EVALUAREA IN INGRIJIREA PALIATIVA

OBIECTIVE

• Sa evalueze dimensiunea fizica, psiho-emotionala, sociala, spirituala, utilizand instrumente validate

• Sa propuna plan de management corespunzator evaluarii

CE EVALUAM?

Beneficiarii sinevoile

acestora

Structuri Procese

Rezultat/schimbarea

Domenii clinice ale ingrijirii

Structura si procesul de ingrijire

Aspectele fizice

Aspectele psihologice si psihiatrice

Aspectele sociale

Aspectele spirituale si existentiale

Aspectele culturale

Aspectele etice si legale

Ingrijirea terminala

National Consesus Project US

Autoevaluare Pacient incapabil de

autoevaluare

Intensitate

Simptom

4 -7

Intensitate

Simptom

> 7

Eval. in

detaliu a

simptomului

Urgenta

in paliatie

Cauze

reversibile

Cauze

ireversibile

Hetero-

evaluare

Intensitate

Simptom

< 4

Stare

terminala

Protocol

stare

terminala

Reeval.

sistematica

ulterioara

TRATAMENTTRATAMENT

TRATAMENT

Hetero-

evaluare

TRATAMENT

EVALUAREA PACIENTULUI IN INGRIJIREA PALIATIVA

DEFINITIE

• Evaluare = abilitatea de a identifica factorii care influenteaza calitatea vietii unui pacient si de a stabili un plan de management individualizat.

DIMENSIUNEA FIZICA

EVALUATI:

• Simptomele

Durerea element esential = model de evaluare pentru celelalte simptome

• Mobilizare

• Nutritie

• Hidratare

• Siguranta

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

• Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru: – durere– oboseala– greaţă– depresie – anxietate– somnolenta– apetit– stare de bine– dispnee– o SAV suplimentară

• Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom de 2 ori pe zi, la orele 10,00 si 18,00.

• Se trece într-un grafic.

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

Instrument valid de evaluare simptomatică →3 cerinţe:

• să poată fi completat de către pacient

• să fie simplu, să asigure complianţa şi să poată fi completat de pacienţi cu diferite statusuri de performanţă

• să dea informaţii utile, provenite din diferite servicii de

îngrijire paliativă

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

• SAV → scale numerice

• Termeni sinonimi→depresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate, dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general

ESAS

Graficul ESAS Numele pacientului _______________________________________________

Data

10

9

8

7

Durerea 6

5

4

3

2

1

0

10

9

8

7

Oboseala 6

5

4

3

2

1

0

10

9

8

7

Greata 6

5

4

3

2

1

0

10

9

8

7

Depresia 6

5

4

3

2

1

0

10

9

8

7

Anxietatea 6

5

4

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

Avantaje:• îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii, funcţionând ca un

limbaj comun între diferitele discipline medicale, uşor de aplicat şi usor de interpretat de către toţi cei implicaţi în îngrijirea pacientului

• evidentiaza eficienţa diferitelor tratamente, fiind util şi ca sistem de audit clinic

• ajută educaţia în îngrijirea paliativă, facilitând înţelegerea

relaţiilor dintre simptomele evaluate

DIMENSIUNEA FIZICADUREREA

La sfîrşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt să aprecieze dacă durerea (OMS):

• este cauzată de boala de bază (cancer), de tratament / altă patologie asociata ?

• este nociceptivă, neuropatică sau mixtă ?• este functionala (crampa, colica) ?• caracteristici PCIST ?• care este impactul durerii asupra vietii pacientului ?• este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă

psihologică, sociala, spirituala ?• are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor ?

Statusul de performanta

• ECOG

– Desfasurarea activitatii cotidiene, autoingrijirea

– ECOG

• 0 activitate normala fara restrictii

• 1 activitate fizica usoara

• 2 mobil, autoingrijire, peste 50% din timp activ

• 3 autoingrijire, peste 50% din timp imobilizat la pat sau in fotoliu

• 4 imobilizat, dependent total de ingrijire

• Indexul Barthel autoingrijire

Dimensiunea psiho-emotionala

• Nevoia de comunicare - constientizarea diagnosticului si prognosticului, confidentialitate

• Implicare in decizii: competent / persoana delegata

• Reactii fata de boala, temeri, emotii si mecanisme de adaptare

• Relatii interpersonale dificile

• Anxietate, depresie, delir, potential de autoranire/ suicid

Instrumente validate

• HAD

• Scala de mini-evaluare pentru anxietate si depresie

• Scala de depresie Edinburgh

• Mini Interviul Neuropsihiatric International

• CAM( confusion assesment method)

Scala HAD

Nume: Data:

Medicii sunt conştienţi că emoţiile joacă un rol important în majoritatea bolilor. Dacă medicul cunoaşte

aceste sentimente el vă va putea ajuta mai mult.

