Home >Documents >SEMIOLOGIA ABDdefinit

SEMIOLOGIA ABDdefinit

Date post:13-Apr-2016
Category:
View:248 times
Download:10 times
Share this document with a friend
Description:
medicina
Transcript:

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

SEMIOLOGIA ABDOMENULUII. ANATOMIE

A. LIMITELE CAVITII ABDOMINALE : superior : diafragmul

inferior : perineul (diafragma perineal)

anterior : peretele abdominal

posterior : coloana vertebrala i muchii lombari

B. ZONELE ABDOMENULUI

nou zone (regiuni)

rezult din unirea celor dou linii verticale medioclaviculare (ce corespund marginii externe a drepilor abdominali) cu dou linii orizontale una care trece prin rebordul costal, cealalt prin cele dou spine iliace anterosuperioare

etajul abdominal superior : hipocondru drept, epigastru, hipocondru stng

etajul abdominal mijlociu : flanc drept, mezogastru (periombilical), flanc stng

etajul abdominal inferior : fosa iliaca dreapt, hipogastru, fosa iliac stng

HD = hipocondru drept

HS = hipocondru stng

FD = flancul drept

FS = flancul stng

FID = fosa iliac dreapt

FIS = fosa iliac stng

C. PROIECIA ORGANELOR ABDOMINALE

Etajul abdominal superior

HD : ficat, colecist, duoden, unghiul hepatic al colonului, rinichi dr ( inferioar), ureter

Epigastru : stomac (poriunea antral), duoden, coledoc, capul pancreasului, colonul transvers, aorta+trunchiul celiac HS : stomacul, splina, unghiul splenic (flexura lienal), rinichiul stg, ureter

Etajul abdominal mijlociu

FD : colonul ascendent, ureter dr rinichi ptozat

Mezogastru : ansele intestinale, aorta+artere mezenterice i artere renale, vena cav inferioar FS : colon descendent, ureter stg rinichi ptozat Etajul abdominal inferior

FID : apendice, cec, ileonul terminal, ureter dr, ovar dr Hipogastru : vezica urinar, uter FIS : colon sigmoid, ureter stg, ovarul stgD. PERETELE ABDOMINAL ANTERIOR este situat ntre rebordul costal, crestele iliace i ligamentul inghinal lateral este delimitat de masele musculare lombare

2 straturi musculare : unul superficial muchii drepi abdominali i unul profund profund : m oblici i transvers abdominal

pe linie median, ntre cei 2 muchi drepi abdominali se gsete linia alb, ce are n mijlocul ei cicatricea ombilical

sub muchiul transvers se gsete fascia properitoneal i peritoneul

E. REPERE PARIETALE I OSOASE, puncte sensibile cardia : la 2-4 degete deasupra apendicelui xifoid pilor : sub rebordul costal drept, pe linia medio-clavicular punctul epigastric : pe linia xifo-ombilical, la unirea 1/3 superioar cu cea medie sensibil n ulcerul gastro-duodenal

punctul solar : pe linia xifo-ombilical, la unirea 1/3 medii cu cea inferioar sensibil n ulcer, apendicit, ptoz visceral, leziuni pancreatice Bruckner (..)

bifurcaia aortei (iliace) corespunde ombilicului i n spate, celei de-a doua vertebre lombare

punctul cistic : la intersecia liniei ombilico-axilare cu rebordul costal aproximativ la nivelul inseriei coastei a X-a)

pancreas : 2-3 cm deasupra ombilicului

capul pancreatic+coledoc+duoden se afl n triunghiul pancreatico-duodenal, format ntre apendicele xifoid, ombilic i pliul axilar anterior drept coada pancreasului : la intersecia liniei ce unete ombilicul cu jumtatea rebordului costal stng

apendice : n fosa iliac dreapt, poate ocupa orice poziie ca pe cadranul unui ceas, de obicei este localizat in triunghiul lui Iacobovici, format ntre ombilic, spina iliac antero-superioar i linia bispinoas (care unete cele dou spine iliace antero-superioare). La acest nivel au fost descrise mai multe puncte, care sunt dureroase la palparea n caz de apendicit acut :

punctul Mc Burney, situat la intersecia treimii externe cu treimea medie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac, punctul Morris, aflat pe aceeai linie, la 3-4 cm de ombilic

punctul Lantz, situat la intersecia marginii externe a dreptului abdominal drept cu linia bispinoas

punctul Sonnenburg, aflat pe aceeai linie cu Lantz, dar la unirea 1-3 externe cu cea medie

puncte ureterale situate pe cele dou flancuri, corespund traiectului ureterului i prezint sensibilitate n colica ureteral : punctul subcostal la intersecia liniei axilare medii cu rebordul costal (1) punctul ureteral superior la intersecia orizontalei prin ombilic cu linia medioclavicular (2) punctul ureteral inferior la intersecia liniei bispinoase cu verticala tras prin simfiza pubian (3) punctul costovertebral la intersecia coastei XII cu linia paravertebral punctul costomuscular la intersecia coastei XII cu musculatura lombar Bruckner (..)

II. EXAMINAREA ABDOMENULUI

Se bazeaz pe cele 4 metode clasice : INSPECIE, PALPARE, PERCUIE, AUSCULTAIE, de obicei n aceast ordine.

Cteva regului trebuie respectate pentru a efectua o examinare n bune condiii :

1) Bolnavul va fi examinat ntr-o atmosfer corespunztoare : lumin corect, linite i se va asigura o colaborare medic-bolnav i se vor explica toate manevrele care i se aplic, i se vor supraveghea n permanen reaciile i la nevoie i se distrage atenia prin discuii complementare

2) Examinatorul este plasat de obicei la dreapta bolnavului (cele mai frecvente patologii abdominale sunt mai bine examinate de la acest nivel)3) Va fi expus ntregul abdomen i orificiile herniare, de la apendicele xifoid pn sub simfiza pubian.

4) Dac bolnavul este mobilizabil, examinarea abdomenului n ortostatism poate furniza informaii importante asupra patologiei parietale : hernii, eventraii

5) Examinarea corect a abdomenului necesit o relaxare corespunztoare a peretelui abdominal, care se obine prin :

a. Poziia bolnavului n decubit dorsal

b. Membrele superioare vor fi aezate pe lng corp

c. Membrele inferioare vor fi flectate (semiflexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse)

d. Capul va fi uor ridicat (bolnavii cu ortopnee sunt dificil de examinat n aceste condiii, cci ridicarea prea sus a capului va contracta musculatura abdominal) i rotit spre partea stng de partea opus examinatorului

e. Pentru organele laterale i posterioare, poate fi util examinarea din decubit lateral, cu membrul inferior de aceeai parte ntins i cellat flectat la 90

f. Mna care palpeaz abdomenul va fi cldu i va fi aezat cu toat palma pe peretele abdominal

g. Manevrele vor fi executate cu blndee, la nevoie crescnd presiunea progresiv ; se vor evita micrile brute sau prea puternice

6) Anamneza ne orienteaz de cele mai multe ori asupra sediului unei dureri abdominale (solicitm bolnavului s ne arate unde este zona cu sensibilitate spontan). Palparea abdomenului va lsa la urm zona cu sensibilitate maxim pentru a nu determina contractarea voluntar a peretelui, de teama accenturii durerii.7) Comunicarea continu cu bolnavul este obligatorie, prin explicarea manevrelor i supravegherea expresiei i a reaciilor acestuia n timpul examinrii (la palpare, percuie)A. INSPECIAInspectarea abdomenului se va face dup expunerea acestuia (eliberat de haine de la nivelul liniei bimamelonare pn n treimea superioar a coapselor). Lenjeria de corp va fi cobort, pentru a permite examinarea orificiilor inghinale i femurale. Inspecia va fi executat n ortostatism i n clinostatism (decubit dorsal). Se vor examina : forma abdomenului

bombri sau tumefieri simetrice sau asimetrice

cicatricea ombilical

participarea la micrile respiratorii

modificrile tegumentare sau ale pilozitii

examinarea orificiilor herniare (de preferat n ortostatism)

1) Forma abdomenului

Variaz n funcie de vrst, sex, stri fiziologice (sarcina), patologice (obezitate, meteorism). ( forma abdomenului este de obicei simetric

( fiziologic, abdomenul este situat n planul xifo-pubian

( abdomenul este situat deasupra planului xifo-pubian n caz de colecii aerice sau lichidiene intraperitoneale, n caz de meteorism sau ocluzii intestinale, la femeile gravide. Literatura medical englez recomand cutarea celor 5 F care determin un abdomen proeminent (fat=grsime, faeces=fecale, fluid, flatus=flatulen, fetus=sarcin)( abdomenul escavat este ntlnit n caz de caecxie (bolnavi emaciai), la stenoze pilorice, deshidratare, enterocolite sau n caz de intoxicaie saturnin2) Bombrile i tumefierile abdomenului pot fi simetrice sau asimetrice.( Abdomenul simetric bombat A-P apare la : obezi (mai ales jumtatea inferioar a abdomenului, iar ombilicul este nfundat n stratul de grsime), gravide (ombilicul poate fi eversat sau pot aprea hernii ombilicale), meteorism sau ocluzii intestinale

( Abdomenul simetric bombat pe flancuri, de aspect batracian apare n caz de colecii lichidiene intraperitoneale ascit (ombilicul este lrgit, evaginat, proeminent)

( Bombrile abdominale asimetrice sunt date de creterea n volum a organelor abdominale (hepato sau splenomegalii), de tumori abdominale voluminoase, de eventraiile postoperatorii mari

3) Cicatricea ombilical

( Normal, aceasta este deprimat, situat la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i simfiza pubian

( ea poate fi mpins n sus de uterul gravid

( poate fi deplasat n sens caudal de coleciile intraperitoneale

( la nivelul ei se deschid : vena ombilical care se transform dup natere n ligamentul rotund, unind ombilicul cu ficatul. Sunt descrise forme pariculare de ciroz BAUMGARTEN-CRUVEILHIER, m care hipertensiunea portal determin repermeabilizarea venei ombilicale uraca ductul omfalo-enteric care unete ombilicul cu intestinul. Fiziologic dispare dup natere, dar poate persista pe diferite segmente, sub forma : unor bride fibroase (n jurul crora se pot produce volvulri sau ocluzii),

chiste

fistule

diverticulului MECKEL : 2 % din populaie,

B/F=2/1 20% cu mucoas gastric ectopic, care se poate ulcera sau sngera, 2 inches lungime 2 feet distana de la valvula ileocecal la locul de inserie

(Patologia ombilicului :

hernia ombilical : normal, diametrul orificiului ombilical este aproximativ egal cu cel al degetului mic al individului. n cazurile n care orificiul este lrgit (congenital sau ca urmare a creterii presiunii intraabdominale) poate aprea la acest nivel ieirea viscerelor din cavitatea peritoneal i constituirea unei hernii (cu expansiune, impulsiune i reductibilitate vezi mai departe) omfalita : este inflamaia ombilicului ; se poate complica cu pileflebita = inflamaia venei porte, infecia fiind transmis pe calea ligamentului rotund. La nou-nscut, infecia apare ca urmare a igienei necorespunztoare a resturilor de cordon ombilical, la copii ca urmare a neobliterrii venei ombilicale, ductului omfaleoenteric sau a uraci, iar la aduli este asociat cu cancerul de colon tumori maligne primare sau metastatice : rareori, la nivelul cicatricii obmilicale se pot dezvolta tumori primare sau se localizeaz metastaze din cancerul gastric sau de colon (nodulul surorii Marie-Joseph)4) Participarea la micrile respiratorii. Fiziologic, peretele abdominal particip la micrile respiratorii, acest lucru fiind mai vizibil la brbai, care au o respiraie de tip abdominal (costal inferior).Femeile au o respiraie de tip costal superior. Uneori, muchii abdominali sunt utilizai ca muchi respiratori accesori, ceea ce se reflect prin accentuarea micrilor respiratorii abdominale.La brbaii cu afeciuni inflamatorii n etajul abdominal inferior poate aprea o inversare a tipului de respiraie, care devine de tip costal inferior.

Lipsa participrii peretelui la micrile abdominale apare n caz de peritonite, cnd inflamaia peritoneului subiacent provoac dureri exacerbate de cea mai mic micare. De aceea, bolnavul cu peritonit indiferent de etiologia acesteia st ct mai imobil i i limiteaz participarea peretelui abdominal la respiraii. n ulcerele perforate n care intensitatea iritaiei peritoneale atinge valori maxime, din cauza HCl coninut n sucul gastric imobilizarea abdomenului ia forma aa-numitului abdomen de lemn dur, imobil, cu reliefuri musculare vizibile, contractate. 5) Leziuni tegumentare. La nivelul tegumentului abdominal pot fi constatate :

( modificri de culoare n cazul anemiei (devenind palid), a icterului (de culoare galben dar atenie, interpretarea icterului este dificil n lumina neonului, de aceea se vor verifica sclerele bolnavului).

( n strile grave de oc, prin modificri ale microcirculaiei locale pot aprea zone palide alternnd cu zone cianotice (marmorarea tegumentelor). Semnul CULLEN paloarea periombilical din hemoragiile interne poate aprea n sarcina extrauterin,

( Au fost descrise de asemenea echimoze localizate, de marea valoare asupra gravitii leziunii, care apar de obicei n hemoragiile retroperitoneale, n pancreatitele acute i n sarcini extrauterine rupte. Au fost descrise : semnul GRAY-TURNER - echimoze pe flancuri

( tumori cutanate benigne : nevi, veruci, hemangioame, fibroame etc.( tumori cutanate maligne : melanom malign, carcinom spinocelular( cicatrici postoperatorii : pot avea aspectul normal, alb-sidefiu, situate n planul cutanat sau pot fi de aspect cheloid cnd sunt nchise la culoare, rou-violacee, situate deasupra planului cutanat, dureroase (prin hiperproducie de esut conjunctiv la bolnavii cu reactivitate crescut atenie! risc de recidiv n lipsa unui tratament adecvat). Localizarea i mrimea lor sunt dovezile unei intervenii chirurgicale.

n apropierea cicatricilor pot fi constatate eventraii postoperatorii. Acestea reprezint ieirea pn la nivelul subcutisului a organelor abdominale, printr-o bre muscular (de obicei ntr-un sac peritoneal, dar care n unele cazuri poate lipsi). n lipsa unui tratament adecvat, ansele herniate pot eroda tegumentul, exteriozndu-se, ceea ce constituie o evisceraie.n apropierea unei cicatrici postoperatorii este posibil s existe aderene ale viscerelor abdominale, de aceea se va evita realizarea unei puncii percutanate la acest nivel.

( vergeturi : situate pe flancuri, n etajul abdominal inferior, de obicei la femei dup natere, apar n momentul n care survine brusc creterea n greutate, care destinde fibrele elastice din piele, producnd ruperea acestora. De obicei au culoare alb-sidefie ; cele de culoare violacee, de apariie recent, sunt asociate sindromului Cushing.

( vene dilatate i circulaie colateral : n cazul unui obstacol pe vena port (cel mai frecvent prin hipertensiunea portal din ciroza hepatic), sngele ocolete ficatul pe calea anastomozelor porto-cave fiziologice. n jurul ombilicului se constituie aa numitul cap de meduz (circulaie colateral tip porto-cav)n cazul obstacolului situat pe vena cav inferioar, apare dilataiile venoase pe flancuri (circulaie colateral de tip cavo-cav)

( De asemenea, pe suprafa tegumentului pot bomba tumori situate n planurile mai profunde, crend deformri vizibile la suprafa :

subcutanat : lipoame, chiste sebacee, fibroame muscular : mioame, sarcoame intraperitoneal : tumori benigne i maligne.

( edeme parietale sau zone inflamatorii apare relativ rar6) Modificri ale pilozitiiSe consider c brbaii au pilozitatea pubian de forma unui triunchi cu vrful n sus, spre deosebire de femei, la care este invers. Femeile cu hiperpilozitate sau cu modificarea aspectului acesteia pot fi suspicionate de androgenism (de cele mai multe ori prin tulburri hormonale congenitale sau prin tumori de suprarenal secretante de hormoni androgeni). La brbai, dispariia pilozitii sau modificarea ei este asociat cu afeciunile hepatice cronice (ciroza) n care apare perturbarea metabolismului testosteronului.7) Orificiile herniare Implicate mai frecvent n patologia parietal sunt :

hernia inghinal (hernii mai frecvente la brbai),

hernia femural (mai ales la femei) i

hernia ombilical (mai ales la femei i obezi).

Se pot deasemenea constata hernii la nivelul altor zone de slbiciune cicatricile postoperatorii (cnd vorbim de eventraii sau hernii incizionale), iar pe linie median se pot ntlni :

hernia liniei albe un orificiu la nivelul acesteia prin care expansioneaz la tuse o formaiune de dimensiuni mici de cele mai multe ori. Herniile epigastrice sunt rare i de obicei asociate unei patologii din etajul abdominal superior.

diastaza drepilor abdominali se observ n momentul n care solicitm bolnavului s-i ridice capul i evideniem bombarea organelor abdominale ntre cei doi muchi drepi abdominali, care sunt mai ndeprtai dect de obicei

Indiferent de localizarea lor, herniile necomplicate au drept caracteristici eseniale : expansiunea (bombarea viscerelor herniate vizibil pe peretele abdominal) impulsiunea la tuse i reductibilitatea, elemente care permit diferenierea lor de alte formaiuni tumorale.

8) Pulsaii

n regiunea epigastric, la persoanele slabe pot fi observate pulsaii ale aortei abdominale. La fel, la bolnavii cu insuficien tricuspid se poate observa ficatul pulsatil i transmiterea btilor ventriculului drept n epigastru. n condiiile existenei unui anevrism al aortei se pot constata pulsaii ritmice ale regiunii abdominale9) Micri peristalticen mod normal, micrile peristaltice nu sunt vizibile pe suprafaa peretelui abdominal. n cazul bolnavilor slabi sau la cei n vrst, cu perete muscular aton, pot fi vizualizate unde peristaltice ce trec de la stnga la dreapta n stenoza piloric, sau de la dreapta la stnga n obstrucia colonului transvers. n ocluziile de intestin subire, uneori sunt observate micri ale anselor de obicei n aceeai direcie situate n mijlocul abdomenului.B. PALPAREA

Palparea abdomenului reprezint pentru chirurg examinarea care furnizeaz cele mai multe informaii despre boala actual i despre necesitatea unei operaii de urgen. Constatarea unei aprri sau contracturi musculare la palpare este reflectarea unei peritonite care necesit de cele mai multe ori intervenia chirurgical i n aceste cazuri, palparea nu poate fi substituit de nici o explorare paraclinic.( palparea va fi executat cu mna nclzit i cu manevre blnde, apsnd egal pe toat suprafaa abdomenului i n toate regiunile( ncepe n zona opus sensibilitii spontane

(se va palpa cu toat palma, cutnd o rezisten la palpare i eventuale tumori intraabdominale

( se va utiliza palparea bimanual, cu o mn aezat peste cealalt, n cutarea sensibilitii profunde( PALPAREA SUPERFICIAL este mai ales o manevr de orientare, dar va cuta n primul rnd existena aprrii musculare, a sensibilitii locale dar i eventualele tumori sau hipertrofii de organe

( n plus, prin palpare se pot preciza majoritatea caracteristicilor unei tumori abdominale ca i suspiciunea de neoplazie. ( CONTRACTURA MUSCULAR este o contracie persistent i involuntar a ntregii musculaturii abdominale (ca urmare a existenei peritonitei generalizate) sau a musculaturii localizate deasupra unui focar infecios intraperitoneal. Cea mai reprezentativ contractur abdominal este cea constatat n ulcerul perforat, cnd acidul clorhidric irit puternic seroasa peritoneal i peretele abdominal este foarte contractat, avnd aspectul abdomenului de lemn (imobil, cu reliefuri musculare vizibile). n celelalte cazuri cu iritaie peritoneal, contractura constatat poate avea grade diferite de intensitate. Intensitatea contracturii musculare depinde de :

tipul peritonitei (scade n sensul : iritaie chimic HCl, puroi, coninut intestinal, gaze, snge) i hemoperitoneul d o contractur mai slab dect puroiul (sau poate exista doar o aprare muscular).

locul iniial al iritaiei dac infecia este prezent n micul bazin, contractura musculaturii abdominale poate fi greu decelabil (sau absent) ; pot fi contractai psoasul sau musculatura lombarinegalitatea reflexelor neuro-musculare i starea musculaturii la bolnavii n vrst, la cei astenici, cu neoplazii sau boli cronice grave, contractura nu va fi la fel de evident ca la tineri, fr boli asociateepuizarea reflexelor dup un interval variabil apare scderea contracturii, pe msur ce musculatura obosete

n unele situaii poate fi constatat o contractur muscular n absena unei cauze abdominale. Este vorba de traumatismele toracice inferioare i inflamaiile localizate la baza hemitoracelui (pneumonii, pleurezii, infarct miocardic postero-inferior (..)( APRAREA MUSCULAR reprezint actul voluntar de contracie a musculaturii peretelui abdominal, la palpare, atunci cnd bolnavul tie c aceast manevr i poate provoca accentuarea durerii. Apare n cazurile cu iritaie peritoneal limitat. Diferenierea contracturii musculare (involuntare) de aprare (voluntar) se face prin manevra OUDART : n timp ce discutm cu bolnavul sau i distragem atenia, apsm cu blndee peretele abdominal, ncercnd s palpm n profunzime n etape, treptat, la niveluri la care apsarea moderat nu declaneaz durere. Contractura muscular nu poate fi nvins de apsarea treptat, pe cnd aprarea muscular da.Manevra NICOLSON const n apsarea puternic pe torace la nivelul sternului cu mna stng, n timp ce dreapta palpeaz peretele abdominal i este folosit pentru distragerea ateniei bolnavilor nevropai i a exclude contracia voluntar a muchilor abdominali. De asemenea, o fals contractur muscular dispare la palparea n poziie genupectoral.( PALPAREA ORIFICIILOR HERNIARE se va face dup reducerea prin taxis (manevre blnde de mpingere a coninutului sacului napoi n cavitatea peritoneal). Mna amplasat deasupra orificiului herniar (inghinal, femural, ombilical sau la nivelul cicatricii postoperatorii) va sesiza, atunci cnd bolnavul tuete, ocul produs de ieirea viscerelor prin sac ca urmare a creterii presiunii intraabdominale la efort (se vorbete de impulsiune la tuse). Oricare hernie necomplicat mai are drept caracteristic reductibilitatea adic posibilitatea de a-i repune coninutul n cavitatea peritoneal. Palparea orificiului va preciza dimensiunile acestuia, marginile (elastice, dure, fibroase sau moi) i eventualele raporturi vasculare (sesizarea unor pulsaii ritmice). n cazul herniei inghino-scrotale, impulsiunea se va simi la palparea orificiului inghinal superficial, cnd indexul este introdus transscrotal, de-a lungul canalului, de la nivelul scrotului n sens lateral i ascendent, n direcia spinei iliace antero-superioare de aceeai parte. ( PALPAREA PROFUND se va face n toate cadranele abdominale, cutnd marginea inferioar a ficatului, splina, rinichii, eventuale formaiuni tumorale.( PALPAREA FICATULUI : Se ncepe n flancul drept, introducnd degetele minii drepte sub marginea inferioar a ficatului (mna este aplicat pe abdomen i degetele se insinueaz sub rebord n sens cranial). Aceasta nu depete n mod normal rebordul costal cu mai mult de 1 lat de deget n inspir profund. Ficatul coboar cu diafragmul n inspir i urc mpreun cu acesta n expir. Palparea ficatului va cuta s precizeze : mrimea organului (se exprim n limi de deget sau cm fa de rebordul costal la nivelul liniei medioclaviculare), marginea care trebuie s fie uor rotunjit, este rotund i mai larg n hepatite i hepatomegalii de staz dar devine ascuit n ciroz

consistena lui (normal este ferm, de organ ; ficatul cirotic este dur, iar cel din insuficiena cardiac dreapt i hepatite acute este moale) suprafa care de obicei este neted (doar nou-nscuii au ficat lobulat), pot fi prezente eventuale neregulariti pe suprafa (noduli de regenerare, metastaze, chiste hidatice)

sensibilitatea crescut n ficatul de staz i n hepatite ; ficatul nu este ntotdeauna sensibil n tumori eventualele pulsaii

existena refluxului hepato-jugular : n timp ce se mpinge brusc sub marginea inferioar a ficatului, se urmresc jugularele bolnavului care devin turgescente

sensibilitatea la palpare n punctul colecistic (situat la unirea liniei formate ntre ombilic i axil cu rebordul costal) este ntlnit n afeciunile veziculei biliare. Manevra MURPHY care se realizeaz introducnd degetele sub rebordul costal drept i solicitnd bolnavului s inspire profund este pozitiv (adic declaneaz durerea i chiar oprirea inspirului din cauza durerii) n caz de colic biliar i colecistite acute. n mod normal vezica biliar nu este palpabil. n situaii patologice, ea poate fi palpat ca o formaiune rotund-ovalar, situat sub marginea inferioar a ficatului, pe care l urmeaz n micrile respiratorii. n colecistita acut ea este dureroas (manevra Murphy este pozitiv), n obstruciile coledociene inferioare neoplazice (cancer de cap de pancreas) colecistul este mult destins, dar de obicei puin sensibil la palpare semnul COURVOISIER-TERRIER

la bolnavii obezi, palparea ficatului poate fi favorizat de poziionarea bolnavului n decubit lateral stng

( PALPAREA SPLINEI : De obicei, splina este situat n torace, ntre spaiile intercostale IX-XI i nu se poate palpa dect dac este mrit. Se prefer palparea n decubit lateral drept, mna stng bolnavului fiind aezat sub cap, iar membrul inferior stng flectat. Medicul se plaseaz n spatele bolnavului i ncearc s acroeze splina, sub rebordul costal. Direcia de mrire a splinei este spre ombilic (de sus n jos i de la stnga la dreapta). Marginea anterioar a splinei are contur crenelat,

Splina este mobil cu respiraia, criterii care ajut la diagnosticul diferenial.

Prin palpare (dar i prin percuie) se vor preciza dimensiunile, sensibilitatea, marginile i consistena. Splenomegalia este ntlnit n toate afeciunile hematologice care merg cu distrucii celulare importante, n leucemii i limfoame (unele forme). De asemenea, la nicelul splinei se pot produce infarcte, se pot localiza tumori benigne (chistul hidatic) sau maligne. Splina mai este mrit n unele afeciuni metabolice de tipul : (..) Splina devine moale n strile septice i endocardit.

n staz, splina este mrit de volum dar de consisten ferm, cu att mai dur cu ct staza este mai veche.

( PALPAREA RINICHILOR. Au fost descrise mai multe metode de palpare a rinichilor, care se bazeaz pe compresia antero-posterioar a acestora, ntre minile aezate sub regiunea lombar i n hipocondru. Palparea poate fi realizat n decubit lateral. Balotarea este manevra prin care organul este mpins brusc de mna situat pe peretele abdominal, iar mna situat n regiunea lombar simte contactul cu rinichiul (rinichiul are contact lombar). Dimensiunile normale ale rinichiului sunt : lungime 11-12 cm, lime 4-5 cm, grosime 2-3 cm. Rinichiul palpabil poate fi ptozat (deplasat din loja renal), ectopic (oprit n timpul migraiei spre loja), mrit de volum. Nefromegalia apare n caz de tumoare renal benign sau malign (chist renal, tumoare Wilms), hidronefroz, pionefroz etc. Creterea bilateral n volum a rinichilor apare n cazul bolii polichistice( PALPAREA UNEI FORMAIUNI ABDOMINALE. Astfel, depistarea la palparea superficial a unei tumori abdominale va fi urmat de precizarea :

localizrii ei (n care cadran abdominal) dimensiunilor

aderenei la piele (se ncearc plicaturarea pielii deasupra formaiunii) sau la musculatura abdominal (se contract musculatura prin ridicarea capului) mobilitii fa de planurile profunde, limitelor (precise sau imprecise), sensibilitii (dureroas sau nu),

consistenei (elastic, ferm, dur, renitent, moale, fluctuent), suprafeei (omogen, regulat sau nu)

n funcie de regiunea n care se depisteaz tumoare, se poate preciza eventuala ei origine sau apartenen. O formaiune din hipocondrul drept sau epigastru care urmeaz ficatul n micrile respiratorii (coboar n inspir i urc n expir) provine din ficat sau este intim aderent de el (e.g. colecist). Dac formaiunea are contact lombar (este simit de mna amplasat sub regiunea lombar n timpul balotrii) atunci ine de rinichi. Formaiunile colonului drept se pot deplasa spre linie median atunci cnd bolnavul se ntoarce spre stnga. Formaiunile situate n zona central a abdomenului, cu mobilitate mare, in de obicei de epiplon sau intestinul subire. Dac au mobilitate n sens lateral i nu au mobilitate cranio-caudal pot s aparin mezenterului (a crui linie de inserie coboar dinspre epigastru spre fosa iliac dreapt). Formaiunile din fosa iliac aparin ovarelor (chist ovarian, ovar polichistic, alte tumori benigne sau tumori maligne ovariene util n aceste cazuri este tueul vaginal) sau colonului (tumoare benign sau cancer). n partea dreapt pot fi localizate tumorile de apendice, blocul apendicular sau tumorile inflamatorii autoimune. n hipogastru se gsesc formaiunile ce aparin vezicii urinare sau uterului (de obicei au concavitatea inferioar).( PALPAREA COLONULUI SIGMOID ca o coard n fosa iliac stng este posibil n bolile colice inflamatorii, sau n cazul prezenei coproliilor (coninut fecal indurat). Tumorile localizate la acest nivel sunt rareori palpabile (spre deosebire de colonul ascendent la care exist mai mult o cretere n grosimea peretelui, pe colonul descendent tumorile cresc mai infiltrativ, n sens circumferenial, pe lungime). De aceea, cancerele de colon stng se manifest cu fenomene de ocluzie intestinal i rectoragii (sngerri la sfritul defecaiei, cu snge proaspt) iar cele de colon drept cu formaiuni palpabile sau anemie prin hemoragii oculte.( PALPAREA COMBINAT utilizat pentru formaiunile ce sunt localizate la nivelul bazinului este realizat prin palparea abdomenului n acelai timp cu realizarea unui tueu vaginal sau rectal n scopul de a preciza apartenena formaiunii sau aderena la aceste structuri.

