STRES-SNTATE-BOALProf. Dr. Doina Cosman

OBIECTIVELE CURSULUIDefinirea conceptelor de stres i stresoriDescrierea reaciei la stresDefinirea i clasificarea mecanismelor de aprareDefinirea i clasificarea mecanismelor de copingDiferenierea dintre mecanismele de coping i mecanismele de aprare

DEFINITIIStresul este un rspuns specific pe care l elaboreaz organismul la oricare dintre solicitrile nespecifice. Aceast stare nu este impus doar de solicitrile externe, ci poate fi generat i din interior, de ctre sperane, aspiraii, temeri i credine.

DEFINITII1936 Selye introduce noiunea de stress i o definete ca i o stare a organismului manifestat prin reacii nespecifice ca rspuns la agenii perturbatori. 1983 Selye face distincia ntre stresul cu efect pozitiv, stimulant, pe care l denumete eustress, i cel cu efect negativ, de uzur, pe care l denumete distress.

SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE1. FAZA DE ALARM- apar reacii fiziologice care pregtesc organismul pentru lupt sau fug2. FAZA DE REZISTEN- capacitatea de rezisten a organismului crete peste limit, sunt mobilizate toate resursele organismului pentru adaptare3. FAZA DE EPUIZARE- caracterizat prin nelinite, oboseal, ineficiena mecanismelor de aprare, ceea ce duce la prbuirea psihic i biologic a organismului

DEFINITII1984 Lazarus i Folkman definesc stresul ca o relaie particular ntre persoan i mediu, n care persoana evalueaz mediul ca impunand solicitri care depesc resursele proprii i amenin starea de bine, evaluare care determin declanarea unor procese de coping (adaptare), respectiv rspunsuri cognitive, afective i comportamentale la feed-backurile primite

TIPURI DE STRESORI1. STRESURI DOMESTICE- familii cu un singur printe, 2. STRESURI OCUPAIONALE- recompense inadecvate, etc3. STRESURI ECONOMICE, POLITICE, SOCIALE- recesiune, inflaie, etc

MSURAREA STRESULUISCALA HOLMES & RAHE (Social Readjustement Rating Scale)

Evenimentul de viaVal.Convenional1. Moartea partenerului1002. Divorul733. Separarea conjugal654. Detenie 635. Moartea unui membru de familie 636. Afectare personal/boal537. Cstorie50 8. Concedierea de la locul de munc47 9. Reconciliere conjugal4510. Pensionare

MSURAREA STRESULUI11. Schimbarea sntii unui membru al familiei 4412. Sarcin4013. Dificultti sexuale3914. Apariia unui nou membru n familie3915. Schimbri n afaceri3916. Schimbare n statusul financiar3817. Moartea unui prieten apropiat3718. Schimbarea locului de munc3619. Frecvente contradicii cu partenerul3520. Datorii mari (peste 10.000 USD)31

MSURAREA STRESULUI21.Girare pentru o ipotec/ mprumut31 22. Schimbarea responsabilittilor la servici3023. Prsirea cminului de ctre unul din copii2924. Probleme cu familia partenerului2925. mplinire personal deosebit2826. Intrarea sau ieirea din serviciu a soiei2627. nceputul sau terminarea colii2628. Schimbri n condiiile de via2529. Revizuirea obiceiurilir personale2430. Probleme cu eful23

MSURAREA STRESULUI31. Schimbri n orarul sau condiiile de lucru 2032. Schimbarea reedinei2033. Schimbarea colii2034. Schimbri n modul de recreare1935. Schimbri n cadrul activitilor religioase1936. Schimbri n cadrul activitilor sociale1837. Datorii sub 10.000 USD1738. Schimbri n ritmul somn-veghe1639. Schimbri n numrul membrilor menajului1540. Schimbri n obiceiurile alimentare1541. Vacan1342. Crciunul1243. Violri minore ale legii11

MECANISME DE ADAPTARE1. COPING COMPORTAMENTAL2. COPING COGNITIV3. COPING BIOLOGIC (Miclea M.)

