11240-22. Hepatita virala B acuta la adult

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la aduli Chiinu, Iulie 2012

1

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA VIRAL B ACUT LA ADULI

Protocol clinic naional

ChiinuIulie 2012


2

CUPRINS

Abrevierile folosite n document ..................................................................................................................................................... 3

PREFA ...................................................................................................................................................................................... 3

A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................................... 3A.1. Diagnoza ............................................................................................................................................................................. 3A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................................................................................................................... 3A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................................... 3A.4. Scopurile protocolului .......................................................................................................................................................... 4A.5. Data elaborrii protocolului .................................................................................................................................................. 4A.6. Data revizuirii urmtoare ...................................................................................................................................................... 4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ................................ 5A.8. Definiiile folosite n document ............................................................................................................................................ 5A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................................... 6

B. PARTEA GENERAL .............................................................................................................................................................. 8B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar .................................................................................................................. 9B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist) ........................................................................................................................ 10B.3. Nivelul de staionar ............................................................................................................................................................ 12

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ............................................................................................................................................ 15C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B ..................................................................................................................... 15C. 1.2. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu HVB acut la etapa prespitaliceasc ..................................... 16C. 1.3. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu HVB acut form grav la etapa prespitaliceasc ................... 17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ............................................................................. 18C.2.1. Clasificarea HVB acut ................................................................................................................................................... 18C.2.2. Profilaxia HVB acut....................................................................................................................................................... 18

C.2.2.1 Profilaxia specific ................................................................................................................................................... 18C.2.2.2. Profilaxia nespecific Msuri antiepidemice n focar .............................................................................................. 19

C.2.3 Conduita pacientului cu HVB acut .................................................................................................................................. 20C.2.3.1 Anamneza................................................................................................................................................................. 20C.2.3.2 Manifestrile clinice n HVB acut ............................................................................................................................ 20

C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n HVB acut ..................................................................................... 21C.2.3.3. Investigaii paraclinice n HVB acut ....................................................................................................................... 22C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................................... 24C.2.3.5.Criterii de spitalizare ................................................................................................................................................ 41C.2.3.6. Tratamentul pacienilor cu HVB acut ..................................................................................................................... 42

C.2.3.6.1. Tratamentul pacienilor cu HVB acut (precom i com)................................................................................. 47C.2.3.7. Evoluia i prognosticul HVB acut .......................................................................................................................... 48C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acut ...................................................................................................... 49C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu HVB acut .................................................................................................................. 49

C.2.4. Complicaiile i consecinele HVB acut .......................................................................................................................... 49

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ... 51D1. Instituiile de AMP .............................................................................................................................................................. 51D2. Seciile consultative-diagnostice .......................................................................................................................................... 51D3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase............................... 52

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ................................................................. 53

ANEXE ......................................................................................................................................................................................... 56Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare a hepatitei virale Bacute ......................................................................................................................................................................................... 56Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB acut ................................................................................................................................ 57

BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................................................... 59


3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTADN acidul dezoxorbonucleicAgHBc antigen HBcAgHBe antigen HBeAgHBs antigen HBsALAT alaninaminotranferazaanti HBc IgG anticorpi ctre AgHBc IgGantiHBc IgM anticorpi ctre AgHBc IgManti HBe anticorpi ctre AgHBeantiHBs anticorpi ctre AgHBsASAT aspartataminotransferazaELISA test cu enzime legate de imunosorbeni (enzyme linked immunosorbent assay)HVB acut hepatita viral B acuti.m. intramusculari.v. intravenosIgG Imunoglobulin GIgM Imunoglobulin MPCR reacie de amplificare genomic cu ajutorul polimerazei (polymeraze chai reaction)sc subcutanatVHB virusul hepatic B

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei de Boli Infecioase, Tropicale i ParazitologieMedical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cuProgramul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanatde Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de AgeniaStatelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindhepatita viral B la aduli i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n bazaposibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizareaprotocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolulclinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnoza: Hepatita viral B acut la aduliExemple de formulare a diagnosticului clinic de baz:

1.Hepatita viral B, forma uoar.

2. Hepatita viral B, forma medie.3. Hepatita viral B, forma grav.

A.2. Codul bolii (CIM 10): B 16 Hepatit viral B acutA.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie);


4

instituiile/seciile consultative (medici infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie infecioniti); serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de

profil general); seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale

(infecioniti i reanimatologi); spitalele de boli contagioase (infecioniti).Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A efectua screening-ul obligatoriu al gravidelor la prezena infeciei cu VHB, la prima vizit

la medicul de familie.2. A efectua imunizarea obligatorie contra HVB a copiilor n primul an de via, conform

planului calendaristic.3. A spori calitatea examinrilor clinice, paraclinice i a tratamentului la pacienii cu NVB acut

n perioada postexternare.4. A reduce complicaiile i mortalitatea prin HVB acut.

