patologia sarcinii.doc

8/12/2019 patologia sarcinii.doc

1/291

\

1


2/291

CuprinsulPartea 1. PATOLOGIA MATERN ASOCIAT SARCINII ............................................................9

Capitolul 1. Bolile car io!asculare "i sarcina ............................................................................... 9l.l.#al!ulopatii car iace o$%n ite &reu'atice( .............................................................................. 91.2....................................................................................... Car iopatele cu cor ul

operat ......................................................................................................... 1)1.3....................................................................................... *ipertensiunea arterial+ cronic+............................................................................... ,-1.4........................................................................................ *ipotonia arterial+ "i sarcina................................................................................ ,)1.5....................................................................................... Bolile !enelor

................................................................................-1.5.1.................................................................................... #aricele 'e'$relor in/erioare................................................................................-

1.5.2.................................................................................... Tro'$o0a !enoas+ tro'$o/le$itatro'$oe'$oliile .................................................................. -1

1.5.2.1. Tro'$o0a !enoas+ ....................................................................................................................... -11.5.2.2. Tro'$o/le$ita !enelor super/iciale................................................................................................. -,1.5.2.3. Tro'$o0a !enelor pro/un e .......................................................................................................... --1.5.2.4. Tro'$oe'$olia arterelor pul'onare ............................................................................................ -2

Capitolul ,. Bolile aparatului respirator "i sarci ...... .............................................................................-3,.1...........................................................................Bron"itele .................................................... -32.1.1..................................................................................... Bron"ita acut+............................................................................... -32.1.2..................................................................................... Bron"ita cronic+............................................................................... -4,.,..........................................................................Pneu'onia ................................................... -42.2.1..................................................................................... Pneu'onia acut+................................................................................-4

2.2.2......................................................................................... Pneu'onia cronic+............................................................................-5,.-..............................................................................Ast'ul $ron"ic .......................................... -)

Capitolul -. Bolile renale "i sarcina ............................................................................................................2,3.1........................................................................................ Pielone/rit+ 6ra!i ic+............................................................................... 2,

3.2........................................................................................ Glo'erulone/rita cronic+.............................................................................. 2)

2


3/291

3.3........................................................................................ Ne/rolitia0a.............................................................................. 33.4........................................................................................ A6ene0ia rinic7iului.............................................................................. 31

Capitolul 2. Ane'iile la 6ra!i e ................................................................................................................. 3-4.1........................................................................................ Ane'iile /iero e/icitare............................................................................... 3-4.2........................................................................................ Ane'ia Bi , 8 e/icitar+............................................................................... 3)4.3........................................................................................ Ane'ia prin e/icit e aci /olie............................................................................... 44.4................................................................................................................................................................... Ane'iile

7ipoplastice "i aplastice .........................................................................................................................44.5........................................................................................ Ane'iile 7e'olitice.............................................................................. 41

Capitolul 3. Bolile siste'ului ner!os oculare otorinolarin6olo6ice "i sarcina.................................4,3.1. Bolile siste'ului ner!os . ........................................................................................................ 4,5.2....................................................................................... Mala ile oculare........................................................................... 425.3....................................................................................... Bolile otorinolarin6olo6ice .....................................44

Capitolul 4. Bolile aparatului i6esti! "i sarcina.........454.1.Patolo6ia 6astro8 uo enal+ ................................ 456.1.1.................................................................................... Bolile 6astrice ............................................ 456.1.2.................................................................................... Bolile pancreatice ...................................... 496.2....................................................................................... Apen ecit+ acut+ ...................................... 516.3....................................................................................... Oclu0ia intestinal+ acut+ ........................... 5-6.4....................................................................................... Patolo6ia siste'ului 7epato8$iliar ............. 536.4.1.................................................................................... Colesta0a intra7epatic+ a 6estantelor ....... 53

6.4.2.................................................................................... istro/ia lipi ic+ acut+ a /icatului la 6estante 546.4.3.................................................................................... *epatita !iral+ ........................................... 556.4.4.................................................................................... Bolile in/la'atoare cronice 7epato8$iliare . 556.4.5.................................................................................... *epato0a a ipo0+ acut+ ........................... )5

Capitolul 5. Bolile siste'ului en ocrin "i sarcina.......))7.1....................................................................................... ia$etul 0a7arat ........................................ ))7.2....................................................................................... Bolile 6lan ei tiroi e .................................. 957.3...................................................................................... O$e0itatea .................................................. 1 1

Capitolul ). Patolo6ia siste'ului 6enital "i sarcina1 -

3


4/291

).1.Bolile 6inecolo6ice ............................................. 1 -8.1.1................................................................................... Mio'ul uterin .............................................. 1 -8.1.2................................................................................... Neoplas'ul o!arian .................................... 1 )8.1.3................................................................................... Cancerul colului uterin ................................ 1 98.1.4................................................................................... #iciile e e0!oltare ale or6anelor 6enitale 11

8.1.5................................................................................... In/antilis'ul ................................................ 111).,.:terul trau'ati0at &cicatriceal( ........................... 11,8.2.1................................................................................... Sarcina up+ per/ora;ia uterului ................. 11,8.2.2................................................................................... Sarcina up+ salpin6oecto'ie "i e


5/291

10.2................................................................................................................................................................. is6ra!i iile tar i!e .........................................13-

Capitolul 11. Sarcina patolo6ic+ prin ano'alii ale ane


6/291

17.1.3................................................................................. Clinica "i ia6nosticul ,4517.1.3.1.............................................................................. Insu/icien;a placentar+ acut+ ,4517.1.3.2. Insu/icien;a placentar+ cronic+ ................... ,4)15.,.*ipo


7/291

e


8/291

Insuficiena valvulei mitrale. Insu/icien;a !al!ulei 'itrale con/or' atelor statistice ocup+ locul oi &485D(printre /or'ele !al!ulopatiilor car iace reu'atice o$%n ite. %n aceast+ /or'+ a !iciului car iac s%n6ele %n ti'pulsistolei intr+ nu nu'ai %n aort+ ar "i %n irec;ie re!ers+ %n atriul st%n6.

Pe parcursul 6esta;iei at+ /iin cre"terea 'inut8!olu'ului san6uin re6ur6itatea s%n6elui %n atriul st%n6 sintensi/ic+ !entriculul st%n6 se 7ipertro/ia0+ co'pens%n /eno'enul respecti!. %n le6+tur+ cu /aptul c+ %n sarcin

se re uce re0isten;a peri/eric+ a torentului san6uin are loc trecerea s%n6elui in !entriculul st%n6 %n aort+.La 'a oritatea $olna!elor cu insu/icien;+ a !al!ulei 'itrale 6esta;ia ecur6e satis/+c+tor ac+ este

e


9/291

n perioa a e 6esta;ie re ucerea re0isten;ei peri/erice %n !asele circula;iei siste'ice contri$uie la e!olu;ia'ai /a!ora$il+ a insu/icien;ei aortice eoarece %n !entriculul st%n6 re6ur6itea0+ un !olu' 'ai 'ic e s%n6e ec%tla ne6ra!i e. Mani/estarea clinic+ a !iciului si insu/icien;a circulatorie pot /i 'ai pu;in e!i ente ec%t %n perioa aante6esta;ional+.

n ca0ul insu/icien;ei aortice spre eose$ire e alte !al!ulopatii se %nre6istrea0+ 'ai /rec!ent en ocar ita

in/ec;ioas+. Acest /eno'en !a /i luat %n consi era;ie at%t %n ti'pul sarcinii c%t si %n perioa a puerperal+. %n lireci i!ei reu'atis'ului insu/icien;a a rtica nu pro!oac+ eco'pensare circulatorie e!oluea0+ satis/+c+tor "inu constituie contrain ica;ie pentru sarcin+. Insu/icien;a !al!ulei aortei cu se'ne e insu/icien;+ circulatorie sesol ea0+ cu s/%r"it letal peste 18, ani. %n !irtutea acestui /apt se reco'an + %ntreruperea sarcinii. Insu/icien;aa rtica e 6ene0+ si/ilitic+ constituie cau0a ecesului %n ur'+torii ,8- ani si este inco'pati$il+ cu sarcina.

Viciile valvulei tricuspidale e o$icei nu se pre0int+ ca /or'e i0olate ale cor ului. Ele e re6ul+ sunt/unc;ionale 'ai rar or6anice. #iciile !al!ulei tric spi e se co'$in+ cu !al!ulopatiile 'itrale sau aortice. Tacticao$stetrical+ este eter'inat+ e starea !iciilor car iace 'itrale sau aortice.

#iciile con6enitale ale cor ului inclu p%n% la 3 unit+;ii no0olo6ice. %n practica o$stetrical+ se eli'itea0

6rupuri ale #CC8 !icii cu in ectarea s%n6elui e la st%n6a spre reapta & SIA CA#R SI#(

- !icii cu in ectarea s%n6elui e la reapta spre st%n6a cu 7ipo


10/291

#CC cu in ectarea s%n6elui e la reapta la st%n6a sunt /oarte 6ra!e "i pu;ine paciente atin6 !%rsta erepro ucere.

in cau0a insu/icien;ei !olu'ului san6uin %n siste'ul a. pul'onare la aceste $olna!e se re ucecoe/icientul utili0+rii o


11/291

Perioa a e eli!ren;+ placentar+ la pacientele in 6rupul e risc e 6ra ul III tre$uie con us+ cu 'arepru en;+ cu respectarea principiului 'ini'ali0+rii 7e'ora6iei.

up+ na"tere l+u0a se trans/er+ %n sec;ia &sau salonul( e terapie intensi!+ pe o urat+ e 485 0ile. %n/unc;ie e e!olu;ia ce !a ur'a pacienta se trans/er+ %n sec;ia e l+u0ie sau %n sta;ionarul car iolo6ie.

Insuficiena cardiac. :na in co'plica;iile 6ra!e ale 'ala iilor car iace este insu/icien;a car iac+. La6ra!i e insu/icien;a car iocirculatorie se instalea0+ e re6ul+ %n ca0 e car iopatii o$%n ite sau con6enita

a/ec;iuni 'iocar ice 'ala ii pul'onare cronice. %n pri'ele luni e sarcin+ insu/icien;a car iocirculatorie estere0ultatul acuti0+rii car itei reu'atice &%n car iopatiile o$%n ite(. La s/%r"itul tri'estrului al II8lea e 6esta;ieeco'pensarea este 'a


12/291

La 6ra!i e parturiente "i l+u0e insu/icien;a car iac+ acut+ se constat+ estul e /rec!ent. Re ucereatonusului !ascular 7e'ora6ia pier erea unor cantit+;i consi era$ile e lic7i pe /un al e !o'+ persistent+ 8toate aceste /eno'ene au ca ur'are re ucerea cantit+;ii e s%n6e circulant sc+ erea !olu'ului iastolic alcor ului re ucerea torentului car iac sc+ erea tensiunii arteriale. Circula;ia san6uin+ %ncetine"te se

ere6lea0+ iri6a;ia ;esuturilor se instalea0+ as/i


13/291

n toate ca0urile enu'erate sarcina a /ost a$solut contrain icat+. Re0ol!area sarcinii %n aceste ca0uri eisperare poate /i tentant+ %n con i;iile o


14/291

'ic 7ipertonie pul'onar+ toleran;+ sc+0ut+ la e/orturi etc.( sarcina poate pre0enta pericol pentru !ia;apacientei. %n acest ca0 oar corec;ia operatorie a !iciului per'ite a e!ita ur'+rile ne6ati!e ale solicit+rii7e'o ina'ice con i;ionate e sarcin+ "i na"tere.

P%n+ la etapa actual+ nu e


15/291

aplicat pro6resea0+ 7ipertensiunea %n circula;ia pul'onar+ se intensi/ic+ 7ipo


16/291

Cau0ele principale ale 'ortalit+;ii 'aterne sunt tro'$o0a !al!ulei tro'$oe'$oliile arteriale insu/icien;asuturilor prote0ei cu ruperea ulterioar+ a !al!ulei co'plica;iile septice.

Pro$le'a pri!in p+strarea unei sarcini up+ prote0area !al!ulelor car iace este a$or at+ ne6ati! e'a oritatea autorilor %n ca0ul prote0+rii poli!al!ulare.

Pentru pro/ilate'$er6 N. Corolco!a et al. 199)(.

