Date post: | 05-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Author: | rusnac-olgutza |
View: | 53 times |
Download: | 14 times |
AUSCULTATIA CORDULUI
Regulile de auscultaie
2 metode: mediat i imediat
Linite deplin
In incpere cald
Reperarea virfului inimii prin palpare
AUSCULTATIA CORDULUI
1. IMPORTANTA METODEI TEHNICA
- auscultatia bolnavului se face in diferite
pozitii:
decubit dorsal
decubit lateral stang/drept
pozitie sezanda cu trunchiul usor
aplecat anterior
Ortostatism
IMPORTANTA METODEI TEHNICA-
Cordul stang se ausculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee
postinspiratorie
dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stng
IMPORTANTA METODEI TEHNICA Auscultarea valvelor aortice si pulmonare se
face si in ortostatism sau in pozitie sezand,
cu trunchiul usor aplecat in fa
insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra
capului, pentru a accentua regurgitarea
diastolica a sangelui, din vase spre cord
Focare de ascultatie : mitral,
tricuspidian, aortic, pulmonar
la formarea zgomotelor participelementele :Z1 - valvular, muscular,
vascular, atrial , sanguin - acceleraia
sau decelerarea brusc a fluxului in
diverse cavitati ale cordului
asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardic
Zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitate, tonalitate,
si timbru:
intensitatea depinde de amplitudinea
vibratiilor
tonalitatea depinde de frecventa (
joasa, inalta )
timbrul traduce prezenta armonicelor
complementare
Modificarea zgomotelor cordului:
intensitatea crescut sau scazuttonalitatea inal sau joastimbru clangordedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2
prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura
pericardic
Zgomotul 1 (Z1)
-zgomot intens, de tonalitate joas, prelungit
(0,10-0,14 sec.); intensitatea maxim in focarele
mitralei si tricuspidei
-Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup
vibratoriu amplu, generat de inchiderea
sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de
0,05 0,09 sec.
-intre Z1-Z2 este mica pauz (mica tacere)
corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1
este marea tacere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare
rapide ; tonalitate redus, se percepe
la 0,12-0,16 sec.dup Z2.; d senzaie
palpatorie
Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic, detectat fonocardiografic
- zgomot de origine atrial; situat
la 0,12 sec. inaintea Z1
2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI
(modificarea intensitatii zgomotelor cardiace)
a) Accentuarea zgomotelor
cardiace - ambele zgomote:
- la copii, tineri (torace subtire, plat)
- stari emotive
-Induraia esutului pulmonar
pericardic
Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1:
-la tineri - tahicardie paroxistic
supraventricular
- stenoza mitral - situaii cu PR scurt ( mai
mic de 0,12 sec.)
- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolic
- ritm nodal mediu - hipertrofia ventricular
stang
- blocul atrio-ventricular de
gradul III (ntarire intermitent
a zgomotului I ): zgomotul de tun
Modificarea intensitatii zgomotelor
cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 2:
-componenta aortic (A2)
-componenta pulmonar (P2)
b) Diminuarea zgomotelor cardiace
Ambele zgomote
- emfizem pulmonar
- miocardit/cardiomiopatii
- adipozitate
- insuficiena cardiac
- pericardita lichidian
- insuficiena mitral
b) Diminuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1
- cardita reumatismal
- insuficienta mitral
- blocul atrioventricular de gr.I
Zgomotul II
- cardita reumatismal
- stenoza orificial aortic/pulmonar
- insuficienta aortic
Modificarea ritmului zgomotelor
cardiace
a) ritm in trei timpi
Prezenta Z3:- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.)
dupa Z2, componenta aortic
-intensitatea mic, tonalitatea joas,
perceput endoapexian in decubit lateral
stang, dupa efort; dispare de regul in
ortostatism
Modificarea ritmului zgomotelor cardiace
b) Ritm in patru timpi
Prezena Z4:- fiziologic in copilarie , fonocardiografic-
presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul
undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale
c) Dedublarea zgomotelor cordului
(fiziologic si patologic)
Dedublarea zgomotului 1:- fiziologic
- patologic
- dedublarea paradoxal (inchiderea
tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului 2:
- fiziologic
- patologic
- paradoxal (inchiderea
pulmonarei urmat de
inchiderea aortei)
Zgomote cardiace supraadugate
(clacmente, clicuri, galop, frecatur
pericardic, sufluri)
A. Clacmente i clicuri :
-sunt zgomote seci, cu frecven inalt (
mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-
0,04sec., - - comparabile cu un pocnet;
pot sa apar in sistol si diastol.
