+ All Categories
Home > Documents > semiologia bolilor stomacului

semiologia bolilor stomacului

Date post: 22-Jun-2015
Category:
Upload: rebeca-sandra
View: 77 times
Download: 8 times
Share this document with a friend
Description:
O descriere semiologica a bolilor stomacului, a diferitelor afectiuni implicate in patologia sa. Anamneza. Simptome si Semne.
Embed Size (px)
of 85 /85
SEMIOLOGIA BOLILOR STOMACULUI
Transcript
Page 1: semiologia bolilor stomacului

SEMIOLOGIA BOLILOR STOMACULUI

Page 2: semiologia bolilor stomacului

• Anamneza

• Vârsta. Stenoza pilorică congenitală se instalează după naştere. Ulcerul gastro-duodenal, tulburările dispeptice, alte tulburări gastrice apar între 20-40 de ani. Cancerul gastric, hernia hiatală se instalează între 45-50 de ani.

• Sexul. Ulcerul duodenal, gastrita cronică de etiologie etilică şi cancerul gastric sunt mai frecvente la bărbaţi. Raportul B/Fest= de 4/1 în ulcerul duodenal,de 1/1 în ulcerul gastric. Ptoza gastrică este mai frecventă la femeile multipare. Tulburările gastrice de origine nervoasă sunt mai frecvente la femei.

• Antecedentele heredo-colaterale. Ulcerul duodenal are determinism genetic şi de aceea el apare la mai mulţi membri ai aceleaşi familii. Ulcerul duodenal este mai frecvent la grupa sanguină 0. Cancerul gastric este mai frecvent în anumite familii.

Page 3: semiologia bolilor stomacului

• Antecedentele personale patologice. Febra tifoidă şi dizenteria induc tulburări funcţionale gastrice, mai ales secretorii, caracterizate prin hipo sau aclorhidrie. Bolile cardio-vasculare, mai ales cele în stadiul de insuficienţă cardiacă produc tulburări gastrice pe cale reflexă.

• Bolile digestive, mai ales cele hepatice, litiaza biliară, colecistita, sunt însoţite de tulburări gastrice.

• Aparatul urinar induce tulburări gastrice în mod reflex. Bolile renale cronice produc tulburări gastrice (de ex. intoxicaţia uremică).

• Boli ale sistemului genital la femei sau tulburări hormonale ovariene au consecinţe şi la nivelul stomacului.

• Anemia pernicioasă şi cea prin deficit de fier produc tulburări secretorii gastrice. Existenţa în antecedente de boli gastrice precum ulcerul cu localizare pilorică, cancerul gastric sau duodenal situat piloric poate conduce la o stenoză pilorică organică cu fenomene de insuficienţă evacuatorie gastrică. Ulcerul gastric sau duodenal se poate complica cu perforaţie, penetraţie, hemoragie digestivă superioară sau malignizare. Administrarea unei supradoze orale de AINS poate duce la gastrită acută medicamentoasă.

• După rezecţia gastrică (gastrectomia) pot apare o serie de suferinţe: gastrita de bont, ulcerul recurent de bont, sindromul de stomac mic, sindromul postprandial precoce sau tardiv.

Page 4: semiologia bolilor stomacului

• Condiţii de viaţă şi de muncă.

• Stresul, viaţa sedentară, tahifagia cu masticaţie incompletă, alimentaţia unilaterală cu carne, cu exces de condimente, alimente prea calde sau prea reci, fumatul pe stomacul gol, unele medicamente (Prednison, Aspirină, Chinina, Digitala), afecţiuni alergice, au consecinţe negative asupra stomacului generând tulburări secretorii şi motorii.

• Consumul de alcool concentrat pe stomacul gol inhibă evacuarea stomacului şi irită mucoasa gastrică generând gastrită acută sau cronică.

Page 5: semiologia bolilor stomacului

• Antecedente personale patologice.

• Ulcerul şi cancerul gastric au un debut lent şi insidios, în timp ce dilataţia acută gastrică şi gastrita acută au un debut brusc iar perforaţia acută gastrică are debut violent.

• Principala manifestare clinică este durerea influenţată de orarul meselor. Privind istoria naturală a bolii, evoluţia ulcerului durează ani, cu acutizări sezoniere (primăvara şi toamna) şi apariţia de complicaţii.

• În tumorile gastrice evoluţia este mai scurtă şi progresivă.

Page 6: semiologia bolilor stomacului

Simptome funcţionale• Ele sunt: modificările de apetit, durerea gastrică, pirozis, vărsătura,

balonarea, hematemeza, eructaţia.

• Modificările de apetit. Apetitul reprezintă dorinţa şi plăcerea de a mânca. Apetitul poate fi păstrat (precum în ulcerul duodenal, stenoza pilorică la debut), diminuat, abolit, exagerat sau pervertit. Foamea reprezintă nevoia imperativă de a se hrăni, însoţită de senzaţii neplăcute (cefalalgie, astenie, crampe, hipersalivaţie).

• Anorexia reprezintă lipsa apetitului. Ea apare în: boli gastrice (gastrita cronică, cancerul gastric care este permanent şi progresiv, selectiv pentru carne şi pâine), icter, hepatită cronică, ciroză hepatică, cancer hepatic, boli ale căilor biliare, constipaţie cronică, hipotiroidism, insuficienţă hipofizară, malaria, perioada febrilă a bolilor acute infecţioase, tuberculoza pulmonară, anemia (cloroza, anemia pernicioasă), intoxicaţii exogene (etilism cronic, supradoze medicamentoase), intoxicaţii endogene (uremia, azotemia, acidoza diabetică), boli psihice (psiho-nevroze, boli maniaco-depresive, schizofrenia).

Page 7: semiologia bolilor stomacului

• Anorexia psihogenă reprezintă o repulsie completă faţă de mâncare. Ea se întâlneşte la femeile tinere după traume psihice. Perioadele de anorexie alternează cu perioade de foame exagerată. Diagnosticul diferenţial va fi făcut cu lipsa apetitului din cauza fricii de a se alimenta (psitofobia). Pacienţii cu ulcer piloric au o frică de a se alimenta din cauza durerii şi care ajunge în final la anorexie. Tulburările nervoase gastrice sunt asociate cu un apetit capricios. Lipsa apetitului poate fi confundată cu saţietatea precoce care apare în boli care reduc capacitatea de umplere gastrică, precum rezecţia gastrică.

• Hiperorexia reprezintă o foame exagerată care durează în mod patologic şi după ingestia masivă de alimente. Foamea intensă, nemotivată se numeşte bulimie. Foamea intensă, motivată se numeşte polifagie şi apare în diabetul zaharat, hiperinsulinism, hipertiroidism, sarcină.

• În bulimie foamea apare imediat după masă (la neuropaţi şi psihopaţi, parazitoze intestinale). În ulcerul duodenal, pacientul prezintă o foame dureroasă imperativă care se numeşte foame dureroasă. Ea se atenuează după ingestia de alimente alcaline.

Page 8: semiologia bolilor stomacului

• Acoria reprezintă absenţa completă a saţietăţii. Ea apare în psihoze. Pavorexia reprezintă alterarea apetitului caracterizat prin dorinţa de ingestie de alimente necomestibile (apare la psihopaţi, neuropaţi): carne crudă (în malarie), nisip, var, pământ, cărbune, cretă (pica care se întâlneşte la gravide, psihopaţi).

• Senzaţia de sete. Exagerarea sa se numeşte polidipsie. Ea apare în diabetul zaharat, diabetul insipid, deshidratarea acută, temperaturi crescute, în insuficienţa evacuatorie gastrică, la unii copii sănătoşi (potomania în care senzaţia de sete apare în dispepsia nervoasă).

Page 9: semiologia bolilor stomacului

• Durerea epigastrică. Ea este produsă de bolile de stomac sau de bolile altor organe abdominale. Forme de durere epigastrică.

• Senzaţia de plenitudine. Ea reprezintă senzaţia de tensiune sau distensie în epigastru. În mod normal, noi nu putem percepe activitatea gastrică. În situaţii patologice, activitatea gastrică produce senzaţii neplăcute: distensie, tensiune, plenitudine, toate localizate mai ales în epigastru. Aceste manifestări, ca de altfel şi altele, se întâlnesc în sindromul dispeptic sau gastrita dispeptică.

• Dispepsia se defineşte ca digestia dificilă. Sindromul dispeptic se caracterizează prin: plenitudine (inapetenţă), tensiune, durere epigastrică, modificări de apetit, eructaţii, greaţă, vărsături, distensie, tulburări de tranzit intestinal. Dispepsia poate fi primitivă sau idiopatică şi secundară (altei boli).

• Dispepsia primitivă apare în lipsa unui proces patologic acut, însă cauzele vor fi verificate în timp, spre deosebire de dispepsia din insuficienţa gazoasă bilio-duodenală, colita de fermentaţie sau din ulcerul gastric sau duodenal.

Page 10: semiologia bolilor stomacului

• Dispepsia non-ulceroasă are simptome tipice de ulcer, dar fără ulcer radiologic sau endoscopic (dispepsia pseudo-ulceroasă). Simptomele acestei dispepsii sunt: durere, discomfort care dispare după antiacide, cu localizare în epigastru. Simptomele apar înaintea mesei, pe foame, trezind pacientul.

• Dispepsia organică are simptome şi semne cu cauze identificabile care dispar prin tratament.

• Durerile de stomac sunt dureri epigastrice produse de bolile de stomac care pot fi caracterizate ca: împunsătură, arsură, înţepătură, crampă, torsiune, lovitură de pumnal (în perforaţii). Pe lângă localizare, care este epigastrică, mai trebuie menţionat caracterul durerii, intensitatea, relaţia cu alimentaţia, precum şi dacă durerea este influenţată sau nu de alimentaţie.

• Principala caracteristică a durerii gastrice este relaţia cu programul de masă (ea este ritmică în funcţie de alimentaţie). Acest caracter este definitoriu pentru durerea din ulcerul gastric şi duodenal şi ne permite stabilirea localizării ulcerului.

Page 11: semiologia bolilor stomacului

• Durerea care apare imediat după masă denotă un ulcer de cardia. Durerea ce apare la 1-2 ore după masă este o durere semi-tardivă şi sugerează un ulcer al micii curburi (ulcerul cel mai frecvent). Durerea care apare la 3-4 ore după masă este o durere tardivă şi sugerează ulcerul piloric. Durerea care apare la 5-6 ore după masă este o durere hiper-tardivă şi sugerează ulcerul duodenal. Ea apare pe stomacul gol (12-1 p.m., 6 p.m., 1-2 a.m.), însoţită de o senzaţie de foame. De aceea ea se numeşte foame dureroasă, dispare după ingestia de alimente alcaline (lapte, biscuiţi), sau medicamente alcaline (antiacide).

• Durerea ulceroasă, pe lângă relaţia cu masa, se caracterizează de asemenea şi prin periodicitatea sezonieră. Este mai frecventă primăvara şi toamna şi se întâlneşte mai ales în ulcerul duodenal. Durerea este zilnică, este ritmată de alimentaţie, se proiectează în epigastru şi durează 4-6 săptămâni. Perioada corespunde unui puseu de activitate al ulcerului.

Page 12: semiologia bolilor stomacului

• Iradierea durerii ulceroase care se produce în hipocondrul drept şi în spate la nivelul vertebrei a 12-a sugerează ulcerul duodenal. Când ulcerul se complică, caracterele durerii se modifică. Devine violentă, cu adoptarea unei poziţii antalgice dacă ulcerul este penetrant (pacientul este culcat pe abdomen sau este îndoit presându-şi cu pumnul zona epigastrică). Dacă durerea este continuă, se poate vorbi de perigastrită, periduodenită, sau gastrită de însoţire. Caracterul de lovitură de pumnal apare în perforaţie.

• În cancerul gastric durerea este neregulată, nefiind legată de alimentaţie, este continuă, cu caracter progresiv, şi cu iradiere care depinde de localizarea procesului (în spate şi interscapulo-vertebral în cancerul micii curburi, în spate şi lombar în cancerul situat pe faţa posterioară a stomacului). În hernia hiatală durerea epigastrică iradiază retrosternal şi se intensifică când pacientul se apleacă înainte, mai ales după mese

Page 13: semiologia bolilor stomacului

• Durerea epigastrică poate să apară şi în alte boli.

• Colecistita acută sau cronică evoluează cu dureri în epigastru.

• Litiaza biliară, dischinezia biliară evoluează cu dureri în hipocondrul drept şi în epigastru însoţite de gust amar, greaţă, vărsături biliare, balonare. Enterocolita acută şi cronică evoluează cu dureri în epigastru care apar la 6-7 ore după masă însoţite de zgomote hidroaerice şi de scaune frecvente, neformate.

• Apendicita acută şi cronică evoluează cu dureri în epigastru sau în hipocondrul drept, dacă apendicele este situat sus, retro-cecal. Pancreatita acută şi cronică produce dureri epigastrice, dar durerile sunt orizontale, în bară, mergând de la epigastru spre hipocondrul stâng. Ateroscleroza aortică, ateroscleroza arterelor mezenterice generează dureri epigastrice.

Page 14: semiologia bolilor stomacului

• Eructaţiile. Ele reprezintă eliminarea orală a gazelor din stomac. Sunt condiţionate de aerofagie (aerul înghiţit împreună cu saliva şi mâncarea) şi de aerogastrie. Se întâlnesc la neuropaţi, boli ale gurii, boli ale nazo-faringelui cu salivaţie abundentă, stomatite, dinţi cariaţi, rino-faringite, fumători, mestecători de gumă de mestecat.

• În insuficienţa evacuatorie gastrică prin stenoză pilorică benignă sau malignă, eructaţia se caracterizează prin mirosul rînced, acid sau de ouă stricate care denotă staza şi fermentaţia alimentelor în stomac.

• Regurgitaţiile. Ele reprezintă refluxul conţinutului gastric în esofag şi gură, fără contracţia muşchilor abdominali şi fără efort. Originea gastrică a regurgitării se poate observa din gustul acid sau amar în caz de reflux biliar. Ea apare în: esofagite, boli ale joncţiunii eso-gastrice (cancer, hernie hiatală), tulburări psihice (mericism sau ruminaţie, de ex. regurgitarea voluntară a alimentelor din stomac în cavitatea bucală şi apoi reînghiţirea lor).

Page 15: semiologia bolilor stomacului

• Pirozisul. El reprezintă senzaţia de arsură retrosternală. Apare în caz de hiperaciditate, dar şi în caz de anaciditate. Se produce prin: creşterea valorilor acidului hidroclorhidric liber, prezenţa acizilor de fermentaţie în sucul gastric al bolnavilor cu aclorhidrie, regurgitarea sucului gastric în zona inferioară a esofagului, după ingestia anumitor alimente (nuci, cafea, zahăr concentrat), nevroze.

• Vărsătura este actul reflex prin care conţinutul gastric este violent eliminat prin gură. Este precedat de greaţă, hipersalivaţie, lacrimi, paloare, tahicardie. Ea implică o contracţie a pilorului care împiedică evacuarea conţinutului gastric în duoden şi în acelaşi timp induce relaxarea cardiei şi a zonei fundice

Page 16: semiologia bolilor stomacului

• Varsăturile de origine centrală au următoarele caracteristici: bruşte, explozive, în jet, neprecedate de greaţă. Ele au următoarele cauze: boli care cresc fluidul cerebrospinal (tumorile cerebrale, meningo-encefalita, hemoragiile cerebrale, abcesul cerebral), sindromul Meniere (vertigo, greaţă, vomă), rău-de-mare, rău-de-avion, migrenă, labirintită, intoxicaţii endogene (uremie, acidoză diabetică), intoxicaţii exogene (alcool, nicotină, opiacee, morfină), în primele luni de sarcină, neuropaţi.

• Vărsăturile de origine periferică au punctul de plecare în interoceptorii tubului digestiv, peritoneu şi alte organe. Ei sunt excitaţi de: boli gastrice (gastrita acută, insuficienţa evacuatorie gastrică, cancerul gastric), boli care evoluează cu colică (colică biliară, renală, pancreatică, ovariană), boli hepato-biliare (colecistita acută şi cronică, litiaza biliară, hepatita acută virală), boli pancreatice (pancreatita acută), boli intestinale (ocluzia intestinală, ocluzia arterei mezenterice, apendicita), boli peritoneale (peritonita acută).

• Alte vărsături sunt produse prin excitarea nervului gloso-faringian: atingerea uvulei, la copii cu catar nazo-faringian.

• Analizarea simptomului va cuprinde: conţinutul vărsăturii, miros, cantitate, relaţia cu orarul mesei, frecvenţa.

Page 17: semiologia bolilor stomacului

• Frecvenţa vărsăturii. Ele sunt rare în migrene, în rău-de-mare, sunt frecvente în intoxicaţia severă, isterie, sarcină (hiperemeza gravidică).

• Relaţia cu orarul meselor. Ele sunt devreme, dimineaţa pe nemâncate, la alcoolici şi în sarcină, imediat după masă la neuropaţi, şi tardivă în stenoza pilorică (la 1-2 ore după masă). În stenoza pilorică benignă produsă de ulcer, vărsătura este precedată de dureri care dispar imediat după vomă. De aceea pacientul îşi induce el însuşi voma, introducându-şi degetul în gură (nivel la care pielea se îngroaşă).

• Cantitatea vărsăturii. Ea poate fi abundentă (în stenoza pilorică benignă în care vărsătura conţine alimente ingerate cu 6-8 ore înainte), sau repetată şi în cantitate mică (la femeile gravide şi neuropaţi).

• Mirosul vărsăturii. El poate fi acru (în hiperaciditate), rînced (în fermentaţie), insipid (în cariile dentare), fecaloid (în fistula gastro-colică, ileusul superior).

Page 18: semiologia bolilor stomacului

• Conţinutul vărsăturii. El poate fi alimentar în stenoza pilorică benignă sau malignă şi dilataţia acută gastrică. În caz de aclorhidrie, conţinutul vărsăturii este nedigerat.

• El este apos, mucos în gastrită, cancer (apa canceroasă), alcoolism, sarcină.

• Poate fi biliar (galben-verzui) în colica biliară, litiaza biliară, stenoza duodenală. Vărsătura biliară de culoare verde ca prazul se numeşte vărsătură poracee şi se întâlneşte în peritonita acută şi în peritonita tuberculoasă.

• Vărsătura purulentă se întâlneşte rar în gastrita flegmonoasă sau în abcesul extra-gastric fistulizat în stomac.

Page 19: semiologia bolilor stomacului

• Hematemeza. Este vărsătura care conţine sânge. sângele eliminat prin vărsătură poate fi roşu deschis când hematemeza este recentă sau roşu închis până la maroniu sau cafea cu lapte când sângele rămâne o perioadă în stomac, timp în care hemoglobina se transformă în hematină sub acţiunea acidului clorhidric.

• O hematemeză abundentă sugerează o hemoragie mare. Ea poate să aibă cauze gastrice sau extra-gastrice. Cauza gastrică se numeşte şi gastroragie

• Cauzele gastrice ale hematemezei sunt următoarele:

• Ulcerul gastro-duodenal este cea mai frecventă cauză de hematemeză (45-75% din toate cazurile). Prezenţa sa în ulcerul gastric sau duodenal reprezintă o complicaţie a ulcerului apărută ca o sechelă a erodării unui vas mare de sânge din peretele stomacului. Gastroragia este abundentă, cu sânge roşu deschis, iar dacă este precedată de durere, ea dispare după apariţia sângerării.

Page 20: semiologia bolilor stomacului

• Gastrita hemoragică reprezintă 15% din cauzele de hemoragie. Ea cuprinde ulceraţia acută de stres, gastrita corozivă, gastrita hemoragică propriu-zisă (când este prezentă o hemoragie difuză, în pînză).

• Unele medicamente cu acţiune anti-inflamatorie pot genera hematemeză, fie printr-o gastrită corozivă (aspirină, cortizon, fenil-butazonă, indometacin), fie prin activarea şi sângerarea unui ulcer duodenal pre-existent.

• Alte cauze gastrice de hematemeză sunt polipoza gastrică, gastrita Menetrier, ruptura varicelor esofagiene din ciroza hepatică

• În cancerul gastric, hematemeza este caracteristică în zaţ de cafea prin digerarea sângelui în stomac.

Page 21: semiologia bolilor stomacului

• Cauzele extra-gastrice ale hematemezei sunt următoarele:

• Una din principalele cauze sunt sindroamele hemoragipare precum cele din hemofilie, trombocitopenie, insuficienţa hepatică gravă, leucemie. O altă cauză este hemoragia digestivă superioară. Având punct de plecare în esofag, stomac sau duoden, o parte din sânge se elimină sub formă de hematemeză, iar o altă parte trece în intestin, se digeră şi se elimină sub forma unui scaun negru ca păcura care se numeşte melenă.

• Hemoragia masivă induce şocul hemoragic.

• Este foarte important diagnosticul diferenţial între hematemeză şi hemoptizie (expectoraţie cu sânge), precum şi cu epistaxisul rino-faringelui posterior în care sângele este înghiţit noaptea şi vomat dimineaţa.

•  

Page 22: semiologia bolilor stomacului

Examenul obiectiv în bolile stomacului• Examenul general. Poziţia. În penetraţie bolnavul adoptă o poziţie

antalgică, cu membrele inferioare flectate pe abdomen, pacientul comprimându-şi cu pumnul zona dureroasă.

• Aspectul fizic. Pacientul cu aspect astenic este predispus la gastro şi visceroptoză.

• Faciesul. Faciesul peritoneal sau hipocratic este întâlnit în ulcerul gastro-duodenal perforat. Faciesul zigomatic este întâlnit în ulcerul gastro-duodenal necomplicat.

• Starea de nutriţie. Pacienţii cu stenoză pilorică avansată prezintă emaciere care depinde de durata insuficienţei evacuatorii gastrice şi merg până la aspectul scheletic. Cancerul gastric induce cea mai accentuată emaciere, însoţită de tegumente de culoare galben ca paiul. În ulcerul duodenal starea de nutriţie este bună. Ea se modifică la pacienţii cu hemoragie digestivă superioară în funcţie de intensitatea hemoragiei.

Page 23: semiologia bolilor stomacului

• Examenul cavităţii bucale. Limba este încărcată, saburală. În dispepsie, gastrită, atonie gastrică, gastrită atrofică care evoluează cu anaclorhidrie se întâlneşte glosita atrofică. Prezenţa rino-faringitei explică aerofagia, eructaţia, distensia şi semnul Wirchow-Troisier.

• Examenul obiectiv al abdomenului.

• Inspecţia. Bombarea regiunii epigastrice poate fi consecinţa unor boli gastrice sau extra-gastrice.

• Escavarea se întâlneşte în gastroptoza din visceroptoza generalizată, stenoza pilorică neglijată, penetraţia din ulcerul gastric.

• Mişcările peristaltice. În stenoza pilorică se pot observa mici unde care merg de la hipocondrul drept spre epigastru. El se numeşte semnul lui Küssmaul.

Page 24: semiologia bolilor stomacului

• Pacienţii ne relatează despre mişcări peristaltice gastrice care încearcă să depăşească obstacolul creat prin îngustarea organică a pilorului. Noi le putem declanşa lovind uşor cu vârful degetelor peretele abdominal în epigastru. În stenoza pilorică stomacul, care se contractă spasmodic, produce bombarea regiunii epigastrice şi se poate observa conturul său la nivelul tegumentului. Fenomenul durează câteva secunde, apoi dispare şi reapare reprezentând tensiunea epigastrică intermitentă a lui Bouveret. Ambele semne se produc cu condiţia ca stomacul să fie plin sau dacă noi vom lovi uşor şi repetat cu vârful degetelor regiunea epigastrică. În caz de stenoză pilorică veche se pot observa unde antiperistaltice care merg de la pilor către cardia.

• Palparea. Palparea regiunii epigastrice se realizează prin palparea superficială, palparea profundă şi palparea punctelor sensibile ale peretelui abdominal.

Page 25: semiologia bolilor stomacului

• Tehnica palpării superficiale. Palparea poate fi realizată fie pe stomacul gol, fie după o masă mai puţin abundentă. Prin palparea superficială noi urmărim grosimea peretelui abdominal, sensibilitatea sau durerea provocată, bombări localizate.

• Prin palpare superficială pot fi palpate anumite zone de apărare ale regiunii epigastrice. De exemplu, tegumentul este flasc, moale la pacienţii deshidrataţi sau emaciaţi, sau se evidenţiază hipersensibilitate în caz de boli gastrice sau extra-gastrice.

• Trebuie subliniată durerea generalizată din iritaţia plexului solar.

• Ea se întâlneşte în gastrita acută, nevroza gastrică, perigastrita, peritonita localizată sau generalizată (însoţită de hiperestezie cutanată, semnul lui Mendel sau semnul clopoţelului), cancerul gastric. Durerea localizată se întâlneşte în ulcerul gastric necomplicat.

Page 26: semiologia bolilor stomacului

• Puncte dureroase putem pune în evidenţă la nivelul punctului xifoid, la nivelul punctului epigastric (în ulcerul gastro-duodenal), la nivelul punctului solar (în toate bolile gastrice).

• În gastroptoză sensibilitatea creşte în ortostatism, scade sau dispare în decubit dorsal.

• Punctul sub-costal stâng este sensibil în ulcerul gastric al micii curburi. Punctul sub-costal drept sau al hipocondrului drept este sensibil în ulcerul piloric sau în tulburările duodenale.

• Bombarea. În caz de hernie epigastrică, se întâlneşte o bombare de dimensiuni variabile, bine circumscrisă, imobilă, sensibilă, care se accentuează la tuse.

• Apărarea musculară în epigastru se întâlneşte în caz de ulcer perforat. Este foarte important diagnosticul diferenţial între apărarea musculară şi contracţia voluntară a muşchilor abdominali (sportivi, muncitori care solicită muşchii abdominali).

Page 27: semiologia bolilor stomacului

• Tehnica palpării profunde. Această palpare ne oferă informaţii asupra conturului gastric (curbura mare şi pilorul), asupra senzaţiei de împăstare la nivelul regiunii epigastrice şi asupra tumorilor gastrice gigante.

• Zona pilorică a stomacului are aspectul unui canal cilindric cartilaginos în caz de ulcer piloric.

• Palparea tumorilor. Tumorile gastrice sunt situate în partea stângă a regiunii epigastrice, zonă unde sunt accesibile palpării mai ales tumorile peretelui anterior. Tumorile regiunii epigastrice aparţin fie de stomac, fie de lobul stâng al ficatului, fie de pancreas, de colonul transvers sau de epiploon.

• Clapotajul gastric. Pacientul se află la minimum 8 ore de la ultima masă, în decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-flectate. Medicul, aflat în dreapta pacientului, realizează cu vârful degetelor de la mâna dreaptă o percuţie fină a regiunii epigastrice sau prinde un pliu cutanat în regiunea epigastrică şi realizează mişcări de scuturare. Prin contactul dintre lichidul în exces şi aerul conţinut în stomac, se aude un sunet asemănător cu cel produs de o sticlă pe jumătate plină. Acest semn se numeşte clapotaj gastric şi are valoare numai dacă este realizat dimineaţa pe nemâncate. Prezenţa sa denotă insuficienţă evacuatorie gastrică prin stenoză pilorică.

Page 28: semiologia bolilor stomacului

SEMIOLOGIA VEZICII BILIARE ŞI A TRACTULUI BILIAR• . Anamneza

• Vârsta. La copii şi la nou-născuţi se poate întâlni atrezia căilor extra-biliare şi intra-hepatice, însoţită de un icter prelungit. Prezenţa manifestărilor biliare la copii sugerează fie dischinezie biliară, fie parazitoză intestinală (lambliază, ascaridioză).

• La femeile adulte, după treizeci de ani, se întâlnesc colecistopatii cronice, litiază biliară, dischinezie biliară. La bătrâni se întâlneşte foarte rar cancerul biliar.

• Sexul. La femei sunt mai frecvente boli precum litiaza biliară, colecistita cronică, dischinezia biliară. La femeile cu hiperfoliculinism se întâlneşte tensiunea pre-menstruală dureroasă, care este însoţită de greaţă, vărsături biliare, dureri de cap. În timpul sarcinii şi alăptării se întâlneşte atonia vezicii biliare prin secreţia crescută de anti-colecistochinine. Femeile multipare fac mai frecvent litiază biliară. Utilizarea contraceptivelor orale favorizează apariţia litiazei biliare.

Page 29: semiologia bolilor stomacului

• Condiţii de viaţă şi de muncă. Alimentaţia incorectă este un factor favorizant pentru bolile biliare. Excesul de grăsimi animale (gălbenuşul de ou, maioneza, frişca, prăjelile, afumăturile, sosurile, ciocolate) conduc la dischinezii biliare, care la un pacient cu litiază biliară declanşează o colică biliară prin acţiune colecistochinetică. Supra-alimentaţia conduce la obezitate care duce la litiază biliară. Stressul psihic este responsabil de dischinezia biliară.

• Antecedentele heredo-colaterale. Factorul genetic este implicat în apariţia litiazei biliare. S-a observat că această boală este frecvent asociată cu grupa sanguină A I.

Page 30: semiologia bolilor stomacului

• Antecedentele personale patologice. Infecţiile acute precum salmonella, septicemia, infecţiile toxice alimentare pot conduce la angiocolită. Hepatitele acute virale, lambliaza, apendicita, anexita, rezecţia de stomac, hiperfoliculinismul pot conduce la colecistopatii cronice. Supraponderea sau obezitatea generează litiază biliară. Litiaza biliară conduce la colici biliare, icter mecanic sau angiocolită. Intervenţiile chirurgicale pe vezica biliară sau pe tractul biliar conduc la sindroame post-colecistectomie (ficat operat).

• Debutul poate fi brusc sau lent. Debutul brusc apare în colecistita acută, angiocolită, colica biliară. Debutul lent apare în litiaza biliară, colecistita cronică. În litiaza biliară poate fi întâlnit şi un debut mut.

Page 31: semiologia bolilor stomacului

Simptomatologia

• Simptomele locale. Sindromul dispeptic biliar se caracterizează printr-o jenă dureroasă în hipocondrul drept. Post alimentar pot apare exacerbări care evoluează spre colică, însoţită de gust amar, greaţă, vărsături biliare, eructaţii, distensie abdominală. Simptomele apar după erori alimentare sau stress. Ele durează 3-4-5 zile şi încetează după corectarea regimului alimentar.

• Simptomele generale. Alterarea stării generale este prezentă în colecistita acută (febră, dispnee, tahicardie, greaţă, vărsături cu conţinut biliar şi alimentar). În colecistopatia cronică starea generală este uşor alterată şi se instalează progresiv durerea de cap, astenia, oboseala, labilitatea neuro-psihică, scăderea capacităţii de efort.

Page 32: semiologia bolilor stomacului

• . Durerea este localizată în hipocondrul drept, de unde iradiază la baza hemitoracelui drept, în regiunea inter-scapulo-vertebrală dreaptă şi în umărul drept. Intensitatea sa variază de la o jenă dureroasă până la dureri violente care apar în criză şi care se numesc colică biliară. Ea este declanşată de erori de regim alimentar. Durează ore sau zile. Iradierea poate să lipsească sau să se producă în epigastru şi hipocondrul stâng, în bară, lucru care denotă o coafectare pancreatică (pancreatită acută).

• În timpul colicii biliare pacientul prezintă de asemenea frisoane, febră, agitaţie psiho-motorie, meteorism, greaţă, vărsături biliare, eructaţie, icter, ileus dinamic. Dacă este implicat şi pancreasul, vorbim de durere în bară. Cauzele colicii biliare sunt: litiaza biliară care apare când calculii tind să migreze, dischinezia biliară de obicei însoţită de procese inflamatorii şi parazitoza biliară.

Page 33: semiologia bolilor stomacului

• Mecanismul patogenetic al durerii biliare este reprezentat de contracţia puternică a coledocului sau veziculei biliare din cauza hipervagotoniei ce apare pe un teren modificat (aderenţe, inflamaţie). Un alt mecanism este reprezentat de distensia bruscă şi intensă a veziculei biliare şi a căilor biliare precum şi de iritaţia sistemului nervos vegetativ intra-mural provocată de fixarea calculilor sau de inflamaţie.

• În general persoanele care suferă de litiază biliară sunt supraponderale sau obeze. Ele prezintă şi modificări de culoare, leziuni de grataj, degete hipocratice. Modificările de culoare se caracterizează prin xantelasmă care este o tulburare în metabolismul lipidelor, printr-o hiperpigmentare peri-orbitală gri-brună şi printr-un icter melas sau verdinic. Leziunile de grataj apar din cauza pruritului tegumentar. Degetele hipocratice se întâlnesc în ciroza biliară primitivă.

Page 34: semiologia bolilor stomacului

Examenul obiectiv

• Inspecţia. Bolnavul se află în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, sau în decubit lateral sau chiar în ortostatism. O bombare în hipocondrul drept, în zona corespunzătoare veziculei biliare este sugestivă pentru hidrocolecist sau pentru tumoră de vezică.

• Palparea. În mod normal, căile biliare extra-hepatice nu se palpează. Proiecţia vezicii biliare pe peretele abdominal se află la joncţiunea marginii externe a muşchilor drepţi abdominali cu rebordul costal drept. La pacienţii înalţi se poate afla la nivelul crestei iliace.

• Pentru a practica o palpare corectă, este necesar ca pacientul să se afle în decubit dorsal, iar medicul să se afle în dreapta sa. Se va practica palparea monomanuală comună şi palparea bimanuală Gilbert.

Page 35: semiologia bolilor stomacului

• Palparea monomanuală comună sau procedeul lui Murphy. Mâna medicului se află pe hipocondrul drept cu vârful degetelor în zona sub-hepatică, la nivelul marginilor libere ale coastelor 9 şi 10, el încercând să pătrundă mai adânc în timp ce pacientului i se cere să respire profund. Dacă vezicula biliară este sensibilă, în momentul în care vine în contact cu degetele, ea fiind localizată între ficat şi degete, pacientul simte o durere violentă care-i taie răsuflarea (Murphy pozitiv).

• O altă manevră constă în exercitarea unei presiuni cu primele două degete (indexul şi mijlociul) la mijlocul distanţei dintre ombilic şi cartilajul coastei a 9-a. Pacientul simte o durere violentă în caz de litiază biliară.

• Prin intermediul palpării noi putem aprecia şi starea peretelui

Page 36: semiologia bolilor stomacului

• Hiperestezia cutanată este prezentă în colecistita acută sau în colica biliară. Senzaţia de împăstare şi rigiditate este prezentă în peritonita peri-colecistitică sau în litiaza biliară infectată (pio-colecist).

• În mod normal, vezicula biliară nu poate fi palpată. Ea devine palpabilă când se dilată. Creşterea sa în volum apare în colecistatonii, litiază biliară, cancer de cap de pancreas sau în cancerul veziculei biliare. Vezicula biliară mărită va fi palpabilă de-a lungul marginii externe a muşchilor drepţi abdominali.

• Hidro-colecistul se întâlneşte în obstrucţia de canal cistic prin calcul fixat la acest nivel. Vezicula biliară se va palpa ca o formaţiune elastică, bine delimitată, sensibilă, piriformă care participă la mişcările respiratorii împreună cu ficatul.

• Vezicula biliară plină cu calculi se palpează ca o formaţiune ovală şi grea. În cancerul de veziculă biliară se întâlneşte o formaţiune neregulată, de consistenţă lemnoasă.

Page 37: semiologia bolilor stomacului

Examinări complementare

• Ecografia. Vezicula biliară se poate investiga cel mai uşor prin ultra-sunete. Ea apare ca o structură eco-transparentă. Dacă sunt prezenţi calculi, ei sunt de obicei uşor vizualizabili ca o structură eco-densă având ca şi caracteristică o umbră acustică în spatele său. Ultra-sunetele detectează 90% din calculii biliari dar numai aproximativ 50% din calculii căilor biliare.

• ERCP (colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă). Ca şi în cazul stomacului şi colonului, tractul biliar este investigat cel mai bine prin metode endoscopice. Utilizând un duodenoscop special cu vedere laterală, se identifică papila duodenală şi se introduce o canulă pe la acest nivel în coledoc. Substanţa de contrast radio-opacă este injectată prin canulă şi permite vizualizarea întregului sistem biliar. Tehnica este în mod deosebit utilă în diagnosticul rapid şi localizarea diferitelor cauze de icter prin obstrucţia căii biliare principale sau la nivelul ductelor biliare în care colangiografia intra-venoasă este ineficientă.

Page 38: semiologia bolilor stomacului

PANCREASUL EXOCRIN 

• . Anamneza

•  Vârsta.

• La nou-născuţi, copii, adolescenţi se întâlneşte fibroza chistică a pancreasului care se numeşte muco-viscidoză

• Copiii care contractează rubeolă, rujeolă, parotidită epidemică pot frecvent să prezinte şi o pancreatită acută catarală.

• În jurul vârstei de 50 de ani, pancreatita acută şi cronică sunt boli obişnuite, iar după vârsta de 50 de ani apare cancerul.

• Sexul. La femei, pancreatita de origine biliară este mai frecventă. La bărbaţi, este mai frecventă pancreatita de origine alcoolică. În cancerul de pancreas, raportul bărbaţi/femei este 2/1.

Page 39: semiologia bolilor stomacului

• Antecedentele personale patologice. Bolile acute sau cronice ale pancreasului se întâlnesc frecvent la pacienţi cu antecedente de boli de căi biliare precum litiaza biliară şi colecistita acută şi cronică, de boli hepatice precum hepatita acută virală, hepatita cronică şi ciroza hepatică, de boli infecţioase precum parotidita epidemică, intoxicaţiile alimentare şi septicemia, la pacienţi cu ulcer gastro-duodenal penetrant în pancreas, obezitate, diabet zaharat. Litiaza biliară, la obezi, este frecvent complicată cu pancreatita edematoasă sau cu pancreatita acută necrotico-hemoragică.

• Condiţiile de viaţă şi de muncă. Alcoolismul asociat cu o alimentaţie deficitară generează pancreatită cronică. Consumul exagerat de alcool asociat cu mese copioase generează pancreatita acută. Traumatismele abdominale, intoxicaţia cu mercur sau plumb, alergia la alimente, seruri sau vaccinuri poate afecta pancreasul

Page 40: semiologia bolilor stomacului

• Anamneza bolii actuale. Debutul este lent în pancreatita cronica, cancerul de pancreas sau în tumorile pancreatice benigne. Debutul poate fi brusc în pancreatita acută edematoasă, sau brutal în pancreatita acută necrotico-hemoragică.

• Simptomele caracteristice sunt durerea, dispepsia pancreatică, deteriorarea stării generale, tulburări de tranzit intestinal.

• Durerea pancreatică. Este un simptom care apare în bolile pancreatice cu anumite caracteristici legate de cauză. În pancreatita acută, durerea are debut brusc, cu localizare peri-ombilicală şi epigastrică, cu iradiere în bară de-a lungul rebordului costal spre hipocondrul stâng şi apoi spre loja renală stângă. Ea poate iradia şi spre umărul stâng şi regiunea dorso-lombară (iradiere în evantai).

• Intensitatea durerii variază de la senzaţia de presiune la durerea extremă care se numeşte colică pancreatică. Clinic, pancreatita acută necrotico-hemoragică evoluează dramatic, cu debut acut, la 2-3 ore după o masă copioasă, bogată în lipide şi alcool, cu o durere atroce în abdomenul superior (durere în bară cu intensitate maximă în epigastru şi cu iradiere). Intensitatea durerii poate fi atât de importantă încât uneori nu poate fi blocată nici cu morfină. Este receptată ca o lovitură de cuţit şi este însoţită de vărsături, iniţial cu conţinut alimentar, apoi cu bilă şi conţinut mucos. Apare şi meteorismul precum şi oprirea tranzitului intestinal (ileus dinamic). Poate să apară şocul. Pacientul are facies cianotic, transpiraţii reci, puls slab, hipotensiune arterială, polipnee, anxietate, febră moderată 38-39 de grade (cu disociere de puls). Boala este sugerată de o triadă simptomatică: dureri, vărsături, şoc.

Page 41: semiologia bolilor stomacului

• Durerea se datorează distensiei capsulei glandulare produsă de edemul pancreasului şi de hemoragia inter-glandulară. Durerea atroce este produsă de iritaţia plexului solar prin necroză, hemoragie şi auto-digestia pancreasului.

• În pancreatita cronică, durerea este principalul simptom. Intensitatea maximă se întâlneşte în epigastru şi supra-ombilical, iradiind în bară spre hipocondrul stâng, spre flancul stâng, apoi spre coloana vertebrală, ceea ce obligă adoptarea unei poziţii antalgice precum cea ghemuită sau de decubit ventral. Durerea apare imediat după masă sau tardiv după mâncare, foarte rar pe nemâncate.

Page 42: semiologia bolilor stomacului

• În cancerul de pancreas, la început, durerea este atenuată, este însoţită de presiune în epigastru şi în regiunea dorso-lombară, este progresivă, este persistentă, se agravează în decubit, mai ales în cursul nopţii. Intensitatea durerii scade în ortostatism şi în poziţia ghemuit înainte.

• Asocierea durerii cu anorexia şi pierderea în greutate la persoane în vârstă implică posibilitatea cancerului de cap de pancreas.

• El evoluează, pe lângă durere, cu icter mecanic ce merge până la icter melas, asociat cu prurit.

• În cancerul de corp de pancreas, durerea este foarte puternică, fiind însoţită de crize solare pancreatice şi sughiţ.

• În cancerul cozii de pancreas, durerea este localizată în hipocondrul stâng, cu iradiere spre regiunea dorso-lombară, fiind însoţită de tulburări ale echilibrului glicemic.

Page 43: semiologia bolilor stomacului

• Dispepsia pancreatică. În timpul dispepsiei pancreatice din pancreatita cronică apar următoarele simptome: durere, tulburări de apetit (anorexie faţă de pâine, grăsimi, carne), sialoree, greaţă, vărsături, eructaţii, distensie, diaree însoţită de scaune abundente şi steatoree. Apariţia acestor simptome este ondulantă, şi sunt însoţite de astenie, scăderea capacităţii de muncă şi pierderea în greutate.

• Tulburări de tranzit intestinal. În pancreatita acută necrotico-hemoragică, în timpul puseului dureros se instalează ileusul paralitic. În pancreatita cronică, datorită insuficienţei pancreasului exocrin, se instalează o diaree permanentă sau intermitentă, cu scaune păstoase, albe, ca argila, steatoreice sau creatoreice.

• Alte simptome. Ele pot fi dispepsia biliară, hipertensiunea portală sau simptome de compresie pe vena cavă inferioară.

•  

Page 44: semiologia bolilor stomacului

Examenul obiectiv  

• Inspecţia. În pancreatita acută necrotico-hemoragică sunt prezente simptome de şoc precum facies palid sau cianotic, traspiraţii reci, ochi înfundaţi în orbite, privire anxioasă.

• Poziţia corpului în ante-flexie scade intensitatea durerii în cancerul de pancreas.

• Paloarea în pancreatita cronică se datorează anemiei hipocrome.

• Icterul obstructiv melas sau verdin apare în cancerul de cap de pancreas sau în pancreatita pseudo-tumorală. În icterul mecanic se întâlneşte rash cu prurit.

• Edem al membrelor inferioare se întâlneşte în tumori pancreatice asociate cu metastaze peritoneale,

Page 45: semiologia bolilor stomacului

• Inspecţia abdominală. Bombări abdominale pot fi determinate de hematoame, tumori sau chisturi pancreatice mari. Cancerul pancreatic poate genera deprimarea exagerată a abdomenului în fazele avansate. Pancreatita acută hemoragică poate genera distensie abdominală prin ileus paralitic însoţită de pete violacee (echimoză peri-ombilicală) numită şi cianoză marmorată sau de pete purpurice peri-ombilicale

• În mod normal, pancreasul nu poate fi palpat. În pancreatita acută hemoragică, se întâlneşte hiperestezie cutanată în epigastru şi care iradiază în hipocondrul stâng. Se instalează o durere în regiunea costo-musculară stângă. În pancreatita acută hemoragică, abdomenul este bombat, cu sensibilitate şi contractilitate redusă. În caz de perforaţie se instalează o rigiditate musculară precoce. În pancreatita cronică, se instalează o sensibilitate epigastrică care merge spre hipocondrul stâng.

Page 46: semiologia bolilor stomacului

• Pacientul, pe nemâncate, întins în decubit lateral drept, cu coapsele semi-flectate pe abdomen, este consultat de medic care se află în dreapta şi în faţa pacientului. Degetele medicului sunt introduse sub rebordul costal drept, la nivelul celui de-al 9-lea cartilaj costal, şi se presează peretele abdominal spre coloana vertebrală.

• Examinări complementare

• ecografia abdominală, tomografia computerizată, analiza enzimelor pancreatice din sucul duodenal, din sânge, urină şi fecale, teste de citoliză pancreatică (leucinamina, peptidazele, dezoxiribonucleaza), scintigrafia hepatică

Page 47: semiologia bolilor stomacului

SEMIOLOGIA BOLILOR FICATULUI• Anamneza

• Vârsta. La nou-născuţi, în ziua a 2-a sau a 3-a de viaţă se instalează icterul fiziologic al nou-născutului(hiperbilirubinemie neo-natală tranzitorie care apare spontan timp de 5-10 zile şi care se datoreşte imaturităţii hepatice). Tot la nou-născuţi apare şi un icter patologic precum icterul Crigler-Najjar sau icterul hemolitic (el se instalează în caz de incompatibilitate de Rh). La sugari se întâlneşte o viroză hepatică cu tropism hepatic, care va conduce la hepatită herpetică sau hepatită acută virală. La copiii mici se întâlneşte icterul hemolitic congenital şi tumori hepatice benigne, în timp ce hepatita acută virală A evoluează mai lent. La adolescenţi şi adulţi, hepatitele acute virale de diferite etiologii sunt mult mai frecvente din cauza numeroaselor posiblităţi de transmitere. La bătrâni, hepatita acută virală apare rar dar este mai severă, iar cancerul hepatic este mai frecvent. La adulţi, orice boală hepatică este posibilă: hepatita cronică, ciroza hepatică, hepatita acută virală.

Page 48: semiologia bolilor stomacului

• Sexul. La femeile cu tulburări hormonale ovariene (cu hiperfoliculinemie) se întâlneşte un sindrom de tensiune pre-menstruală, însoţit de o senzaţie de tensiune dureroasă în hipocondrul drept în urma congestiei hepatice. Hepatitele acute virale pot avea efecte negative la femei, atât la femeia gravidă cât şi asupra fetusului. Asupra fetusului, efectele negative sunt: apariţia de malformaţii congenitale în prima săptămână de viaţă intra-uterină sau naştere prematură.

• Ciroza biliară primitivă este mai frecventă la femei în timp ce ciroza hepatică de etiologie etanolică este mai frecventă la bărbaţi.

Page 49: semiologia bolilor stomacului

• Antecedentele heredo-colaterale. Există o serie de boli cu transmitere ereditară. Hemocromatoza primitivă idiopatică este o eroare congenitală a metabolismului fierului, cu absorbţie crescută şi depozitarea de fier în corp. Ea este o boală cu mecanism de trasmitere ereditară dominantă la fel ca şi ciroza hepatică, tulburările de control ale glicogenului, hiperpigmentarea tegumentară.

• Boala Wilson (degenerescenţa hepato-lenticulară) este o eroare congenitală de metabolism a cuprului, însoţită de ciroză hepatică, manifestări neurologice şi de prezenţa inelului cornean numit inelul Kaiser-Fleischer (o pigmentare maroniu-gălbuie a corneei). În această boală se întâlneşte un deficit de ceruloplasmină plasmatică care este proteina trnsportatoare a cuprului şi care va duce la scăderea cuprului plasmatic total, la excreţia de cupru precum şi la apariţia de largi depozite de cupru în diferite ţesuturi. Boala se transmite recesiv.

• Porfiriile hepatice ereditare (porfiria acută intermitentă, porfiria cutanea tarda, porfiria variae gata) sunt erori congenitale de metabolism ale porfirinelor în care ficatul este cel mai mult implicat. Glicogenozele hepatice (tipurile I, III, VI) sunt boli rare de depozitare a glicogenului în ţesuturi cu transmitere autosomal recesivă.

• Hiperbilirubinemia hemolitică familială cuprinde icterul hemolitic congenital (boala Minkovsky-Chauffard) care are transmitere dominantă. Anemia hemolitică hemoglobinopatică are transmitere dominantă. Hiperbilirubinemia familială non-hemolitică cuprinde ficatul polichistic, fibroza hepatică congenitală.

• Cancerul hepatic se observă mai frecvent în anumite familii, fără a se remarca un factor genetic.

Page 50: semiologia bolilor stomacului

• Antecedentele personale patologice. Hepatitele acute virale B sau C incomplet sau incorect tratate pot conduce la o serie de boli hepato-biliare precum hepatita cronică sau ciroza hepatică. Litiaza biliară în antecedente explică o viitoare suferinţă hepatică. Repetarea manifestărilor de colică biliară sau angiocolită generează leziuni hepatice parenchimatoase. Transfuzia de sânge poate duce la hepatita cronică. Injecţiile, tratamentele dentare sângerânde, intervenţiile chirurgicale sau ginecologice pot conduce la hepatita acută virală B sau C. Bolile infecţioase precum febra tifoidă, pneumonia, scarlatina, mononucleoza infecţioasă, spirochetoza, leptospiroza, infecţiile toxice alimentare se pot complica în evoluţie cu hepatita acută virală. Tuberculoza şi sifilisul implică ficatul în evoluţia lor. Diabetul zaharat conduce la hepatoză. Boli digestive precum ulcerul gastro-duodenal, cancerul gastric, apendicita cronică, constipaţia, parazitozele tractului digestiv pot implica ficatul. Supuraţiile cronice conduc la degenerescenţa amiloidică a ficatului. Micozele pot afecta ficatul. Bolile cardio-pulmonare în stadiul de insuficienţă cardiacă dreaptă induc hepatomegalie de stază. Staza hepatică prelungită generează ciroză cardiacă. Tratamentele cu clorpromazin, PASS, hidrazidă, fenil-butazonă, săruri de aur, citostatice, sulfonil-ureice, toxine exogene (insecticide, soluţii de deratizare, solvenţi organici) pot leza ficatul.

Page 51: semiologia bolilor stomacului

• Condiţiile de viaţă şi de muncă. Necunoaşterea regulilor de igienă în şcoli, hoteluri, dormitoare colective, barăci conduce la infecţia cu virus A şi la hepatita acută A. Utilizarea şi sterilizarea incorectă a siringilor, materialului stomatologic conduce la hepatita acută virală B şi C. Etilismul cronic şi alimentaţia deficitară conduce la boli hepatice cronice. Metabolismul alcoolului se realizează la nivelul ficatului şi depinde de bagajul enzimatic.

• Debutul poate fi acut sau insidios. Majoritatea bolilor au debut insidios, cu simptome generale şi locale. Durerea este localizată în hipocondrul drept. Ea poate fi percepută ca presiune, tensiune, cu iradiere în spate şi în hipocondrul stâng. Durerea hepatică poate să apară acut prin distensia capsulei lui Glisson sau gradual în hepatomegalia de stază când hepatalgia de efort apare cu pauze, în timpul repausului sau după cardiotonice. Durerea este acută în abcesul hepatic, în peri-hepatită, şi devine insuportabilă în cancerul hepatic. Durerea este însoţită şi de alte manifestări precum distensia, voma, greaţa. Durerea este acută şi în ficatul cardiac acut, în embolismul pulmonar masiv, atacurile prelungite de astm bronşic, tromboza de venă portă.

Page 52: semiologia bolilor stomacului

• Manifestările extra-hepatice întâlnite în aceste condiţii sunt dispepsia, scăderea apetitului care merge până la anorexie, greaţa, voma alimentară sau biliară, gustul amar, distensia, flatulenţa, tulburări de tranzit intestinal. În ciroza hepatică se întâlnesc manifestări hemoragipare în tegumente şi mucoase, până la hemoragii digestive superioare sau inferiore.

• Tulburările neuro-psihice sunt întâlnite în insuficienţa hepatică şi sunt reprezentate de astenia fizică şi psihică, somn adânc după masă (în hepatita acută şi cronică), indiferenţă, apatie, obnubilare, confuzie mentală, dezorientare spaţială şi temporală, flapping tremor, comă hepatică.

Page 53: semiologia bolilor stomacului

• Tulburări cardio-vasculare întâlnite sunt bradicardia. Tulburările pleuro-pulmonare sunt tusea, durerile de piept, dispneea, congestia pulmonară bazală dreaptă (în bolile care evoluează cu hepatomegalie), pleurezia bazală discretă în ciroza hepatică (semnul lui Ramon), pleurezia hemoragică bazală neoplazică în cancerul hepatic, vomica în chistul hidatic hepatic care corodează diafragmul şi pleura.

• Fenomene cutanate precum pruritul tegumentar sunt întâlnite în icterul obstructiv şi parenchimatos, sau în chistul hidatic hepatic. Manifestări articulare precum artralgia apar în timpul fazei prodromale a hepatitei acute virale.

Page 54: semiologia bolilor stomacului

. Examenul obiectiv• Examenul obiectiv general. Starea de nutriţie este bună în hepatita acută

virală, dar degradată în emaciere, caşexie, cancer hepatic, hepatită cronică agresivă, ciroză hepatică.

• La pacientul cu ciroză hepatică cu ascită găsim emacierea feţei şi membrelor, dar cu tegumente edemaţiate, arcade zigomatice proeminente, reţea venoasă bogată cu aspect de steluţe vasculare. Membrele seamănă cu nişte beţe contrastând cu abdomenul care este crescut în volum, cu circulaţie venoasă periombilicală (cap de meduză) “om desenat de copil“.

• tegumentelor, membranelor şi fanerelor. În hepatita acută virală culoarea lor este icterică sau sub-icterică. Icterul este flavinic în cel de etiologie hemolitică, rubinic în cel de etiologie parenchimatoasă precum în hepatita acută virală şi hepatita cronică, şi verdinic în staza biliară. În icterul obstructiv prelungit din cancerul de cap de pancreas se întâlneşte icterul melas.

• În icterul hemolitic se întâlneşte paloarea şi anemia. Tegumente pătate se întâlnesc în ciroza hepatică. Tegumente negre-maronii apar în melanomul hepatic.

Page 55: semiologia bolilor stomacului

• Degetele hipocratice se întâlnesc în ciroza biliară primitivă.

• Steluţele vasculare au aspect de păianjen, cu braţele păianjenului în jurul unui centru.

• Steluţele vasculare apar ca şi consecinţă a lipsei de metabolizare a estrogenilor la nivel hepatic ca şi prin lipsa de inactivare a unor substanţe vasodilatatoare (histamina, tiramina). Ele apar pe frunte, faţă, gât, treimea supero-anterioară a toracelui.

• Tot în ciroza hepatică apar edeme moi, albe, împăstate localizate perimaleolar.

• Dispariţia pilozităţii axilare toracice, dispoziţia feminină a părului pubian se întâlnesc în ciroza hepatică şi sunt produse tot de lipsa de inactivare a hormonilor sexuali feminini de către ficat precum şi de producţia redusă de hormoni masculini. Ginecomastia (creşterea glandei mamare) se întâlneşte la bărbaţii cu ciroză hepatică. Roşeaţa palmo-plantară (roşeaţă uniformă sau pătată a palmei) cu piele fină se întâlneşte în hepatita cronică, ciroza hepatică. În icterul mecanic sau în cel parenchimatos se întâlnesc semne de grataj din cauza pruritului

Page 56: semiologia bolilor stomacului

• Curba termică. Hepatita acută virală începe cu sub-febră, după care temperatura creşte. Temperatura mai creşte în angiocolită, abces hepatic, cancer hepatic,

Page 57: semiologia bolilor stomacului

Examenul obiectiv pe aparate

• Sistemul digestiv. Cavitatea bucală. În ciroza hepatică se întâlnesc buze uscate cu o dungă roşie la linia de contact sau buze carminate, de culoare roşie-purpurie. Limba este uscată, roşie, zmeurie. În hepatopatiile cronice este întâlnită stomatita angulară prin deficit de riboflavină. În hepatita cronică şi ciroza hepatică apar cheiloza şi glosita.

• Esofagul. Varicele esofagiene indică prezenţa hipertensiunii portale. Ruptura acestor varice esofagiene conduce la hemoragii (hematemeză, melenă), sau la rectoragii în cazul venelor hemoroidale.

• Stomacul. Este prezentă dispepsia caracterizată prin inapetenţă, greaţă, vomă, distensie, arsură, eructaţie, gust amar.

• Splina. Ca şi organ tributar ficatului, ea este afectată în bolile ficatului. În bolile hepatice care evoluează cu hipertensiune portală (ciroza hepatică) apare splenomegalia.

Page 58: semiologia bolilor stomacului

• Sistemul respirator. Mirosul aerului expirat se numeşte hepatic foetur şi seamănă cu mirosul de ficat crud. El apare în boli care evoluează cu insuficienţă hepatică. Respiraţia Küssmaul apare în marea insuficienţă hepatică.

• Sistemul nervos. În bolile hepatice care evoluează spre insuficienţă hepatică se întâlnesc tulburări psihice şi neuro-motorii precum astenia psihică şi fizică, torpoare, comă hepatică, delirium, anxietate.

• flapping tremor care se manifestă ca nişte bătăi ample şi inegale ale membrelor superioare. Pacientul îşi întinde mâinile, cu degetele despărţite şi apoi apar mişcări de flexie, extensie, lateralitate

Page 59: semiologia bolilor stomacului

Examenul obiectiv al ficatului• Inspecţia. Pacientul se află în decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-

flectate şi braţele pe lângă corp.

• Creşterea de volum a abdomenului se întâlneşte în hepatomegaliile gigante.

• Creşterea părţii superioare a abdomenului apare în hepato-splenomegaliile mari iar bombarea hipocondrului drept apare în chistul hidatic, tumori hepatice, hepatomegalie de stază.

• Circulaţia colaterală venoasă de tip porto-cav este întâlnită în ciroza hepatică. Distensia sau hernia ombilicului se întâlnesc în ciroza hepatică cu ascită.

• Se observă diferite nuanţe de icter. În abcesele hepatice sau sub-frenice întâlnim edeme locale de tip inflamator (edeme revelatorii), localizate în hipocondrul drept.

Page 60: semiologia bolilor stomacului

Palparea

• Este principala metodă de investigaţie. Pacientul se află în decubit dorsal, cu membrele inferioare semi-flectate şi braţele pe lângă corp. Ea se poate practica bimanual, monomanual clasic, monomanual cu mâna în gheară, procedeul balotării util în hepatopatiile cu ascită, procedeul Glenard.

• În mod normal, în epigastru se poate palpa o parte din lobul stâng hepatic.

Page 61: semiologia bolilor stomacului

• Hepatomegalia are multe cauze.

• I). În primul rând se întâlneşte în bolile inflamatorii precum hepatitele (acută virală, bacteriană, acută toxică, cronică, ciroza hepatică).

• II). În al doilea rând în procesele tumorale, fie benigne, fie maligne, care pot fi primitive sau secundare (metastaze).

• III). A treia categorie de cauze a hepatomegaliilor sunt cele celulare precum leucemia, limfomul malign, metaplazia mieloidă sau depozitele anormale precum steatoza hepatică din diabetul zaharat, din obezitate, etilism, lipoidoză, lipogenoză.

• IV). A patra categorie de cauze sunt procesele infecţioase şi parazitare precum abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic.

• V). A cincea cauză este congestia vasculară hepatică întâlnită în ficatul de stază din insuficienţa cardiacă, sau în hepatomegalia din sindromul Bud-Chiarri care se datorează unei tromboze de vene suprahepatice.

• VI). A şasea cauză este staza biliară.

• Hepatomegalia de stază este sensibă spotan şi la palpare, de dimensiuni mari. Faţa anterioară este netedă, marginea inferioară este rotundă, consistenţa este fermă. În timp, hepatomegalia de stază prelungită duce la ciroză cardiacă. De asemenea, întâlnim aici reflux hepato-jugular, şi insuficienţă cardiacă (cianoză, edem cardiac, dispnee).

Page 62: semiologia bolilor stomacului

• Hepatomegalia din hepatom este de dimensiuni mari, cu suprafaţa netedă, în timp ce în forma nodulară suprafaţa este neregulată. Marginea inferioară a ficatului este îngroşată, neregulată, dură ca o stâncă.

• Hepatomegalia din ciroză are o faţă anterioară neregulată, o margine inferioară ascuţită, consistenţă crescută, este nedureroasă cu splenomegalie moderată şi teste de laborator hepatice patologice

Page 63: semiologia bolilor stomacului

• hepatomegalie, noi trebuie să menţionăm: diametrul ficatului (cu cât depăşeşte rebordul costal), faţa anterioară a ficatului (netedă sau neregulată), marginea inferioară a ficatului care poate fi ascuţită, rotundă sau dură, sensibil sau nu la palpare, consistenţa ficatului (moale, elastică, dură, fluctuentă), participă sau nu la mişcările respiratorii.

• Marginea inferioară este îngroşată şi dură în hepatita cronică, în primul stadiu al cirozei hepatice, în degenerescenţa amiloidă şi în staza hepatică. Ea este dură ca piatra, subţire, neregulată în cancerul hepatic, moale şi netedă în degenerescenţa grasă a ficatului. În mod normal, participă la mişcările respiratorii, dar mai redus în perihepatită şi hepatoptoză. Sensibilitatea este normală, dar este complet insensibil în caz de steatoză hepatică şi amiloidoză. Hipersensibilitatea apare în staza hepatică, abcesul hepatic, atrofia de ficat, perihepatită.

• Consistenţa normală este moale, de organ. Acest aspect apare şi în degenerescenţa grasă, abcesul hepatic, chistul hidatic (este moale şi fluctuent). Consistenţa dură se întâlneşte în atrofie, ciroza cardiacă, degenerescenţa amiloidă, granulomatoza malignă. Consistenţă tare ca piatra se găseşte în cancerul hepatic.

• Suprafaţa ficatului este în mod normal netedă şi regulată, aspect întâlnit însă şi în insuficienţa cardiacă, degenerescenţa grasă şi amiloidă, leucemie. Ea este neregulată în ciroza hepatică cu ascită, cancerul hepatic nodular, sifilisul hepatic, chistul hidatic hepatic, granulomatoza malignă.

Page 64: semiologia bolilor stomacului

• Hepato-splenomegalia se întâlneşte în ciroza hepatică, degenerescenţa amiloidă, granulomatoza malignă, cancerul hepatic primitiv. Splenomegalia lipseşte în cancerul hepatic metastatic, degenerescenţa grasă, chistul hidatic hepatic.

• În unele situaţii observăm la examenul obiectiv o scădere a dimensiunilor ficatului ca semn de agravare prin apariţia distrofiei acute a ficatului sau a cirozei atrofice cu ascită.

Page 65: semiologia bolilor stomacului

. Examinări complementare• Teste biochimice ale funcţiei hepatice.

• urobilinogenul urinar, bilirubinemia, fosfataza alcalină, transaminazele serice, proteinele plasmatice, protrombina plasmatică. Gamma glutamil transferaza serică este specifică în disfuncţia hepatică, ca de exemplu în alcoolism.

• Anticorpii anti-fibre musculare netede se găsesc în sânge în hepatita cronică, iar alte tipuri de anticorpi sunt utilizaţi pentru investigarea bolii hepatice inflamatorii cronice. Anticorpii anti-nucleari şi anticorpii anti-fibră musculară netedă se găsesc în sânge în ciroza biliară primitivă.

• cuprului sanguin important în investigarea cirozei de cauză necunoscută, în scopul de a exclude boala Wilson, o dezordine a transportului cuprului în sânge în care cuprul este depozitat în ficat, generând ciroza. Tot în această boală cuprul este depozitat şi în creier, provocând o encefalopatie progresivă cu ataxie cerebeloasă şi manifestări extra-piramidale.

Page 66: semiologia bolilor stomacului

• anticorpii pentru virusurile hepatitice A, B şi C,

• alfa-fetoproteina

• Ecografia Scintigrafia Tomografia computerizată Puncţia-biopsie a ficatului. Angiografia selectivă a axului celiac şi arterei hepatice

Page 67: semiologia bolilor stomacului

SEMIOLOGIA BOLILOR INTESTINULUI

• Intestinul are un rol fiziologic foarte important prin funcţiile secretorie, motorie şi de absorbţie

• Anamneza

•  Vârsta. La copiii mici sunt frecvente tulburările dispeptice. Ele apar ca rezultat a greşelilor de alimentaţie sau după diferite infecţii acute. Apendicita apare frecvent la tineri. Cancerul de intestin şi de colon este frecvent la bătrâni, la fel ca şi ateroscleroza arterei mezenterice şi constipaţia.

• Antecedentele heredo-colaterale. Există boli intestinale care se întâlnesc mai frecvent în anumite familii. Boli cu determinism genetic sunt boala Krohn sau ileita terminală, tuberculoza intestinală, tulburări funcţionale intestinale, tulburări de absorbţie datorate unor deficite enzimatice (deficitul de dizaharidază, sau de lactază

Page 68: semiologia bolilor stomacului

• Antecedentele personale patologice

• Apendicita cronică, în funcţie de poziţia şi orientarea apendicelui, evoluează cu dureri intestinale variabile ca şi localizare, dependente de poziţia anatomică, precum şi cu tulburări dispeptice

• Colecistita cronică, litiaza biliară, pancreatita, gastrita, ulcerul gastro-duodenal generează şi suferinţe intestinale. Parazitozele intestinale precum lambliaza sau strongiloidoza dau diaree. Altele precum ascaridioza determină ileus mecanic (prin ghem de ascarizi

• Boli cardio-vasculare precum insuficienţa cardiacă, aortita abdominală generează şi ele tulburări intestinale. Boli renale în stadiul de uremie prezintă şi infecţii intestinale cu diaree. Unele boli genitale ale femeilor (fibromul uterin, retroversia uterină, anexita, pelvi-peritonita) evoluează cu constipaţie. La fel şi sarcina şi menopauza.

• Diabetul zaharat se poate complica cu neuropatie diabetică vegetativă care afectează şi segmentul intestinal (prin afectarea sistemului nervos vegetativ) generând o diaree rebelă.

• Aderenţele după intervenţii operatorii pe abdomen conduc la constipaţie cronică.

Page 69: semiologia bolilor stomacului

Condiţiile de viaţă şi de muncă• Alimentaţia bogată în carne generează constipaţie sau colită de

putrefacţie. Alimentaţia săracă în fibre vegetale duce la cancer de colon. Alimentaţia neregulată, tahifagia au ca urmare tulburări funcţionale intestinale. Sedentarismul, stresul psihic, consumul excesiv de alcool, folosirea laxativelor şi purgativelor conduc la suferinţe intestinale. Intoxicaţia cronică cu mercur sau plumb generează constipaţie. Intoxicaţia cronică cu arsen sau fosfor duce la diaree. Un orar de toaletă dezordonat şi neglijenţa au ca rezultat constipaţia cronică (la copii).

• Antecedentele bolii actuale. Un debut brusc cu evoluţie scurtă se întâlneşte în afectarea intestinală din bolile infecţioase acute, din intoxicaţia alimentară sau chimică, în apendicita cronică, ocluzia intestinală, perforaţia intestinală.

• Un debut insidios cu evoluţie lentă se întâlneşte în tuberculoza intestinală, cancerul intestinal, enterita regională. Diareea intermitentă, alternanţa constipaţie-diaree au de obicei un mecanism neuro-endocrin sau alergic.

Page 70: semiologia bolilor stomacului

Simptomele

• Balonarea se întâlneşte în aerofagie, aerocolie, colita de fermentaţie sau de putrefacţie, hipertensiunea portală, ocluzia intestinală.

• Durerea de origine intestinală se întâlneşte în bolile intestinale, dar nu este obligatorie. Este greu de stabilit dacă durerea abdominală aparţine intestinului sau altor viscere abdominale. Ea poate să aibă caracter de arsură, tensiune, presiune dureroasă, torsiune, sfâşiere, crampă, sau lovitură de cuţit.

• Durerea intestinală nu are un orar propriu şi nici nu se corelează cu orarul alimentaţiei. De obicei apare după masă sau după un timp când conţinutul intestinal ajunge la nivelul regiunii afectate, de obicei în procesele stenozante. Uneori durerea intestinală se calmează sau dispare după defecaţie, dar poate să se şi intensifice.

Page 71: semiologia bolilor stomacului

• Colica intestinală este o durere intestinală mai mare, sub formă de crampă, torsiune, sfâşiere, cu evoluţie acută şi apariţie intermitentă sub formă de crize. Ea se datorează contracţiei spastice a muşchilor intestinali sau distensiei puternice a pereţilor intestinali. Ea apare spontan, în crize, şi nu creşte odată cu creşterea presiunii, ceea ce o diferenţiază de durerea produsă de inflamaţia peritoneului. Este însoţită şi de alte manifestări precum diareea, constipaţia, meteorismul, zgomotele hidro-aerice, flatulenţa, deprimarea tranzitului intestinal.

• Cauzele colicii intestinale sunt toxi-infecţia alimentară , gastro-entero-colita acută (virală sau microbiană), parazitozele intestinale, intoxicaţia acută cu medicamente sau substanţe chimice( apare brusc, ca o crampă, este intensă, difuză, cu sau fără zgomote hidro-aerice, şi este însoţită de diaree, vomă, febră, alterarea stării generale.)

• Enterocolopatia cronică nespecifică poate fi secundară sau primitivă. Cea secundară se datorează parazitozelor (lambliază, strongiloidoză), stomacului operat, aclorhidriei, alergiei alimentare. În enterocolopatia cronică nespecifică colica intestinală apare după alimente rău tolerate, şi este accentuată de tensiunea nervoasă. Intoleranţa alimentară apare de obicei la lapte, dulciuri concentrate, alimente cu celuloză, lichide sau alimente reci. Se asociază de obicei cu mai multe scaune diareice zilnic (6 – 10/24 h.).

Page 72: semiologia bolilor stomacului

• În aerocolie, există o distensie gazoasă care induce colica abdominală şi care se atenuează sau dispare după emisia de gaze.

• Stenoza intestinală de etiologie tuberculoasă apare în special pe intestinul subţire. Durerea apare în crize, cu un orar precis, care coincide cu momentul în care alimentele străbat zona stenozată. Durerile sunt periombilicale, şi sunt asociate de zgomote puternice. Cancerul intestinal avansat provoacă şi el colică intestinală

• În ocluzia intestinală acută, tranzitul intestinal pentru materii fecale şi gaze este deprimat, fiind însoţit de stare generală alterată, vărsături repetate, colici intestinale violente. Durerile sunt produse de distensia şi hiperperistaltismul intestinal instalate în faţa obstacolului. Colicile durează 30 – 60 de secunde şi se repetă intermitent. În ocluziile mai vechi durerea este continuă.

• Ocluzia intestinală cronică este incompletă. Ea este întâlnită în tuberculoză, boala Krohn, tumori benigne şi maligne, care evoluează cu simptomatologia sindromului König (stenoză intestinală incompletă), caracterizat prin colici intestinale intermitente, în crize, cu orar strict, corespunzând momentului când conţinutul intestinal trece prin zona stenozată, pacientul prezentând o senzaţie de tensiune abdominală cu hiperperistaltism în faţa obstacolului. Întreaga simptomatologie cedează brusc şi spontan după ce conţinutul intestinal a depăşit regiunea îngustată. În acel moment se aude un zgomot hidro-aeric intens şi prelungit.

Page 73: semiologia bolilor stomacului

• În apendicita acută este prezentă o durere abdominală intensă localizată în fosa iliacă dreaptă. În funcţie de poziţia anatomică a apendicelui, durerea apendiculară poate fi localizată şi în alte regiuni precum în epigastru şi hipocondrul drept în localizarea înaltă, sau în pelvis fiind însoţită de greaţă, vărsături, febră, leucocitoză, temperatură centrală înaltă.

• perforaţia intestinală este întâlnită în ulcerul duodenal, febra tifoidă, apendicită, diverticulită, boala Krohn. Ea produce o durere violentă, insuportabilă (cu excepţia febrei tifoide), localizată în regiunea organului perforat, producând o peritonită acută generalizată

• Durerea abdominală de origine vasculară se întâlneşte în embolismul sau tromboza de arteră mezenterică. Ea evoluează prin dureri foarte intense care apar brutal în regiunea periombilicală sau epigastrică, fiind însoţite de greaţă, vărsături, scaune sanghinolente sau melenă, după care se instalează ocluzia intestinală cu şoc.

Page 74: semiologia bolilor stomacului

• Tenesmul este un simptom recto-sigmoidian caracterizat prin senzaţia imperioasă de defecaţie, însoţită de senzaţia de arsură şi de tensiune dureroasă la nivelul rectului, de colică recto-sigmoidiană, localizată în fosa iliacă stângă şi care coboară spre anus. Pacientul are mari dificultăţi la defecaţie, aceasta fiind intermitentă şi eliminând o mică cantitate de fecale şi gaze, disproporţionat faţă de efortul necesar. Cauza este contracţia spastică a rectului şi a regiunii sigmoidiene declanşată de leziuni inflamatorii sau tumorale

• Durerile la defecaţie apar prin leziuni anale sau ano-rectale, în momentul defecaţiei sau imediat după. Aceste dureri au o intensitate mică (anită, perianită, hemoroizi), sau sunt foarte intense (tromboflebita hemoroidală, fisura anală, abcesul şi fisura peri-anală). Durerile foarte intense sunt însoţite de febră, constipaţie, scaune patologice (puroi, sânge), leucocitoză.

Page 75: semiologia bolilor stomacului

• Tulburările de tranzit intestinal. În mod normal, există unul sau maximum două scaune în 24 de ore, excepţiile fiind reprezentate de diaree sau constipaţie

• Diareea. Ea reprezintă emisia frecventă de scaune neformate, de consistenţă scăzută, care conţin resturi alimentare incomplet digerate (vizibile micro şi macroscopic).

• Constipaţia. Ea reprezintă un tranzit intestinal întârziat, în care evacuarea fecalelor se face odată la 2 – 3 zile. Scaunul are consistenţă crescută, volum mic, hiperdigestie microscopic observabilă.

• Meteorismul. El este cel mai frecvent simptom digestiv. El reprezintă creşterea cantităţii de gaz din intestin Pacienţii mai prezintă senzaţia de plenitudine abdominală, balonare abdominală, zgomote hidro-aerice, dureri ca nişte crampe scurte. Toate aceste simptome dispar după defecaţie.

• Flatulenţa. Ea reprezintă emisia frecventă de gaze prin anus şi este asociată cu meteorismul.

Page 76: semiologia bolilor stomacului

Examenul obiectiv

• InspeStarea de nutriţie este deficitară în bolile intestinale cronice, enteropatia cronică, diareea cronică, tuberculoza intestinală. Pacientul cu nutriţie deficitară evoluează spre emaciere, cu dispariţia ţesutului celular subcutanat, tegument flasc, uscat, ridat, anemie, mai ales la cei cu hemoragii intestinale.

• Există pacienţi care prezintă scaune cu conţinut sanguin care nu este vizibil macroscopic (hemoragii ascunse), dar la care reacţia Gregerssen este pozitivă. Reactivul Gregerssen este compus din benzilină, peroxid de bariu şi acid acetic glacial. Ele se amestecă şi apoi se picură peste un fragment de scaun.

• Tegumente cenuşii apar în intoxicaţia intestinală cronică, staza cecală, ocluzia intestinală. Tegumente palid, verzui se întâlnesc în staza duodenală.

Page 77: semiologia bolilor stomacului

• Examenul obiectiv al altor organe. Între intestin şi organele vecine există influenţe reciproce.

• gastrice precum anorexia, greaţa, voma

• Aerocolia foarte severă conduce la boli cardiace (palpitaţii, dispnee, tahicardie, dureri precordiale). Parazitozele intestinale la copii generează o tuse rebelă, seacă.

• sindromul de malabsorbţie (el se caracterizează prin manifestări coprologice precum diareea gazoasă, deficite nutriţionale, astenie, adinamie, alterarea stării generale, scădere ponderală, edeme carenţiale, paloare, pareze sau hiper-excitabilitate neuro-musculară, modificări osoase).

Page 78: semiologia bolilor stomacului

• Examenul obiectiv al abdomenului. La inspecţie putem remarca modificări de volum şi formă precum şi mişcări peristaltice. Pacientul va fi examinat în decubit dorsal şi în ortostatism.

• Modificările de volum şi formă. Enteroptoza generează un abdomen escavat superior şi bombat în partea inferioară. În ortostatism abdomenul seamănă cu o desagă. Abdomenul este în distensie completă în caz de meteorism generalizat. Distensia se întâlneşte în stenoza intestinală, înaintea obstacolului, prin distensia ansei intestinale aferente. Valoarea sa diagnostică se bazează pe faptul că localizarea sa indică segmentul afectat. Stenoza ileală produce distensie peri-ombilicală cu flancuri escavate. Stenoza de la nivelul flexurii drepte a colonului induce distensia regiunii cecale şi a colonului ascendent. Ocluzia intestinală (ileusul mecanic) evoluează la început cu o dilataţie a segmentului intestinal din faţa obstacolului, dar apoi se generalizează şi se intensifică progresiv. Dacă obstacolul se află în segmentul superior, golirea tubului digestiv se face prin vărsături.

Page 79: semiologia bolilor stomacului

• Mişcările peristaltice intestinale.

• Stenoza intestinului subţire induce peristaltism, adică mişcări de intensitate şi volum mic, care sunt vizibile în regiunea peri-ombilicală. Stenoza intestinului gros produce mişcări mai largi care se opresc la nivelul obstacolului, iar direcţia lor indică poziţia obstacolului. În stenoza intestinală parţială, se întâlneşte sindromul König.

• În ileusul dinamic nu se întâlnesc mişcări intestinale.

Page 80: semiologia bolilor stomacului

• Palparea. Tehnica palpării abdominale cuprinde palparea superficială, palparea profundă şi examinarea digitală a rectului.

• Palparea superficială va fi practicată la femeile multipare, pacienţii emaciaţi, situaţii în care tegumentul abdominal este flasc, ca o cârpă udă. Acelaşi aspect se întâlneşte şi în enterocolita cronică care evoluează deseori cu diaree. Hipersensibilitatea tubului intestinal este indusă de inflamaţia peritoneului, de ulceraţii intestinale profunde sau de distensia excesivă a intestinului.

• Palparea zonelor dureroase. Punctul duodenal este sensibil în ulcerul duodenal, periduodenită, situaţii în care apare senzaţia de împăstare.

• Punctele apendiculare sunt sensibile în apendicita acută şi cronică. În acest caz, la palpare profundă avem senzaţia de împăstare sau se simte chiar o masă de anse intestinale aglutinate într-un proces inflamator. Aspectul se numeşte bloc apendicular.

• Punctele mezenterice sunt sensibile în enterite şi mezenterite. Punctul sigmoidian este sensibil în dizenterie, sigmoidită, perisigmoidită.

• În bolile colonului, palparea pe traiectul anatomic este sensibilă, generând o zonă abdominală dureroasă. În ocluzia intestinală găsim o sensibilitate crescută în dreptul segmentului intestinal localizat în faţa obstacolului.

Page 81: semiologia bolilor stomacului

• Palparea profundă. Pentru că nu putem palpa profund cu ambele mâini, cu o mână vom apăsa profund pe cealaltă.

• Senzaţia de împăstare dureroasă o întâlnim în periviscerite (o reacţie inflamatorie peritoneală). În cazul ulcerului duodenal complicat cu o periduodenită împăstarea dureroasă se palpează în epigastru. Durerea din fosa iliacă dreaptă este legată de o apendicită acută sau de o tiflită (inflamaţia cecului) cu peritiflită. Prezenţa ei pe flancuri se datorează unei colite cu pericolită. În fosa iliacă stângă corespunde unei sigmoidite cu perisigmoidită.

• Dacă colonul este gol şi contractat spastic, el va fi palpat ca o frânghie care alunecă sub degete. Aspectul este valabil pentru colonul descendent şi transvers. Atonia şi staza cecală se simt ca un sac mare şi moale a cărui formă este uşor de modificat la palpare.

• Sindromul König se întâlneşte în segmentul intestinal situat în faţa obstacolului. El este accesibil la palpare şi apare ca o formaţiune cilindrică care devine foarte dură în timpul unei contracţii intestinale vizibile, dar care îşi pierde duritatea când se aude şi se palpează un zgomot foarte intens.

• Clapotajul intestinal. O percuţie superficială realizată deasupra anselor dilatate care sunt situate înaintea unui obstacol mecanic generează zgomote hidro-aerice care seamănă cu zgomotul produs de agitarea unei sticle pe jumătate plină.

• Tot palparea profundă poate evidenţia tumori de sigma, de rect, ale flexurilor colonului şi ale cecului.

Page 82: semiologia bolilor stomacului

• Percuţia abdomenului. În mod normal, se aude timpanism. În caz de meteorism sau ocluzie intestinală se aude hipersonoritate. În cazul în care ansele intestinului subţire sunt pline cu fecale, se aude matitate, sub-matitate la fel ca şi în megadolicocolon şi megasigma. Se poate practica şi clapotajul intestinal.

• Auscultaţia. Se pot auzi zgomote hidro-aerice, neregulate care au intensitate şi tonalitate variabile. Ele apar în ocluzia intestinală. Deasupra ansei dilatate, situată în faţa obstacolului, se poate auzi un sunet înalt cu tonalitate muzicală. În ileusul paralitic avem silenţiu abdominal. În obstrucţia incompletă de arteră mezenterică se aude un suflu sistolic.

Page 83: semiologia bolilor stomacului

Investigaţii complementare

• Examinarea scaunului

• Inspecţia cu ochiul liber. Cantitatea. Este important de apreciat dacă scaunul este voluminos sau redus şi dacă este dur, format, semi-format sau lichid.

• Culoarea. Scaunele de culoare neagră sunt produse de sânge sau de ingestia de fier sau bismut. În hemoragiile din partea superioară a intestinului sângele alterat face scaunul închis la culoare, întârziat, iar toate testele chimice pentru sânge sunt intens pozitive. Paloarea scaunului se datorează absenţei bilei din intestin, precum în icterul obstructiv. Diluarea şi trecerea rapidă a scaunului prin intestin se întâlneşte în diaree. Un conţinut de grăsimi anormal de mare în scaun apare în malabsorbţie.

Page 84: semiologia bolilor stomacului

• Scaunele melenice au un miros caracteristic.

• Scaunele patologice. Scaunele apoase se întâlnesc în toate cazurile de diaree profuză precum şi după administrarea de purgative. În holeră scaunele, care au aspect de orez în apă, sunt decolorate

• Scaunele purulente sau cu conţinut de puroi se întâlnesc în dizenteria severă, în recto-colita ulcero-hemoragică sau într-un abces intestinal. Scaunele subţiri, inconsistente se datoresc prezenţei unui exces de mucus, şi sugerează o afecţiune a colonului. Mucusul poate îmbrăca masa fecală sau poate fi amestecat intim cu ea

• Scaunele sanghinolente variază ca aspect în funcţie de locul hemoragiei. Dacă hemoragia are localizare înaltă, scaunele au aspect de smoală. Dacă hemoragia este localizată în intestinul gros, sângele este mai puţin intim amestecat cu materiile fecale, şi poate avea chiar o culoare deschisă. În hemoragia din rect sau anus, sângele doar pătează masele fecale

Page 85: semiologia bolilor stomacului

• Scaunele din steatoree sunt foarte voluminoase, palide, ca şi argila sau ca şi terciul de ovăz, iar uneori spumoase.\

• Examenul biochimic. Testul cu bandeletă pentru hemoragiile oculte.

• Teste pentru grăsimi în materiile fecale


Recommended