Trata'entul c7irur6ical al !iciilor car iace p%n+ la sarcin+ asi6ur+ %n 'a oritatea ca0urilor e!olu;ia/i0iolo6ic+ a sarcinii "i na"terii. Re0ultate po0iti!e au /ost o$;inute up+ corectarea canalului arterial Botallo

e/ectelor septale inter!entricular "i atrial coarctarea aortei. Inter!en;iile paliati!e "i ra icale %n ca0ul tetra ei=allot a'eliorea0+ pro6nosticul sarcinii "i na"terii e"i 6esta;ia pentru aceste paciente este contrain icat+. O

co'plica;ie /rec!ent+ %n ti'pul sarcinii este insu/icien;a car iac+ 6ra ul c+reia eter'in+ re0ultatul na"terii.E


17/291

La pacientele cu se'ne e insu/icien;+ car iac+ pericolul e!olu;iei sarcinii "i na"terii cu co'plica;iispore"te inclusi! %n stare e repaus. A'eliorarea clinic+ are loc e re6ul+ peste -83 s+pt+'%ni up+ na"tere. Acestor paciente pe l%n6+ trata'entul co'ple< al insu/icien;ei car iace li se aplic+ o


18/291

&- 81 D( si sarcina pre'atur+ &1 81,D( la pacientele cu *TA ep+"esc cu 'ult in icii analo6ici la 6ra!i ele/+r+ 7ipertensiune. La 6estantele cu *TAC eseori &,2D in ca0uri( apar cri0e 7ipertonice e re6ul+ e tipul I"i 'ai /rec!ent %n -4D in ca0uri 7ipertensiunea cronic+ se asocia0+ cu preecla'psiile. Co'plica;iile %n u'+tatea a oua e sarcin+ le6ate e 7ipertensiune sunt a!ort spontan %n ter'ene tar i!e na"tere pre'atur+.La /iecare a 1 8a 6ra!i + cu $oal+ 7ipert nica ca re0ultat al cre"terii consi era$ile a tensiunii arteriale na"tere/inali0ea0+ cu opera;ie ce0arian+ la !%rsta sarcinii e -282 e s+pt+'%ni pentru pre!enirea 'or;ii intranterine a

/+tului. %n 7ipertensiunea arterial+ sunt /rec!ente ca0urile e e0lipire a placentei nor'al inserate 6ra!i ele "iparturientele cu *TA pot ece a ca ur'are a insultului ecla'psiei "i 7e'ora6iei uterine in cau0+ eta"+riplacentei a6ra!at+ e sin ro'ul CI .

n lipsa sarcinii se consi er+ '+rit+ tensiunea arterial+ e 14 Q93 '' *6 &,1 -81, 5 WPa( si 'ai 'ult!alorile e la 12 Q9 p%n+ la 139Q92 '' *6 &1) 581, WPa( sunt tran0itorii. La 6estante tul$urarea circula;ieiuteroplacentare si 'o i/icarea circula;iei san6!ine renale %ncep c%n tensiunea arterial+ %nre6istrea0+ !alori

ep+"in 12 Q9 '' *6 &1) 581, WPa(. Ci/rele respecti!e se consi er+ li'ite ale nor'ei ep+"irea lorin ic%n 7ipertensiune.

*ipertensiunea cronic+ %n sarcin+ se caracteri0ea0+ prin cre"terea constant+ a TA p%n+ la un ni!el ce

ep+"e"te 12 Q9 '' *6 /iin epistat+ %nainte e sarcin+ sau poate /i %nre6istrat+ %n s+pt+'%na a , 8a asarcinii precu' "i 'ai e!re'e sau care persist+ "i up+ perioa a ulterioar+ na"terii.

n ca0ul %n care %n a/ar+ e sarcin+ /e'eia a su/erit e 7ipotensiune arterial+ cre"terea tensiunii sistolicecu - ''*6 si a celei iastolice cu 13 ''*6 enot+ 7ipertensiune in us+ e sarcin+.

Gra ul e risc %n *TA este i!ers %n /unc;ie e particularit+;ile e e!olu;ie sta iul e e0!oltare urat+/rec!en;a acceselor reac;ia la trata'ent 'o i/ic+rile pro use %n or6anele interne.

Proteinuria tro'$ocitopenia is/unc;ia 7epatic+ lipsesc e re6ul+. Pericolele e


19/291

acro'e6alie 7iperparatireoi e 7iperreninis' pri'ar 7ipo8 "i 7ipertireoi e tu'ori e0o


20/291

M.M. *le


21/291

%n o0e 'ici up+ a 1,8a s+pt+'%n+ e sarcin+ poate prote a 6ra!i a at%t %'potri!a !asoconstric;iei e


22/291

san6!ine la pacientele cu 7ipotonie la s/%r"itul perioa ei e 6esta;ie se consi er+ e/icitul e estro6ene si6lucocorticoi0i.

*ipotonia arterial+ inclusi! cea eco'pensat+ nu pre0int+ in ica;ii pentru %ntreruperea sarcinii. *ipotonia/i0iolo6ic+ %n lipsa si'pto'elor patolo6ice nu necesit+ trata'ent. %n sta iul su$co'pensat al 7ipotonieiarteriale pri'are trata'entul se e/ectuea0+ %n con i;ii e a'$ulator 6ra!i a /iin spitali0at+ oar %n ca0uline/icientei trata'entului. Trata'entul 7ipotoniei eco'pensate se /ace %n con i;ii e sta;ionar.

Pre!enirea e!entualelor co'plica;ii ale 6esta;iei "i na"terii la pacientele cu 7ipotonie este posi$il+ %nser!iciul e consulta;ii pentru /e'ei.Supra!e67erea %n ina'ic+ a 6ra!i elor cu 7ipotonie arterial+ inclu e e


23/291

'usculare nete e. Ca re0ulat are loc i'inuarea tonusului 'u"c7ilor pere;ilor !eno"i uterini !e0icii urinareintestinului "i altor or6ane. :n anu'it rol %n apari;ia patolo6iei respecti!e are /on alul 7or'onal e0ec7ili$ratpree


24/291

n ceea ce pri!e"te necesitatea trata'entului e0a6re6ant "i anticoa6ulant la /inele 6esta;iei aceasta sesolu;ionea0+ %n /unc;ie e starea siste'ului e 7e'osta0+. %n 7ipercoa6ularea patolo6ic+ "i se'ne ecoa6ulare intra!ascular+ se in ic+ trata'ent anticoa6ulant &7eparin+( "i e0a6re6ant & e


25/291

ratamentul. Ale6erea tacticii terapeutice epin e e locali0area tro'$o0ei. In ca0ul procesului tro'$oticpe 6a'$+ "i trei'ea in/erioar+ a /e'urului se aplic+ trata'entul conser!ator. %n tro'$o/le$ita ascen ent+ a!enei su$cutanate 'ari at /iin pericolul tro'$oe'$oliei este in icat trata'entul operator.

Trata'entul conser!ator inclu e ac;iunea local+ "i 6eneral+ asupra procesului patolo6ic. n calitate e trata'ent local se /olose"te 7ipoter'ia ti'p e ,8- 0ile aplica;ii cu un6uent &7eparin+

tro


26/291

1.3.,.2. Tro'$oe'$olia arterelor pul'onare. Clinica acestei co'plica;ii este eter'inat+ e !olu'ul oclu0iei e'$olice. %n tro'$oe'$olia 'asi!+

&trunc7iul pul'onar "iQsau arterele pul'onare principale( apare sin ro'ul insu/icien;ei car iopul'onare acutecu ureri sternale "i pier erea $rusc+ a cuno"tin;ei. La e


27/291

tu$erculo0ei "i a altor $oli in/ec;ioase. Bron"ita poate /i e ase'enea e 6ene0+ aler6ic+ %n acest ca0 'ala ia/iin %nso;it+ e co'ponentul ast'atic. La 6ra!i e $ron"ita acut+ poate ap+rea %n orice perioa + a sarcinii ar'ai /rec!ent pri'+!ara "i toa'na. Bron"ita %n e!olu;ie trece ou+ /a0e neurore/lectorie "i in/ec;ioas+. %n /a0aneurore/lectorie pre o'in+ 7ipere'ia e e'ul 'ucoasei $ron7iilor intensi/icarea secre;iei 'ucusuluipertur$area /unc;iilor 'otorii "i e epurare a $ron7iilor. %n /a0a in/ec;ioas+ are loc acu'ularea e


28/291

,.,.1. Pneu'onia acut+ este o in/la'a;ie pul'onar+ acut+ e


29/291

Gra!i a cu pneu'onie cronic+ este spitali0at+ pro/ilactic la 1, s+pt+'%ni la ,)8- "i -48-5 e s+pt+'%nie sarcin+. %n perioa a intern+rii se e/ectuea0+ e


30/291

- trata'entul %n perioa a acut+- trata'entul %n perioa a e re'isie.

E


31/291

Con uita o$stetrical+. La ter'ene 'ici se in ic+ spitali0area %n sec;ia e terapie un e se iac %7!esti6a/rr"i se ia eci0ia pri!itor (a p+strarea sarcinii. E!i en;a e 'ai eparte a 6ra!i ei se e/ectuea0+ %'preun+ cuterapeutul &pul'onolo6ul(. Se in ic+ preparatele ce pre!in apara;ia acceselor e su/ocare 'i


32/291

&tiolo%ia i pato%enia.=actorii principali ce /a!ori0ea0+ eclan"area pielone/ritei 6esta;ionale "i acuti0areapielone/ritei cronice %n ti'pul sarcinii sunt ur'+torii 'o i/icarea raporturilor intre po0i;ia topo6ra/ic+ a pereteluia$ o'inal anterior al $a0inului uterul 6ra!i partea pre0entat+ "i ur ter co'presiunea ureterului e c+treuterul 6ra!i pe '+sura cre"terii acestuia sc7i'$+rile sur!enite %n statutul 7or'onal "i cel i'un al 6ra!i ei.

e'inuarea i'unit+;ii u'orale unii autori &Barr "i e!rai6ne( au enu'ito ca aner6ie 6ra!i ic+ . Tul$ur+rile euro ina'ic+ ca ur'are a sc+ erii peristaltis'ului ureterelor "i a tonusului !e0icii urinare re uc pe e o parte

/unc;ia e /iltrare a rinic7ilor iar pe e alt+ parte pre ispun la pielone/rit+ &'ai ales %n ca0 e $acteriurie(. %ne pielone/rit+ se %ns+'%n;ea0+ cu pre o'inan;+ &apro


33/291

Conco'itent pot ap+rea /eno'ene i0urice. n unele ca0uri e!oluea0+ pielone/rita purulent+ %nso;it+ e into


34/291

crescute. Ane'i0area or6anis'ului spore"te o at+ cu cre"terea ni!elului ureei "i cu sc+ erea /unc;iei eeli'inare a a0otului e c+tre rinic7i. %n e


35/291

se in ic+ ti'p e , s+pt+'%ni up+ ur'+toarea sc7e'+ %n pri'ele 2 0ile c%te , ta$lete & 3( < 2 oriQ0i %nur'+toarele 1 0ile c%te 1 ta$let+ < 2 oriQ0i.

Ne!i6ra'onul este acti! %n $olile cau0ate e esc7eri7ia Proteus cle$sie%la. Pri'ele 2 0ile sea 'inistrea0+ c%te , capsule & 3( < 2 oriQ0i apoi c%te o capsul+ < 2 oriQ0i ti'p e 1 0ile. Nitro/uraneleac;ionea0+ asupra /lorei coli$acilare cocilor "i proteelor. Trata'entul urea0+ , s+pt+'%ni pri'ele 2 0ile c%te opastil+ e 2 oriQ0i apoi 1 6 < - oriQ0i. Sul/a'i ele &urosul/an eta0ol( sunt acti!e /a;+ e sta/ilococi "i coli$a

urata trata'entului este e 1,812 0ile 3 6 < 2 oriQ 0i. Biseptolul 2) &/or'at in ou+ preparate acti!etri'etoprin 8 )6 "i sul/a'eto


36/291

neurolo6ic sc+ erea pro6resi!+ a 'asei corpului etc. La e


37/291

e'$rioto


38/291

lo'$are sur e. *e'aturia este con i;ionat+ e trau'atis'ele 'ucoasei c+ilor urinare pro!ocate e'ar6inile ascu;ite ale calculilor. Mo i/ic+rile in/ec;ioase la ni!elul c+ilor urinare pot pro!oca piurie. %n ti'pulsarcinii se o$ser!+ /rec!ent eli'inarea spontan+ a calculilor renali %n le6+tur+ cu ilatarea c+ilor urinare "i7iperpla0ia peretelui 'usculos al ureteterelor. Starea 6eneral+ a 6ra!i elor este satis/+c+toare %n po/i a st+rii

e nelini"te le6at+ e sen0a;iile e urere. La e


39/291

Capitolul 6. ANEMIILE LA GRA#I E6.1. /nemiile fierodeficitare

La 6ra!i e %nt%lni' 'ala ii ale siste'ului 7e'atopoietic 'ai /rec!ent 8ane'iile. Ter'enul ane'ie & in6reac+ an 8 ne6are 7ie'a 8 s%n6e( tra us cu!%nt %n cu!%nt %nsea'n+ lipsa s%n6elui . in punct e7e'atolo6ic ane'ia repre0int+ starea caracteri0at+ prin i'inuarea 7e'o6lo$inei nu'+rului eritrocitelor

apari;ia /or'elor patolo6ice ale acestora 'o i/icarea ec7ili$rului !ita'inic cantit+;ii 'icroele'entelor "ien0i'elor. Circa 9 D in ane'ii sunt repre0antate e ane'ia /eripri!+ &M.M. Zb JK .d. `j\ \] 1999(. Ane'ia /eripri!+ &A=( se caracteri0ea0+ prin re ucerea con;inutului /ierului %n serul san6!in '+ u!a osoas+ "i

epouri %n ur'a c+rui /apt este pertur$at+ sinte0a 7e'o6lo$inei apar ane'ia 7ipocro'+ "i tul$ur+ri tro/ice %n;esuturi.