Lazarus i Folkman, 1984A. COPING CENTRAT PE PROBLEMB. COPING CENTRAT PE EMOIE

Mecanismele de aprare psihic

Sintagma aprare psihic a fost utilizat pentru prima dat de Sigmund Freud ntr-o lucrare din 1894 intitulat Psihoneurozele de aprare.

n 1926, Sigmund Freud defineste mecanismele de aparare psihica n lucrarea Inhibiii, simptome si anxietate, drept tehnicile utilizate de ctre eu pentru rezolvarea conflictelor interne. Munca tatlui va fi continuat de ctre Ana Freud, care analizeaz, n lucrarea sa Mecanisme de aprare ale eului (1936), zece mecanisme de aprare:

Ana Freudregresia,represia,formarea reaciei adverse,izolarea, disocierea,proiecia, introiecia,masochismul moral, negarea defensiv,sublimarea.clivajul

contrainvestireadenegareaidentificareaidentificarea cu agresorulidentificarea proiectivaintelectualizareanlturarearaionalizarearefugiul n reverierefuzul realitiiretragerea apaticumorul

Definire

Att S. Freud, ct i A. Freud utilizeaz sintagma mecanism de aprare n sens restrns, nelegnd prin ele toate procesele care au acelai scop i anume protecia ego-ului mpotriva dorinelor instinctuale.Caracteristici:inta lor vizeaz, n opinia psihanalitilor, exclusiv blocarea pulsiunilor interne, nu i a evenimentelor traumatice externe (apar doar la interfaa dintre id si ego, nu i dintre ego i realitatea extern).Ele sunt post-emoionale i sunt ierarhizate n funcie de gradul lor de maturitate (un mecanism este cu att mai matur cu ct se dovedete mai eficient in blocarea presiunilor instinctuale ale id-ului).

Pentru M. Sillamy, mecanismele de aprare sunt incontiente i sunt utilizate de individ pentru a diminua angoasa generat de conflictele interioare dintre exigenele instinctuale i legile morale si sociale.Vaillant descrie aprrile ca procese mentale de reglare viznd restaurarea homeostaziei psihice. El le grupeaz n patru categrii, definite n funcie de caracterul lor adaptativ n timpul vieii adulte: aprri psihotice: proiecia delirant, distorsiunea i refuzul psihotic; aprri imature: proiecia, fantezia schizoida, ipohondria, agresiunea pasiv, activismul (identificat cu acting-out-ul), disocierea;aprri nevrotice sau intermediare: deplasarea, izolarea afectului, refularea, formaiunea reacional;aprri mature: altruismul, sublimarea, reprimarea (nlturarea), anticiparea, umorul.

n DSM III-R, mecanismele de aprare sunt definite ca ansambluri de sentimente, gnduri sau comportamente relativ involuntare, aprute ca rspuns la perceperea unui pericol psihic; ele au drept scop mascarea sau atenuarea conflictelor sau factorilor de stres care genereaz anxietatea.Pentru Holmes, mecanismele de aprare sunt strategii prin care indivizii reduc sau evita strile negative, cum sunt conflictul, frustrarea, anxietatea si stresul.Plutchik susine ca termenul de aprare se refer la un proces incontient menit s disimuleze, s evite sau s modifice ameninrile, conflictele sau pericolele.

n DSM IV (1996) se specific faptul c mecanismele de aprare sunt procese psihice automate care protejeaz individul de anxietate, de perceperea unor pericole sau de factorii de stres. Se subliniaz c subiecii nu contientizeaz existena acestor mecanisme de aprare dect atunci cnd sunt deja activate. Clasificare exhaustiva pe apte nivele:nivelul adaptativ ridicat: cuprinde aprrile care permit o adaptare optim la factorii de stres, accentuarea sentimentului de gratificare, realizarea unei contientizari a sentimentelor, ideilor, consecinelor, precum si asigurarea echilibrului optim ntre motivaiile conflictuale (anticiparea, capacitatea de afiliere, altruismul, umorul, sublimarea, reprimarea);nivelul inhibiiilor mentale: cuprinde aprrile care menin n afara contiinei idei, sentimente, amintiri, dorine sau temeri susceptibile de a reprezenta o amenintare potenial (deplasarea, disocierea, intelectualizarea, izolarea afectului, formaiunea reacional, refularea, anularea retroactiv);nivelul distorsiunii minore a imaginii: aprrile din acest nivel opereaz unele distorsiuni minore ale imaginii de sine, imaginii corporale, imaginii celorlali, cu scopul reglrii autoaprecierii (deprecierea, idealizarea, omnipotena);nivelul negrii: aprrile menin n afara contiinei factorii de stres, precum i pulsiuni, afecte sau sentimente de responsabilitate neplcute sau inacceptabile, ele fiind atribuite eronat unor cauze externe (refuzul, proiecia, raionalizarea)nivelul distorsiunii majore a imaginii: reveria autist, identificarea proiectiv, clivajul imaginii de sine sau al imaginii de ceilalinivelul aciunii: cuprinde aprri caracterizate prin utilizarea aciunii sau retragerii n prezena unor factori stresani (activism, retragere apatic, plngerea cuprinznd solicitarea unui ajutor i respingerea ajutorului i agresiunea pasiv)nivelul disreglrii defensive: reprezint semnul eecului reglrii defensive a subiectului la factorii de stres, ceea ce antreneaz o ruptur n raport cu realitatea obiectiv (proiecia delirant, refuzul psihotic, distorsiunea psihotic).

erban Ionescu i colaboratorii sintetizeaz toate abordrile anterioare ntr-o singur definiie: Mecanismele de aprare sunt procese psihice incontiente care vizeaz reducerea sau anularea efectelor neplcute ale pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitatea intern i/sau extern i ale cror manifestari comportamente, idei sau afecte - pot fi contiente sau incontiente. Deasemeni, ei fac o sinteza a mecanismelor de aprare, ajungnd la o lista de 29:cele zece ale Anei Freudactivismulafiliereaafirmarea sinelui prin exprimarea sentimenteloraltruismulanticipareaascetismul adolescentuluiclivajulcontrainvestireadenegareaidentificareaidentificarea cu agresorulidentificarea proiectivaintelectualizareanlturarearaionalizarearefugiul n reverierefuzul realitiiretragerea apaticumorul

Aceste definiii ne indic principalele repere n delimitarea conceptului de mecanism de aprare:Ce este? proces, operaie, strategie, mijloc, etc?Ce finalitate are? reducerea unui conflict intrapshic, diminuarea angoasei, restaurarea homeostaziei psihice, protejarea individului mpotriva anxietii, etc?n raport cu ce se realizeaz aprarea? pericole interne sau externe?Prin ce se realizeaz aprarea? suprimarea unui element al conflictului, remanierea realitii, deformarea temporar a realitii, disimulare?La ce nivel se realizeaz ? contient sau incontient?

Vom considera c aprrile sunt mecanisme psihice, i nu procese, ntruct procesele psihice sunt universale, putnd fi ntlnite la orice individ, n timp ce mecanismele psihice pot sau nu s apar toate n viaa unui subiect. De asemenea, procesul psihic este un fapt ireductibil, n timp ce unele mecanisme de aprare includ n ele i alte mecanisme: de exemplu introiecia, care presupune ntotdeauna o identificare prealabil. Trebuie totui s subliniem c unele mecanisme defensive primare (identificare, proiecie, refulare) sunt veritabile procese psihice. n ceea ce privete termenii de operaie sau strategie, acetia ni se par neMecanismele de aprare au funcia de reducere a anxietii legat de un conflict ntre exigene interne disonante ce pot aprea in relaiile dintre diverse instane psihice i chiar la nivelul aceleiai instane. Considerm c este vorba de un conflict intern deoarece chiar dac avem de-a face cu un conflict aparent ntre o exigen intern i una extern, n realitate conflictul se nate doar atunci cnd exigena extern a fost ndeajuns de mult internalizat pentru a funciona ca exigen intern. Orice aprare reuit presupune meninerea n incontient a conflictului generator de angoas prin deformarea realitii (modificarea reprezentrii realitii n sensul mascarii elemetelor conflictogene). Gradul de deformare a realitii poate fi chiar un indice al caracterului patologic al unei aprri. Dezvoltnd pe tema aprrilor patologice, acestea pot fi identificate dup potrivii deoarece primul face referire mai degrab la o secven din manifestarea unei aprri, iar cel de-al doilea la o grupare de aprri care servesc aceluiai scop.trsturi ca: rigiditatea, intensitatea, suprageneralizarea; un subiect nu poate fi considerat bolnav pentru c recurge la aprri, ci pentru c aprrile de care uzeaz n mod obinuit pot fi calificate drept ineficiente, prea rigide, prost adaptate realitilor interne i externe i/sau exclusiv de acelai tip. Aprrile sunt mecanisme incontiente, care ns pot fi contientizate; de subliniat faptul c un mecanism defensiv devenit contient nu implic i contientizarea conflictului subiacent. n virtutea acestui fapt, ele pot rmne funcionale i eficiente, chiar dac subiectul este contient c un anume comportament are o funcie defensiv.Deci, aprrile sunt mecanisme psihice incontiente care se activeaz datorit anxietii legate de reprezentarea unui conflict generat de un pericol intern sau extern i care au funcia de reducere a anxietii printr-o deformare a acestei reprezentri. Un comportament este uneori considerat ca fiind una dintre manifestrile observabile ale unui proces defensiv mai abstract, care l determin i l explic, iar alteori insui comportamentul este considerat mecanism de aprare. n acest fel apare o confuzie ntre explanandum si explanans, mecanismele fiind uneori invocate pentru a explica anumite comportamente, iar in alte situaii comportamentele nsele sunt considerate mecanisme defensive.

