INSUFICIENTA CARDIACA

INSUFICIENTA CARDIACA

CONSIDERATII GENERALE

Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta dezvolta frecvent insuficienta cardiaca cronica

Pacientii cu insuficienta cardiaca cronica se decompenseaza frecvent (devin acuti)

CONSIDERATII GENERALEClasa de recomandare

Definitie Cuvinte de utilizat

Clasa I Evidenta si/sau agreement general ca un tratament sau procedura este benefic, folositor si efectiv

Este recomandat/indicat

Clasa II Evidenta conflictuala si/sau divergenta de opinii despre utilitatea/eficienta unui tratament sau procedura

clasa IIa Greutatea evidentei/opiniei este in favoarea eficientei

De luat in considerare

clasa IIb Eficienta este mai putin bine stabilita

Poate fi luat in considerare

Clasa III Evidenta sau agreement general ca tratamentul sau procedura nu sunt eficiente sau chiar daunatoare in unele cazuri

Nu se recomanda

CONSIDERATII GENERALENiveluri de evidenta

Nivel de evidenta A

Date derivate din studii clinice multiple sau meta-analize

Nivel de evidenta B Date derivate dintr-un singur studiu clinic sau din studii mari ne-randomizate

Nivel de evidenta C Consens de opinii ale expertilor si/sau studii mici, studii retrospective, registre

CONSIDERATII GENERALE

Un raspuns clinic la un tratament strict pentru insuficienta cardiaca nu este sufient pentru diagnostic, dar este util cand diagnosticul ramane neclar dupa investigatii diagnostice corespunzatoare.

DEFINITIE

IC este un sindrom clinic in care pacientii au:Simptome tipice de IC (dispnee de efort sau

repaus, fatigabilitate, lentoare, edeme ale memebrelor inferioare)

si

Semne tipice de IC (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, jugulare turgescente, edeme periferice, hepatomegalie)

si

Evidenta obiectiva de modificari structurale si functionale ale inimii in repaus (cardiomegalie, zgomot 3, sufluri cardiace, anomalii echocardiografice, cresterea peptidelor natriuretice)

MANIFESTARI CLINICEAspect clinic dominant

Simptome Semne

Edeme periferice/congestie

Dispnee, fatigabilitate, anorexie

Edeme periferice, jugulare turgescente, edem pulmonar, hepatomegalie, ascita, incarcare cu lichide, casexie

Edem pulmonar Dispnee severa in repaus

Raluri, revarsat pleural, tahicardie, tahipnee

Soc cardiogen (sindrom de debit mic)

Confuzie, slabiciune, extremitati reci)

Perfuzie periferica proasta, Tas < 90mmHg,Anurie sau oligurie

TA crescuta (IC hipertensiva)

Dispnee De obicei TA crescuta, HVS si FE pastrata

IC dreapta Dispnee, fatigabilitate Evidenta de disfunctie de VD, jugulare turgescente, edeme periferice, hepatomegalie

MANIFESTARI CLINICE

Cei mai multi pacienti cu IC au evidenta atat de disfunctie sistolica cat si diastolica in repaus sau la efort.

Pacientii cu IC diastolica au simptome si/sau semne de IC dar au pastrata FE peste 45-50%.

IC cu fractie de ejectie pastrata este prezenta la jumatate din pacientii cu IC.

CLASIFICARE

Nou diagnosticata› La prima prezentare› Acuta sau cu debut lent

Tranzitorie Cronica

› Persistenta› Stabila, agravata sau decompensata

CLASIFICARENYHA (1994) dupa simptome

legate de capacitatea functionalaSeveritate bazata pe simptome si activitate fizica

Clasa I Nici o limitare a activitatii fizice. Activitatea fizica obisnuita nu produce fatigabilitate, palpitatii sau dispnee

Clasa II Usoara limitare a activitatii fizice. Confortabil inrepaus dar activitatea obisnuita poate da fatigabilitate, palpitatii ,dispnee

Clasa III Limitare marcata a activitatii fizice. Confortabil in repaus dar activitati mai mici decat cele obisnuite duc la fatigabilitate, palpitatii, dispnee

Clasa IV Incapabil de orice activitate fizica fara disconfort. Simptome prezente in repaus. La orice incercare de activitate, disconfortul creste.

CLASIFICARE ACC/AHA (2005) dupa anomalii

structuraleStadii de IC bazate pe structura si alterarea miocardului

Stadiul A La risc inalt pentru aparitia IC. Nici o anomalie structurala sau functionala identificata. Fara semne sau simptome

Stadiul B Boala cardiaca dezvoltata structural care este puternic asociata cu aparitia IC dar fara semne si simptome

Stadiul C IC simptomatica asociata cu boala cardiaca structurala

Stadiul D Boala cardiaca structurala avansata si simptome marcate de IC la repaus in ciuda unui tratament maximal.

CAUZE COMUNE DE IC prin boli ale miocardului

Boala coronariana Multiple manifestari

HTA Adesea asociata cu HVS si FE pastrata

Cardiomiopatii Familiale/genetice sau nu (inclusiv miocardite)Hipertrofice, dilatative, restrictive, distrofia aritmogena de VD

Droguri Beta-blocante, antagonisti de calciu, antiaritmice, citotoxice

Toxice Alcool, medicatie, cocaina, mercur, cobalt, arsenic

Endocrine Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing, insuficienta adrenala, exces de hormon de crestere, feocromocitom

Nutritionale Deficiente de tiamina, seleniu, carnitina. Obezitate, casecsie

Infiltrative Sarcoidoza, amiloidoza, hemocromatoza, boli de tesut conjunctiv

Altele HIV, boala Chagas, cardiomiopatia peripartum, IRC terminala

ASPECTE CHEIE IN ISTORICUL PACIENTULUI

CU ICSimptome Dispnee

fatigabilitateOrtopnee, dispnee paroxistica nocturnaFatigabilitate, lentoare

Evenimente CV BCIIMInterventieAlte chirurgii

Stroke sau boala vasculara perifericaBoli valvulare sau disfunctii

Tromboliza PTCACABG

Profil de risc Istorie familiala, fumat, hiperlipemie, HTA, diabet

Raspuns la terapia curenta sau anterioara

ASPECTE CHEIE IN EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI CU IC

Aparenta Stare de alerta, nutritionala, greutate

Puls Frecventa, ritm, caracter

TA Sistolica, diastolica, presiunea pulsului

Incarcare cu lichide

JugulareEdeme periferice (tibiale si sacrate), hepatomegalie, ascita,

Plaman Frecventa respiratorieRaluriRevarsat pleural

Inima Deplasarea apexuluiRitm de galopSufluri sugerand disfunctii valvulare

CLASIFICAREA IC IN RAPORT CU IMA (Killip)

Destinata unui estimat clinic privind severitatea afectarii circulatorii in tratamentul IMA

Stadiul I Fara IC. Fara semne clinice de decompensare cardiaca.

Stadiul II IC. Criterii de diagnostic inclusiv raluri, galop, hipertensiune pulmonara venoasa. Congestie pulmonara cu raluri umede in jumatatea inferioara a campurilor pulmonare.

Stadiul III IC severa. Edem pulmonar franc cu raluri diseminate.

Stadiul IV Soc cardiogen. HipoTA (Tas<90mmHg) si evidenta de vasoconstrictie periferica precum oligurie, cianoza si transpiratii.

