau stress. Ele dureaz 3-4-5 zile i nceteaz dup corectarea regimului alimentar. Simptomele generale. Alterarea strii generale este prezent n colecistita acut (febr, dispnee, tahicardie, grea, vrsturi cu coninut biliar i alimentar). n colecistopatia cronic starea general este uor alterat i se instaleaz progresiv durerea de cap, astenia, oboseala, labilitatea neuro-psihic, scderea capacitii de efort. . Durerea este localizat n hipocondrul drept, de unde iradiaz la baza hemitoracelui drept, n regiunea inter-scapulo-vertebral dreapt i n umrul drept. Intensitatea sa variaz de la o jen dureroas pn la dureri violente care apar n criz i care se numesc colic biliar. Ea este declanat de erori de regim alimentar. Dureaz ore sau zile. Iradierea poate s lipseasc sau s se produc n epigastru i hipocondrul stng, n bar, lucru care denot o coafectare pancreatic (pancreatit acut). n timpul colicii biliare pacientul prezint de asemenea frisoane, febr, agitaie psiho-motorie, meteorism, grea, vrsturi biliare, eructaie, icter, ileus dinamic. Dac este implicat i pancreasul, vorbim de durere n bar. Cauzele colicii biliare sunt: litiaza biliar care apare cnd calculii tind s migreze, dischinezia biliar de obicei nsoit de procese inflamatorii i parazitoza biliar. Mecanismul patogenetic al durerii biliare este reprezentat de contracia puternic a coledocului sau veziculei biliare din cauza hipervagotoniei ce apare pe un teren modificat (aderene, inflamaie). Un alt mecanism este reprezentat de distensia brusc i intens a veziculei biliare i a cilor biliare precum i de iritaia sistemului nervos vegetativ intra-mural provocat de fixarea calculilor sau de inflamaie. n general persoanele care sufer de litiaz biliar sunt supraponderale sau obeze. Ele prezint i modificri de culoare, leziuni de grataj, degete hipocratice. Modificrile de culoare se caracterizeaz prin xantelasm care este o tulburare n metabolismul lipidelor, printr-o hiperpigmentare peri-orbital gri-brun i printr-un icter melas sau verdinic. Leziunile de grataj apar din cauza pruritului tegumentar. Degetele hipocratice se ntlnesc n ciroza biliar primitiv. Examenul obiectiv Inspecia. Bolnavul se afl n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, sau n decubit lateral sau chiar n ortostatism. O bombare n hipocondrul drept, n zona corespunztoare veziculei biliare este sugestiv pentru hidrocolecist sau pentru tumor de vezic. Palparea. n mod normal, cile biliare extra-hepatice nu se palpeaz. Proiecia vezicii biliare pe peretele abdominal se afl la jonciunea marginii externe a muchilor drepi abdominali cu rebordul costal drept. La pacienii nali se poate afla la nivelul crestei iliace. Pentru a practica o palpare corect, este necesar ca pacientul s se afle n decubit dorsal, iar medicul s se afle n dreapta sa. Se va practica palparea monomanual comun i palparea bimanual Gilbert. Palparea monomanual comun sau procedeul lui Murphy. Mna medicului se afl pe hipocondrul drept cu vrful degetelor n zona sub-hepatic, la nivelul marginilor libere ale coastelor 9 i 10, el ncercnd s ptrund mai adnc n timp ce pacientului i se cere s respire profund. Dac vezicula biliar este sensibil, n momentul n care vine n contact cu degetele, ea fiind localizat ntre ficat i degete, pacientul simte o durere violent care-i taie rsuflarea (Murphy pozitiv). O alt manevr const n exercitarea unei presiuni cu primele dou degete (indexul i mijlociul) la mijlocul distanei dintre ombilic i cartilajul coastei a 9-a. Pacientul simte o durere violent n caz de litiaz biliar. Prin intermediul palprii noi putem aprecia i starea peretelui Hiperestezia cutanat este prezent n colecistita acut sau n colica biliar. Senzaia de mpstare i rigiditate este prezent n peritonita peri-colecistitic sau n litiaza biliar infectat (pio-colecist). n mod normal, vezicula biliar nu poate fi palpat. Ea devine palpabil cnd se dilat. Creterea sa n volum apare n colecistatonii, litiaz biliar, cancer de cap de pancreas sau n cancerul veziculei biliare. Vezicula biliar mrit va fi palpabil de-a lungul marginii externe a muchilor drepi abdominali. Hidro-colecistul se ntlnete n obstrucia de canal cistic prin calcul fixat la acest nivel. Vezicula biliar se va palpa ca o formaiune elastic, bine delimitat, sensibil, piriform care particip la micrile respiratorii mpreun cu ficatul. Vezicula biliar plin cu calculi se palpeaz ca o formaiune oval i grea. n cancerul de vezicul biliar se ntlnete o formaiune neregulat, de consisten lemnoas. Examinri complementare Ecografia. Vezicula biliar se poate investiga cel mai uor prin ultra-sunete. Ea apare ca o structur eco-transparent. Dac sunt prezeni calculi, ei sunt de obicei uor vizualizabili ca o structur eco-dens avnd ca i caracteristic o umbr acustic n spatele su. Ultra-sunetele detecteaz 90% din calculii biliari dar numai aproximativ 50% din calculii cilor biliare. ERCP (colangio-pancreatografia endoscopic retrograd). Ca i n cazul stomacului i colonului, tractul biliar este investigat cel mai bine prin metode endoscopice. Utiliznd un duodenoscop special cu vedere lateral, se identific papila duodenal i se introduce o canul pe la acest nivel n coledoc. Substana de contrast radio-opac este injectat prin canul i permite vizualizarea ntregului sistem biliar. Tehnica este n mod deosebit util n diagnosticul rapid i localizarea diferitelor cauze de icter prin obstrucia cii biliare principale sau la nivelul ductelor biliare n care colangiografia intra-venoas este ineficient. PANCREASUL EXOCRIN

