SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

ASCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI – TEHNICA

- ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii:

1

• decubit dorsal

• decubit lateral stang

• pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anterior

• ortostatism

cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie

dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stang

ascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism sau in pozitie sezanda, cu trunchiul usor aplecat in fata

insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra capului, pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre cord

2

Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participa trei elemente : valvular, muscular, acceleratia sau decelerarea brusca a fluxului in diverse cavitati ale cordului

zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si timbrul:

• intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor

• tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta )

• timbrul traduce prezenta armonicelor complementare

Modificarea zgomotelor cordului:

intensitatea crescuta sau scazuta

tonalitatea inalta sau joasa

timbru – clangor

dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2

prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica

Zgomotul 1 (Z1)

- zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele mitralei si tricuspidei

Zgomotul 2 (Z2)

- format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 – 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1 este marea tacere (diastola)

3

Zgomotul 3 (Z3)

- corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie

Zgomotul 4 (Z4)

- fiziologic in copilarie

- zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace

a) accentuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote:

- la copii, tineri (torace subtire, plat)

- stari emotive

- induratia tesutului pulmonar pericardic

Zgomotul 1:

- la tineri - tahicardie paroxistica supraventriculara

4

- stenoza mitrala - situatii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.)

- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolica

- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculara stanga

- blocul atrio-ventricular de gradul III (intarire intermitenta a zgomotului I ): zgomotul de tun

Zgomotul 2:

- componenta aortica (A2) - componenta pulmonara (P2)

b) diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote

- emfizem pulmonar - miocardita/miocardiopatii

- adipozitate - insuficienta cardiaca

- pericardita lichidiana - insuficienta mitrala

Zgomotul 1

- cardita reumatismala

- insuficienta mitrala

- blocul atrioventricular de gr.I

Zgomotul 2

- stenoza orificiala aortica/pulmonara

- insuficienta aortica

Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

a) ritm in trei sau patru timpi

Prezenta Z3 :

5

- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) dupa Z2, componenta aortica

- intensitatea mica, tonalitatea joasa, perceput endoapexian in decubit lateral stang, dupa effort; dispare de regula in ortostatism

Prezenta Z4 :

- fiziologic in copilarie

- presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG

- corespunde sistolei atriale

b) dedublarea zgomotelor cordului (fiziologica si patologica)

Dedublarea zgomotului 1 :

- fiziologica

- patologica

- dedublarea paradoxala (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)

Dedublarea zgomotului 2:

- fiziologica

- patologica

- paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de inchiderea aortei)

6

Zgomote cardiace supraadaugate

(clacmente, clicuri, galop, frecatura pericardica, sufluri)

A. Clacmente si clicuri :

- sunt zgomote seci, cu frecventa inalta ( mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-0,04sec., - - comparabile cu un pocnet; pot sa apara in sistola si diastola.

7

Clacmente sistolice :

apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusca si punerea in vibratie a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonar

clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stang parasternal, scade pana la disparitie in inspir

clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si sp.III i.c. stang parasternal; certifica sediul valvular al stenozei si absenta calcificarilor

clacmentul mezosistolic (IA severe)

clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitrala)

Clacmente diastolice:

sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se produc sub ureche

clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiva)

clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitrala, DSV, PCA, mixom/tromb de AS, vegetatii endocardice, insufic. mitrala cu regurgitare importanta

clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) – stenoza T., insufic. T severa

B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in diastola (nu exista galop sistolic)

galop protodiastolic ventricular

galop presistolic atrial

galop quadruplu

galop de sumatie

- ascultatie: la apex (VS) si xifoidian (VD)

- dau senzatie tactila

Galopul atrial (presistolic) :

8

• fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa, plasate la 0,08-0,12 sec. inainte de Z1

• prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atriale

• dispare in fibrilatia atriala

Galopul ventricular (protodiastolic) :

• semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta

• corespunde lui Z3

• diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspir

• persista si in ortostatism

Galopul de sumatie :

• apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are durata crescuta (0,04-0,06 sec.)

• galopul cvadruplu (prin compresiune carotidiana si bradicardizare)

9

C. Frecatura pericardica :

Caracteristici :

- zgomot discontinuu, cu trei componente :

• componenta sistolica

• componenta protodiastolica

• componenta telediastolica

- are particularitati ascultatorii

- apare in :

• pericardita, infarct miocardic anterior

• uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolare

• consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie necompensata terapeutic

Suflurile cardiace

- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata ≥ 0,05 sec.