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008A.6. Data revizuirii urmtoare: martie 2012


5

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia

Dr. Tiberiu Holban, doctor n medicin,confereniar universitar

ef Catedr Boli Infecioase, Tropicale iParazitologie Medical USMF NicolaeTestemianu, specialist principal n boliinfecioase al MS

Dr. Valentina Potng-Racov, asistentuniversitar

Catedr Boli Infecioase, Tropicale iParazitologie Medical USMF NicolaeTestemianu

Dr. Victor Pntea, doctor n medicin,confereniar universitar

ef Catedr Boli Infecioase Facultatea dePerfecionare a Medicilor USMF NicolaeTestemianu

Dr. Victor Deatiin Medic ef, IMSP Spitalul Clinic Republican deBoli Infecioase Toma Ciorb

Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local n sntate public, ProgramulPreliminar de ar al Fondului ProvocrileMileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Catedra Boli Infecioase, Tropicale iParazitologie Medical USMF NicolaeTestemianuSocietatea de Boli Infecioase din RMAsociaia medicilor de familieCentrul Naional tiinifico-practic deMedicin PreventivComisia tiinifico-metodic de profilBoli infecioaseAgenia MedicamentuluiConsiliul de Experi al MinisteruluiSntiiConsiliul Naional de Evaluare iAcreditare n SntateCompania Naional de Asigurri nMedicin

A.8. Definiiile folosite n documentHepatita viral B are o gam foarte larg de manifestare a infeciei, ncepnd cu infecia inaparent,continund cu hepatita acut cu evoluie autolimitat pn la forme grave i ajungnd la infeciapersistent din hepatita cronic sau ciroza hepatic. Ultima form posibil de manifestare a infecieicu VHB este reprezentat de carcinomul hepatocelular. Intensitatea maladiei depinde de doza


6

particulelor virale care ptrund n organism, de vrsta la care persoana s-a infectat, de faza n careinfecia este depistat i nu n ultimul rnd, de rspunsul imun al persoanei.

HVB fulminant. 1 - 2 % din adulii cu hepatit B acut dezvolt o hepatit fulminant, pentru carerata mortalitii este ntre 60 i 90% i prezint o urgen major. Cea mai grav form a hepatiteivirale, caracterizat histologic, printr-o necroz masiv hepatic, brusc instalat, iar clinic ibiochimic prin tabloul de insuficien hepatic acut, cu evoluie rapid spre com i sfrit letal. Unindice al evoluiei severe a bolii este scderea protrombinei sub 50%.Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare cazindividual.Virusul hepatic B face parte din familia Hepadnaviridae. Cele mai mari concentraii ale virusului segsesc n snge i n leziunile deschise; cu concentraii moderate existente n sperm, n secreiilevaginale i concentraii sczute n saliv.

A.9. Informaia epidemiologicConform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii hepatitele virale B sunt unele din cele mairspndite patologii infecioase din lume. Aproximativ 30% din populaia globului (circa 2 miliardede oameni) prezint semne de infecie, induse de VHB. La nivel global, se estimeaz peste 350milioane de purttori cronici ai VHB, echivalentul a mai mult de 5% din populaie. Dintre ei, circa25% decedeaz anual din cauza hepatitei virale B sau a complicaiilor asociate cu aceasta. Rata decronicizare a infeciilor virale hepatice provocate de virusul B se estimeaz la 15-20%. Totodat,VHB este responsabil, n 80% de cazuri, de carcinomul hepatocelular. Hepatita viral B esteconsiderat a 9-a cauz a mortalitii n lume, ceea ce face ca fenomenul s fie o problemsemnificativ de sntate public global. [16, 32, 33, 35]

Pe glob prevalena infeciei cu VHB variaz n funcie de teritoriu geografic i evideniaz 3 zone deendemicitate. Republica Moldova poate fi calificat ca o zon cu endemicitate nalt, deoarecetestarea donatorilor primari a determinat un nivel de portaj al AgHBs de peste 10%. [16, 35]

Hepatita viral B acut a fost i rmne n continuare o problem stringent pentru ara noastr. [16,,35]. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, incidena HVB acute n Republica Moldovaa sczut de la 30,15 (1996) pn la 11,43 (2005) pentru 100 mii de populaie, n comparaie cuComunitatea European, unde incidena a sczut de la 17,54 (1996) pn la 4,73 (2005)Letalitatea n ultimii ani nu depete 0,8-1,0%. La reducerea letalitii contribuie depistarea precocea bolnavilor, asistena prespitaliceasc la timp i corect, respectarea regulilor de transportare apacienilor la spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare i terapie intensiv. [16,35]

