SEMIOLOGIA TUBULUI DIGESTIV SUPERIOR

SIMPTOME FUNDAMENTALE

DUREREA ABDOMINALĂ

Etiopatogenie

În funcţie de etiologie, durerea abdominală poate fi:

Origine abdominală:Somatică (parietală)VisceralăOrigine extra-abdominală:Iradiată de la un organ extra-abdominalIn cadrul bolilor sistemice şi de

metabolism

1.Durerea de etiologie abdominală1.1.Durerea somatică (parietală)

Poate avea origine în leziuni ale:Peretelui abdominalPeritoneului parietalRădăcinii mezenteruluiDiafragmului.

Mecanisme de producere:TraumatismeInflamaţiiInfiltraţie neoplazicăTracţiune / torsiune.

Etiologia cea mai frecventă:Hematomul spontan al drepţilor

abdominaliZona zoster / nevralgia post-herpeticăCicatrici post-operatorii cu prinderea

filetelor nervoase perifericePatologia vertebrală T6-L1Hernii abdominaleNeuropatia diabetică.

Durerea parietală poate fi recunoscută prin următoarele caracteristici:

Localizare precisă, adesea punctualăSediu constant în timpCaracter superficialExacerbată de tuse, strănut, mişcareSemnul Carnett: după localizarea palpatorie a

durerii, se cere pacientului să-şi contracte musculatura abdominală prin ridicarea capului şi picioarelor de pe planul canapelei de examinare şi medicul reia palparea: dacă durerea este de origine parietală, această manevră o accentuează; dacă este de origine viscerală, o diminuă.

Semnul Carnett

În cazul originii vertebrale, durerea:Se distribuie în centură completă sau parţială, în

teritoriul dermatomerului respectiv; în acest teritoriu, pensarea ţesuturilor parietale superficiale între degete este dureroasă

Este accentuată de flexia trunchiuluiAsociază un punct paravertebral de aceeaşi

parte dureros la presiune.

1.2.Durerea viscerală

Poate fi produsă prin leziuni ale viscerelor:Parenchimatoase (terminaţii nervoase

algogene la nivelul capsulei)Cavitare (terminaţii nervoase algogene la

nivelul muscularei)

Mecanisme de producere:Distensia capsulei organelor parenchimatoase

(ex: ficatul de stază) sau cavitare (ex. ocluzia intestinală, litiaza ureterală)

Tracţiunea / torsiunea organelor tubulare sau structurilor vasculare

Viscerele NU SUNT SENSIBILE la tăiere, ruptură sau zdrobire!

Etiologie frecventă: 7 cauze se regăsesc în >90% din cazurile de durere abdominală acută:

1. Colica renală2. Apendicita acută3. Bolile bilio-pancreatice (colecistita acută,

colica biliară, pancreatita acută)4. Ocluzia intestinală5. Patologia ginecologică acută6. Perforaţia de organ cavitar7. Diverticulita (mai ales sigmoidiană)

Durerea de origine viscerală poate fi recunoscută pe baza următoarelor caracteristici:

Localizare imprecisă, difuzăSediul variabil în timp: deoarece sensibilitatea

viscerală este asigurată de fibre simpatice cu origine bilaterală, durerea este localizată iniţial median, indiferent de poziţia anatomică a viscerului afectat; ulterior, prin instalarea inflamaţiei peritoneului parietal (cu inervaţie somatică), sediul durerii se deplasează spre lateral

Caracter profund, intens.

2.Durerea de origine extra-abdominală. 2.1.Durerea iradiată

Afecţiuni cardiace: infarctul acut de miocard, pericardite

Afecţiuni pulmonare: pneumonii bazale, pleurezii.

2.2.Durerea din afecţiunile sistemice

Diabet zaharat (ceto-acidoza diabetică)PorfirieAnemii hemolitice (siclemie)Insuficienţa cortico-suprarenalianăInsuficienţa renală.

35-50% din cazurile de durere abdominală rămân de cauză neidentificată!

Caractere semiologice

Debutul şi durataLocalizareaIradiereaIntensitateaCaracterulFactorii care declanşează/agravează durereaFactorii care ameliorează durereaSimptomele asociate

Debutul şi durata

Durerea acută: zile-săptămâni.Durerea cronică: ≥ 3 luni. Poate fi:

-Continuă

-Recurentă = ≥ 3 episoade dureroase în ultimile 3 luni, suficient de severe pentru a limita activitatea pacientului.

Deşi durere acută este mai dramatică şi mai gravă, durerea abdominală cronică nu este mai puţin semnificativă, putând avea cauze cu risc vital (ex: cancere digestive)!