Acest chestionar este creat pentru a-l ajuta pe medicul dvs. să înţeleagă cum vă simţiţi. Citiţi fiecare

întrebare şi marcaţi în căsuţă răspunsul cel mai apropiat de ceea ce aţi simţit în ultima săptămână.

Nu vă gândiţi mult la răspunsuri, reacţia imediată este probabil mai precisă decât un răspuns la care v-aţi

gândit mult. Marcaţi o singură căsuţă la fiecare afirmaţie.

Mă simt tensionat sau încordat: Mă simt “lent”:

Aproape tot timpul. Aproape tot timpul.

Adesea. Foarte des.

Din când în când. Ocazional. Uneori.

Niciodată. Niciodată.

Încă mă bucur de lucrurile care-mi plăceau: Am un sentiment de teamă, palpitaţii:

La fel de mult. Niciodată.

Nu chiar la fel de mult. Uneori.

Doar puţin. Adesea.

Aproape deloc. Foarte des.

Am un sentiment de teamă, ca şi cum ceva

groaznic ar urma să se întâmple:

Mi-am pierdut interesul pentru aspectul

meu exterior:

Foarte puternic şi destul de supărător. Complet.

Da, dar nu prea supărător. Nu mă îngrijesc cât ar trebui.

Puţin, dar nu mă îngrijorează. Uneori nu mă mai îngrijesc cât ar trebui.

Deloc. Mă îngrijesc la fel de mult ca înainte.

Pot să râd şi să văd partea bună a lucrurilor: Sunt agitat, ca şi cum ar trebui să plec

undeva:

La fel de mult ca întotdeauna. Foarte mult.

Nu chiar la fel de mult ca altădată. Destul de mult.

Mult mai puţin acum. Nu foarte mult.

Deloc. Deloc.

Gânduri îngrijorătoare mă copleşesc: Privesc lucrurile cu entuziasm şi

deschidere:

Aproape tot timpul. La fel de mult ca întotdeauna.

Destul de des. Mai puţin ca înainte.

Uneori, dar nu prea des. Mult mai puţin ca înainte.

Foarte rar. Aproape deloc.

Mă simt vesel: Am sentimente bruşte de panică:

Niciodată. Foarte des.

Foarte rar. Destul de des.

Adesea. Nu prea des.

În cea mai mare parte a timpului. Niciodată.

Pot să stau liniştit şi relaxat: Mă bucur de o carte bună sau de TV:

Aproape întotdeauna. Des.

Adesea. Uneori.

Foarte rar. Destul de rar.

Niciodată. Foarte rar.

Scala HAD

• Interpretare:≤10 = normal

>10 – prezenta unei tulburari emotionale anxietate/ depresie.

Scala de mini-evaluare pentru anxietate/ depresie

Psihomotor Lentoare

Agitatie, neliniste

D

A

Somn Dificultati in adormire

Trezire cu 30-90 min mai devreme

A

D

Capacitate de concentrare scazuta A/D

Scaderea placerii ( anhedonie )

( pt lucrurile care inainte ii faceau placere )

D

. Hiperactivitate simpatica

( transpiratii, tahicardie, tahipnee )

A

6.Alimentatie - senzatie de greata, “nod in gat”

- cresterea/scaderea cantitatii de alimente

ingerate

A

D

Dispozitia – trist, abatut

- plin de teama

REZULTATE:

3A= anxietatea trebuie privita ca o problema separata, util

psiholog

3D=risc mare de depresie, care trebuie tratata separat,

psihiatru

D

A

Gobel BH, Donovan MI, Depression and anxiety, Semin

Oncol Nurs, 3:267-276, 1987

Scala Edinburgh de depresie (post-natala)

• Instructiuni:Cum te simti? Alege raspunsul care este cel mai apropiat de cum te-ai simtit IN ULTIMELE 7 ZILE - nu numai cum te simti astazi.

