AUSCULTATIA CORDULUI

Regulile de auscultaie

2 metode: mediat i imediat

Linite deplin

In incpere cald

Reperarea virfului inimii prin palpare

AUSCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI TEHNICA

- auscultatia bolnavului se face in diferite

pozitii:

decubit dorsal

decubit lateral stang/drept

pozitie sezanda cu trunchiul usor

aplecat anterior

Ortostatism

IMPORTANTA METODEI TEHNICA-

Cordul stang se ausculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee

postinspiratorie

dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stng

IMPORTANTA METODEI TEHNICA Auscultarea valvelor aortice si pulmonare se

face si in ortostatism sau in pozitie sezand,

cu trunchiul usor aplecat in fa

insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra

capului, pentru a accentua regurgitarea

diastolica a sangelui, din vase spre cord

Focare de ascultatie : mitral,

tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participelementele :Z1 - valvular, muscular,

vascular, atrial , sanguin - acceleraia

sau decelerarea brusc a fluxului in

diverse cavitati ale cordului

asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardic

Zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitate, tonalitate,

si timbru:

intensitatea depinde de amplitudinea

vibratiilor

tonalitatea depinde de frecventa (

joasa, inalta )

timbrul traduce prezenta armonicelor

complementare

Modificarea zgomotelor cordului:

intensitatea crescut sau scazuttonalitatea inal sau joastimbru clangordedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2

prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura

pericardic

Zgomotul 1 (Z1)

-zgomot intens, de tonalitate joas, prelungit

(0,10-0,14 sec.); intensitatea maxim in focarele

mitralei si tricuspidei

-Zgomotul 2 (Z2)

- format aproape exclusiv dintr-un grup

vibratoriu amplu, generat de inchiderea

sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de

0,05 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauz (mica tacere)

corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1

este marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3)

- corespunde umplerii ventriculare

rapide ; tonalitate redus, se percepe

la 0,12-0,16 sec.dup Z2.; d senzaie

palpatorie

Zgomotul 4 (Z4)

- fiziologic, detectat fonocardiografic

- zgomot de origine atrial; situat

la 0,12 sec. inaintea Z1

2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI

(modificarea intensitatii zgomotelor cardiace)

a) Accentuarea zgomotelor

cardiace - ambele zgomote:

- la copii, tineri (torace subtire, plat)

- stari emotive

-Induraia esutului pulmonar

pericardic

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace

a) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 1:

-la tineri - tahicardie paroxistic

supraventricular

- stenoza mitral - situaii cu PR scurt ( mai

mic de 0,12 sec.)

- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolic

- ritm nodal mediu - hipertrofia ventricular

stang

- blocul atrio-ventricular de

gradul III (ntarire intermitent

a zgomotului I ): zgomotul de tun

Modificarea intensitatii zgomotelor

cardiace

a) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 2:

-componenta aortic (A2)

-componenta pulmonar (P2)

b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote

- emfizem pulmonar

- miocardit/cardiomiopatii

- adipozitate

- insuficiena cardiac

- pericardita lichidian

- insuficiena mitral

b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 1

- cardita reumatismal

- insuficienta mitral

- blocul atrioventricular de gr.I

Zgomotul II

- cardita reumatismal

- stenoza orificial aortic/pulmonar

- insuficienta aortic

Modificarea ritmului zgomotelor

cardiace

a) ritm in trei timpi

Prezenta Z3:- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.)

dupa Z2, componenta aortic

-intensitatea mic, tonalitatea joas,

perceput endoapexian in decubit lateral

stang, dupa efort; dispare de regul in

ortostatism

Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

b) Ritm in patru timpi

Prezena Z4:- fiziologic in copilarie , fonocardiografic-

presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul

undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale

c) Dedublarea zgomotelor cordului

(fiziologic si patologic)

Dedublarea zgomotului 1:- fiziologic

- patologic

- dedublarea paradoxal (inchiderea

tricuspidei precede inchiderea mitralei)

Dedublarea zgomotului 2:

- fiziologic

- patologic

- paradoxal (inchiderea

pulmonarei urmat de

inchiderea aortei)

Zgomote cardiace supraadugate

(clacmente, clicuri, galop, frecatur

pericardic, sufluri)

A. Clacmente i clicuri :

-sunt zgomote seci, cu frecven inalt (

mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-

0,04sec., - - comparabile cu un pocnet;

pot sa apar in sistol si diastol.