Hepatita viral B este mai rspndit in rndul adulilor dect al copiilor, innd cont de modul in carese transmite aceast boal infecioas i de implementarea vaccinrii totale contra HVB n rndul noi-nscuilor n Republica Moldova, ncepnd cu anul 1994. [16, 17, 32,33]

Sursa de infecie o constituie bolnavii din toate categoriile de evoluie a infeciei (acut sau cronic).Perioada de contagiozitate ncepe cu 2-8 sptmni pn la apariia semnelor clinice ale HVB acute,prezentnd un risc de infectare cu VHB pentru membrii familiei, partenerii sexuali. Bolnavii cuhepatit cronic viral B pot fi surs de infecie pe parcursul ntregii viei. [5, 9, 13 ,36]

Transmiterea. VHB se gsete in sngele sau alte lichide infectate ale organismului uman, cum suntsperma sau secreiile vaginale. Astfel transmiterea se poate face pe cale percutan (prin penetrareapielii i mucoaselor) - prin transfuzii sangvine cu snge infectat, prin utilizarea seringilor i acelorcontaminate, prin manevre sngernde stomatologice, manichiura, pedichiura, etc.), pe cale sexual


7

(contact sexual neprotejat cu o persoana infectat cuVHB) i perinatal (de la mama infectat la nou-nscut), toate viznd infectarea sau inocularea incidental de snge chiar i in cantiti extrem demici.Cantitatea de material infectat, suficient pentru producerea infeciei cu VHB, poate fi de 0,00004 ml.Volumul mediu de snge inoculat n timpul unei nepturi cu acul este de aproximativ 0,0001 ml ipoate conine 100 doze infecioase de VHB.

Receptivitatea este general. Sunt considerate receptive la infecia cu VHB toate persoanele care nuau suportat hepatita B n nici una din formele sale. [5,9,13,36]


8

B. PARTEA GENERALB.1. Echipele AMU profil general i specializat 903

Descriere Motive Paii

Protecia personalului Protejarea de contact culichidele biologice, careconin virusul B n timpulexaminrii i acordriiajutorului medicalpacienilor[17,18,25,27,28,32]

Obligatoriu: Vaccinarea specific a

personalului neimun Protecia personalului prin

utilizarea articolelor deprotecie individual (mnui,mti, halate)

1. Diagnosticul1.1. Diagnosticul preliminaral HVB acuteC.2.3.1 C.2.3.4.

Diagnosticul urgenelor nhepatita viral B permiteaplicarea msurilormedicale rapide ce reducconsiderabil dezvoltareacomplicaiilor[1,3,5,6,9]

Obligatoriu

Anamneza (caseta 2) Datele obiective (caseta 3) Diagnosticul diferenial

Algoritmii C.1.2, C.1.3.

2. Tratamentul

2.1. Tratamentul strilor deurgen la etapaprespitaliceascC.2.3.6.1.

Iniierea precoce amsurilor de urgenprevine progresareamaladiei i dezvoltareacomplicaiilor grave[19,23,30,31]

Obligatoriu:

Tratamentul insuficieneihepatice (edemului cerebral isindromului hemoragic)

Algoritmul C.1.3.

3. Transportarea n seciaspecializat

Stabilizarea imonitorizarea funciilorvitale previnecomplicaiile i permitetransportarea pacientuluin staionarul de profil[35,37,38]

Obligatoriu:

Evaluarea gradului de severitatea maladiei i asigurareaposibilitilor de transport alpacientului.


9

B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primarDescriere Motivele Paii

Protecia personalului Protejarea de contact culichidele biologice, ce coninvirusul B n timpul examinriii acordrii ajutorului medicalpacienilor[17,18,25,27,28,32]



utilizarea articolelor deprotecie individual (mnui,mti, halate)

1. ProfilaxiaC.2.2.1.1. Profilaxia specific

C.2.2.1.

Vaccinarea specific contraHVB (caseta 1)

1.2. Msurile antiepidemicen focar

C.2.2.2.

Scopul - localizarea iprevenirea rspndirii infecieicu virusul B.Msurile antiepidemice nfocar se vor efectua n comuncu medicii infecioniti i cuepidemiologii[8,16,17,18, 25,27,32,33,34]

Obligatoriu: Depistarea precoce i

spitalizarea pacienilor; Declararea cazului la Centrul

de Medicin Preventivteritorial;

Examinarea clinic, serologicspecific al contacilor(HBsAg, antiHBcor sum, antiHBs);

Examinarea biochimic alcontacilor (dup necesitate);

Vaccinarea urgent acontactailor neimunizai;

Supravegherea persoanelorcare au fost n contact

(tabelul 2, Algoritmul C.1.1.)2. Diagnostic2.1. Diagnosticul preliminaral HVB acute

C.2.3.1. C.2.3.4.

Anamneza clinico-epidemiologic permitesuspectarea HVB acute.

Datele obiective ne permitsuspectarea HVB,determinarea severitiiafeciunii.