CLASIFICAREA IC IN RAPORT CU IMA

(Forrester) Destinata sa descrie statusul clinic si

hemodinamic in IMA

1. Perfuzie si presiune pulmonara capilara (PPC) normale (PPC estimata sau presiune in AS)

2. Perfuzie proasta si PPC scazuta (hipovolemie)

3. Presiune de perfuzie aproape normala si PPC crescuta (edem pulmonar)

4. Perfuzie proasta si PPC crescuta (soc cardiogen)

ANOMALII ECG IN ICANOMALIE CAUZE IMPLICATII CLINICE

Tahicardie sinusala IC decompensata, anemie, febra, hipertiroidie

Evaluare clinica, laborator

Bradicardie sinusala Beta-blocante, digitala, antiaritmice, hipotiroidie, boala de nod sinusal

Evaluarea terapiei, laborator

Tahicardie atriala/flutter/fibrilatie

Hipertiroidie, infectie, IC decompensata, infarct

Conducere AV incetinita, conversie medicala, electroconversie, ablatie, anticoagulare

Aritmii ventriculare Ischemie, infarct, cardiomiopatii, miocardita, hipoKemie, hipoMg-emie, supradozaj digitalic

Laborator, test de efort, coronarografie, electrofiziologie, ICD

ANOMALII ECG IN IC

ANOMALIE CAUZE IMPLICATII CLINICE

Ischemie/infarct Boala coronariana Echo, troponina, coronarografie, revascularizare

HVS HTA, boala de valva aortica, CMH

Echo Doppler

Bloc AV Infarct, toxicitate medicamentoasa, miocardita, sarcoidoza

Evaluarea terapiei, boala sistemica, cardiostimulare

Microvoltaj Obezitate, emfizem, pericardita lichidiana, amiloidoza

Echo, radiologie

Morfologie de BRS cu QRS>120msec

Dissincronism electric Echo, resincronizare

ANOMALII Rx IN IC

Anomalie Cauze Implicatii clinice

Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatateRevarsat pericardic

Echo/Doppler

HVS HTA, stenoza Ao, CMH Echo/Doppler

Aspect normal Congestia pulmonara putin probabila

De reconsiderat dg (daca nu este tratat); Boala pulmonara severa putin probabila

Congestie venoasa pulmonara

Presiune de umplere VS crescuta

IC stanga confirmata

Edem interstitial Presiune de umplere VS crescuta

IC stanga confirmata

ANOMALII Rx IN ICAnomalie Cauze Implicatii clinica

Revarsat pleural Presiuni de umplere crescuteIC probabila daca este bilateralInfectie pulmonara, revarsat postchirurgie sau malignitate

De considerat etiologia noncardiacaDaca este abundenta, de considerat toraconcenteza diagnostica sau terapeutica

Linii Kerley B Presiune limfatica crescuta Stenoza mitrala sau IC cronica

Campuri pulmonare clare

Emfizem sau embolism pulmonar

CT spiral, spirometrie, echo

Infectie pulmonara

Pneumonia poate fi secundara stazei pulmonare

Se trateaza atat infectia cat si IC

Infiltrate pulmonare

Boala sistemica De continuat investigatiile diagnostice

ANOMALII DE LABORATOR IN IC


Creatinina crescuta>150µmol/L

Boala renalaIEC, ARB, antialdosteronice

De calculat FGDe considerat schimbarea medicatieiDe cautat K si ureea

Anemia (<13g/dl la barbati, <12g/dl la femei

IC cronica, hemodilutie, pierdere de fier, IRC, boala cronica

Investigatii diagnosticeReconsiderare terapeutica

Hipo natremie (<135mmol/L

IC cronica, hemodilutie, diureza, eliberare de vasopresina

De considerat restrictie de apa, restrictie de diureticeUltrafiltrare, antagonisti de vasopresina

Hipokaliemie (3,5mmol/L) Diuretice, hiperaldosteronism secundar

Risc de aritmiiDe considerat supliment de K, IEC, ARB, antialdosteronice



Hiperkaliemie (>5,5mmol/L

IRC, supliment de K, blocanti de sistem RAA

Modificarea tratamentuluiEvaluare de functie renala si pHRisc de bradicardie

Hiperglicemie (>6,5mmol/L

Diabet, rezistenta la insulina

Evaluarea hidratarii, tratamentul intolerantei la glucoza

Hiperuricemie (>500µmol/L)

Tratament diuretic, guta, malignitate

Allopurinol, reducerea dozei de diuretice

BNP>400pg/ml, NT-proBNP>2000pg/ml

Cresterea stressului de perete de VS

Posibila ICIndicatie de echoDe considerat tratamentul


Anomale Cauze Implicatii clinice

BNP<100pg/ml, NT-proBNP<400pg/ml

Stress de perete normal Reevaluare diagnosticaIC putin probabila daca nu este tratat

Albumina crescuta (>45g/L)

Deshidratare, mielom Rehidratare

Albumina scazuta (<30g/L)

Nutritie proasta, pierdere renala

De continuat investigatiile

Transaminaze crescute Disfunctie hepaticaIC dreaptaToxicitate medicamentoasa

De continuat investigatiileCongestie hepaticaReconsiderarea terapiei



Troponine crescute Necroza miocitaraIschemie prelungita, IC severa, miocardita, sepsis, IRC, embolism pulmonar

De evaluat patternul (usor crescute in IC severa)CoronarografieEvaluare pentru revascularizare

Teste tiroidiene anormale

Hiper/hipo tiroidismAmiodarona

Tratarea anomaliei tiroidiene

Examen de urina Proteinurie, glicozurie, bacterii

Teste diagnosticeTratamentul infectiei

INR>2,5 Supradoza de anticoagulantDisfunctie hepatica

Evaluare doza de anticoagulantEvaluare functie hepatica

CRP>10mg/L, neutrofilie

Infectie, inflamatie Evaluare diagnostica

DIAGNOSTICUL IC la pacientul netratat cu simptome sugestive, folosind peptidele natriuretice

Ex. Clinic, ECG, Rx

Peptide natriuretice

BNP<100pg/ml BNP 100-400pg/ml BNP>400pg/mlNT-proBNP<400pg/ml NT-proBNP NTproBNP>2000pg/ml 400-2000pg/ml

IC cronica putin Diagnostic incert IC cronica probabila probabila

ANOMALII ECHO IN ICParametru Anomalie Implicatii clinice

FE a VS <45-50% Disfunctie sistolica

Functia VS globala sau focala

Akinezie, hipokinezie, diskinezie

IM, ischemie, cardiomiopatie, miocardita

Diametru end diastolic

>55-60mm Incarcare de volum – IC posibila

Diametru end sistolic

>45mm Incarcare de volum – posibila disfunctie sistolica

Fractie de scurtare

<25% Disfunctie sistolica

AS >40mm Presiune de umplere crescutaDisfunctie de valva mitralaFiA

Grosimea VS HVS (>11-12mm) HTA, stenoza Ao, CMH

ANOMALII ECHO IN ICParametru Anomalie Implicatii clinice

Structura si functie valvulara

Stenoze si regurgitari valvulare (mai ales Stenoza Ao si insuficienta Mi)

Pot fi cauze initiale de IC sau cauze de complicatieEvaluare de gradiente si fractie de regurgitare, consecinte hemodinamiceDe considerat chirurgia

Profil de flux diastolic mitral

Pattern de umplere diastolica precoce si tardiva

Indica disfunctia diastolica

Regurgitare tricuspidiana (peak velocity)

>3m/sec Presiune de VD crescuta-suspect HT pulmonara

Pericard Revarsat, hemopericard, ingrosare

Tamponada, uremie, cancer, boala sistemica, pericardita (acuta, cronica, constrictiva)

Viteza de fluxului Ao

<15cm Scaderea volumului bataie

Vena cava inferioara

Dilatata, flux retrograd Crestere de presiune in ASDisfunctie de VdCongestie hepatica

