Patologie Sistemica

8/14/2019 Patologie Sistemica

1/32

Patologie Sistemic

I.Patologia aparatului respirator

Pneumonia franc lobar(Fig. 2.3, 2.4, 2.5)Definiie

Pneumonia franc lobar este o inflamaie acut nespecific exsudativ a unuia sau mai muli lobipulmonari.

Etiologie

Acest tip de pneumonie este cauzat de infecia cu pneumococ, streptococ, stafilococ, klebsiella.Splenectomia i alcoolismul constituie factori de risc pentru apariia acestei boli.

Morfologie

Plmnii afectai de pneumonia franc lobar prezint macroscopic lobii afectai crescui ndimensiuni, cu o consisten mrit. Crepitaiile sunt absente. Exist mai multe stadii n evoluia bolii i n

funcie de acestea, plmnii au diferite particulariti:1. n primul stadiu plmnii sunt congestivi (aprnd prehepatizarea). Consistena este crescuti sepot auzi raluri subcrepitante i crepitante.

2. n stadiul al doilea apare hepatizarea roie. Plmnii au consisten asemntoare ficatului i oculoare roietic.

3. n stadiul al treilea apare hepatizarea cenuie. Plmnii au de asemenea o consistenasemntoare ficatului dar culoarea este cenuie.

4. Stadiul al patrulea este stadiul de rezoluie al bolii, n care se pot auzi din nou raluri.O alt caracteristic a plmnilor afectai de pneumonia franc lobar este aspectul fin granular ce

apare pe seciune datorit dopurilor de fibrina din fiecare alveol.Aspectul microscopic al plmnilor difer de asemenea n funcie de stadiul de evoluie al bolii.

1. n stadiul de congestie specific pentru microscopia optic apare alveolita serohemoragic.2. n stadiul de hepatizare roie plmnii afectai prezint un aspect de alveolit fibrohemoragic.3. n stadiul al treilea, de hepatizare cenuie, apare un aspect de alveolit fibrino-leucocitar, cu

alveole distruse, capilare dilatate hiperemiate, rare celule alveolare descuamate cu nucleu excentric ovalar sicitoplasm cu hemosiderin.

4. n stadiul al patrulea, de rezoluie, are loc vindecarea cu restitutio ad integrum.

Bronhopneumonia (Fig.2.2)

Definiie

Bronhopneumonia este o infecie diseminat n plmn cauzat de o gam ntreag de bacterii ce

conduc n final la o inflamaie acut.Etiologie

La copii i btrni apare consecutiv unei bronite sau unei bronsiolite, dar mai apare i la persoanecu un reflex diminuat de tuse sau chiar absent ori la persoane imobilizate, prin aspira ie.

Morfologie

Se poate observa afectarea difuz a ambilor plmni, care sunt mrii de volum, cu o consistencrescut. Apar de asemenea i noduli bronhopneumonici de 2-3 cm, centrai de o bronhiol din care poateiei puroi. Uneori nodulii conflueazi apare astfel bronhopneumonia n focare conglomerate. Acest lucruse ntmpl la persoane imunodeprimate.


2/32

Aspectul microscopic relev un polimorfism lezional accentuat. n centrul leziunii se observbronhiola plin cu exsudat fibrino-purulent. mprejurul bronhiolei centrale apare alveolit de trei tipuri:

fibrino-seroasfibrino-hemoragicfibrino-leucocitarn timp, la periferia focarului alveolele se curi apare alveolita edematoas.

Pneumonia interstiial(Fig. 2.6)

Definiie: Pneumonia interstiial este o boal respiratorie febril acut caracterizat prin apariia demodificri de ordin inflamator n plmn, modificri ce apar numai la nivelul septelor alveolare i ainterstiiului pulmonar. Nu exsit exsudat alveolar, aceast boal fiind de asemenea cunoscuti sub numelede pneumonie interstiial atipic.

Etiologie: Pneumonia interstiial este cauzat de o varietate de organisme, cel mai frecvent ntlnitfiind Mycoplasma pneumoniae. Ali ageni etiologici sunt reprezentai de virui cum sunt virusurile gripalede tip A i B, virusurile respiratorii sinciiale (RSV), adenovirusurile, rinovirusurile, virusul rubeolei ivirusul varicelei. n unele cazuri, cauza nu poate fi determinat.

Morfologie: n formele sale cele mai grave, pneumonia interstiial poate implica lobi ntregi,unilateral sau chiar bilateral. Zonele afectate au o culoare rou violacee, congestionate i subcrepitante.Pleura este neted, afectarea acesteia aprnd destul de rar. Pattern-ul histologic depinde de severitatea bolii.Predominant este natura interstiial a reaciei inflamatorii, localizat n interiorul pereilor alveolari.Septurile alveolare sunt lrgite i au un aspect edematos, prezentnd de obicei un infiltrat inflamatormononuclear cu limfocite. Neutrofilele pot fi de asemenea prezente n cazurile acute. Alveolele pot s nuconin exudat, dar la unii pacieni exist un material proteic intra-alveolar, un exudat celular i n modcaracteristic existi membrane hialine de culoare roz ce urmeaz conturul pereilor alveolari. Vindecareabolii este urmat de reconstituirea arhitecturii pulmonare normale. Totui, unele virusuri cum sunt herpessimplex, varicela i unele adenovirusuri sunt asociate cu apariia necrozei la nivelul bronhiilor sau alepiteliului alveolar. Celule epiteliale gigante cu incluzii intranucleare sau intracitoplasmatice pot fi prezente

n boala cu incluzii citomegalice.

Emfizemul (Fig.2.1)

Definiie

Emfizemul const n dilatarea permanent a spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Acestlucru este rezultatul distrugerii peretelui alveolar. Exist 4 tipuri de emfizem pulmonar:

centroacinarpanacinarparaseptalneregulat

Dintre acestea, primele dou sunt cele mai importante din punct de vedere clinic.Etiologie

Cea mai plauzibil ipotez care explic distrugerea peretelui alveolar o reprezint ipotezamecanismului proteaz antiproteaz. S-a observat c pacienii cu un deficit de 1 antitripsin (1 AT)au o tendin crescut ctre apariia emfizemului. 1 AT este un inhibitor al proteazelor (n special alelastazei) secretate de neutrofile n timpul inflamaiilor. Implicarea 1 AT n apariia emfizemului esteamplificat de fumat. De aceea, principala intervenie terapeutic n tratamentul emfizemului const nncetarea fumatului. Teoria proteaz antiproteaz susine c distrugerea peretelui alveolar apare datoritunui raport modificat ntre proteaze i antiproteaze n plmni. Elastaza secretat de neutrofile este capabil


3/32

s digere plmnul, acest lucru fiind mpiedicat de 1 AT. De aceea, emfizemul apare n condiiile uneiactiviti proteazice crescute, pe fondul unei cantiti de 1 AT sczute.

Morfologie

Plmnii afectai de emfizem panacinar sunt crescui de volum, adesea comprimnd cordul.Trsturile macroscopice ale emfizemului centroacinar sunt mai puin impresionante. Plmnii apar crescuide volum doar n cazul n care boala este extrem de avansat. n general, cele dou treimi superioare aleplmnului sunt afectate. Examinarea microscopic este necesar pentru vizualizarea fenestraiei anormale apereilor alveolari, distrugerii complet a septurilori distribuiei leziunilor n lobulul pulmonar. O dat cuavansarea bolii, alveolele adiacente fuzioneaz, formndu-se astfel spaii aerate anormale nci mai mari.Adesea, bronhiolele respiratorii i vascularizaia plmnului sunt deformate datorit distorsionrii spaiiloraerate. Uneori pot aprea bronita sau broniolita.

Tuberculoza pulmonar(Fig.2.7, 2.8, 2.9, 2.10)

Definiie

Tuberculoza pulmonar este o inflamaie cronic specific ce se manifest prin noduli de dimensiunimici, ce apar n zonele aerate ale plmnului, subpleural, putndu-se calcifica.

EtiologieEtiologia const n infecia cu Mycobacterium tuberculosis.Morfologie

Plmnii afectai de aceast boal apar macroscopic ca fiind hiperemici, edematoi, cu aeraieredus, presrai pe toat ntinderea lor cu granulaii miliare de aproximativ 1 mm diametru, translucide saucu un punct opac glbui n centru.

Bacilii sunt inclui n macrofagele alveolare, stimulnd astfel o reacie inflamatorie local irecrutarea de noi macrofage. Bacilii sunt transportai ctre ganglionii limfatici locoregionali de ctremacrofage, care sunt astfel activate de limfocitele T CD4 pozitive, IFN i vitamina D3. n unele cazurimacrofagele activate sunt capabile s distrug micobacteriile, ns unele dintre acestea rmn totui viabile.Leziunea pulmonar focal este denumit focarul Ghon. Acest focar, mpreun cu limfadenopatia

regional constituie complexul primar. n acest moment, bacilii pot circula ctre alte organe ale corpului ninteriorul macrofagelor. n majoritatea cazurilor, rspunsul imun apare n ariile cu infecii focale, n careapar foliculi gigani. Aceti foliculi sunt alctuii din:

- zon central de necrozcazeoas- celule gigante Langhans de origine macrofagic ce prezint citoplasm eozinofil, cu muli nuclei

aezai in coroan, potcoav, etc.- celule epitelioide de origine macrofagic, cu nucleu cu aspect de picot, cu dispoziie radiar- limfocite dispuse n coroan la periferie

Citokinele, cum sunt TNF alfa sunt importante pentru formarea foliculului. Majoritatea bacililor suntdistrui, dei unii rmn viabili n interiorul foliculului. La aproximativ 2 luni de la expunerea la bacil aparehipersensibilitatea ntrziat la antigenele micobacteriene, ceea ce constituie baza testului Mantoux.

Reactivarea bolii poate aprea n orice moment i adesea manifestrile principale apar n zonele bineoxigenate ale apexului pulmonar, ducnd n final spre necroz cazeoas extensiv. Distrugerea tisular estemediat n parte de TNF, eliberat de macrofagele activate i duce la formarea de caviti n interiorulplmnilor. Datorit aportului abundent de oxigen, bacilul tuberculozei prolifereaz n pereii cavitilorformate, astfel cantiti impresionante de bacili pot fi expectorate n sput, infectnd eventual persoanele dinjur.


4/32

Silicoza (Fig.2.11, 2.12)

Definiie

Silicoza este o boal profesional pulmonar (pneumoconioz) produs de inhalarea pulberilor, ceulterior nu mai pot fi eliminate si produc o reacie inflamatorie a plmnului.

Etiologie

Etiologia const n particule de dioxid de siliciu cristalin (quar) fagocitate de macrofag cu distruciaacestora i dispunerea n jur a unor lamele de colagen.75% din pacienii cu silicoz au i tuberculoz pulmonar.Morfologie

Silicoza este caracterizat n stadiile sale incipiente de existena unor noduli mici, abia palpabili, palizi sau cenuii (dac este prezent praful de crbune) n zonele superioare ale plmnului. Pe parcursulbolii, aceti noduli pot conflua formnd zone de cicatrici colagenice dure. Unii noduli pot prezenta central ocavitate. Acest aspect poate aprea datorit supraadugrii tuberculozei sau ischemiei. Parenchimulpulmonar poate fi comprimat sau expandat, aprnd un pattern n fagure de miere. Leziuni fibrotice maipot aprea i n nodulii limfatici hilari i n pleur. Uneori apar straturi subiri calcificate n nodulii limfatici.Dac boala continu s progreseze, expandarea i confluarea leziunilor produce fibroz masiv progresiv.