:na intre cele 'ai /rec!ente /or'e e ane'ie este cea /eripri!+. Pon erea ei %n structura ane'iilorconstituie ) 8)3D. A= este /rec!ent+ %n ti'pul sarcinii. Circa 3 84 D in 6ra!i e sunt ane'ice iar la 5 D inele se constat+ caren;a /ierului. intre ane'iile %nre6istrate la 6ra!i e A= constituie 9 893D &I.Corci'aru, 1(.

n ti'pul 6esta;iei /i0iolo6ice or6anis'ul /e'eii este supus unor 'o i/ic+ri car inale ale 7e'atopoie0ei.La /inele 6esta;iei !olu'ul san6!in total se '+re"te cu -,D cre"te 'asa ele'entelor /i6urate ale s%n6elui "icon;inutul /actorilor e coa6ulare 7e'atocritul se re uce p%n+ la -3D &la ne6ra!i e 21 3D( se e0!olt+7iperpla0ia '+ u!ei osoase eter'inat+ e 'o i/icarea statutului 7or'onal. %n perioa a e 6esta;ie se %nre6istrea0+ '+rirea treptat+ a leucocitelor c+tre s+pt+'%na a - e sarcin+ &!aria0+ %ntre 3


40/291

ecolo6ici &poluarea at'os/erei apei pota$ile pro uselor ali'entare(. :n anu'it rol re!ine pertur$+rilor re6l+riineuroen ocrine i'unolo6ice pe l%n6+ caren;a /ierului a unor proteine 'icroele'ente !ita'ine tul$ur+rilor/unc;iilor '+ u!ei osoase ere6l+rilor 7epatice "i renale. =actorii no'inali0a;i pot ac;iona conco'itentpro!oc%n ane'ia /eripri!+ esen;ial+.

Clinica inclu e se'ne eter'inate e ane'ie "i cele pro!ocate e caren;a /er'en;ilor 7e'osi erinici.Este cunoscut+ e


41/291

12 s+pt+'%ni 6arantea0+ epo0itarea opti'+ a /ierului necesar p%n+ la /inele 6esta;iei. Potri!it opiniei e


42/291

Sarcina "i na"terea pe /on ai e A= se caracteri0ea0+ prin /rec!en;a %nalt+ a i!erselor co'plica;ii ce pun %n pericol !ia;a 'a'ei "i a /+tului printre care 'en;ion+' %ntreruperea inte'pesti!+ a sarcinii. Merit+ aten;iepon erea %nalt+ a co'$in+rii A= cu is6ra!i iile. In ca0ul pertur$+rilor 6ra!e ale eritropoie0ei pot apare i!ersepatolo6ii o$st tricale ecolarea precoce a placentei nor'al inserate 7e'ora6ii %n na"tere "i %n post8partu'.Men;ion+' c+ %n con i;iile e!olu;iei A= a 6ra!i elor la care se asocia0+ 7ipo


43/291

Ane'ia B x, 8 e/icitar+ la 6ra!i e co'parati! cu A= se %nt%lne"te /oarte rar. Ea se %nre6istrea0+ %ntr8un cala ,3 6ra!i e. %n 'a oritatea in aceste ca0uri ea nu este cau0at+ e 6ra!i itate ar e0!oltarea ei coinci ecu 6ra!i itatea.

=rec!en;a rar+ a ane'iei B 1, 8 e/icitar+ %n 6enere "i la 6ra!i e %n particular poate /i e


44/291

ratamentul ane'iei B 1, 8 e/icitare const+ %n a 'inistrarea !ita'inei B1, . %n ca0urile cu sin ro' neurolo6ic!ita'ina B 1, ti'p e 1 0ile se prescrie c%te 1 'W6 apoi se prelun6e"te %n o0a e , 'W6 o at+ pe 0iintra'uscular. La pacien;ii /+r+ sin ro'ul neurolo6ic preparatul in pri'a 0i se a 'inistrea0+ %n o0a e ,'W6. %n a"a o0+ trata'entul se e/ectuea0+ p%n+ la nor'ali0area con;inutului 7e'o6lo$inei "i nu'+rului eeritrocite. :lterior !ita'ina Bx, se a 'inistrea0+ toat+ !ia;a c%te , 'W6 o at+ %n s+pt+'%n+

in acelea"i consi erente ca "i la A= nu e ra;ional e reco'an at $olna!ilor /icat sau carne cru +. Ele nu

!or a uta eoarece !ita'ina B1, in aceste pro use &/actorul e


45/291

up+ con/ir'area ia6nosticului e ase'enea %'preun+ cu 7e'atolo6ul se 7ot+r+"te %ntre$area e a p+stra saua %ntrerupe sarcina "i se eter'in+ tactica e trata'ent.

6. . /nemiile $emolitice

Ane'iile 7e'olitice up+ cu' a' 'en;ionat sunt i!erse. Ele ca "i cele 7ipoplastice nu sunt cau0ate e6ra!i itate. :lti'a se poate e0!olta pe /on ul uneia in aceste ane'ii ori e0!oltarea ane'iei coinci e cu 6ra!i itatea.

Pe $a0a 'ani/est+rilor clinice "i pro$elor si'ple e la$orator &!e0i 'ai sus( e posi$il %ncep%n cu spitalele raionale

e constatat pre0en;a ane'iei 7e'olitice. eter'inarea /or'ei nosolo6ice este %n co'peten;a 7e'atolo6ului. e aceeaac+ se constat+ ane'ie 7e'olitic+ la 6ra!i e ele tre$uie s+ /ie consultate e 7e'atolo6 care up+ con/ir'area "i

concreti0area ia6nosticului %'preun+ cu o$stetricienii eter'in+ %n /iecare ca0 in i!i ual tactica e trata'ent al ane'iei7e'olitice "i tactica e p+strare sau %ntrerupere a 6ra!i it+;ii.

A"a ar la 6ra!i e pre o'in+ ane'ia /iero e/icitar+. Ea se e0!olt+ /oarte /rec!ent. e aceea la pri'ul control'e ical al 6ra!i elor e necesar e 7ot+r%t pro$le'a pro/ilaI SARCINA

.1. ,olile sistemului nervos ns+"i sarcina nu pro!oac+ 'ala ii ale siste'ului ner!os ar poate a6ra!a e!olu;ia $olilor e a e


46/291

:n in ice cert e %ntrerupere a sarcinii este status epilepticus. P+strarea 6esta;iei %n epilepsie necesit+ osupra!e67ere scrupuloas+ a /e'eilor prescrierea 'e ica'entelor ce 'ic"orea0+ e


47/291

n sarcina nor'al+ /unc;iile !i0uale sunt nor'ale "i /un ul ocular este /+r+ sc7i'$+ri patolo6ice.In!esti6a;iile speciale au ar+tat c+ o at+ cu e!olu;ia sarcinii poate a!ea loc sc+ erea te'porar+ a presiuniiintraoculare. :neori poate ap+rea str%'torarea concentric+ a 7otarelor c%'pului !i0ual nu 'ai 'ult e 1 . Aceste sc7i'$+ri apar in cau0a sc7i'$+rii cali$rului !aselor creierului "i ale retinei. e ase'enea poate /i %nt%lnit+ 7ipere'ia papilelor ner!ilor optici /+r+ ere6larea /unc;iilor !i0uale.

Sarcina poate a6ra!a e!olu;ia 'ala iilor oculare "i uneori poate ere6la /unc;iile !i0uale %n le6+tur+ cu

apari;ia proceselor patolo6ice %n cornee cristalin tractul u!eal retin+ ner!ul optic.9aladiile corneei . %n le6+tura cu sarcina "i perioa a e al+ptare uneori poate ap+rea c7eratita ulceroas+c7eratou!eita procesul patolo6ic %n straturile a %nci ale corneei poate pro!oca c7erata'alacia & estruc;iatuturor straturilor corneei(. A/ec;iunile 6ra!e ale corneei apar e


48/291

9aladiile nervului optic . Aceast+ patolo6ie ap+rut+ %n ti'pul sarcinii este /oarte serioas+ pentru !e ere 'ai6ra!+ ec%t retinopatia. %n ti'pul sarcinii co'plicate e preecla'psie poate ap+rea neurita ner!ului optic&to


49/291

Nu !a /i l+sat+ /+r+ aten;ia cu!enit+ in/la'area cronic+ a a'i6 alelor palatine. Se "tie c+ tonsilita cronic+poate /i cau0+ a en ocar itei ne/ritei poliartritei in/ec;ioase "i altor a/ec;iuni. Pe l%n6+ /lora 'icro$ianao$i"nuit+ %n a'i6 ale se poate locali0a /lora $acteriana speci/ic+. %n tonsilita cronic+ se creea0+ pre'ise pentru %ntreruperea pre'atur+ a sarcinii "i in/ec;ia intrauterin+. eoarece trata'entul ra ical al tonsilitei &e


50/291

5astrita cronic este in/la'a;ia cronic+ a 'ucoasei 6astrice cu alterarea structurii 'or/olo6ice a'ucoasei ere6l+ri /unc;ionale secretorii 'otorii "i incretorii ale sto'acului. Gastrita cronic+ este o a/ec;iune

estul e r+sp%n it+ %n 'a oritatea ca0urilor se'nele clinice sunt urerile %n re6iunea epi6zstrica "i ere6l+rilispeptice 6ra ul e 'ani/estare al c+rora epin e e /a0a "i particularit+;ile e e!olu;ie &acuti0are sau re'isie

7iper 8 7ipo 8 sau nor'oaci itate atro/ia sau 7ipertro/ia 'ucoasei e


51/291

n ca0ul apari;iei co'plica;iilor $olii ulceroase ce necesit+ inter!en;ie c7irur6ical+ aceasta esteaccepta$il+ cu p+strarea sarcinii. Trata'entul c7irur6ical nu este contrain icat ar se aplic+ nu'ai %n ca0ulco'plica;iilor se!ere periculoase pentru s+n+tatea 'a'ei sau a /+tului.

Conduita obstetrical. %n ulcer practic se consi er+ c+ a/ec;iunea respecti!+ nu necesit+ %ntrerupereasarcinii. Pacientele cu $oala ulceroas+ a sto'acului "i uo enului %n ti'pul sarcinii sunt supra!e67eate eo$stetrician "i terapeut & e orit 6astrolo6(. Pri'+!ara "i toa'na %n a6ra!area sarcinii e is6ra!i ie precoce

cu ,8- s+pt+'%ni %nainte e na"tere precu' "i i'e iat up+ na"tere pacientele respecti!e necesit+ trata'entantiulceros pro/ilactic. Cu toate acestea posi$ilitatea p+str+rii sarcinii se solu;ionea0+ pe parcursul e!olu;iei ei. %n ca0ul a6ra!+rii %n ti'pul 6esta;iei se reco'an + %ntreruperea sarcinii.

4.1.,. Bolile pancreatice0ancreatita acut. Pancreatita acut+ repre0int+ o a/ec;iune polietiolo6ic+ co'ple


52/291

anal6in+ $aral6in+ no!ocain+ etc(. Este in icat+ $loca a cu no!oca na a re6iunii lo'$are. Pe lar6 este /olosittrata'entul cu in/u0ie e solu;ii %n scopul resta$ilirii ec7ili$rului electrolitic lupta cu into


53/291

in/luen;a pro6esteronului asupra tonusului "i 'otilit+;ii tractului 6astrointestinal care este ur'at+ econstipa;ie re;inerea 'aselor /ecale %n partea escen ent+ a intestinului 6ros %n eose$i %n perioa a a

oua e 6ra!i itateere6larea /unc;iei secretorii a tractului 6astrointestinal

ac7ilia 6astric+ %n ur'a c+reia are loc e0!oltarea /lorei $acteriene %n intestineplasarea 'ecanic+ a intestinului 6ros %n eose$i a cecului "i apen icelui !er'i/or' in cau0a '+ririi

uterului 6ra!i .:n rol i'portant %l e;ine 7ipere'ia or6anelor $a0inului.

