SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Introducere in bolile digestive• bolile digestive – componenta majora a morbiditatii generale • SUA – aprox 40 milioane pacienti cu afectiuni digestive• Anglia – afectiuni digestive – 1/10 decese, 1/6 internari, 2/10 consultatii • neoplaziile digestive – cea mai frecventa forma de neoplazie • pandemie – 200 milioane bolnavi cu diaree (zilnic)

FOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV DIGESTIVDatele de ordin general Varsta

• nou nascuti, sugari mici • icterele nou nascutului si sugarului,• sdr. dispeptic, sdr. de malabsorbtie • afectiuni congenitale (stenoza hipertrofica de pilor, fibroza chistica a pancreasului,

megadolicocolonul congenial, atrezie cai biliare, glicogenoze)• copil prescolar si copil mare – boala celiaca, boli inflamatorii (b. Crohn, RUH), parazitoze

intestinale, UG, UD, polipoza intestinala, colestaza familiala, glicogenoze • adulti tineri – colon iritabil, RUH, b. Crohn, manifestari digestive in AIDS, UD, dispepsia gastrica

neulceroasa • adulti de varsta medie – BRGE, UG si UD, litiaza biliara, hepatite acute si cronice, ciroze, sdr. de

malabsorbtie, pancreatite ac. si cr., cancer pancreatic• varstnici – gastrita atrofica, cancer (esofagian, gastric, colonic), sdr. de malabsorbtie,

enterocolopatie cronica nespecifica, diverticulite, volvulus, constipatie, boala hemoroidala, incontinenta anala, ef. sec. medicamentoase)

Sexul • afectiuni cu androtropism

• cancer (esofagian, gastric, colonic)• UD• hemocromatoza • pancreatite acute si cronice

• afectiuni cu ginotropism • UG• colecistopatie cr. litiazica si alitiazica • ciroza biliara primitiva • hepatita cr. autoimuna • colon iritabil • constipatie habituala

Rasa• asiatici – TBC intestinal• japonezi – cancer gastric• evrei – boli inflamatorii intestinale

• populatia celtica – boala celiaca • rase necaucaziene – intoleranta la lactoza

Profesia - industria alimentatiei si vinificatiei - expunerea la policlorura de vinil - alcol alilic si tetraclorura de carbon

Domiciliul - mediu urban – patologie digestiva mai frecventa - zone cu infectie importanta cum virus B (Asia de Sud Est, Africa de Vest) – hepatite virale, ciroze

hepatice

Anamneza

Motivele internarii: cel mai frecvent, consecintele dispepsiei; alaturi de ele se individualizeaza: durerile abdominale, tulburarile de tranzit sau simptomele si semnele generale Istoricul bolii

• prezenta simptomelor functionale • succesiunea simptomelor in nictemer • legatura cu orarul meselor si natura alimentelor ingerate • factori de agravare si de ameliorare

Excluderea unor afectiuni extradigestive ce se pot exprima prin simptome digestive: embolia pulmonara → durere epigastrica pneumonia lobara inferioara → junghiul Meran pleurezia → mimeaza afectiuni de colecist, pancreas, duoden, splina IMA inferior → durere epigastrica + greata, varsaturi ATS mezenterica → dureri abdominale declansate de efort, tulburari de tranzit ICdreapta, ICG → simptome dispeptice IRA si IRC → greata, varsaturi, dureri abdominale (falsul abdomen acut) sarcina extrauterina → dureri hipogastrice + stari scurte de pierdere a cunostintei

hipertensiunea intracraniana → varsaturi neprecedate de greataSuferinta unui segment poate mima simptomatologia altui segment digestiv

• diaree foarte abundenta → suferinta esofagiana/gastrica • sindromul de staza duodenala/gastrica → suferinta bilio-pancreatica/hepatica

Antecedente personale patologice - hepatite virale sau antecedente transfuzionale - boli infectioase (dizenterie, febra tifoida, malarie, tuberculoza, lues)- boli renale cronice - DZ- guta, pelagra

Antecedente heredo – colaterale - boli cu potential familial sau cu transmitere ereditara (UG, UD, polipoza digestiva, megacolon

congenital, diverticuloza, cancer gastric si colonic)

- contaminare intrafamiliala (tbc, unele parazitoze)Conditii de viata si munca - orar neregulat al meselor, stress → UG, UD, RUH, colon iritabil

- alimentatie saraca in fibre → constipatia cronica, cancer de colon- sedentarism → constipatia cronica

Simptomatologia functionala a aparatului digestiv – clasificare • TULBURARI DE APETIT: anorexia, polifagia, polidipsia, pervertiri ale gustului • DISPEPSIA: gastrica, bilioduodenala, intestinala, pancreatica • DURERI ABDOMINALE: acute/cronice • METEORISMUL ABDOMINAL• TULBURARI DE TRANZIT: esofagian, gastric, intestinal