Numai testul serologic prindeterminarea markerilorspecifici permitediagnosticul HVB.

Analiza general a sngelui(leucopenie, limfocitoz) n

Obligatoriu:

Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2)

Datele obiective (caseta 3) Examenul de laborator: analiza general a sngelui, indicii biochimici hepatici,

(tabelul 4) Diagnosticul diferenial

(tabelul 6,7) Determinarea gradului de

urgen i a transportabilitiipacientului


10

HVB permite difereniereaei de hepatita provocat debacterii (leucocitoz,neutrofiloz, VSHaccelerat).

Determinarea precoce agradului de severitate nHVB va permite asistenaprespitaliceasc corect iprevenirea complicaiilorgrave.[3,5,9,10,13,19,30,35]

Recomandat: markerii specifici ai

hepatitei virale B(caseta 4)

Algoritmul C.1.3.

2.2.Luarea decizeii versusnecesitatea consultaieispecialistului i/sauspitalizare

C.2.3.5.

Obligatoriu: HVB prevede spitalizarea

obligatorie indiferent degradul de severitate(caseta 5)

3. Tratamentul3.1. Tratamentul strilor deurgen la etapaprespitaliceasc

C.2.3.6.1.

Iniierea la timp atratamentului de urgenstopeaz progresarea bolii iprevine complicaiile grave[36,37,38,40]

Obligatoriu:

Tratamentul HVB acute cusindrom hemoragic i edemcerebralAlgoritmul C.1.3.

4. Supravegherea

4.2. Supraveghereapacienilor dup externareC.2.3.9.

Scopurile:1. Tratamentulconvalescenilor;2. Evaluarea i tratamentulconsecinelor HVB (n comuncu medicii specialiti);[22,30,34,35,36]

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va face cuconsultul mediculuiinfecionist (caseta 8)

B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist)Descriere Motivele Paii

Protecia personalului Protejarea de contact cu lichidelebiologice, ce conin virusul B ntimpul examinrii i acordriiajutorului medical pacienilor[17,18,25,27,28,32]


personalului neimunizat Protecia personalului prin

utilizarea articolelor deprotecie individual(mnui, mti, halate)

1. ProfilaxiaC.2.2.1.1. Msurile antiepidemicen focar

Scopul - localizarea i prevenirearspndirii infeciei cu virusul B.

Obligatoriu:


11

C.2.2.1.Msurile antiepidemice n focarse vor efectua n comun cumedicul de familie i mediculepidemiolog [8,16,17,18,25,27,32,33,34]

Depistarea precoce ispitalizarea pacienilor;

Declararea cazului la CMPteritorial;

Examinarea clinic,serologic specific alcontacilor (AgHBs; antiHBcor sum, anti HBs);

Examinarea biochimic apersoanelor de contact (lanecesitate);

Vaccinarea urgent acontactailor neimuni;

Supravegherea contacilor; (tabelul 2)

Algoritmul C.1.1.2. Diagnostic2.1. Suspectarea iconfirmarea diagnosticuluiHVB acuteC.2.3.1. C.2.3.4.

Anamneza clinico-epidemiologic permitesuspectarea HVB acute.

Datele obiective ne permitsuspectarea HVB,determinarea severitiiafeciunii.

Numai testul serologic prindeterminarea markerilorspecifici permitediagnosticarea HVB.

Analiza general a sngelui(leucopenie, limfocitoz) nHVB permite diferenierea eide hepatita provocat debacterii (leucocitoz,neutrofiloz, VSH accelerat).

Determinarea precoce agradului de severitate n HVBva permite asistenaprespitaliceasc corect iprevenirea complicaiilorgrave.[3,5,9,10,13,19,26,29,30,35]

Obligatoriu:


Datele obiective (caseta 3) Examenul de laborator: analiza general a

sngelui, indicii biochimici

hepatici, (tabelul 4) markerii specifici

hepatitei virale B(caseta 4)

Diagnosticul diferenial(tabelul 6,7)

Determinarea gradului deurgen i atransportabilitiipacientului

Algoritmul C.1.3.

2.2. Luarea decizeii versusnecesitatea consultaieispecialistului i/sauspitalizare

C.2.3.5.

Obligatoriu: HVB prevede spitalizarea

obligatorie indiferent degradul de severitate a bolii

(caseta 5)


12

3. Tratamentul3.1. Tratamentul strilor deurgen la etapaprespitaliceascC.2.3.6.1.

Iniierea la timp a tratamentuluide urgen suprim progresiabolii i previne instalareacomplicaiilor grave.[36,37,38,40]

Obligatoriu:

Tratamentul HVB acute cusindrom hemoragic i edemcerebral

Algoritmul C.1.3.