10

Conditii de producere

- prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transcascular

- curgere turbulenta

- rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor

- atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde

- d = densitatea fluidului

- v = viteza curentului

- r = raza vasului

- n = coeficientul de vascozitate cinematica

• debit crescut printr-o valva normala/anormala

• prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat poststenotic

• flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal

• structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange

Clasificare

- sufluri sistolice (intre Z1 si Z2) - sufluri sistolo-diastolice

- sufluri diastolice (intre Z2 si Z1) - sufluri continui

Semnificatie clinica

existenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal

• sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)

11

• sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-pulmonara, fistule arteriovenoase periferice)

tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri functionale)

remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente orificiale (sufluri organo-functionale)

sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)

1. Sufluri organo-functionale

- mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica volumul cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale

insuficienta mitrala functionala (in HVS)

insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofiaVD)

insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu valve normale)

insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul Graham-Steel)- in stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara

stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic↑

2. Suflurile functionale propriu-zise

- apar in conditii de hiperkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice valvulare, subvalvulare, vasculare sau ale muschiului cardiac

anemie, hipertiroidie

sdr. hiperkinetic betaadrenergic

boala beri-beri (carenta de vit.B1)

fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hipertrofica)

3. Suflurile anodine

- apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic

12

sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus excavatus, carinatus)

sufluri endapexiene

sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari

4. Suflurile organice

4.1 Suflurile sistolice

• de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale)

• de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

- in raport cu momentul ocupat:

• pansistolice/holosistolice

• merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice

13

grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice

gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica

gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace

14

gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de torace

gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace

gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala

• mecanism de producere

• caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

• particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct, IM din endocardita acuta, insuficientele majore (Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidiana

• caractere ascultatorii

• manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din insuficienta mitrala)

>sufluri de stenoza aortica si pulmonara

- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

- conditii de crestere/scadere a intensitatii suflului

suflul din defectul septal ventricular

- caractere ascultatorii

4.2. Sufluri diastolice

• sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)

• sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)

• sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

15

- grade de intensitate:

gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta

gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace

gradul III: intensitate moderata

gradul IV: intensitate medie

4.2.B. suflurile diastolice de umplere

• caracteristici generale

• particularitatile suflului din stenoza mitrala

• particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)

• - conditii de aparitie si caractere ascultatorii

4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si diastola

- circumstante de aparitie:

• persistenta canalului arterial (suflul Gibson – “de masinarie”)

• fereastra aorto-pulmonara

• fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept

• originea coronarei stangi din artera pulmonara

Analiza suflurilor

• focarul de ascultatie

• cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)

• intensitatea suflului

16

• tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor complementare)

• aria de propagare a suflului

• modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri

• cauzele suflului

focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

apex: in insuficienta si stenoza mitrala

zona apico-sternala (endapexiana)

Þ suflurile din IT, IM, CMHO

Þ clacmentul de deschidere a mitralei

spatiul III-IV i.c. stang parasternal

Þ sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)

Þ sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

Þ sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)

Þ sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)

Þ sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic

• uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde se produc:

- parasternal stang ® suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior

- parasternal ® suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici

17

Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

trecerea brusca din clino in ortostatism (↑ suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal (↑ intensitatea suflului din stenoza aortica si pulmonara, ↓ suflul sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund ↑ aportul de sange la cordul drept, expirul ↑ aportul spre cordul stang

manevra Valsalva: ↓ intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le ↑ pe cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea pumnilor): ↑ intensitatea suflurilor de regurgitatie, ↓ intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina ↑ intensitatea suflului din insuficienta aortica si din persistenta canalului arterial si ↓ suflurile de obstructie din CMHO si PVM

18

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. Examenul radiologic cardiovascular

Radioscopia

Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)

Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga (LS)

Variantele radiologice normale ale cordului (cordul “in picatura”si cel orizontalizat)

Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare

Stenoza mitrala

Insuficienta mitrala

Stenoza aortica

19

Coarctatia de aorta

Insuficienta aortica

Stenoza tricuspidiana

Insuficienta tricuspidiana

Stenoza pulmonara

Insuficienta pulmonara

Defectul septal atrial

Hipertensiunea arteriala pulmonara

Hipertensiunea arteriala sistemica

Insuficienta cardiaca congestiva

Pericardita exsudativa sau transsudativa (hemopericard sau hidropericard)

2. Angiocardiografia: cateterism cardiac ®substanta de contrast®opacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)®substanta de contrast®opacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica

• Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

• Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia coronariana in diferite teritorii

• Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in primele 7 zile

• Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

20

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple

8. Electrocardiografia

Indicatii

• ischemia miocardica, pericardite

• tulburarile de ritm si de conducere

• hipertrofiile atriale si ventriculare

• repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice

• anomaliile metabolismului electrolitic

• efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)

• evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata

• se inregistreaza Þ derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII

• derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR

• derivatiile unipolare precordiale: V1-V6

• derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r

• derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Date generale

• reprezinta complicatia tardiva, nesupurativa, a infectiei cu Streptococ b-hemolitic de grup A, manifestata dupa o perioada de latenta de 1-3 saptamani

21

• infectiile streptococice incriminate: angine (cel mai frecvent), sinuzite, abces dentar, otita, scarlatina

• incidenta maxima: 3-15 ani

• se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii ce intereseaza articulatiile, cordul (sechele permanente), vasele, tesutul celular subcutanat, SNC, seroasele si aparatul respirator

Diagnosticul in RAA -Criteriile Jones (1944) si Stollerman

Criterii majore

1. Poliartrita

2. Cardita

3. Coreea

4. Nodulii subcutanati Meynet

5. Eritemul marginat (eritem inelar Leiner)

Criterii minore

1. Febra

2. Poliartralgii

3. Alungirea intervalului PR/PQ

4. Sindromul biologic de inflamatie nespecifica

5. Antecedente reumatismale

6. Semne de artrita reumatismala (la examinare)

Criteriul indispensabil (anamnestic)

• evidentierea unei infectii streptococice anterioare

- titrul ASLO > 250 U Todd la adult si > 330 U Todd la copil

- streptokinaza si streptodornaza in ser

22

Diagnostic

= 2 majore + criteriul indispensabil

= 1 major + 2 minore + criteriul indispensabil

Criteriile majore (descriere)

Cardita reumatismala

Interesarea endocardului

• modificari ale zgomotelor cardiace

• aparitia suflurilor

¨ de insuficienta mitrala

¨ mezodiastolic Carrey-Coombs

¨ de insuficienta aortica

Miocardita reumatismala (edem+noduli inflamatori tipici –granuloame Aschoff)

• cardiomegalie (Rx si ecografic), zgomot de galop

• modificari ECG

Interesarea pericardului

• clinic: durere de tip pericardic, frecatura pericardica/semne de pericardita exsudativa Þ tamponada pericardica

• ecografic: ingrosarea foitelor pericardice / acumulare de lichid in pericard

• radiologic: fara modificari / cord marit, triunghiular

• modificari ECG

Poliartrita

• interesarea articulatiilor mari, semne inflamatorii evidente

23

• migratorie, fluxionara, autolimitata

Coreea minor

• coree cu semne de meningoencefalita, prin interesarea nucleilor de la baza creierului

Nodulii subcutanati Meynet

• prin interesarea tesutului celular s.c., dispusi periarticular, pe fata de extensie

Eritemul marginat Leiner

• eruptie maculara, cu aspect circular/semicircular

Complicatii

• insuficienta cardiaca grava (acuta), pericardita exsudativa

• leziuni valvulare organice (complicatie la distanta)

ENDOCARDITA INFECTIOASA

• Definitie: infectie microbiana localizata la nivelul endocardului valvular si/sau parietal, cu evolutie clinica acuta/subacuta/cronica

Date generale - endocardita infectioasa acuta

• dupa o bacteriemie/septicemie, cale de inoculare cunoscuta

• localizari viscerale multiple (septicopioemie)

• interesarea endocardica = epifenomen in cadrul starii septice

Date generale - endocardita infectioasa subacuta

• reprezinta ansamblul fenomenelor umorale si anatomice rezultate din fixarea agentului microbian pe o zona anterior lezata de la nivelul endocardului valvular (frecvent), parietal sau defect congenital

• cauze: chirurgia cardiaca, metodele invazive de explorare, hemodializa, interventii stomatologice/ORL, utilizare de catetere sau material injectabil infectat

24

Clase de risc

risc crescut

• proteze valvulare mecanice, heterogrefe

• sunturi arterio-venoase chirurgicale

• antecedente de endocardita

risc mediu

• leziuni aortice, insuficienta mitrala, PVM cu insuficienta mitrala

• DSV, PCA, CMHO, coarctatie de aorta

risc neglijabil

• DSA, stenoza mitrala pura

• prolaps fara insuficienta mitrala

• by-pass coronarian cu grefa venoasa

Patogenie

• fixarea germenilor pe locul de minima rezistenta al endocardului ® tromboza ® inmultirea germenilor ® stimularea sistemului imun ® hipergamaglobulinemie, activitate a complementului, CIC

• vegetatiile ® sufluri cu caractere modificate in timp

® posibilitate de embolii viscerale si periferice

• germenele cel mai frecvent incriminat: streptococul

Semnele clinice

cardiace

• sufluri nou aparute, modificarea suflurilor anterioare

• insuficienta cardiaca

25

semne generale de infectie

• febra (ondulanta)/stare subfebrila

• astenie, inapetenta, mialgii, ¯ ponderala, cefalee, sudoratii nocturne

• anemie, splenomegalie

complicatii embolice

• accidente vasculare cerebrale (infarct cerebral)

• infarcte renale, splenice, musculare, hepatice (f. rar), mezenterice

• gangrene periferice, anevrisme micotice

semne legate de depunerea de CIC

• nefrita hematurica Löhlein

• hemoragii “in aschie”la nivelul patului ungheal

• vasculita periferica (noduli Osler), pete Janeway

Investigatii paraclinice

• hemocultura (min.3 hemoculturi in primele 12 ore)

• teste serologice (in endocardita cu Coxiella, Chlamydia)

• teste imunologice

• ↓ complementului, CIC, CRP prezenta

• factorul reumatoid prezent

• reactia Bordet-Wasserman fals pozitiva

• examenul hematologic

• anemie (normocroma, normocitara)

• leucocitoza/leucocite in numar normal

26

• examenul de urina: hematurie, proteinurie

• ecografia (modul 2D): depistarea vegetatiilor

Diagnostic

• febra de origine neprecizata >7zile la un valvular

•

• pentada lui Donzelot:

-leziune valvulara

-splenomegalie

-febra

-anemie

-hematurie

• germeni implicati (izolati/neidentificati): Streptococ viridans, Stafilococ, Haemofillus, germeni gram-, fungi, Coxiella, Chlamidia

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Definitie: boala miocardica produsa de insuficienta / intreruperea aportului de sange consecutiva interesarii vaselor coronariene (ateroscleroza, aterotromboza)

Patogenie

• arterioscleroza – leziuni fibroase si mixomatoase ale intimei, fara infiltratie lipidica sau necroza Þ stenoza arterelor mari, arteriopatia obliteranta a diabeticilor

• ateroscleroza – depunere de lipide in peretele arterial

• factori de risc: HTA, fumatul, dislipidemia → afectare endoteliala, ↑ permeabilitatii vasculare, acumulare de lipide subintimal → placa de aterom Þ stenoza lumenului

• leziunea endoteliala → agregare plachetara, eliberarea factorilor de crestere Þ proliferarea celulelor musculare netede in intima

27

• progresia lenta a leziunilor de stenoza ateromatoasa Þ angina pectorala stabila / ischemie silentioasa

• progresia rapida, cu fractura placii si tromboza (aterotromboza)Þ angina instabila, infarct miocardic sau moarte subita

- ischemia miocardica rezulta din:

leziuni fixe aterosclerotice

spasm coronarian reversibil

agregare plachetara tranzitorie

Factorii de risc ai bolii coronariene

Stil de viaţă

Alimentaţie bogată în grăsimi saturate, colesterol şi calciu

Fumat

Consum de alcool

Sedentarism

Caracteristici biochimice sau fiziologice (modificabile)

Creşterea colesterolului total plasmatic (LDL colesterol)

Nivel plasmatic scăzut al HDL colesterol

Hipertensiunea arterială

Diabetul zaharat sau scăderea toleranţei la glucoză

Obezitatea

Caracteristici individuale (nemodificabile)

Vârsta

Sexul

28

Istoric familial de cardiopatie ischemică sau de boli cardiovasculare aterosclerotice la vârste relativ tinere (bărbaţi sub 55 de ani, femei sub 65 de ani)

Istoric personal de cardiopatie ischemică sau de alte boli cardiovasculare aterosclerotice

Factori de risc "noi"

Hiperhomocisteinemia

Dimetilarginina

Deficitul în proteină S

Deficitul în proteină C

Fibrinogenul

Proteina C reactivă

Amiloidul seric

Interleukina 6 (IL 6)

TGF beta

Neopterina

Procalcitonina

Deficit in factor V Lyeden

Clasificarea cardiopatiei ischemice

forme nedureroase

cardiopatia ischemica asimptomatica, cu teste de inducere a ischemiei pozitive

moartea subita coronariana

tulburari de ritm si de conducere

insuficienta cardiaca

forme dureroase

29

angina pectorala de efort stabila

angina pectorala instabila

angina Prinzmetal

sindromul X coronarian (AP cu coronare normale)

infarctul de miocard (Q si non-Q)

• Mecanismul de producere a durerii anginoase: metaboliti rezultati prin ischemia miocardica → stimularea terminatiilor S → ganglioni simpatici → ganglioni spinali corespunzatori metamerelor C7-D4 → proiectie pe dermatomerele periferice

Caracterele durerii anginoase (Heberden, 1768)

- calitate - durata

- localizare - factori precipitanti

- iradiere - ameliorare

Examenul fizic in angina pectorala stabila

Examenul in criza - normal sau cu modificari:

• tahicardie, suflu sistolic de IM prin ischemie de pilier

• galop atrial/ventricular

• suflu diastolic (obstructia descendentei anterioare)

• puls alternant cu variatii tensionale

Examenul general

• excluderea factorilor ce determina sau exacerbeaza ischemia miocardica

• identificarea elementelor caracteristice factorilor de risc

Examenul cardiovascular

30

• identificarea cauzelor neaterosclerotice ale anginei pectorale

• prezenta semnelor de ischemie miocardica

Investigatiile paraclinice

Electrocardiograma de repaus: normala in 25% dintre cazuri

Testele de efort si de provocare: subdenivelarea segmentului ST >1mm in derivatiile standard si ≥ 2mm in precordialele stangi

Explorarea radioizotopica: defecte de fixare reversibile in zonele ischemiate, evaluarea neinvaziva a functiei VS

Ecografia bidimensionala: aprecierea calitativa si cantitativa a performantei VS

Cateterismul cardiac:

• coronarografia (precizarea sediului si intinderii stenozelor coronariene)

• ventriculografia stanga (aprecierea contractilitatii VS)

Indicatiile coronarografiei si ventriculografiei:

- angina refractara - angorul Prinzmetal

- angina cu test de efort intens pozitiv - aritmiile ventriculare grave

- angina instabila - anevrismul ventricular

- angorul postinfarct

- evaluarea cardiopatiei ischemice asociata valvulopatiilor

Complicatiile anginei stabile

· angorul instabil · infarctul miocardic

· aritmiile · moartea subita

* Angina pectorala instabila (angor crescendo, sindrom coronarian intermediar, insuficienta coronariana acuta)

31

• cresterea duratei sau severitatii crizelor anginoase

• modificari ECG, enzime normale, coronarografie patologica in 95% dintre cazuri

• forme: - angina cu debut recent (sub 30 zile) / angorul de novo

- angina de repaus (la efort minim)

- angina Prinzmetal

* Angina variabila (angor Prinzmetal)

• angor de repaus, produs de spasm pe coronare normale/cu leziuni aterosclerotice

• ECG: supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST, asociere cu aritmii severe (tahicardie sau fibrilatie ventriculara) → moarte subita

• caracteristici: apare in prima jumatate a noptii, are durata > 20min., intensitate mare a durerii, lipsa de raspuns la NTG dar raspuns favorabil la blocantii calcici

• provocarea crizei si a modificarilor ECG: testul la ergonovina

* Angorul cu coronare normale angiografic

• test de efort pozitiv, cu modificari ECG tipice pentru ischemie

• coronare angiografic normale

• se incadreaza in sindromul X coronarian

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definitie: necroza miocardica a unui anumit teritoriu datorata intreruperii aportului de sange; rezulta din ocluzia aterosclerotica a arterelor coronare

Tablouri histopatologice

• infarctul regional (evolueaza de la endocard spre epicard: infarcte subendocardice, transmurale, mai rar subepicardice)

• infarctul difuz (la diabetici, prin interesare aterosclerotica trivasculara)

Cauzele neaterosclerotice ale infarctului

32

- anomalii congenitale ale coronarelor - spasme, traumatisme

- arterite coronariene (neateromatoase) - embolia coronariana

- stenoza aortica - policitemia vera, hipercoagulabilitatea

- infarctul miocardic cu coronare normale

Fiziopatologie

- ischemie acuta

Þ disfunctie sistolica a VS → ¯ volumul bataie, debitul cardiac, TA si

contractilitatea miocardica

Þ disfunctie diastolica a VS → ¯ complianta si presiunea diastolica (congestie

venoasa pulmonara)

Simptomatologie

• simptome prodromale, factori precipitanti

• durere toracica caracteristica (impune diagnostic diferential!)

• simptome asociate: de IVS - sincopa, socul cardiogen, EPA; oboseala severa, transpiratii, varsaturi

• forme silentioase (la diabetici, alcoolici, batrani)

Examenul fizic

• puls rapid cu amplitudine redusa / bradicardie (IMA inferior)

• TA initial, apoi scade / hTA instalata precoce

• soc apexian etalat, Z3 si Z4 palpabile (extinderea infarctului) si audibile

• frecatura pericardica (tranzitorie, in IMA transmural extensiv)

• sufluri de novo (IM sau perforatia SIV)

33

Examene paraclinice

1. Electrocardiograma: permite diagnosticul pozitiv, de localizare, extindere si al complicatiilor

• modificarile “directe”: supradenivelarea segmentului ST (unda monofazica de leziune), unde Q patologice (necroza) / aspect QS, modificari ale undei T (ischemie)

• imagini indirecte “in oglinda”- in derivatiile opuse regiunii infarctate

• infarcte nonQ

• persistenta supradenivelarii segmentului ST > 3 saptamani: anevrism ventricular

2. Diagnosticul enzimatic

· evolutia titrurilor serice ale enzimelor miocardice

· produsi de mioliza cu valoare diagnostica: mioglobina, troponina, lanturile usoare ale miozinei

Evolutia in timp a activitatii enzimatice in IMA – vezi slide-ul urmator!

3. Alti parametri biologici modificati

- VSH, hiperinoza, CRP, leucocitoza cu neutrofilie

- hiperglicemie, hipercoagulabilitate

- ¯ HDL-colesterolul, CA serice, renina plasmatica

- 4. Examenul radiologic toracic: evaluarea siluetei cardiace si a stazei pulmonare

- 5. Ecocardiografia: modificari morfofunctionale, prezenta trombilor intracavitari

- 6. Explorarea radioizotopica: zone “fierbinti”de fixare pe miocardul necrozat / zone reci (Thalium)

- 7. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET): apreciaza fluxul coronarian si viabilitatea tesutului perinecrotic

- 8. RMN: modificari morfofunctionale ale miocardului afectat

34

- 9. Angiocardiografia: apreciaza dinamica si functia ventriculara, identifica complicatiile mecanice

- 10. Coronarografia: bilantul coronarian restant

Complicatii

• Aritmii, tulburari de conducere

• Insuficienta VS

• Socul cardiogen: TAS < 90 mmHg si evidente de DC scazut

• Infarctul VD (semne de insuficienta cardiaca globala)

• Complicatii mecanice: ruptura SIV / a muschiului papilar / a peretelui liber, anevrism parietal al VS

• Embolism sistemic si pulmonar

• Sindrom Dressler: pericardita / pleuropericardita cu mecanism autoimun

MIOCARDITELE

Definitie: sunt procese inflamatorii acute sau cronice miocardice, interesand miocitele, interstitiul, elementele vasculare si uneori pericardul, cu expresie clinica variabila, de la forme asimptomatice la forme grave ce evolueaza cu insuficienta cardiaca sau moarte subita

Cauze

• infectii virale (Coxackie, influenza, rubeolic, polio, echo)

• infectii cu chlamidii, ricketsii, Coxiella

• infectii bacteriene (difteria, septicemii)

• infestari cu Toxoplasma gondii (la nou-nascuti si imunodeprimati)

• infestari cu protozoare (Tripanosoma cruzi ® boala Chagas )

• iradiere, agenti chimici (plumb, cobalt)

• agenti farmacologici (adriamicina, clorochina)

35

Mecanismele afectarii miocardice

• invazia miocardului (virusuri echo si bacterii)

• actiunea toxinelor asupra miocardului (difterie)

• leziuni prin procese mediate imunologic (RAA si endocarditele infectioase)

MIOCARDITA INFECTIOASA

Simptomatologie

- fatigabilitate - palpitatii

- dispnee - jena precordiala (asocierea unei pericardite)