TOATE intrebarile trebuie sa primeasca un raspuns pentru acuratetea scorului.

1. Am putut sa rad si sa vad partea distractiva a lucrurilor.a. Tot atat ca si altadatab. Nu chiar asa de mult acumc. Cu siguranta nu chiar atatd. Deloc

2. Am putut sa privesc viitorul cu bucurie.a. La fel de multa ca intotdeaunab. Mai degraba mai putina decat de obiceic. Cu siguranta mai putina decat eram obisnuitad. Cu greu

* 3. Mi-am facut reprosuri in plus cand lucrurile au mers prost.a. Da, majoritatea timpuluib. Da, o parte din timpc. Nu prea desd. Nu, niciodata

4. Am fost ingrijorata sau am fost nelinistita fara motive intemeiate.a. Nu, nicidecumb. Rar, cateodatac. Da, cateodatad. Da, foarte des

* 5. Mi-a fost frica sau am fost panicata fara motive bine definite.a. Da, destul de multb. Da, cateodatac. Nu, nu prea multd. Nu, deloc

* 6. Lucrurile m-au depasit.a. Da, majoritatea timpului n-am fost capabila sa cooperez delocb. Da, cateodata n-am cooperat ca de obiceic. Nu, majoritatea timpului am cooperat binisord. Nu, am cooperat ca intotdeauna

•

* 7. Am fost asa de nefericita ca am avut dificultati de somn.a. Da, majoritatea timpuluib. Da, cateodatac. Nu prea desd. Nu, deloc

* 8. Am fost trista sau m-am simtit mizerabil.a. Da, majoritatea timpuluib. Da, destul de desc. Nu prea desd. Nu, deloc

* 9. Am fost asa de nefericita ca am plans.a. Da, majoritatea timpuluib. Da, destul de desc. Numai ocazionald. Nu, niciodata

* 10. Am avut ganduri sa-mi fac rau miea. Da, destul de desb. Cateodatac. Cu greu as putea ziced. Niciodata

Punctajul:Raspunsurile au punctaj de 0, 1, 2 si 3 in concordanta cu cresterea severitatii simptomurilor. Afirmatiile marcate cu steluta (*) sunt punctate in ordine inversa (i.e. 3, 2, 1 si 0). Punctajul final este calculat prin adunarea fiecarui punctaj de la cele 10 afirmatii.

Un punctaj de 12+ indica probabilitatea unei depresii, dar nu si severitatea ei.

Sursa:Cox JL, Holden JM, Sagovsky R.Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression ScaleBr J Psychiatry. 1987 Jun;150:782-6.

MMSECod: 1 = corect

0 = incorect1. OrientareIn ce an suntem? □Ce anotimp este? □In ce data suntem azi? □Ce zi a saptamanii este azi? □In ce luna suntem? □In ce judet/zona suntem? □In ce tara suntem? □In ce oras suntem? □Puteti sa-mi spuneti numele acestui loc? □La ce etaj suntem acum? □2. MemorareIntrebati pacientul daca puteti sa il supuneti unui test de memorie. Apoi

numiti clar si lent 3 obiecte fara legatura intre ele, aproximativ 1 secunda pentru fiecare, “ lamaie, cheie, minge”. Dupa ce le spuneti pe toate 3, rugati pacientul sa le repete. Aceasta prima repetare determina scorul sau (0-3), puneti-l sa repete toate cele 3 cuvinte, pana la 5 incercari. In eventualitatea ca nu le-a retinut pe toate 3, memorarea nu a fost in intregime testata.

Scor 0-3 3. Atentia si calculRugati pacientul sa numere descrescator din 7 in 7 incepand cu 100.

Opriti-l dupa 5 scaderi (93,86,79,72, 65 ). Numarati toate raspunsurile corecte. Rugati pacientul sa spuna pe litere in ordine inversa cuvantul “zidar” / alt cuvant din 5 litere. Scorul este numarul literelor corect spuse in ordine inversa (ex. radiz )

Cel mai mare scor va fi inregistrat.Scor 0-5

4. Reproducerea elementelor memorateIntrebati pacientul daca isi amintesta cele 3 cuvinte pe care l-ati rugat sa

le memoreze.