4. Supravegherea

4.1. Supraveghereapacienilor dup externareC.2.3.9.

Scopurile:1. Tratamentul convalescenilor;2. Evaluarea i tratamentulconsecinelor HVB (n comun cumedicul cu medicul de familie imedicii specialiti);[22,30,34,35,36]

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va faceconform schemei ntocmite(caseta 8)

La agravarea indicilorclinici i biochimici spitalizare repetat

B.3. Nivelul de staionarDescriere Motivele Paii

Protecia personalului Protejarea de contact culichidele biologice, care coninvirusul B n timpul examinriii acordrii ajutorului medicalpacienilor[17,18,25,27,28,32]



utilizarea articolelor deprotecie individual(mnui, mti, halate)

1. ProfilaxiaC.2.2.1.1. Msurile antiepidemice Obligatoriu:

Respectarea condiiilor deizolare;

Declararea cazului dembolnvire la CMPteritorial.

2. SpitalizareC.2.3.5.

Vor fi spitalizai toi pacienii[30,35]

Pacienii cu HVB vor fispitalizai n seciile deboli infecioase alespitalelor raionale(municipale) i n spitaleleclinice republicane de boliinfecioase.

n seciile de terapieintensiv se vor spitalizapacienii cu forme grave


13

i/sau stri de urgent(caseta 5)

3. Diagnostic3.1 Confirmareadiagnosticului de HVB acuti evaluarea gradului deseveritate a bolii

C.2.3.1. C.2.3.4.

Tactica de conduit apacientului cu HVB acut ialegerea tratamentuluimedicamentos depind degradul de severitate i decomplicaiile bolii precum ide factorii de risc i demaladiile concomitente[3,5,6,10,30,35]

Obligatoriu:


Datele obiective (caseta 3) Examenul de laborator: teste generale, teste enzimatice, testele metabolismului

bilirubinei; teste de disproteinemie; investigaii suplimentare;

(tabelul 4) testele specifice

(caseta 4) Diagnosticul diferenial

(tabelul 6,7) Determinarea gradului de

urgen

Algoritmul C.1.3.4. TratamentulC.2.3.6.4.1. Continuareatratamentul strilor deurgen

C.2.3.6.1.

Continuarea tratamentuluistrilor de urgen va preveniconsecinele grave

Obligatoriu (numai n stride urgen):

Se continu tratamentuliniiat la etapaprespitaliceasc

4.2. Tratamentul HVB acuteconform severitii maladieiC.2.3.6.

n toate cazurile este indicatspitalizarea. Tratamentul HVBacute se va efectua conformseveritii bolii[1,2,4,6,7,15,20,30,35,39]

Obligatoriu: Tratamentul

nemedicamentos regim dieta consum excesiv de lichid

Tratament medicamentos terapie de detoxifiere preparate metabolice enzime preparate enterosorbente diuretice (tabelul 8,9)

Recomandat: Tratament medicamentos preparate antivirale antibiotice terapie simptomatic

(tabelul 8,9)


14

Algoritmul C.1.3.

5. Externarea

C.2.3.7.C.2.3.8.

Externarea pacientului esterecomandat dup vindecareaclinic complet, ameliorareasau normalizarea indicilorbiochimici.[13,17,31,35]

Obligatoriu:

Evaluarea pronosticuluiHVB acute (caseta 6,9)

Externarea pacienilor -conform criteriilor deexternare (caseta 7)

5.1. Externarea cu referirea lanivelul primar pentrusupraveghere

Extrasul din foaia deobservaie va conineobligatoriu:

Diagnosticul exact detaliat Rezultatele investigaiilor

efectuate Recomandrile explicite

pentru pacient Recomandrile pentru

medicul de familie ipentru infecionist


15

MSURI ANTIEPIDEMICE N FOCAR

Depistarea precoce abolnavului, spitalizarea

obligatorie a lui i tratamentul

Evidena persoanelor decontact

Supravegherea persoanelorde contact timp de 180 zile(maxima perioad deincubaie)

Examenul clinic al persoanelor decontact de ctre medicul de familiesau specialist n boli infecioase

Examenul biochimic i serologic al persoanelor de contact pentrustabilirea posibilei surse de infecie sau persoanelor infectate din

anturajul pacientului

REZULTAT POZITIVREZULTAT NEGATIV

Bolnav de hepatitviral B acut

Bolnav de hepatitviral B cronic

Internare i tratamentn spitalul i secia deboli infecioase

Imunizarea activ cuvaccin contra hepatiteivirale B dup schemurgent

Examinarea clinic,biochimic,serologic,

instrumental ideterminrii

ncrcturii vitalepentru stabilirea

activitii hepatitei inecesitii

tratamentului

Profilaxia esterecomandat lapersoanele care nuprezint anticorpi antiHBs post infecienatural sau postvaccinal

n urmtoarele 6 lunisubiectul va ficontrolat periodic(clinic, biochimic iserologic)

Tratamentul antiviral esterecomandat n cazurile dehepatit acut cu evoluieprelungit, cu persistenaAgHBs.