. Anamneza Vrsta. La nou-nscui, copii, adolesceni se ntlnete fibroza chistic a pancreasului care se numete muco-viscidoz Copiii care contracteaz rubeol, rujeol, parotidit epidemic pot frecvent s prezinte i o pancreatit acut cataral. n jurul vrstei de 50 de ani, pancreatita acut i cronic sunt boli obinuite, iar dup vrsta de 50 de ani apare cancerul. Sexul. La femei, pancreatita de origine biliar este mai frecvent. La brbai, este mai frecvent pancreatita de origine alcoolic. n cancerul de pancreas, raportul brbai/femei este 2/1. Antecedentele personale patologice. Bolile acute sau cronice ale pancreasului se ntlnesc frecvent la pacieni cu antecedente de boli de ci biliare precum litiaza biliar i colecistita acut i cronic, de boli hepatice precum hepatita acut viral, hepatita cronic i ciroza hepatic, de boli infecioase precum parotidita epidemic, intoxicaiile alimentare i septicemia, la pacieni cu ulcer gastro-duodenal penetrant n pancreas, obezitate, diabet zaharat. Litiaza biliar, la obezi, este frecvent complicat cu pancreatita edematoas sau cu pancreatita acut necrotico-hemoragic. Condiiile de via i de munc. Alcoolismul asociat cu o alimentaie deficitar genereaz pancreatit cronic. Consumul exagerat de alcool asociat cu mese copioase genereaz pancreatita acut. Traumatismele abdominale, intoxicaia cu mercur sau plumb, alergia la alimente, seruri sau vaccinuri poate afecta pancreasul Anamneza bolii actuale. Debutul este lent n pancreatita cronica, cancerul de pancreas sau n tumorile pancreatice benigne. Debutul poate fi brusc n pancreatita acut edematoas, sau brutal n pancreatita acut necrotico-hemoragic. Simptomele caracteristice sunt durerea, dispepsia pancreatic, deteriorarea strii generale, tulburri de tranzit intestinal. Durerea pancreatic. Este un simptom care apare n bolile pancreatice cu anumite caracteristici legate de cauz. n pancreatita acut, durerea are debut brusc, cu localizare peri-ombilical i epigastric, cu iradiere n bar de-a lungul rebordului costal spre hipocondrul stng i apoi spre loja renal stng. Ea poate iradia i spre umrul stng i regiunea dorso-lombar (iradiere n evantai). Intensitatea durerii variaz de la senzaia de presiune la durerea extrem care se numete colic pancreatic. Clinic, pancreatita acut necrotico-hemoragic evolueaz dramatic, cu debut acut, la 2-3 ore dup o mas copioas, bogat n lipide i alcool, cu o durere atroce n abdomenul superior (durere n bar cu intensitate maxim n epigastru i cu iradiere). Intensitatea durerii poate fi att de important nct uneori nu poate fi blocat nici cu morfin. Este receptat ca o lovitur de cuit i este nsoit de vrsturi, iniial cu coninut alimentar, apoi cu bil i coninut mucos. Apare i meteorismul precum i oprirea tranzitului intestinal (ileus dinamic). Poate s apar ocul. Pacientul are facies cianotic, transpiraii reci, puls slab, hipotensiune arterial, polipnee, anxietate, febr moderat 38-39 de grade (cu disociere de puls). Boala este sugerat de o triad simptomatic: dureri, vrsturi, oc. Durerea se datoreaz distensiei capsulei glandulare produs de edemul pancreasului i de hemoragia inter-glandular. Durerea atroce este produs de iritaia plexului solar prin necroz, hemoragie i auto-digestia pancreasului. n pancreatita cronic, durerea este principalul simptom. Intensitatea maxim se ntlnete n epigastru i supra-ombilical, iradiind n bar spre hipocondrul stng, spre flancul stng, apoi spre coloana vertebral, ceea ce oblig adoptarea unei poziii antalgice precum cea ghemuit sau de decubit ventral. Durerea apare imediat dup mas sau tardiv dup mncare, foarte rar pe nemncate. n cancerul de pancreas, la nceput, durerea este atenuat, este nsoit de presiune n epigastru i n regiunea dorso-lombar, este progresiv, este persistent, se agraveaz n decubit, mai ales n cursul nopii. Intensitatea durerii scade n ortostatism i n poziia ghemuit nainte. Asocierea durerii cu anorexia i pierderea n greutate la persoane n vrst implic posibilitatea cancerului de cap de pancreas. El evolueaz, pe lng durere, cu icter mecanic ce merge pn la icter melas, asociat cu prurit. n cancerul de corp de pancreas, durerea este foarte puternic, fiind nsoit de crize solare pancreatice i sughi. n cancerul cozii de pancreas, durerea este localizat n hipocondrul stng, cu iradiere spre regiunea dorso-lombar, fiind nsoit de tulburri ale echilibrului glicemic. Dispepsia pancreatic. n timpul dispepsiei pancreatice din pancreatita cronic apar urmtoarele simptome: durere, tulburri de apetit (anorexie fa de pine, grsimi, carne), sialoree, grea, vrsturi, eructaii, distensie, diaree nsoit de scaune abundente i steatoree. Apariia acestor simptome este ondulant, i sunt nsoite de astenie, scderea capacitii de munc i pierderea n greutate. Tulburri de tranzit intestinal. n pancreatita acut necrotico-hemoragic, n timpul puseului dureros se instaleaz ileusul paralitic. n pancreatita cronic, datorit insuficienei pancreasului exocrin, se instaleaz o diaree permanent sau intermitent, cu scaune pstoase, albe, ca argila, steatoreice sau creatoreice. Alte simptome. Ele pot fi dispepsia biliar, hipertensiunea portal sau simptome de compresie pe vena cav inferioar. Examenul obiectiv