Scor 0-3

5. Denumireaa) Aratati pacientului un ceas de mana si rugati-l sa spuna ce esteb) Repetati procesul pentru un stilou

Scor 0-2 6. Repetitia

Rugati pacientul sa repete dupa dumneavoastra urmatoarea propozitie:“ Fara daca, si sau dar/ Fara doar si poate.” Se accepta doar o incercare. Scor 0-1

7. Comanda in 3 treptePuneti pacientul sa urmeze urmatoarele comenzi:“ Ia o coala de hartie, impatureste-o in jumatate si pune-o pe podea”Numerotati 1 punct pentru fiecare comanda executata corect.

Scor 0-3 8. Modul de reactie

Printati pe o hartie propozitia “ Inchide ochii” cu litere indeajuns de mari

ca sa poata fi citite cu usurinta. Rugati pacientul sa citeasca si sa faca ceea ce spune.Numerotati doar daca acesta chiar inchide ochii.

Scor 0-1 9. ScriereaDati pacientului o coala de hartie alba si rugati-l sa scrie o propozitie.Nu ii dictati o propozitie, aceasta trebuie scrisa spontan.Propozitia trebuie sa contina subiect si predicat si sa fie sensibila.A nu se lua in calcul punctuatia si ortografia.

Scor 0-1 10. CopiereaPe o coala de hartie desenati 2 pentagoane intersectate si rugati-l sa le Copieze exact asa cum sunt. Toate cele 10 unghiuri trebuie sa existe iar 2 dintre ele trebuie sa se intersecteze, ca sa se puncteze 1 punct.Tremuraturile si rotatiile pentagoanelor trebuie ignorate.

Scor 0-1 ----------------------------------------Initiale pacient

Scor Total

MMSE

Instrumente necesare pentru realizarea MMSE

• 5.DENUMIREA 9. SCRIEREA

Ceas de mana, stilou Coala de hartie

• 7.COMANDA IN 3 TREPTE 10. COPIEREA

Coala de hartie Coala de hartie pe care sunt desenate 2 pentagoane

intersectate

8. MODUL DE REACTIE

Coala de hartie pe care este

scris “ Inchide ochii”

MMSE

• INTERPRETARE:

≥24 = fara modificari cognitive

21-23 = afectare cognitiva usoara

10 – 20 = afectare cognitiva moderata

0-9 = afectare cognitiva severa

Dimensiunea sociala

• Genograma – Relatii apropiate

– Relatii tensionate

– Resurse de ingrijire

– Tipul de comunicare in familie

– Boli si decese in familie

• Spatiu de locuit, resurse financiare familiale si comunitare

• Roluri familie, anturaj, munca

• Ingrijitorul principal

• Aspecte legale, culturale

SEMNE CONVENTIONALE – GENOGRAMA

STRUCTURA FAMILIEI

BARBAT FEMEIE

BARBAT BOLNAV FEMEIE BOLNAVA

CASATORITI

SEPARATI

DIVORTATI

CONCUBINAJ

MOARTE

MAMA DIVORTATA AVAND IN

CUSTODIE DOUA FETITE

TATA DIVORTAT AVAND IN

CUSTODIE DOI BAIETI

LISTARE COPII IN ORDINEA NASTERII –

CU CEL MAI IN VARSTA DE LA DREAPTA LA STANGA

COPIII CARE AU PARASIT CASA

FRATI GEMENI

MATERNITATE

SOTII AVAND O RELATIE DE

CONCUBINAJ

SIMBOLURI OPTIONALE

RELATII APROPIATE

RELATII CONFLICTUALE

RELATII DISTANTE

PERSOANA INDICE (ORICE ALT

MEMBRU IMPORTANT CARE TRAIESTE SI ARE GRIJA DE

MEMBRII FAMILIEI)

ACESTIA VOR FI PLASATI IN PARTEA DREAPTA A

GENOGRAMEI CU O NOTA DESCRIIND CINE SUNT EI.

Dimensiunea spirituala

• Dă pacientului permisiunea să discute probleme spirituale.Credinţa – Te consideri o persoana religioasa sau spirituala? Ai

credinţă? Importanţa – Este important în viaţa ta?Comunitatea – Faci parte dintr-o comunitate

religioasa/spirituală? Luarea în considerare – Cum pot furnizorii de servicii de îngrijiri

medicale să aibă în vedere şi să respecte aceste aspecte în contextul îngrijirii lor?