Gra!i itatea este un /actor e risc al apen icitei acute "i co'plic+ consi era$il e!olu;ia ei. Cota cea 'ai'are e %'$oln+!iri e apen icit+ %i re!ine pri'ei perioa e e 6ra!i itate. Co'parati! rar se epistea0+ ca0uri

e apen icit+ %n perioa ele na"terii "i postnatale ceea ce par;ial se poate e


54/291

na"terea prin opera;ie sau c%n i'ensiunile uterului %'pie ic+ inter!en;ia c7irur6ical+. =e'eilor 6ra!i eoperate le este in icat trata'entul e p+strare a sarcinii "i pro/ila


55/291

i/icultatea ia6nostic+rii oclu0iei intestinale acute la 6ra!i e este con i;ionat+ e lipsa se'nelor tipicela palpare "i la percu;ie a a$ o'enului %n ca0urile e sarcin+ la ter'en este contrain icat+ e


56/291

e 7epatiti Pro$ele /unc;ionale 7epatice %n 'a oritatea ca0urilor nu sunt sc7i'$ate. Transa'ina0el nu se'+resc. Poate /i o cre"tere u"oar+ a /os/ata0ei alcaline colesterolului "i $iliru$in con u6ate %n se'l san6uinuro$ilinei "i aci0ilori $iliari %n urin+.

*epato0a colestatic+ 6ra!i ic+ poate /i a6resi!+ "i e!oluea0+ ase'+nat 7epatitei cu sin ro' colestatic&sau 7epatitei to


57/291

Conduita obstetrical.Sarcina tre$uie %ntrerupt+ ur6ent %n con i;iile sec;iei e reani'are. istro/ia lipi ic+acut+ a /icatului in uce o 'ortalitate 'atern+ "i perinatal+ %nalt+. %n a$sen;a c+ilor e na"tere pre6+tite serecur6e la opera;ie ce0arian+. Sunt posi$ile na"teri spontane e o$icei cu /+t 'ort.

:.6.+.


58/291

E!olu;ia sarcinii "i na"terii pe /on alul $olilor 7epato8$iliare epin e e speci/icul "i 6ra!itatea $olii starea/unc;ional+ a /icatului "i calitatea asisten;ei 'e icale acor ate.

Re ucerea 'ortalit+;ii perinatale %n patolo6ia 7epato8$iliar+ 'ic"orarea /rec!en;ei co'plica;iiloro$st tricale "i acuti0+rii proceselor patolo6ice %n or6anele a/ectate pe parcursul sarcinii "i up+ na"tere pot /iatinse prin e/ectuarea plani/icat+ a unui co'ple< e '+suri pro/ilactice "i curati!e care inclu

1. E!i en;ierea precoce a 6ra!i elor cu patolo6ie 7epato8$iliar+ "i ispensari0area lor. ,. Luarea la ti'p "i

corect a eci0iei cu pri!ire la posi$ilitatea p+str+rii sau %ntreruperii sarcinii. -. Con uita atent+ o$ser!+rileina'ice "i trata'entul acestui contin6ent e /e'ei %'preun+ cu 'e icul internist o$stetricianul "i lanecesitate cu al;i speciali"ti. 2. Spitali0area pro/ilactic+. 3. =olosirea terapiei co'ple


59/291

suportate &7epatita !iral+ "i alte in/ec;ii 7epatotrope $oli $iliare 6astrice intestinale ton0ilit+ cronic+ etc(. Se %n consi era;ie ana'ne0+ !ie;ii & e0!oltarea %n copil+rie ali'enta;ia eprin eri noci!e ana'ne0+ /a'ilial+pre ispunerea /a'ilial+ c+tre $olile 7epato8$iliare( ana'ne0+ o$stetrical+ &caracterul 'enstrua;iei e!olu;iasarcinilor "i na"terilor anterioare(.

La controlul o$iecti! se stu ia0+ starea 6eneral+ culoarea pielii "i 'ucoaselor starea /icatului "i c+ilor$iliare. La e


60/291

istin6e' - /or'e aleicterului

1. Icterul 'ecanic &sau eo$tura;ie( apare ca re0ultat al o$struc;iei c+ilor $iliare cu calculi sau la o co'presie e tu'oare poate /i "io$stacol pentru scur6erea $ilei in canalele intra7epatice.

2. Icterul parenc7i'atos &sau 7epato8celular( apare %n ur'a ere6l+rii proceselor e captare con u6are"i eli'inare a $iliru$inei.

60


61/291

3. Icterul 7e'olitic apare ca re0ultat al 7e'oli0ei ceea ce uce la o 7iperpro ucere e $iliru$in+. n ti'pul sarcinii icterul poate /i le6at cu is6ra!i iile tar i!e sau precoce cu sin ro'ul 7epatic "i

7epato0a colestatic+ a 6ra!i elor.eter'inarea tipului e icter se /ace %n $a0a unui e


62/291

Se sc7i'$+ spectrul /er'en;ilor san6uini cre"te sau se 'ic"orea0+ acti!itatea /er'en;ilortransa'ina0elor &nor'a aspartata'inotrans/era0ei sau alanina'inotrans/era0ei 8 18 5 'W'olQ'l( seintensi/ic+ acti!itatea /os/ata0ei &nor'a 381 - ''olQ'l( care in ic+ pre0en;a sin ro'ului colestatic.

ere6larea /unc;iei 7epatice corelea0+ cu in icii scinti6ra/iei 7epatice.Scinti6ra/ia se poate /ace %n ca0 e 'oarte intrauterin+ a /+tului sau %n perioa a postnatal+. Aceasta

per'ite %n unele ca0uri e e!i en;iat $oala atunci c%n 'eto ele $ioc7i'ice "i clinice nu sunt eloc!ente.

Scano6ra'a pre0int+ /icatul '+rit %n i'ensiuni acu'ularea "i repartitarea neuni/or'+ a preparatului i0otopic&Aur819)(.

Ta$loul clinic al $olii se eter'in+ up+ si'pto'ele le6ate e procesul in/la'ator %n /icat c+ile $iliare sauasocierea lor e ase'enea "i up+ 6ra ul insu/icien;ei 7epatocelulare.

Gra!i ele pre0int+ acu0e ureri %n re6iunea re$or ului costal rept ispepsie a'ar %n 6ur+ sen0a;iinepl+cute le6ate e a/ectarea siste'ului ner!os prurit.

La o 7epatit+ cronic+ sin ro'ul e urere nu este pronun;at sau lipse"te. In ca0ul in/la'a;iilor $iliareurerile sunt pronun;ate 'ai ales %n sin ro'ul e isc7ine0ie. Ele se e


63/291

2. La ,,8,4 s+pt+'%ni 6esta;ionale %n perioa a e presiune 'a


64/291

Sunt $o6ate %n proteine "i pro usele lactate &$r%n0a e !ac+(. Ele se asi'ilea0+ u"or "i con;in to;i aci0ii a'inicinecesari. Br%n0a e !ac+ se reco'an + ca un pro us cu ac;iune lipotrop+ %n cantitate e , 8- 6Q0i. Eacon;ine 'ulte s+ruri e calciu care este necesar %n ti'pul sarcinii %ntr8o cantitate 'ai 'are. Sunt /olosi;i "i

i/eri;i /actori lipotropi 8 'etionin+ lipocain+ colin+ &p%r oale la a$uri paste in /icat /iert e !ac+(. Sunt li'ipro usele $o6ate %n colesterol &carne "i pe"te 6ras creier su$pro use(.

Gr+si'ile sunt e


65/291

Capitolul 5. BOLILE SISTEM:L:I EN OCRIN >ISARCINA

5.1 ia$etul 0a7arat

ia$etul 0a7arat & X( este caracteri0at ca o intoleran;+ la 6luco0a care necesit+ a 'inistrarea einsulina. Este o a/ec;iune %nt%lnit+ %n 1D in sarcini constituin cea 'ai /rec!ent+ patolo6ie 'eta$olic+ careco'plic+ sarcina.

X este o stare e 7iper6lice'ie cronic+ care re0ult+ in ac;iunea co'$inat+ a unor /actori 6enetici "i e'e iu la in i!i0ii 6enetic pre ispu"i pentru $oal+. Propriile celule insulinosecretoare sunt atacate prin unele'ecanis'e i'unolo6ice 'o i/icate su$ in/luen;a unor /actori e 'e iu care au rol eclan"ator. Aceast+ e/ini;ie6eneral+ inclu e o !arietate e ano'alii 'eta$olice le6ate e 7iper6lice'ie care %n cele in ur'+ pro!oac+co'plica;ii neuro!asculare e lun6+ urat+. Pro$le'a X "i sarcinii este consi erat+ ca o a/ec;iune a'eta$olis'ului 'atern cu e/ecte ne6ati!e asupra cre"terii "i e0!olt+rii /etale.

Pro$le'a X %n sarcin+ se a/l+ %n aten;ia o$stetricienilor neonatolo6ilor "i en ocrinolo6ilor. Acest /apt nueste %nt%'pl+tor eoarece X nu nu'ai c+ pro!oac+ co'plica;ii o$stetricale practic %n 1 D ca0uri spore"te e384 ori riscul a/ec;iunilor "i 'ortalit+;ii perinatale ar "i se re/lect+ ne6ati! asupra s+n+t+;ii 'a'ei "i a copilului&M. _. Z\[\]K _. f. [K \ \ j` _. . dZ [Hb` , 1(.

In re6larea 7o'eosta0iei 0a7+rului &'eta$olis'ului 6luci ic( sunt i'plicate pancreasul corte


66/291

cetonici %n s%n6e "i urin+ a 7e'o6lo$ulinei 6luco0ate %n asocia;ie cu /eritina "i trans/erina precu' "i ateleclinice.

La 6ra!i ele cu X ni!elul 6lice'iei tre$uie s+ /ie %n li'itele - -82 2 ''olQ 1 iar la , ore up+ 'as+ 8 ecel 'ult 4 5 ''olQ1. ac+ pe ne'%ncate 6lice'ia este e 5 ''oliQ1 "i la /iecare or+ in 0i luat+ la %nt%'plareni!elul 6luco0ei constituie 11 'oliQl "i 'ai 'ult acestea sunt se'ne si6ure ale X. %n ca0urile c%n e


67/291

/precierea %lucozuriei renale la %ravide are anumite particulariti. n timpul sarcinii %lucozuria este prezent la 1GE din femei* c$iar i n condiiile evoluiei fiziolo%ice a sarcinii. 4ivelul mediu de eliminare a%lucozei la termenul de +86 luni de sarcin constituie H* 2 mmoli 1 (la femeile ne%ravide 1G mmoli 1). Seconstat mai des %lucozurie n caz de pielonefrit i bacteriurie asimptomatic. n %lucozurie se indic repetat proba de toleran la %lucoza (obli%atorie la +G de sptmni)* este necesar s se depisteze infecia cilorurinare.

Clasificare. &7ist numeroase clasificri ale 'D* cea mai detaliat fiind varianta -9S (1"H ). n practicaclinic* conform acestei clasificri distin%em trei forme mai importante ale 'D la %ravide! diabet za$aratinsulinodependent ('DI'* tip I)* diabet za$arat insulinoindependent ('DII'* tip II) i diabet za$arat de %estaie('D5) care evolueaz dup 2:82H sptmni de sarcin i constituie o tulburare tranzitorie de utilizare a%lucozei la femei n timpul sarcinii.

9ai frecvent la %ravide se nre%istreaz 'DI'* semnele incipiente ale cruia se descoper la fetie deJa n perioada de maturizare se7ual. 'DII' este cel mai puin %rav* fiind prezent mai des la primipare de vrstnaintat. 'D5 este dia%nosticat doar la 2E din %ravide.

n le%tur cu modificrile metabolice i $ormonale* pe care le implica diabetul* sarcina e7ercit influendiabeto%en i face s creasc consumul de insulina mai ales n trimestrele II i III de %estaie* consum cescade imediat dup na tere.

Sunt delimitate + %rade de %ravitate a 'D. 5radul I (forma u oar) seIcaracterizeaz printr8un nivel de%licemie pe nemncate* nainte de tratament* ceInu dep e te KL*LL mmoli 1. n cazul acestei forme lipse tecetoza* iar M normalizarea %licemiei i a %lucozuriei se obine e7clusiv prin diet. 'D deI%ravitate medie (%radulII) se observ n cazul cnd %licemia pe nemncate pnI la tratament este de cel mult K1+*" mmoli 1* lipse tecetoza* iar compensarea bolii1

se obine prin administrarea de preparate antidiabetice sau a insulinei per os. =orma %rav a 'D (%radul

III) se atest cnd %licemia pe nemncate dep e te F1+*" mmoli 1* se observ predispoziie la cetoz* evoluielabil a bolii i insulinorezisten* totodat compensarea 'D este dificil c$iar i n caz de insulinoterapie.'D asociat sarcinii nu evolueaz la toate bolnavele la fel. 9ai frecvent este 'DI'* manifestat prin

urmtoarele particulariti! evoluie labil* a%ravarea simptomelor 'D* dezvoltarea precoce a an%iopatiilor* predispoziia la cetoacidoz n lipsa tratamentului pot surveni strile de precom i de com.