Inspecia. n pancreatita acut necrotico-hemoragic sunt prezente simptome de oc precum facies palid sau cianotic, traspiraii reci, ochi nfundai n orbite, privire anxioas. Poziia corpului n ante-flexie scade intensitatea durerii n cancerul de pancreas. Paloarea n pancreatita cronic se datoreaz anemiei hipocrome. Icterul obstructiv melas sau verdin apare n cancerul de cap de pancreas sau n pancreatita pseudo-tumoral. n icterul mecanic se ntlnete rash cu prurit. Edem al membrelor inferioare se ntlnete n tumori pancreatice asociate cu metastaze peritoneale, Inspecia abdominal. Bombri abdominale pot fi determinate de hematoame, tumori sau chisturi pancreatice mari. Cancerul pancreatic poate genera deprimarea exagerat a abdomenului n fazele avansate. Pancreatita acut hemoragic poate genera distensie abdominal prin ileus paralitic nsoit de pete violacee (echimoz peri-ombilical) numit i cianoz marmorat sau de pete purpurice peri-ombilicale n mod normal, pancreasul nu poate fi palpat. n pancreatita acut hemoragic, se ntlnete hiperestezie cutanat n epigastru i care iradiaz n hipocondrul stng. Se instaleaz o durere n regiunea costo-muscular stng. n pancreatita acut hemoragic, abdomenul este bombat, cu sensibilitate i contractilitate redus. n caz de perforaie se instaleaz o rigiditate muscular precoce. n pancreatita cronic, se instaleaz o sensibilitate epigastric care merge spre hipocondrul stng. Pacientul, pe nemncate, ntins n decubit lateral drept, cu coapsele semi-flectate pe abdomen, este consultat de medic care se afl n dreapta i n faa pacientului. Degetele medicului sunt introduse sub rebordul costal drept, la nivelul celui de-al 9-lea cartilaj costal, i se preseaz peretele abdominal spre coloana vertebral. Examinri complementare ecografia abdominal, tomografia computerizat, analiza enzimelor pancreatice din sucul duodenal, din snge, urin i fecale, teste de citoliz pancreatic (leucinamina, peptidazele, dezoxiribonucleaza), scintigrafia hepatic SEMIOLOGIA BOLILOR FICATULUI Anamneza Vrsta. La nou-nscui, n ziua a 2-a sau a 3-a de via se instaleaz icterul fiziologic al nou-nscutului(hiperbilirubinemie neo-natal tranzitorie care apare spontan timp de 5-10 zile i care se datorete imaturitii hepatice). Tot la nou-nscui apare i un icter patologic precum icterul Crigler-Najjar sau icterul hemolitic (el se instaleaz n caz de incompatibilitate de Rh). La sugari se ntlnete o viroz hepatic cu tropism hepatic, care va conduce la hepatit herpetic sau hepatit acut viral. La copiii mici se ntlnete icterul hemolitic congenital i tumori hepatice benigne, n timp ce hepatita acut viral A evolueaz mai lent. La adolesceni i aduli, hepatitele acute virale de diferite etiologii sunt mult mai frecvente din cauza numeroaselor posibliti de transmitere. La btrni, hepatita acut viral apare rar dar este mai sever, iar cancerul hepatic este mai frecvent. La aduli, orice boal hepatic este posibil: hepatita cronic, ciroza hepatic, hepatita acut viral. Sexul. La femeile cu tulburri hormonale ovariene (cu hiperfoliculinemie) se ntlnete un sindrom de tensiune pre-menstrual, nsoit de o senzaie de tensiune dureroas n hipocondrul drept n urma congestiei hepatice. Hepatitele acute virale pot avea efecte negative la femei, att la femeia gravid ct i asupra fetusului. Asupra fetusului, efectele negative sunt: apariia de malformaii congenitale n prima sptmn de via intra-uterin sau natere prematur. Ciroza biliar primitiv este mai frecvent la femei n timp ce ciroza hepatic de etiologie etanolic este mai frecvent la brbai. Antecedentele heredo-colaterale. Exist o serie de boli cu transmitere ereditar. Hemocromatoza primitiv idiopatic este o eroare congenital a metabolismului fierului, cu absorbie crescut i depozitarea de fier n corp. Ea este o boal cumecanism de trasmitere ereditar dominant la fel ca i ciroza hepatic, tulburrile de control ale glicogenului, hiperpigmentarea tegumentar. Boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular) este o eroare congenital de metabolism a cuprului, nsoit de ciroz hepatic, manifestri neurologice i de prezena inelului cornean numit inelul Kaiser-Fleischer (o pigmentare maroniu-glbuie a corneei). n aceast boal se ntlnete un deficit de ceruloplasmin plasmatic care este proteina trnsportatoare a cuprului i care va duce la scderea cuprului plasmatic total, la excreia de cupru precum i la apariia de largi depozite de cupru n diferite esuturi. Boala se transmite recesiv. Porfiriile hepatice ereditare (porfiria acut intermitent, porfiria cutanea tarda, porfiria variae gata) sunt erori congenitale de metabolism ale porfirinelor n care ficatul este cel mai mult implicat. Glicogenozele hepatice (tipurile I, III, VI) sunt boli rare de depozitare a glicogenului n esuturi cu transmitere autosomal recesiv. Hiperbilirubinemia hemolitic familial cuprinde icterul hemolitic congenital (boala Minkovsky-Chauffard) care are transmitere dominant. Anemia hemolitic hemoglobinopatic are transmitere dominant. Hiperbilirubinemia familial non-hemolitic cuprinde ficatul polichistic, fibroza hepatic congenital. Cancerul hepatic se observ mai frecvent n anumite familii, fr a se remarca un factor genetic. Antecedentele personale patologice. Hepatitele acute virale B sau C incomplet sau incorect tratate pot conduce la o serie de boli hepato-biliare precum hepatita cronic sau ciroza hepatic. Litiaza biliar n antecedente explic o viitoare suferin hepatic. Repetarea manifestrilor de colic biliar sau angiocolit genereaz leziuni hepatice parenchimatoase. Transfuzia de snge poate duce la hepatita cronic. Injeciile, tratamentele dentare sngernde, interveniile chirurgicale sau ginecologice pot conduce la hepatita acut viral B sau C. Bolile infecioase precum febra tifoid, pneumonia, scarlatina, mononucleoza infecioas, spirochetoza, leptospiroza, infeciile toxice alimentare se pot complica n evoluie cu hepatita acut viral. Tuberculoza i sifilisul implic ficatul n evoluia lor. Diabetul zaharat conduce la hepatoz. Boli digestive precum ulcerul gastro-duodenal, cancerul gastric, apendicita cronic, constipaia, parazitozele tractului digestiv pot implica ficatul. Supuraiile cronice conduc la degenerescena amiloidic a ficatului. Micozele pot afecta ficatul. Bolile cardio-pulmonare n stadiul de insuficien cardiac dreapt induc hepatomegalie de staz. Staza hepatic prelungit genereaz ciroz cardiac. Tratamentele cu clorpromazin, PASS, hidrazid, fenil-butazon, sruri