C. PERCUIAPercuia are drept scop identificarea limitelor percutorice ale organelor parenchimatoase (ficatul i splina fiind predominant situate n torace), evidenierea coleciilor lichidiene intraabdominale (ascita, care poate di supravegheat n evoluie). Depistarea unei hepato sau splenomegalii se bazeaz n primul rnd pe aprecierea limitelor percutorice ale organelor, palparea lor n afara limitelor obinuite adic a rebordului costal fiind posibil i n absena unei hipertrofii, ca de exemplu n cazul n care organele sunt ptozate. Percuia va fi realizat cu intensitate egal n toate cadranele abdominale, urmrind o direcie radiar, de la ombilic spre exterior. n mod normal, abdomenul este timpanic n aceast zon. Matitile vor fi depistate la nivelul hipocondrului drept i stng, corespunznd ficatului respectiv splinei. Depistarea altor zone mate la percuie evideniaz existena coleciilor intraperitoneale sau a tumorilor.Percuia va continua deasupra ficatului, a splinei, precum i deasupra formaiunilor tumorale, al cror sunet mat sau timpanic ne informeaz despre coninutul lor.Matitatea ficatului. Limitele normale ale matitii hepatice sunt de circa 7-12 cm pe linia medio-clavicular. Creterea diametrului prehepatic peste aceste dimensiuni caracterizeaz hepatomegalia, iar depistarea unei matiti mai mici este ntlnit n atrofia hepatic. Emfizemul pulmonar, prin creterea sonoritii pulmonare poate duce la reducerea aparent a matitii. Hepatomegalia moderat este depistat n :

afeciuni hepatice : hepatite (acute sau cronice), n steatoza hepatic

afeciuni cardiace : insuficiena cardiac,

Hepatomegalii importante pot fi constatate n :

afeciuni hepatice : unele ciroze, tumori hepatice

afeciuni metabolice :Atrofia hepatic este ntlnit mai ales la bolnavii cu ciroz hepatic.

n cazul ficatului ptozat, spre deosebire de bolnavii cu hepatomegalie, matitatea prehepatic este n limite normale.

Dispariia matitii hepatice este ntlnit uneori n pneumoperitoneu (dar n cavitatea peritoneal trebuie s fie prezent cel puin un litru de aer liber).Matitatea splenic. Aflat n torace, splina este percutat cel mai uor n decubit lateral drept (membrul inferior drept ntins, cel stng ndoit, mna stng fiind amplasat pe cap) i determin matitate la percuie n spaiile intercostale IX-XI pe linia axilar posterioar. Splenomegaliile mici nu pot fi palpate, de aceea, diagnosticul clinic se bazeaz pe percuie.

Splenomegalia este ntlnit mai ales n bolile hematologice (leucemii, limfoame) dar i n unele afeciuni metabolice (..)

Ascita colecie lichidian liber n cavitatea peritoneal este evideniat la percuie sub forma unei matiti declive mobile, cu concavitate cranian.

Confirmarea prezenei ascitei se face prin evidenierea matitii mobile pe flancuri. ncepnd percuia periombilical, se va continua lateral, spre marginea abdomenului. Zona periombilical este de obicei sonor, astfel nct depistarea matitii n sens lateral corespunde lichidului care este aezat pe flancuri. Fr a mica mna din zona unde am obinut matitate, solicitm bolnavul s se roteasc spre partea opus, ceea ce va mobiliza coloana de lichid, iar n locul unde am avut matitate, vom avea sonoritate (matitate mobil) Se recomand nceperea percuiei din epigastrului spre hipogastru, pentru a depista nivelul pn la care urc ascita (bolnavul fiind, bineneles, n decubit dorsal).

Timpanismul difuz al cavitii abdominale este prezent n distensiile abdominale de cauz medical (..) sau n ocluziile intestinale.

D. AUSCULTAIAPermite diferenierea ileusului mecanic (chirurgical) de cel dinamic (paralitic) Bruckner (..). Auscultaia este folosit mai ales n evaluarea zgomotelor intestinale i a suflurilor vasculare

Zgomotele intestinale

Ar fi indicat ca auscultaia s preceada palparea i percuia, cci acestea pot stimula peristaltica Bruckner (..)

Zgomote hidroaerice aflate normal pe ntreaga arie abdominal

Focar preferat : periombilical drept (concentraie mare de anse intestinale)

Frecvena 5-30/minut

Accentuate n sindroame diareice (ca frecven i intensitate)

Caracter metalic n ansele de lupt din sindroamele ocluzive

Absente n parezele intestinale din peritonite

Frecatura peritoneal

Cauze : infarctul splenic, hepatic i n abcesele localizate la nivelul ficatului sau splinei,

caracter asemantor celor pleurale (ritmat de respiraie)

se pot auzi frecturi ntre foiele peritoneale,

datorate depunerii de fibrin

Sufluri vasculare

De obicei componenta sistolic este evident, cea distolic mai rar

Apar la stenoze de grade mari : 50-90% din lumen

Paramedian, la jumtatea distanei xifo-ombilicale n stenozele de artera renal la bolnavii hipertensivi (sau posterior, paramedian, la nivelul coastei XII)