Clacmente sistolice :

Apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusc si punerea in vibraie

a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a

peretelui arterial aortic si pulmonar

Clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stng parasternal,

scade pan la disparitie in inspir

clacmentul mezosistolic (IA severe)

Clacmente sistolice :Clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si

sp.III i.c. stang parasternal; certific

sediul valvular al stenozei si absena

calcificarilor

clacmentul mezosistolic (IA severe)clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitral)

Clacmente diastolice:

sunt zgomote de intensitate mare, cu frecveninalt, dau senzatia c se produc sub ureche

clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiv)

clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitral, DSV, PCA, mixom/tromb de AS,

vegetatii endocardice, insufic. mitral cu regurgitare

important

clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) stenoza T., insufic. T sever

B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in

diastol (nu exist galop sistolic)

galop protodiastolic ventricular galop presistolic atrialgalop quadruplu galop de sumaie - ascultaie: la apex (VS) si xifoidian (VD)

-dau senzaie tactil

Galopul ventricular (protodiastolic) :

semnificatie cert de insuficien ventricular

stang sau dreapt

corespunde Z3

diferentierea intre galopul stang si drept se face cu

ascultatia in expir si inspir

persist si in ortostatism

Galopul de sumaie :

apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are

durata crescut (0,04-0,06 sec.)

galopul cvadruplu (prin compresiune

carotidian si bradicardizare)

C. Frecatura pericardic :

Caracteristici :

- zgomot discontinuu, cu trei componente :

componenta sistolic

componenta protodiastolic

componenta telediastolic

- Are particularitati ascultatorii

- apare in :

pericardit, infarct miocardic anterior

uremie, stari de deshidratare a organismului, stari

hiperosmolare

consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei,

varsaturilor, poliurie necompensat terapeutic

grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice

gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate micagradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace

gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de torace

gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de toracegradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala mecanism de producere

caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,

IM din endocardita acuta, insuficientele majore

(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui

PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidiana

caractere ascultatorii

manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din

insuficienta mitrala)

suflul din defectul septal ventricular- caractere ascultatorii

sufluri de stenoza aortica si pulmonara- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

- conditii de crestere/scadere a intensitatii

suflului

4.2. Sufluri diastolice

sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)

sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)

sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

- grade de intensitate:

gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfectagradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe toracegradul III: intensitate moderatagradul IV: intensitate medie

particularitatile suflului

din insuficienta aortica

AF = Austin - Flint

particularitatile suflului din insuficienta pulmonara

4.2.B. suflurile diastolice de umplere

caracteristici generale

particularitatile suflului din stenoza mitrala

particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)

- conditii de aparitie si caractere ascultatorii

4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si

diastola

- circumstante de aparitie:

persistenta canalului arterial (suflul Gibson de masinarie)

fereastra aorto-pulmonara

fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept

originea coronarei stangi din artera pulmonara

Analiza suflurilor

focarul de ascultatie

cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)

intensitatea suflului

tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor

complementare)

aria de propagare a suflului

modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri

cauzele suflului

focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

apex: in insuficienta si stenoza mitrala zona apico-sternala (endapexiana) suflurile din IT, IM, CMHO

clacmentul de deschidere a mitralei

spatiul III-IV i.c. stang parasternal sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)

sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

focarele de baza (sp. II i.c drept si stang) sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)

sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea

inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic

uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde

se produc:

- parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior

- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici

Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

trecerea brusca din clino in ortostatism ( suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal ( intensitatea suflului din stenoza aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund aportul de sange la cordul drept, expirul aportul spre cordul stang

manevra Valsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le pe cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de regurgitatie, intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si

tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din persistenta canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. Examenul radiologic cardiovascular

Radioscopia Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN

2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de

contrastopacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica

Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in

primele 7 zile

Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in

asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea

anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple

8. Electrocardiografia

Indicatii

ischemia miocardica, pericardite

tulburarile de ritm si de conducere

hipertrofiile atriale si ventriculare

repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice

anomaliile metabolismului electrolitic

efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)

evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata

se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII

derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR

derivatiile unipolare precordiale: V1-V6

derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r

derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40