STRES-SĂNĂTATE-BOALĂ

Prof. Dr. Doina Cosman

OBIECTIVELE CURSULUI

• Definirea conceptelor de stres și stresori

• Descrierea reacției la stres

• Definirea și clasificarea mecanismelor de apărare

• Definirea și clasificarea mecanismelor de coping

• Diferențierea dintre mecanismele de coping și mecanismele de apărare

DEFINITII

• Stresul este un răspuns specific pe care îl elaborează organismul la oricare dintre solicitările nespecifice. Această stare nu este impusă doar de solicitările externe, ci poate fi generată şi din interior, de către speranţe, aspiraţii, temeri şi credinţe.

DEFINITII

• 1936 Selye introduce noţiunea de stress şi o defineşte ca şi “o stare a organismului manifestată prin reacţii nespecifice ca răspuns la agenţii perturbatori”.

• 1983 Selye face distincţia între stresul cu efect pozitiv, stimulant, pe care îl denumeşte eustress, şi cel cu efect negativ, de uzură, pe care îl denumeşte distress.

SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE

• 1. FAZA DE ALARMĂ• - apar reacţii fiziologice care pregătesc organismul

pentru “luptă sau fug㔕 2. FAZA DE REZISTENŢĂ• - capacitatea de rezistenţă a organismului creşte peste

limită, sunt mobilizate toate resursele organismului pentru adaptare

• 3. FAZA DE EPUIZARE• - caracterizată prin nelinişte, oboseală, ineficienţa

mecanismelor de apărare, ceea ce duce la prăbuşirea psihică şi biologică a organismului

DEFINITII

• 1984 Lazarus şi Folkman definesc stresul ca “o relaţie particulară între persoană şi mediu, în care persoana evaluează mediul ca impunand solicitări care depăşesc resursele proprii şi ameninţă starea de bine, evaluare care determină declanşarea unor procese de coping (adaptare), respectiv răspunsuri cognitive, afective şi comportamentale la feed-backurile primite”

TIPURI DE STRESORI

• 1. STRESURI DOMESTICE

• - familii cu un singur părinte,

• 2. STRESURI OCUPAŢIONALE

• - recompense inadecvate, etc

• 3. STRESURI ECONOMICE, POLITICE, SOCIALE

• - recesiune, inflaţie, etc

MĂSURAREA STRESULUISCALA HOLMES & RAHE (Social Readjustement Rating Scale)

• Evenimentul de viaţã Val.Convenţionalã• 1. Moartea partenerului

100• 2. Divorţul 73• 3. Separarea conjugalã 65• 4. Detenţie 63• 5. Moartea unui membru de familie 63• 6. Afectare personalã/boalã 53• 7. Cãsãtorie 50• 8. Concedierea de la locul de muncã 47• 9. Reconciliere conjugalã 45• 10. Pensionare

MĂSURAREA STRESULUI• 11. Schimbarea sãnãtãţii unui membru al familiei 44• 12. Sarcinã 40• 13. Dificultãti sexuale 39• 14. Apariţia unui nou membru în familie 39• 15. Schimbãri în afaceri 39• 16. Schimbare în statusul financiar 38• 17. Moartea unui prieten apropiat 37• 18. Schimbarea locului de muncã 36• 19. Frecvente contradicţii cu partenerul 35• 20. Datorii mari (peste 10.000 USD) 31

MĂSURAREA STRESULUI• 21.Girare pentru o ipotecã/ împrumut 31 • 22. Schimbarea responsabilitãtilor la servici 30• 23. Pãrãsirea cãminului de cãtre unul din copii 29• 24. Probleme cu familia partenerului 29• 25. Împlinire personalã deosebitã 28• 26. Intrarea sau ieşirea din serviciu a soţiei 26• 27. Începutul sau terminarea şcolii 26• 28. Schimbãri în condiţiile de viaţã 25• 29. Revizuirea obiceiurilir personale 24• 30. Probleme cu şeful 23

