CURS 2+3:

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI:

- MEGADOLICOCOLONUL- DIVERTICULOZA COLONICĂ- RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ- TUMORI COLONICE BENIGNE- CANCERUL COLONIC

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE COLONICĂ

Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv; este format din cec, colon şi rect; la om, are o lungime medie de 1,6-1,7 m şi o capacita-te de 2-3 l; se întinde de la valvula ileo-cecală descrisă de Caspar Bauhin până la anus.

Din punct de vedere funcţional, la om, intestinul gros are un rol mai redus în digestie şi absorbţie, având rol mai important în evacuarea rezi-duurilor alimentare.

Peretele intestinului gros este mai subţire, iar irigaţia este mai saracă de-cât a intestinului subţire (exceptând colonul sigmoid, zonele de flexură ale colonului şi rectului), cu artere rare, anastomoze reduse şi o singură arcadă marginală din care pleacă vasele drepte; de aceea, chirurgia intes-tinului gros este mai dificilă, ridicând probleme deosebite de tactică şi tehnică chirurgicală (chirurgia colonului e dictată de vascularizaţia sa).

Conţinutul septic al intestinului gros necesită o pregătire preoperatorie, ca şi o tehnică chirurgicală, adecvate.

Colonul este dispus ca un cadru în jurul anselor intestinului subţire.

Prezintă caractere anatomice care îl deosebesc de intestinul subţire: calibru mai mare, tenii, plici semilunare, haustre, apendici (ciucuri) epi-plooici.

Topografic are 4 segmente (ascendent, transvers, descendent şi sigmoid) dar, pe criterii embriologice, funcţionale şi clinice, a fost împărţit în

1

colon drept (inclusiv 2/3 drepte ale colonului transvers) şi colon stâng (inclusiv colonul sigmoid); pe unele clişee radiologice, cele 2 părţi apar separate de un sfincter funcţional, numit Cannon-Boehm.

Colonul transvers şi cel sigmoid sunt intraperitoneale (învelite complet de seroasa peritoneală), deci mobile; colonul ascendent şi cel descendent sunt secundar retroperitoneale (învelite de peritoneu doar pe faţa ante-rioară, datorită procesului de coalescenţă ce duce la formarea fasciilor Toldt I şi Toldt II, explicând astfel extinderea mai uşoară a cancerului dezvoltat pe peretele posterior), deci fixe.

Muscularis propria are stratul extern format din fibre longitudinale concentrate în 3 benzi discontinue circumferenţial numite tenii (liberă,

2

oment mare (îndepărtat)

mezocolon transvers

colon transvers

tenie omentală

flexură colică stângă(splenică)

apendiciepiplooici

haustre

peritoneu(îndepărtat)

tenieomentală

colonascendent

orificiu ileal

cec

apendice vermiform

peritoneu(îndepărtat)

colondesdcendent

teniemezocolică

ileon

plici semilunare

tenie liberă

rect

m. levator ani

joncţiunerectosigmoidiană

mezocolon sigmoid

colon sigmoid

tenie liberă

haustre

m. sfincter anal extern

flexură colică dreaptă (hepatică)

mezocolică, omentală), care la nivelul colonului stâng se lăţesc, ajun-gând ca la nivelul sigmoidului să devină 2 benzi late (anterioară şi poste-rioară); de aceea, colonul stâng este mai uşor de suturat. Fibrele circula-re ale muscularis propria prezintă îngroşări la nivelul plicilor semilunare, cărora la suprafaţă le corespund şanţuri transversale ce se întind în spaţiile dintre tenii şi delimitează între ele umflăturile peretelui numite haustre.

Colonul drept este situat mai superficial şi are calibru mult mai mare decât colonul stâng, calibru care se menţine uniform pe toată întinderea acestuia. Unghiul stâng al colonului este mult mai sus situat decât restul cadrului colonic, trebuind ca radiologul să nu îl piardă din clişeu (aici se găseşte patologia colonică cel mai greu de diagnosticat).

Colonul drept se dezvoltă din braţul ascendent al ansei ombilicale (îm-preună cu ileonul situat distal de locul de implantare al canalului vitelin ce are ca rest embriologic în caz de neobliterare completă diverticulul Meckel), deci are aceleaşi surse de inervaţie, vascularizaţie şi drenaj lim-fatic ca şi jejuno-ileonul.