Terapia antiviral esteindicat n cazul pacieniloraflai n faza imunoactiv abolii

Recomandarea unui anumit tip de terapie este decizia medicului curant i este fcut individualizat, dela caz la caz, inndu-se cont de mai muli factori.

C.1. ALGORITMI DE CONDUITC.1.1.Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B [5, 16, 17 ,18, 32, 33]


16

C. 1.2. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu HVB acut laetapa prespitaliceasc [17, 22, 32, 34, 35, 36]

Caz suspect de HVB acut

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc este efectuat demedicul de familie sau medicul echipei de urgen

ndrumarea sau transportarea urgent la spital cu ambulanan dependen de gravitatea pacientului

Debut pseudo-reumatismal (artralgii), astenovegetativ (cefalee, astenie), digestiv(inapeten, disconfort abdominal, greuri, vome) i eruptiv (elemente maculo-papuloase,situate mai ales la nivelul extremitilor)

Instalarea icterului, determinarea hepatosplenomegaliei


17

C. 1.3. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu HVB acutform grav la etapa prespitaliceasc [4, 19, 31,35 ,37, 40]

Caz suspect de HVB acut form grav

prezint un icter intens, apare sindromul hemoragic (epistaxis, purpura

cutanat), febra persistent, reducerea dimensiunilor ficatului, astenie intens, somnolen

Sindrom hemoragic1. Restabilirea parametrilor hemodinamici: se aplica ghea pe abdomen, administrarea soluiilor:

Sol. Glucoz 5-10%-500 ml,

Sol. Clorur de sodiu 0,9%-500 mlSol. Aprotinin 10.000 UI

preparate hemostatice:Sol. Etamsulat 12.5% 2ml x 3 ori/zi,Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi,Sol. Calciu gluconat 10% 10ml,

Sol. Acid aminocapronic 5%-250 ml,2. Asigurarea unei bune oxigenri

Edem cerebral Administrarea preparatelor:

Sol. Glucoz 10%-250 ml, Sol. Clorur de sodiu 0,9%-500 ml Sol. Magnesii sulfas 25%- 10 ml, Sol. Aminofilin 2,4% - 10 ml Sol. Furosemid 60- 120 mg; Sol. Prednisolon 30 mg 60 mg

sau Sol. Dexametazon 0,4% 2 ml (8 mg ); Sol. Diazepam 10 mg /2- 4 ml;

Asigurarea unei bune oxigenri

Toate preparatele se administreaz i.v sau i.m

Transportarea urgent la spital cu ambulana

Monitorizarea principalelor semne vitale: ritm respirator i eficien, circulaie periferic, culoarea tegumentelor tensiune arterial, funcia cardiac, diureza, dimensiunile ficatului starea psiho-neurologic a pacientului,


18

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVB acutTabelul 1. Clasificarea formelor clinice a HVB [3,5,9,10,11]

Forme clinice GravitateaEvoluia

Durata bolii Caracterul

Tipic Uor Mediu Sever

Acut (3 luni) Trenant (3-6 luni) Cronic (mai mult

de 6 luni de la debut)

Ciclic Cu complicaii i

maladiiintercurente

Atipice: Inaparent subclinic frust anicteric fulminant

C.2.2. Profilaxia HVB acut

C.2.2.1 Profilaxia specificCaseta 1. Indicaii pentru vaccinarea contra HVB [25,26,27,28,29,32,33]Imunoprofilaxia infeciei VHB se poate face activ prin vaccinare sau pasiv prin administrare deimunoglobulin specific.Imunoprofilaxia activ se adreseaz:

Nou-nscuilor; Tuturor copiilor i adolescenilor care nu au fost vaccinai - 3 doze de 0,5 ml, la 0, 2, 6 luni,

intramuscular. Subiecilor aflai n grupe de risc crescut de infectare:

1. Personalul medico-sanitar, mediciniti;2. Pacienii cronici din seciile de hemodializ;3. Bolnavii cu hemofilie sau alte patologii, care frecvent suport transfuzii ale derivatelor

sanguine;4. Receptori de transplant nainte de transplant;5. Partenerii sexuali, contactaii cu subieci cu AgHBs i AgHBe pozitivi, depistai de

curnd;6. Indivizii cu parteneri sexuali multipli;7. Pacienii cu patologii sexual transmisibile, diagnosticate recent;8. Persoanele HIV infectate;9. Bolnavii suferinzi de boli cronice de ficat fr markerii VHB;10. Pacienii, care au suferit leziuni cu potenial infectant;11. Emigranii i cltorii din arii geografice cu endemicitate nalt n infecia cu VHB-

Not: De obicei se administreaz 3 doze de 1 ml, administrate la 0, 1, 6 luni. n caz de imunizare

de urgen - cu 3 doze la interval de o lun, cu rapel la 1 an Conform datelor recente imunitatea n urma vaccinrii nu este de lung durat i necesit

revaccinare. Eficiena imunizrii nu trebuie supravegheat la toat populaia vaccinat ci numai la


19

persoane aparinnd unor grupe speciale cum ar fi personalul medical sau pacieni imuno -deprimai.