de aur, citostatice, sulfonil-ureice, toxine exogene (insecticide, soluii de deratizare, solveni organici) pot leza ficatul. Condiiile de via i de munc. Necunoaterea regulilor de igien n coli, hoteluri, dormitoare colective, barci conduce la infecia cu virus A i la hepatita acut A. Utilizarea i sterilizarea incorect a siringilor, materialului stomatologic conduce la hepatita acut viral B i C. Etilismul cronic i alimentaia deficitar conduce la boli hepatice cronice. Metabolismul alcoolului se realizeaz la nivelul ficatului i depinde de bagajul enzimatic. Debutul poate fi acut sau insidios. Majoritatea bolilor au debut insidios, cu simptome generale i locale. Durerea este localizat n hipocondrul drept. Ea poate fi perceput ca presiune, tensiune, cu iradiere n spate i n hipocondrul stng. Durerea hepatic poate s apar acut prin distensia capsulei lui Glisson sau gradual n hepatomegalia de staz cnd hepatalgia de efort apare cu pauze, n timpul repausului sau dup cardiotonice. Durerea este acut n abcesul hepatic, n peri-hepatit, i devine insuportabil n cancerul hepatic. Durerea este nsoit i de alte manifestri precum distensia, voma, greaa. Durerea este acut i n ficatul cardiac acut, n embolismul pulmonar masiv, atacurile prelungite de astm bronic, tromboza de ven port. Manifestrile extra-hepatice ntlnite n aceste condiii sunt dispepsia, scderea apetitului care merge pn la anorexie, greaa, voma alimentar sau biliar, gustul amar, distensia, flatulena, tulburri de tranzit intestinal. n ciroza hepatic se ntlnesc manifestri hemoragipare n tegumente i mucoase, pn la hemoragii digestive superioare sau inferiore. Tulburrile neuro-psihicesunt ntlnite n insuficiena hepatic i sunt reprezentate de astenia fizic i psihic, somn adnc dup mas (n hepatita acut i cronic), indiferen, apatie, obnubilare, confuzie mental, dezorientare spaial i temporal, flapping tremor, com hepatic. Tulburri cardio-vasculare ntlnite sunt bradicardia. Tulburrile pleuro-pulmonare sunt tusea, durerile de piept, dispneea, congestia pulmonar bazal dreapt (n bolile care evolueaz cu hepatomegalie), pleurezia bazal discret n ciroza hepatic (semnul lui Ramon), pleurezia hemoragic bazal neoplazic n cancerul hepatic, vomica n chistul hidatic hepatic care corodeaz diafragmul i pleura. Fenomene cutanate precum pruritul tegumentar sunt ntlnite n icterul obstructiv i parenchimatos, sau n chistul hidatic hepatic. Manifestri articulare precum artralgia apar n timpul fazei prodromale a hepatitei acute virale. . Examenul obiectiv Examenul obiectiv general. Starea de nutriie este bun n hepatita acut viral, dar degradat n emaciere, caexie, cancer hepatic, hepatit cronic agresiv, ciroz hepatic. La pacientul cu ciroz hepatic cu ascit gsim emacierea feei i membrelor, dar cu tegumente edemaiate, arcade zigomatice proeminente, reea venoas bogat cu aspect de stelue vasculare. Membrele seamn cu nite bee contrastnd cu abdomenul care este crescut n volum, cu circulaie venoas periombilical (cap de meduz) om desenat de copil. tegumentelor, membranelor i fanerelor. n hepatita acut viral culoarea lor este icteric sau sub-icteric. Icterul este flavinic n cel de etiologie hemolitic, rubinic n cel de etiologie parenchimatoas precum n hepatita acut viral i hepatita cronic, i verdinic n staza biliar. n icterul obstructiv prelungit din cancerul de cap de pancreas se ntlnete icterul melas. n icterul hemolitic se ntlnete paloarea i anemia. Tegumente ptate se ntlnesc n ciroza hepatic. Tegumente negre-maronii apar n melanomul hepatic. Degetele hipocratice se ntlnesc n ciroza biliar primitiv. Steluele vasculare au aspect de pianjen, cu braele pianjenului n jurul unui centru. Steluele vasculare apar ca i consecin a lipsei de metabolizare a estrogenilor la nivel hepatic ca i prin lipsa de inactivare a unor substane vasodilatatoare (histamina, tiramina). Ele apar pe frunte, fa, gt, treimea supero-anterioar a toracelui. Tot n ciroza hepatic apar edeme moi, albe, mpstate localizate perimaleolar. Dispariia pilozitii axilare toracice, dispoziia feminin a prului pubian se ntlnesc n ciroza hepatic i sunt produse tot de lipsa de inactivare a hormonilor sexuali feminini de ctre ficat precum i de producia redus de hormoni masculini. Ginecomastia (creterea glandei mamare) se ntlnete la brbaii cu ciroz hepatic. Roeaa palmo-plantar (roea uniform sau ptat a palmei) cu piele fin se ntlnete n hepatita cronic, ciroza hepatic. n icterul mecanic sau n cel parenchimatos se ntlnesc semne de grataj din cauza pruritului Curba termic. Hepatita acut viral ncepe cu sub-febr, dup care temperatura crete. Temperatura mai crete n angiocolit, abces hepatic, cancer hepatic, Examenul obiectiv pe aparate Sistemul digestiv. Cavitatea bucal. n ciroza hepatic se ntlnesc buze uscate cu o dung roie la linia de contact sau buze carminate, de culoare roie-purpurie. Limba este uscat, roie, zmeurie. n hepatopatiile cronice este ntlnit stomatita angular prin deficit de riboflavin. n hepatita cronic i ciroza hepatic apar cheiloza i glosita. Esofagul. Varicele esofagiene indic prezena hipertensiunii portale. Ruptura acestor variceesofagiene conduce la hemoragii (hematemez, melen), sau la rectoragii n cazul venelor hemoroidale. Stomacul. Este prezent dispepsia caracterizat prin inapeten, grea, vom, distensie, arsur, eructaie, gust amar. Splina. Ca i organ tributar ficatului, ea este afectat n bolile ficatului. n bolile hepatice care evolueaz cu hipertensiune portal (ciroza hepatic) apare splenomegalia. Sistemul respirator. Mirosul aerului expirat se numete hepatic foetur i seamn cu mirosul de ficat crud. El apare n boli care evolueaz cu insuficien hepatic. Respiraia Kssmaul apare n marea insuficien