INDICI DOPPLER SI UMPLERE

VENTRICULARA

Indice Doppler Pattern Consecinte

Raport E/A Restrictiv (<2, timp de decelerare<115 pana la 150msec)

Presiuni de umplere crescuteIncarcare de volum

Relaxare intarziata <1 Presiuni de umplere normaleComplianta redusa

Normal>1 Poate fi si pseudonormal

Durata Amitral-A pulmonar

>30msec Presiuni de umplere normale

<30msec Presiuni de umplere crescute

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

ELEMENT DE DIAGNOSTIC Sustine daca este prezent

Infirma daca este normal sau absent

Simptome compatibile ++ ++

Semne compatibile ++ +

Disfunctie cardiaca la ECHO +++ +++

Raspunsul simptomelor sau semnelor la terapie

+++ ++

ECG normal ++

ECG anormal ++ +

Aritmii +++ +

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ELEMENT DE DIAGNOSTIC Sustine daca

este prezentInfirma daca este normal sau absent

LABORATOR

BNP/NT-proBNP crescut +++ +

BNP/NT-proBNP scazut/normal + +++

Hiponatremie + +

Disfunctie renala + +

Troponina moderat crescuta + +

RADIOLOGIE

Congestie pulmonara +++ +

Reducerea capacitatii de efort +++ ++

Teste functionale pulmonare anormale

+ +

Hemodinamica anormala in repaus

+++ ++

DIAGNOSTIC

Prezenta de semne si simptome de IC Functie sistolica normala sau numai

moderat alterata (FE a VS > 45-50%) Prezenta disfunctiei diastolice (relaxare

anormala de VS sau rigiditate diastolica)

CONDITII ASOCIATE CU PROGNOSTIC PROST

Demografie

Clinica Electrofiziologie

Functie Laborator Imagistica

Varsta

Etiologia ischemica

Moarte subita resuscitata

HipoTA

Clasa NYHA III-IV

Spitalizare recenta pentru IC

Tahicardie

Unde Q

QRS largi

HVS

Aritmii ventriculare complexe

Reducerea activitatii fizice

Peak de VO2 scazut

Crestere mare de BNP/NT proBNP

Hiponatremie

Troponine crescute

Biomarkeri crescuti, activare neurohormonala

FE a VS scazuta

CONDITII ASOCIATE CU PROGNOSTIC PROST

Demografie

Clinica Electrofiziologie

Functie Laborator

Imagistica

Complianta redusa

Disfunctie renala

Diabet

Anemie

BPOC

Depresie

Tahicardie

Raluri

Stenoza Ao

Index de masa corporala scazut

Apnee de somn

Variabilitate scazuta de frecventa cardiaca

Alternanta de unda T

FiA

Distanta mica la testul de 6 minute

Respiratie periodica

Crestere de creatinina/uree

Bilirubina crescuta

Anemie

Crestere de acid uric

Volum de VS crescut

Index cardiac redus

Presiune de umplere VS crescuta

HTP

Functie VD redusa

EPIDEMIOLOGIE (ESC)

ESC reprezinta o populatie de >900 mil si 51 de tari

15 mil persoane au IC Disfunctia de VS are aceeasi prevalenta 4% din populatie are IC simptomatica sau nu Prevalenta este in Europa de 2-3% si creste

brusc peste 75 de ani Intre 70-80 de ani prevalenta ajunge la 10-

20% La tineri IC este mai frecventa la barbati, la

varstnici prevalenta este egala intre sexe

EPIDEMIOLOGIE (ESC)

Prevalenta IC creste› Imbatranirea populatiei› Succesul in tratarea BCI si profilaxiei

secundare a BCI› In unele tari EU, mortalitatea prin IC scade

datorita tratamentului modern› IC cu FE pastrata este mai frecventa la

varsnici, femei, HTA, diabet› IC este cauza de spitalizare acuta in 5% din

cazuri, ocupa 10% din paturi, si consuma 2% din cheltuielile de sanatate

EPIDEMIOLOGIE (ESC)

50% din pacienti mor in urmatorii 4 ani 40% din pacientii spitalizati pentru IC mor

sau sunt respitalizati in timpul unui an IC cu FE pastrata este prezenta la jumatate

din pacientii cu IC Prognosticul acestor pacienti este similar cu

cel al pacientilor cu disfunctie sistolica Diagnosticul clinic este adesea gresit la

femei, batrani si obezi

Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men

and women.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322

© 2001 European Society of Cardiology

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE

Modelul hemodinamic al ICCrestere de postsarcina

Vasoconstrictie periferica

Debit cardiac scazut

Injurie miocardica

Activaraea neurohormonala in IC

Scaderea contractilitatii ventriculare

Reducerea debitului cardiac

Cresterea rezistentei la flux

Cresterea rezistentei periferice

Activare neurohormonala compensatorie

Mecanisme fiziopatologice in IC

A. Mecanisme fiziopatologice in insuficienta miocardica

1. Alterarea cardiomiocitelor contractilitate, complianta

Consecinte: defect in productia si utilizarea de ATP modificari ale proteinelor contractile

decuplarea procesului excitatie – contractie

numarul de cardiomiocite

· impiedicarea relaxarii cardiomiocitelor cu scaderea compliantei miocardului

· alterarea sistemului simpatico-adrenergic(SAS) numarului de 1-receptori de pe

suprafata cardiomiocitelor

2. Modificari in controlul neurohumoral al functiei inimii

• Fiziologic: • SNS contractilitate

FC activitate de pacemakeri cardiaci

Mechanism: activitate simpatica cAMP Ca ++i contractilitate

activitate simpatica influenta parasimpatica asupra inimii

• Fiziopatologic: controlul normal neurohumoral este schimbat si este creat un mecanism

neurohumoral patologic

IC cronica este caracterizata printr-o imbalanta a mecanismelor adaptative neurohumorale care rezulta intr-o excesiva vasoconstrictie si retentie de sare si apa

Catecolaminele : - concentratie in sange :

- norepinephrina– 2-3x mai mare in repaus decat la sanatosi

- norepinephrina circulanta este crescuta mult mai mult, pentru un efort egal, la pacientii cu IC cronica fata de subiectii sanatosi

- numarul de beta 1 – receptori adrenergici sensibilitatea cardiomiocitelor la catecholamine contractilitatea

Sistemul renina – angiotensina – aldosteron

IC CO perfuzia renala stim. sistemului RAA

Important:

Catecolaminele si sistemul RAA = mecanism compensator

Functia cardiaca si TA arteriala

Rolul angiotensinei II in dezvoltarea insuficientei cardiace

vasoconstriction ( in vasele de rezizstenta)

retentie de Na volumului circulant

· eliberare de arginin – vasopresina (AVP ) din neurohipofiza

sensibilitatea peretelui vascular la norepinephrina

· efect mitogenic pe musculatura neteda din vase si pe

cardiomiocite hipertrofie

Constrictia arteriolei eferente ( in glomerul )

senzatie de sete

secretia de aldosteron din glanda adrenala

conctractie mezangiala rata filtrarii glomerulare

· facilitarea eliberarii de norepinephrina din terminatiile nervoase simpatice

STIMULAREA NEUROHORMONALA

Modificari functionale

Modificari structurale

Inotropism crescutTahicardieVasoconstrictieRetentie hidrosalina

HipertrofieCrestere de tesut nonmuscularCreste expresia genelor cardiace adulte

Creste necesarul de energieAlterarea conditiilor de umplereAlterarea proprietatilor vasculare/diastoliceEfect proaritmic

Disfunctie miocardica

Reducerea perfuziei sistemice

Activare RAA, SNS, citokine

Alterarea expresiei genelor

Crestere si remodelare

Ishemie, depletie de energie

Toxicitate directa

Apoptoza Necroza

Moarte celulara

Definitia insuficientei cardiace diastolice

Procesul fiziopatologic caracterizat prin simptome si semne de insuficienta cardiaca, care este produs prin cresterea rezistentei la umplere a ventriculilor si cresterea presiunii diastolice intraventriculare

Insuficienta cardiaca diastolica primara- fara semne si simptome de disfunctie sistolica

- ! pana la 40% din pacientii care sufera de IC!