Histologic, leziunile nodulare constau n straturi concentrice de colagen hialinizat nconjurat de o capsuldens de colagen condensat. Examinarea nodulilor la microscopia cu lumin polarizat relev particulele desiliciu birefringente.

Carcinomul pulmonar (Fig. 2.13, 2.14, 2.15, 2.16, 2.17, 2.18)

Definiie

Carcinomul pulmonar scuamos nekeratinizant este o tumor malign epitelial a plmnului, cupunct de plecare n epiteliul bronhiilor mari, frecvent la barbai.

Se descriu histopatologic mai multe tipuri de carcinom pulmonar:cel mai frecvent tip e carcinomul bronic din epiteliul metaplaziat al broniei

carcinom cu celule n bob de ovz (cu celule mici) cel mai agresivadenocarcinom pulmonar la femei i la persoane cu cicatrici pulmonarecarcinoid bronic

Etiologie

Fumatul este principalul factor etiopatogenic, peste 80% din cancerele pulmonare aprnd lafumtori. Ali factori incriminai sunt radiaiile, azbestul, poluarea aerului i factorii genetici. Incriminareacicatricilor n patogenez (frecvent apar adenocarcinoame) s-a evideniat dup infarcte vechi, corpi strinimetalici, rni, infecii granulomatoase (tuberculoz), de unde i denumirea de scar cancer sau cancer pecicatrice (frecvent la adenocarcinom).

Morfologie

Tumorile maligne bronho-pulmonare se clasific din punct de vedere histopatologic (OMS) n:adenocarcinoame (acinar, papilar, mucinos, bronhiolo-alveolar), carcinoame scuamoase, carcinoameanaplazice cu celule mici (tipul n bob de ovz, tipul intermediar cu celule fusiforme i tipul combinat),carcinom cu celule mari (clare sau gigante), carcinoame ale glandelor bronice (muco-epidermoid, adenoidchistic) i tumori carcinoide.

Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi centrale (cel scuamos i cel cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoamele i cel cu celule mari). Clinic se manifest prin triada tuse, hemoptizie idispnee.


5/32

Criteriile de prognostic favorabil n cancerul bronhopulmonar sunt: diametrul tumorii < 3 cm,distana > 2 cm de carina traheal, fr invazie n diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag, frmetastaze la distan, fr invazie ganglionar, fr efuziuni pleurale maligne, absena unei atelectazii saupneumonii suprapuse.

Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze n ficat, creier, oase (coaste i vertebre) i nsuprarenal.

Carcinomul scuamos are punct de plecare n epiteliul bronic al broniilor mari extinzndu-se apoi n parenchimul pulmonar. Apare frecvent la brbai, fumtori, pe o metaplazie scuamoas a epiteliuluirespirator, avnd forme att bine difereniate (cu perle keratozice), ct i forme slab difereniate. Este pe primul loc n statisticile privind mortalitatea de cauz tumoral (malign) la brbai. Are un model decretere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi n timp un process de necroz central, cuformarea unei caviti. Se nsoete de apariia unor sindroame paraneoplazice ca: hipercalcemia iosteopatia hipertrofic pneumic.

Macroscopic, esutul malign este alb-gri, ferm, friabil. Broniile pot fi obstruate datorit propagriitumorii spre periferie prin esutul peribronic i n lungul bronhiei i vaselor.

Microscopic, tumora este constituit din celule pavimentoase mai mult sau mai puin atipice,amintind de cele ale stratului malpighian. Sunt prezeni numeroi nuclei monstruoi multilobai cu frecventemitoze atipice. Celulele au uneori citoplasma vacuolizat prin prezena de picturi de keratin. Masa

tumoral este separat prin benzi de fibrozi cuprinde zone de necrozi hemoragie.

II.Patologia aparatului cardiovascular

Endocardita valvular(Fig.1.7, 1.8, 1.9)

Definiie

Endocardita valvular const n apariia unor leziuni inflamatorii situate n special la nivelul valvelorendocardice i mult mai rar la nivel parietal. Cea mai frecvent localizare este pe cordul stng.

EtiologieEndocarditele sunt de 2 tipuri, bacteriene i abacteriene.Endocardita bacterian poate fi cauzat de orice bacterie. Cel mai frecvent grup ce st la baza

apariiei endocarditei bacteriene l constituie streptococul viridans din flora oral. Alt cauz important aendocarditei o constituie Staphylococcus aureus mai ales n cazul celor care folosesc droguri intravenos.Unfactor de risc pentru apariia acestei endocardite l constituie protezarea valvular. Endoteliul cardiac poatefi afectat de fluxul turbulent de snge, mai ales n zonele n care jetul de snge cu presiune ridicat seizbete de peretele cardiac. Astfel de condiii sunt ndeplinite n cazul stenozelor valvulare sau aregurgitrilor precum i n cazul unor defecte cardiace congenitale. O boal grav ce predispune la afectareavalvulari astfel duce la formarea unui flux turbulent este febra reumatic.

Morfologie

Aspectele macroscopice

Endocardita verucoas se prezint macroscopic sub form de verucoziti de dimensiuni mici ce aparca nite diniori de pete pe marginea liber a valvei afectate. Endocardita verucoas nu este emboligen.

Endocardita acut are un aspect macroscopic diferit de cea verucoas. Ea apare sub forma unui proces ulcero-vegetativ murdar, friabil, de culoare cenuie. O alt caracteristic important a acesteiendocardite este faptul c ntotdeauna produce emboli rezultnd infarcte septice n creier, rinichi i splin.

Aspectele microscopiceEndocardita verucoas


6/32

Din punct de vedere microscopic se pot observ zone cu necroz fibrinoid datorit apariiei defenomene imune. Se mai pot observa i fibre de colagen rupte i dezintegrate. Endocardita verucoas are unaspect intens eozinofil. Granulomul apare rar, n cazurile de pancardit.

Endocardita acutLa microscopia optic se observ un infiltrat granulocitar, zone de necroz precum i coloniile

microbiene ce au cauzat boala. Se mai poate observa de asemenea i apariia unui infiltrat inflamator ce esteformat din histiocite, limfocite i plasmocite, ns fr existena granulocitelor.

Diagnosticul de endocardit valvular se pune pe baza unor criterii. Bolnavul este diagnosticatpozitiv dac sunt ndeplinite 2 criterii majore, 1 criteriu majori 3 criterii minore sau dac sunt ndeplinite 5criterii minore.

Criteriile majore sunt:Hemocultur pozitiv dupa o perioad de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru luate n

interval de o or n puncte venoase diferite din localizri diferite.Dovezi ecocardiografice ale prezenei unei vegetaii, abces sau fisuri n proteza valvular cardiac.

Criteriile minore sunt:Factorii predispozani (cum ar fi febra reumatic).Febr mai mare de 38 de grade Celsius.Microbiologie pozitiv (fr ns a ndeplini criteriul major) sau serologie pozitiv.Prezena fenomenelor periferice cum sunt pete Roth, noduli Ossler, plci Janeway, glomerulonefrit,

hemoragii n achie.Alte semne ecografice de prezen a endocarditei, dar fr a ndeplini criteriul major.

Miocardita reumatismal(Fig.1.10, 1.11, 1.12)

Definiie

Miocardita reumatismal este o inflamaie specific a miocardului ce apare n cursul febreireumatismale.

EtiologieAgentul etiologic l constituie streptococul hemolitic care ns nu e prezent n leziune. Inflamaia easeptici se produce prin mecanism autoimun.

Morfologie

Cea mai important caracteristic macroscopic a cordului afectat de miocardita reumatismal estedilatarea cardiac ventricular.

n cazul afectrii endocardului valvular apare endocardita verucoas, iar n cazul afectriipericardului apare pericardita fibrinoas.

Elementul cel mai important pentru diagnosticul miocarditei reumatismale este granulomul Aschoff, pe care l putem gsi n interstiiul miocardic. Elementele constitutive ale granulomului Aschoff sunturmtoarele:

1.celula Aschoff este o celul mare, cu nucleu mrit, cu mai muli nuclei sau cu nucleu lobat2.celula Anicikov este de asemenea o celul mare, dar mai mic dect celula Aschoff, cu

nucleu alungit, cromatin strans n jurul nucleolului, rezultnd un aspect asemntor cu alunei omide sau bar zimat.

3.limfocite4.plasmocite5.macrofage6.necroz fibrinoid dat de alterarea fibrelor de colagen.


7/32

Miocardita Fiedler (Fig.1.6)

Definiie

Miocardita Fiedler este o miocardit idiopatic, descoperit de obicei la efectuarea necropsiei.Etiologie

Etiologia este idiopatic

MorfologieNu exist elemente macroscopice care s semnaleze prezena miocarditei Fiedler.La microscopia optic se observ un infiltrat inflamator difuz sau localizat, format din limfocite,

plasmocite, histiocite i eozinofile. Rar se pot observa i celule gigante multinucleate. Se observ deasemenea fenomene degenerative ale miocardului, sub forma distrofiei granulo-vacuolare.

Infarctul miocardic (Fig.1.5)

Definiie

Reprezint necroza ischemic acut provenit din obstrucia unui vas coronar.Etiologie

Ateroscleroza coronarian (plac de aterom excentric, bogat n lipide i cu potenial mare defisurare) i hipertensiunea arterial.

Morfologie

Majoritatea infarctelor transmurale intereseaz i o parte a ventriculului stng (inclusiv septulinterventricular). ntre 15% i 30% dintre acelea care intereseaz peretele posterior liber i poriuneaposterioar a septului se extind transmural ctre peretele adiacent al ventriculului drept. Infarctul izolat alventriculului drept se ntmpl n doar 1-3% din cazuri. Infarctul atrial are loc n 5-10% din cazurile deinfarct miocardic acut, cel mai adesea conjugat cu un infarct ventricular major postero-lateral. Infarctultransmural cuprinde de obicei ntreaga zon irigat de coronara ocluzat, dar poate interesa chiari ntreagacircumferin a ventriculului stng. Aproape ntotdeauna exist o band subire (de aproximativ 0,1mm) demiocard subendocardic prezervat susinut de difuzia oxigenului i a nutrienilor din lumen. n cazul

neobinuit n care arterele pot prea complet normale, chiar i la o analiz atent, se presupune cmecanismul cauzator al infarctului este constituit de un vasospasm sau de un trombus lizat. Frecven atrombozei i a ngustrii critice a lumenului fiecreia din cele 3 artere coronare principale i a locurilorcorespunztoare leziunilor miocardice sunt prezentate n tabelul urmtor:

Artera descendent anterioarstng

40%-50%

Peretele anterior al ventricululuistng, n apropierea apexului; 2/3

anterioare ale septuluiinterventricular

Artera coronar dreapt 30% - 40%

Peretele inferior si cel posterior alventriculului stng; 1/3 posterioar

a septului interventricular; n unelecazuri, peretele posterior liber al

ventriculului drept

Artera circumflex stng 15%-20%Peretele lateral al ventriculului

stng

Se ntlnesc i alte localizri ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul stemstng al coronarelor sau ramuri secundare (Exemple: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente


8/32

anterioare stngi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). n contrast, nu se ntalnesc aproape niciodatateroscleroza stenozant sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice.Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple n absena miocardului indic faptul cintercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesar de snge pentru a preveni necroza ischemic. Maimulte infarcturi de vrste diferite la aceeai inima se gsesc n mod frecvent. Necroza repetitiv a regiuniloradiacente indic extensia unui infarct individual pe o perioad de cteva zile pn la sptmni (stutteringinfarct). Examinarea inimii n astfel de cazuri arat adesea o zon central a infarctului care este mai vechecu cteva zile pn la sptmni dect zona periferic, cu necroz ischemic mai recent. Infarctul iniial se poate extinde datorit propagrii retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificri afunciei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoz moderat s devin insuficient, formareade microemboli fibrino-plachetari sau apariia unei aritmii ce modific funcia inimii. i ariile defecte se porduc schimbri progresive constnd n necroza tipic ischemic-coagulativ, inflamaie urmat dereparaie care e asemntoare cu cea care are loc n alte locaii, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsiedepinde de timpul de supravieuire a pacientului dup producerea infarctului. Recunoaterea precoce ainfarctelor miocardice acute de ctre anatomo-patologi constituie o problem, mai ales atunci cnd decesul aavut loc ntr-un interval de la cteva minute, pn la cteva ore dup declanarea leziunii ischemice,deoarece modificrile importante n diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp dupproducerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observ n tabelul urmtor:

Trsturi ultrastructurale de afectareireversibil

20-40 minute

Fibre ondulate (wavy fibers) 1-3 oreDefect de colorare cu tetrazoliu 2-3 ore

Necroz incipient 4-12 oreAlterri macroscopice 12 -24 ore

Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopic, dareste posibil adesea a se vizualiza aria de necroz datorit schimbrilor histochimice care devin vizibile la 2-3 ore de la producerea infarctului. Imersia feliilor de esut intr-o soluie de TTC (clorat de trifeniltetrazol)

deceleaz un miocard neinfarctat, rou - crmiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarecedehidrogenazele dispar n zonele de necroz ischemic (de exemplu se scurg prin membrana celularafectat), o zon infarctat apare ca o zon nemarcat, palid (vizibil mai ales dup fixare, cnd miocardulnemarcat are o culoare maro deschis). Dup aceea, evoluia leziunilor se poate observa macroscopic. Dup18-24 de ore, leziunile pot fi identificate n mod curent datorit att palorii ct i colorrii roii-violaceedatorat sngelui care stagneaz. Progresiv dup aceea, infarctul devine o zon mai bine definit, glbuie,oarecum mai neted, care ntre 10 zile i 2 sptmni este mrginit de o zona hiperemic foarte binevascularizat, cu esut granular. n sptmnile urmtoare, regiunea afectat evolueaz spre o cicatricefibroas. Schimbrile histopatologice au i o secven mai mult sau mai putin predictibil. Folosindmicroscopia optic a seciunilor de esut marcate n mod obinuit, modificrile tipice ale necrozeicoagulative nu sunt detectabile cel puin pentru primele 4 pn la 12 ore. O modificare ischemic adiional

poate fi vazut la periferia infarctelor: aa-numita degenerarea vacuolar sau miocitoliza, coninnd spaiivacuolare mari n interiorul celulelor coninnd ap. Aceast alterare potenial reversibil este frecvent maiales n zona subire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate fiprezenti n absena infarctului, denotnd o ischemie cronic sever. Muschiul necrotic prezint inflamaieacut (mai proeminent la 2-3 zile); dup aceea, macrofagele elimin miocitele necrotice (proeminencrescut la 5-10 zile), iar zona afectat este inlocuit progresiv cu un tesut de granulaie foarte binevascularizat (proces proeminent mai ale la 2-4 sptmni), care treptat devine mai puin vascularizat i maifibros. n majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat pn la sfritul celei de-a 6-asptmni, dar eficiena acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniiale. Un infarct major se poate


9/32

vindeca mai greu dect unul mai mic. O dat leziunea vindecat, nu i se mai poate aproxima vrsta. Oleziune de 8 sptmni poate arta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic esteanaloag calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiie, ns, zonele de leziune sunt limitate la 1/3interioar a peretelui ventricular stng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferin taventriculului stng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificrilor macroscopice imicroscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeai, cu deosebirea c modificrilen aspectul macroscopic pot fi mai puin definite dect n leziunile transmurale. Complicaiile morfologiceale unui infarct miocardic pot include ruptur cardiac, pericardit, tromboza murali anevrism.

Pericardita fibrinoas(Fig.1.13, 1.14)

Definiie

Pericardita fibrinoas este o inflamaie acut exsudativ a foiei pericardice a cordului. Pericarditafibrinoas este caracterizat de depozite fibrinoase i existena unui lichid serocitrin.

Etiologie

Agenii etiologici cei mai importani sunt reprezentai de infarctul miocardic, de fenomeneinflamatorii [cum ar fi TBC] precum i de uremia crescut.

MorfologiePericardita fibrinoas are un aspect macroscopic vilos, cu depozite fibrinoase, acest aspect fiind

asemnat cu limba de pisic, sau cu o tartin cu unt dezlipit. Pericardul are un aspect roiatic.Aspectul macroscopic al pericarditei fibrinoase const n existena unui exsudat fibrinos, nsoit de o

reea dantelat de fibrin. Uneori apari rare celule inflamatorii polimorfe i rare hematii. Sub pericard seaflesut granular, iar sub el miocardul apare hiperemic. Exist de asemenea i infiltrat inflamator.

Ateromul (Fig.1.3, 1.4)

Definiie

Ateromul este o plac format dintr-o component fibroas ce acoper un centru lipidic moale i

glbui. Se gsete n intima arteriali este un semn important al aterosclerozei.Etiologie

Elementele predispozante pentru apariia ateromului l constituie ngroarea difuz a fibromusculareiintimei, apariia (nc din primul an de via uneori) a unor striuri lipidice, precum i existena unor leziunigelatinoase (care sunt reversibile).

Morfologie

Din punct de vedere macroscopic se pot observa ngrori ale intimei de aspect cenuiu, albicios sauglbui, cu pstrarea intact a endoteliului. Pe seciune se poate observa miezul din material glbui, granulari moale, precum i suprafaa luminal care tinde s fie fermi de culoare alb, constituind nveliul fibros.Plcile de aterom se pot fisura, rezultnd tomboza pe placa de aterom ce poate obstrua vasele de sngecauznd astfel infarcte n diverse organe; alte complicaii ale plcii de aterom este calcificarea i ulceraia.

Din punct de vedere microscopic, plcile de aterom au trei componente principale: (1) celule,incluznd celule musculare netede, macrofage i alte leucocite; (2) matricea extracelular din esutconjunctiv format din colagen, fibre elastice i proteoglicani i (3) depozite lipidice intra i extracelulare.Aceste trei componente au pondere diferite n diverse tipuri de plci, dnd natere unui ntreg spectru deleziuni. Tipic, nveliul fibros este alctuit din celule musculare netede, cteva leucocite i un esutconjunctiv relativ dens. Aria celular aflat sub nveliul fibros precum i pe lateralele lui constituie umrulplcii i este constituit din macrofage, celule musculare netede i limfocite T. Miezul este profund i estealctuit dintr-o mas dezorganizat de material lipidic, colesterol, detritusuri celulare, fibrin, trombi ndiverse stadii de organizare i alte proteine plasmatice.


10/32

Aortita luetic(Fig.1.1, 1.2) vezi i patologia general

Definiie

Luesul (sifilisul) este o inflamaie proliferativ specific dat de Treponema pallidum.Etiologie

Treponema pallidum uman nu poate fi cultivat n medii obinuite i este dificil de detectat n

esutul afectat fr proceduri speciale (coloraii cu argint, imunofluorescen, examinare pe cmp ntunecat).Exist metoda Levaditi de a identifica treponema n preparat proaspt ntre lam i lamel, pe fondntunecat.

Morfologie

Evoluia natural a sifilisului dobndit este n trei etape. Sifilisul teriar apare rar, dup o perioad delinite de 2-4 ani i pn la 30 de ani (sifilis latent) la bolnavii care au avut sifilis secundar. Muli bolnavi nudezvolt niciodat sifilis teriar. Leziunile, atunci cnd apar, au dou forme: leziuni distructive localizate(goma) care apare n orice esut i leziuni difuze (infiltratul sifilitic sau plasmomul), exemplul tipic fiindaortita luetic. Indiferent de stadiul bolii i de localizare, marca histologic a reaciei inflamatorii esteendotelita obliteranti infiltratul limfoplasmocitar.

Leziunile evolueaz dinspre adventice spre medie cu dezorganizarea structurilor elastice ale mediei

(mezaortita). Se produce o slbire i o dilatare progresiv a calibrului arterei aorte (formarea anevrismului),lrgirea cu incapacitate funcional (insuficien) a inelului valvular al arterei aorte i, fiind n vecintateostiul coronarelor, ocluzia lui (boala cardiac luetic), ajungndu-se la o hipertrofie cardiac masiv: 600-1000 g (cord bovin).

Macroscopic, anevrismul aortic este localizat cu predilecie pe artera aort descendent (cros)(diagnostic diferenial cu ateromatoza aortei, care prefer aorta descendent i emergena vaselor mari).Anevrismului poate avea dimensiuni i aspecte variate: sacular, fusiform, cilindric, navicular. n zona lezat,tunica intern este foarte groas, cu o tent gri, nu exist striuri (ca n ateromatoz), ci zone mari, ridicate,brzdate.

Din cauza cicatricilor mai mult sau mai puin profunde, intima are un aspect comparat cu coaja decopac. La seciune, peretele este ngroat, cartonat, chiar cartolaginos, i nu exist calcificri. Leziunile

luetice favorizeaz ateromatoza. Adventicea este sclerozat, cicatricial, sudat cu esutul vecin, astfel ceste aproape imposibil s se izoleze vasul.Microscopic, infiltratul inflamator pornete de la adventice, de la nivelul la care vasa vasorum

prezint obliterarea lumenului i un infiltrat perivascular de limfocite i plasmocite. Acesta se continu nmedia aortei unde fibrele elastice i celulele musculare sunt dezorganizate, ntrerupte sau disecate deinfiltrat inflamator plasmocitari progresiv, transformate n esut de scleroz, ceea ce va favoriza n timp producerea anevrismului. Tunica intern se ngroa pe msur ce procesul inflamator se apropie delumenul vascular.

III. Patologia aparatului digestiv

Ulcerul gastric (Fig. 3.4, 3.5)

Definiie

Ulcerul gastric reprezint o pierdere de substan la nivelul peretelui gastric pn la nivelulmuscularei propria, datorit hiperaciditii. Eroziunea gastric definete o pierdere de substan ce nudepete muscularis mucosae.

Etiologie

Cel mai frecvent se datoreaz unui dezechilibru ntre factorii locali de aprare (mucus + bicarbonat,rezistena apical a celulei epiteliale i fluxul sanguin local) i cei de agresiune (HCl + pepsina, Helicobacterpylori, refluxul biliar).


11/32

Helicobacter pylori este un bacil Gram (-), ncurbat, spiralat, flagelat, ce produce ureaz, catalaz,oxidazi se gsete la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical al celulelor apitelialegastrice. Este sensibil la eritromicin, metronidazol i tatraciclin.

Morfologie

Macroscopic, leziunea apare rotund/ovalar, cu margini netede n ulcerul acut i cu margini rigide nulcerul cronic. Se observ de asemenea i un detritus alb-glbui, hemoragic.Pliurile mucoasei merg pn nulcer. Imagistic este specific nia: pliurile care ajung pn n ulcer sunt un semn de benignitate. Dacpliurile nu ajung n ulcer, acesta este un semn de malignitate. Mucoasa din jurul eroziunii este edemaiat.

Microscopic se observ zonele cu pierdere de substan. Mucoasa gastric de la marginileeroziunilor apare hiperplaziat sau chiar metaplaziat, cu transformarea epiteliului de tip gastric n epiteliude tip intestinal. Se observ de asemenea celule cilindrice nalte i celule caliciforme. Fundul leziuniiprezint 4 straturi:

1.Primul strat e reprezentat de un exsudat fibrino-leucocitar amestecat cu detritus celular2.Al doilea strat e format din necroz de tip fibrinoid datorit apariiei unor mecanisme

imune3.Al treilea strat este format din esut de granulaie4.Al patrulea strat apare doar n cazul ulcerului cronic, fiind un strat de fibroz.