Coma $ipercetonemic se caracterizeaz prin des$idratarea or%anismului oli%urie* adinamie* scdereatensiunii arteriale* bradicardie* pierderea cuno tinei colaps. &ste posibil apariia comei ne$ipercetonemice$iperosmolare* care sK manifest prin $iper%licemie* $iperosmolaritate i des$idratare n lipsa acetonurieiStrile $iper%licemice se atest mai rar dect nainte de sarcin* n sc$imb cre ti frecvena $ipo%licemiei.

/cestea din urm sunt le%ate de evoluia labil a 'D manifestat prin compensri dificile n caz de nerespectarea dietei* ci supradozarea insulinei. Strile $ipo%licemice sunt nsoite de dere%lri de vorbire tulburri decon tiin* convulsii* e7citaie psi$omotorie.

'D are efecte nefavorabile asupra sarcinii* dar nu este o contraindicaie pentr %raviditate (V.5ollero*2GG1). 9enionm c n 'DI' complicaiile sarcinii sur mult mai frecvente dect n sarcina fiziolo%ic.

Complicaiile nespecifice ale 'D* aprute n sarcin la femeile cu 'D* depin n primul rnd de %radulmodificrilor vasculare la %ravid i de msura n cai sunt compensate tulburrile metabolismului %lucidic.

ntreruperea intempestiv a sarcinii se observ mai ales la termenul 2G82 sptmni de sarcin i variazntre 1 i +1E. =enomenul depinde de durata %ravitatea bolii* de complicaiile sarcinii de alte etiolo%ii.

0reeclampsiile la %ravidele cu 'D evolueaz n sptmnile 2:82H de sarcii cu o frecven de +G8 GE.0redispoziia pentru preeclampsie la aceste %ravN este determinat de an%iopatiile care provoac leziuni ale

67


68/291

placentei i tulbur metabolice. 0reeclampsiile tardiv complic evoluia 'D i se manifest pr a%ravarea nscurt timp a bolii* predispoziie pentru azotemie i $ipertensiui arterial.

=ormele %rave ale preeclampsiei se nre%istreaz preponderent la bolnave cu evoluie de lun% durat a'D complicat. 0ericol deosebit de mare prezin 'D n cazul pacientelor ce sufer de nefropatie diabeto%en. /socierea acest boli a%raveaz cu mult evoluia 'D i poate provoca moartea pacientei.

- complicaie specific a sarcinii la 2G8+GE din %ravidele cu 'D* es polO$idramniosul nsoit frecvent de

malformaii ale ftului. Cauze polO$idramniosului n 'D nu au fost elucidate* pn la capt i posibil e7istle%tur direct ntre polO$idramnios i tulburrile metabolismului %lucidic. I anumit rol n aceasta i revineinfeciei uro%enitale a crei frecven spore te '. Infecia cilor urinare este o complicaie %rav n sarcin labolnavele cu '. =enomene caracteristice sunt an%ionefropatia diabetic i pielonefrita cronic care la bolnavelecu 'D au o frecven de cteva ori mai mare dect la femeile sntoase. n aceste condiii cre te riscul apariieiinsuficienei renale. 0ericolul $ipo7iei ftului este prezent la fiecare a doua pacient.

4a terea la %ravidele bolnave cu 'D se complic frecvent cu ruperea intempestiv a pun%ii amniotice* seobserv contracii utPrine slabe. &ste sporit ponderea $emora%iilor din perioada post8partum precoce* aleziunilor esuturilor la nivelul cilor de na tere provocate de na terea unui ft macrosom.

Influena 'D asupra dezvoltrii ftului i a nou8nscutului. =tul i nou8nscutul mamelor cu 'D au oserie de particulariti! macrosomie frecvent* uneori microsomie. Se atest frecvent cazuri de malformaii aledezvoltrii intrauterine.

Complicaiile enumerate servesc drept temei pentru definirea noiunilor de Aembriopatie diabeticA iAfetopatie diabeticA. ulburrile de metabolism i de alt etiolo%ie n cazul 'D se reflect i asupra dezvoltriiftului. 9asa unor copii nscui la +: de sptmni corespunde masei copiilor snto i nscui la termen.

9acrosomia este o consecin a cre terii transferului de %lucoza prin placent n caz de %licemie* transferce l dep e te pe cel fiziolo%ic. 'isproporia dintre dimensiunile capului i trunc$iului ftului creeaz dificultila na terea centurii scapulare* provoac fractura claviculei. n afar de traumele mecanice* nou8nscutul prezint i alte forme de traumatism obstPtrical! $ipo7ia ftului ce trece n asfi7ia nou8nscutului* traumatismulcerebral i al mduvei spinrii ca urmare a imaturitii ftului.A 0erioada de nou8nscut se caracterizeaz naceste cazuri prin procese deficitare de adaptare. 9ortalitatea perinatal n caz de 'D rmne nalt. &stesporit rata mortalitii neonatale* mai ales printre copiii nscui la termene sub +L sptmni de %estaie. oatecomplicaiile nre%istrate la copii nscui de mame cu diabet za$arat sunt condiionate de prematuritate* de particularitile dezvoltrii intrauterine i ale na terii. Copiii n cauz prezint un risc sporit pentru sindromultulburrilor de respiraie. Ca urmare a 'D matern* la nou8nscui se observ $ipo%licemie condiionat desecreia redus de %luca%on i de $iperplazia celulelor beta pancreatice ale ftului* ceea ce provoac

$iperinsulinemia. Complicaiile enumerate la ft i nou8nscut se afl ntr8o dependen direct proporional cu%ravitatea i evoluia complicaiilor 'D la mam n timpul sarcinii. 'e aceea* aprecierea strii sntii ftului ia nou8nscutului se efectuaz la timp cu aplicarea unui comple7 de investi%aii n dinamic.

Conduita sarcinii. Suprave%$erea %ravidelor ce sufer de 'D o efectueaz* n afar de obstetrician*endocrinolo%ul* oftalmolo%ul* neuropatolo%ul* nefrolo%ul* este indicat un e7amen la Centrul de consultaii%enetice.

5ravidele cu 'D necesit un e7amen minuios. n prima perioad a sarcinii bolnava cu 'D se prezent lamedicul obstetrician8%inecolo% i endocrinolo% odat la 182 sptmni* iar n perioada a doua* n fiecaresptmn. Se acord o atenie deosebit %radului de compensare a diabetului* strii copilului* evidenei

semnelor de preeclampsie* altor compicaii obstPtricale (polO$idramnios* iminen de ntrerupere a sarcinii*etc.)* infecii uro%enitale. n rol deosebit ocup depistarea precoce a 'D de %estaie care este determinat detulburarea toleranei fa cu %lucide de diferite %rade de afeciune att la nceputul ct i pe parcursul sarcinii.

68


69/291

/feciunele au uneori o form asimptomatic* fiind depistate ocazional n timpul investi%aiilor de laborator* maides dup 2:82H sptmni de %estaie. &a se manifest prin rezisten sporit la insulina ca urmare a sintetizrii $ormonilor steroizi n placent (estro%eni* pro%esteron* prolactin).


70/291

n decizia privind pstrarea sarcinii* un rol important prezint investi%area comple7ului fetoplacentar* iar ncaz necesar efectuarea dia%nosticului prenatal (biopsia corionului). Se ale%e dietoterapia* sunt elaboratesc$eme i verificate dozele insulinoterapiei* precum i ale altor preparate folosite de %ravid.

/ntidiabeticele orale sunt cate%oric contraindicate n sarcin (mai ales n trimestrul I) din cauza efectuluiterato%en al lor* imposibilitii obinerii unui control optim* precum i din cauza probabilitii nalte a strii$ipo%licemice la ft i nou8nscut. ,i%uanidele nu se indic din cauza acidozei metabolice pe care o pot

provoca.5ravidele cu 'D necesit o diet cu o putere caloric de 1:GG82GGG NNal 26 ore* totodat E din ea

trebuie s fie acoperit de carbo$idrai* +GE de %rsimi i 1 E de proteine. ata alimentar trebuie s conino cantitate suficient de vitamine (,* C* /* &* ') i substane minerale.

-dat cu evoluia sarcinii* dozarea insulinei necesit sc$imbri pe parcursul ntre%ii perioadei de%raviditate.

a termenul sarcinii sub 12 sptmni are loc o reducere relativ a dozei de insulina* iar dup 1+sptmni necesarul de insulina cre te treptat atin%nd cota ma7im la +G8+1 de sptmni de sarcin. 'up +2de sptmni doza de insulina scade treptat* fapt ce este le%at nu numai de influena $ormonilor placentei* ci ide funcionarea aparatului insular al pancreasului ftului.

Cea de a doua spitalizare a %ravidei se efectueaz la 2G826 de sptmni de sarcin i este condiionatde a%ravarea evoluiei diabetului. n timpul spitalizrii se e7amineaz 'D n dinamic* se precizeaz repetatdozele i sc$emele de administrare a insulinei* se depisteaz complicaiile sarcinii (preeclampsie* polO$idramnios* etc.) i se efectueaz tratamentul lor. &ste obli%atorie cercetarea profilului biofiziolo%ic al ftul(e7amen ultrasono%rafic* aprecierea dezvoltrii ftului i a masei lui* depistarea deficienilor de dezvoltare*determinarea volumului lic$idului amniotic* aprecierea strii placentei)* este evaluat starea comple7ului feto8 placentar. Se indic o cur de tratament profilactic! antio7idani* anti$ipo7ani* vitaminoterapie .a. Se stabilesctermenul i metodele de pre%tire ctre na tere.

/ treia spitalizare are loc la +28+6 de sptmni de sarcin i este le%at de cea de a treia perioad critica bolii* de necesitatea pre%tirii pentru na tere. Sunt precizate dozele optime de insulina. Se efectueaz din nouun e7amen comple7 pentru depistarea i 8tratamentul patolo%iei obstPtricale* se cerceteaz

profilul biofiziolo%ic al ftului* starea comple7ului fetoplacentar* se determin velocimetria 'oppler nvasele placentei* cordonul ombilical i vasele ftului# n indicaii se efectueaz amniocenteza* pentru a seaprecia %radul de dezvoltare a plmnilor ftului. Se precizeaz definitiv termenul na terii i metoda na terii. Sentreprind msuri de profila7ie a $ipo7iei i a altor complicaii ale ftului* de corectare a proceselor metabolice lamam! se indic si%etin* etimizol* cocarbo7ilaz* / =* vitamina &* ribo7in* o7i%enoterapie .a. innd cont de

starea ftului i a mamei. 4u este obli%atoriu ca na terea s aib loc Qa IIIsptmni de %estaie.Suprave%$erea strii ftului n dinamic prin monitorizarea cordului* e7amenul ultrasonor i aprecierea %raduluide dezvoltare a plmnilor* ne permit s stabilim termenul optim al na terii. a necesitatest investi%$eazlic$idul amniotic. 0re%tirea sistemului de surfactant se realizeazi dup sc$eme tradiionale pn la +6sptmni. Concomitent cu pre%tire! %ravidei ctre na tere se ntreprind un comple7 de msuri care au ca scoJnormalizarea circulaiei utero8placentare i fetoplacentare. ratamentul sK efectuaz cu monitorin% permanent*e7aminrile avnd o periodicitate de + or zi.

4a terea n cazul %ravidelor cu 'D va fi menaJat la ma7im att pentru f ct i pentru mam. n ultimultimp a crescut esenial numrul na terilor finalizai prin operaie cezarian. =recvena na terii abdominale la%ravidele cu ' insulinodependent este* conform datelor de literatur* de G8LGE (R. .RTU T) et al.* 1""L*S.W. /ucott et al.*1"""). Intervenia planificat la %ravidele cu ' depinde de starea bolnavei (decompensarea'D* complicaii vasculare pro%resiv preeclampsie sever)* prezentaia pelvian a ftului* macrosomia ftului*

70


71/291

precu i de riscul sporit al pierderilor perinatale. 9etoda optim de na tere n caz %ravidelor cu 'D este pecale natural* i8ar termenul optim 8 +L8+H sptmni.