Vascularizaţia arterială este asigurată de AMS prin ramurile ei: a. ileo-biceco-apendiculo-colică (ram terminal al AMS, având un ram terminal, un ram apendicular, 2 ramuri cecale (anterioară şi posterioară) şi un ram colic), a. colică dreaptă şi a. colică medie (inconstant); acestea se anas-tomozează între ele la 5-7 cm de marginea colonului, formând arcada marginală descrisă de Drummond, din care pleacă, perpendicular pe co-lon, arterele drepte, ramuri terminale care irigă colonul.

Spre deosebire de ramurile terminale jejunale care, ajunse la marginea intestinului, îl perforează aproape de inserţia mezenterului (ora 6), la colon arterele terminale au un traiect lung extraparietal înainte de ramificare în artere lungi şi scurte (perforează peretele la orele 3 şi 9); de aceea, ocluzia intestinului subţire este mai greu suportată decât cea colonică, distensia comprimând precoce vasele parietale.

Drenajul venos este asigurat de VMS prin afluenţi omonimi şi sateliţi ar-terelor (v. ileocolică, v. colică dreaptă, v. colică medie), drenând în vena portă.

3

Drenajul limfatic porneşte din reţeaua limfatică parietală şi străbate 4 staţii limfonodulare: limfonodulii epicolici (situaţi pe peretele colonului, subseros), paracolici (în lungul arcadei vasculare marginale), interme-diari (în lungul arterelor şi venelor colice), mezenterici superiori (la ori-ginea AMS din aortă şi vărsarea VMS în portă, retropancreatic, ceea ce face să fie dificil de abordat chirurgical).

Inervaţia colonului drept este vegetativă şi senzitivă; inervaţia autonomă este asigurată de fibrele eferente simpatice (fibrele preganglionare cu originea în T5-T12 fac sinapsă în lanţul simpatic ganglionar lombar sau ajung pe calea nervilor splanhnici la neuronii postganglionari aflaţi în plexul celiac şi plexul mezenteric superior, de unde fibrele ajung la co-lon pe calea plexurilor periarteriale) şi parasimpatice (fibrele preganglio-nare vagale fac sinapsa cu neuronii postganglionari în plexurile autono-

4

prima arteră jejunală

a.ileocolică

a.marginală

a.marginală

aa. jejunale şi ileale

a.cecalăanterioară

a.cecalăposterioară

a.apendiculară

a. colică medie a. mezenterică superioară

a. iliacă internă

a.obturatorie

a. sacrală medie

a. vezicală superioară

aa. drepte

a. rectală superioară

a. vezicală inferioarăaa. rectosigmoidiene

a. rectală mediebifurcaţia a.rectale superioare

ram al a. rectale superioarea. ruşinoasă internă încanalul pudendal Alcocka. rectală inferioară

ram colic

ram ileal

ramuri

a.marginală

aa.sigmoidiene

a.marginală

mezocolonsigmoid

a.colică dreaptă

artere drepte

a.marginală

a.mezentericăinferioară

a.pancreaticoduo-denală inferioară

mezocolontransvers

a.colică stângă

me din pereţii colonului); inervaţia senzitivă (aferentă) are protoneuro-nul în ganglionii spinali T10-T11, dendritele ajungând prin ramurile co-municante la lanţul simpatic latero-vertebral şi mai departe la plexurile autonome abdominale, de unde cu arterele ajung la receptorii din perete-le colonului (multe din aceste fibre se opresc la corpusculii Vater-Pacini din mezouri şi peritoneu).

În momentul abordării chirurgicale a colonului drept (hemicolectomie dreaptă), trebuie cunoscute mai ales raporturile anatomice posterioare ale lui cu duodenul, rinichiul drept, ureterul drept, vasele testiculare / o-variene, nervii iliohipogastric, ilioinghinal şi femural cutanat lateral (ra-muri ale plexului lombar), pentru a evita lezarea lor în cursul disecţiei.

Colonul stâng ia naştere din ansa terminală (metenteron) a tubului di-gestiv primitiv, ca şi portiunea iniţială (ampulară) a rectului, având vas-cularizaţie şi inervaţie comună.

Irigaţia colonului stâng provine din AMI, care trimite o arteră colică stângă (dă o ramură ascendentă care se anastomozează prin inosculaţie

5

ln. colici drepţi

limfonoduliparacolici

ln. epicolici

ln. paracolici

ln. mezentericiinferiori

ln. colici stângi

ln.preaortici

ln.sigmoidieni

limfonoduliparacolici

limfonodulirectali superiori

limfonoduliprececali

limfonoduliapendiculari

ln. mezentericisuperiori

limfonodulicolici medii

ln.ileocolici

cu ramura stângă a arterei colice medii formând arcada Haller-Riolan şi o ramură descendentă care se anastomozează cu o ramură a primei artere sigmoidiene; încrucişează anterior sau posterior VMI, formând la stânga părţii ascendente a duodenului şi flexurii duodeno-jejunale arcul vascu-lar descris de Treitz) şi 3 artere sigmoidiene; ramura terminală a AMI este a. rectală superioară.

Drenajul venos este tributar VMI, care se anastomozează retropancreatic cu v. lienală formând trunchiul mezenterico-lienal care, după ce primeşte VMS, devine vena portă.

Drenajul limfatic urmează aceleaşi 4 staţii limfonodulare: epicolici, paracolici, intermediari şi centrali (aceştia se află la originea AMI din aortă, fiind foarte uşor de abordat chirurgical, prin simpla îndepărtare a peritoneului).

Inervaţia: cea simpatică are originea în simpaticul lombar şi plexul hipo-gastric superior şi ajunge la colonul stâng pe calea plexului mezenteric inferior; cea parasimpatică provine din parasimpaticul sacral pe calea nervilor splanhnici pelvini (nervii erigenţi).

În momentul abordării chirurgicale a colonului stâng (colectomii seg-mentare, hemicolectomie stângă, sigmoidectomii), trebuie avute în vede-re raporturile anatomice ale acestuia cu splina, pachetul vasculonervos subcostal, rinichiul stâng, ureterul stâng, nervii iliohipogastric, ilioinghi-nal, genitofemural, femural cutanat lateral şi femural (ramuri ale plexu-lui lombar), a patra arteră lombară, vasele testiculare / ovariene şi artera iliacă externă stângă, pentru a evita lezarea acestora în cursul disecţiei.

Colonul drept reprezintă din punct de vedere funcţional colonul de fer-mentaţie, având şi rol de absorbţie, în timp ce colonul stâng are rol mai ales de evacuare, fiind numit şi colonul de stază şi defecaţie.

Întregul cadru colonic este străbătut în 20 ore: examinarea radiologică seriată după administrarea substanţei de contrast (BaSO4) per os arată că cecul se opacifiază la 3-6 ore de la ingestia substanţei baritate, flexura colică dreaptă la 7-8 ore, flexura colică stângă la 9-12 ore, sigmoidul la 16-20 ore, iar ampula rectală între 24-48 ore de la ingestie.

6

Colonul drept are lumen mai mare şi conţinut lichid, care traversează uşor defileurile (zona din vecinătatea valvulei ileo-cecale şi flexura he-patică reprezintă zone mai înguste pe colonul drept). La momentul actual, examinarea colonică se realizează prin clismă baritată (irigo-grafie) şi colonoscopie.

II. MEGADOLICOCOLONUL

Etimologie greacă: megas = mare + dolichos = lung + kolon = intestin gros.

Megacolonul reprezintă distensia masivă (mărire de volum, ectazie, dila-taţie) a colonului, obişnuit acompaniată de constipaţie severă, în timp ce dolicocolonul reprezintă o afecţiune congenitală sau dobândită caracteri-zată prin alungirea totală sau segmentară a colonului fără dilataţia lui.

Frecvent cele două afecţiuni sunt combinate, rezultând megadolico-colonul.

A. MEGACOLONUL

Poate fi congenital, idiopatic, dobândit, toxic sau simptomatic.

a) MEGACOLONUL CONGENITAL (megacolon aganglionar, Boala Hirschprung):

Etiopatogenie: absenţa de la naştere a ganglionilor intramurali (plexul submucos Meissner cu rol mai ales senzitiv, plexul mioenteric Auerbach cu rol mai ales motor) din peretele sigmoidului terminal şi rectului (afec-tează rareori colonul proximal), rezultând un rectosigmoid aganglionar, deci paralizat, care se comportă ca un dop funcţional (este incapabil să se relaxeze pentru a permite pasajul bolului fecal).

Prevalenţa = 1 : 20.000 copii (mică); mai frecvent la sexul masculin; a-desea prezintă caracter familial.

7

Anatomie-patologică:

- macroscopic: îngustare a colonului afectat şi dilatare a celui supraia-cent (iniţial colonul luptă, însoţindu-se de hipertrofiere dureroasă, apoi trece în faza de dilataţie sau distensie); fecaloame gigante;

- microscopic: absenţa plexurilor ganglionare intramurale.

Simptomatologie: suferinţa clinică apare la câteva săptămâni de la naş-tere şi trece prin câteva perioade succesive:

- perioada neonatală: constipaţie, meteorism abdominal, durere, vărsă-turi postprandiale (aspect de ocluzie intestinală joasă, incompletă sau cronică);

- la sugar: abdomen voluminos care evazează baza toracelui, dând copi-lului un aspect grotesc; aceleaşi acuze ca mai sus;

- perioada de copilărie şi adolescenţă: persistenţa constipaţiei şi meteo-rismului; scaun doar la clismă şi foarte greu (1 scaun la 5-10 zile) (normal = 3 scaune/zi – 1 scaun/3 zile, în condiţiile păstrării calităţii macroscopice şi microscopice).

Caracteristică este ampula rectală goală la tactul rectal.

Diagnosticul pozitiv se pune pe:

- examen clinic;- radiografie abdominală simplă: pneumatizare importantă şi permanentă

a întregului cadru colic;- irigografie (segment îngustat, cu dilatare masivă supraiacentă);- rectosigmoidoscopie cu biopsie rectală şi examen histopatologic (lip-

sesc ganglionii).

Evoluţie: doar un mic procent trece de prima copilărie (în copilărie nu apar confuzii de diagnostic); netratat se însoţeşte de o mortalitate de 60-70% în perioada neonatală; cei care supravieţuiesc au o evoluţie mai puţin gravă.

Răsunetul pe starea generală a organismului poate îmbrăca 2 forme: o toxemie cronică (substanţe toxice din colon trec în circulaţie), respectiv insuficienţă respiratorie permanentă de tip restrictiv cu modificări caracteristice: copil subponderal, obosit permanent, inert, tahipneic, po-lipneic, palid; se poate ajunge la cachexie. Foarte rar apar fenomene ocluzive acute.

8

Tratamentul este pur chirurgical (dacă nu este ocluzie nu se operează sub vârsta de 1 an ci se recomandă regim alimentar care să asigure un tranzit confortant şi/sau se fac mici clisme evacuatorii); se pot face 2 operaţii:

- rezecţia rectosigmoidului aganglionar, cu coborâre transanală a colo-nului (sfincterele anale se păstrează, împreună cu canalul anal), numită la copil operaţia Swenson;

- nu se rezecă rectul, dar se coboară ansa colică sănătoasă retrorectal (în spaţiul presacral, deasupra sfincterului anal extern) sau transanal; este operaţia Duhamel.

b) MEGACOLON IDIOPATIC (megacolon esenţial, megacolon psi-hogen): apare în a doua copilărie (prima copilărie = 1-3 ani; a doua co-pilărie = 3-7 ani).

Cauzele sunt incerte: constipaţie cronică psihogenă (apare îndeosebi o-dată cu începerea educării în vederea toaletei locale), la care se pot adăuga avitaminoze / hipovitaminoze (mai ales pentru vit.B1), hipotiroi-die etc..

Clinic: constipaţie cronică, meteorism abdominal moderat. La tuşeul rectal se constată invariabil că ampula rectală e plină cu materii fecale.

Irigografia prezintă dilatarea întregului colon, fără segment stenozat; bi-opsia rectală arată prezenţa normală a celulelor ganglionare din plexul Auerbach.

În lipsa ocluziei, tratamentul este strict medical: alimentaţie adecvată, masaje abdominale, dilataţii anale moderate, psihoterapie (se trimite copilul la oliţă).

c) MEGACOLON DOBÂNDIT: în America Centrală şi de Sud, in-fecţia cu Trypanosoma cruzi (Boala Chagas) poate duce la distrugerea celulelor ganglionare ale colonului, producând un tablou clinic similar cu cel din megacolonul congenital, apărut însă mai ales la adult. Un număr de alte afecţiuni se asociază cu megacolon la adulţi: schizofrenie sau depresie; dezordini neurologice severe cum ar fi atrofia cerebrală, injuria medulospinală, parkinsonismul; mixedem, boli infiltrative cum este amiloidoza, sclerodermie; administrarea de narcotice (mai ales mor-fină şi codeină, îndeosebi în cazul pacienţilor ţintuiţi la pat).