hepatic. Sistemul nervos. n bolile hepatice care evolueaz spre insuficien hepatic se ntlnesc tulburri psihice i neuro-motorii precum astenia psihic i fizic, torpoare, com hepatic, delirium, anxietate. flapping tremor care se manifest ca nite bti ample i inegale ale membrelor superioare. Pacientul i ntinde minile, cu degetele desprite i apoi apar micri de flexie, extensie, lateralitate Examenul obiectiv al ficatului Inspecia. Pacientul se afl n decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-flectate i braele pe lng corp. Creterea de volum a abdomenului se ntlnete n hepatomegaliile gigante. Creterea prii superioare a abdomenului apare n hepato-splenomegaliile mari iar bombarea hipocondrului drept apare n chistul hidatic, tumori hepatice, hepatomegalie de staz. Circulaia colateral venoas de tip porto-cav este ntlnit n ciroza hepatic. Distensia sau hernia ombilicului se ntlnesc n ciroza hepatic cu ascit. Se observ diferite nuane de icter. n abcesele hepatice sau sub-frenice ntlnim edeme locale de tip inflamator (edeme revelatorii), localizate n hipocondrul drept. Palparea Este principala metod de investigaie. Pacientul se afl n decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-flectate i braele pe lng corp. Ea se poate practica bimanual, monomanual clasic, monomanual cu mna n ghear, procedeul balotrii util n hepatopatiile cu ascit, procedeul Glenard. n mod normal, n epigastru se poate palpa o parte din lobul stng hepatic. Hepatomegalia are multe cauze. I). n primul rnd se ntlnete n bolile inflamatorii precum hepatitele (acut viral, bacterian, acut toxic, cronic, ciroza hepatic). II). n al doilea rnd n procesele tumorale, fie benigne, fie maligne, care pot fi primitive sau secundare (metastaze). III). A treia categorie de cauze a hepatomegaliilor sunt cele celulare precum leucemia, limfomul malign, metaplazia mieloid sau depozitele anormale precum steatoza hepatic din diabetul zaharat, din obezitate, etilism, lipoidoz, lipogenoz. IV). A patra categorie de cauze sunt procesele infecioase i parazitare precum abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic. V). A cincea cauz este congestia vascular hepatic ntlnit n ficatul de staz din insuficiena cardiac, sau n hepatomegalia din sindromul Bud-Chiarri care se datoreaz unei tromboze de vene suprahepatice. VI). A asea cauz este staza biliar. Hepatomegalia de staz este sensib spotan i la palpare, de dimensiuni mari. Faa anterioar este neted, marginea inferioar este rotund, consistena este ferm. n timp, hepatomegalia de staz prelungit duce la ciroz cardiac. De asemenea, ntlnim aici reflux hepato-jugular, i insuficien cardiac (cianoz, edem cardiac, dispnee). Hepatomegalia din hepatom este de dimensiuni mari, cu suprafaa neted, n timp ce n forma nodular suprafaa este neregulat. Marginea inferioar a ficatului este ngroat, neregulat, dur ca o stnc. Hepatomegalia din ciroz are o fa anterioar neregulat, o margine inferioar ascuit, consisten crescut, este nedureroas cu splenomegalie moderat i teste de laborator hepatice patologice hepatomegalie, noi trebuie s menionm: diametrul ficatului (cu ct depete rebordul costal), faa anterioar a ficatului (neted sau neregulat), marginea inferioar a ficatului care poate fi ascuit, rotund sau dur, sensibil sau nu la palpare, consistena ficatului (moale, elastic, dur, fluctuent), particip sau nu la micrile respiratorii. Marginea inferioar este ngroat i dur n hepatita cronic, n primul stadiu al cirozei hepatice, n degenerescena amiloid i n staza hepatic. Ea este dur ca piatra, subire, neregulat n cancerul hepatic, moale i neted n degenerescena gras a ficatului. n mod normal, particip la micrile respiratorii, dar mai redus n perihepatit i hepatoptoz. Sensibilitatea este normal, dar este complet insensibil n caz de steatoz hepatic i amiloidoz. Hipersensibilitatea apare n staza hepatic, abcesul hepatic, atrofia de ficat, perihepatit. Consistena normal este moale, de organ. Acest aspect apare i n degenerescena gras, abcesul hepatic, chistul hidatic (este moale i fluctuent). Consistena dur se ntlnete n atrofie, ciroza cardiac, degenerescena amiloid, granulomatoza malign. Consisten tare ca piatra se gsete n cancerul hepatic. Suprafaa ficatului este n mod normal neted i regulat, aspect ntlnit ns i n insuficiena cardiac, degenerescena gras i amiloid, leucemie. Ea este neregulat n ciroza hepatic cu ascit, cancerul hepatic nodular, sifilisul hepatic, chistul hidatic hepatic, granulomatoza malign. Hepato-splenomegalia se ntlnete n ciroza hepatic, degenerescena amiloid, granulomatoza malign, cancerul hepatic primitiv. Splenomegalia lipsete n cancerul hepatic metastatic, degenerescena gras, chistul hidatic hepatic. n unele situaii observm la examenul obiectiv o scdere a dimensiunilor ficatului ca semn de agravare prin apariia distrofiei acute a ficatului sau a cirozei atrofice cu ascit. . Examinri complementare Teste biochimice ale funciei hepatice. urobilinogenul urinar, bilirubinemia, fosfataza alcalin, transaminazele serice, proteinele plasmatice, protrombina plasmatic. Gamma glutamil transferaza seric este specific n disfuncia hepatic, ca de exemplu n alcoolism. Anticorpii anti-fibre musculare netede se gsesc n snge n hepatita cronic, iar alte tipuri de anticorpi sunt utilizai pentru investigarea bolii hepatice inflamatorii cronice. Anticorpii anti-nucleari i anticorpii anti-fibr muscular neted se gsesc n snge n ciroza biliar primitiv. cuprului sanguin important n investigarea cirozei de cauz necunoscut, n scopul de a exclude boala Wilson, o dezordine a transportului cuprului n snge n care cuprul este depozitat n ficat, genernd ciroza. Tot n aceast boal cuprul este depozitat i n creier, provocnd o