Examenul obiectiv

- tahicardie, asurzirea Z1

- suflu sistolic apical, galop protodiastolic

formele severe : puls alternant, semne de insuficienta cardiaca congestiva, embolii pulmonare si sistemice

Examenul paraclinic

1. Examenul radiologic: silueta cardiaca normala / crescuta + staza pulmonara venolimfatica

2. Electrocardiograma: modificari de tip ischemolezional difuze, BAV si blocuri de ramura

Diagnosticul etiologic

- titrurile Ac specifici (in dinamica)

-enzimele cardiace (CPK-MB)

- biopsia cardiaca

Evolutia

• vindecare

36

• disfunctie ventriculara reziduala (ventriculografie izotopica de efort)

• cardiomiopatie dilatativa

Miocardita bacteriana: microabcese intramiocardice Þ disfunctie ventriculara

ECG anormala in 20-40% din cazuri (bloc total, blocuri de ramura)

Miocardita in toxoplasmoza

• apare la imunodeprimati, avand caracter cronic

• teste serologice pozitive: Sabin-Feldman, hemaglutinare, teste cu Ac fluorescenti

Miocardita din trichineloza

• apare in a 3- a saptamana de la infestare, cu fenomene de ICC

• ECG: modificari de ST-T, tulburari de conducere si extrasistole

Miocardita din tripanosomiaza: 30 % dintre pacientii infestati dezvolta miocardita cronica cu CMD

CARDIOMIOPATIILE (HIPERTROFICA, DILATATIVA SI RESTRICTIVA)

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

Definitie: hipertrofie ventriculara ce intereseaza predominant septul si peretii, fara dilatatie ventriculara, care determina perturbarea functiei diastolice prin scaderea compliantei ventriculare.

Fiziopatologie

• relaxare diastolica anormala Þ presiunii telediastolice in VS Þ presiunii in AS si retrograd in venele pulmonare Þ dispnee

• masa miocardica Þ consumul de oxigen Þ ischemie miocardica (angina si aritmii)

• umplere diastolica anormala Þ ¯debitul cardiac la efort Þ sincopa

Simptomatologie

• asimptomatica

37

• dispnee de efort, angor, sincopa / moarte subita

Examenul obiectiv

• puls carotidian normal / saltaret, puls venos, dublu impuls apical

• suflu de ejectie mezosistolic (spatiul apicosternal)

• suflu pansistolic de IM

• semne ale complicatiilor (fibrilatie atriala, ICC, tromboembolie arteriala, endocardita infectioasa )

Explorarea paraclinica

• ECG: unde Q in precordialele stangi, unde T negative si HVS

• Fonocardiograma: suflu sistolic ejectional, maxim in protosistola

• Carotidograma: anacrota abrupta urmata de platou / incizura la mijlocul platoului

• Apexcardiograma: unde A ample (presiunii telediastolice in VS)

Ecocardiografia: metoda de electie

• hipertrofia asimetrica a SIV, hipo-/ imobilitate septala

• raportul grosime sept / grosime perete posterior > 1,3

• ¯ diametrului ventricular

• pozitia anterioara a valvei mitrale (sistolic anterior movement - SAM)

cu deplasare spre SIV

• incizura mezosistolica a valvei aortice

• eco Doppler: evidentiaza insuficienta mitrala si gradientul presional din VS, modificarile compliantei VS in diastola

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

Definitie: disfunctie contractila sistolica asociata cu dilatatia VS, VD sau a ambilor

38

Simptomatologie: cardiomegalie asimptomatica sau

simptome de IVS, aritmiii ventriculare sau atriale, tromboembolii din AS sau VS

Examenul obiectiv

• soc apexian deplasat in jos si la stanga, crescut ca suprafata

• Z3 si Z4 palpabile si audibile, diminuarea Z1 in focarul mitral

• sufluri pansistolice de IM sau IT

• puls de amplitudine si volum reduse, TA normala / scazuta

Examene paraclinice

• ECG si Rx toracica: anomalii nespecifice si cardiomegalie

• Eco M-mod:diametrul VS si VD, ¯ contractilitatea, valve cardiace cu excursie ¯

• Eco 2D: ¯ FE (pastrarea in limite normale a FE pentru VD), identificarea trombozelor

• Cateterismul cardiac: obiectiveaza cresterile presionale diastolice

• Biopsia miocardica

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA

Definitie: fibroza a endocardului si miocardului subendocardic, afectand adesea valvele atrioventriculare, ce produce restrictie in umplerea ventriculara diastolica si conserva o functie sistolica normala

Forme: tropicala si netropicala (ambele rezultate din boli ce evolueaza cu > 1500 eozinofile / mmc. , cel putin 6 luni )

Cauze

- sindroame hipereozinofilice - filarioza

- neoplazii, leucemii, boala Hodgkin - astmul, hipersensibilitate la droguri

39

Diagnostic: semne de IVD severa + cardiomegalie moderata + hiperclaritatea campurilor pulmonare

BOLILE MIOCARDICE SPECIFICE

• cu disfunctie sistolica similara CMD: boala coronariana, miocardite virale, cardiomiopatia etanolica, diabetica, din distrofiile musculare si tratamente citostatice