Insuficienta cardiaca diastolica secundara

- disfunctia diastolica este consecinta unei disfunctii sistolice initiale

Fiziopatologia insuficientei cardiace diastolice

· IC sistolica = insuficienta functiei de ejectie a inimii

· IC diastolica = insuficienta de umplere a ventriculilor,

resistenta la umplere a ventriculilor

Dar, care ciclu cardiac este diastola reala ?

Insuficienta diastolica este o entitate clinica largrecunoscuta

Principalele mecanisme patologice ale IC diastolice

1. Dezordini structurale rigiditatea pasiva a camerelor

a) intramiocardic

– e.g. fibroza miocardica, amiloidoza, hipertrofie, ischemie miocardica...

b) extramiocardic – e.g. pericardita constrictiva

2. Dezordini functionale relaxarea camerelor e. g. ischemie

miocardica , hipertrofie avansata a ventriculilor,

asinchronism in functia miocardica

Cauze si mecanisme care participa la impidicarea relaxarii ventriculare

a) Modificari fiziologice in relaxarea camerelor date de:

– contractie ventriculara prelungita

Relaxarea ventriculilor nu este afectata !

b) Modificari patologice in relaxarea camerelor date de: Impiedicarea procesului de relaxare

relaxare intarziata (retardata)

Relaxare incompleta (incetinita)

Consecintele relaxarii ventriculare afectate

- umplerea ventriculilor este mai dependenta de diastaza si de sistola atriilor decat la subiectii sanatosi

Simptome si semne:

Intoleranta la efort = semn precoce de insuficienta diastolica

fluxul coronar in diastola

Cauze si mecanisme implicate in dezvoltarea rigiditatii ventriculare

Complianta ventriculara = proprietate pasiva a ventriculilor

Surse de complianta: cardiomiocitele si alt tesut cardiac care se intinde

Complianta ventriculara este produsa de anomalii structurale

localizate in tesutul miocardic si extramiocardic

a) Cauze intramiocardice : fibroza miocardica, hipertrofia peretelui ventricular, cardiomiopatia restrictiva

b. Cauze extramiocardice : pericardita constrictiva

Rolul remodelarii miocardice in geneza insuficientei cardiace

remodelarea adaptativa a inimii

remodelarea patologica a inimii

Principalele cauze si mecanisme implicate in remodelarea patologica a inimii

1.Cresterea cantitatii si marimii miocitelo = hipertrofia

Data de : - incarcare de volum si/sau presiune (hipertrofie excentrica, concentrica )

- Stimulare hormonala a cardiomiocitelor prin norepinephrina, angiotensina II

2. Cresterea % de celule non-miocitare in miocard si influenta lor asupra structurii si functiei inimii

a. Celule endotheliale – endotelinele : abilitate mitogenica stimularea cresterii celulelor musculare netede din vase, a fibroblastilor

b. fibroblastii - productie de colagen

PUNCTE ESENTIALE PENTRU PACIENT

Subiect de educatie

Competente si comportamente

Definitia si etiologia IC

Sa inteleaga cauza IC si de ce apar simptomele

Simptome si semne de IC

Sa monitorizeze si sa recunoasca semnele de ICSa se cantareasca zilnic si sa recunoasca cresterea brusca in greutateSa stie cand sa apeleze la serviciile medicaleSa foloseasca flexibil diureticele daca au indicatie

Tratament farmacologic

Sa inteleaga indicatiile, dozele si efectele medicamentelorSa recunoasca efectele secundare

Modificarea factorilor de risc

Sa inteleaga importanta opririi fumatuluiSa-si monitorizeze TA daca este hipertensivSa-si mentina sub control glicemia daca este diabeticSa evite obezitatea

Dieta Restrictie de sare, evitarea ingestiei de cantitati mari de lichide, alcool cu moderatie, prevenirea malnutritiei


Subiect de educatie Competente si comportamente

Efort fizic Sa fie asigurat si confortabil cu activitatea fizicaSa inteleaga beneficiul activitatii fiziceSa faca regulat exercitii fizice

Activitate sexuala Sa fie asigurat cand se antreneaza intr-un act sexual si sa discute problema cu personalul medicalSa inteleaga problemele sexuale si strategiile de convietuire cu ele

Imunizarea Sa se vaccineze antigripal si impotriva infectiilor pneumococice

Somn si probleme de respiratie

Sa inteleaga comportamente preventive cum ar fi scaderea in greutate daca este obez, incetarea fumatului, alcoolului (eventual sa invete terapii)


Subiect de educatie Competente si comportamente

Aderenta Sa inteleaga importanta urmarii tratamentului recomandat si a mentinerii motivatiei de a-l urma

Aspecte psihosociale Sa inteleaga ca simtomele depresive si disfunctiile cognitive sunt comune in IC si importanta suportului social. Sa invete despre tratamentul acestora daca este cazul

Prognostic Sa inteleaga factorii cei mai importanti de prognostic si sa ia decizii realiste. Sa caute suportul psihosocial daca are nevoie.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN IC

1. Prognostic Reducerea mortalitatii

2. Morbiditate Ameliorarea simptomelor si semnelorCresterea calitatii vietiiEliminarea edemelor si retentiei hidriceCresterea capacitatii de efortReducerea fatigabilitatii si dispneeiReducerea necesitatii de spitalizareOferirea de ingrijiri terminale

3. Profilaxie Aparitiei de alterari miocardiceProgresiei alterarilor miocardiceRemodelariiReaparitiei simptomelor si retentiei de apaSpitalizarii

IC simptomatica + FE redusa

Diuretic+IEC (BRA)Titrare pentru stabilitate clinica

Betablocant

Persista simptome?DA NU

+Antagonist de ALD sau BRA

Persista simptome?

DA NU

FE<35%DA NU

ICDAcelasi tratament

QRS>120 msec?

DA NU

Resincronizare Digoxin, HDL/Nitrat, transplant

In acelasi timpTrebuie detectate co-morbiditatile

majore si factorii de precipitare

Noncardiovasculare› Anemie,› Boli pulmonare› Disfunctie renala› Disfunctie tiroidiana› Diabet

Cardiovasculare› Ischemie› HTA› Disfunctie valvulara› Disfunctie diastolica› FiA› Aritmie ventriculara› Bradicardie

IEC

Un IEC este recomandat la toti pacientii cu IC simptomatica si FE=<40%

Tratamentul cu IEC imbunatateste functia VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru agravarea IC si prelungeste viata

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A La pacientii spitalizati, tratamentul

trebuie initiat inaintea externarii

BRA Un BRA este recomandat la toti pacientii cu

IC si FE=<40% care:› Raman simptomatici in ciuda unui tratament

optimal cu IEC si β blocante› Ca alternativa pentru pacientii intoleranti la IEC

Indiferent daca pacientii sunt tratati cu un inhibitor de ALD

Tratamentul cu BRA, imbunatateste functia VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru agravarea IC

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

BRA

Tratamentul reduce riscul de moarte CVClasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie initiat inaintea externarii

β BLOCADA

Un β blocant va fi folosit la toti pacientii cu IC simptomatica si FE=<40%

β blocada imbunatateste functia VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru agravarea IC si prelungeste viata