encefalopatie progresiv cu ataxie cerebeloas i manifestri extra-piramidale. anticorpii pentru virusurile hepatitice A, B i C, alfa-fetoproteina Ecografia Scintigrafia Tomografia computerizat Puncia-biopsie a ficatului. Angiografia selectiv a axului celiac i arterei hepatice SEMIOLOGIA BOLILOR INTESTINULUI Intestinul are un rol fiziologic foarte important prin funciile secretorie, motorie i de absorbie Anamneza Vrsta. La copiii mici sunt frecvente tulburrile dispeptice. Ele apar ca rezultat a greelilor de alimentaie sau dup diferite infecii acute. Apendicita apare frecvent la tineri. Cancerul de intestin i de colon este frecvent la btrni, la fel ca i ateroscleroza arterei mezenterice i constipaia. Antecedentele heredo-colaterale. Exist boli intestinale care se ntlnesc mai frecvent n anumite familii. Boli cu determinism genetic sunt boala Krohn sau ileita terminal, tuberculoza intestinal, tulburri funcionale intestinale, tulburri de absorbie datorate unor deficite enzimatice (deficitul de dizaharidaz, sau de lactaz Antecedentele personale patologice Apendicita cronic, n funcie de poziia i orientarea apendicelui, evolueaz cu dureri intestinale variabile ca i localizare, dependente de poziia anatomic, precum i cu tulburri dispeptice Colecistita cronic, litiaza biliar, pancreatita, gastrita, ulcerul gastro-duodenal genereaz i suferine intestinale. Parazitozele intestinale precum lambliaza sau strongiloidoza dau diaree. Altele precum ascaridioza determin ileus mecanic (prin ghem de ascarizi Boli cardio-vasculare precum insuficiena cardiac, aortita abdominal genereaz i ele tulburri intestinale. Boli renale n stadiul de uremie prezint i infecii intestinale cu diaree. Unele boli genitale ale femeilor (fibromul uterin, retroversia uterin, anexita, pelvi-peritonita) evolueaz cu constipaie. La fel i sarcina i menopauza. Diabetul zaharat se poate complica cu neuropatie diabetic vegetativ care afecteaz i segmentul intestinal (prin afectarea sistemului nervos vegetativ) genernd o diaree rebel. Aderenele dup intervenii operatorii pe abdomen conduc la constipaie cronic. Condiiile de via i de munc Alimentaia bogat n carne genereaz constipaie sau colit de putrefacie. Alimentaia srac n fibre vegetale duce la cancer de colon. Alimentaia neregulat, tahifagia au ca urmare tulburri funcionale intestinale. Sedentarismul, stresul psihic, consumul excesiv de alcool, folosirea laxativelor i purgativelor conduc la suferine intestinale. Intoxicaia cronic cu mercur sau plumb genereaz constipaie. Intoxicaia cronic cu arsen sau fosfor duce la diaree. Un orar de toalet dezordonat i neglijena au ca rezultat constipaia cronic (la copii). Antecedentele bolii actuale. Un debut brusc cu evoluie scurt se ntlnete n afectarea intestinal din bolile infecioase acute, din intoxicaia alimentar sau chimic, n apendicita cronic, ocluzia intestinal, perforaia intestinal. Un debut insidios cu evoluie lent se ntlnete n tuberculoza intestinal, cancerul intestinal, enterita regional. Diareea intermitent, alternana constipaie-diaree au de obicei un mecanism neuro-endocrin sau alergic. Simptomele Balonarea se ntlnete n aerofagie, aerocolie, colita de fermentaie sau de putrefacie, hipertensiunea portal, ocluzia intestinal. Durerea de origine intestinal se ntlnete n bolile intestinale, dar nu este obligatorie. Este greu de stabilit dac durerea abdominal aparine intestinului sau altor viscere abdominale. Ea poate s aib caracter de arsur, tensiune, presiune dureroas, torsiune, sfiere, cramp, sau lovitur de cuit. Durerea intestinal nu are un orar propriu i nici nu se coreleaz cu orarul alimentaiei. De obicei apare dup mas sau dup un timp cnd coninutul intestinal ajunge la nivelul regiunii afectate, de obicei n procesele stenozante. Uneori durerea intestinal se calmeaz sau dispare dup defecaie, dar poate s se i intensifice. Colica intestinal este o durere intestinal mai mare, sub form de cramp, torsiune, sfiere, cu evoluie acut i apariie intermitent sub form de crize. Ea se datoreaz contraciei spastice a muchilor intestinali sau distensiei puternice a pereilor intestinali. Ea apare spontan, n crize, i nu crete odat cu creterea presiunii, ceea ce o difereniaz de durerea produs de inflamaia peritoneului. Este nsoit i de alte manifestri precum diareea, constipaia, meteorismul, zgomotele hidro-aerice, flatulena, deprimarea tranzitului intestinal. Cauzele colicii intestinale sunt toxi-infecia alimentar , gastro-entero-colita acut (viral sau microbian), parazitozele intestinale, intoxicaia acut cu medicamente sau substane chimice( apare brusc, ca o cramp, este intens, difuz, cu sau fr zgomote hidro-aerice, i este nsoit de diaree, vom, febr, alterarea strii generale.) Enterocolopatia cronic nespecific poate fi secundar sau primitiv. Cea secundar se datoreaz parazitozelor (lambliaz, strongiloidoz), stomacului operat, aclorhidriei, alergiei alimentare. n enterocolopatia cronic nespecific colica intestinal apare dup alimente ru tolerate, i este accentuat de tensiunea nervoas. Intolerana alimentar apare de obicei la lapte, dulciuri concentrate, alimente cu celuloz, lichide sau alimente reci. Se asociaz de obicei cu mai multe scaune diareice zilnic (6 10/24 h.). n aerocolie, exist o distensie gazoas care induce colica abdominal i care se atenueaz sau dispare dup emisia de gaze. Stenoza intestinal de etiologie tuberculoas apare n special pe intestinul subire. Durerea apare n crize, cu un orar precis, care coincide cu momentul n care alimentele strbat zona stenozat. Durerile sunt periombilicale, i sunt asociate de zgomote puternice. Cancerul intestinal avansat provoac i el colic intestinal n ocluzia intestinal acut, tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze este deprimat, fiind nsoit de stare general alterat, vrsturi repetate, colici intestinale violente. Durerile sunt produse de distensia i hiperperistaltismul intestinal instalate n faa obstacolului. Colicile dureaz 30 60 de secundei se repet intermitent. n ocluziile mai vechi durerea este continu. Ocluzia intestinal cronic este incomplet. Ea este ntlnit n tuberculoz, boala Krohn, tumori benigne i maligne, care evolueaz cu simptomatologia sindromului Knig (stenoz intestinal incomplet), caracterizat prin colici intestinale intermitente, n crize, cu orar strict, corespunznd momentului cnd coninutul intestinal trece prin zona stenozat, pacientul prezentnd o senzaie de tensiune abdominal cu hiperperistaltism n faa obstacolului. ntreaga simptomatologie cedeaz brusc i spontan dup ce coninutul intestinal a depit regiunea ngustat. n acel moment se aude un zgomot hidro-aeric intens i prelungit. n apendicita acut este prezent o durere abdominal intens localizat n fosa iliac dreapt. n funcie de poziia anatomic a apendicelui, durerea apendicular poate fi localizat i n alte regiuni precum n epigastru i hipocondrul drept n localizarea nalt, sau n pelvis fiind nsoit de grea, vrsturi, febr, leucocitoz, temperatur central nalt. perforaia intestinal este ntlnit n ulcerul duodenal, febra tifoid, apendicit, diverticulit, boala Krohn. Ea produce o durere violent, insuportabil (cu excepia febrei tifoide), localizat n regiunea organului perforat, producnd o peritonit acut generalizat Durerea abdominal de origine vascular se ntlnete n embolismul sau tromboza de arter mezenteric. Ea evolueaz prin dureri foarte intense care apar brutal n regiunea periombilical sau epigastric, fiind nsoite de grea, vrsturi, scaune sanghinolente sau melen, dup care se instaleaz ocluzia intestinal cu oc. Tenesmul este un simptom recto-sigmoidian caracterizat prin senzaia imperioas de defecaie, nsoit de senzaia de arsur i de tensiune dureroas la nivelul rectului, de colic recto-sigmoidian, localizat n fosa iliac stng i care coboar spre anus. Pacientul are mari dificulti la defecaie, aceasta fiind intermitent i eliminnd o mic cantitate de fecale i gaze, disproporionat fa de efortul necesar. Cauza este contracia spastic a rectului i a regiunii sigmoidiene declanat de leziuni inflamatorii sau tumorale Durerile la defecaieapar prin leziuni anale sau ano-rectale, n momentul defecaiei sau imediat dup. Aceste dureri au o intensitate mic (anit, perianit, hemoroizi), sau sunt foarte intense(tromboflebita hemoroidal, fisura anal, abcesul i fisura peri-anal). Durerile foarte intense sunt nsoite de febr, constipaie, scaune patologice (puroi, snge), leucocitoz. Tulburrile de tranzit intestinal. n mod normal, exist unul sau maximum dou scaune n 24 de ore, excepiile fiind reprezentate de diaree sau constipaie Diareea. Ea reprezint emisia frecvent de scaune neformate, de consisten sczut, care conin resturi alimentare incomplet digerate (vizibile micro i macroscopic). Constipaia. Ea reprezint un tranzit intestinal ntrziat, n care evacuarea fecalelor se face odat la 2 3 zile. Scaunul are consisten crescut, volum mic, hiperdigestie microscopic observabil. Meteorismul. El este cel mai frecvent simptom digestiv. El reprezint creterea cantitii de gaz din intestin Pacienii mai prezint senzaia de plenitudine abdominal, balonare abdominal, zgomote hidro-aerice, dureri ca nite crampe scurte. Toate aceste simptome dispar dup defecaie. Flatulena. Ea reprezint emisia frecvent de gaze prin anus i este asociat cu meteorismul. Examenul obiectiv InspeStarea de nutriie este deficitar n bolile intestinale cronice, enteropatia cronic, diareea cronic, tuberculoza intestinal. Pacientul cu nutriie deficitar evolueaz spre emaciere, cu dispariia esutului celular subcutanat, tegument flasc, uscat, ridat, anemie, mai ales la cei cu hemoragii intestinale. Exist pacieni care prezint scaune cu coninut sanguin care nu este vizibil macroscopic (hemoragii ascunse), dar la care reacia Gregerssen este pozitiv. Reactivul Gregerssen este compus din benzilin, peroxid de bariu i acid acetic glacial. Ele se amestec i apoi se picur peste un fragment de scaun. Tegumente cenuii apar n intoxicaia intestinal cronic, staza cecal, ocluzia intestinal. Tegumente palid, verzui se ntlnesc n staza duodenal. Examenul obiectiv al altor organe. ntre intestin i organele vecine exist influene reciproce. gastrice precum anorexia, greaa, voma Aerocolia foarte sever conduce la boli cardiace (palpitaii, dispnee, tahicardie, dureri precordiale). Parazitozele intestinale la copii genereaz o tuse rebel, seac. sindromul de malabsorbie (el se caracterizeaz prin manifestri coprologice precum diareea gazoas, deficite nutriionale, astenie, adinamie, alterarea strii generale, scdere ponderal, edeme careniale, paloare, pareze sau hiper-excitabilitate neuro-muscular, modificri osoase). Examenul obiectiv al abdomenului. La inspecie putem remarca modificri de volum i form precum i micri peristaltice. Pacientul va fi examinat n decubit dorsal i n ortostatism. Modificrile de volum i form. Enteroptoza genereaz un abdomen escavat superior i bombat n partea inferioar. n ortostatism abdomenul seamn cu o desag. Abdomenul este n distensie complet n caz de meteorism generalizat. Distensia se ntlnete n stenoza intestinal, naintea obstacolului, prin distensia ansei intestinale aferente. Valoarea sa diagnostic se bazeaz pe faptul c localizarea sa indic segmentul afectat. Stenoza ileal produce distensie peri-ombilical cu flancuri escavate. Stenoza de la nivelul flexurii drepte a colonuluiinduce distensia regiunii cecale i a colonului ascendent. Ocluzia intestinal (ileusul mecanic) evolueaz la nceput cu o dilataie a