AUSCULTATIA CORDULUI

Regulile de auscultaie

2 metode: mediat i imediatLinite deplinIn incpere caldReperarea virfului inimii prin palpare

AUSCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI TEHNICA- auscultatia bolnavului se face in diferite pozitii:decubit dorsaldecubit lateral stang/drept pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anteriorOrtostatism

IMPORTANTA METODEI TEHNICA-

Cordul stang se ausculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratoriedupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stng

IMPORTANTA METODEI TEHNICA Auscultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism sau in pozitie sezand, cu trunchiul usor aplecat in fa insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra capului, pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre cord

Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar la formarea zgomotelor particip elementele :Z1 - valvular, muscular, vascular, atrial , sanguin - acceleraia sau decelerarea brusc a fluxului in diverse cavitati ale corduluiasociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardic

Zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitate, tonalitate, si timbru:intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilortonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta )timbrul traduce prezenta armonicelor complementare

Modificarea zgomotelor cordului:intensitatea crescut sau scazut tonalitatea inal sau joastimbru clangordedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardic

Zgomotul 1 (Z1) zgomot intens, de tonalitate joas, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxim in focarele mitralei si tricuspidei Zgomotul 2 (Z2) format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauz (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1 este marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3) - corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redus, se percepe la 0,12-0,16 sec.dup Z2.; d senzaie palpatorie

Zgomotul 4 (Z4) - fiziologic, detectat fonocardiografic- zgomot de origine atrial; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI (modificarea intensitatii zgomotelor cardiace)Accentuarea zgomotelor cardiace - ambele zgomote: la copii, tineri (torace subtire, plat) stari emotiveInduraia esutului pulmonar pericardic

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiacea) accentuarea zgomotelor cardiaceZgomotul 1:la tineri - tahicardie paroxistic supraventricular- stenoza mitral - situaii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.)- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolic- ritm nodal mediu - hipertrofia ventricular stang blocul atrio-ventricular de gradul III (ntarire intermitenta zgomotului I ): zgomotul de tun

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiacea) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 2:componenta aortic (A2) componenta pulmonar (P2)

b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote - emfizem pulmonar - miocardit/cardiomiopatii- adipozitate - insuficiena cardiac pericardita lichidian - insuficiena mitral

b) Diminuarea zgomotelor cardiaceZgomotul 1 cardita reumatismal insuficienta mitral- blocul atrioventricular de gr.I Zgomotul II cardita reumatismal - stenoza orificial aortic/pulmonar insuficienta aortic

Modificarea ritmului zgomotelor cardiacea) ritm in trei timpiPrezenta Z3:- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) dupa Z2, componenta aorticintensitatea mic, tonalitatea joas, perceput endoapexian in decubit lateral stang, dupa efort; dispare de regul in ortostatism

Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

Ritm in patru timpiPrezena Z4:- fiziologic in copilarie , fonocardiografic- presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale

c) Dedublarea zgomotelor cordului (fiziologic si patologic)Dedublarea zgomotului 1: fiziologic patologic- dedublarea paradoxal (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)

Dedublarea zgomotului 2: - fiziologic - patologic - paradoxal (inchiderea pulmonarei urmat de inchiderea aortei)

Zgomote cardiace supraadugate(clacmente, clicuri, galop, frecatur pericardic, sufluri)A. Clacmente i clicuri :sunt zgomote seci, cu frecven inalt ( mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-0,04sec., - - comparabile cu un pocnet; pot sa apar in sistol si diastol.

Clacmente sistolice :Apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusc si punerea in vibraie a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonarClacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stng parasternal, scade pan la disparitie in inspir clacmentul mezosistolic (IA severe)

Clacmente sistolice :Clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si sp.III i.c. stang parasternal; certific sediul valvular al stenozei si absena calcificarilorclacmentul mezosistolic (IA severe)clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitral)

Clacmente diastolice: sunt zgomote de intensitate mare, cu frecven inalt, dau senzatia c se produc sub urecheclacmentul protodiastolic (pericardita constrictiv)clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitral, DSV, PCA, mixom/tromb de AS, vegetatii endocardice, insufic. mitral cu regurgitare importantclacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) stenoza T., insufic. T sever

B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in diastol (nu exist galop sistolic)galop protodiastolic ventricular galop presistolic atrialgalop quadruplu galop de sumaie - ascultaie: la apex (VS) si xifoidian (VD)dau senzaie tactil

Galopul ventricular (protodiastolic) :semnificatie cert de insuficien ventricular stang sau dreaptcorespunde Z3diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspirpersist si in ortostatism

Galopul de sumaie :apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are durata crescut (0,04-0,06 sec.)galopul cvadruplu (prin compresiune carotidian si bradicardizare)

C. Frecatura pericardic :Caracteristici :- zgomot discontinuu, cu trei componente :componenta sistolic componenta protodiastoliccomponenta telediastolic- Are particularitati ascultatorii- apare in :pericardit, infarct miocardic anterioruremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolareconsecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie necompensat terapeutic

grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolicegradul 2 (2/6): sufluri de intensitate micagradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe toracegradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de toracegradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de toracegradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

suflul de regurgitatie din insuficienta mitralamecanism de producerecaracteristici ascultatorii si fonocardiograficeparticularitati ale suflului in: IM acuta din infarct, IM din endocardita acuta, insuficientele majore (Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidianacaractere ascultatoriimanevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din insuficienta mitrala)

suflul din defectul septal ventricular- caractere ascultatorii sufluri de stenoza aortica si pulmonara- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice- conditii de crestere/scadere a intensitatii suflului

4.2. Sufluri diastolice

sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

- grade de intensitate:gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfectagradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe toracegradul III: intensitate moderatagradul IV: intensitate medie particularitatile suflului din insuficienta aorticaAF = Austin - Flint

particularitatile suflului din insuficienta pulmonara

4.2.B. suflurile diastolice de umplere caracteristici generale particularitatile suflului din stenoza mitrala particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)- conditii de aparitie si caractere ascultatorii

4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si diastola- circumstante de aparitie:persistenta canalului arterial (suflul Gibson de masinarie)fereastra aorto-pulmonarafistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul dreptoriginea coronarei stangi din artera pulmonara

Analiza suflurilor

focarul de ascultatiecronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)intensitatea sufluluitonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor complementare)aria de propagare a sufluluimodificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguricauzele suflului

focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

apex: in insuficienta si stenoza mitrala zona apico-sternala (endapexiana) suflurile din IT, IM, CMHO clacmentul de deschidere a mitralei

spatiul III-IV i.c. stang parasternal sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO) sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara) sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

focarele de baza (sp. II i.c drept si stang) sufluri diastolice (insuficienta Ao si P) sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde se produc: - parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior - parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici

Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

trecerea brusca din clino in ortostatism ( suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal ( intensitatea suflului din stenoza aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund aportul de sange la cordul drept, expirul aportul spre cordul stang

manevra Valsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le pe cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de regurgitatie, intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din persistenta canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR Examenul radiologic cardiovascular

Radioscopia Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN

2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de contrastopacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia coronariana in diferite teritorii

Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in primele 7 zile

Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple

8. Electrocardiografia

Indicatiiischemia miocardica, pericarditetulburarile de ritm si de conducerehipertrofiile atriale si ventricularerepercusiunile cardiace ale bolilor sistemiceanomaliile metabolismului electroliticefectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafatase inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIIIderivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVRderivatiile unipolare precordiale: V1-V6derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6rderivatiile esofagiene: Voe28, Voe40

******