Durerea acută abdominală = abdomen acut.

• Abdomen acut chirurgical = sindroamele acute abdominale care au indicaţie de tratament chirurgical: peritonite, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de organe, pancreatita;

• Abdomen acut medical = sindroamele abdominale acute care beneficiază de tratament medical conservator: ulcer, colecistopatii, colică renala, anexită,colite;

• Fals abdomen acut = durerea abdominala acută de cauză extra-abdominală: infarctul de miocard, nevralgiile intercostale, zona zoster, tabes, porfirie, diabet zaharat etc.

Odată precizat caracterul acut al durerii abdominale, primul gest trebuie să fie excluderea celor 3 mai cauze de abdomen acut chirurgical cu risc vital imediat:

Disecţia anevrismului de aortă abdominală (AAA)

Perforaţia unui viscer cavitarOcluzia intestinală.

Abdomenul acut medical este un potenţial abdomen acut chirurgical!

Localizarea

Sediul durerii corespunde în linii mari sediului viscerului afectat:

Viscerele cu originea în intestinul embrionar anterior (esofagul distal, stomacul, duodenul proximal, ficatul, arborele biliar, pancreasul): durere în aria dintre apendicele xifoid şi ombilic)

Viscerele cu origine în intestinul mijlociu (intestinul subţire, apendicele, colonul ascendent şi cele 2/3 proximale ale colonului transvers): durere periombilicală

Viscerele cu origine în intestinul posterior (1/3 distală a colonului transvers, colonul descendent şi recto-sigmoidul): durere în aria dintre ombilic şi pubis.

Topografia peretelui abdominal anterior

Localizarea viscerelor abdominale în funcţie de topografia peretelui abdominal anterior

Sediul durerii viscerale se poate deplasa în evoluţie, ca în cazul colicii apendiculare: iniţial durerea este surdă, localizată periombilical; ulterior, pe măsură ce inflamaţia afectează peritoneul parietal, durerea devine intensă şi se localizează în fosa iliacă dreaptă.

Copii, bătrânii şi persoanele cu nivel scăzut de instrucţie pot avea dificultăţi în localizarea durerii !

Iradierea

Durerea epigastrică cu iradiere: dorsală: boli ale esofagului, stomacului,

duodenului, pancreasului, colecistului în hipocondrul drept: boli ale colecistului în hipocondrul stâng: boli ale pancreasului retrosternală: boli ale esofagului şi joncţiunii

eso-gastrice.

Durerea periombilicală cu iradiere în: hipocondrul stâng: boli ale colonului hipocondrul drept: boli ale ileonuluiDurerea în hipocondrul drept cu iradiere: Lombară: boli renale Subscapulară: boli ale colecistului În umăr: boli ale colecistului şi ficatuluiDurerea în hipocondrul stâng cu iradiere: Lombară: boli renale În umăr: boli ale splinei În coapsă: boli ale colonului, colecţiile în psoas.

Iradierea durerii abdominale în funcţie de organul afectat

Intensitatea

Este un element subiectiv! Descrierea durerii abdominale de către pacienţi oferă informaţii limitate deoarece pacienţii reacţionează diferit la durere, unii, în special cei în vârstă sunt stoici, in timp ce alţii işi pot exagera simptomele.

Se poate folosi scala calitativă 1-10.

Scală vizuală analogă pentru aprecierea intensităţii durerii

Caracterul

Colică = durere violentă cu caracter de crampă, spasm (fr, colique = care ţine de intestinul gros): colica biliară, renală etc

Arsură: ulcerul gastro-duodenal“Lovitură de pumnal” (durere lancinantă,

lat, lancinare = a străpunge): perforaţia de viscer cavitar

Sfâşiere: torsiunea de organDistensie: colite.

Factorii care declanşează/ agravează durerea

Prânzurile (ulcerul gastro-duodenal)Alimentele ingerate (grăsimile în

colecistopatii, alimentele acide şi dulciurile în ulcer)

Defecaţia (recto-sigmoidite)Trepidaţiile (colica renală litiazică)Tusea şi inspirul profund: colica biliarăetc

Factorii care ameliorează durerea

Prânzurile sau antacidele (ulcerul gastro-duodenal)

Căldura şi antispasticele (colica biliară sau renală)

Anteflexia trunchiului şi aspirina (pancreatita cronică)

Etc.

Simptomele asociate

Greţuri, vărsături acide (ulcerul gastro-duodenal)

Greţuri, vărsături bilioase (colica biliară, renală)

Diaree (enterocolite)Scaune sangvinolente (infarctul intestino-

mezenteric, bolile inflamatorii ale colonului)Tulburări de micţiune (colica renală)Etc.

1.1.Disfagia

Disfagia = dificultatea de a înghiţi care se manifestă ca o senzaţie de încetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.

Disfagia trebuie deosebită de: odinofagie = durere la înghiţireglobus istericus (globul faringian) = senzaţia de

nod în gât, deglutiţia rămânând însă posibilă senzaţia de plenitudine epigastrică şi săţietatea

precoce.

Etiologie

Deglutiţia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcţională a tunelului faringo-esofagian precum şi o bună coordonare neuro-musculară.

Deglutiţia cuprinde trei etape: transferul bolului alimentar din cavitatea bucală

în esofagtransportul bolului alimentar prin esofagevacuarea bolului alimentar în stomac

Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-musculară.

În funcţie de timpul deglutiţiei afectat se deosebesc:

Disfagia de transfer (oro-faringiană)Disfagia de transport (esofagiană)Disfagia de evacuare (sfincteriană,

cardială)

Disfagia de transfer:

a) Obstrucţii locale: cancer (bucal, lingual, faringian, în regiunea gâtului), diverticul Zenker, osteofite cervicale voluminoase

b) Boli neuromusculare: accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică, poliomielită, miastenia gravis, tireotoxicoză.

Disfagie de transporta) Boli esofagiene: cancer esofagian, tumori

esofagiene benigne (hamartoame, leiomioame), stricturi benigne (postcaustice, postreflux), sindrom Plummer-Vinson, corpi străini esofagieni, esofagită (de reflux, corosivă, infecţioasă de etiologie virală TBC sau micotică), tulburări de motilitate esofagiană

b) Compresiuni extrinseci: tumori mediastinale, bronho-pulmonare, compresiuni vasculare (disfagie aortică, disfagia lusoria prin compresiuni ale arterei supraclaviculare drepte)

Disfagie de evacuare:

a) Funcţională: Achalazia

b) Organică: cancer cardial sau al joncţiunii esofago-gastrice

Caractere semiologice

DurataTipul alimentelor care o producSimptomele asociate

Durata

Acută: disfagie accidentală, apărută în stare de deplină sănătate, asociată cu simptome dramatice (dispnee, senzaţie de moarte iminentă)

Cronică: întotdeauna patologică: Progresivă (se poate agrava brusc prin

spasm supraadăugat / alimente insuficient masticate): cauze organice

Intermitentă: cauze funcţionale

Tipul alimentelor care produc disfagia

Disfagie adevărată: iniţial pentru solide, apoi şi pentru alimentele păstoase şi lichide. Etiologie: obstacol organic care reduce lumenul esofagian la jumătate(D < 12 mm)

Disfagie paradoxală: iniţial pentru lichide apoi şi pentru solide. Etiologie: tulburări de motilitate esofagiană.

Simptome asociate

Senzaţia de sufocare: compresiune pe căile respiratorii superioare

Refularea lichidelor pe nas: tulburări de coordonare neuromusculară (sindrom pseudobulbar, scleroza multiplă, poliomielita etc)

Tusea: obstrucţie înaltă Regurgitările alimentare: obstrucţie joasă Imposibilitatea înghiţirii salivei: obstacol organic

complet Hipersalivaţie: disfagia de transfer  Dureri retrosternale: tulburări de motilitate

esofagiană, esofagite, cancerul esofagian Absenţa pulsului la radiala dreapta: disfagia lusoria.

1.2.Pirozisul

Pirozisul = senzaţia de arsură retrosternală care poate iradia până la baza gătului.

Etiopatogenie

Pirozisul este produs de iritarea chemoreceptorilor din mucoasa esofagiană supusă refluxului gastro-esofagian (RGE) patologic.

Pirozisul poate apare şi în absenţa leziunilor de esofagită de reflux.

30-50% din populaţia generală prezintă pirozis cel puţin o dată / lună!

1.3.Greaţa şi vărsăturile

• Greaţa =senzaţia neplăcută de discomfort gastric, asociată cu repulsia faţă de ingestia de alimente şi dorinţa de a vărsa.

• Vărsătura = evacuarea bruscă, pe gură, a conţinutului gastric şi, uneori, intestinal.

În general, greaţa şi vărsăturile sunt asociate, dar pot apare şi independent una de cealaltă:

Greaţa (mai ales matinală) neurmată de vărsături: primul trimestru de sarcină, colecistopatii cronice, alcoolism, uremie.

Vărsături neprecedate de greţuri: sindromul de hipertensiune intracraniană.

Etiopatogenie

Greaţa şi vărsăturile sunt produse de aceeaşi stimuli şi pot fi privite ca un răspuns progresiv la o stimulare progresivă.

Vărsătura este un act reflex complex!

Receptorii care pot declanşa voma pot fi: Periferici:Receptori de tip histaminic, serotoninic sau

acetilcolinic din tractul digestivNociceptorii din tractul genito-urinarReceptorii vagali faringieniReceptorii vestibulari din urechea internă Centrali:Receptorii pentru presiunea intracranianăZona chemoreceptoare de declanşare

(chemoreceptive trigger zone), din planşeul ventriculului IV, care este stimulată de dezechilibrele metabolice (uremie, ceto-acidoză) şi diverse substanţe exogene (apomorfina, ipeca, digitalicele, chimioterapice)

Cortexul cerebral (ca răspuns la gusturi, mirosuri, emoţii, reflexe condiţionate etc)

Distensia excesivă sau iritaţia tractului digestiv superior este cel mai frecvent şi mai puternic stimul pentru declanşarea vărsăturii!

• Căile aferente sunt reprezentate de

• Nervul X (pentru receptorii periferici)

• Fibre cortico-bulbare (neidentificate).

Centrul vomei se află în FR din porţiunea latero-dorsală a bulbului, în vecinătatea centrilor cu care stabileşte conexiuni neuronale importante:

Centrii respiratoriCentrii vasomotoriCentrii salivariCentrul defecaţiei.

Căile eferente sunt căi somato-viscerale:Nervii frenici (diafragmul)Nervii spinali (musculatura intercostală şi cea

abdominală)Nervii cranieini (musculatura faringelui, vălului

palatin, laringelui, esofagului şi stomacului)Nervii simpatici.

Reflexul de vomă se desfăşoară în 3 etape succesive:

1. Greaţa

2. Contracţiile spasmodice

3. Expulsia.

1.Greaţa este generată prin mecanisme neuropsihice incomplet cunoscute. Se asociază în mod obişnuit cu:

HipersalivaţieMidriază şi lăcrimareTahicardiePolipnee amplă şi neregulatăTranspiraţii profuze.

2.Contracţiile spasmodice debutează printr-un inspir profund (care creşte presiunea intraabdominală) cu glota închisă (ceea ce determină scăderea presiunii intratoracice la valori subatmosferice).

Ulterior, mişcările respiratorii devin divergente:Musculatura toracică şi diafragmul execută

mişcări de tip inspiratorMusculatura abdomenului – de tip expirator.

În aceste condiţii:Apar mişcări segmentare antiperistaltice

(peristaltică retrogradă) ale duodenului care au drept rezultat refluarea conţinutului duodenal în stomac

Regiunea pilorică prezintă contracţii puternice, în timp ce fundusul, cardia şi esofagul rămân relaxate. Astfel, conţinutul gastric este proiectat cu forţă şi în mod repetat în sens cranial, dar nu poate fi expulzat datorită închiderii sfincterului faringo-esofagian. De aceea, deîndată ce contracţiile musculaturii abdominale încetează, conţinutul proiectat se reîntoarce în stomac.

3.Expulsia se produce atunci când gradientul dintre presiunea intraabdominală şi cea intratoracică devine suficient de mare pentru a deschide glota.

Peristaltica retrogradă poate aduce din nou conţinutul intestinal în stomac, astfel încât, atunci când volumul rezidual gastric devine suficient de mare, ciclul se reia.

Principalele cauze ale vărsăturilor la adult

1. Cauze digestive

2. Cauze extra-digestive

Principalele cauze digestive ale vărsăturilor

Urgenţe abdominale: peritonite; ocluzii intestinale; pancreatita acută; colecistita acută; Boli digestive acute: gastroenterite acute; gastrita erozivă acută; Boli digestive cronice: ulcer gastric şi duodenal; stenoză pilorică; tulburări de evacuări gastrice (diabet zaharat,

sclerodermie, stomac operat); sindrom subocluziv;

Principalele cauze extradigestive Sarcină (primele 3 luni I disgravidie de I trimetrul); Afecţiuni neurologice şi ORL: HIC; Sindromul meningean; Migrena; Sindromul vertiginos Boli metabolice şi endocrine: Ceto-acidoza diabetică Uremia Hipercalcemie; Sindrom de hiperhidratare celulară; Insuficienţă CSR; Boli cardiovasculare: IM inferior; Afecţiuni psihiatrice: isterie, nevroze, anorexie mentală; Medicamente: digitală, teofilină, morfină, antibiotice, citostatice; Afecţiuni infecţioase: infecţia de tract urinar.

Caractere semiologice

FrecvenţaOrarulCantitateaConţinutulMirosul

Frecvenţa: Ocazionale: gastrite acute, migrenă, răul de

mişcare Repetate: stenoza pilorică Incoercibile: primul trimestru de sarcină

(hiperemesis gravidarum), uremie, intoxicaţii exogene, sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC).

Orarul: Matinale, à jeun: sarcină, alcoolism, insuficienţa

renală cronică Postprandiale precoce (chiar intraprandiale) :

nevroze Postprandiale tardive (1-3 ore): ulcer duodenal,

stenoza pilorică.

Cantitatea este în mod obişnuit de 200-300 ml.

Când depăşeşte 1 l, sugerează stenoza pilorică

Conţinutul: Alimentar: fără specificitate etiologică Apos, fad: cancerul gastric (apa canceroasă),

gastrita atrofică cu aclorhidrie Acid: gastrite, ulcere Bilios: adesea fără specificitate etiologică,

indicând doar prezenţa refluxului duodeno-gastric

Fecaloid: ocluzia intestinală, fistula gastro-colică.

Mirosul: Acid, înţepător: gastrite, ulcere Rânced: staza gastrică Fecaloid: ocluzia intestinală, fistula gastro-

colică, peritonite Artificial: ingestia de substanţe toxice odorante.

Semnificaţie clinică

Vărsăturile repetate şi abundente pot avea consecinţe metabolice grave prin pierderile hidro-electrolitice pe care le presupun, dar şi prin compromiterea alimentaţiei:

DeshidratareHipopotasemieHiponatremieAlcaloza metabolică.

1.4.Regurgitaţia

Regurgitaţia = eliminarea prin reflux a conţinutului gastric în esofag şi apoi în gură, în absenţa greţurilor şi efortului de vomă.

În funcţie de conţinut, regurgitaţiile pot fi:AlimentareAcideBilioase (în prezenţa refluxului duodeno-

gastric).

Etiopatogenie

Sindromul de reflux gastro-esofagian Ulcerul gastro-duodenalDispepsia funcţională.

Un tip particular de regurgitaţie este cea provocată voluntar, urmată de reluarea masticaţiei şi a deglutiţiei sau expulzarea la exterior. Este un fenomen asemănător cu rumegarea ierbivorelor şi se numeşte mericism (ruminaţie).

Etiopatogenie: oligofrenia, psihozele, demenţele.

1.5.Eructaţia

Eructaţia = eliminarea voluntară sau involuntară a gazelor din stomac pe gură.

Etiopatogenie

Persoane normale care înghit mari cantităţi de aer în timpul meselor, a utilizării gumei de mestecat sau în timpul fumatului (aerofagie)

Boli însoţite de hipersalivaţie: stomatite, gingivite, rino-faringite, gastro-duodenite, colecistopatii

Boli însoţite de stază şi fermentaţie gastrică (stenoza pilorică, gastropareză), când eructaţiile sunt fetide (miros acid, rânced sau de ouă stricate).

1.6.Hematemeza şi melena

Hematemeza = exteriorizarea de sânge prin vărsătură.

În funcţie de timpul de stagnare a sângelui în stomac (degradarea Hb la clorhidrat de hematină sub acţiunea HCl din sucul gastric) aspectul sângelui vărsat poate fi:

Roşu: sânge foarte recent extravazat; cu cât volumul hematemezei este mai mare, cu atât eliminarea sa prin vărsătură este mai rapidă

roşu-brun cu cheaguri“zaţ de cafea”: sânge stagnant în stomac.

Melena = exteriorizarea de sânge provenit din tractul digestiv superior prin scaun. Macroscopic, scaunele melenice sunt:

negre “ca păcura” (prin transformarea Hb în hematină),

lucioase (“lăcuite”), urât mirositoare de consistenţă scăzută.

În general, melena = sângerare deasupra unghiului Treitz. Totuşi melena poate apare şi în hemoragii la nivelul intestinului subţire sau colonului ascendent, dacă tranzitul este suficient de lent pentru ca Hb să fie degradată la hematină!

Cantitatea de sânge extravazat în lumenul tractului digestiv superior trebuie să fie de cca:

50-60 ml pentru apariţia unui singur scaun melenic

100-500 ml pentru repetarea melenei timp de 3 zile

1000 ml pentru apariţia hematemezei.

Deoarece sângele extravazat în lumenul digestiv este amestecat cu resturi alimentare, sucuri digestive, produşi de degradare ai florei intestinale etc, volumul hematemezei sau al melenei nu furnizează informaţii prea folositoare asupra gravităţii hemoragiei!