• cu disfunctie diastolica similara CMH: HTA, stenoza aortica, ataxia Friedreich

• cu disfunctie diastolica similara CMR: amiloidoza, sarcoidoza

SINDROAMELE PERICARDICE

PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA (pericarditis sicca)

Etiologie: virala, post-infarct miocardic sau post-chirurgie cardiaca

Tablou clinic

- simptome generale caracteristice etiologiei:

• febra, mialgii, cefalee (origine virala)

• durere precordiala la 3-6 saptamani de la debutul unui infarct sau de la o interventie pe cord

- simptome functionale:

• durere precordiala cu debut brusc (D.D cu durerea din infarctul miocardic acut)

• frecatura pericardica

Examene paraclinice

• Examenul radiologic: neconcludent

• Ecografie: ingrosarea foitelor pericardice si prezenta lichidului

• ECG: supradenivelarea segmentului ST in toate derivatiile (exceptii:aVR si V1)

• Enzime: CPK, ASAT si LDH (moderat)

40

PERICARDITA EXSUDATIVA

Tablou clinic

cantitate mica de lichid

• TA normala, tahicardie, zgomote cardiace diminuate

• frecatura pericardica

exsudat abundent

• ¯ TA, tahicardie, puls paradoxal

• jugulare voluminoase, disparitia/deplasarea socului apexian in spatiul IV i.c.

• matitate cardiaca , presiune venoasa

• semnul Rotsch: matitate in sp. V i.c.dr. paracardiac, cu unghi cardiohepatic obtuz

• semnul Edward – Pins: matitatea spatiului interscapulovertebral stang

41

Radiologic: cord “in carafa”± colectie pleurala

Complicatii: tamponada cardiaca (triada Beck: pV, ¯TA, puls mic paradoxal)

PERICARDITA CONSTRICTIVA

subacuta (exsudativo-constrictiva): virala, uremica, neoplazica, traumatica

cronica (constrictiva)

Tablou clinic

• ascita, edeme, hepatomegalie, jugulare turgide

• soc apexian fix, clacment pericardic protodiastolic, zgomote cardiace diminuate

• uneori: vibratie pericardica protodiastolica, dedublare Z2

Explorari paraclinice

• ECG: microvoltaj si unde T negative

• Radiografie: siluetei cardiace si prezenta calcificarilor pericardice

• Cateterism cardiac drept: aspect de “deep”protodiastolic, urmat de platou si egalizarea presiunii telediastolice in toate cavitatile

Complicatii

• constituirea unui bloc fibrocalcar miocardopericardic

• ciroza hepatica cu hipertensiune portala, fara circulatie colaterala, casexie

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA SISTEMICA

Definitie: sindrom clinic caracterizat prin cresterea de durata sau paroxistica a TAS si/sau TAD (valori normale OMS: TAS ≤ 140mmHg,TAD≤ 90mmHg)

• grupul hipertensivilor: TAS ≥ 160mmHg, TAD ≥95mmHg

• grupul cu hipertensiune de granita: TAS= 140-160mmHg, TAD =90-95mmHg

Tipuri de HTA: sistolica, diastolica si sistolodiastolica

42

Hipertensiunea sistolica izolata

TAS>=140 si TAD <90 iar 170/82 mm Hg este stadiul II

Grupele de risc in HTA

• Grupul A – fara factori de risc (fara TOD – Target Organ Disease)

• Grupul B – cel putin un factor de risc excluzand diabetul

• Grupul C – TOD , diabet

Etiologie

HTA esentiala (primitiva) – teoria mozaicului

HTA secundara – cauze:

Renale

renovasculare

• afectare ateromatoasa, displazie fibro-musculara, embolia/tromboza arterei renale

• procese arteritice in poliarterita nodoasa si sindromul Takayashu

renoparenchimatoase

• boli renale unilaterale: pielonefrite, uropatii obstructive, tbc renala, tumori

• boli renale bilaterale: glomerulonefrita difuza acuta/cronica, pielonefrite, nefropatia analgezica, uropatii obstructive, maladie polichistica renala, colagenoze, DZ, guta, transplant renal

Endocrine

• hiperaldosteronism primar (tumora Conn) si hiperplazie idiopatica a CSR

• sdr. Cushing, deficiente enzimatice congenitale

• feocromocitom si tumori cromafine extraadrenale, sdr.carcinoid

• hiperparatiroidism, acromegalie

43

Coarctatia de aorta

Droguri: contraceptive orale, liquirita si carbenoxolona, AINS, IMAO

Sarcina

Boli neurologice

tumori, encefalite, acidoze respiratorii

tetraplegia, intoxicatia cu metale grele, sdr. Guillain Barré

Stressul: hipoglicemia, sevrajul etanolic, postoperator si hiperventilatia psihogena

Consumul de alcool

HTA sistolica – cauze:

¯ compliantei aortei (la varstnici)

debitului cardiac:

- insuficienta aortica - boala Paget

- fistula arterio-venoasa - beri-beri

- persistenta canalului arterial - criza tireotoxica

- sindromul hiperkinetic

Simptomatologie

Generala

• cefalee matinala occipitala/”in casca”

• miodezopsii, fosfene, ambliopie, amauroza

• vertij, acufene, tinitus

• interesare viscerala (cerebrala, cardiaca, renala)