TULBURARI DE APETITA. Tulburari de apetit care conduc la scaderea ingestiei de alimente

Anorexia Anorexia totala

– scaderea pana la disparitie a apetitului → cauze: Ø gastrita etilicului Ø neoplasme digestive (gastric)/extradigestive Ø boli infectioase Ø DZ decompensat (cetoacidoza)Ø IRC decompensata Ø boli endocrineØ boli psihice – anorexia mentala Anorexia mentala (nervoasa)- forma speciala de anorexie psihica, ce apare aproape exclusiv la sexul feminin, cel mai frecvent sub 25 ani.Caracteristici clinice:

• scădere în greutate;• amenoree secundară (revenirea în greutate cu peste 10% duce la reapariţia menstrelor);• bradicardie sub 60/minut;• episoade bulimice urmate de vărsături autoprovocate;• lipsa generalizată a ţesutului adipos, dar cu conservarea glandei mamare;• hirsutism cu aspect de păr lanugo;• piele aspră, de culoare gălbuie (carotenodermie);.• edeme;• creşterea în volum a glandelor parotide.

Examene de laborator:• anemie şi leucopenie;• hipoalbuminemie;• hipokaliemie;• creşterea beta-carotenului şi a azotului ureic;• scăderea capacităţii de concentrare renală;• alterarea testului de toleranţă orală la glucoza prin scăderea răspunsului muscular;• scăderea zincului şi cuprului în plasmă;• creşterea amilazemiei;

• scăderea hormonilor sexuali (estradiol, luteinizant-LH, foliculo-stimu-lant-FSH). Diagnosticul se stabileşte, în cazul nedecelării unei alte cauze de slăbire în greutate sau a altei afecţiuni psihice, prin evidenţierea comportamentului alimentar aberant (frica de alimentaţie). Prezintă un semn caracteristic care o diferenţiază de alte tipuri de anorexii: cedează la izolarea absolută a bolnavei/bolnavului. B. Exagerarea ingestiei de alimente 1. Hiperorexia – exagerarea senzatiei de foame Ø fiziologica (copii, tineri, convalescenta unor boli infectioase) Ø patologica - UD - parazitoze - psihoze senile - hipertiroidie - DZ - paralizie generalizata progresiva 2. Polifagia (hiperfagia) – hiperorexie si comportament alimentar aberant Ø gastropareza diabetica Ø leziuni hipotalamice Ø encefalita 3. Bulimia – hiperorexie cu lipsa senzatiei de satietate - apare periodic in anorexia mentala - criza bulimica (1-8 ore) - prognostic evolutiv rezervat, mai ales in bulimia ce insoteste anorexia mentala, prin aparitia unor complicatii acute (dilatatie gastrica, ruptura de esofag sau stomac, pancreatita acuta, sdr. de aspiratie) 4. Acoria – bolnavul mananca incontinuu Ø ATS cerebrala Ø dementa senila Ø lues cerebral Ø tumori cerebraleC. Pervertirea apetitului (parorexia) – dorinta de a consuma substante/alimente neobisnuite Ø malacia – foame de alimente acide si excitante

Ø pica – dorinta de substante nealimentare (var, nisip)Ø geofagie - pamant Ø pagofagie – gheata Ø alotriofagie – substante dezgustatoare

Cauzele parorexiei Ø afectiuni psihice Ø deficiente mintale Ø deficit vitaminic/microelemente D. Setea – senzatie de uscaciune a mucoaselor, legata de perceptia constienta a nevoii de a ingera lichide (↑ osmolaritatea mediului intern)Modificari cantitative

• polidipsia - ↑ exagerata a nevoii de a ingera lichide • episodica: alimente sarate, alcool, DZ (↑ osmolaritatea), tensiune nervoasa • permanenta:

- primitiva: centrala, stari nevrotice, potomanie - secundara: boli cu pierderi ↑ de lichide (renale/extrarenale)

• oligodipsia – consum redus de lichide - fiziologica (rinichi cu functie foarte buna)

- patologica: hiperhidropexie, hiperhidratare extracelulara, excedent de functionare a retrohipofizei (secretie ↑ de ADH ), producere de subst. ADH –like (sdr. paraneoplazice)Modificari calitative

• dipsomania – impulsul de a ingera bauturi cu o anumita savoare (alcool)

dipsofobia – repulsia fata de lichide (apa → aquafobie/hidrofobie)DISPEPSIADefinitie: descrierea si asociereamajoritatii tulburarilor de digestie

• senzatia de plenitudine gastrica • durere situata in jumatatea dreapta a epigastrului sau in hipocondrul drept, asociata uneori cu

balonari importante si zgomote hidroaerice - functie de originea spt. dominante, dispepsia poate fi: gastroduodenala, biliara, intestinala, pancreatica)SENZATIA DE GREATA – repulsie fata de alimente + disconfort faringian si/sau epigastric

• simptome de insotire: hipersalivatie, paloare, transpiratii, hTA, lipotimie • mecanism:

• excitarea directa a centrilor bulbari (apare si in kinetoze)• pur cortical (dependent de experienta anterioara a subiectului) • manifestare reflexa (in colici)• simptom de insotire in unele afectiuni extradigestive (migrena, sarcina, nefropatii

cronice, boli de colagen, boli neurologice, intoxicatii exogene)• VARSATURA - evacuarea brusca a continutului gastric sau intestinal, pe cale bucala, datorita

contractiei simultane a musculaturii peretelui abdominal, diafragmului, pilorului, musculaturii stomacului, inchiderea epiglotei si deschiderea concomitenta a cardiei

• Mecanism: arc reflex • 4stimuli centrali sau periferici 4centrul vomei (aripa cenusie din bulb) • 4cai aferente (nv. V, IX, cai corticobulbare) 4cai eferente (nv. X, frenic, rahidieni)• Clasificarea varsaturilor (dupa originea stimulilor) centrale: • nu sunt precedate de greaţă;• apar spontan, fără efort;• au un caracter exploziv (expulzia conţinutului gastric este brusca şi la distanţă);• apar în afecţiuni ce evoluează cu hipertensiune intracraniană, după administrare de substanţe

sau medicamente (apomorfina, nicotină, ipeca, inhalaţie de eter, supradozare digitalică); periferice: • sunt precedate de greaţă;• se însoţesc de efort de vărsătură;• cauze:

• extradigestive – sdr. vestibulare, varsaturi reflexe din colici • digestive

Varsaturile cu punct de plecare digestiv esofagian • falsa “varsatura”, fara greata, fara efort (= regurgitatie)• contine lichid (mucus, saliva, alimente putin modificate)• cauze esofagiene (stenoze cardiospasm, diverticuli)• incompetenta sfincterului esofagian inferior (UG, HH) → regurgitatii gastrice gastric

• precedata de greata, cu efort • calmeaza/diminueaza durerea epigastrica

cauze: UG, UD, gastrite, uremie, dupa administrarea de medicamente intestinal • precedate de greata, cu efort, continut sugestiv pentru localizare (bilios, fecaloid) • varsatura permite evacuarea continutului esogastroduodenal pana la unghiul duodenojejunal al

lui Treitz; prin miscari antiperistaltice se poate evacua si continutul intestinal din jejun Caractere semiologice ale varsaturilor

frecventa • sporadice: digestive (indigestii) si extradigestive (IMA, morfina, digitala) • frecvente: digestive (UGD, stenoza pilorica, colecistopatii cronice) si extradigestive (sarcina, IRC) • incoercibile: pancreatita acuta (varsatura nu usureaza durerea, isi schimba treptat culoarea si

continutul), criza gastrica tabetica, holera, gastroenterite acute, ocluzii intestinale, toxiinfectii alimentare

orarul • matinala: alcoolici, IRC, stenoza pilorica, la gravide • precoce dupa ingestie: gastrite acute, nevropatii • la 1-4 ore postprandial: gastrite hiperacide, UG, cancer gastric • tardiv postprandial (4-6 ore): UD, staza duodenala, ptoza/dilatatie gastrica • la 12-14 ore postprandial: stenoza pilorica cantitatea • abundente: stenoza pilorica, criza gastrica tabetica, stenoze/volvulus intestinal, uremie, sarcina

toxica • regurgitatii importante: megaesofag congenital/dobandit mirosul

▪ fad (hipoaciditate, achilia gastrica)▪ acru (UG/UD cu hipersecretie acida)▪ ranced (stenoza pilorica, atonia gastrica)▪ fecaloid (ocluzia intestinala depasita, fistula gastro-colica)▪ acetona (patognomonic pentru DZ decompensat)

compozitia (depinde de timpul scurs de la ingestie si de tipul suferintei gastro-duodenale)• particule fine cu miros acru (varsaturi gastrice)• varsaturi abundente + resturi alimentare vechi (stenoza pilorica, staza gastrica)• bilioase, galben-verzui (staza duodenala)• mucus (staza gastrica, proces proliferativ)• striuri sangvinolente (prin efort de varsatura)

sange rosu/negricios (hematemeza)Tipuri particulare de varsatura

Hematemeza 4origine: sangerare din tubul digestiv pana la unghiul duodenojejunal Treitz 4diagnostic diferential: sange inghitit si apoi varsat (tonsilectomie, epistaxis), hemosialhemeza/stomatoragie, varice sangerande ale limbii, ulceratii bucale

4aspect: “zat de cafea” (in hemoragii mici), sange rosu (hemoragii masive)4simptome si semne asociate hematemezei:

• 400-500 ml sange ® bine suportata • 500ml sange ® astenie, semne de hipoxie incipienta, soc compensat • 1000ml sange ® soc hemoragic, sete, anxietate • hemoragii abundente ® soc hemoragic rapid instalat, IRA, pensarea TA, puls filiform, pierderea

cunostintei 4etiologie:

• esofagiana: varice, esofagite, ulcer esofagian, tumori, diverticuli, sdr.Mallory-Weiss (generat de varsaturi repetate ce provoaca leziuni in mucoasa esogastrica; apare frecvent la alcoolici; diagnostic endoscopic)

• gastroduodenala:• UG, UD (80% din HDS sunt date de UG si UD si se exteriorizeaza prin hematemeza si

melena; hemoragia se produce prin erodarea arterei micii curburi gastrice in UG sau a arterei gastroduodenale in UD)

• cancer gastric, gastrite, diverticuli, polipoza gastrica • tulburari de hemostaza:

• afectiuni hematologice (sdr. purpurice, hemofilii, hipoprotrombinemii, fibrinogenopenii)

• afectari ale structurii vaselor: telangiectazia hemoragica ereditara (b. Rendu-Ossler), hemangiom gigant (boala Thieberge-Weissenbach), sarcomul Kaposi

• boli sistemice: PAN, sarcoidoza cu localizare gastrica, amiloidoza • cauze iatrogene: AINS, rezerpina, anticoagulante, agenti fibrinolitici, ACTH, corticosteroizi

MERICISMUL (ruminatia) – regurgitatia voluntara a alimentelor consumate - apare la nevropati si psihopati

HALENA – modificarea mirosului aerului expirat cauze digestive • - igiena deficitara a cavitatii bucale - carii dentare

- amigdalita cronica criptica - faringite - stomatite infectioase - toxice (Bi, Pb, Hg) - scorbut - gingivite

• diverticul esofagian, stenoza esofagiana, staza gastrica cu relaxarea cardiei, staza duodenala, stenoze proximale ale intestinului subtire

cauze extradigestive: DZ, afectiuni renale, hepatice, respiratorii, metabolice MODIFICAREA GUSTULUI

• ageuzie – pierderea gustului pentru alimente; apare in tumori cerebrale sau nevroze • hipergeuzie – exagerarea senzatiilor gustative: fiziologic (degustatori, bucatari, etc); patologic

(nevropati, graviditate)• gust amar – afectiuni hepatobiliare, nevrotici • gust acru (acid) – gastrita hiperacida, UD• gust dulce – DZ, intoxicatia cu Pb • gust metalic – nevrotici, anemia Biermer, dantura protezata cu aliaje metalice

• gust metalic + iute – debutul bolii neoplazice • DUREREA LINGUALA (glosodinie/glosalgie) – arsura/durere • - traumatisme ale limbii - cancer lingual - anemia Biermer • - febra aftoasa - tbc linguala - intoxicatii • - nevroze - sdr. Plummer-Vinson, Paterson-Kelly• ERUCTATIILE – eliminarea, pe cale bucala, a gazelor din stomac • 4precedate de tensiune epigastrica, aparitie postprandial • 4diagnostic diferential cu criza anginoasa • 4miros fad/neplacut • 4cauze: staza gastrica/duodenala, atonie gastrica, pilorica • SUGHITUL – zgomot inspirator dat de vibratia glotei consecutiv contractiilor clonice

spasmodice ale diafragmului • 4mecanism: reflex (centru bulbar, cale aferenta – nv.X, cale eferenta – nv.frenic) • 4cauze fiziologice: ingestie de alcool, bauturi gazoase, mese copioase • 4cauze patologice: neurologice, digestive (UG, UD, neoplasm gastyric, parazitoze) • 4valoare deosebita:• - pleurezia diafragmatica - abces subfrenic - peritonita • - tumori esofagiene - pericardita exsudativa - mediastinita • - anevrism de aorta - uremieMETEORISMUL ABDOMINAL Definitie: prezenta excesiva de gaze la nivel gastric si intestinal (N: 150ml gaz in tot tubul

digestiv: 50 ml in camera cu aer a stomacului si 100ml in intestin) Rolul gazului intestinal- atenuarea contractiilor spastice - favorizarea progresiei bolului alimentar Simptome secundare

distensia unghiului hepatic al colonului → tensiune in hipocondrul drept → mimeaza afectiune colecistica sau hepatica

distensia unghiului splenic → tensiune in hipocondrul stang →dureri precordiale si palpitatii

sdr. de hiperinflatie gazoasa intestinala in megadolicocolon, ileus, ocluzie intestinala flatulenta (colopatia de fermentatie)

DUREREA ABDOMINALAA. Semiologia durerii abdominale acute Debut – brusc, ajunge rapid la paroxism, cu potential socogen Cauze: - perforarea unui organ abdominal - debutul pancreatitei acute - ruptura unui abces visceral - strangularea unui organ abdominal - infarct mezenteric Caracterele durerii 4durere lancinanta + hiperestezie abdominala + contractura (UG/UD perforat) 4durere intensa in fosa iliaca dreapta/epigastru (apendicita acuta) 4fond dureros continuu, cu paroxisme (colica biliara, renala)

4perioade de liniste alternand cu dureri colicative, cu intensitate crescanda (ocluzie) 4durere pulsatila (anevrism de aorta abdominala perforat)• In vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu organele abdominale se poate face o

împărţire topografică orientativă.• Impărţirea abdomenului în patru zone se face ducând două linii care trec prin ombilic; una

verticală care uneşte xifoidul cu simfiza pubiană şi una orizontală. Rezultă patru zone, două superioare, stânga, dreapta şi două inferioare, stânga, dreapta.