segmentului intestinal din faa obstacolului, dar apoi se generalizeaz i se intensific progresiv. Dac obstacolul se afl n segmentul superior, golirea tubului digestiv se face prin vrsturi. Micrile peristaltice intestinale. Stenoza intestinului subire induce peristaltism, adic micri de intensitate i volum mic, care sunt vizibile n regiunea peri-ombilical. Stenoza intestinului gros produce micri mai largi care se opresc la nivelul obstacolului, iar direcia lor indic poziia obstacolului. n stenoza intestinal parial, se ntlnete sindromul Knig. n ileusul dinamic nu se ntlnesc micri intestinale. Palparea. Tehnica palprii abdominale cuprinde palparea superficial, palparea profund i examinarea digital a rectului. Palparea superficial va fi practicat la femeile multipare, pacienii emaciai, situaii n care tegumentul abdominal este flasc, ca o crp ud. Acelai aspect se ntlnete i n enterocolita cronic care evolueaz deseori cu diaree. Hipersensibilitatea tubului intestinal este indus de inflamaia peritoneului, de ulceraii intestinale profunde sau de distensia excesiv a intestinului. Palparea zonelor dureroase.Punctul duodenal este sensibil n ulcerul duodenal, periduodenit, situaii n care apare senzaia de mpstare. Punctele apendiculare sunt sensibile n apendicita acut i cronic. n acest caz, la palpare profund avem senzaia de mpstare sau se simte chiar o mas de anse intestinale aglutinate ntr-un proces inflamator. Aspectul se numete bloc apendicular. Punctele mezenterice sunt sensibile n enterite i mezenterite. Punctul sigmoidian este sensibil n dizenterie, sigmoidit, perisigmoidit. n bolile colonului, palparea pe traiectul anatomic este sensibil, genernd o zon abdominal dureroas. n ocluzia intestinal gsim o sensibilitate crescut n dreptul segmentului intestinal localizat n faa obstacolului. Palparea profund. Pentru c nu putem palpa profund cu ambele mini, cu o mn vom apsa profund pe cealalt. Senzaia de mpstare dureroas o ntlnim n periviscerite (o reacie inflamatorie peritoneal). n cazul ulcerului duodenal complicat cu o periduodenit mpstarea dureroas se palpeaz n epigastru. Durerea din fosa iliac dreapt este legat de o apendicit acut sau de o tiflit (inflamaia cecului) cu peritiflit. Prezena ei pe flancuri se datoreaz unei colite cu pericolit. n fosa iliac stng corespunde unei sigmoidite cu perisigmoidit. Dac colonul este gol i contractat spastic, el va fi palpat ca o frnghie carealunec sub degete. Aspectul este valabil pentru colonul descendent i transvers. Atonia i staza cecal se simt ca un sac mare i moale a crui form este uor de modificat la palpare. Sindromul Knig se ntlnete n segmentul intestinal situat n faa obstacolului. El este accesibil la palpare i apare ca o formaiune cilindric care devine foarte dur n timpul unei contracii intestinale vizibile, dar care i pierde duritatea cnd se aude i se palpeaz un zgomot foarte intens. Clapotajul intestinal. O percuie superficial realizat deasupra anselor dilatate care sunt situate naintea unui obstacol mecanic genereaz zgomote hidro-aerice care seamn cu zgomotul produs de agitarea unei sticle pe jumtate plin. Tot palparea profund poate evidenia tumori de sigma, de rect, ale flexurilor colonului i ale cecului. Percuia abdomenului.n mod normal, se aude timpanism. n caz de meteorism sau ocluzie intestinal se aude hipersonoritate. n cazul n care ansele intestinului subire sunt pline cu fecale, se aude matitate, sub-matitate la fel ca i n megadolicocolon i megasigma. Se poate practica i clapotajul intestinal. Auscultaia. Se pot auzi zgomote hidro-aerice, neregulate care au intensitate i tonalitate variabile. Ele apar n ocluzia intestinal. Deasupra ansei dilatate, situat n faa obstacolului, se poate auzi un sunet nalt cu tonalitate muzical. n ileusul paralitic avem sileniu abdominal. n obstrucia incomplet de arter mezenteric se aude un suflu sistolic. Investigaii complementare

Examinarea scaunului Inspecia cu ochiul liber. Cantitatea. Este important de apreciat dac scaunul este voluminos sau redus i dac este dur, format, semi-format sau lichid. Culoarea. Scaunele de culoare neagr sunt produse de sngesau de ingestia de fier sau bismut. n hemoragiile din partea superioar a intestinului sngele alterat face scaunul nchis la culoare, ntrziat, iar toate testele chimice pentru snge sunt intens pozitive. Paloarea scaunului se datoreaz absenei bilei din intestin, precum n icterul obstructiv. Diluarea i trecerea rapid a scaunului prin intestin se ntlnete n diaree. Un coninut de grsimi anormal de mare n scaun apare n malabsorbie. Scaunele melenice au un miros caracteristic. Scaunele patologice. Scaunele apoase se ntlnesc n toate cazurile de diaree profuz precum i dup administrarea de purgative. n holer scaunele, care au aspect de orez n ap, sunt decolorate Scaunele purulente sau cu coninut de puroi se ntlnesc n dizenteria sever, n recto-colita ulcero-hemoragic sau ntr-un abces intestinal. Scaunele subiri, inconsistente se datoresc prezenei unui exces de mucus, i sugereaz o afeciune a colonului. Mucusul poate mbrca masa fecal sau poate fi amestecat intim cu ea Scaunele sanghinolente variaz ca aspect n funcie de locul hemoragiei. Dac hemoragia are localizare nalt, scaunele au aspect de smoal. Dac hemoragia este localizat n intestinul gros, sngele este mai puin intim amestecat cu materiile fecale, i poate avea chiar o culoare deschis. n hemoragia din rect sau anus, sngele doar pteaz masele fecale Scaunele din steatoree sunt foarte voluminoase, palide, ca i argila sau ca i terciul de ovz, iar uneori spumoase.\ Examenul biochimic. Testul cu bandelet pentru hemoragiile oculte. Teste pentru grsimi n materiile fecale

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended