CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A FICATULUI 1. 1 AnatomiaFicatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin, de consisten ferm, ficatul cntrete la adult 1200-1500g cu vasele golite. Este situat n loja subdiafragmatica i partea intern a hipocondrului stng. Este alctuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa ase ori mai mare dect cel stng. Ficatul are dou fee: una superioar, convex, i alta inferioar. Faa superioar este limitat prin dou margini: una posterioar, mai groas, i alta anterioar, mai ascuit. Pe faa inferioar se observa dou anuri sagitale i un an transversal, de aspectul literei "H". Aceste anuri delimiteaz lobul drept, lobul stng, lobul ptrat, ventral i lobul Spiegel dorsal. In anul transversal se afl nilul ficatului, prin care ptrund vasele i nervii ficatului i ies canalele biliare i limfatice organului. Ficatul are dou nveliuri: un nveli seros care nvelete tot ficatul, cu excepia suprafeei superioare, unde ficatul est aderent la diafragm; al doilea nveli este capsula Glisson, care acoper ficatul i intr, la nivelul nilului, n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare.

Vascularizaia ficatuluiAceasta este asigurat de artera hepatica, care aduce sngele arterial, i de vena port, care aduce sngele venos funcional. Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz tot sngele din acest organ i l vars n vena cava inferioar.

~1~

Vasele limfatice se adun ntr-o reea subseroasa care ajunge la ganglionii substernali, mediastinali anteriori, pancreaticolienali cu limfa colectat de pe faa inferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice.

Nervii ficatuluiProvin din plexul hepatic, alctuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac, i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

1.2. Structura histologicCapsula ficatului este alctuita din esut conjunctiv i elastic. Din capsul pornesc - de la b i l spre interiorul ficatului - septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice i nervoase. Elementele conjunctive provenite din capsul, mpreuna cu trama reticulara, care reprezint suportul celulelor hepatice constituie structura mezodermic a ficatului. In afar de aceasta mai exista i structura endotelial, alctuit din celulele hepatice (hepatocite). Unitatea morfofuncional a ficatului este lobulul hepatic. Lobulul hepatic are form piramidala i este constituit din celule hepatice (hepatocite), capilare i canaliculi biliari. Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci sau lame celulare anastomozate, formnd ntre ele o reea tridimensional cu dispoziie radial. Intre hepatocite se gsesc canaliculele biliare intralobulare fr perei proprii, n care se descarc bila, produsul de secreie al hepatocitelor. Spre periferia lobulului canaliculii biliari ncep s aib perete propriu i, ieind din lobul, se continu cu canale interlobulare. Acestea se colecteaz, n final, n cele dou canale hepatice (drept i stng), prezente n nilul ficatului.

~2~

Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i care se continu cu canalul coledoc ce se deschide n duoden, mpreun cu canalul pancreatic principal prin orificiul Oddi. Din calea biliar principal se desprinde canalul cistic, prin care bila ajunge n perioadele interdigestive n vezicula biliar.

1.3. FiziologiaFicatul are o mare capacitate de regenerare. Funciile lui sunt multiple, fiind ndeplinite la nivelul hepatocitului. Funciile lui principale sunt: Funciile metabolice se exercit n metabolismul glucidic, protidic, lipidic i mineral. In metabolismul glucidic, ficatul intervine n fosforilareai polimerizarea glucidelor n glicogen, asigurnd rezerve de glucoza i meninerea homeostaziei glicemice. In metabolismul protidic , ficatul are funcie proteinoformatoare, din -globuline, i de echilibru proteic, funcie uriogen. Sintetizeaz albumina, 70% din - globuline, 50% nucleoproteinele. In metabolismul lipidic intervine n absorbia grsimilor i n fosforilarea lor, n sinteza i esterificarea colesterolului, n sinteza lipoproteinelor, In metabolismul mineral acioneaz prin depozitarea fierului i a cuprului i intervine n repartiia apei i a electroliilor (ionii de Na + , K i Cl - ) n organism. fosfolipidelor i trigliceridelor. protrombina i fibrinogenul, catabolizeaz

Funcia biliar comport secreia i excreia bilei, cu rol important n digestia i absorbia grsimilor, n absorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E i K), n absorbia fierului i calciului alimentar.~3~

Bila conine: 97% ap i urmtorii compo-neni: sruri biliare, pigmeni biliari, colesterol, lecitine i sruri anorganice. Funcia antitoxic const n faptul c ficatul dispune de activiti prin care substanele toxice de origine exogen ca i cele rezultate din metabolismele endogene sunt transformate n substane mai puin toxice i eliminate ca atare. Sinteza fermenilor necesari proceselor vitale este ndeplinit, ntr-o mare msur, de ficat. Menine echilibrul acido-bazic; ficatul mai are rol de depozit al apei.

~4~

CAPITOLUL II 2.1. HEPATITA VIRAL ACUT (HVA) SPECIFIC DefiniieHVA sunt boli infecioase acute specifice omului, determinate de un grup de virusuri specifice hepatotrope care, introduse n organism pe cale digestiv sau n mod accidental, pe cale parenteral, provoac o mbolnvire general a organismului i, mai ales a ficatului manifestat prin fenomene generale infecioase, digestive i hepatice, nsoite sau nu de icter.