•

44

Evocatoare pentru etiologia secundara a HTA

• feocromocitom / sindromul Conn / hipertensiune renala

* antecedente eredocolaterale de HTA si afectiuni ce se insotesc de HTA secundara

Examenul fizic

a. determinarea corecta a TA (conditii pentru aparatura, pentru pacient, tehnica)

# Cazuri particulare

• HTA in clinostatism, cu normalizare/hTA in ortostatism – DZ cu neuropatie vegetativa, feocromocitom, HTA renoparenchimatoasa

• HTA aparuta in ortostatism – afectiune a arterei renale

# Terminologie

• TA fortuita – tensiunea masurata in conditii de ambulator

• TA de repaus – TA masurata la 4 ore postprandial, dupa 5min. de clinostatism

• TA bazala – TA masurata dupa 2-3 zile de spitalizare, in pozitie de clinostatism

b. suflu sistolic de IM organofunctionala

c. prezenta Z4 (HVS) si Z3 (IVS)

d. suflu sistolic la nivelul primelor vertebre toracice (coarctatia de aorta)

e. examenul corect al vaselor (ascultatie-artere renale, aorta abdominala, palpare)

Investigatii paraclinice

Curente

• examenul de urina (proteinurie, glucozurie, sediment, Addis si urocultura)

• hemoleucograma si examenele biochimice uzuale

• ECG, radiografia toracica, ecocardiografia

45

• examenul fundului de ochi – stadializare (Keith, Wagener si Barker): vezi si slide-urile urmatoare !

Selective (pentru HTA secundara)

• urografia, scintigrafia renala, computertomografia

• activitatea reninei plasmatice, catecolaminele urinare (A, NA, AVM)

• 17-hidroxi si 17-cetosteroizii urinari, cortizolul urinar

Stadiul I: artere spastice si vene moderat dilatate

Stadiul II: ingustarea arterelor, calibru neregulat, cresterea reflexului median, vene dilatate, semnul incrucisarii Salus-Gun

Stadiul III: modificarile stadiului II + exsudate si hemoragii

Stadiul IV: elementele stadiului III + edem papilar

Clasificarea stadiala a hipertensiunii arteriale

Stadiul I

• HTA izolata pura, FO stadiul I-II

• fara interesare cardiaca, renala, cerebrala, vasculara periferica

HTA de granita (Cauwenberg)

Stadiul II

• HVS, artere periferice alungite, sinuoase

• radiologic: aorta derulata, cu buton proeminent

• FO stadiul II

• filtrare glomerulara normala/usor scazuta

Stadiul III

46

• IVS, cardiopatie ischemica dureroasa/nedureroasa, AVC

• insuficienta renala

* HTA maligna: TAD³130mmHg, FO stadiul IV, varsta tanara si evolutie accelerata

Complicatii

# determinate de cresterea valorilor tensionale

- HTA maligna accelerata - cardiopatia hipertensiva

- hemoragia cerebrala - nefroangioscleroza

- disectia de aorta

# determinate de ateroscleroza accentuata

- cardiopatia ischemica, AVC ischemic

- arteriopatii ischemice periferice

Etapele rationamentului clinic in hipertensiunea arteriala

• afirmarea HTA

• excluderea HTA secundare

• evaluarea severitatii

• forme usoare: TAD < 105mmHg, absenta interesarii viscerale, FO stadiul I-II

• forme medii: TAD=105-114mmHg, HVS concentrica, FO stadiul I-II

• forme severe: TAD=115-129mmHg, , cardiomegalie cu IC, sechele AVC, ¯ clearance-ului de creatinina, varsta < 40ani, FO stadiile I-III

• HTA maligna

HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Definitie hTA cronica: sindromul caracterizat prin valori ale TAS <105mmHg, pentru persoanele in varsta de peste 40 ani si TAS < 100mmHg la persoane mai tinere de 40 de ani

47

• proba Schelong: masurarea TA si a pulsului din minut in minut in primele 10 min. de la trecerea din clinostatism in ortostatism

Clasificarea hTA

# dupa rezultatele la proba Schelong

• simpaticotona: ¯ importanta a TAS si moderata a TAD, concomitent cu frecventei pulsului

• asimpaticotona: TAS si TAD ¯ in paralel, in absenta modificarii frecventei pulsului

# dupa etiologie

hTA esentiala primitiva

- apare la tineri, leptosomi

- proba Schelong de tip hipoton

- ECG in ortostatism: negativarea undelor T in DS si precordiale

hTA secundara

cauze endocrine

• insuficienta CSR, hipofizara, hipotiroidie

• sdr. adrenogenital, feocromocitom, sdr. Bartter

cauze cardiovasculare

• stenoza aortica, mitrala, pericardita cronica constrictiva

• varice voluminoase ale membrelor inferioare, sdr. Takayashu

cauze neurologice

• tabes, siringomielie, sdr.Shy-Dräger

• simpatectomie lombara, neuropatie diabetica

Complicatii: neurologice, cu caracter degenerativ

48

Cauzele hTA acute

• hipovolemie

• sepsis

• anafilaxie

• socul cardiogen: IMA / Insuficienta cardiaca / tamponada cardiaca / tahiaritmii / embolismul pulmonar / disectia aortei

Hipotensiunea severa

- <80mmHg – fara suport inotrop

- <90 mmHg – cu suport inotrop

49