MĂSURAREA STRESULUI

• 31. Schimbãri în orarul sau condiţiile de lucru 20• 32. Schimbarea reşedinţei 20• 33. Schimbarea şcolii 20• 34. Schimbãri în modul de recreare 19• 35. Schimbãri în cadrul activitãţilor religioase 19• 36. Schimbãri în cadrul activitãţilor sociale 18• 37. Datorii sub 10.000 USD 17• 38. Schimbãri în ritmul somn-veghe 16• 39. Schimbãri în numãrul membrilor menajului 15• 40. Schimbãri în obiceiurile alimentare 15• 41. Vacanţã 13• 42. Crãciunul 12• 43. Violãri minore ale legii 11

MECANISME DE ADAPTARE

• 1. COPING COMPORTAMENTAL

• 2. COPING COGNITIV

• 3. COPING BIOLOGIC (Miclea M.)

Lazarus şi Folkman, 1984

• A. COPING CENTRAT PE PROBLEMĂ

• B. COPING CENTRAT PE EMOŢIE

Mecanismele de apărare psihică

• Sintagma “apărare psihică” a fost utilizată pentru prima dată de Sigmund Freud într-o lucrare din 1894 intitulată “Psihoneurozele de apărare”.

• În 1926, Sigmund Freud defineste mecanismele de aparare psihica în lucrarea “Inhibiţii, simptome si anxietate”, drept tehnicile utilizate de către eu pentru rezolvarea conflictelor interne.

• Munca tatălui va fi continuată de către Ana Freud, care analizează, în lucrarea sa “Mecanisme de apărare ale eului” (1936), zece mecanisme de apărare:

Ana Freud• regresia,• represia,• formarea reacţiei adverse,• izolarea, • disocierea,• proiecţia, • introiecţia,• masochismul moral, • negarea defensivă,• sublimarea.• clivajul

• contrainvestirea• denegarea• identificarea• identificarea cu agresorul• identificarea proiectiva• intelectualizarea• înlăturarea• raţionalizarea• refugiul în reverie• refuzul realităţii• retragerea apatică• umorul

Definire

• Atât S. Freud, cât şi A. Freud utilizează sintagma “mecanism de apărare” în sens restrâns, înţelegând prin ele toate procesele care au acelaşi scop şi anume protecţia ego-ului împotriva dorinţelor instinctuale.

Caracteristici:• Ţinta lor vizează, în opinia psihanaliştilor, exclusiv blocarea

pulsiunilor interne, nu şi a evenimentelor traumatice externe (apar doar la interfaţa dintre id si ego, nu şi dintre ego şi realitatea externă).

• Ele sunt post-emoţionale şi sunt ierarhizate în funcţie de gradul lor de maturitate (un mecanism este cu atât mai matur cu cât se dovedeşte mai eficient in blocarea presiunilor instinctuale ale id-ului).

• Pentru M. Sillamy, mecanismele de apărare sunt inconştiente şi sunt utilizate de individ pentru a diminua angoasa generată de conflictele interioare dintre exigenţele instinctuale şi legile morale si sociale.

• Vaillant descrie apărările ca procese mentale de reglare vizând restaurarea homeostaziei psihice. El le grupează în patru categrii, definite în funcţie de caracterul lor adaptativ în timpul vieţii adulte: – apărări psihotice: proiecţia delirantă, distorsiunea şi refuzul psihotic; – apărări imature: proiecţia, fantezia schizoida, ipohondria, agresiunea pasivă,

activismul (identificat cu acting-out-ul), disocierea;– apărări nevrotice sau intermediare: deplasarea, izolarea afectului, refularea,

formaţiunea reacţională;– apărări mature: altruismul, sublimarea, reprimarea (înlăturarea), anticiparea,

umorul.

• În DSM III-R, mecanismele de apărare sunt definite ca ansambluri de sentimente, gânduri sau comportamente relativ involuntare, apărute ca răspuns la perceperea unui pericol psihic; ele au drept scop mascarea sau atenuarea conflictelor sau factorilor de stres care generează anxietatea.

• Pentru Holmes, mecanismele de apărare sunt strategii prin care indivizii reduc sau evita stările negative, cum sunt conflictul, frustrarea, anxietatea si stresul.

• Plutchik susţine ca termenul de “apărare” se referă la un proces inconştient menit să disimuleze, să evite sau să modifice ameninţările, conflictele sau pericolele.

În DSM IV (1996) se specifică faptul că mecanismele de apărare sunt procese psihice automate care protejează individul de anxietate, de perceperea unor pericole sau de factorii de stres. Se subliniază că subiecţii nu conştientizează existenţa acestor mecanisme de apărare decât atunci când sunt deja activate. Clasificare exhaustiva pe şapte nivele:-nivelul adaptativ ridicat: cuprinde apărările care permit o adaptare optimă la factorii de stres, accentuarea sentimentului de gratificare, realizarea unei conştientizari a sentimentelor, ideilor, consecinţelor, precum si asigurarea echilibrului optim între motivaţiile conflictuale (anticiparea, capacitatea de afiliere, altruismul, umorul, sublimarea, reprimarea);-nivelul inhibiţiilor mentale: cuprinde apărările care menţin în afara conştiinţei idei, sentimente, amintiri, dorinţe sau temeri susceptibile de a reprezenta o amenţintare potenţială (deplasarea, disocierea, intelectualizarea, izolarea afectului, formaţiunea reacţională, refularea, anularea retroactivă);-nivelul distorsiunii minore a imaginii: apărările din acest nivel operează unele distorsiuni minore ale imaginii de sine, imaginii corporale, imaginii celorlalţi, cu scopul reglării autoaprecierii (deprecierea, idealizarea, omnipotenţa);-nivelul negării: apărările menţin în afara conştiinţei factorii de stres, precum şi pulsiuni, afecte sau sentimente de responsabilitate neplăcute sau inacceptabile, ele fiind atribuite eronat unor cauze externe (refuzul, proiecţia, raţionalizarea)-nivelul distorsiunii majore a imaginii: reveria autistă, identificarea proiectivă, clivajul imaginii de sine sau al imaginii de ceilalţi-nivelul acţiunii: cuprinde apărări caracterizate prin utilizarea acţiunii sau retragerii în prezenţa unor factori stresanţi (activism, retragere apatică, plângerea cuprinzând solicitarea unui ajutor şi respingerea ajutorului şi agresiunea pasivă)-nivelul disreglării defensive: reprezintă semnul eşecului reglării defensive a subiectului la factorii de stres, ceea ce antrenează o ruptură în raport cu realitatea obiectivă (proiecţia delirantă, refuzul psihotic, distorsiunea psihotică).

• Șerban Ionescu şi colaboratorii sintetizează toate abordările anterioare într-o singură definiţie: “Mecanismele de apărare sunt procese psihice inconştiente care vizează reducerea sau anularea efectelor neplăcute ale pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitatea internă şi/sau externă şi ale căror manifestari –comportamente, idei sau afecte - pot fi conştiente sau inconştiente”.

• Deasemeni, ei fac o sinteza a mecanismelor de apărare, ajungând la o lista de 29:– cele zece ale Anei Freud– activismul– afilierea– afirmarea sinelui prin exprimarea sentimentelor– altruismul– anticiparea– ascetismul adolescentului– clivajul– contrainvestirea– denegarea– identificarea– identificarea cu agresorul– identificarea proiectiva– intelectualizarea– înlăturarea– raţionalizarea– refugiul în reverie– refuzul realităţii– retragerea apatică– umorul

• Aceste definiţii ne indică principalele repere în delimitarea conceptului de mecanism de apărare:

1. Ce este? – proces, operaţie, strategie, mijloc, etc?2. Ce finalitate are? – reducerea unui conflict intrapshic,

diminuarea angoasei, restaurarea homeostaziei psihice, protejarea individului împotriva anxietăţii, etc?

3. În raport cu ce se realizează apărarea? – pericole interne sau externe?

4. Prin ce se realizează apărarea? – suprimarea unui element al conflictului, remanierea realităţii, deformarea temporară a realităţii, disimulare?