Gastrita micotic(Fig. 3.1, 3.2, 3.3)

Definiie

Gastrita micotic este o inflamaie a mucoasei i a submucoasei stomacului ce apare la tratamentulcu antibiotice cu spectru larg, fr protecie antimicotic sau la cei imunosupresai. Este frecvent nsoit deenterit.

Etiologie

Factorul principal n apariia gastritei micotice l constituie tratamentul cu antibiotice cu spectru larg,fr protecie antimicotic.

Morfologie

Macroscopic se pot observa mici eroziuni cu caracter difuz, n special la nivelul canalului piloric,care sunt acoperite cu detritus alb-glbui, grunjos. Microscopic se constat un infiltrat inflamator mixt,subacut (cu limfocite, plasmocite i PMN) i hife fungice identificabile prin coloraia PAS.

Enterita ulcero-necrotic(Fig.3.11, 3.12)

Definiie

Enterita ulcero-necrotic este o inflamaie intestinal grav, ce apare n special la sugari. Ulceraiileconstau n pierderi de substan dincolo de muscularis mucosae. Exulceraiile reprezint o pierdere desubstan pn la muscularis mucosae.

Etiologie

Etiologia poate fi bacterian invaziv (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigela), bacteriantoxigenic (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli), incompeten imunologic laprematuri i imunodeprimai sau idiopatic.

Sindromul diareic se manifest n cadrul a dou categorii patogene: asocierea organismelorenteroinvazive cu apariia ulceraiei i sindromul diareic ca rezultat al endotoxinelor, neasociate cu ulceraiiale mucoasei.

Morfologie

Macroscopic, mucoasa este hiperemiat, edematoas, cu zona de ulceraie excavat i hiperplaziaesutului limfoid. Uneori apar pseudomembrane alb-glbui pn la exudat hemoragic (Clostridium


12/32

botulinum). Disribuia leziunii este foarte variabil, n unele cazuri existnd o singur zon afectat. Cel maifrecvent apar leziuni multiple repartizate pe intestinul subire i colon, iar atunci cnd sunt dispersate, potconflua denudnd arii largi. Suprafaa seroasei suprapuse leziunilor poate fi normal sau acoperit de exudatseros, fibrinos sau hemoragic.

Microscopic, pe alocuri, mucoasa prezint o pierdere de substan pn la nivelul muscularismucosae (caracter necrotic ulcerativ). n lumen se gsete detritus necrotic, leucocite i hematii. Vasele din paturile tubului digestiv ct i de la nivelul mezoului sunt puternic hiperemiate. Elementele celulare aleexudatului inflamator sunt discrete.

Carcinomul gastric mucipar (Fig.3.6, 3.7, 3.8, 3.9)

Definiie

Carcinomul gastric mucipar este o tumor epitelial malign, situat pe mica sau pe marea curbur,fornix sau frecvent pe canalul piloric.

Etiologie

Persoanele cu risc crescut la cancerul gastric au o diet bogat n sare, carbohidrai din cereale isubstane conservante (nitrai) i srac n grsimi i proteine animale sau legume i fructe. n antecedente,

se mai pot decela boli care produc hipo- sau aclorhidria ca gastrite cronice tip A (gastrita fundic ) sau B(gastrita cronic atrofic), anemia pernicioas, gastrectomii pariale i polipi gastrici asociai cu gastritecornice.

Morfologie

Macroscopic sunt caracteristice trei forme ale carcinomului gastric mucipar. Prima este o formvegetant conopidiform care pe radiografie apare ca o lacun. A doua form este forma ulcerat, careradiografic apare sub form de ni. A treia form este forma infiltrativ sau stenozant infiltrativ.

Din punct de vedere microscopic exist 2 tipuri de carcinom gastric mucipar:Prima form este forma intestinal, care este asemntoare cu adenocarcinomul ca form i

dimensiuni ale lumenelor glandulare.A doua form este forma difuz, n care proliferarea celulelor se face n plaje, fiecare celul produce

mucin i mping nucleul la periferie, lund aspect de celule n inel cu pecete. Aceste celule se potdistruge, rezultnd lacuri de mucus n care plutesc celule maligne. Uneori cele 2 tipuri pot coexista.

Boala Crohn (Fig. 3.13)

Definiie

Boala Crohn este o boal inflamatorie granulomatoas cronic constnd n inflamarea transmural aintestinului cu afectri ale mucoasei i manifestri sistemice.

Etiologie

Boala Crohn este o inflamaie granulomatoas cu etiologie necunoscut. Se consider c exist oform de hiper-reactivitate imun la antigenele coninute n alimente, dar acest lucru nu a fost nc dovedit.

MorfologieDin punct de vedere macroscopic, peretele intestinal apare ngroat, pe mucoasa intestinului subire

i pe mucoasa intestinului gros apar ulceraii liniare. Leziunea care este prezent este segmentar, n pietrede pavaj. Uneori apar rigiditi segmentare i stenoze segmentare. Ulceraiile sunt superficiale. Mezenteruleste afectat prin apariia edemului i fibrozei. Apar uneori i aderene cu alte organe precum i adenopatiisatelite.

Diagnosticul macroscopic se face analiznd puin 3 segmente din zone diferite. La microscop se poate vedea o inflamaie intens limfoplasmocitar cu forme de foliculi limfoizi ce sunt prezeni de lanivelul mucoasei pn la nivelul seroasei. Exist de asemenea i o infiltraie granulomatoas nespecific n


13/32

care apare granulomul, celule gigantice multinucleate, celule epiteliale i o coroan de limfocite. n mucoaseste prezent o inflamaie difuz limfo-plasmocitar. Prezena inflamaiei transmurale implici o afectare aseroasei, pacienii prezentnd din aceast cauz semne de peritonit. Aceast inflamaie transmuralconstituie de asemenea i cauza formrii de fistule ntre diferite segmente intestinale sau ntre intestin i alteorgane, cum sunt vezica urinar sau vaginul. Boala Crohn poate afecta absolut orice segment al tractuluidigestiv, de la cavitatea bucali pn la anus. Afectarea intestinului subire, mai ales a ileonului presupuneapariia sindromului de malabsorbie i a anemiei. Pacienii ce au boala Crohn prezint un risc de a dezvoltacarcinom coloni, dar acest risc este mai scazut dect n cazul celor care au colit ulcerativ.

Apendicita acut(Fig.3.10)

Definiie

Apendicita este o inflamaie exsudativ purulent a apendicelui vermiform. Poate fi cataral,flegmonoas sau gangrenoas.

Etiologie

Cea mai frecvent cauz a apendicitei acute o constituie obstrucia lumenului datorit coproliilor(materii fecale calcificate) sau, mai rar, viermilor i tumorilor sau pe cale hematogen la copil (frecvent

dup pneumonii).Morfologie

n stadiile incipiente poate fi observat doar existena unei cantiti foarte mici de exudat neutrofil nmucoas, submucoas i musculara propria. Vasele de sub nivelul seroasei sunt congestionate, adeseaexistnd un infiltrat perivascular neutrofil. Reacia inflamatorie transform seroasa normal ntr-omembran roietic. Acesta este semnul de apendicit acut n stadiu incipient. ntr-un stadiu mai avansat,un exudat neutrofil abundent genereaz o reacie fibrino purulent la suprafaa seroasei. O dat cunrutairea procesului inflamator apare procesul de formare a abceselor n perete, concomitent cu ulcera iilei necroza supurativ n mucoas. Acesta este stadiul de apendicit acut supurativ. Avansarea i mai multa bolii duce la apariia unor zone verzi de ulceraie hemoragic a mucoasei i a unor zone verzi negricioase de necroz gangrenoas ce se extind pn la seroase, crend apendicita acut gangrenoas, care

este urmat n scurt timp de peritonita supurativ.Criteriul histologic pentru diagnosticarea apendicitei acute este reprezentat de infiltratul inflamatorneutrofil din muscular. De obicei, neutrofilele i ulceraiile sunt prezente i n mucoas. Deoarece drenareaunui exudat n apendice n cazul unei infecii a tractului alimentar poate duce la apariia unui infiltratinflamator neutrofil la nivelul mucoasei, prezena infiltratului la nivelul mucoasei este absolut necesarpentru diagnosticare apendicitei acute.

Adenocarcinomul de colon (fig. 3.14, 3.15, 3.16, 3.17)

Definiie

Adenocarcinomul de colon este o tumor epitelial malign ntlnit la nivelul colonului i rectului.Etiologie

Adenocarcinomul de colon poate fi familial, ca parte a sindromului FAP (familial adenomatous polyposis), sindrom Gardner sau HPNCC (hereditary non-polyposis colorectal carcinoma) sau poate fisporadic. Factorii de risc includ modul de alimentaie, constipaia cronic precum i inflamaia de lungdurat a intestinului.

Morfologie

Macroscopic, iniial, apare ca o mic protruzie sau o mic mas polipoid. Dac tumora crete, apareo plac ridicat, care crete n dimensiuni, avnd tendin s ncercuiasc peretele cea ce se produce n 1-2ani, cu obliterarea n totalitate a lumenului. Ulceraia poate s apar la orice nivel. Ptrunderea tumorii n


14/32

straturile profunde se produce lent. Culoarea tumorii este gri-rozat, marginile sunt proeminente iar centrulare aspect de crater. n timp, prin ptrunderea n grsimea pericolonici n ganglionii limfatici regionali,pot s apar abcese pericolonice sau peritonit.

Microscopic, trecerea de la celulele mucoasei colonice la celulele tumorale este brusc, acestea dinurm au tendin s se ordoneze n tubi predomin structura glandular de form i dimensiunineregulate, ramificate, cu caracter invaziv, cu lumene att ngustate ct i ectaziate, ntotdeauna frmembran bazal. Celulele tumorale se dispun n mai multe straturi, sau formeaz n interiorul tubilorectaziai vegetaii papilare, tahicromatice, cromatina fiind dispus relativ omogen. Exist numeroase atipiinucleare i mitoze. Proliferrile depesc musculara mucoasei i infiltreaz tot peretele intestinal. Deasemnea pot apare structuri tubulare cu lumene secundare i pluristratificri, zone solide i invazieperineural.

Hepatita cronic agresiv(Fig.4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5)

Definiie i etiologie

Hepatita cronic agresiv este reprezentat de leziuni inflamatorii ale parenchimului hepatic caurmare a infeciilor virale acute, dup cum urmeaz:

HAV (virusul hepatitic A): cronicizare absentHBV: apare la mai mult de 90% din nou-nscui i la 5 procente din adulii infectai, din care optrime vor avea ciroz.

HCV: apare la mai mult de 50% din pacienii infectai, din care o jumtate vor progresa spre ciroz.HDV: apare rareori, doar n cazurile de coinfecie HDV/HBV; o hepatit cronic mai sever este

rezultatul suprainfectrii cu HDV.HEV: nu produce hepatit cronic.Morfologie

Macroscopic, ficatul apare roz palid, suprafaa micronodular i consisten crescut. Ficatulprezinti leziuni de 1 1,2 centimetri lungime i 0,2 0,3 centimetri lime.

Diagnosticul de hepatit cronic agresiv se pune n baza a trei elemente care trebuie s fie

concomitent prezente:1. Primul element este reprezentate de infiltratul inflamator limfoplasmocitar i de prezenaspaiului port lrgit. Infiltratul se extinde din spaiul port n parenchimul hepatic adiacent, asociindu-se cunecroza hepatocitelor. Mai poate exista de asemenea i inflamaia lobular, cu necroza focal ahepatocitelor.