Imunoprofilaxia pasiv se folosete mpreun cu cea activ, atunci cnd momentul infectriieste recunoscut ca fiind recent, la copiii nscui din mame AgHBs + sau la cei care sufertransplant de ficat.

C.2.2.2. Profilaxia nespecific Msuri antiepidemice n focarTabelul 2. Msuri antiepidemice n focar [25,26,27,28,29,32,33]

Msuri fa de sursa deinfecie

Depistarea precoce (anamneza epidemiologic, datele clinice iexamenul de laborator) i tratarea bolnavilor cu hepatit viral Bacut si cronic, ciroz hepatic i cancer primar hepaticpostinfecios;

Izolarea cazurilor de HVB acut prin internarea obligatorie nspitalul sau secia de boli infecioase;

Supravegherea medical cu examenul de laborator apersoanelor decontact din focarele cu bolnavi de hepatita virala B acut icronic, pentru a depista un eventual portaj sau a-i vaccina lanecesitate;

Persoanele de contact vor fi exclui de la donare timp de 6 luni; Examinarea sngelui la donatori prin determinarea markerilor

specifici pentru HVB - prezena AgHBs, anti-HBc sumar si ADNHVB;

Examinarea de laborator a personalului medical, gravidelor i altorgrupuri de risc, pentru a depista existena infeciei cu virusulhepatic B;

Fotii bolnavi, vor fi dispensarizai de ctre infecioniti sau demedicii de familie timp de 1 an (control clinic, biochimic iserologic la 1, 3, 6, 12 luni);

Msuri fa de cile detransmitere

Dezinfecie continu ale obiectelor bolnavului (prin autoclavare,fierbere, cldur uscat, Cloramin 2%) i terminal;

Respectarea tehnicii aseptice la efectuarea manoperelor medicale; Dotarea cu aparataj modern, pentru asigurarea de sterilizare

adecvat a instrumentarului si a echipamentului medical n toateinstituiile medico-sanitare publice i instituiile medico-sanitareprivate din mijloacele financiare proprii, controlul de calitate asterilizrii instrumentarului.

Asistena educaional sanitar, privind riscurile transmiteriiinfeciei

Msuri fa dereceptivi

Reducerea n administrarea produselor medicamentoase pe caleinjectabila;

Efectuarea manipulaiilor si interveniilor medicale cu echipamentde unic folosin;

Reducerea maximala a transfuziilor de snge si derivatelor lui; n caz de accidente prin nepare sau stropire se recomand:

favorizarea sngerrii, splare abundent cu ap, aplicare dedezinfectante, timp de 5 minute sub form de comprese sau nploaie, cu Clorhexidin 0,05%, Alcool etilic 70%, Peroxid dehidrogen 3%;


20

Imunizarea activ cu vaccin contra hepatitei B; Respectarea igienei personale privind evitarea folosirii n comun a

obiectelor individuale (aparat de brbierit, periue de dini, precumsi a altor obiecte care pot trauma tegumentele si mucoasele);

Promovarea modului sntos de via, pentru excludereatransmiterii pe cale sexual i prin utilizarea de droguriintravenoase a hepatitelor virale de genez viral.

C.2.3 Conduita pacientului cu HVB acutC.2.3.1 AnamnezaCaseta 2. Recomandri pentru culegerea anamnezei [3,5,9,29,30,34,36]

Datele epidemiologe

Contact cu persoane infectate cu virusul hepatic B; Cazuri de HVB n familia pacientului; Datele despre efectuarea imunizrii active contra HVB; Situaia epidemiologic n HVB n zona geografic;Date clinice

Debut treptat; Subfebrilitate; Cefalee pronunat; Vome repetate; Artralgii; Erupii cutanate;

n forme grave:

Excitaie psihomotorie; Labilitate emoional; Tulburri de contiin (obnubilare sau lipsa ei); Semne de edem cerebral; Convulsii; Sindrom hemoragic.

C.2.3.2 Manifestrile clinice n HVB acutCaseta 3. Datele obiective ale HVB acute [3,5,9,29,30,34,36]

Icterul sclero-tegumentar; Hepatomegalia (ficatul este uniform mrit de volum, are consisten elastic, este uor sensibil la

palpare, suprafaa este neted, marginea inferioar este rotunjit i se poate palpa la 2 - 4 cm subrebordul costal);

Splenomegalia; Urina hipercrom; Scaune acolice.