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie initiat cu precautie inaintea externarii

ANTAGONISTII DE ALD

Adaugarea unui antagonist de ALD este recomandata la toti pacientii cu FE=<35%, sever simptomatici, fara hiper Kemie sau disfunctie renala severa

Antagonistii de ALD reduc spitalizarile pentru agravarea IC si cresc supravietuirea cand sunt adaugati la terapia existenta, incluzand un IEC

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B La asemenea pacienti spitalizati, tratamentul

trebuie inceput inaintea externarii

DIURETICELE Diureticele sunt recomandate la

pacientii cu semne clinice sau simptome de congestie

Diureticele duc la ameliorarea simptomelor si semnelor de congestie venoasa pulmonara sau sistemica

Diureticele duc la activarea sistemului RAA si trebuie utilizate in combinatie cu un IEC/BRA

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B

RECOMANDARILE DE CLASA I PENTRU PACIENTII CU DISFUNCTIE SISTOLICA SIMPTOMATICA

IEC Toti pacientii* Clasa I, Nivel A

BRA Intoleranta la IEC/persistenta semnelor sau simptomelor cu IEC/β blocada

Clasa I, Nivel A

β blocant Toti pacientii* Clasa I, Nivel A

Antagonist de ALD

Simptome severe deja cu IEC* Clasa I, Nivel A

Diuretic Toti pacientii cu semne sau simptome de congestie

Clasa I, Nivel B

*in afara contraindicatiilor sau intolerantei

DOZELE Doza initiala Doza tinta

IEC

Captopril 6,25 t.i.d 50-100 t.i.d

Enalapril 2,5 b.i.d 10-20 b.i.d

Lisinopril 2,5-5,0 o.d 20-35 o.d

Ramipril 2,5 o.d 5 b.i.d

Trandolapril 0,5 o.d 4 o.d

BRA

Candesartan 4 sau 8 o.d 32 o.d

Valsartan 40 b.i.d 160 b.i.d

Antagonisti de ALD

Eplerenona 25 o.d 50 o.d

Spironolactona 25 o.d 25-50 o.d

Beta-blocante

Bisoprolol 1,25 o.d 10 o.d

Carvedilol 3,125 b.i.d 25-50 b.i.d

Metoprolol succinat 12,5/25 o.d 200 o.d

Nebivolol 1,25 o.d 10 o.d

DOZAJUL DIURETICELORDiuretic Doza initiala

(mg)Doza zilnica uzuala (mg)

Diuretic de ansa*

Furosemid 20 - 40 40 - 240

Bumetanid 0,5 - 1.0 1 - 5

Torasemid 5 - 10 10 - 20

Tiazide**

Bendroflumetiazida 2,5 2,5 - 10

Hidroclorotiazida 25 12,5 - 100

Metolazona 2,5 2,5 - 10

Indapamida 2,5 2,5 - 5*Dozele terbuie ajustate la volum/greutate; dozele mari pot afecta functia renala si pot produce ototoxicitate**Nu se utilizeaza la FG<30%, cu exceptia cazului cand sunt prescrise cu diuretice de ansa

DOZAJUL DIURETICELOR

Diuretic Doza initiala (mg)

Doza zilnica (mg)

Diuretice care economisesc K***

+IEC/ARA -IEC/ARA +IEC/ARA -IEC/ARA

Spironolactona/Eplerenona

12,5 - 25 50 50 100 - 200

Amilorid 2,5 5 20 40

Triamteren 25 50 100 200

***Antagonistii de aldosteronvor fi intotdeauna preferati altor diuretice economisitoare de K

CONSIDERATII PRACTICE IN TRATAMENTUL IC CU DIURETICE DE ANSA

Problema Actiuni sugerate

HipoKemie/hipoMgemie • Cresterea dozelor de IEC/ARA

• Adaugarea de antagonist de aldosteron

• Supliment de K

• Supliment de Mg

Hiponatremie • Restrictie de lichide

• Stop tiazide sau schimb pe diuretic de ansa (daca este posibil)

• Reducerea dozei/stop diuretic de ansa (daca este posibil)

• De considerat antagonist de vasopresina/Tolvaptan daca este disponibil

• Suport inotrop i.v.

• De considerat ultrafiltrarea


Problema Actiuni sugerata

Hiperuricemia/guta • De considerat allopurinol

• Pentru guta simptomatica-colchicina

• De evitat AINS

Hipovolemia/deshidratarea

• Evaluarea statusului volumic

• De considerat reducerea dozelor

Raspuns insuficient sau rezistenta la diuretice

• De cautat complianta si aportul de lichide

• Cresterea dozei de diuretic

• De considerat schimbarea furosemid cu alt diuretic de ansa

• Adaugare de antagonist de aldosteron

• Combinare cu tiazida/metolazol

• Administrare de 2 ori/zi sau pe stomacul gol

• De considerat PEV cu diuretic de ansa


Problema Actiuni sugerate

Insuficienta renala • De cautat hipovolemia/deshidratarea

• Excluderea altor nefrotoxice (AINS, trimetoprim)

• De supravegheat antagonistul de aldosteron

• Daca sunt utilzate diuretice de ansa cu tiazide, stop tiazide

• De considerat reducerea dozelor de IEC/ARA

• De considerat ultrafiltrarea

DIGOXINA

La pacientii cu IC simptomatica si FiA, digoxina poate fi utilizata pentru scaderea frecventei cardiace

La pacientii cu FiA si FE<=40%, digoxina va fi folosita pentru controlul frecventei in plus, sau inainte de β blocada

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta C

DIGOXINA

La pacientii in RS cu simptome de IC si FE<=40%, digoxina (adaugata la IEC), imbunatateste functia ventriculara si starea de bine, reduce spitalizarile dar nu are efect pe supravietuire

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

DIGOXINA - DOZE

Nu sunt necesare doze de incarcare Doza zilnica este de 0,25mg/zi la adultul cu

functie renala normala La varstnici si la cei cu functie renala

alterata, doza trebuie redusa la 0,125mg sau 0,0625mg/zi

Cresc concentratia plasmatica de digoxin: Amiodarona, Chinidina, Diltiazem, Verapamil si unele antibiotice

MANAGEMENTUL HTA IN IC

La pacientii hipertensivi cu disfunctie evidenta de VS› TA va fi atent controlata la tinta de

<=140/90mmHg si<=130/80mmHg la diabetici si la cei cu risc inalt

› Regimurile antihipertensive bazate pe antagonisti de renina-angiotensina (IEC, ARA) sunt preferabile

La pacientii hipertensivi cu IC cu FE pastrata› Se recomanda tratament agresiv (adesea cu mai

multe droguri cu actiune complementara)› IEC si/sau ARA vor fi considerati ca prima linie

MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU IC SI

FiA Recomandari generale

› Vor fi identificati factorii precipitanti si co-morbiditatile

› Tratamentul IC va fi optimizat Controlul ritmului

› Conversia electrica imediata este recomandata pentru FiA nou debutata si ischemie miocardica, hipoTA sau simptome de congestie pulmonara sau raspuns ventricular rapid care nu este controlat farmacologic

MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU IC SI

FiA Controlul frecventei

› Se recomanda Digoxina singura sau in combinatie cu β blocant

Profilaxia tromboembolismului› Terapia antitrombotica este indicata daca nu exista

C.I.› Abordarea optima trebuie bazata pe stratificarea

riscului

DEVICES LA PACIENTII CU DISFUNCTIE SISTOLICA –

INDICATII DE CLASA I ICD (defibrilator implantabil)