• Pentru o localizare şi mai precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone topografice ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două linii orizontale; una care trece sub rebordul costal şi alta, care uneşte spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone: superior, hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul; flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul.

• Iradierea durerii abdominale • 4spate, umar drept (colica biliara, colecistita acuta) • 4hipocondru si lomba stanga (pancreatita acuta) • 4coloana dorsala (T6-T10), umar drept (UD perforat) • 4regiunea sacrata (dureri de la rect, uter) • 4dureri iradiate spre organele genitale externe (colica renala)• Factorii asociati care influenteaza durerea si orienteaza asupra diagnosticului • 4efortul (durerea vasculara) 4modificarea pozitiei corpului (iritatia peritoneala) • 4orto- si clinostatismul (H.H) 4trepidatii (diverticuloze colice, litiaza)• Alte simptome si semne de insotire • 4varsaturi, tranzit incetinit (ocluzia intestinala) 4febra (peritonita, infectii biliare) • 4scaune sangvinolente (tromboza mezenterica, pancreatita hemoragica) • 4facies palid+ tegumente transpirate + anxietate + abdomen imobil (peritonita acuta) • 4cresterea rapida a volumului abdominal + abdomen asimetric + oprirea tranzitului +durere

(volvulus intestinal) • 4disparitia matitatii hepatice + durere abdominala (perforarea unui organ cavitar)• Examenul radiologic abdominal pe gol • 4calculi radioopaci 4imagini hidroaerice • 4pneumoperitoneu 4aerobilia 4calcificari in pancreas

B. Durerea abdominala cronica Dureri abdominale difuze se întâlnesc în: enterocolopatia cronică nespecifică, enterocolonul

iritabil, neuropatia diabetică, porfiria acută, parazitoze intestinale. Durerile localizate aparţin zonelor topografice ale abdomenului. Aceste zone topografice, în

număr de 9 (hipocondru drept, epigastru, hipocondru stâng, flancul drept, mezogastru, flancul stâng, fosa iliacă dreaptă, hipogastru, fosa iliacă stângă), se delimitează prin intersecţia a două orizontale duse prin rebordul costal şi creasta iliacă, cu două verticale prin mijlocul arcadelor crurale.

Durerea epigastrică:

• cauză abdominală: ulcerul gastric şi duodenal, gastrita acută sau cronică, cancerul gastric, volvulusul gastric, ptoza şi atonia gastrică, nevroze cu tulburări funcţionale gastrice, neoplasm de lob stâng hepatic, decompensare cardiacă acută (mai ales cord pulmonar acut), afecţiuni ale căilor şi veziculei biliare (colecistita, litiaza), boli pancreatice, hernia diafragmatică, perforaţia apendiculară, afecţiuni vasculare (aortită abdominală, ateromatoză de trunchi celiac, anevrism de aortă abdominală);

• cauză extra - abdominală : infarct miocardic acut, tabes, migrenă. Durere în hipocondrul drept:

• afecţiuni ale veziculei biliare, căilor biliare • ficatul de stază venoasă din insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală • hepatite acute şi cronice, chistul hidatic hepatic • abcesul subfrenic drept şi abcesul subhepatic • ulcerul duodenal (mai ales penetrant) • aerocolia unghiului colic hepatic • afecţiuni ale bazinetului şi rinichiului drept.

Durere în hipocondrul stâng: • aerocolia flexurii stângi a colonului • ulcerul gastric penetrant în pancreas • procese de perisplenită • tromboflebită a venelor splenice sau anevrism disecant al arterei splenice • abces splenic, abces subfrenic stâng, infarct splenic • afecţiuni ale cozii pancreasului (mai ales neoplasm) • pielita şi litiaza renală stângă.