5. La ce nivel se realizează ? – conştient sau inconştient?

Mecanisme de adaptare la stres (copingul)

• Impunerea termenului de “coping” a fost un proces anevoios şi controversat. În limba engleză înseamnă “a face faţă”, “a rezolva o dificultate”. Autorii francezi utilizează termenul de “strategie” sau “comportament de ajustare”. Alţi autori echivalează termenul de coping cu “controlul”.

• Indiferent de denumirea dată, în literatura de specialitate el desemnează mecanismele de prevenţie şi adaptare la stres.

• Lazarus si Folkman vorbesc în acest sens de ansamblul eforturilor cognitive şi comportamentale destinate controlării, reducerii sau tolerării unor exigenţe interne sau externe care ameninţă sau depăşesc resursele individului. După aceşti autori, procesul de prevenire şi adaptare la stres parcurge trei etape, şi anume:

– anticiparea sau avertizarea: când mai poate fi amânată sau prevenită, când persoana se poate pregăti pentru confruntare şi poate să evalueze strategia şi costul confruntării

– confruntarea propriu-zisă sau impactul, în care are loc răspunsul individului la stimulul stresant şi reevaluarea şi redefinirea situaţie

– post-confruntarea, etapa în care se analizează semnificaţia pentru persoana a celor petrecute.

• Bloch şi colaboratorii, definesc strategia de adaptare la stres drept procesul activ prin care individul, sprijinindu-se pe autoaprecierea propriilor activităţi şi motivaţii, face faţă unei situaţii stresante şi reuşeşte să o controleze.

• Făcând o sinteză a literaturii de specialitate, Paulhan si Bourgeois, menţionează mai multe tipuri de strategii:

– coping centrat pe emoţie, care vizează reglarea tulburărilor emoţionale;– coping centrat pe problemă, al cărui rol este de a se ocupa de gestionarea problemei

aflate la originea tulburării homeostaziei individului;– coping de evitare, care permite individului să reducă tensiunea emoţională prin

utilizarea unor modalităţi pasive ca fuga, refuzul, resemnarea;– coping “vigilent”, care prin utilizarea unor mijloace active, cum ar fi căutarea de

informaţii, de susţinere socială şi de mijloace, ajută persoana să înfrunte situaţia pentru a o rezolva.

•

Mircea Miclea• Mircea Miclea dă o definiţie copingului, văzut drept “orice mecanism

de prevenţie şi adaptare la stres, orice tranzacţie între subiect şi mediu în vederea reducerii intensităţii stresului…adaptarea în acest caz vizează nu numai <<convieţuirea cu stresul>>, asimilarea lui, ci şi înlăturarea lui printr-o acţiune fermă”. În opinia sa, copingul vizează “toate modalităţile de gestionare a stresului”.

• Mecanismele de coping pot intra in acţiune fie anticipat, fie în momentul inducerii stresului sau după acţiunea stresorului.

• M. Miclea grupeaza mecanismele de coping in trei mari categorii:– comportamentale: grupeaza toate comportamentele care au funcţia de a

preveni sau reduce reacţia de stres. – Numărul şi varietatea acestora este extrem de mare, aproape orice

comportament într-un anumit context putând dobândi funcţie adaptativă sau profilactică (ex.: fuga sau lupta, încercările de anihilare a stresorului, căutarea unui sprijin social, acţiunea planificată, abandonarea în activităţile cotidiene, perseverenţa, antrenamentul sistematic).

– Mecanismele de coping comportamental reduc stresul doar atunci când costul realizarii lui nu depăşeşte beneficiile (în caz contrar fiind ele însele cauzatoare de distres).

Mircea Miclea• cognitive: cuprind totalitatea mecanismelor de prelucrare a

informaţiei, care au funcţia de a diminua reacţia la stres.• Organismul îşi reduce stresul operând nu asupra situaţiei stresante, ci

asupra modului cum este ea percepută: este efectuata o evaluare primară, apoi una secundară, cărora le urmează un şir de alte evaluări şi reevaluări; copingul cognitiv vizează tocmai modularea acestor procesări.

• Intervenţia mecanismelor de coping cognitiv se face fie în momentul evaluării situaţiei-stimul (“apărarea perceptivă”), fie după ce această evaluare a avut loc (ex.: represia sau intelectualizarea traumei).

• Exemplele de mecanisme de coping cognitiv sunt foarte variate, de la corectarea evaluărilor iniţiale sau reevaluarea resurselor proprii, la planificarea rezolvării problemei, evaziunea in imaginar, gândire magică sau raţionalizarea eşecului.

• neurobiologice: reacţia la stres are o evidentă componentă biologică –mijloacele de optimizare a reacţiilor biochimice la stres pot fi generate spontan, de către organism, ca reacţie de apărare (ex.: secreţia masivă de endorfine, proliferarea celulelor “natural killer”), sau pot fi induse deliberat, de către subiectul insusi (ex.: consumul de medicamente, tutun, droguri..), sau de către terapeut (tehnicile de relaxare).

Modalitati de gestiune a stresului: Confruntare/evitare

• S-a luat în considerare orientarea si vectorizarea mecanismelor de gestiune a stresului in raport cu situaţia stresantă prin utilizarea perechii conceptuale confruntare/evitare.

– Confruntarea constă în totalitatea strategiilor comportamentale, cognitive sau neurobiologice orientate spre stresor, spre informaţia stresantă sau reacţia biochimică generată de stres. Ele vizează abordarea directă a situaţiilor problematice, traumatizante şi căutarea unei soluţii optime pentru reducerea impactului lor. Confruntat cu o “problemă”, individul adoptă o atitudine rezolutivă.

– Evitarea cuprinde toate strategiile comportamentale, cognitive şi neurobiologice care procedează la eludarea stresorului, prin prelucrarea selectivă a informaţiei negative.

Selectivitatea se realizează în două modalităţi principale: – scotomizarea informaţiei negative traumatice, în sensul că acest tip de informaţie

este ignorat, negat, reprimat, în general evitat;– distorsiunea informaţiei, reinterpretarea ei într-un cadru care îi diminuează

valenţele negative. În general, prin aceste mecanisme se evită “semnalele de pericol”, subiectul căutând să-şi aloce resursele cognitive pentru procesarea informaţiilor neutre sau cu valenţă pozitivă.

• Coroborând cele două tipuri de categorizări, după natura mecanismului de coping, respectiv dupa vectorul acţiunii sale, M. Miclea propune o clasificare mai comprehensivă, biaxială.

Vectorizaraea funcţionării

Tip de mecanism

Comportamental Cognitiv Neurobiologic

Confruntare Comportament de înlăturare a stresorului(acţiunea optimistă, căutarea suportului social, orice intervenţie în mediu menită să reducă intensitatea sau severitatea stresorului )

Procesarea prioritară a informaţiei stresante (ex. atenţia la semnalele stresante, ruminarea pe tema stresului, analiza logică a problemei)

Preîntâmpinarea reacţiei biologice la stres sau atacul direct al stresorului biologic (ex. hormoni cu funcţie catatonică, administrarea de medicamente)

Evitare Comportament de evaziune din situatia stresantă (ex. consumul de droguri, fuga, distracţiile, amânarea confruntării, indecizia etc.)

Blocarea procesării informaţiei cu valenţă negativă sau prelucrarea ei selectivă (ex. ignorarea semnaleleor de avertizare, devalorizarea intensităţii stresului, regresia, raţionalizarea)

Neutralizarea efectelor stresorului biologic, în condiţiile evitării inlăturării sale (ex. glucocorticoizii sintetici –în inflamaţii)

Mecanisme de apărare

Mecanisme de coping

orientare spre blocarea pulsiunilor instinctuale interneca declanşare sunt post-afectiveorganizare ierarhicăblochează exprimarea afectivăcaracter rigid, ritualizatorientare spre trecutimplică automatismedistorsionează realitateaproduse la interfaţa dintre eu si idprocese inconştiente

orientare spre controlul stresorilor externi sau internica declanşare se pot activa în orice moment al reacţiei la streseficienţă situaţionalăpermit afirmarea afectivăcaracter flexibilorientate spre prezent si viitorimplică scop şi perspectivepermit confruntarea cu realitateaproduse în contact cu realitateaprocese conştiente şi subconştiente