› Oprire cardiaca anterioara, resuscitata (nivel A)› Etiologie ischemica si >40 zile de la IMA (nivel

A)› Etiologie non-ischemica (nivel B)

CRT (terapie de resincronizare)› Clasa III-IV NYHA si QRS>120msec (nivel A)› Pentru imbunatatirea simptomelor /reducerea

spitalizarii (nivel A)› Pentru reducerea mortalitatii (nivel A)

INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA (ICA)

Definitie› Debut rapid sau schimbare de semne si

simptome de IC care duc la necesitatea unei terapii de urgenta

› Se poate prezenta ca o IC noua sau ca o decompensare a unei IC cronice

› Se poate prezenta ca o inrautatire a semnelor si simptomelor sau ca o urgenta precum EPA

› Multiple morbiditati cardiovasculare sau non-cardiovasculare pot precipita ICA

CAUZE SI FACTORI PRECIPITANTI DE ICA

Boala cardiaca ischemica› Sindroame coronariene acute› Complicatii mecanice ale IMA› Infarct de VD

Valvulare› Stenoze valvulare› Regurgitari valvulare› Endocardite› Disectie de aorta


Miopatii› Cardiomiopatia postpartum› Miocardita acuta

HTA/Aritmii› HTA› Aritmii acute

Insuficienta circulatorie› Septicemie› Tireotoxicoza› Anemie› Sunturi› Tamponada› Embolism pulmonar


Decompensari de IC cronica› Lipsa de aderenta la tratament› Incarcare de volum› Infectii, mai ales pneumonia› Afectari cerebrovasculare› Chirurgie› Disfunctie renala› Astm, BPOC› Abuz de droguri› Abuz de alcool

Decompensare de IC cronica

ICA prin HTA

SCA si ICA

Soc cardiogen

IC dreapta

Edem pulmonar

Clasificarea clinica a ICA

EVALUAREA CLINICA A PACIENTILOR CU ICA

Uscat si cald Umed si cald

Uscat si rece Umed si rece

Congestie pulmonara

Perf

uzi

e t

isula

ra

Clasificare clinica

DIAGNOSTICUL UNEI ICA Evaluare semne

si simptome

ECG anormal?Gaze sanguine anormale?

Congestie Rx?Peptide natriuretice

Boala cardiaca sau IC cunoscute?

Evaluare echo

IC confirmata

Evaluare tip, severitate si etiologie prin investigatii

selectate

De considerat boala pulmonara

Planificare strategie terapeutica

DA

Anormala

NU

Normal

SCOPURILE TRATAMENTULUI IN ICA

Imediate (UPU, TIC)› Ameliorarea simptomelor› Restabilirea oxigenarii› Imbunatatirea perfuziei si hemodinamicii› Minimalizarea sederii in reanimare

Intermediare› Stabilizarea pacientului si optimizarea

strategiei terpeutice› Initierea terapiei potrivite de salvare a vietii› De considerat utilizarea de device-uri› Minimalizarea spitalizarii

SCOPURILE TRATAMENTULUI IN ICA

Management pe termen lung si externare› Plan strategic de urmarire› Educare si initiere a unui plan de ajustare a

stilului de viata› Acordarea de profilaxie secundara

corespunzatoare› Prevenirea re-spitalizarii precoce› Imbunatatirea calitatii vietii si supravieturirii

ALGORITMUL DE TRATAMENT INITIAL IN

ICATratament

simptomatic imediat

Pacient panicat sau in detresa

Congestie pulmonara

Saturatie <95%

AV si ritm cardiac normale

Analgezie, sedare

Diuretic/vasodilatator

Crestere de FiO2CPAP

Ventilatie mecanica

Pacing, electroversie, antiaritmice

DA

DA

DA

NU

INDICATII SI DOZE DE DIURETICE IN ICA

Retentie hidrica

Diuretic Doza/zi (mg)

Comentarii

Moderata Furosemid sau 20-40 Oral sau i.v. in raport cu simptomele

Bumetanid sau 0,5-1 Titrarea dozei in raport cu simptomele

Torasemid 10-20 Monitorizare de K, Na, creatinina, TA

Severa Furosemid 40-100 i.V in doze crescande mai bine decat bolusuri in doze foarte mari

Furosemid PEV 5-40mg/h

Bumetanid 1-4 Oral sau i.v

Torasemid 20-100 Oral

Cu alcaloza Acetazolamida 0,5 i.v

INDICATII SI DOZE DE DIURETICE IN ICA

Retentie hidrica

Diuretic Doza/zi (mg)

Comentarii

Refractara la diuretic de ansa

+ HCTZ sau 50-100 Mai bine combinatii decat doze mari de diuretic de ansa

metolazona sau

2,5-10 MTZ mai potenta daca Cl la creatinina<30ml/min

spironolactona 25-50 SPL cea mai buna alegere daca functia renala este normala si K normal sau scazut

Refractara la diuretic de ansa si tiazidice

+ Dopamina (vasodilatatie renala) sau

De considerat ultrafiltrarea sau hemodializa daca asociaza IR sau hipoNaemie

Dobutamina

INDICATII SI DOZE DE VASODILATATOARE IN

ICA

Vasodilatator

Indicatie Doze Efecte nedorite

Altele

NTG Congestie pulmonara/edemTA>90mmHg

Start 10-20μg/min, creste pana la 200μg/min

HipoTA, cefalee

Toleranta

Isosorbid dinitrate

Congestie pulmonara/edemTA>90mmHg

Start 1mg/h, creste pana la 10mg/h

HipoTA, cefalee

Toleranta

INDICATII SI DOZE DE VASODILATATOARE IN

ICA

Vasodilatator

Indicatie Doze Efecte nedorite

Altele

Nitroprusiat

IC cu HTA si congestie/edemTA>90mmHg

Start cu 0,3μg/kg/min si creste la 5μg/kg/min

HipoTA, intoxicatie cu hipocianat

Sensibil la lumina

Nesiritida Congestie pulmonara/edemTA>90mmHg

Bolus 2μg/kg + PEV 0,015 – 0,03μg/kg/ min

HipoTA

AGENTI INOTROP POZITIVI IN ICA

Bolus Rata perfuziei

Dobutamina Nu 2 -20μg/kg/min

Dopamina Nu <3μg/kg/min: efect renal3-5μg/kg/min: inotrop>5μg/kg/min: vasopresor

Milrinona 25-75μg/kg in 10-20 min

0,375-0,75μg/kg/min

Enoximona 0,25-0,75mg/kg 1,25-7,5μg/kg/min

AGENTI INOTROP POZITIVI IN ICA

Bolus Rata perfuziei

Levosimendan* 12μg/kg in 10 min (optional)** 0,1μg/kg/min care poate fi scazut la 0,05μg/kg/min sau crescut la 0,2μg/kg/min

Norepinefrina Nu 0,2-1,0μg/kg/min

Epinefrina 1mg poate fi dat i.v.in timpul resuscitarii, repetat la fiecare 3-5 min

0,05-0,5μg/kg/min

*Are si actiune vasodilatatoare**La pacienti hipotensivi (TA<100mmHg)este indicata initierea terapiei fara bolus

STRATEGIA DE TRATAMENT ICA IN

FUNCTIE DE TAOxigen pe sonda

Diuretic de ansa+/-vasodilatatorEvaluare clinica

TAs>100mmHg

TAs 90-100mmHg

TAs<100mmHg

Vasodilatator (NTG,

nitroprusiat, nesiritida,

levosimendan

Vasodilatator si/sau inotrop (dobutamina, levosimendan,

milrinona)

De considerat corectia presarcinii

cu fluideInotrope

(dopamina)

Raspuns bunStabilizare si initiere

diuretic, IEC/ARA, βblocant

Raspuns prostInotrope,

Vasopresoare, suport mecanic

Clinicienii care ingrijesc bolnavi cu IC trebuie frecvent sa ia decizii fara a exista o evidenta adecvata sau un consens al expertilor.