Paramedian stng pentru arterele mezenterice (stenoz cu risc de ischemie intestinal Bruckner (..)

n dreptul vertebrei a 2-a lombare pentru bifurcaia aortei i arterele iliace n stenoze

n tumorile maligne primare hepatice, superficiale, scurgerea laminar a sngelui prin vasele de neoformaie tumoral poate produce un suflu sistolic

n circulaia colaterala porto-cav important din ciroza hepatica se poate ausculta un suflu venos continuu, de frecven joasIII. SINDROAME ABDOMINALE

A. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

PERITONITE

OCLUZII

APENDICITE

SD HEMORAGIC

B. PANCREATITA ACUT

IV. PREZENTAREA EXAMENULUI LOCAL AL ABDOMENULUI (fiziologic)A. INSPECIE

Abdomen n planul xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, cicatrice ombilical la jumtatea distanei xifo-pubiene, de form obinuit, orificii herniare libere, pilozitate pubian conform vrstei i sexului

B. PALPARE

Abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund. Marginea inferioar a ficatului de consisten normal, rotunjit, coboar 1 cm sub rebordul costal n inspir. Polul inferior al splinei nu se palpeaz.

C. PERCUIE

Zone de matitate alternnd cu zone de timpanism. Aria matitii prehepatice 10-12 cm pe linia medioclavicular, matitate splenic n spaiile intercostale IX-XI LMC

D. AUSCULTAIE

Murmur instestinal prezent, fr sufluri

V. SEMNE IN PATOLOGIA ABDOMINAL

Semnul Ballance = la percutia laterala a abdomenului, se obtine matitate pe flancuri, mobila pe partea dreapta dar fixa in hipocondrul stang, datorita hematomului perisplenic in ruptura splinei

Semnul Kehr = durerea in varful omoplatului stang, asociata cu ruptura splinei (prin iritatia diafragmului de catre sange, pe calea fibrelor aferente ale nervului frenic

Semnul Klein = durerea din fosa iliaca dreapta isi modifica pozitia spre stanga, atunci cand pacientul se roteste in decubit lateral stang (limfadenita mezenterica)

Semnul Murphy = durerea la palparea in hipocondrul drept se accentueaza in timpul inspirului in colecistite, cand vezica biliara este comprimata intre ficatul care coboara cu diafragmul si mana ce palpeaza. Bolnavul isi limiteaza inspirul din cauza durerii

Semnul Rovsing = durerea in fosa iliaca dreapta la palparea fosei iliace stangi (mobilizarea gazelor din colonul stang spre cec deplaseaza apendicele si produce durere) in apendicita acuta

Semnul Blomberg = durerea se aceentueaza la compresiune si decompresiune Lazar (..)

Semnul Mandel = percutia fina a abdomenului produce sensibilitate maxima in zona organului inflamat, posibil generalizata la peritonitele difuze

Testul Carnett = diferentiaza o formatiune intraabdominala de un superficiala : solicitam bolnavului sa ridice membrele inferioare intinse formatiunea profunda dispare, iar cea din peretele abdominal persista

Legea Courvoisier = la pacientul icteric, daca vezica biliara este palpabila si destinsa, cauza este mai probabil o obstructie maligna a cailor biliare (in litiaza biliara, de obicei vezica este contractata)

Semnul Cullen = decolorarea in jurul obilicului, asociata cu hemoragia interna, in : SEU rupta, pancreatita, traumatisme abdominale.

Triada Saint = litiaza biliara, diverticuloza colica, hernie hiatala

Triada Whipple = crize hipoglicemice in lipsa alimentatiei, cu glicemia sub 2.5 mmol/l, remise prin administrarea de glucoza in insulinoame

Nodulul surorii Joseph = la nivelul ombilicului, semn de cancer intraabdominal avansat (de obicei gastric, colon, ovarian, chiar san

PAGE 12

of 20/20
SEMIOLOGIA ABDOMENULUI SEMIOLOGIA ABDOMENULUI I. ANATOMIE A. LIMITELE CAVITĂŢII ABDOMINALE : superior : diafragmul inferior : perineul (diafragma perineală) anterior : peretele abdominal posterior : coloana vertebrala şi muşchii lombari B. ZONELE ABDOMENULUI nouă zone (regiuni) rezultă din unirea celor două linii verticale medioclaviculare (ce corespund marginii externe a drepţilor abdominali) cu două linii orizontale una care trece prin rebordul costal, cealaltă prin cele două spine iliace anterosuperioare etajul abdominal superior : hipocondru drept, epigastru, hipocondru stâng etajul abdominal mijlociu : flanc drept, mezogastru (periombilical), flanc stâng etajul abdominal inferior : fosa iliaca dreaptă, hipogastru, fosa iliacă stângă HD = hipocondru drept HS = hipocondru stâng FD = flancul drept FS = flancul stâng FID = fosa iliacă dreaptă FIS = fosa iliacă stângă C. PROIECŢIA ORGANELOR ABDOMINALE Etajul abdominal superior - HD : ficat, colecist, duoden, unghiul hepatic al colonului, rinichi dr (½ inferioară), ureter 1
Embed Size (px)
Recommended