ASCULTAŢIA CARDIACĂ

R|ZVAN CONSTANTINESCU

Zgomotele cardiace

Geneza zgomotului I

`nchiderea valvelor mitrale si tricuspidiene;

deschiderea valvelor semilunare (aortice [i pulmonare); 0,04 s

punerea `n tensiune a pere]ilor ventriculari, accelera]ia fluxului sanguin la `nceputul sistolei, ejec]ia sângelui la nivelul r\d\cinii aortei;

tonalitate joas\, durat\ lung\ ("toum").Simultan cu pulsul!

Intensitatea zgomotului Idepinde de: pozi]ia valvei mitrale la `nceputul

sistolei; mobilitatea valvei mitrale; structura fizic\ a valvei mitrale; frecven]a cardiac\; intervalul PR.

Aprecierea modific\rilor de intensitate este subiectiv\ [i se face comparativ `n func]ie de zona de ausculta]ie!

Accentuarea zgomotului I stenoz\ mitral\ (valv\ calcificat\); tahicardie (diastol\ scurt\); flux transvalvular crescut (DSV, DSA,

PCA); sindroame de preexcita]ie (interval PR ).

Diminuarea zgomotului I stenoz\ mitral\ (valv\ imobil\); endocardit\ reumatismal\ (edem); interval PR alungit peste 0,2 s

(BAV gr. I).

Clivarea zgomotului I

prelungirea intervalului > 0.04 s;

BRD, DSA cu [unt stânga-dreapta, ST;

clivarea paradoxal\: BRS, stenoz\ mitral\ sever\, mixom atrial.

Geneza zgomotului II `nchiderea valvelor semilunare

(aortice [i pulmonare A2 > P2); deschiderea valvelor mitrale [i

tricuspidiene; tonalitate `nalt\, durat\ scurt\ ("ta").

Intensitatea zgomotului IIdepinde de: presiunea diastolic\ `n aort\/pulmonar\; proximitatea aortei fa]\ de peretele

toracic; dimensiunea r\d\cinii aortei/pulmonarei; mobilitatea valvelor semilunare.

Accentuarea zgomotului II HTA/HTAP; coarcta]ia aortei; anevrismul aortei ascendente.

Diminuarea zgomotului II insuficien]\ aortic\ hTA; insuficien]\ pulmonar\.

Clivarea zgomotului II

prelungirea intervalului > 0.04 s; stenoz\ pulmonar\; HTAP; BRD; DSA (clivare "fix\"); clivarea paradoxal\ (A2 dup\ P2):

BRS, stenoz\ aortic\, HTA (uneori).

Zgomotul III umplerea ventricular\ pasiv\; apare `n hipertrofii ventriculare de

tip excentric: insuficien]\ mitral\ sever\, cardiomiopatie dilatativ\.

Zgomotul IV umplerea ventricular\ activ\ (sistola atrial\); apare `n hipertrofii ventriculare de tip

concentric: stenoz\ aortic\, cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\.

Zgomotul de galop

Z3 = galop ventricular (protodiastolic); Z4 = galop atrial (telediastolic, presistolic); Z3 + Z4 = galop de suma]ie (mezodiastolic) -

`n caz de tahicardie.

Clicul pericardic

se ascult\ `n pericardita constrictiv\;

apare la 0,10-0,12 s dup\ Z2; `nainte de Z3; mai frecvent `n inspir.

Clicuri de ejec]ie(protosistolice)

aortic (valve semilunare aortice deformate sau dilata]ie a inelului de inser]ie): stenoz\ aortic\, valv\ aortic\ bicuspid\, regurgitare aortic\, anevrism al aortei ascendente;

pulmonar (valve semilunare pulmonare deformate sau dilata]ie a inelului de inser]ie): stenoz\ pulmonar\, HTAP.

Clicul mezosistolic prolapsul de valv\ mitral\; se asociaz\ cu suflu telesistolic.

Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)

apare la 0,04-0,12 s dup\ Z2; se poate confunda cu clivarea Z2 ; valv\ mitral\ sclerozat\, dar `nc\

mobil\ ("oblon b\tut de vânt")

Frec\tura pericardic\

`n pericardit\ (frecarea foi]elor inflamate) - `n perioadele de maxim\ mi[care a sacului pericardic: sistola atrial\ (diastol\), sistola ventricular\ ("c\lare" pe sistol\ [i diastol\);

se ascult\ superficial, aproape de ureche ("na[te [i moare pe loc");

instabilitate [i mobilitate `n timp (de la o or\ la alta);

instabilitate [i mobilitate de loc (`[i schimb\ sediul);

nu iradiaz\.

Suflurile cardiace

Caracterele suflurilor

sistolice (dup\ Z1): de regurgitare, de ejec]ie;

diastolice (dup\ Z2): de regurgitare, de umplere (uruitur\ diastolic\), de ejec]ie atrial\ (presistolic);

continue ("de locomotiv\"), sistolo-diastolice: persisten]a canalului arterial.

SITUA}IA TEMPORAL| ~N CICLUL CARDIAC

Caracterele suflurilor

lungi: holosistolice/holodiastolice scurte: proto- mezo- tele-

DURATA

SEDIUL – focarul de ausculta]ie maxim\IRADIEREA – orice suflu iradiaz\ `n direc]ia de curgere a sângelui!

Caracterele suflurilor

joas\: sufluri aspre, rugoase, uruituri `nalt\: sufluri dulci, aspirative, suflante

TONALITATEA

Regul\: suflurile date de stenoze sunt rugoase, suflurile date de insuficien]e sunt dulci!

crescendo descrescendo crescendo-descrescendo ("`n

diamant") platou ("`n band\")

CONFIGURA}IA

Caracterele suflurilor

gradul 1: cel mai slab, nu se aude imediat;

gradul 2: slab, dar se aude de la `nceput; gradul 3: moderat; gradul 4: intens; gradul 5: foarte intens, dar necesit\

steto-scop (chiar dac\ la câ]iva mm de perete);

gradul 6: audibil f\r\ stetoscop.

INTENSITATEA

Gradele 4-6 sunt `nso]ite de fream\t la palpare!

Suflul sistolic de regurgitare

apare `n: insuficien]a mitral\/tricuspidian\;

tonalitate: aspirativ ("]â[nitur\ de vapori");

configura]ie: "`n band\"; sediu: apexian; iradiere: ascendent c\tre axila

stâng\ [i posterior c\tre vârful omoplatului (suflu "`n e[arf\").

Suflul sistolic de ejec]ie

apare `n: stenoza aortic\/pulmonar\; tonalitate: aspru, rugos; configura]ie: rombic\, "`n diamant"; sediu: la baza cordului; iradiere: ascendent c\tre carotide.

Suflul diasistolic de regurgitare

apare `n: insuficien]a aortic\/pulmonar\;

tonalitate: aspirativ, fin, muzical; configura]ie: descrescendo; sediu: la baza cordului sau focarul

Erb; iradiere: descendent c\tre apex; intensitate: greu audibil, de obicei

grad 1-2.

Suflul diasistolic de umplereSuflul diastolic de ejec]ie*

apar `n: stenoza mitral\/tricuspidian\; tonalitate: rugos, de rulment ("uruitur\

diastolic\"); configura]ie: crescendo-descrescendo; sediu: apexian sau `n focarul mitralei; iradiere: nu iradiaz\! se `nso]esc de: accentuarea

zgomotului I [i clacment de deschidere a mitralei.

* Dispare `n caz de fibrila]ie atrial\!

Onomatopeea lui Duroziez: Rrru-ff-T-ta-ta

Suflul Austin-Flint apare `n: insuficien]a aortic\; cauzat de: `mpingerea valvei

mitrale anterioare (septale) de c\tre fluxul de regurgitare;

stenoz\ mitral\ relativ\ (suflu func]ional);

tonalitate: aspru, rugos; sediu: apexian; preteaz\ la confuzie cu: stenoza

mitral\ organic\.