“Esenta medicinei cardiovasculare este recunoasterea precoce a insuficientei cardiace.”

Sir Thomas Lewis 1933

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study

PurposeTo determine whether the ACE inhibitor enalapril reduces mortality in patients with severe congestive heart failure

ReferenceThe CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316:1429–35.

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study- TRIAL DESIGN -

DesignMulticenter, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled

Patients253 patients with severe congestive heart failure (NYHA class IV) and heart size >600 (men) or >500 mL/m2 (women), and receiving a diuretic and digoxin; patients with MI in previous 2 months excluded

Follow up and primary endpointPrimary endpoint: all-cause mortality. Mean 188 days follow up

TreatmentPlacebo or enalapril initiated at 5 mg twice daily; increased to 10 mg twice daily after 1 week if no side effects, then to maximum 20 mg twice daily according to clinical response

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study- RESULTS -

• Trial halted early on recommendation of Ethical Review Committee because of evident benefit of enalapril

• Significant reduction in all-cause mortality in enalapril group at 6 months and 1 year, with overall relative risk reduction of 27% (39 vs. 54%, P=0.003)

• Reduction in mortality entirely attributed to reduction in death due to progression of heart failure

• No difference in incidence of sudden cardiac death within the two groups

• NYHA class improved in significantly higher proportion of enalapril group (42 vs. 22%, P<0.001)

• Withdrawal due to hypotension higher in enalapril group, but overall withdrawal rate similar in the two groups

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study- RESULTS continued -

Months after randomization

Probability

0 2 4

126127

7898

5982

4773

3459

2442

1726

Placebo:Enalapril:

6 8 10 12

0.2

0.0

0.6

0.4

0.8

Cumulative probability of death

Placebo

Enalapril

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35.

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study- SUMMARY -

In patients with severe congestive heart failure and increased heart In patients with severe congestive heart failure and increased heart size, enalapril:

• Reduced all-cause mortality• Reduced death due to progression of heart failure• Did not change incidence of sudden cardiac death


P

Cardiac death within 24 h of

new symptoms

Sudden cardiac death

(within 1 h of new symptoms)

Progression of congestive heart failure

Other cardiac death

19

14

44

1

Cardiac causes of death

Placebo(n=126)

Enalapril(n=127)


20

14

22

2

>0.25

>0.25

0.001

No. of deaths


P

Mortality at 6 months

(180 days)

Mortality at 1 year

(360 days)

Total mortality

55

66

68

40

31

27

0.002

0.001

0.003

All-cause mortality

Placebo(n=126)No. (%)

Enalapril(n=127)No. (%)


(44)

(52)

(54)

33

46

50

(26)

(36)

(39)

Reduction inrelative risk

(%)

SOLVD(Studies of Left Ventricular

Dysfunction)• Enalapril vs placebo in 6,794 patients• Ejection fraction < 35%• End points include:

– Delaying the progression of heart failure– Improving signs and symptoms– Reducing mortality

• Treatment arm - 2,568 symptomatic class II-III patients most on digitalis and diuretics

• Prevention arm - 4,226 asymptomatic class I-II patients, most on no concomitant therapy

N Engl J Med 1991:325:293-302

SOLVD Treatment TrialAll Cause Mortality

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Months

Mo

rtal

ity%

Placebo

Enalapril

N Engl J Med 1991;325:293-302

16% Risk Reductionp = 0.0036

Benefits of Enalapril

• Patients: Symptomatic HF patients with LVD (EF < 35%) • Increased Survival

– 32% at 3 months– 28% at 6 months– 21% at 12 months– 18% at 24 months– 12% at 36 months– 12% at 48 months

• 11% reduction of overall mortality at end of study (P=0.0036)

The SOLVD Investigators, N Engl J Med. 1991;325:293

SOLVD Treatment TrialMortality or Hospitalization for CHF

0

10

20

30

40

50

60

70

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Months

Eve

nts

%

Placebo

Enalapril

N Engl J Med 1991;325:293-302

26% Risk Reductionp<0.0001

SOLVD Treatment-Enalapril Symptomatic HF Patients with LVD (EF < 35%)

(NYHA Class II-III)

0

200

400

600

800

1000

Placebo + Conv TX

Enalapril + Conv TX

Number of Hospitalizations Due to Heart failure

The SOLVD Investigators, N Engl J Med, 1991

971 683

30% Reductionp<0.001

SOLVD Treatment Trial

• Implications:–Treating 1,000 patients for 3

years• Prevents about 50 deaths• Prevents about 350

hospitalizations

SOLVD Treatment Trial Conclusions

• Hospitalizations:–Risk reduced by 20% (p<0.001)–Significant reduction in CHF

hospitalization by 1/3 (p<0.0001)–Sustained benefit over 4 years

N Engl J Med 1991;325:293-302

X – SOLVD 14 ani dupa incetarea studiului si

administrare de enalapril la toti pacientii

http://content.onlinejacc.org/content/vol47/issue9/images/large/06003688.gr1.jpeg

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure

PurposeTo determine whether metoprolol controlled/extended release (CR/XL) once daily, in addition to standard therapy, can lower mortality in patients with decreased ejection fraction and symptoms of heart failure

ReferenceMERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001–7.

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure- TRIAL DESIGN -

DesignRandomized, double-blind, placebo-controlled

Patients3991 patients with left ventricular ejection fraction <0.40 and NYHA class II-IV heart failure, stabilized by optimum standard therapy (any combination of diuretics + ACE inhibitor)

Follow up and primary endpointAim 2.4 years follow up. Primary endpoint all-cause mortality

TreatmentPatients assigned metoprolol received 12.5 (NYHA III-IV) or 25 mg (NYHA II) once daily, increasing over 8 weeks to maximum target dose 200 mg once daily

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure- RESULTS -

• Study halted at mean follow up of 1 year on recommendation of independent safety committee because predefined criteria met and exceeded:—All-cause mortality significantly lower in metoprolol CR/XL

group (145 vs. 217, 34% risk reduction, P=0.0062) —Significantly fewer cardiovascular deaths (128 vs. 203), sudden

deaths (79 vs. 132) and death from worsening heart failure (30 vs. 58)

• Drug well tolerated, as defined by permanent early discontinuation of treatment (13.9% of metoprolol CR/XL group versus 15.3% placebo)

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure- RESULTS continued -

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001– 7.

No patients lost to follow up

MERIT-HF trial profile

3991 patientsrandomized

2001 patientsplacebo

217 patientdeaths

1784 patients alive1539 patients on treatment

145 patientdeaths

1990 patientsmetoprolol CR/XL

1845 patients alive1614 patients on treatment

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure- RESULTS continued -

Cumulative all-cause mortality

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001–7.

Follow up (months)

P = 0.0062 (adjusted forinterim analysis)P = 0.00009 (nominal)

0

0

3 6 9 12 16 18 21

5

10

15

20Placebo

Metoprolol CR/XL

Cumulative mortality

(%)

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure - RESULTS continued -

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001– 7.