2. Al doilea element este necroza, care este de 2 tipuri: a) necroza parcelar cunoscut nterminologia anglo-saxon sub numele de piece meal necrosis cu un aspect de ficat mncat de molii,aspect datorat apoptozelor celulare; b) necroza n punte (bridging necrosis), care unete spaiul port cuspaiul centrolobular.

3. Al treilea element const n apariia septurilor fibroase n parenchimul hepatic datoritprocesului continuu de necrozare a hepatocitelor. Acest proces, nsoit de regenerarea hepatocitelorare ca rezultat apariia cirozei.

Ciroza hepatic(Fig. 4.6)

Definiie

Ciroza este o distrugere ireversibil a arhitecturii hepatice prin fibrozi regenerare nodular.Etiologie

Factorii de risc pentru ciroza hepatic includ abuzul de alcool, boli ale vezicii biliare, hepatit B i Ci, mai rar, hemocromatoz, boala Wilson i deficitul de 1 antitripsin.


15/32

Morfologie

Exist trei tipuri de ciroz din punct de vedere macroscopic:1. Primul tip este reprezentat de ciroza micronodular. n acest tip de ciroz ficatul are un aspect de

dimensiuni i volum mrite, culoare galben (cci coexisti steatoza hepatic), suprafaa e fin granular(nodular), cu prezena de noduli sub 3 mm.

2. Al doilea tip este ciroza macronodular n care ficatul apare mic, dar cu noduli mai mari de 3 mm,dimensiunea lor putnd ajunge pn la 7 cm.

3. Al treilea tip este ciroza mixt, n care coexist tipul micronodular cu cel macronodular.Exist dou caracteristici principale ale cirozei, care sunt fibroza i regenerarea nodular a

parenchimului. Rezultatul final const n alterarea generalizat a parenchimului hepatic. Fibroza, o datinstalat, este ireversibil, avnd ca rezultat alterarea arhitecturii hepatice, ceea ce conduce la modificri alefluxului sanguin n ficat. Fibroza apare fie sub form de benzi subiri sau sub form de cicatrici extinse iunete ntre ele spaii portale, vene centrolobulare sau vene centrolobulare cu spaii portale. Celulelehepatice sunt capabile s secrete colagen, dar principala surs de colagen n ciroz o constituie celulele Itoaflate n spaiile Disse. Depunerea de colagen n spaiile Disse este responsabil de pierderea fenestraiei nendoteliul sinusoidal. Alterarea arhitecturii parenchimatoase i vasculare este responsabil de cretereanivelului de bilirubin seric precum i de apariia hipertensiunii portale, a ascitei i a varicelor. Altecaracteristici ale cirozei sunt anemia, pierderea pilozitii corporale i atrofierea testicular ca rezultat al

unui metabolism hormonal anormal. n stadiile finale ale bolii, pacienii pot dezvolta encefalopatie portal -sistemic. La microscop, ciroza hepatic poate prezenta i hepatocite binucleate, celule multinucleate iuneori celule atipice.

Hepatomul (carcinomul hepatocelular) (Fig. 4.7, 4.8, 4.9)

Definiie

Carcinomul hepatocelular este o tumor malign cu punct de plecare n celulele hepatice.Etiologie

Carcinomul hepatocelular este strns corelat cu infecia cu HBV (virusul hepatitic B). Ali factori de

risc includ ciroza (cuprinznd i toate cauzele cirozei cum sunt abuzul de alcool, deficitul de 1-antitripsin,etc.) i expunerea la aflatoxin, un produs al fungului Aspergillus flavus, care poate contamina gruldepozitat.

Morfologie

Din punct de vedere macroscopic, exist trei forme ale carcinomului hepatocelular.1. Prima form este forma unifocal, care este unic i are un aspect de culoare glbui-verzuie,

prezentnd zone de hemoragie i zone de necroz.2. A doua form este forma multifocal. Pentru diagnosticarea acestei forme de carcinom

hepatocelular este foarte important diagnosticul diferenial cu metastazele hepatice.3. Cea de-a treia form este forma difuz-infiltrativ, care este foarte frecvent n colangiocarcinom.

O alt particularitate a sa este faptul c dezvolt mult esut.Formele de tumori hepatocelulare variaz de la forme bine difereniate pn la forme anaplastice,

care sunt greu de difereniat ca celule hepatice. Formele bine difereniate au un pattern de cretere trabeculari pot forma structuri glandulare. Existi o form fibrolamelar ce apare la un grup mai tnr de pacieni,cu vrste cuprinse ntre 20 i 40 de ani. Aceast form nu este asociat nici cu HBV i nici cu ciroza, avndun pronostic mai bun dect carcinomul hepatocelular convenional.

Carcinomul hepatocelular este frecvent ntlnit n Asia de Sud-Est i Africa, acest fapt fiind pus peseama unei combinaii ntre infecia cu HBV, expunere la aflatoxini a unui factor predispozant genetic.Infecia cu HBV n aceste zone se datoreaz adesea transmiterii verticale a virusului, rezultnd astfel oinciden crescut de carcinom hepatocelular la aduli. Exist de asemenea i forme slab difereniate alecarcinomului hepatocelular, n care se observ celule fusiforme, monstruase, cu muli nuclei i zone de


16/32

fibroz. Elementele de diagnostic pozitiv sunt: celule poligonale cu dispoziie trabecular sau acinar, vasecu caracter sinusoid i bila. Dg. dif. se face cu colangiocarcinomul i metastaze de adenocarcinoame aletubului digestiv.

Colecistita acut

DefiniieColecistita acut este o inflamaie acut exsudativ a mucoasei vezicii biliare.Etiologie

Colecistita acut este o inflamaie ce evolueaz ntotdeauna n pusee, foarte frecvent nsoit de olitiaz. n 90% din cazuri litiaza provine de la nivelul colului veziculei biliare sau din canalul cistic. n 10%din cazuri este o colecistit acut necalculoas (nelitiazic).

Colecistita acut calculoas este una din complicaiile majore ale colelitiazei astfel c distribuia npopulaie este asemntoare, dei patogeneza este lipsit de claritate. Afeciunea predomin la persoanefemei obeze i, de obicei, n vrst.

Reacia inflamatorie acut ncepe prin obstrucia veziculei biliare. Bacteriile (Rscherichia coli,enterococii, anaerobii) s-au identificat n bil n 80% din cazuri. Aceast invazie pare a fi secundari nu

cauza declanatoare. Tot in urma obstruciei se formeaz mediatori ai inflamaiei (prostaglandine), cretereaprsiunii intraluminale concomitent cu o compromitere a reelei sanguine i iritarea chimic prin acizi biliari.Colecistita acut necalculoas, mai frecvent la brbaii peste 65 de ani i la copii, are drept factori

predispozani att prezena tranzitorie n snge a agenilor microbieni (n cadrul traumatismelor severe,arsurilor, arteritelor sistemice poliarterita nodoas, diabetului zaharat i hiperalimentaiei intravenoase) cti localizarea acestora n vezicula biliar (printr-un mecanism nc neclar obstrucia este prezent chiari nlipsa colelitiazei).

Morfologie

Macroscopic, la nivelul mucoasei apar zone de necroz (albicioase), zone hemoragice (rou nchis)i zone brune (false membrane). Peretele este net ngroat demonstrnd existena unei leziuni inflamatoriicronice. Coninutul este reprezentat de o bil ngroat, filant cu puroi i chiar aspecte hemoragice.

Microscopic, colecistita cataral se evideniaz printr-o inflamaie acut exudativ-alterativ specificmucoaselor (catar - scurgere) cu prezena de caviti de exudat cu celule descuamate epiteliale alterate ncantitate mare, fibrinogen redus i PMN.

n cazul colecistitei acute flegmonoase coninutul cavitii este constituit din PMN, piocite, hematii,detritus necrotic, i mononucleare cu nucleu alterat. Mucoasa are soluii de continuitate pe suprafee mari iarmusculara bogat n fibre de colagen este infiltrat de PMN. Seroasa evideniaz hiperemie importantisufuziuni sanguine. Pe suprafaa extern a mezoteliului peritoneal se vede o discret dantel eozinofil cumulte PMN.

n colecistita gangrenoas, puroiul este prezent n lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei pn nseroas, sunt prezente false membrane de fibrin i are chemotactism pozitiv pentru marele epiploon,putnd aprea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice sau peritonite generalizate.

Colecistita cronic(Fig.4.10)

Definie

Colecistita cronic este o inflamaie cronic nespecific a vezicii biliare.Etiologie

Colecistita cronic are ca factor etiologic litiaza biliar.Morfologie

Macroscopic, vezica biliar apare sub diverse aspecte, fiind fie hipertrofic, fie atrofic.


17/32

Hipertrofia apare datorit ngrorii tunicii musculare. n lumen exist bili calculi, dar nu existpuroi, ceea ce demonstreaz caracterul cronic al infeciei. Vezica biliar atrofic este mic, are perei foartesubiri. n lumen nu exist bil, n schimb se remarc prezena unui lichid apos sau a calculului. Colecistitacronic se poate asocia cu colesteroloza (depuneri de cristale de colesterol n mucoasa vezicii biliare care-idau aspectul de vezicul frag).

Citosteatonecroza pancreatic(Fig. 4.11)Definie

Citosteatonecroza pancreatic reprezint necroza esutului adipos determinat de lipazele pancreaticeeliberate n cadrul unei pancreatite acute.

Etiologie

Factorul etiologic ce determin apariia citosteatonecrozei l reprezint pancreatita acut.Morfologie

Caracteristica principal pentru citosteatonecroza pancreatic din punct de vedere macroscopic estereprezentat de existena unor pete albicioase, strlucitoare, creoase, numite pete de spermanet datoritasemnrii cu ceara de la lumnrile albe.

Aspectul microscopic al citosteatonecrozei pancreatice relev zone de necroz a esutului adipocitarprecum i umbre ale celulelor adipoase nconjurate de infiltrat inflamator. Pe lam se pot de asemeneaobserva zone granulare amorfe intens bazofile care sunt s punuri de calciu. S punurile de calciu seformeaz datorit condensrii cu sruri de calciu a acizilor grai eliberai prin aciunea lipazelor pancreatice.

Mucoviscidoza (Fig. 4.12)

Definiie

Mucoviscidoza (fibroza chistic) este o anomalie a secreiei mucoase a glandelor pancreatice.Etiologie

Mucoviscidoza este o boal genetic autozomal recesiv.

MorfologieDin punct de vedere macroscopic, pancreasul apare micorat de volum, nemodificat n stadiul

incipient. n stadiul tardiv apare atrofic, mic, fibrochistic. Diagnosticul microscopic al mucoviscidozei difern funcie de stadiul bolii. n stadiile incipiente se poate observa faptul c secreia glandelor exocrine devinefoarte vscoasa i obstrueaz canalele excretorii. Secreia are caracter eozinofil. n stadiile tardive se poateremarca diminuarea parenchimului pancreasului exocrin, putndu-se observa doar prezena insulelorpancreatice endocrine.

IV. Patologia aparatului urinar

Glomerulonefrita proliferativ(Fig. 5.2, 5.3)

Definiie

Glomerulonefrita proliferativ const n proliferarea foiei parietale a capsulei glomerulare Bowmanpe seama proliferrii epiteliale si mezangiale.

Etiologie

Exist mai muli factori etiologici mplicai n apariia glomerulonefritei proliferative. Cei maiimportani dintre ei sunt reprezentai de streptococi, tipuri nefritice fiind tipurile 2, 4 i 12. Ali agenietiologici sunt reprezentai de unii ageni infecioi i de anumite boli imune cum ar fi lupusul.


18/32

Morfologie

Glomerulonefrita proliferativ afecteaz simetric ambii rinichi. Acetia apar uor crescui de volumi prezint hemoragii peteiale la nivel cortical.

La microscopia optic se poate observa o hipercelularitate glomerular dat de proliferarea celulelorepiteliale, mezangiale precum i un infiltrat inflamator cu granulocite, limfocite i monocite. Se poateobserva de asemenea i existena unui edem al celulelor endoteliale, uneori determinnd obstruciaglomerulului. La microscopia electronic se pot observa depozite amorfe, electronodense pe versantulepitelial al membranei bazale, cu aspect de cocoa. Se pot observa de asemenea i depozite granulare aflaten mezangiu i de-a lungul membranei. Depozitele sunt formate din IgG i C3.

Glomerulonefrita amiloid(Fig.5.1)

Definiie

Glomerulonefria amiloid este o nefropatie glomerular secundar sever, asociat cu sindromnefrotic.

EtiologieGlomerulonefrita amilod apare ca o boal secundar, frecvent n infecii cronice cum sunttuberculoza, broniectazii, osteomielita. Glomerulonefrita amiloid apare secundari unor tipuri de cancer.

Morfologie

Macroscopic, rinichii pot fi normali ca form sau mrii de volum, palizi spre cenuiu nchis, auconsisten crescut, sunt duri, iar suprafaa este ondulat. Rinichiul poate fi retractat datorit stenozelorvasculare prin depunerea amiloidului n pereii vasculari.

Microscopic, corpusculii Malpighi prezint ngrori ale bazalelor glomerulare care apar colorateomogen, membrana Bowman i bazalele tubilor renali apari ele ngroate, pereii anumitor vase prezintomogenizri asemntor colorate, iar unii tubi conin cilindrii colorai acidofil.

Pielonefrita acut

Definiie

Pielonefrita acut este o infecie bacterian nespecific a rinichiului.Etiologie

Agenii etiologici implicai n apariia pielonefritei acute sunt reprezentai de bacili gram negativi(cum sunt E coli, Klebsiella i Proteus), coci gram pozitivi (Stafilococ, Streptococcus fecalis) i diverifungi.

Morfologie

Semnele caracteristice pielonefritei acute sunt inflamaia interstiial supurativi necroza tubular.Supuraia poate aprea sub forma unor abcese focale discrete ce afecteaz unul sau ambii rinichi sau

sub forma unor zone mari, de supuraie coalescent sub form de semilun. Distribuia acestor leziuni esteimprevizibil, dar n cazul pielonefritei asociate cu reflux, ele apar mai ales la polul inferior i la polulsuperior.

n stadiile incipiente, prezena infiltratului inflamator se limiteaz la esutul interstiial. Curnd ns,reacia va implica tubulii i va aprea un abces caracteristic ce implic distrugerea tubulilor. Numeroaseneutrofile ajung adesea n tubii colectori. Caracteristic, glomerulii par s fie rezisteni la infecii. Totui, ariintinse de necroz sever distrug frecvent glomerulii, acetia fiind afectai de pielonefrita fungic.

n condiii speciale sunt ntlnite trei complicaii ale pielonefritei acute. Necroza papilar esteobservabil mai ales la diabetici i la cei cu obstrucii ale tractului urinar. Necroza papilar apare de obicei


19/32

bilateral, dar poate aprea i unilateral. Pot fi afectate de la una pn la toate piramidele rinichiului implicat.Pe seciune, 2/3 distale ale piramidelor prezint necroz alb cenuie sau galben ce se aseamn cuinfarctul.

Microscopic, esutul necrotic seamn cu necroza specific infarctului, cu conservarea contururilortubulilor. Rspunsul leucocitelor este limitat la zonele dintre esutul normal i cel distrus. Pionefroza seobserv n cazurile n care exist o obstrucie complet sau aproape complet n special a tractului urinarsuperior. Supuraia n acest caz nu poate drena i astfel umple pelvisul renal, calicele i ureterele, producndpionefroz. Abcesul perinefritic implic extensia inflamaiei supurative prin capsula renal ctre esutulperirenal.

Pielonefrita cronic(Fig. 5.4)

Definiie

Pielonefrita cronic este o afeciune tubulo-interstiial n urma creia apar cicatrici cortico-medularece deformeaz rinichiul i miodific forma calicelor, acestea rmnnd boante. Pielonefrita cronicreprezint stadiul final al multor afeciuni renale.

Etiologie

Exist 2 forme de pielonefrit cronic. Prima form este pielonefrita cronic obstructiv,reprezentat de prezena unei obstrucii pe calea urinar. Aceast form de pielonefrit poate fi bilateral sauunilateral. A doua form este reprezentat de pielonefrita cronic de reflux ce se produce intrarenal sauvezico-ureteral.

Morfologie

Din punct de vedere macroscopic rinichiul apare sczut de volum, calicele apar dilatate i deformate.Se pot vedea de asemenea i cicatrici cortico-medulare deformante.

Rinichii afectai de pielonefrita cronic prezint tubi dilatai, cu o substan intens eozinofilprezent n lumen, asemntoare cu coloidul tiroidian. Acest aspect al rinichiului se numete tiroidizarearinichiului. Se pot observa de asemenea cilindri hialini, prezena unui infiltrat inflamator cronic n interstiiuprecum i o fibroz periglomerular.

Tuberculoza renal(Fig. 5.6)

Definiie

Tuberculoza renal este o form particular de pielonefrit cu evoluie insidioas.Etiologie

Tuberculoza renal apare prin nsmnare hematogen secundar unei tuberculoze pulmonare.Morfologie

Tuberculoza renal are dou faze, o faz nchisi una deschis.Macroscopic se observ c rinichiul afectat prezint noduli cenuii n cortical, iar pe suprafaa sa

pot exista caverne.

Se pot observa caverne n parenchimul renal i unele zone de necroz de cazeificare.Tuberculoza renal se diagnosticheaz prin prezena foliculului giganto - epitelioid Koster, care este

format din urmtoarele elemente:1.celula gigant Langhans de origine macrofagic ce se caracterizeaz prin citoplasma

eozinofil, muli nuclei aezai n coroan, potcoav, etc.2.celula epiteloid de origine macrofagicce are nucleu de diverse forme, cu muli

nucleoli.3.limfocite. Uneori celula gigant Langhans poate lipsi.


20/32

Scleroza renal(Fig. 5.5)

Definiie

Scleroza renal este o nefroangioscleroz benign ce implic de asemenea i vasele renale.Etiologie

Scleroza apare ca rezultat al leziunilor vasculare.

MorfologieAspectul macroscopic al rinichilor afectai poate fi normal ca dimensiuni, dar acetia pot aprea imicorai de volum. Suprafaa renal apare fin granular datorit infarctelor anemice cauzate prin obstruciaarterelor de calibru mic prin depuneri de hialin. Aspectul microscopic este caracterizat de prezen a fibrozeiinterstiiale i a depunerilor de hialin n peretele arteriolelor glomerulare.

Tumora Grawitz (Fig. 5.7, 5.8)

Definiie

Tumora Grawitz este un carcinom renal cu celule clare cu punct de plecare n epiteliul tubilorcontori. Tumora Grawitz reprezint 85-90% din carcinoamele renale.

EtiologieFactorii etiologici implicai n apariia tumorii Grawitz sunt reprezentai de fumat i de anomalii

cromozomiale.Morfologie

S-a crezut iniial ca tumora Grawitz este de origina suprarenal. Ea este o tumor de dimensiunimari, ntre 3 i 15 cm, ce apare la polul superior renal. Are o culoare galben ofranie i prezint zone dehemoragie si necroz. Tumora Grawitz are un aspect pseudoncapsulat i un model de cretere lent. n venarenal se pot gsi trombi tumorali de dimensiuni mari.

Tumora Grawitz se remarc prin prezena unor celule cu citoplasm clar, cu coninut crescut nglicogen, PAS pozitive, cu nuclei mici centrali. Aceste celule au un aspect asemntor cu al celulelorvegetale. Aspectul microscopic al tumorii relev de asemenea i existena unor septuri fine ce conin multe

vase de snge. Tumora Grawitz disemineaz prin vena cav inferioar, ajunge n atriul drept i apoi n micacirculaie, dnd astfel metastaze n plmn. Ea mai poate da metastaze i n oase.

V. Patologia aparatului genital feminin

Hiperplazia simpl fr atipii de endometru (Fig. 6.2)

Definiie

Hiperplazia simpl endometrial reprezint o proliferare hiperplazic adenomatoas a glandelor

endometriale cu forme i mrimi diferite. Proliferarea glandular este nsoit de proliferarea stromeiendometriale.Etiologie

Exist 2 categorii de hiperplazie endometrial:1. Simpl (glandulochistic)

a.) fr atipiib.) cu atipii

2. Complex (adenomatoas)a.) fr atipii (foarte multe glande, strom sczut)b.) cu atipii


21/32

Cauza producerii acestor hiperplazii este creterea estrogenului absolut (creterea niveluluiestreogenului propriu-zis) sau relativ (prin scderea nivelului progesteronului).

Morfologie

Macroscopic pot exista mai multe aspecte ale endometrului afectat de hiperplazie. Endometrul poateaprea nemodificat sau cu aspect de schweitzer, cu mici cheaguri. Alteori endometrul poate apreangroat difuz sau polipoid.

Hiperplazia simpl, numiti hiperplazie glandulo-chistic, este caracterizat de prezena alterrilorarhitecturale ale ale glandelor de diferite dimensiuni, aprnd neregulariti n forma glandelor. Pattern-ul decretere epiteliali citologia sunt asemntoare cu cele din endometrul proliferativ, dar mitozele nu sunt lafel de proeminente. Stroma dintre glande este uneori abundent. Aceste leziuni evolueaz n mod nespecificspre adenocarcinom; hiperplazia chistic evolueaz cel mai adesea nspre atrofie chistic, n care stroma iepiteliul sunt atrofice.

Adenomioza (Fig. 6.1)

Definiie

Adenomioza const n prezena de esut ectopic endometrial (glande endometriale i strom) n

locuri necaracteristice.Etiologie

Au fost naintate trei teorii cu privire la apariia adenomiozei. n teoria metaplastic se presupune cadenomioza apare direct din epiteliul celomic embrionar. Teoria regurgitrii susine c exist menstruaieretrograd prin trompele uterine i o colonizare a suprafeei peritoneale cu esut endometrial. Teoriadiseminrii pe cale sangvin sugereaz cesutul endometrial disemineaz pe cale vascular n plmn sausistemul limfatic.

Morfologie

Adenomioza apare n ovare, pe suprafaa peritoneal, pe cicatrici laparoscopice, ombilic, vagin,vulv i apendice i rar n locuri aflate la distan cum sunt nodulii limfatici. Poate avea ca rezultatinfertilitatea sau dismenoreea, pacientele prezentndu se ocazional cu dureri pelvine. Apare cel mai adesea

la femei tinere, n a doua sau a treia decad de via. Morfologic, adenomioza se aseamn cu esutulendometric normal. Cnd adenomioza apare n ovar are ca rezultat hemoragia i producerea aa numitelorchiste ciocolatii. Hemoragiile recurente, mai ales asociate cu endometrioza preuterin, au ca rezultatfibroza i formarea de adeziuni ntre trompe, ovare i alte structuri aflate n cavitatea peritoneal.Microscopic este caracteristic prezena de esut glandular endometrial i strom.

Sarcina tubar(Fig.6.9)

Definiie

Sarcina tubar const ntr-o grefare i dezvoltare a oului la nivelul trompelor.Etiologie

Sarcina tubar se produce datorit aderenelor, a mobilitii sczute a trompelor, a existenei unormalformaii. Sarcina tubar se mai poate datora i unei endometrioze.

Morfologie

Trompa apare crescut n dimensiuni, acoperit de cheaguri i fibrin, cu existena unui orificiu deperforare. Lumenul este ngustat, remarcndu-se prezena unui cheag hematic cu resturi embrionare.

Aspectul microscopic relev lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice n care se gsescviloziti coriale. Se observ de asemenea i transformarea decidual a corionului mucoasei cu secreiecrescut. Apar de asemenea modificri de tip Arias-Stela la nivelul endometrului.


22/32

Mola hidatiform(Fig. 6.8)

Definie

Mola hidatiform este un proces degenerativ distrofic al vilozitilor coriale nsoit de proliferaretrofoblastic, ca urmare a decesului fetal in utero.

Etiologie

Importana molei hidatiforme const n faptul c aceasta este un precursor al coriocarcinomului.Apare mai frecvent la negri.Morfologie

Mola hidatiform poate fi de 3 tipuri:1. Prima form este mola hidatiform complet, form n care toat placenta e transformat i nu

exist ft.2. A doua form este mola hidatiform parial n care apare degradarea total, existnd i embrion.3. Existi o form de mol hidatiform invaziv care nu este prezent dect pe uter.Aspectul microscopic relev numeroase viloziti extrem de destinse, cu strom edemaiat, care nu

conine vase de snge. Trofoblastul ce nconjoar prolifereaz circumferenial i difuz.

Carcinomul scuamos de col uterin (Fig. 6.3)

Definiie

Carcinomul scuamos de col uterin este o tumor epitelial malign cu punct de plecare la niveluljonciunii scuamo-cilindrice (zona de conflict biologic).

Etiopatogenie

Carcinomul scuamos este o proliferare malign epitelial, cu punct de plecare n jonciunea dintreepiteliul pavimentos i cilindric. In apariia lui este incriminat virusul papilomatozei umane (HPV)serotipurile 16 i 18; carcinomul scuamos este precedat de leziuni displazice cu evoluie progresiv (CIN I CIN II CIN III CIS carcinom microinvaziv). CIN = neoplazie intraepitelial cervical, CIS =carcinom in situ.

MorfologieExist 3 forme de carcinom scuamos de col uterin din punct de vedere macroscopic. Prima form

este reprezentat de forma ulcerat / endofilic. A doua form este forma vegetant, iar a treia form esteforma infiltrativ.

Din punct de vedere microscopic, carcinomul scuamos de col uterin este compus, n mareamajoritate a cazurilor (95%) din celule mari, cu pattern keratinizat (bine - difereniat) sau nekeratinizat (slab- difereniat). Restul de 5 % este constituit din tumori cu celule mici, cu pattern slab difereniat sau, extremde rar, cu pattern nedifereniat (carcinoame neuroendocrine sau carcinoame cu celule mici). Cel din urm seaseamn cu carcinomul n bob de ovz al plmnului i are de obicei un prognostic rezervat, datoritdiseminrii rapide pe cale limfatici pe cale sangvin.

Chistadenom papilifer seros de ovar (Fig. 6.4)

Definiie

Chistadenomul papilifer seros de ovar este o tumor benign ovarian cu punct de plecare nepiteliul de nveli ovarian.

Etiologie

Boala se datoreaz proliferrii epiteliului de suprafa al ovarului.


23/32

Morfologie

Chistadenomul de ovar este o tumor unilateral sau bilateral de dimensiuni mari, care variaz ntre15 i 30 de centimetri. Aspectul macroscopic poate fi unilocular sau multilocular n fagure de miere. Aparproliferri vegetante sesile sau pediculate, care pot fi endofitice (n chist) sau exofitice (la suprafa).

Peretele chistic la periferie este alctuit din esut fibrocolagen, tapetat de epiteliu simplu cubo-cilindric. Apare o proliferare n ax, ca i la papilom, dar exist un singur strat de celule. Dac numrulstraturilor depete 4 celule, tumora este clasificat ca border-line.

Mastoza Reclus (Fig. 6.6, 6.7)

Definie

Mastoza Reclus (mastopatia fibrochistic) este o leziune degenerativ a glandei mamare.Etiologie

Apariia mastozei Reclus este strns legat de creterea nivelului estrogenic. Mastoza poate fibilateral sau unilateral.

Morfologie

Aspectul macroscopic relev existena unor formaiuni nodulare, n sac de alice care sunt chiste

ntre 1 i 5 centimetri cu coninut lichidian (gelatinos) hemoragic. Exist de asemenea i zone de consistencrescut. La microscop se observ existena unor chiste formate din ducte galactofore dilatate precum ihiperplazia epiteliului ductal. Aspectul microscopic relev de asemenea i o metaplazie apocrinasemntoare epiteliului glandelor sudoripare. Mastoza Reclus prezint 3 elemente caracteristice: dilataiichistice ductale cu metaplazie apocrin, adenoza (proliferare hiperplazic a ductelori acinilor glandulari) ifibroza.

VI. Patologia aparatului genital masculin i a sistemului limfoid

Adenomul de prostat(Fig. 7.1)

Definiie

Adenomul de prostat reprezint o leziune benign ce const n hiperplazia glandelor prostatice i astromei.

Etiologie

Adenomul de prostat este prezent la aproape toi brbaii ce au trecut de vrsta de 50 de ani.Cauzele bolii sunt necunoscute, dar s-a dovedit implicarea hormonal.

Morfologie

Prostata apare marit de 2 pn la 4 ori, cntrind pn la 200 de grame. Consistena este fermelastic, iar culoarea este alb-cenuie, cu zone galbene. Prostata are un aspect microchistic datorat dilatriiglandelor. Apar de asemenea i zone negricioase cu consisten crescut ce formeaz simpexioni.

Adenomul de prostat se prezint ca o proliferare glandular adenomatoas. Glandele sunthiperplazice, unele prezint proliferri papilifere n lumen, fiecare gland fiind acoperit de un epiteliucilindric, sub care exist un strat de celule cubice; de asemenea, prolifereaz stroma i fibre muscularenetede, i poate fi prezent un infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar discret.


24/32

Seminomul testicular (Fig. 7.2)

Definiie

Seminomul testicular este o tumor malign frecvent. Este o tumor a celulelor germinative dintesticul i afecteaz brbaii cu vrsta ntre 15 i 45 de ani.

Etiopatogenie

Seminomul reprezint 50% din tumorile celulelor germinative testiculare. El este mai frecventntlnit n decadele a treia i a patra de via. Cauzele nu sunt cunoscute. Totui, se consider c anomalii ndezvoltarea celulelor germinale sunt importante n dezvoltarea seminomului. Astfel de anomalii se ntlnescn criptorhidism i n sindroame ce au ca rezultat disgenezia testicular, cum sunt sindroamul Klinefelter saufeminizarea testicular.

Morfologie

Seminomul are un aspect tipic, lobular, o culoare alb-cenuie sau glbui roietici se prezint subform de nodul bine delimitat. Testiculul afectat de seminom poate atinge dimensiuni de pn la 10 ori maimari dect normal. Au existat i cazuri n care au aprut hemoragii i necroze, dar acestea sunt rare. ngeneral tumora este unilaterali frecvent nu invadeaz albugineea i epididimul.

Nodulul este compus din celule tumorale poliedrice poligonale, cu citoplasm clari nuclei rotunzi,

mari poziionai central, nconjurate de spete conjunctive pline cu limfocite. Aceste celule sunt aezate ncuiburi separate de o strom fibrovascular ce conine numeroase limfocite. Valorile serice ale hCG suntcrescute la aproximativ o treime din pacieni, dar valorile AFP (alfa fetoproteina) rmn normale, n afar desituaia n care exist o component teratogen. Seminomul tinde s rmn localizat n testicul, iar atuncicnd totui se rspndete, o face pe cale limfatic. De obicei seminomul este sensibil la chemoterapie i laradioterapie, iar pacienii, n marea lor majoritate, sunt vindecabili.

Limfomul MALT

Limfoamele de zon B marginal (tip MALT) reprezint echivalentul neoplazic al celulelor din zonamarginal a splinei i ganglionilor limfatici, dei originea lor este dificil de demonstrat. Singurul

neoplasm de zon marginal recunoscut de clasificarea REAL este un limfom cu celule mici, ce apare ntractul gastrointestinal i n alte esuturi epiteliale glandulare extraganglionare, cunoscut sub denumireacomun de limfom MALT.

Limfoamele MALT (mucose associated lymphoid tissue) deriv din limfocitele B asociatemucoaselor, ce invadeazi distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelial), pe un fond reprezentatde un esut limfoid reactiv, n care sunt proemineni centri germinativi non-neoplastici. LimfoameleMALT tind s rmn localizate, ceea ce le confer un prognostic favorabil, dar se pot transforma ntr-unlimfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu mprtiere n ganglionii limfatici mezenterici i la distan.

Limfomul non-Hodgkin (LMNH) (Fig. 7.9, 7.10, 7.11, 7.12)

Definiie

Limfomul non Hodgkin este o tumor aprut prin transformarea malign a limfocitelor B saulimfocitelor T.

Etiopatogenie

n marea majoritate a cazurilor, etiologia limfomului non Hodgkin nu este cunoscut. Totui,exist o serie de boli i factori de risc ascociai cu diferite subtipuri de limfoame non Hodgkin. Acesteainclud diverse grade de imunodepresie, inflamaii cronice (mai ales tulburri autoimune), folosirea unor


25/32

medicamente (mai ales a chimioterapicelor folosite n tratamentul altor forme de cancer), factori de mediucum sunt radiaiile ionizante precum i virusuri ca EBV (Epstein Barr) n cazul limfomului Burkitt.

Morfologie

Vor fi prezentate n continuare 2 din cele mai utilizate clasificri (clasificarea de la Kiel iclasificarea REAL), i vor fi descrise 5 din cele mai frecvente tipuri de limfoame: limfomul de centrufolicular (centroblastic-centrocitic), limfomul cu celul mare B difuz (care mpreun au o frecven deapariie > 66 %), LMNH cu celule de manta, imunocitomul i limfomul Burkitt.

Clasificarea de la Kiel (1974) a prof. Lennert i colab. este nfiat n tabelul de mai jos:

Cu grad sczut

cu celule B

Cu grad nalt

cu celule B

Cu grad sczut cu celule T Cu grad nalt cu

celule T

Limfocitic Centroblastic Limfocitic PleomorfLimfoplasmocitic Imunoblastic Cu celule mici cerebriforme :

Mycosis Fungoides, sindromSezary

Imunoblastic

Plasmocitic Limfoblastic Limfoepitelioid Lennert LimfoblasticCentroblastic-centrocitic

Limfom Burkitt Angioimunoblastic Anaplazic

De zon TCentrocitic Cu celule marianaplazic Pleomorf, cu celule mici

Clasificarea REAL (1994), preluat de OMS (2000) mparte LMNH astfel:LLiimmffooaammee ccuu cceelluullee BB ::

Limfoame cu celule B precursoareLeucemie / limfom limfoblastic cu celule B

Limfoame cu celule B perifericeLimfom limfocitic, limfom cu limfocite miciImunocitom / limfom limfoplasmocitic

Limfom cu celule de mantaLimfom de centru folicularLimfom de zon marginalLeucemia cu celule proasePlasmocitom / mielomLimfom difuz cu celule mari

LLiimmffooaammee ccuu cceelluullee TT ::Limfoame cu celule T precursoare

Leucemii / limfoame limfoblastice cu celule TLimfoame cu celule T periferice

Limfom limfocitic (cu celule mici)

LGL (leucemia cu limfocite granulare mari)Mycosis fungoides / sindrom SezaryLimfoame cu celule T periferice, nespecificLimfom angioimunoblasticLimfom angiocentricLimfom de tip intestinalLimfom BurkittLimfom / leucemie cu celule T ale adultuluiLimfom cu celule mari anaplazic


26/32

1) Limfomul de centru folicular (centroblastic-centrocitic) are urmtoarele caracteristici :

- Morfologic : mixtur de centroblaste i centrocite

- Imunologic : Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2- Genetic : t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2- Clinic : aduli, evoluie lent (media de supravieuire ~ 7-9 ani)- Se descriu ~ 11 variante : cu component B monocitoid, varianta reversibil, tipul n inel cu pecete, cunuclei cerebriformi, cu abundent precipitat eozinofilic, imunoblastic-plasmoblastic, cu formare de rozete, cudifereniere plasmocitar, varianta floral, varianta Castleman, varianta pleomorfic anaplazic.

Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent LMNH, cu punct de plecare n centrul germinativi model de cretere folicular compus din:

- centroblaste : celule de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 nucleoli adiacen imembranei nucleare- centrocite : celule de talie mic (comparativ cu hematia), cu nucleu clivat neregulat

Se poate transforma ocazional n LMNH cu celule mari difuz (centroblastic).Imunoblastul este o celul de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu bazofil i un nucleol unic central2) Limfomul cu celule B mari, difuz:

Cuprinde limfomul centroblastic i imunoblastic din clasificarea Kiel i are urmtoarele caractere :- Morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proemineni i citoplasma bazofil- Imunologic : Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a- Genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% i / sau mutaii ~ 75%- Clinic : copii i aduli, evoluie agresiv, dar cu potenial curabil3) LMNH cu celule de manta (sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel):

Se caracterizeaz histopatologic prin prezena a 2 populaii celulare :- celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz- celule centrocyte-like, cu model nodular

Celulele centrocyte-like sunt de talie mic sau medie, cu nuclei neregulai, angulari.Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar molecular apare translocaia t

(11;14) cu amplificarea genei bcl-1 i supraexpresia ciclinei D1. Clinic sunt afectai mai des adulii, cu oevoluie moderat agresiv.4) Imunocitomul :

Apare la aduli i are o evoluie clinic indolent. Histopatologic se constat o mixtur de limfocite,plasmocite (cu corpi Dutcher) i limfocite plasmocitoide. Corpii Dutcher reprezint incluzii intranucleare deIgM. Imunocitomul este un diagnostic de excludere; forma diseminat a bolii se numetemacroglobulinemie Waldenstrom. Imunohistochimic celulele sunt pozitive la: IgMs, Igc, CD19, CD20,CD79a.5) Limfomul Burkitt :

Clinic apare la copii, cu localizare n mandibul, asociat cu infecia cu virusul Ebstein Barr, cuevoluie agresiv, dar curabil; este endemic n Africa.

Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolari rat mitoticnalt, amestecate cu macrofage cu detritusuri celulare, care dau n ansamblu aspectul de cer nstelat.Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 > 85% !Din punct de vedere molecular apare translocaia t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.


27/32

Boala Hodgkin (Limfomul Hodgkin) (Fig. 7.3, 7.4, 7.5, 7.7, 7.8)

Definiie

Boala Hodgkin este o proliferare malign a esutului limfoid, care se caracterizeaz prin prezenacelulelor Reed-Sternberg, ce l disting de alte limfoame (care sunt non - Hodgkin).

Etiopatogenie

Celulele Reed Sternberg i celulele Hodgkin sunt celulele maligne ale acestei boli, dei adesea suntdepite numeric de alte tipuri celulare cum ar fi limfocite, plasmocite, macrofage i esut fibros. nmajoritatea cazurilor, celulele Hodgkin au incorporate n genomul lor virusul Epstein Barr. Este probabilca efectele virusului EBV, care sunt tratate necorespunztor de o celul limfoid primitiv, sa fieresponsabile de multe cazuri de boal Hodgkin.

Morfologie

Aspectul macroscopic al ganglionilor afectai relev nite ganglioni mrii de volum, cu oconsisten crescut. Exist 4 forme de limfom Hodgkin:

1. cu predominan limfocitar2. cu depleie limfocitar3. cu celularitate mixt

4. cu scleroz nodularTipurile histologice de boal Hodgkin se bazeaz pe reacia celular fa de celulele Hodgkin. Celmai adesea apare o reacie de fibroz fa de prezena esutului cu celule Hodgkin, reacie ce are ca rezultatapariia unor benzi late de esut fibros ce se interconecteazi ntretaie ariile cu o celularitate mai bogat aleganglionului. Acest subtip este denumit boala Hodgkin cu scleroz nodular. Acest subtip este uneorimprit n subdiviziunile I i II, n funcie de morfologia celulelor Hodgkin prezente.

O reacie alternativ, dar mai rar ntlnit, o reprezint infiltrarea unui numr mare de limfocitereactive, cum se ntmpl n boala denumit boal Hodgkin limfocitar predominant. Uneori, gradul deinfiltrare ridic suspiciuni asupra naturii limfomului, care poate fi considerat limfom non Hodgkin.

De obicei este prezent un infiltrat limfocitar. Cnd acesta lipsete, boala este clasificat ca boalHodgkin cu depleie limfocitar. Limfomul Hodgkin cu celularitate mixt este compus dintr-o populaie

celular heterogen ce cuprinde celule Reed-Sternberg, celule Hodgkin (rotunde, mari, mononucleate),eozinofile, plasmocite i limfocite.n general, acele subtipuri asociate cu existena unei reacii celulare n jurul celulelor Hodgkin

variantele limfocitar predominanti sclerozant nodular au un prognostic mai bun.Elementul neoplastic esenial pentru diagnosticul de boal Hodgkin l reprezint celula Reed

Sternberg (RS), care este o celul tumoral gigant. Ea se gsete n toate formele de limfom Hodgkin.Clasic, este descris ca fiind o celul cu dimensiuni variind ntre 15 i 45 de microni n diametru, cel maiadesea binucleat sau bilobat, cu dou jumti aprnd adesea ca imaginea n oglind una fa decealalt. n alte cazuri apar nuclei multipli, sau exist un singur nucleu multilobat sau polipoid. Nucleul segsete ntr-o mas abundent de citoplasm amfofil. Proemineni n interiorul nucleilor se afl nucleoli nochi de bufni, nconjurai de un halo clar. n celulele RS clasice, nucleoli sunt acidofili sau cel mult

amfofili. Au mai fost descries i alte subtipuri de celule RS cum sunt celulele uninucleate sau celulelegigante multinucleate, dar acestea nu au nici o valoare diagnostic. O alt variant, celula lacunar, a fostgsit n special n forma cu scleroz nodular a bolii Hodgkin. Celule RS like au fost descoperite i nalte boli dect n boala Hodgkin, aadar celula RS este un element necesar darn u i sufficient n stabilireadiagnosticului de limfom Hodgkin.


28/32

Stadializarea clinica bolii Hodgkin (Ann-Arbor)

Stadiul clinic Afectarea

I Unui singur grup anatomic de ganglioni limfaticiII A dou sau mai multe grupuri anatomice de ganglioni, de o singur parte a diafragmeiIII Pe ambele pri ale diafragmului

IV Rspnditi la esuturi non limfoide, cum sunt ficatul i mduva spinrii.

Leucemia limfoid cronic(Fig. 7.6)

Definiie

Leucemia limfoid cronic (CLL) este cea mai indolent form de leucemie, fiind n relaiemorfocelular cu LMNH tip limfocitic. Reprezint n jur de 25% din totalul cazurilor de leucemie n StateleUnite i Europa, afectnd persoane peste 50 de ani, brbaii fiind de 2 ori mai afectai dect femeile. Estefoarte rar n Japonia i alte ri din Asia.

Etiopatogenie

CLL este o boal neoplazic a celulelor B, CLL cu celule T fiind foarte rar n SUA, dar mai desntlnit n Japonia. Celulele B din CLL au urmtoarele caracteristici:

Exprim CD19 i CD20, dar nu conin TdT i nici nu exprim CD10, astfel fenotipul lor fiind diferitde cel al limfoblatilor ntlnii n leucemia limfoid acut (ALL). Exprim CD5, un antigen asociatcelulelor T care este exprimat pe un subset foarte mic al celulelor B normale.

Exprim Ig de suprafa (IgM i IgD), dar numrul moleculelor de imunoglobuline este att desczut, nct aceste celule pot aprea ca fiind Ig negative la imunofluorescen. Aceste celuleexprim lanuri uoare sau , indicnd monoclonalitatea.

Au o durat de via ndelungat, dar sunt incapabile de a se diferenia n celule secretoare deanticorpi in vivo.

Se cunosc puine lucruri despre patogeneza molecular a CLL. Rearanjamente ale genei bcl 2 apar n

10 15% din cazuri, iar gena bcl 1 sufer mutaii n mai puin de 5% din cazuri. Deoarecesupraexpresia bcl 2 mpiedic apoptoza, absena morii celulelor poate explica acumularea de celule Bcel puin n unele cazuri.

Aproximativ jumtate din pacienii cu CLL au un cariotip anormal, trisomia cromozomului 12 fiindcel mai frecvent, afectnd o treime din cazuri; anomaliile 13q sunt ntlnite la 25 40% dintre pacien i;mai rar apar anomalii alecromozomilor 14 i 6. Pacienii cu trisomia 12 au un prognostic rezervat, iarprezena anomaliilor 13q par a nu influena evoluia clinic. n general, totui, pacienii cu modificricitogenetice necesit un tratament precoce i au o durat de supravieuire sensibil mai mic.

Morfologie

Exist dou aspecte morfologice ale leucemiei: (1) detaliile citologice specifice ale celulelorleucemice ce se observ

n sngele periferic

i m

duva osoas

i (2) modific

rile tisulare produse de

infiltrarea celulelor leucemice. Modificrile tisulare produse de diverse tipuri de leucemii suntasemntoare i pot fi separate n modificri primare, asociate direct cu creterea numrului idimensiunilor leucocitelori leziuni secundare, cauzate att de efectele distructive ale acestor celule cti de relativa ineficien a acestora n protecia mpotriva infeciilor.

Dei celulele leucemice pot infiltra orice esut sau organ, cele mai dramatice modificri se produc nmduva osoas, splin, ganglionii limfatici i ficat. n cazurile cele mai grave, mduva spinrii capt oculoare murdar, rou maronie, sau chiar gri albicioas, iaresutul normal este nlocuit difuz de masede leucocite. Uneori, aceste infiltrate pot eroda chiari corticala osului.


29/32

Splenomegalia n cazul CLL este moderat mrit de volum (~ 1000g), dect n alte tipuri de leucemii(cnd poate umple toat cavitatea abdominal). n acest caz splina prezint infiltrate leucemice focale,pe un fond de esut destul de bine conservat. Pulpa alb este n principal afectat. n cazul unor afectrimai severe, infiltratul devine difuz i distruge arhitectura splenic normal.

n schimb, n cazul CLL ganglionii limfatici sunt foarte crescui de volum. Pe seciune, nodulii aparmoi, gri albicioi, avnd tendina de a depi nivelul capsulei. Din punct de vedere microsopic, noduliisunt invadai de celule neoplastice, care se pot gsi chiari n capsuli esutul periganglionar. Tabloulhistologic al CLL este identic cu cel al unui limfom cu celule mici. Microscopic, infiltratele limfocitaresunt strict localizate la nivelul spaiilor portale. n afara principalelor organe af

Date post:	31-May-2018
Category:	Documents
Upload:	leonard-d
View:	280 times
Download:	0 times

Patologie Sistemica

Documents