Mecanisme de adaptare la stres (copingul)

Impunerea termenului de coping a fost un proces anevoios i controversat. n limba englez nseamn a face fa, a rezolva o dificultate. Autorii francezi utilizeaz termenul de strategie sau comportament de ajustare. Ali autori echivaleaz termenul de coping cu controlul. Indiferent de denumirea dat, n literatura de specialitate el desemneaz mecanismele de prevenie i adaptare la stres.Lazarus si Folkman vorbesc n acest sens de ansamblul eforturilor cognitive i comportamentale destinate controlrii, reducerii sau tolerrii unor exigene interne sau externe care amenin sau depesc resursele individului. Dup aceti autori, procesul de prevenire i adaptare la stres parcurge trei etape, i anume:anticiparea sau avertizarea: cnd mai poate fi amnat sau prevenit, cnd persoana se poate pregti pentru confruntare i poate s evalueze strategia i costul confruntriiconfruntarea propriu-zis sau impactul, n care are loc rspunsul individului la stimulul stresant i reevaluarea i redefinirea situaie post-confruntarea, etapa n care se analizeaz semnificaia pentru persoana a celor petrecute.Bloch i colaboratorii, definesc strategia de adaptare la stres drept procesul activ prin care individul, sprijinindu-se pe autoaprecierea propriilor activiti i motivaii, face fa unei situaii stresante i reuete s o controleze.Fcnd o sintez a literaturii de specialitate, Paulhan si Bourgeois, menioneaz mai multe tipuri de strategii:coping centrat pe emoie, care vizeaz reglarea tulburrilor emoionale;coping centrat pe problem, al crui rol este de a se ocupa de gestionarea problemei aflate la originea tulburrii homeostaziei individului;coping de evitare, care permite individului s reduc tensiunea emoional prin utilizarea unor modaliti pasive ca fuga, refuzul, resemnarea;coping vigilent, care prin utilizarea unor mijloace active, cum ar fi cutarea de informaii, de susinere social i de mijloace, ajut persoana s nfrunte situaia pentru a o rezolva.

Mircea MicleaMircea Miclea d o definiie copingului, vzut drept orice mecanism de prevenie i adaptare la stres, orice tranzacie ntre subiect i mediu n vederea reducerii intensitii stresuluiadaptarea n acest caz vizeaz nu numai , asimilarea lui, ci i nlturarea lui printr-o aciune ferm. n opinia sa, copingul vizeaz toate modalitile de gestionare a stresului.Mecanismele de coping pot intra in aciune fie anticipat, fie n momentul inducerii stresului sau dup aciunea stresorului.M. Miclea grupeaza mecanismele de coping in trei mari categorii:comportamentale: grupeaza toate comportamentele care au funcia de a preveni sau reduce reacia de stres. Numrul i varietatea acestora este extrem de mare, aproape orice comportament ntr-un anumit context putnd dobndi funcie adaptativ sau profilactic (ex.: fuga sau lupta, ncercrile de anihilare a stresorului, cutarea unui sprijin social, aciunea planificat, abandonarea n activitile cotidiene, perseverena, antrenamentul sistematic). Mecanismele de coping comportamental reduc stresul doar atunci cnd costul realizarii lui nu depete beneficiile (n caz contrar fiind ele nsele cauzatoare de distres).

Mircea Miclea

cognitive: cuprind totalitatea mecanismelor de prelucrare a informaiei, care au funcia de a diminua reacia la stres.Organismul i reduce stresul opernd nu asupra situaiei stresante, ci asupra modului cum este ea perceput: este efectuata o evaluare primar, apoi una secundar, crora le urmeaz un ir de alte evaluri i reevaluri; copingul cognitiv vizeaz tocmai modularea acestor procesri. Intervenia mecanismelor de coping cognitiv se face fie n momentul evalurii situaiei-stimul (aprarea perceptiv), fie dup ce aceast evaluare a avut loc (ex.: represia sau intelectualizarea traumei).Exemplele de mecanisme de coping cognitiv sunt foarte variate, de la corectarea evalurilor iniiale sau reevaluarea resurselor proprii, la planificarea rezolvrii problemei, evaziunea in imaginar, gndire magic sau raionalizarea eecului.neurobiologice: reacia la stres are o evident component biologic mijloacele de optimizare a reaciilor biochimice la stres pot fi generate spontan, de ctre organism, ca reacie de aprare (ex.: secreia masiv de endorfine, proliferarea celulelor natural killer), sau pot fi induse deliberat, de ctre subiectul insusi (ex.: consumul de medicamente, tutun, droguri..), sau de ctre terapeut (tehnicile de relaxare).

Modalitati de gestiune a stresului: Confruntare/evitare

S-a luat n considerare orientarea si vectorizarea mecanismelor de gestiune a stresului in raport cu situaia stresant prin utilizarea perechii conceptuale confruntare/evitare.Confruntarea const n totalitatea strategiilor comportamentale, cognitive sau neurobiologice orientate spre stresor, spre informaia stresant sau reacia biochimic generat de stres. Ele vizeaz abordarea direct a situaiilor problematice, traumatizante i cutarea unei soluii optime pentru reducerea impactului lor. Confruntat cu o problem, individul adopt o atitudine rezolutiv. Evitarea cuprinde toate strategiile comportamentale, cognitive i neurobiologice care procedeaz la eludarea stresorului, prin prelucrarea selectiv a informaiei negative. Selectivitatea se realizeaz n dou modaliti principale: scotomizarea informaiei negative traumatice, n sensul c acest tip de informaie este ignorat, negat, reprimat, n general evitat;distorsiunea informaiei, reinterpretarea ei ntr-un cadru care i diminueaz valenele negative. n general, prin aceste mecanisme se evit semnalele de pericol, subiectul cutnd s-i aloce resursele cognitive pentru procesarea informaiilor neutre sau cu valen pozitiv.Corobornd cele dou tipuri de categorizri, dup natura mecanismului de coping, respectiv dupa vectorul aciunii sale, M. Miclea propune o clasificare mai comprehensiv, biaxial.

Vectorizaraea funcionriiTip de mecanismComportamentalCognitivNeurobiologicConfruntareComportament de nlturare a stresorului(aciunea optimist, cutarea suportului social, orice intervenie n mediu menit s reduc intensitatea sau severitatea stresorului )Procesarea prioritar a informaiei stresante (ex. atenia la semnalele stresante, ruminarea pe tema stresului, analiza logic a problemei)Prentmpinarea reaciei biologice la stres sau atacul direct al stresorului biologic (ex. hormoni cu funcie catatonic, administrarea de medicamente)EvitareComportament de evaziune din situatia stresant (ex. consumul de droguri, fuga, distraciile, amnarea confruntrii, indecizia etc.)Blocarea procesrii informaiei cu valen negativ sau prelucrarea ei selectiv (ex. ignorarea semnaleleor de avertizare, devalorizarea intensitii stresului, regresia, raionalizarea)Neutralizarea efectelor stresorului biologic, n condiiile evitrii inlturrii sale (ex. glucocorticoizii sintetici n inflamaii)

Mecanisme de aprare Mecanisme de copingorientare spre blocarea pulsiunilor instinctuale interneca declanare sunt post-afectiveorganizare ierarhicblocheaz exprimarea afectivcaracter rigid, ritualizatorientare spre trecutimplic automatismedistorsioneaz realitateaproduse la interfaa dintre eu si idprocese incontienteorientare spre controlul stresorilor externi sau internica declanare se pot activa n orice moment al reaciei la streseficien situaionalpermit afirmarea afectivcaracter flexibilorientate spre prezent si viitorimplic scop i perspectivepermit confruntarea cu realitateaproduse n contact cu realitateaprocese contiente i subcontiente

Exemplificarea principalelor mecanisme de aparareNegarea defensiv (refuzul) cuprinde toate procedurile cognitive de contracarare a constituirii unei reprezentri interne informaionale a traumei; acestea se activeaz imediat dup evaluarea primar a stimulului i vizeaz eludarea reprezentrii lui mentale ca stimul traumatic. Este vorba de mai mult dect de o simpl negare, este o negare categoric, legat de o percepie dezagreabil a lumii exterioare. Este o aprare plin de for i eficient, care ndeplinete rolul unui ecran ce protejeaza subiectul n momentul n care apare o percepie traumatic, copleitoare pentru el.Represia vizeaz modalitile de evitare a reactualizrii informaiei traumatice n memoria de lucru. Se refer la toate procedurile care concur la o reactualizare selectiv a informaiei din memorie, n sensul c reactualizarea informaiei neplcute, traumatice, este parial sau integral blocata. Spre deosebire de negarea defensiv, se consider c reprezentarea intern a traumei a avut loc, dar accesul ei in contiin este blocat. Represia se poate realiza contient sau nu. Contient se caut eludarea anamnestic att a traumei propriu-zise, ct i a evenimentelor (chiar a celor cu conotaie pozitiv), care, asociindu-se ntr-un fel sau altul cu trauma, ar putea s o evoce. Mecanismul incontient const n amnezia total sau parial a unui eveniment asociat cu o emoie negativ foarte puternic, acesta mai purtnd i numele de amnezie post-traumatic.

Proiecia const n atribuirea responsabilitii pentru situaia de stres unor factori externi (destin, ceilali) etc. Proiecia presupune c trauma sau caracteristica negativ a fost asumat contient, a ptruns n contiin, dar e pus pe seama unui factor extern, acesta putnd fi o persoana sau o situaie vag definit. Proiectarea unor eecuri sau defecte proprii pe ceilali -n special pe persoane care se bucur de prestigiu i permite subiectului s efectueze o reevaluare pozitiv a caracteristicilor negative proprii; individul scap de contiina culpei proprii, de disconfortul asumrii propriei responsabiliti, pstrndu-i astfel neafectat imaginea despre propria persoan, stima de sine.Raionalizarea vizeaz reevaluarea pozitiv a situaiei stresante i a comportamentului dezadaptativ propriu. Carenele proprii sau responsabilitatea pentru impactul cu situaia stresant nu mai sunt atribuite unor factori externi, ci sunt asumate. Raionalizarea include toate procedurile de justificare a comportamentului dezadaptativ pe care un individ l-a avut i de reevaluare a situaiei traumatice, astfel nct impactul emoional s fie redus. Deficienele proprii sunt recunoscute, dar justificate n ochii proprii prin construcii teoretice contrafcute, menite s scuze individul n ochii proprii i ai celorlali.Raionalizarea nu trebuie confundat cu explicaia, care nseamn cutarea lanului cauzal real ce a provocat o anumit situaie.Intelectualizarea/izolarea are dou accepiuni: una care are semnificaia de eliminare a afectului legat de o reprezentare (amintire, idee, gnd) conflictual, n timp ce reprezentarea respectiv rmne contient. O a doua accepiune se refer la o separare artificial ntre dou idei sau dou componente, care n realitate sunt legate ntre ele, dar a cror legtur subiectul nu o poate accepta fr o anumit doz de anxietate. Cele dou desemneaz aadar un ansamblu de strategii cognitive care vizeaz analiza informaiei traumatice, n condiiile disocierii acesteia de consecinele emoionale.