Clacmente sistolice :
Apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusc si punerea in vibraie
a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a
peretelui arterial aortic si pulmonar
Clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stng parasternal,
scade pan la disparitie in inspir
clacmentul mezosistolic (IA severe)
Clacmente sistolice :Clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si
sp.III i.c. stang parasternal; certific
sediul valvular al stenozei si absena
calcificarilor
clacmentul mezosistolic (IA severe)clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitral)
Clacmente diastolice:
sunt zgomote de intensitate mare, cu frecveninalt, dau senzatia c se produc sub ureche
clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiv)
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitral, DSV, PCA, mixom/tromb de AS,
vegetatii endocardice, insufic. mitral cu regurgitare
important
clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) stenoza T., insufic. T sever
B. Zgomotul de galop :
- constituie zgomote audibile exclusiv in
diastol (nu exist galop sistolic)
galop protodiastolic ventricular galop presistolic atrialgalop quadruplu galop de sumaie - ascultaie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
-dau senzaie tactil
Galopul ventricular (protodiastolic) :
semnificatie cert de insuficien ventricular
stang sau dreapt
corespunde Z3
diferentierea intre galopul stang si drept se face cu
ascultatia in expir si inspir
persist si in ortostatism
Galopul de sumaie :
apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are
durata crescut (0,04-0,06 sec.)
galopul cvadruplu (prin compresiune
carotidian si bradicardizare)
C. Frecatura pericardic :
Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :
componenta sistolic
componenta protodiastolic
componenta telediastolic
- Are particularitati ascultatorii
- apare in :
pericardit, infarct miocardic anterior
uremie, stari de deshidratare a organismului, stari
hiperosmolare
consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei,
varsaturilor, poliurie necompensat terapeutic
grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)
gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice
gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate micagradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace
gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de torace
gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de toracegradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala mecanism de producere
caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,
IM din endocardita acuta, insuficientele majore
(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui
PVM
suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidiana
caractere ascultatorii
manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din
insuficienta mitrala)
suflul din defectul septal ventricular- caractere ascultatorii
sufluri de stenoza aortica si pulmonara- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
- conditii de crestere/scadere a intensitatii
suflului
4.2. Sufluri diastolice
sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)
sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)
sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)
4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara
- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)
- grade de intensitate:
gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfectagradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe toracegradul III: intensitate moderatagradul IV: intensitate medie
particularitatile suflului
din insuficienta aortica
AF = Austin - Flint
particularitatile suflului din insuficienta pulmonara
4.2.B. suflurile diastolice de umplere
caracteristici generale
particularitatile suflului din stenoza mitrala
particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana
4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)
- conditii de aparitie si caractere ascultatorii
4.3. Sufluri continui
- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si
diastola
- circumstante de aparitie:
persistenta canalului arterial (suflul Gibson de masinarie)
fereastra aorto-pulmonara
fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
originea coronarei stangi din artera pulmonara
Analiza suflurilor
focarul de ascultatie
cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)
intensitatea suflului
tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor
complementare)
aria de propagare a suflului
modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri
cauzele suflului
focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)
apex: in insuficienta si stenoza mitrala zona apico-sternala (endapexiana) suflurile din IT, IM, CMHO
clacmentul de deschidere a mitralei
spatiul III-IV i.c. stang parasternal sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)
focarele de baza (sp. II i.c drept si stang) sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)
* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea
inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic
uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde
se produc:
- parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior
- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici
Manevre clinice si farmacologice
intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii diastolice din stenoza mitrala)
pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)
pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)
trecerea brusca din clino in ortostatism ( suflul sistolic din CMHO si PVM)
trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal ( intensitatea suflului din stenoza aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO)
respiratia: inspirul profund aportul de sange la cordul drept, expirul aportul spre cordul stang
manevra Valsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le pe cele din CMHO si prolaps
manevra handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de regurgitatie, intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO
squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta
nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si
tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate
efedrina, metaramina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din persistenta canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM
EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
1. Examenul radiologic cardiovascular
Radioscopia Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN
2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor
3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de
contrastopacifierea lumenului coronarelor
4. Explorarea radioizotopica
Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)
Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia
coronariana in diferite teritorii
Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in
primele 7 zile
Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in
asociere cu scintigrafia de ventilatie
5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta
6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea
anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice
7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple
8. Electrocardiografia
Indicatii
ischemia miocardica, pericardite
tulburarile de ritm si de conducere
hipertrofiile atriale si ventriculare
repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice
anomaliile metabolismului electrolitic
efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)
evaluarea functiilor pacemakerilor electronici
Electrocardiograma de suprafata
se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII
derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR
derivatiile unipolare precordiale: V1-V6
derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r
derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40