9

Tactul rectal în aceste ultime afecţiuni arată o ampulă rectală plină cu materii fecale. Tratamentul se adresează bolii de fond, alături de care se încearcă folosirea atentă a clismelor şi catarticelor (purgative).

d) MEGACOLON TOXIC: dilatarea toxică a colonului poate să apară în Boala Crohn dar este mai comună în colita ulcerativă; cel mai corect această complicaţie este considerată o formă severă de colită ulcerativă ce prezintă în plus distensie colonică, determinată de inflamaţia severă. Tratamentul se adresează bolii de fond.

e) MEGACOLON SIMPTOMATIC: este secundar unui obstacol organic cronic, reprezentat de anumite stenoze incomplete ale canalului anal sau rectului. Tratamentul este pur chirurgical, constând în înde-părtarea obstacolului.

B. DOLICOCOLONUL

Tipică este triada Chiray: constipaţie, distensie abdominală, durere. Di-agnosticul se pune pe irigografie, care arată ansa colică lungă şi o întâr-ziere în evacuarea bariului la 2-5 zile (normal evacuare în prima zi).

Tratamentul este frecvent nechirurgical (alimentaţie adecvată, laxative / purgative); în caz de ocluzie se operează (colectomie segmentară).

III. DIVERTICULOZA COLONICĂ

Boala diverticulară a colonului este o afecţiune cel mai adesea dobândi-tă, frecventă la bătrâni, caracterizată de hernierea mucoasei colonice prin defecte ale straturilor musculare.

În ordinea frecvenţei, diverticulii pot apare pe marginea mezostenică, între tenii, sau pe marginea liberă a colonului (localizarea diverticulilor este determinată, în parte, de relaţia anatomică dintre musculatura colo-nică şi abordul vascular nutritiv al acesteia).

Frecvenţa afecţiunii creşte cu vârsta (foarte rară sub 30 de ani, prezentă la 75% din persoanele peste 75 de ani).

Sex ratio este de 1:2 în favoarea bărbaţilor.

10

Prevalenţa este mai mare în emisfera nordică (probabil datorită revolu-ţiei industriale din societatea occidentală, care a dus la consum scăzut de cereale neprocesate, cu creşterea consumului de dulciuri şi carne).

Diverticulii reprezintă protruzii saculare ale peretelui colonic, variind ca dimensiune de la câţiva mm până la câţiva cm. Un diverticul prezintă un col (la locul de herniere) şi un corp.

Diverticulii adevăraţi conţin toate straturile peretelui colonic şi se consi-deră a fi congenitali (sunt foarte rar întâlniţi pe colon); pseudodiverti-culii (diverticulii falşi) reprezintă hernieri ale mucoasei şi submucoasei prin musculatura circulară a peretelui intestinal, deci nu au tunică mus-culară şi nici peristaltică, ceea ce duce la acumularea conţinutului.

În cazul colonului, termenul de diverticul desemnează deci cel mai ade-sea pseudodiverticulii, care sunt de departe cei mai frecvenţi. Termenul de diverticuloză indică prezenţa diverticulilor multipli colonici.

Foarte rar, există un diverticul unic (este congenital şi se situează pe co-lonul ascendent); cel mai adesea sunt diverticuli multipli, situaţi pe des-cendent şi mai ales pe sigmoid (în corelaţie deplină cu legea Laplace, care exprimă tensiunea parietală ca raport între presiunea transmurală şi raza cilindrului: ΔT = P / R, cunoscând că raza colonului scade spre sig-moid): localizare sigmoidiană = 55 %, localizare pe restul segmentelor colonice = 40 %, localizare pe tot colonul = 5 %; niciodată nu există di-verticuli la rect.

11

dezvoltareadiverticulului colonic

seroasă

musculară

mucoasă

arteră

Etiopatogenie:

- factori favorizanţi ai formării diverticulului: obezitate, constipaţie cro-nică, colon iritabil (normal presiunea intracolonică este de 30-40 mm Hg; atunci când, din diverse cauze, presiunea creşte şi există condiţii favorizante, apare diverticulul);

- fenomene care apar în timp la diverticul: stază (nu se elimină niciodată conţinutul), posibilă ulceraţie, creşterea virulenţei germenilor (atenţie la anaerobi!), fenomene de sclerolipomatoză.

Anatomie-patologică: diverticulii apar la nivelul seroasei colonice ca proeminenţe piriforme sesile sau pediculate; pe suprafaţa mucoasei se observă orificiul de comunicare în centrul unui caruncul mucos ridicat de diverticul; în caz de complicaţii inflamatorii, diverticulul are peretele edemaţiat, acoperit de false membrane, cu coloraţie violacee.

Clinic:

- în diverticuloză: dureri abdominale difuze (mai accentuate în fosa ilia-că stângă), constipaţie, meteorism, greaţă; scaunul este normal sau poate prezenta mucus sau striuri de sânge;

- în diverticulita necomplicată: crize dureroase în fosa iliacă stângă cu posibilă iradiere în hipogastru sau regiunea lombară stângă („apendi-cita pe stânga”), vărsături, distensie abdominală, alterarea tranzitului abdominal cu predominanţa constipaţiei.

Diagnostic: cel mai adesea este boală asimptomatică, descoperită acci-dental irigografic; există 2 stadii irigografice: stadiul prediverticular (dispar haustrele mai ales în partea stângă şi apare o spiculaţie fină a sig-moidului) şi stadiul diverticular propriu-zis (apar pungi extracolonice).

Modern, există rol important diagnostic al colonoscopiei. Tomodensito-metria şi ultrasonografia pot decela inflamaţia peretelui intestinal afec-tat.

Unii autori clasifică diverticuloza într-o formă simplă (masată) şi o for-mă spasmo-colonică.

Majoritatea bolnavilor rămân asimptomatici toată viaţa; doar 10-25 % din bolnavi dezvoltă semne şi simptome de diverticulită (inflamaţia di-verticulilor); alţi bolnavi (15 %) se prezintă cu hemoragie diverticulară.

12

Diverticulita poate fi acută sau cronică: cea acută (mai rară) duce la ab-domen acut chirurgical (datorită peritonitei ce apare prin perforaţia diverticulului interesat), cea cronică (mai frecventă) duce în timp la stenoză şi pericolită.

Evoluţie stadială şi complicaţii ale diverticulitei:

- pseudotumori: în jurul zonei afectate de inflamaţie apare o reacţie de plastronare („apendicita de pe stânga” a vechilor autori);

- sclerofibroză retroperitoneală cu afectare în special a ureterelor, pe care le stenozează;

- hemoragie, manifestată mai ales ca rectoragie repetitivă;- ocluzie intestinală joasă;- perforaţie în cavitate liberă (cu peritonită secundară difuză) sau în ca-

vitate blocată (cu abces pericolic);- fistule interne (colo-colice, colo-enterale) sau externe (colo-cutanate);

pot să apară fistule colovezicale, mai frecvent decât în caz de cancer colorectal sau boală Crohn (sunt mai rare la femeile nehisterectomiza-te, datorită interpoziţiei uterine; apar în plus infecţii urinare recurente, fecalurie, pneumaturie, infecţii urinare ascendente - la pacienţii cu ade-nom de prostată asociat etc.).

Tratament: este chirurgical doar în formele complicate, când se practi-că o colectomie segmentară; în rest este medical, constând în regim igie-no-dietetic (evitarea constipaţiei), tratarea colonului iritabil, antibiotico-terapie (cu includere în schemă şi a metronidazolului, pentru anaerobi).

Tratamentul chirurgical ideal ar fi o miotomie colică extramucoasă (ope-raţie patogenică în care se practică o incizie de degajare: se taie doar stratul muscular în variantă longitudinală, transversă sau mixtă, produ-când reintrarea părţii herniate).

Practic:

- „la rece” (în afara complicaţiilor), se face operaţia radicală (bolnav tâ-năr, bine pregătit mecanic şi antimicrobian: laxative în preziua inter-venţiei, clismă în seara dinaintea intervenţiei, antibiotice neresorbabile per os din preziua intervenţiei);

- în caz de perforaţie (intervenţie „la cald”) se practică fie intervenţia într-un timp (în cazul unei bune goliri colonice pe masa de operaţie

13

prin lavaj ortograd), fie intervenţia în doi timpi (în primul timp se face tratamentul peritonitei cu ablaţia segmentului afectat, închiderea capă-tului distal şi colonostomie în amonte, după 3-4 săptămâni procedân-du-se la reintegrarea ansei).

Tratamentul complicaţiilor:

- în caz de hemoragie: refrigeraţie locală, hemostatice endovenos, re-echilibrare hidro-electrolitică şi volemică, clismă evacuatorie (cu efect hemostatic); dacă nu se obţine oprirea sângerării, se face rezecţie seg-mentară cu anastomoză colocolică consecutivă sau operaţie Hartmann– Mikulicz (colectomie segmentară cu închiderea intraperitoneală a in-testinului distal şi anus iliac temporar) cu reintegrare de ansă „la rece”;

- în caz de ocluzie: operaţia Hartmann (ablaţia leziunii cu închiderea in-traperitoneală a capătului distal şi anus în amonte) sau à la Hartmann (cu lăsarea leziunii pe loc în timpul I şi ablaţia ei la rece) şi reintegrare la rece;

- în caz de peritonită fecală: tratamentul peritonitei (toaletă locală, dre-naj peritoneal multiplu, antibioticoterapie) şi tratamentul leziunii colo-nice prin operaţie Hartmann sau bicolonostomie „în ţeavă de puşcă” (una în amonte şi alta în aval de leziune, punând astfel în repaus zona respectivă);

- în caz de abces: drenajul cavitătii septice, colonostomie în amonte;- în caz de fistule se urmăresc chirurgical două aspecte: problema colo-

nului (colectomie segmentară şi anastomoză) şi problema organului în care s-a produs fistulizarea (enterectomie segmentară, colectomie seg-mentară etc.).

N.B.! Diverticuloza este boală dobândită, dar poate să existe şi congeni-tal, în cadrul unor sindroame complexe cum ar fi „triada Saint” (asociere a herniei diafragmatice prin alunecare cu litiază biliară şi diverticuloză colonică), etc.

IV. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (COLITA ULCERATIVĂ)

Rectocolita ulcerohemoragică = afecţiune inflamatorie cronică idiopatică nespecifică care afectează sigur rectul (în 100% din cazuri), dar şi colo-nul, cu leziuni continue localizate la nivelul mucoasei şi cel mult şi al

14

submucoasei, având perioade de activitate şi de remisie, şi însoţindu-se de complicaţii digestive şi extradigestive.

În funcţie de gravitate şi durată, sunt afectate segmente mai mult sau mai puţin întinse, uneori fiind interesat doar rectul, iar alteori fiind leziuni pancolitice (evoluţia este centripetă, debutând la nivelul rectului şi pro-gresând spre valvula ileo-cecală).

Prevalenţa = 50/105, incidenţa = 10/105, cu maxim între 16-40 de ani; uşoară predominanţă a sexului feminin.

Factori etiologici presupuşi (acţionează mai mult ca trigger, deoarece etiologia este încă neprecizată):

- factorul infecţios: amoebe, bacterii, virusuri;- factorul genetic: RCUH este de 2-4 ori mai frecventă la populaţia evre-

iască decât la cea albă nonevreiască şi este probabil de 2 ori mai frec-ventă la populaţia albă decât la cea neagră;

- factorul enzimatic şi carenţial: deficit de acid pantotenic sau de acizi graşi cu lanţ scurt;

- factorul neuropsihic: este recunoscut rolul negativ al stărilor de stress şi emoţionale în exacerbarea bolii şi inducerea puseelor evolutive;

- factorul imun: s-a discutat mult şi încă nu este pe deplin lămurit dacă RCUH este sau nu o boală autoimună;

- perturbări prostaglandinice;- fumatul: RCUH prezintă o agregare negativă în legătură cu fumatul.

Anatomie-patologică:

- în faza precoce există edem moderat sau marcat în corion, vasodilataţie capilară, sufuziuni sangvine; apar zone de eroziune a mucoasei, apoi ulceraţii; epiteliul mucosecretor este conservat, însoţindu-se de hiper-crinie mucipară; microscopic, se văd vacuolizări ale epiteliului de su-prafaţă, situate infranuclear, producând aspect neregulat al dispoziţiei nucleare;

- în faza activă mucoasa apare subţiată, cu grosime redusă chiar dacă e intactă; frecvent sunt ulceraţii care nu ajung însă în stratul muscular; caracteristică este prezenţa pseudopolipilor cu aspect inflamator (de-tritus fibrino-necrotic, ţesut de granulaţie); glandele recto-colonice au leziuni de criptită (prezenţă de PMN) şi microabcese glandulare; în

15

corion există hiperemie, edem, infiltrat inflamator bogat şi polimorf (poli- şi mononucleare); ocazional, sunt foliculi limfoizi reactivi cu centru germinativ lărgit;

- în faza de remisie aspectul macroscopic se normalizează;- în formele cronice suprafaţa apare netedă, atrofică sau granulară, fără

componentă hemoragică.

Clinic: diaree (10-20 scaune pe zi), care sunt pio-sanghinolente (recto-ragii); febră şi scădere ponderală marcată. La tuşeul rectal se constată rigiditate rectală, mucoasă granulară, zone stricturate.

Irigografic: lipsa haustraţiilor (semn roentgenografic precoce), îngus-tări, imagini lacunare; scurtarea colonului în aspect de “burlan” (urmare a injuriilor repetate cu formare de cicatrici). Întinderea leziunilor dincolo de valvula Bauhin este întîlnită doar în 5% din cazuri şi apare doar în formele evolutive grave.

Rectosigmoidoscopic (sau colonoscopic): prezenţa edemului, hiperemi-ei, pierderea luciului şi netezimii mucoasei (aspect de glasspapier) cu friabilitate crescută, prezenţa ulceraţiilor superficiale, mucus, puroi, sân-gerări spontane, îngustarea lumenului, prezenţa de pseudopolipi. Prezin-tă avantajul de a permite prelevarea de biopsii cu diagnostic histopato-logic ulterior, ca şi urmărirea evolutivă a bolii.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- boli infecţioase: dizenterie, salmoneloză, etc.;- colită pseudomembranoasă (postantibiotice, Clostridium dificile);- colite neinfecţioase: colită ischemică, diverticulită, colită radică;- boală Crohn (afectare rectală mai rară, afectare colonică focală, infla-

maţie transmurală, prezenţa fisurilor şi a fistulelor, prezenţa granuloa-melor).

Forme clinice:

- forma cronică cu pusee de acutizare (95%);- forma cronică continuă;- forma supraacută (acută fulminantă).

16

Complicaţii:

a) digestive:- supuraţii colonice (adesea favorizate de corticoterapie) cu perforaţie

colonică şi peritonită hiperseptică, dilataţie acută de colon (colectazie, prezentă în 3% din cazuri şi datorată unei subţieri progresive a perete-lui colonic),

- megacolon toxic,- rectoragii masive,- stenoze rectocolonice,- polipoză inflamatorie nonadenomatoasă,- malignizare (este discutabilă, putând fi doar o concomitenţă de inci-

denţe crescute ale celor 2 patologii în arealul geografic respectiv);

b) extradigestive:- osteoarticulare (artrită reumatoidă),- cutanate (eritem nodos, pio-dermite, urticarie, alopecie),- oculare,- hepato-biliare (steatoză hepatică, pericolangită hepatică).

Prognosticul depinde de vârsta pacientului şi de faza evolutivă a bolii; este influenţat de concomitenţa cu un neoplasm colonic, de repercusiuni-le metabolice ale bolii, de eşecul tratamentului medical şi de concomi-tenţa cu sarcina (foarte dificil de rezolvat).

Tratament:

- în lipsa complicaţiilor, ca şi în stadiul preoperator sau la debutul bolii, este un tratament medical, simptomatic (mai mult empiric): salazopi-rine 2-3g/zi (4-6 cp), corticoterapie (30-40 mg/zi), clisme cu HHC, dietă, imunosupresoare etc.;

- tratamentul chirurgical (15% din cazuri) se face de urgenţă în prezenţa formelor supraacute (lipsă de răspuns rapid la reanimare viguroasă) şi în cazul complicaţiilor (stenozare, colectazie, perforaţie, sângerare ma-sivă); poate fi paliativ (ileostomă, cecostomă, hemostază) sau radical (tratament de exereză): colectomie totală cu ileorectoanastomoză (se menţionează posibilitatea vindecării afectării rectale în acest caz) sau ileostomie terminală, rectocolectomie totală cu ileostomie definitivă; mortalitatea în cazul chirurgiei elective este de 0-2%, faţă de 4-5% în cazul chirurgiei de urgenţă.

17