Plan de management

• Nevoi identificate

• Obiective

• Actiuni propuse / Interventii

• Evaluare / Monitorizare, data de revizuire

• Persoana responsabila

Plan de management

COORDONATOR DE CAZ: ___________________________________

NUMELE: ___________________________ PRENUMELE: ______________________ Nr.FO _______________

PLAN DE INGRIJIRE INTERDISCIPLINARA

Data /

semnatura

Problema

(actuala / potentiala)

Obiectiv

Interventii

Evaluare Data/

Semnatura

Concluzie

• Evaluare = proces complex ce necesita timp

• Model holistic cu includerea celor 4 dimensiuni

• Plan de management interdisciplinar

Caz 1

• Femeie, 49 ani, mediu urbanISTORIC : 2004 dg: neoplasm mamar stang T2N1M0 →interventie chirurgicala

conservatoare, radioterapie, chimioterapie, hormonoterapie( inclusiv castrare chirurgicala ) • recidiva ganglionara axilara→limfadenectomie axilara stanga + mastectomie

radicala • Chimioterapie – multiple cicluri• Iunie 2008 – scintigrafie osoasa = 1/3 proximala humerus stg, arc costal

anterior stg coasta X, creasta iliaca dr = leziuni secundare osoase• Incepe tratamentul cu Zometa• Iulie 2008 – formatiune tumorala mamara dreapta + bloc adenopatic axilar

drept

Caz 1

• Septembrie 2008 internare HCS:

-dureri la nivelul membrului superior drept, incomplet controlate cu MST 60 mg la 12 h

-limfedem masiv membru superior drept, impotenta functionala

-placard tumoral regiune mamara dreapta, ulcerat, suprainfectat, secretii fetide

-greata, varsaturi ocazional, simptome accentuate de cateva zile

-inapetenta

-insomnie

-constipatie

-stare depresiva, plans facil

Evaluati cazul si stabiliti planul de management. Intrebari?

Caz 1

• Biologic: : Hb=14,2 g/dl, L=4940 /ul PLT=392000/ul, , creatinina= 0,9mg/dl, uree serica= 35mg/dl, TGO= 22U/l, TGP= 16U/l, GGT= 65U/l, glicemie=94 mg/dl.

Caz 1

• Casatorita, un baiat casatorit, o nepotica de 3 ani • Pensionara de boala• Sotul, in somaj de cateva luni• Stie diagnosticul si prognosticul• De ce? “ De ce nu se mai termina odata toate

problemele? Am luptat atat si degeaba. De ce a trebuit sa se intample asa, am muncit o viata, de la 16 ani, am avut, am, o familie asa de frumoasa, as fi vrut sa-mi ajut copiii, sa-mi cresc nepotica, si sunt asa de nepunticioasa!...”

• Crescuta de mama (divortata ), decedata de cancer• Ortodoxa, practicanta

Caz 2

• Pacienta FD, 40 ani, dg cu neoplasm ovarian operata (HT + AB), recidiva pe bont vaginal – reoperata, chimiotratata (3 linii de chimioterapie), M1HEP multiple, carcinomatoza peritoneala

• Se prezinta la consult in serviciu de Ingrijiri Paliative prezentand dureri severe la nivelul etajului superior abdominal (SAV 6-7, sub tratament cu Oxycontin 20 mg la 8 ore), icter sclerotegumentar, constipatie (extractie manuala de fecaloame), insomnie, anxietate.

• Obiectiv: icter sclero-tegumentar, hepatomegalie masiva, dura, dureroasa spontan si la palpare, numeroase mase tumorale abdominale, imprecis delimitate, consistenta dura, dimensiuni 2-5 cm.

Evaluati cazul si stabiliti planul de management interdisciplinar. Intrebari?

Caz 2

• Ecografie abd: evolutie progresiva cu multiple arii de diseminare hepatica secundare, si focare de carcinomatoza peritoneala multiple.

• Biologic: GGT=2332 U/L, ALP=1385 U/L, TGO=196 U/L, TGP=187 U/L, BT=7,87mg/dl, BD=5,63 mg/dl, uree, creatinina in limite normale.

Caz 2

• Stie dg, stie prognosticul

• Casatorita, un baiat 14 ani

• Fosta asistenta medicala, in curs de pensionare, grad 2 handicap

• Ortodoxa, practicanta ?