'ecizia privind na terea pe cile naturale este posibil n caz de bazini dimensiuni n limitele normei*cu ft relativ mic* prezentaie cranian a ftu$ cnd e7ist posibiliti te$nice de control al strii ftului n timpul na terii atunci cnd fundul de oc$i nu prezint semne de $emora%ii recente.

0articularitile conduitei na terii pe cale natural sunt descrise n numeroa surse (X.X. YZ[\ TZ]*


72/291

- complicaii vasculare determinate de diabet ($emora%ii retiniene recente* nefropatie diabetic cusimptome de insuficien renal i de $ipertensiune arterial).

a planificarea unei sarcini la femeile cu 'D* se va ine cont de urmtorii factori!1. Sarcina va fi planificat n perioada obinerii unei compensri stabile a bolii. Condiie optim este

obinerea unei compensri durabile a metabolismului %lucidic pe o perioad de cel puin + luni ce precedviitoarea sarcin.

2. 'iabetul za$arat se consider compensat atunci cnd nivelul %licemiei pe nemncate este +* 8 *Gmmol 1* la 1 or dup alimentare nu dep e te L*H mmol 1* iar la 2 ore dup mas nu dep e te :*L mmol 1

1. 'at fiind faptul c patolo%ia perinatal la bolnavele cu 'D este determinat n mare msur demodificrile metabolismului lipidic* de microcirculaie i tulburrile autoimune* se impune ca* pe ln% msurilede normalizare a %licemiei viitoarei mame* s fie luate msuri de normalizare i ai altor parametri a$omeostazei. Cu acest scop se indic vitaminoterapie (vitamine , p , * ,: * * 00* &)* acid linoleic* miscleron.

3. 'eoarece preparatele antidiabetice perorale pot avea efecte terato%ene (mai ales n perioada deor%ano%enez 8 primele H zile de sarcin)* acestea vor fi nlocuite cu insulina.

4. ,olnava va fi sftuit s respecte dieta i un re%im optim de efort fizic. &a va fi prevenit despreriscurile ca ftul s moar* s se nasc prematur i macrosom. I se va comunica despre boala membranelor$ialine* $ipo7ie* $iperbilirubinemie* $ipocalcemie i eritrocitoz* fenomene ce pot aprea la copiii mamelor cudiabet za$arat. =emeia va fi informat despre probabilitatea mare a polO$idramniosului.

n 'D este foarte important sntatea viitorului copil. n virtutea acestui fapt* importan maJor are pronosticul viabilitii ftului i nou8nscututlui. n opinia unor autori (9.,. ` T TZ]* R.X. ^ ][ T TU [ gh*R. . j`k g * 2GG1)* semne pronostice nefavorabile de na tere a copilului n stare %rav sau morii lui perinatale sunt!

nivelul %licemiei n medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a dep it " mmol 1#

n perioada de %estaie maJorarea de lun% durat (peste + sptmni) a nivelului minim al %licemiei peste:* mmol 1* iar al nivelului ma7im peste H mmol 1#

diabet za$arat decompensat n trimestrul III de sarcin.0e ln% nivelul %licemiei i %radul compensrii 'D* importani pentru starea ftului i a S4C al acestuia

sunt un ir de factori* ce determin sntatea i viabilitatea viitorului copil (cre terea e7cesiv a %reutiicorporale la mam* modificrile dinamice a profilului $ormonal compe7ului fetoplacentar n trimestrul II i III de%estaie* dere%lrile imunoreactivitii antiinsulinice la %ravide* etc.)

5.,. Bolile 6lan ei tiroi e Sarcina este nsoit de intensificarea funciei %landei tiroid i cre terii secreiei $ormonilor tiroizi n

perioada precoce de %estaie* pn a ncepe s funcioneze %landa tiroid fetal. iroida secret doi $ormoniiodai! triiodtironina ( + ) i tiro7ina ( 6 ). /cestea sunt re%latori principali ai metabolismului* dezvoltrii idiferenierii esuturilor# cu o importan fiziolo%ic maJor n dezvoltarea ftului. -dat cu pro%resarea sarcinii*%raie reaciei specifice a or%anismului %ravid* o parte din $ormonii tiroidieni* este fi7at de proteine san%uinespecifice i devin biolo%ic inactivi* pe cnd concentraia fraciilor active libere de $ormoni corespunde valoriiacestora n afara sarcinii.


73/291

iro7ina ( 6 ) i triiodtironin ( + ) traverseaz bariera placentar* fenomenul fiind valabil pentru ambeledirecii 8 de la mam spre ft i de la ft spre mam. n vederea dezvoltrii normale a %estaiei i a ftuluiintrauterin* este necesar o activitate funcional normal a tiroidei i a ftului. 5landa tiroid la ft ncepe afunciona ncepnd cu sptmna a 1281: de %estaie. a momentul na terii sistemul $ipofizaro8tiroid fetal seafl n stare funcional activ.

'eosebim trei forme clinice de baz ale afeciunii %landei tiroide! %u to7ic* $ipertiroidie* $ipotiroidie.

n sarcin mai frecvent se constat6u"a to


74/291

adrenoblocatorilor (anaprilin* obzidan* inderal* trazicor) cte 2G86G m% de patru ori pe zi. n acest caz vom luan calcul c preparatele respective pot induce contraciile uterine i ntreruperea sarcinii* iar administrareandelun%at afecteaz dezvoltarea fetal.

'at fiind pericolul aciunii miJloacelor antitireotropice n timpul sarcinii asupra ftului* clinici tii acord prioritate metodelor c$irur%icale de tratament al %u ei to7ice la %ravide. ntervena c$irur%ical poate fi indicatatt n cazul %u ei to7ice* ct i n %u a nodular. n mrirea considerabil a %landei tiroide i pro%resarea

semnelor afeciunii* operaia este oportun n Jumtatea a doua de sarcin* deoarece e7clude ntreruperea ei. n perioada postoperatorie pentru a evita ntreruperea sarcinii este necesar administrarea miJloacelor cediminueaz e7citabilitatea miometrului.

=emeile cu %u to7ic* planificnd sarcina* urmeaz s in cont de urmtoarele momente! investi%aiilei tratamentul (inclusiv operator) trebuie efectuate pn la sarcin# sarcina este contraindicat n formele mediei %rav ale tireoto7icozei# suprave%$erea sarcinii are loc cu consultul endocrinolo%ului# n conduita na terii es

inclus terapia raional i profila7ia $emora%iilor# problema lactaiei este soluionat individual# copiilor nscuide la mame cu tireoto7icoz li se acord asisten curativ8profilactic specializat .

*ipotiroi ia.


75/291

Studiile clinice i e7perimentale indic influena ne%ativ a $ipotiroidiei materne asupra dezvoltrii ftului.'e aceea finalul na terii pentru ft n cazul $ipotiroidiei materne depinde foarte mult de tratamentul oportun iadecvat* lund n consideraie %ravitatea afeciunii* caracterul complicaiilor i na terii etc.

n ceea ce prive te meninerea sarcinii se decide individual* n funcie de nivelul compensrii $ipotiroidieicu preparatele respective. n $ipotireoidia con%enital* pe ln% cele menionate* este necesar consultaiamedico8 %enetic* deoarece la femeile respective e7ist pericolul na terii copiilor cu malformaii. 0roblemele

le%ate de sarcin i na tere la femeile cu $ipotireoidie* urmeaz a fi soluionate de ctre obstetrician iendocrinolo%.

0revalenta obezitii la %ravide se estimeaz la 1:*HE (9.9. ` kq] * 1"""). 5enezasupraponderabilitatii are la baz factori polivaleni cu una sau cteva dominante. &a este favorizat demaJorarea n raion a ratei de %lucide u or asimilabile* sedentarism* ncordare psi$oemoional* ncrcturereditar* perturbarea pr%$iilor endocrine etc. Cadrul nozolo%ic al acestei entiti distin%e trei variante!metabolic8alimentar (e7o%en8constituional) prezent la LGE din supraponderali# cerebral 8 la 6"E iendocrin8metabolic 8 la 1:E. =iecare din variantele vizate pot avea diferit %rad de manifestare! n %radul I 8 ponderea de facto dep e te %reutatea ideal cu 2"E# n %radul II 8 cu +G86"E# n %radul III 8 cu G8 "E pentru %radul IV ponderea de facto este dubl celei ideale.

0entru aprecierea %reutii ideale a corpului sunt propuse un ir de metode* cea mai rspndit fiinddeterminarea indecelui ,roc$! diferena dintre talia corpului (cm) i 1GG. /cesta ns poate fi aplicat doar cndtalia corpului corespunde intervalului 1 81LG cm. Important este ca apreciind la %estant re%iunile predilective pentru depuneri e7a%erate de esut celuloadipos subcutanat* a diferenia o posibil mpstare a membrelorinferioare i sau a feei* datorit dilatrii limfaticelor i limfostazei prezente n aceast perioad.

Sarcina fiziolo%ic* prin nsi e7istena sa presupune o eventuale


76/291

metabolic8alimentar (e7o%en8constituional) prezent la LGE din supraponderali# cerebral 8 la 6"E iendocrin8metabolic 8 la 1:E. =iecare din variantele vizate pot avea diferit %rad de manifestare! n %radul I 8 ponderea de facto dep e te %reutatea ideal cu 2"E# n %radul II 8 cu +G86"E# n %radul III 8 cu G8 "E pentru %radul IV ponderea de facto este dubl celei ideale.

0entru aprecierea %reutii ideale a corpului sunt propuse un ir de metode* cea mai rspndit fiinddeterminarea indecelui ,roc$! diferena dintre talia corpului (cm) i 1GG. /cesta ns poate fi aplicat doar cnd

talia corpului corespunde intervalului 1 81LG cm. Important este ca apreciind la %estant re%iunile predilective pentru depuneri e7a%erate de esut celuloadipos subcutanat* a diferenia o posibil mpstare a membrelorinferioare i sau a feei* datorit dilatrii limfaticelor i limfostazei prezente n aceast perioad.

Sarcina fiziolo%ic* prin ns i e7istena sa presupune o eventual e7a%erare a esutului adipos menit dea proteJa oul i pun%a fetal (9.9. ` kq] * . .R] U]qTZ]* . . Ug* 2GG1). ipo%eneza n aceast perioad i are particularitile sale dominate ce in de restructurrile endocrine! $ipersecreia de pro%esteron*sinteza %onadotrofinei coriale* $ipoestro%enia* ultima fiind nsoit de accentuarea o7idrii tisulare i sporirealipo%enezei. oc aparte pentru lipo%eneza de %estaie i revine i metabolismului %lucidic* care8 i are particularitile sale n aceast perioad. -bezitatea de %estaie presupune depuneri celuloadipoase e7cesiven re%iunea %landelor mamare* feselor* coapselor* peretelui abdominal anterior. espectnd un re%im alimentarcorect adaosul ponderal al %estantei n a doua Jumtate a sarcinii nu va dep i +GG % sptmn. n opinia

.-.S$ole et al. (1"" ) sporul ponderal fiziol%ic n perioada %estaional al femeilor cu %reutate corporalfiziolo%ic nu va dep i 1G812 N%* iar a celor obeze 8: N%* deoarece pentru rezerva ener%etic* att matern

i fetal* sunt necesare n Jur de 6 N% esut celuloadipos.n opinia mai multor autori* %ravidele obeze sunt predispuse pentru preeclampsie* macrosomie* obezitate

central postnatal* infecie puerperale* tromboflebite etc. (I.4. 9artin et al.* 1"""#


77/291

caloric din contul %lucidelor* la %ravide va trebui redus pn la 2 GG82+GG Ncal 26$* ceea ce corespunde unecantiti de %lucide nu mai puin de 1GG81+G % 26$.

-bezitatea* n special cea %estaional* va prevedea un aport alimentar fracionat n 8: mese limitat nsare de buctrie i suplimentat cu nutriente non8calorice (vitamine* microelemente predilectiv de ori%inenatural). /tenie deosebit merit re%imul alimentar n perioada concediului prenatal* deoarece n acesta perioad se modific condiiile de munc* se reduc activitatea fizic i c$eltuielile de ener%ie. 'ac %estanta va

respecta un re%im la pat* valoarea caloric a aportului alimentar se va reduce cu 2 86GE. Se considereficient respectarea o dat la 182 sptmni a dietei component din brnz de vaci* mere* lactate. Subinfluena dietei se ec$ilibreaz raportul mas muscular esut adipos* cre te activitatea fermenilor lipolitici*scade colesterolemia* fosfolipidemia i pool8uQ %eneral al lipidelor. Important se consider practicarea%imnasticii curative* care de rnd cu restructurarea re%imului i%ienoalimentar* va fi individualizat considernd%radul de obezitate* vrsta sarcinii i posibele complicaii ale acesteia* n ultimii ani n tratamentul obezitii*inclusiv la %estante* sunt utilizate adaosurile alimentare i preparatele din untur de pe te (eiconol* eicozapen* polipen* A0ro8me%aA)* mbo%ite cu acizi %ra i polinesaturai. n tratamentul complicaiilor obstetricale la%estantele cu obezitate -.,. ] ] TZ] (1""2) a folosit cu succes acupunctura.