ImportanHVA a devenit, n ultimele decenii, o important problem de sntate public pe plan mondial ca i n ara noastr, din urmtoarele considerente:-

morbiditatea crescut i persistent; circa 80% din persoanele

peste 60 de ani au anticorpi fa de virusul A, ceea ce demonstreaz c au fcut n decursul vieii boala; iar hepatita de tip B este i ea puternic implantat n populaie pe ntregul glob; -

potenial important de cronicizare (10-15% din cazuri); potenial n cretere al hepatitei de tip B, boal mai sever, cu persist dificulti nc nerezolvate n tratamentul formelor

tendin mare de cronicizare;-

severe cu insuficien hepatic grav; de asemenea, persist nc imposibilitatea de a controla evoluia spre hepatita cronic i ciroz a hepatitei B i nonA-nonB;-

consecine

economice

importante

datorit pierderilor n

producie prin absenteism ndelungat datorit spitalizrii prelungite i~5~

recuperrii lente;

-

consecine sociale cauzate de sechele (hepatita cronic, ciroza,

cancer) i prin mortalitatea semnificativ (1-2%).

Etiologia HVA - Clasificarea HVACele mai multe hepatite virale (99%) sunt cauzate de 4 tipuri specifice acestei boli. Aceste 4 tipuri sunt diferite ntre ele, dar clinic au manifestri mult asemntoare, greu de difereniat, bnuidu-se varietatea de virus mai mult prin modul de evoluie n timp a bolii. Cele 4 tipuri de virui sunt: Virusul hepatitic A - care produce hepatita viral A ce constituie 55-65% din totalul hepatitelor virale. Acesta este un virus ARN, care face parte din genul Enterovirus i se transmite pe cale digestiv, enteral. Hepatita viral A are evoluie favorabil, vindecarea fiind regula; decesul cu totul excepional (la subnutrii). Este frecvent la copii, cu excepia sugarilor i adultului tnr; excepional la btrni.

Virusul hepatitic B - cu transmitere parenteral, producnd hepatita viral B, ce constituie cauza a 25-30% din totalul hepatitelor virale. Virusul hepatitic B este un virus ADN i face parte din grupul Hepadenovirusuri. Hepatita viral B este o boal cu evoluie deseori dificil, cu risc letal, responsabil de trecere n hepatit cronic n 10-15% din cazuri i uneori ciroz. Este mai frecvent la adult.~6~

Virusurile nonA-nonB - care constituie cauza a 10-15% din totalul hepatitelor virale. Are 2 subtipuri principale:a)

virusul hepatitic nonA-nonB posttransfuzional numit i virusul C, virusul hepatitic nonA-nonB cu transmitere digestiv (enteral) numit Aceste hepatite virale (E i C) evolueaz dificil, n special cele cu virus

care determin hepatita viral C;b)

i virusul E care determin hepatita viral E. C, au risc letal i prezint risc de cronicizare. Virusul hepatitic D(delta) - care produce hepatita viral Delta. El este un virus defectiv necesitnd, pentru a se replica, prezena virusului hepatitic B (virus "helper"). Hepatita viral Delta este o form particular de hepatita viral, ce apare fie ca o coinfecie, fie ca suprainfecie la persoanele infectate cu virus hepatitic B, crora le agraveaz evoluia bolii deja existente.

2.2. HEPATITA VIRALA DE TIP BHVA tip B este o boal infecioas, determinat de virusul hepatitic B, un virus ADN, din familia Hepadnaviridae, transmis pe cale parenteral, caracterizat clinic printr-o evoluie variat, adesea dificil, cu risc letal i cu

potenial important de trecere n stare cronic: hepatit cronic i ciroz (constituie 10-15% din HVA).~7~

EtiologieVirusul hepatitic B conine ADN circular, dublu spiralat sau dublu helicoidal i are 42 nm. In structura antigenic a virusului hepatitic B, se cunosc 3 antigene principale, fa de fiecare din acestea formndu-se anticorpi specifici. Antigenul HBs (antigen de suprafa a virusului hepatitic B) denumit Antigen Australia AgHBs apare n sngele celor infectai cu mult timp naintea bolii clinice, ncepnd din a 2-a sptmn dup inoculare i se menine ntre a 2-a i a 21-a sptmn a perioadei de stare a bolii i dup aceea. In tot acest interval este posibil decelarea n snge a AgHBs i prin aceasta se pune diagnosticul de HVA de tip B. Persistena n snge a AgHBs peste 3 luni de la debutul bolii are semnificaia trecerii n stare cronic. Antigenul central (AgHBc) Este reprezentat de nucleocapsida virusului i nu se gsete liber n sngele circulant, ci numai n hepatocite (n special n nucleii acestora i mai puin n citoplasm). Anticorpii antiAgHBc apar naintea apariiei anticorpilor anti AgHBs