Durere în fosa iliacă dreaptă: • apendicita acută şi cronică • inflamaţia cecului (tiflita) şi a ţesuturilor din jur (peritiflita) • diverticuloza colonică dreaptă şi cecală, invaginaţia ceco-colică, tuberculoza cecală,

actinomicoza cecală, ileita terminală (boala Crohn);• afecţiuni ale aparatului genital (la femei: salpingita, chistul ovarian, anexita, tumorile ovariene,

sarcina extrauterină; la bărbaţi: orhite, deferentite); • afecţiuni ale aparatului urinar: calcul ureteral inferior, stenoză de ureter inferior, ptoză renală,

hidronefroză, inflamaţia bazinetului Durere în fosa iliacă stângă: enterocolon spastic sau iritabil (mai ales rectosigmoid),perisigmoidite, diverticuloze de colon stâng, cauze urogenitale. Durere în flancuri: afecţiuni ale colonului ascendent (pe dreapta), descendent (pestânga), ale ureterelor, muşchiului psoas iliac, ţesutului retroperitoneal. Durere în mezogastru: afecţiuni ale intestinului subţire de la unghiul duodeno-jejunal până la valvula ileo-cecală, jejun, ileonul proximal şi distal, colonul transvers. Durere hipogastrică: afecţiuni ale rectosigmoidului, vezicii urinare, organelorgenitale (inflamaţii, tumori).

Durerea ulceroasa – durere cu caracter de crampa, distensie, torsiune, apasare (hipertonia musculaturii gastrice si spasm piloric) sau cu caracter de arsura, cu greata (gastrite antropilorice si bulbite asociate ulcerului) 4 intensitatea durerii - depinde de sediul leziunii, dimensiuni, penetratia in peretele digestiv, reactia inflamatorie periulceroasa, interesarea peritoneului 4 sediul durerii - epigastric - hipocondrul drept - vertebrele T6-T10 (Boas) - retrosternal - hipocondrul stang - paraombilical 4 iradiere - subcostal si paravertebral stang (UG) - in hipocondrul drept (UD) - precordial (ulcerul micii curburi, din treimea superioara) 4 ritmicitatea – mica ritmicitate (variatia cu orarul meselor)

• UG – alimentatia calmeaza durerea pentru 30 – 90 minute, apoi aceasta reapare si tine cateva ore pana la golirea completa a stomacului

• UD - alimentatia calmeaza durerea pentru 1,5 – 4 ore si aceasta reapare postprandial tardiv (intre orele 1-4), sub forma de foame dureroasa.

- pierderea ritmicitatii, cu durere continua = complicatie (penetratie in organele invecinate)4 episodicitatea - repetarea durerii cu acelasi orar timp de 2 – 6 saptamani 4 periodicitatea – marea periodicitate (legata de anotimp: primavara si toamna exista perioade dureroase de 2-3 saptamani, care se remit complet, cu sau fara tratament) 4 simptome de insotire a durerii: - greata, varsaturi - modificarea apetitului - pierdere ponderala - constipatie - pirozis, eructatii (prin RGE) 4 factori de calmare a durerii – lapte si alcaline, specatculos prin inhibitori H2 sau inhibitori ai pompei de protoni

Colica biliara debut: in prima jumatate a noptii circumstante de aparitie: pranzuri copioase, alcool, efort, stres psihic caracter: permanent, cu paroxisme (apasare, strivire, sfasiere) sediu si iradiere: hipocondrul drept → la baza hemitoracelui drept, interscapulovertebral drept,

umar drept durerea este accentuata in inspirul profund tablou clinic:

- respiratie superficiala - anxietate - flexie anterioara a trunchiului - greata, varsaturi - meteorism - febra, frisoane - manevra Murphy+ - hidrops vezicular

semne si simptome de insotire: - subicter scleral - urini hipercrome - tulburari de ritm - crize anginoase

durata colicii: 6-12 ore cauze: litiaza veziculara/coledociana, diskinezie bilioveziculara, colecistita acuta

Durerea pancreatica – semnul major al pancreatitei acute (apare in 95% din cazurile de pancreatita acuta)

• caracter: continua, violenta, senzatie de torsiune, arsura, compresiune • sediu si iradiere: epigastric/paraombilical → iradiere “in bara”(tipic), in semicentura la baza

hemitoracelui stang sau iradiere atipica • fenomene de insotire: varsaturi incoercibile(alimentare →bilioase→poracee→zat de cafea);

hTA, dispnee, tahicardie (D.D cu IMA!)Dureri colicative din suferinte intestinale (colici intestinale)

• caracter: crampe periombilicale, la intervale scurte, calmate de apasare, caldura • fenomene de insotire: greata, varsaturi, emisie de gaze, fecale lichide/semisolide • cauze: toxiinfectii alimentare, ocluzia intestinala, enterocolopatia cr.nespecifica • forma particulara: sdr. Kőnig – ocluzie incompleta manifestata prin meteorism abdominal

localizat intr-un hemiabdomen si hiperperistaltica vizibila la inspectie, cu punct de plecare fix• se insoteste de borborisme, constipatie alternand cu diaree, uneori deformare

permanenta a peretelui abdominal data de ansa intestinala dilatata inaintea obstacolului

Durerea din ocluzia intestinala • caracter: intensa, progresiva, caracter periodic • sediu si iradiere: sediul obstructiei → difuzeaza in tot abdomenul • fenomene de insotire: meteorism, suprimarea tranzitului, varsaturi caracteristice