Capitolul L. ,- I & SIS &9 I &4'-C I4 3IS/ CI4/

5.1 ia$etul 0a7arat

ia$etul 0a7arat & X( este caracteri0at ca o intoleran;+ la 6luco0a care necesit+ a 'inistrarea einsulina. Este o a/ec;iune %nt%lnit+ %n 1D in sarcini constituin cea 'ai /rec!ent+ patolo6ie 'eta$olic+ careco'plic+ sarcina.

X este o stare e 7iper6lice'ie cronic+ care re0ult+ in ac;iunea co'$inat+ a unor /actori 6enetici "i e'e iu la in i!i0ii 6enetic pre ispu"i pentru $oal+. Propriile celule insulinosecretoare sunt atacate prin unele'ecanis'e i'unolo6ice 'o i/icate su$ in/luen;a unor /actori e 'e iu care au rol eclan"ator. Aceast+

e/ini;ie 6eneral+ inclu e o !arietate e ano'alii 'eta$olice le6ate e 7iper6lice'ie care %n cele in ur'+pro!oac+ co'plica;ii neuro!asculare e lun6+ urat+. Pro$le'a X "i sarcinii este consi erat+ ca o a/ec;iunea 'eta$olis'ului 'atern cu e/ecte ne6ati!e asupra cre"terii "i e0!olt+rii /etale.

Pro$le'a X %n sarcina se a/l+ %n aten;ia o$stetricienilor neonatolo6ilor "i en ocrinolo6ilor. Acest /apt nueste %nt%'pl+tor eoarece X nu nu'ai c+ pro!oac+ co'plica;ii o$st tricale practic %n 1 D ca0uri spore"te

e 384 ori riscul a/ec;iunilor "i 'ortalit+;ii p rinatale ar "i se re/lect+ ne6ati! asupra s+n+t+;ii 'a'ei "i acopilului &M. _. Z\[\]K _. f. [K \ \ j` _. . dZ [Hb` , 1(.

n re6larea 7o'eosta0iei 0a7+rului &'eta$olis'ului 6luci ic( sunt i'plicate pancreasul corte


78/291

tiroi ieni intensi/ic+ 6lico6enoli0a %n /icat /+c%n s+ sporeasc+ ni!elul 6lice'iei. *or'onii enu'era;i sunt nu'i;icontrinsulinici eoarece sunt anta6oni"ti ai insulinei.

n apari;ia X o i'portan;+ eose$it+ are insu/icien;a relati!+ e insulina pro!ocat+ e re0isten;a sporit+a or6anis'ului /a;+ e insulina %n con i;iile c%n pro uc;ia 7or'onului este nor'al+ sau c7iar sporit+. :lteriorsca e "i incre;ia insulinei eli$erat+ e c+tre celulele pancreatice $eta ale insulelor Lan6er7ans. Cre"tereare0isten;ei ;esuturilor or6anis'ului la insulina "i sc+ erea $iosinte0ei pro!oac+ tul$ur+ri e 'eta$olis' %n

pri'ul r%n ale 'eta$olis'ului 6luci ic "i lipi ic. Ca ur'are se intensi/ic+ procesele cata$olice "i scaprocesele ana$olice ale proteinelor se ere6lea0+ 'eta$olis'ul 7i rosalin "i al !ita'inelor. Tul$ur+rile e'eta$olis' pro!ocate e re0isten;a ;esuturilor /a;+ e insulina a6ra!ea0+ "i 'ai 'ult situa;ia o at+ cucre"terea ni!elului anta6oni"tilor insulinei 8 7or'onului so'atotrop lacto6enului placentar 6luca6onului "i a7or'onilor 6lan elor cu secre;ie intern+ peri/eric+ &suprarenale tiroi a(. Tul$ur+rile %n cau0+ au in/luen;+'a or+ %n perioa a sarcinii pro!oac%n 'o i/ic+ri speci/ice %n 'eta$olis'ul e0!olt+rii /+tului "i e!olu;iei X.

'ia%nosticul.Pentru ia6nosticul X se /olosesc !alorile 6lice'iei sau !alorile o$;inute la , ore up+consu'ul a 53 6 6luco0a. ia6nosticul X se $a0ea0+ pe eter'inarea ni!elului 6lice'iei pe ne'%ncate "i %nurin+ colectat+ ti'p e ,2 ore &cantitati! "i calitati!( pentru sta$ilirea toleran;ei la 6luco0a "i aprecierea corpilor cetonici %n s%n6e "i urin+ a 7e'o6lo$ulinei 6luco0ate %n asocia;ie cu /eritina "i trans/erina precu' "i ateleclinice.

La 6ra!i ele cu X ni!elul 6lice'iei tre$uie s+ /ie %n li'itele - -82 2 ''olQ 1 iar la , ore up+ 'as+ 8 ecel 'ult 4 5 ''olQ1. ac+ pe ne'%ncate 6lice'ia este e 5 ''oliQ1 "i la /iecare or+ in 0i luat+ la %nt%'plareni!elul 6luco0ei constituie 11 'oliQl "i 'ai 'ult acestea sunt se'ne si6ure ale X. %n ca0urile c%n e


79/291

In icii Pe ne'%ncate Peste 1 or+ Peste , ore Peste - ore

n plas'+ !enoas+ n s%n6e capilar

3 )3

1 49 ,

9 ,) 1

) 14 9

n ca0ul %n care %n TPTG oar unul in in ici ep+"e"te nor'a se reco'an + a repeta testul peste olun+. E


80/291

7iperos'olare care se 'ani/est+ prin 7iper6lice'ie 7iperos'olaritate "i es7i ratare %n lipsa acetonuriei.St+rile 7iper6lice'ice se atest+ 'ai rar ec%t %nainte e sarcin+ %n sc7i'$ cre"te /rec!en;a 7ipo6lice'iei. Acestea in ur'+ sunt le6ate e e!olu;ia la$il+ a X 'ani/estat+ prin co'pens+ri i/icile %n ca0 enerespectare a ietei cu supra o0area insulinei. St+rile 7ipo6lice'ice sunt %nso;ite e ere6l+ri e !or$iretul$ur+ri e con"tiin;+ con!ulsii e


81/291

tul$ur+rilor e respira;ie. Ca ur'are a X 'atern la nou8n+scu;i se o$ser!+ 7ipo6lice'ie con i;ionat+ esecre;ia re us+ e 6luca6on "i e 7iperpla0ia celulelor $eta pancreatice ale /+tului ceea ce pro!oac+7iperinsuline'ia. Co'plica;iile enu'erate la /+t "i nou8n+scut se a/l+ %ntr8o epen en;+ irect propor;ional+ cu6ra!itatea "i e!olu;ia co'plica;iilor X la 'a'+ %n ti'pul sarcinii. e aceea aprecierea st+rii s+n+t+;ii /+tului "ia nou8n+scutului se e/ectua0+ la ti'p cu aplicarea unui co'ple< e in!esti6a;ii %n ina'ic+.

Conduita sarcinii . Supra!e67erea 6ra!i elor ce su/er+ e X o e/ectuea0+ %n a/ar+ e o$stetrician

en ocrinolo6ul o/tal'olo6ul neuropatolo6ul ne/rolo6ul este in icat un e


82/291

risc pentru apari;ia a/ec;iunii c7iar ac+ 6luco0uria "i 6lice'ia lipsesc se in ic+ testul e toleran;+ la 6luco0ala ter'en e ,48,) s+pt+'%ni e sarcin+.

Gra!i ele la care s8a apreciat X 6estational in nou ur'ea0+ a /i spitali0ate pentru in!esti6a;iisupli'entare sta$ilirea o0ei e insulina "i e/ectuarea trata'entului pro/ilactic. :lterior 6ra!i ele %n cau0+ !or/i 'onitori0ate atent "i tratate ;in%n cont e reco'an +rile ce ;in e con iuta sarcinii "i a na"terii.

Principiul e $a0+ al con uitei sarcinii %n ca0 e X este co'pensarea /icient+ "i sta$il+ a X prin

resta$ilirea proceselor 'eta$olice %n pri'ul r%n rin nor'ali0area 'eta$olis'ului 6luci ic e/ectuat+ lanecesitate %'preun+ cu n ocrinolo6ul prin ale6erea unei o0e in i!i uale e insulina "i a ieteiorespun0+toare.

Gra!i ele cu X ur'ea0+ a /i internate %n spital e cel pu;in - ori %n ti'pul arcinii. Pri'a internare see/ectuea0+ la ter'ene 'ici ale sarcinii "i are ca scop


83/291

a 7ipo


84/291

0erioada de nou8nscut la escen en;a $olna!elor cu X se caracteri0ea0+ printr8o urat+ 'ai 'are aproceselor e a aptare la con i;iile e e


85/291

corporale la 'a'+ 'o i/ic+rile ina'ice a pro/ilului 7or'onal co'pe


86/291

ere6l+ri /unc;ionale "i or6anice. Multe ere6l+ri la 'a'+ "i nou8n+scut se e


87/291

Semnele clinice ale 7ipotireo0ei la 6ra!i e sunt ur'+toarele astenie so'nolen;+ e/icien;e e 'e'oriesclero er'ie c+ erea p+rului /ra6ilitatea un67iilor constipa;ii. %n ur'a e


88/291

re6iunea 6lan elor 'a'are /eselor coapselor peretelui a$ o'inal anterior. Respect%n un re6i' ali'entarcorect a aosul pon eral al 6estantei %n a oua u'+tate a sarcinii nu !a ep+"i - 6Qs+pt+'%n+. %n opiniaT.O.S7ole et al. &1993( sporul pon eral /i0iol6ic %n perioa a 6esta;ional+ al /e'eilor cu 6reutate corporal+/i0iolo6ic+ nu !a ep+"i 1 81, W6 iar a celor o$e0e 384 W6 eoarece pentru re0er!a ener6etic+ at%t 'atern+ "i /etal+ sunt necesare %n ur e 2 W6 ;esut celuloa ipos.

n opinia 'ai 'ultor autori 6ra!i ele o$e0e sunt pre ispuse pentru preecla'psie 'acroso'ie o$e0itate

central+ postnatal+ in/ec;ie puerperale tro'$o/le$ite etc. &I.N. Martin et al. 1999 *.Soltan R.B.=raser ,Istoria natural+ a sarcinii la o$e0e rareori recunoa"te o e!olu;ie /+r+ co'plica;ii. intre acestea cea 'ai/rec!ent+ ar /i preecla'psiile scur6erea inte'pesti!+ a lic7i ului a'niotic insu/icien;a contrac;iilor uterine 'airar 8 na"terea pre'atur+ sarcina supra'aturat+. %n 6ene0a ulti'elor rol aparte este atri$uit pertur$+rilorinte6rit+;ii neuro7or'onale ap+rute succesi! o$e0it+;ii. Pornin e la na"terea /rec!ent+ a /e;ilor 'acroso'io$e0ele co'parati! 'ai /rec!ent !or /i supuse perineo8 sau epi0ioto'iei. :n o!erlap cu risc %nalt %n perioa apuerperal+ la o$e0e !a /i 7ipotonia uterina cu 7e'ora6ie a esea co'plicat+ cu coa6ulopatie post7e'ora6ic+.

Ma oritatea /e'eilor ce su/er+ e o$e0itate /ac "i pertur$+ri ale /unc;iei en ocrine & ia$et 0a7arat etc.(iar a unse 6ra!i e au ere6l+ri ale /unc;iilor 7epatice. Consi er%n acestea 6estantele o$e0e %n perioa asarcinii necesit+ o 'onitori0are a 6lice'iei "i a testelor $ioc7i'ice cu o /rec!en;+ e ,8- ori.

O$e0itatea periclitea0+ /unc;iile %ntre6ului or6anis' %n special a siste'ului car io!ascular un esc7i'$+rile apar co'parati! 'ai ti'puriu "i relati! cu o /rec!en;+ 'ai 'are. #i0a!i e aceasta 6estantele cuo$e0itate e 6ra ele II8III au risc pentru a e0!olta 7ipertensiune arterial+ %n , 8- D in ca0uri. La circa u'+tate in 6estante se constat+ re ucerea capacit+;ii e /unc;ionare a rinic7ilor apare nicturia proteinuriauneori 8 7e'aturia cu leucociturie "i cilin rurie. Printre o$e0e este 'a orat+ "i rata 'ala iilor cronicenespeci/ice ale aparatului respirator.