0 0.5 1.0 1.5

Relative risk for mortality

Relative risk (95% CI)

Mortality Metoprolol CR/XL betterRisk

reduction(%)

Total mortality

Cardiovascular mortality

Sudden death

Death from worseningheart failure

34

38

41

49

0.0062

0.00003

0.0002

0.0023

P

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure- SUMMARY -

Metoprololol CR/XL once daily in addition to optimum standard therapy:

• Was well tolerated and did not increase risk in any of subgroups analyzed

• Improved survival in clinically stable patients, equating to prevention of 1 death per 27 patients treated per year

Carvedilol Or Metoprolol European Trial

Presented at

European Heart Failure Meeting 2003

COMET TrialCOMET Trial

Carvedilol(target dose 25 mg twice

daily) A multiple adrenergic

inhibitor(n = 1,511)

Carvedilol(target dose 25 mg twice

daily) A multiple adrenergic

inhibitor(n = 1,511)

Metoprolol tartrate(target dose 50 mg twice

daily) A beta-1 blockade agent

(n = 1,518)

Metoprolol tartrate(target dose 50 mg twice

daily) A beta-1 blockade agent

(n = 1,518)

Endpoints (mean follow-up 58 months): Primary – 1) All-cause mortality and 2) All-cause mortality or all-

cause hospitalization Secondary – Composite of all cause mortality or cardiovascular

hospitalization; Composite of cardiovascular death, non-fatal acute MI, or heart transplantation; Worsening of heart failure; Cardiovascular death; NYHA class

Endpoints (mean follow-up 58 months): Primary – 1) All-cause mortality and 2) All-cause mortality or all-

cause hospitalization Secondary – Composite of all cause mortality or cardiovascular

hospitalization; Composite of cardiovascular death, non-fatal acute MI, or heart transplantation; Worsening of heart failure; Cardiovascular death; NYHA class

COMET Trial

European Heart Failure Meeting 2003European Heart Failure Meeting 2003

3,029 patients with Class III-IV heart failureEnrolled at 317 centers in 15 European countries

3,029 patients with Class III-IV heart failureEnrolled at 317 centers in 15 European countries

COMET Trial: Primary Endpoint Analysis

All-cause mortality

33.9%

39.5%

0%

10%

20%

30%

40%

50% Carvedilol

Metoprolol


HR 0.8395% CI 0.74-0.93

p=0.0017

COMET Trial: Primary Endpoint Analysis

All-cause mortality or all-cause hospitalization

73.9% 76.4%

0%

20%

40%

60%

80%

100% Carvedilol Metoprolol


HR 0.9395% CI 0.86-1.10

p=0.1222

COMET: Dosing Issues

Metoprolol-Tartrate (immediate release)

Target dose: 2 x 50 mg tartrate ~78 mg Metoprolol

Metoprolol-Succinate (CR/XR)

Target dose: 1 x 190 mg succinate ~155 mg

Metoprolol

(achieved mean dose in MERIT-HF ~130 mg)

COMET

MERIT-HF

Metoprolol TartrateMetoprolol Tartrate

Metoprolol SuccinateMetoprolol Succinate

Slide Provided by: Dr. med. M. Elsner, Medizinische Klinik I, St. Josefs Hospital, Solmsstr. 15, 65189, Wiesbaden, Germany, Tel./Fax: +49-611-177-1205. Dr. Elsner has no conflict of interest to declare.

COMET Trial: Summary First randomized morality trial to compare 2 beta-blockers in patients with CHF

Treatment with carvedilol was associated with rate of all-cause mortality (primary endpoint) but was not associated with difference in co-primary endpoint of all-cause mortality or all-cause hospitalization in patients with CHF

Trial used immediate-release formulation of metoprolol tartrate not controlled-release formulation of metoprolol succinate used in MERIT HF trial, the main trial showing a benefit of metoprolol compared with placebo in heart failure patients

First randomized morality trial to compare 2 beta-blockers in patients with CHF

Treatment with carvedilol was associated with rate of all-cause mortality (primary endpoint) but was not associated with difference in co-primary endpoint of all-cause mortality or all-cause hospitalization in patients with CHF

Trial used immediate-release formulation of metoprolol tartrate not controlled-release formulation of metoprolol succinate used in MERIT HF trial, the main trial showing a benefit of metoprolol compared with placebo in heart failure patients

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study

PurposeTo determine whether the aldosterone antagonist spironolactone reduces mortality in patients with severe heart failure

ReferencePitt B, Zannad F, Remme WJ et al. for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709–17.

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study- TRIAL DESIGN -

DesignMulticenter, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled

Patients1663 patients in NYHA class III/IV who had been diagnosed with severe heart failure (NYHA class IV) <6 months previously, having left ventricular ejection fraction <35% and receiving an ACE inhibitor, loop diuretic and (most patients) digoxin

Follow up and primary endpointMean 24 months follow up. Primary endpoint all-cause mortality

TreatmentPlacebo or spironolactone 25 mg daily

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study- RESULTS -

• Trial stopped early because all-cause mortality significantly reduced in spironolactone group compared with placebo (35 vs. 46%, relative risk reduction 30%, P<0.001)

• Reduction in all-cause mortality:—attributed to significant reduction in sudden death and death

due to progression of heart failure—similar across subgroups

• NYHA class improved (41 vs. 33%) or was unchanged (18 vs. 21%) in higher proportion of spironolactone group and worsened in lower proportion (48 vs. 38%), compared with placebo (P<0.001)

• Significantly more men in spironolactone group reported gynecomastia or breast pain, compared with placebo group

• Drug well tolerated as defined by withdrawal rate from trial: only marginally higher with spironolactone

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study- RESULTS continued -

Months after randomization

00.40

841822

PlaceboSpironolactone

No. at risk

723739

628669

565608

379419

179193

3643

6 12 18 24 30 36

0.60

0.50

1.00

0.90

0.80

0.70

Survival

Spironolactone

Placebo

Probability ofsurvival

P<0.001

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 709–17.


P

Total

Cardiac causes Progression of heart failure *

Sudden death MI

Other cardiovascular causes

Stroke

Noncardiovascular causes

Unknown

Cause of death

45.9

37.3 22.5 13.1 1.8

1.6

1.3

4.9

0.8

34.6

27.5 15.5 10.0 2.1

1.5

6.6

3.5

1.1

0.70 (0.60 –0.82)

0.69 (0.58 –0.82) 0.64 (0.51 –0.80) 0.71 (0.54 –0.95)

<0.001

<0.001 <0.001

0.02

Relative risks and causes of death

Placebon=841

(%)

Spironolactonen=822

(%)

Relative risk(95% CI)


*Including death due to worsening HF(increasing symptoms/signs, requiring increase in treatment)


0.2 0.8Relative risk of death

0.4 0.6 1.0

Effect of spironolactone on subgroups

Spironolactone better Placebo better

1.2 1.4


Death from all causes

Median age:<67 years >67 years

LV ejection fraction: <26% > 26%

Cause of heart failure: Nonischemic Ischemic

NYHA class: III IV

Digitalis: No Yes

ACE inhibitor: No Yes

Beta-blocker:No Yes


P

Discontinuation because of adverse event

Cardiovascular disorders Angina

Heart failure

Endocrine disorders * Gynecomastia in men

Breast pain in men

40 (5)

251 (30)

83 (10) 80 (10)

8 (1)1 (0.1)

62 (8)

248 (30)

103 (13) 52 (6)

55 (9)10 (2)

<0.001

0.006

Adverse events

Placebon=841

No. (%)

Spironolactonen=822

No. (%)

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 709–17.*614 men in placebo group; 603 in spironolactone group.

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study- SUMMARY -

In patients with severe heart failure and left ejection fraction <35%, spironolactone reduced:

• All-cause mortality• Sudden death and death due to progression of heart failure

Benefit was independent of age, ejection fraction, cause of heart failure and concurrent therapy

Date post:	24-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	alexandru-blajut
View:	173 times
Download:	1 times

INSUFICIENTA CARDIACA

Documents