Colica apendiculara • caracter: durere brusc instalata in fosa iliaca dreapta, iradiata epigastric • fenomene de insotire: hiperestezie cutanata, contractura musculara reflexa, greata, varsaturi,

febra Durerea din diverticulita colonica - durere continua sau cu caracter de crampa - 70% din cazuri peste varsta de 60 de ani - se insoteste de aparare abdominala sau impastare locala, rectoragie Colica salpingoovariana

• sediu si iradiere: fosa iliaca → iradiere in reg. crurala • cauze: salpingita, salpingoovarita, sarcina tubara rupta

MELENA• Definitie: eliminarea de sange digerat, cu aspect de “pacura”, semiconsistent • Cauza: sangerare intre orofaringe si hemicadrul colic drept (min.80ml, min.8 ore):

• efractia varicelor esofagiene si gastrice • UG/UD• diverticuli cu eroziuni sangerande • polipi ulcerati • cancer

• Diagnostic diferential: consumul anumitor alimente, medicamente cu Fe, Bi • Hematochezis - eliminarea de sange prin scaun (rosu/rosu-maroniu)

- sangerare sub unghiul Treitz/sangerare masiva • Rectoragia - sangele coafeaza scaunul

- sangerare rectosigmoidiana, hemoragii oculte

DIAREEA SI CONSTIPATIA• Diareea – eliminarea frecventa de scaune neformate, cu resturi alimentare, produse patologice,

puroi, mucus, sange • Constipatia cronica – evacuare insuficienta/intarziata a continutului intestinal

Inspectia abdomenului• Forma abdomenului-• a)bombarea in totalitate-obezi,ascita,ocluzie intestinala,sarcina• b).asimetrica-hepatomegalie,stenoza pilorica,splenomegalie giganta(leucemii cr),hernie

ombilicala,tumori• Escavarea abdomenului

Aspectul tegumentelor• culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze hepatice, hepatite

acute şi cronice, insuficienţe cardiace globale• prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm la

femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic)• circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau porto-cav (cap

de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru) în ciroze hepatice• erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în pancreatita

acută, hemoperitoneu şi echimoze periombilicale• prezenţa cicatricilor postoperatorii• Cicatricea ombilicala• Pulsatii

• Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.

• Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective

Formatiune tumorala• Localizare topografică• Forma• Mărimea (in cm)• Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la planurile superficiale sau profunde)• Consistenţa• Sensibilitatea• Participarea la mişcările respiratorii

Esofagul• Anamneza are importanţă pentru unele boli privind AHC şi cele personale.• AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie, diverticuli sau polipi esofagieni.• APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc.• - ingestia de substanţe caustice, voluntar sau involuntar• - infecţii generale sau specifice• - asocierea de alte boli cu posibilă interesare esofagiană: ciroza hepatică, SD

- traumatisme recente

Simptomatologir clinica• Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană, regurgitaţiile, alte semne. • Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului.

Ea poate fi: • intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni • continuă: esofagite, neoplasm esofagian

• Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi: • acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

• cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian Durerea esofagiană

• odinofagie: durere la deglutiţie• apare în procese inflamatorii locale• tulburări neuro-musculare

• pirozis: arsuri retrosternale• apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatală, alte esofagite

• durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară, uneori apare ca o senzaţie de jenă dureroasă

• Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură

• Poate fi: • imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte (cancer esofagian stenozant, stenoză post

caustică)• tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni• în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut• în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag

1.6. STOMACUL şi DUODENUL• Anamneza

AHC: • ulcer gastro-duodenal• neoplasm gastric• polipi gastrici

Simptome subiective• Durerea abdominală :

• Debut : acut sau cronic• Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept• Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la colicativă• Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă în spate• Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna• Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de alimente şi diferă la cele

două localizări:• în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore după ingestia alimentară şi aceasta

declanşează chiar durerea

• în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaţia calmează durerea; este caracteristică durerea nocturnă sub formă de foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide crescute nocturn).

Greţurile şi vărsăturileApar de obicei împreună, dar nu obligator.

• Urmărim:• Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile• Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza pilorică.• Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita uremică; de alcool, în gastrita etanolică;

fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.• Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip

sânge digerat (în zaţ de cafea), în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastrică, neoplasme gastrice, etc.

• In general, greţurile şi vărsăturile sunt caracteristice pentru afecţiunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot să apară şi în alte contexte şi afecţiuni: sarcină, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renală); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

Hemoragia digestivă superioară (HDS)• Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv

superior. • Cauzele HDS:

• digestive: • esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-

Weiss) • gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) • hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală)

• extradigestive: • hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii

acute şi cronice, etc• afecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED, amiloidoza• secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină, anticoagulante • afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditară, hemangioame cavernoase

Sindromul de stenoză• Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza pilorică, dar stenoza se poate produce şi la nivel

duodenal, antral sau corp gastric.• Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu alimente

ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; slăbire ponderală. • Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaţa sau la mai multe ore, postprandial, pune în

evidenţă prezenţa clapotajului.• Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaţie gastro-duodenal• Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută de orice medic.• Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric sau duodenal prin procesul

ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de dureri intense, cu iradiere posterioară, care nu cedează la antalgicele obijnuite sau antispastice, realizând abdomenul acut chirurgical – abdomenul de lemn.

• Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezenţa imaginilor hidro-aerice. Sindromul neoplazic

• Poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbură. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducând la linita plastică sau poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice.

• Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă, scădere ponderală importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, paloare.

• In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citată frecvent anorexia selectivă pentru carne.

• Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu anemie secundară şi este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

1.8. INTESTINUL• Anamneza • Vârsta: - la copii şi tineri apar mai frecvent enterocolitele acute şi apendicita acută.• - la adulţi - colitele cronice • - la vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon şi • tosigmoidian• AHC: • este frecventă predispoziţia familială pentru: colita ulcero-hemoragică (boala Crohn), colita

ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia • boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice digestive (lactază,

sucrază). • APP: boli infecţioase care pot avea răsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecţii

alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc.• boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat,

insuficienţa cardiacă şi renală, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.• alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică

sau acută, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică,etc.• intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale, pancreatectomii parţiale,

colecistectomie, rezecţii intestinale sau de colon; intervenţiile chirurgicale pot constitui cauze de aderenţe şi ocluzie intestinală.

Simptome generale• pierdere ponderală, lentă sau acută; • febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal;

• carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie, edeme carenţiale - apar în sindroame de maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme intestinale;

• paloare prin anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor cronice• Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care

apare post rezecţii gastrice şi determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli, tremurături, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice locale• Colica intestinală este determinată de spasmul musculaturii parietale cu distensie şi este

asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.• Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate însoţi

alte colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea tranzitului alimentar şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.

2. Tulburări ale tranzitului intestinal• Se manifestă prin: • Diaree: eliminare frecventă de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. • Constipaţie: eliminare rară de fecale, până la câteva zile, de consistenţă crescută, în cantitate şi

volum, mică, uneori, sub formă de schibale. • Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcţional sau organic

Sindroame• Diareea-sindromul diareic constă în eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de

consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), abundente, conţinând resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecţioşi, parazitari.

Constipatia• Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune

pe săptămână sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantităţi mici de fecale de consistenţă crescută şi hiperdigestie

Sindrom rectosigmoidian• Definiţie: tulburări ale tranzitului intestinal pentru materii fecale şi uneori pentru tranzitul

gazos, cu predominanţa scaunelor diareice, tenesmelor şi prezenţa uneori a corzii colice sigmoidiene.

Simptomatologia din afecţiunile hepatice• A. Semne generale • Alterarea stării generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate,

hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc.• Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice cu interesare hepatică, hepatocarcinomul,

angiocolite, colecistite acute, etc.• Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scăderea capacităţii de muncă, stări

depresive, tulburări ale ritmului somn-veghe, comă etc. • B. Semne hepatice: • Hepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatită acută, ficat de stază) sau prin

interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundară unor procese inflamatorii sau tumorale:

abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistită acută. Uneori durerea este de tip surd, ca o jenă la nivelul hipocondrului drept, în hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, în hepatocarcinom la debut.

• Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficienţa cardiacă dreaptă acută din tamponada cardiacă, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacţie peritoneală localizată, hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită carcinomatoasă, etc.

• Tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, balonări postprandiale, pirozis, eructaţii, tulburări de tranzit intestinal, constipaţie sau diaree, etc.

Tulburări hemoragice datorită tulburărilor de sinteză a factorilor de coagulare şi a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpură, rectoragii; hematemeză sau melenă prin ruptură de varice esofagiene, etc

• C. Semne din partea altor aparate: • La nivelul tegumentelor şi mucoaselor:

• prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice • erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al antigenelor intestinale • noduli subcutanaţi în TBC, colagenoze, sarcoidoză• fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune• fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie şi hipersplenism • hiperpigmentaţie în hemocromatoză • eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică • paloarea după HDS

• Ap. locomotor: dureri musculare şi articulare în hepatitele acute virale şi autoimune • Modificări endocrine:

• La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară, hipopilozitate, scăderea libidoului prin hiperfoliculinemie

• La femei: amenoree, sterilitate • Ap .cardio-vascular:

• tulburări de ritm (bradicardie în icterul mecanic, aritmii, tahicardie în HDS) • dureri precordiale • hipotensiune post HDS până la şoc-colaps

Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraţie, dureri toracice,etc; Tulburări ale SNC şi psihice:

• flapping tremor • polineuropatii periferice mai ales în hepatitele cronice şi ciroza etanolică • tulburări de comportament şi conştienţă, până la obnubilare şi comă, în ciroze