Cu toate acestea o$e0itatea nu /ace parte in cate6oria contrain ica;iilor pentru sarcin+. Gestanteleo$e0e %n !e erea e/ectu+rii '+surilor e pro/ila


89/291

Capitolul H. 0/ - -5I/ SIS &9 I 5&4I /3I S/ CI4/

).1. Bolile 6inecolo6ice

:n pericol real pentru s+n+tatea repro ucti!a a /e'eilor "i pentru 6enera;ia !iitoare a acestora esteasocierea a/ec;iunilor 6inecolo6ice la sarcin+ eoarece pri'ele pot a6ra!a e!olu;ia 6esta;iei cre%n con i;iine/a!ora$ile pentru s+n+tatea 'a'ei "i /+tului intrauterin. Aceasta se re/er+ %n pri'ul r%n la asocierea lasarcin+ a tu'orilor or6anelor 6enitale inclusi! a 'io'ului uterin c7isturilor "i c7isto'urilor o!ariene.

Nu'+rul /e'eilor e !%rst+ repro ucti!a care su/er+ e a/ec;iunile 6inecolo6ice no'inali0ate se '+re"te %n /iecare an. O$stetricienii sunt i'pu"i in ce %n ce 'ai /rec!ent s+ solu;ione0e pro$le'a pri!in p+strarea

sarcinii precu' "i pri!in ra;ionalitatea inter!en;iei c7irur6icale %n ca0ul asocierii tu'orilor or6anelor 6enitale lasarcin+ lu%n %n calcul riscul 'a or al inter!en;iei respecti!e.

Con uita sarcinii "i na"terii %n pre0en;a tu'orilor $eni6ne ale uterului sau ane


90/291

n ti'pul sarcinii 'io'ul uterin poate s+ nu se 'ani/este clinic. Sta$ilirea ia6nosticului e 'io' uterine re6ul+ nu pre0int+ i/icult+;i. Mai i/icil uneori este a sta$ili pre0en;a sarcinii 'ai cu sea'+ %n ca0uli'ensiunilor consi era$ile ale 'io'ului "i !%rsta precoce a sarcinii. La !%rsta 'ic+ e 6esta;ie %n ur'a

ra'olirii neuni/or'e a se6'entelor uterine prin palpare pute' suspecta eronat pre0enta 'io'ului uterin caree /apt nu e


91/291

pel!iene sarcina ur'ea0+ a /i p+strat+ cu supra!e67erea %n ina'ic+ "i spitali0are prenatal+ a 6estantei %nsec;ia o$stetric+ patolo6ic+ %n !e erea ale6erii 'eto ei e na"tere.

Este /oarte i'portant ca e a la pri'a !i0it+ la 'e ic a eter'ina i'ensiunile tu'orii locali0areaacesteia. In locali0area tu'orii %n re6iunea colului uterin pute' e


92/291

Cu -82 0ile %nainte e opera;ie &'io'ecto'ie( se aplic+ trata'ent orientat la p+strarea sarcinii "ii'inuarea riscului operator a 'inistrarea intra!enoas+ a tocoliticelor "i sul/atului e 'a6ne0iu

spas'oliticelor 'eta$oli;ilor "i a apta6enilor %n !e erea pro/ila


93/291

n procesul ce0arienei up+ e


94/291

H.1.+. Cancerul colului uterin.Cancerul colului uterin se %nt%lne"te relati! rar. A/ec;iunea at+ are in/luen;ene/a!ora$ile asupra e!olu;iei "i /inalului 6esta;iei ceea ce %n particular se 'ani/est+ prin %ntreruperea sarcinii&a!ort spontan na"tere pre'atur+(. Asocierea /eno'enului /i0iolo6ic 8 sarcina 8 cu tu'ora 'ali6n+ a coluluiuterin este un e!eni'ent ne6ati! at /iin /aptul c+ pre0en;a e'$rionului %n uter /ace i/icil trata'entul.

Clinica cancerului colului uterin la 6ra!i e "i la /e'ei %n lipsa sarcinii nu se eose$e"te. Se'nele

principale %n pro6resarea a/ec;iunii se caracteri0ea0+ prin apari;ia leucoreei lic7i e apoase sau prin secre;iisan6!inolente in c+ile e na"tere sunt speci/ice 7e'ora6iile prin contact. %n !e erea epist+rii la ti'p acancerului colului uterin la pri'a e


95/291

unicornis( uter $icorn cu un corn ru i'entar &uterus $icornis cu' cornu ru i'entario( uter u$lu "i !a6in u$lu&uterus et !a6ina uple


96/291

Conduita obstetrical %n perioa a e 6esta;ie presupune e


97/291

Apari;ia acestor ere6l+ri se e


98/291

cicatricea /iin re0istent+ /+r+ pre ispo0i;ie spre ruptur+ uterin+. Sarcina e!oluea0+ %n con i;ii nor'aleinclusi! ac+ apare la 384 luni up+ opera;ie. %n !irtutea acestui /apt sur!enirea sarcinii nu !a /i li'itat+ p%n+ laun an. Con uit+ tra!aliului e re6ul+ este conser!ati!+ cu 'onitorin6 'e ical ri6uros al st+rii uterului "i /+tuluiintrauterin. Opera;ia ce0ariana e re6ul+ se e/ectuea0+ con/or' in ica;iilor o$st tricale.

8.2.5. Sarcina dup operaia cezarian antecedent. Nu'+rul a$solut al parturientelor cu opera;iece0arian+ se 'a orea0+ pro6resi! pe an ce trece %n le6+tur+ cu ten in;a re ucerii trau'atis'ului total la

na"tere "i 'ortalit+;ii p rinatale. La aceasta contri$uie "i 'ic"orarea ca0urilor e 'ortalitate 'atern+ up+ oase'enea inter!en;ie.

Se "tie c+ tipurile principale ale ce0arienelor sunt clasic+ &sau corporal+( "i opera;ia %n se6'entul in/eriocu inci0ie trans!ersal+. Prioritate se acor + 'eto ei 'ai per/ec;ionate 8 esc7i erea uterului %n se6'entulin/erior. E


99/291

=i6. 2 Eco6ra'a. Scanare lon6itu inal+.S+6e;ile in ic+ conturul se6'entului in/erior uterin a 8'io'elrul %n re6iunea cicatricei nu este sc7i'$at $ 8'io'etrul %n re6iunea cicatricei este su$;iat c 8'io'etrul %n re6iunea cicatricei este %n6ro"at.

ce0arian+ "i starea cicatricei pe uter. %n !irtutea acestui /apt este necesar+ o e!aluare co'ple


100/291

a iacente enot+ o e!entual+ 'o i/icare ne%nse'nat+ a ;esuturilor "i o re;ea !ascular+ su/icient e0!oltat+. %nase'enea ca0uri e !or$a e 'usculari0area co'plet+ a cicatricei &/i6. 3(.

:n 6rup aparte %l/or'ea0+ i!ersele!ariante ale

cicatricelor liniare &cusupra/a;+ nete + 'aipale %n co'para;ie cu;esuturile %n!ecinatecu 0one a!asculare(care pot in icae!entualitateacicatricei insu/iciente.Cicatricea liniar+ cu

i'presiuni pesupra/a;a intern+& 'inus ;esut ( cu se6'ente a!asculare i0olate sau inter epen ente este consi erat+ su$;iat+ &/i6. 4(.

Pre0en;a por;iunilor proe'inente %n /or'+ e tu$ero0itate ce %naintea0+ %n ca!itatea uterin+ cu inclu0iunie re;ea !ascular+ al$icioas+ cu i!erse 6ra e e accentuare inclusi! p%n+ la por;iuni a!asculare este

con i;ionat+ e proli/erarea e


101/291

E!olu;ia sarcinii up+ opera;ia ce0arian+ eseori este a6ra!at+. =rec!en;a "i natura co'plica;iilor sunti!erse %n /unc;ie e !arianta inter!en;iei c7irur6icale. Co'plica;iile se 'ani/est+ 'ai e!i ent %n ur'a

ce0arienei corporale ec%t %n ca0ul inci0iei %n se6'entul uterin in/erior. intre co'plica;ii cel 'ai /rec!ent se %nre6istrea0+ %ntreruperea inte'pesti!+ a sarcinii la o !%rst+ precoce. Sarcina up+ opera;ia ce0arian+ a

eseori se co'plic+ cu ano'alii e inser;ie a placentei pre0enta;ii incorecte ale /+tului ureri trenante %n7ipo6astru ca ur'are a proceselor a eren;iale.

Na"terea la parturientele cu cicatrice pe uter up+ opera;ia ce0arian+ poate /i co'plicat+ cu scur6ereainte'pesti!+ a lic7i ului a'niotic istocii contrac;iile uterine i'inen;+ e ruptur+ a uterului 7e'ora6ii %nperioa a e eli!ren;+ sau %n post8partu'ul precoce. La $a0a 'a orit+;ii co'plica;iilor no'inali0ate se a/l+

ere6larea acti!it+;ii contractile a uterului le6at+ pro$a$il e a/ectarea c7irur6ical+ a aparatului 'uscular "iner!os al uterului. Anu'it+ i'portan;+ are "i patolo6ia care a ser!it in ica;ie pentru opera;ia ce0arian+ precu'"i e!olu;ia a6ra!at+ a perioa ei postoperatorii.

Con uita sarcinii la contin6entul respecti! e 6estante i'pune pru en;+ eose$it+ 'ai cu sea'+ !i0a!ie e!entualitatea rupturii uterine. O situa;ie /oarte ne/a!ora$il+ se creea0+ %n ca0ul inser;iei placentei %n

re6iunea cicatricei pe uter. Inclu0iunea !ilo0it+;ilor coriale %n ;esutul patolo6ic 'o i/icat /or'ea0+ un pericol reale ruptur+ uterin+. Preci0area locali0+rii placentei se /ace cu a utorul eco6ra/iei.

Apari;ia la 6ra!i e a urerilor %n re6iunea c%'pului operator inclusi! sla$e spontane sau la palpare 'aicu sea'+ la persoanele cu cicatri0are secun ar+ a suturilor precu' "i apari;ia secre;iilor san6!inolente inc+ile e na"tere necesit+ consult 'e ical atent. :nul intre se'nele precoce a i'inen;ei e ruptur+ a uteruluisunt sen0a;iile al6ice %n ti'pul 'i"c+rilor /+tului a$sente p%n+ la acel 'o'ent. Este necesar a ur'+ri starea6eneral+ a 6estantei &sl+$iciune 6eneral+ !erti uri !o'+ etc.( "i a aprecia perio ic prin palpare stareacicatricei pe uter &su$;iere sen0a;ii al6ice(. In/or'a;ia respecti!+ se o$;ine prin palparea cicatricei pe uter prinperetele a$ o'inal. Starea cicatricei este eter'inat+ 'ai u"or %n ca0ul ce0arienei corporale. Prin eplasare

lateral+ a cicatricei pe peretele a$ o'inal anterior se reu"e"te a eter'ina i'presiuni %n re6iunea cicatricei peuter.Cu 'ult 'ai i/icil se e/ectuea0+ palparea cicatricei pe uter up+ opera;ia ce0arian+ %n se6'entul uterin

in/erior 'ai ales cu inci0ie suprapu$ian+ lon6itu inal+ a peretelui a$ o'inal anterior. Palparea cicatricei estei'posi$il+ %n ca0ul %n care parturienta a /ost operat+ la esc7i erea co'plet+ sau aproape co'plet+ a coluluiuterin. %n ur'+toarea sarcin+ inclusi! la /inele ei re6iunea cicatricei este po0i;ionat+ /oarte os. #e0ica urinar+situat+ anterior pre0int+ un o$stacol pentru palparea cicatricei "i 'o i/ic+rilor cicatriceale ale pereteluia$ o'inal anterior. La 6ra!i ele cu perete a$ o'inal su$;ire "i locali0are relati! %nalt+ a cicatricei %n se6'entuluterin in/erior palparea cicatricei poate o/eri ate ia6nostice i'portante. :neori se eter'in+ su$;ierea

cicatricei sau sen0a;ie la urere locali0at+ pe un anu'it se6'ent. In/or'a;ie 'a


102/291

n ca0ul %n care se6'entul in/erior se constat+ ecouri i/u0e 7ipereco6ene neo'o6ene locali0atenere6ulat cu 6rosi'ea e -83 '' se $+nuie"te o 'usculari0are "i !asculari0area inco'plet+ ale cicatriceipostce0ariene &/i6. 5(.

ac+ i'a6inea eco6ra/ic+ a se6'entului uterin se !i0uali0ea0+ ca /iin neo'o6en+ cu ecouri7ipereco6ene i/u0e cu contur nere

Date post:	03-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	mc-coral
View:	220 times
Download:	0 times

patologia sarcinii.doc

Documents