Exemplificarea principalelor mecanisme de aparare

• Negarea defensivă (refuzul) cuprinde toate procedurile cognitive de contracarare a constituirii unei reprezentări interne informaţionale a traumei; acestea se activează imediat după evaluarea primară a stimulului şi vizează eludarea reprezentării lui mentale ca stimul traumatic.

• Este vorba de mai mult decât de o simplă negare, este o negare categorică, legată de o percepţie dezagreabilă a lumii exterioare. Este o apărare plină de forţă şi eficientă, care îndeplineşte rolul unui ecran ce protejeaza subiectul în momentul în care apare o percepţie traumatică, copleşitoare pentru el.

• Represia vizează modalităţile de evitare a reactualizării informaţiei traumatice în memoria de lucru. Se referă la toate procedurile care concură la o reactualizare selectivă a informaţiei din memorie, în sensul că reactualizarea informaţiei neplăcute, traumatice, este parţial sau integral blocata.

• Spre deosebire de negarea defensivă, se consideră că reprezentarea internă a traumei a avut loc, dar accesul ei in conştiinţă este blocat. Represia se poate realiza conştient sau nu. Conştient se caută eludarea anamnestică atât a traumei propriu-zise, cât şi a evenimentelor (chiar a celor cu conotaţie pozitivă), care, asociindu-se într-un fel sau altul cu trauma, ar putea să o evoce.

• Mecanismul inconştient constă în amnezia totală sau parţială a unui eveniment asociat cu o emoţie negativă foarte puternică, acesta mai purtând şi numele de “amnezie post-traumatică”.

• Proiecţia constă în atribuirea responsabilităţii pentru situaţia de stres unor factori externi (“destin”, “ceilalţi”) etc. Proiecţia presupune că trauma sau caracteristica negativă a fost asumată conştient, a pătruns în conştiinţă, dar e pusă pe seama unui factor extern, acesta putând fi o persoana sau o situaţie vag definită. Proiectarea unor eşecuri sau defecte proprii pe ceilalţi -în special pe persoane care se bucură de prestigiu îi permite subiectului să efectueze o reevaluare pozitivă a caracteristicilor negative proprii; individul scapă de conştiinţa culpei proprii, de disconfortul asumării propriei responsabilităţi, păstrându-şi astfel neafectată imaginea despre propria persoană, stima de sine.

• Raţionalizarea vizează reevaluarea pozitivă a situaţiei stresante şi a comportamentului dezadaptativ propriu. Carenţele proprii sau responsabilitatea pentru impactul cu situaţia stresantă nu mai sunt atribuite unor factori externi, ci sunt asumate. Raţionalizarea include toate procedurile de justificare a comportamentului dezadaptativ pe care un individ l-a avut şi de reevaluare a situaţiei traumatice, astfel încât impactul emoţional să fie redus. Deficienţele proprii sunt recunoscute, dar justificate în ochii proprii prin construcţii teoretice contrafăcute, menite să scuze individul în ochii proprii şi ai celorlalţi.Raţionalizarea nu trebuie confundată cu “explicaţia”, care înseamnă căutarea lanţului cauzal real ce a provocat o anumită situaţie.

• Intelectualizarea/izolarea are două accepţiuni: una care are semnificaţia de eliminare a afectului legat de o reprezentare (amintire, idee, gând) conflictuală, în timp ce reprezentarea respectivă rămâne conştientă. O a doua accepţiune se referă la o separare artificială între două idei sau două componente, care în realitate sunt legate între ele, dar a căror legătură subiectul nu o poate accepta fără o anumită doză de anxietate. Cele două desemnează aşadar un ansamblu de strategii cognitive care vizează analiza informaţiei traumatice, în condiţiile disocierii acesteia de consecinţele emoţionale.