21

C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n HVB acutTabelul 3. Stadiile comei hepatice n HVB acut [3,5,9,29,30,34,36]Stadiul comei Simptomatologia

neuropsihicAlte semne si simptoame Modificrile

EEG

I

Prodrom de com

Stare de agitaie psihiccu dezorientare uoar.

Vorbire nedesluit. Tulburri ale somnului

(somnolen, insomnienocturn).

Asterixis (flapping-tremor) = tremurri fineale degetelor.

Reflexe prezente.

Foetor hepaticus. Sindrom digestiv intens

(anorexie i vrsturi). Ficatul scade ca volum. Teste de coagulare

prbuite.

Mai des lipsesc

II

Precom

Stare de confuzieaccentuat.

Bizarerii psihice. Halucinaii. Delir. Agitaie neuropsihic,

uneori extrem nebuniahepatic. Tremurturi.

Reflexe prezente.

Matitatea hepatic s-aredus notabil.

Foetor hepaticus intens.

Moderate

III

Coma (excitabil)

Com instalat, cu somnprofund, din carebolnavul poate fi trezit(rspunde la excitaniexterni).

Vorbire incoerent. Tonus muscular crescut

(rigiditate). Tulburri de reflexe.

Ficatul mult redus cavolum (greu percutabil).

Sindrom hemoragicposibil.

Pronunate

IVComa profund

Com profund, din carebolnavul nu poate fitrezit.

Inexcitabilitatecomplet. Fr micriactive.

Pierdere reflexelor i acontrolului sfincterelor.

Ficatul mult redus cavolum (greu percutabil).

Sindrom hemoragicposibil.

Insuficien renal. Hiperemie i tahicardie

(terminale).

Foarte pronunate


22

C.2.3.3. Investigaii paraclinice n HVB acutTabelul 4. Testele funcionale hepatice n diagnosticul HVB acut [3,5,9,29,30,34,36]

Testele Investigaiile Semnele sugestive pentru HVB acut

Teste generale

Analiza general a sngelui Leucopenie cu limfocitoz uoar,monocitoz, apariia de cteva celuleplasmatice i o uoar eozinofilie,VSH este crescut.

n formele severe leucocitoz cuneutrofilie pronunat, anemie,trombocitopenie

Teste enzimatice

ALT, AST, aldolaza Majorarea considerabil indiccreterea patologic a permeabilitiimembranei hepatocitelor

Indicele protrombinei Scderea indicelui protrombineireflect insuficiena de sintez afactorilor de coagulare

B-lipoproteidele,Colesterolul;Fosfataza alcalin,

Majorarea indic prezena colestazei

Gamaglutamiltranspeptidaza Se va efectua pentru diferenierea cuhepatite de origine toxic, care se vormanifesta prin cretereaconsiderabil a acestui test

Testelemetabolismului

bilirubinei

Bilirubina total, conjugat ineconjugat

Majorarea - n formele icterice

Testele dedisproteinemie:

Proba cu timol; Creterea oglindete o reaciemezenhimal inflamatorie

Fraciile proteice Scderea albuminelor i cretereaconsiderabil ale - i globulinelor n formele severe

Investigaiisuplimentare

USG organelor interne Mrirea n dimensiuni a ficatului isplinei

Not: Aceste teste sunt nespecifice i nu caracterizeaz etiologia hepatitelor virale, ns prezintimportan n diagnosticul primar i monitorizarea acestor afeciuni, fiind folosite pentrupunerea n eviden a modificrilor patologice ce se produc la nivelul celulelor hepatice.


23

Caseta 4. Testele specifice n diagnosticarea HVB acut [3,5,9,29,30,34,36]Diagnosticul pozitiv de hepatit viral, suspectate n baza datelor clinice i epidemiologice seprecizeaz numai cu ajutorul testelor specifice de laborator: Directe:

determinarea ADN virusului B(reacia de polimerizare n lan - PCR); ndirecte:

prezena Antigenilor n organism: AgHBs, AgHBe (AgHBc poate fi identificat numai nbioptatul ficatului)

determinarea anticorpilor (anti HBc IgM i IgG, anti HBe, anti HBs) formai n procesulrspunsului imun al organizmului la ptrunderea agentului infecios prin metodaimunofermentativ (ELISA).

Not: Actualmente nu exist nici o metod de diagnostic de laborator care ar permite stabilireaunui rezultat cert de 100% privind prezena agentului cauzal. De acea n multe cazuri, estenecesar de a se efectua 2 sau mai multe metode de diagnosticare, deseori se impune efectuarearepetat a investigaiilor de laborator.

Tabelul 5. Monitorizarea pacienilor cu HVB acut form grav, pe parcursul tratamentuluide spital [3,5,9,29,30,34,36]

Monitorizarea clinic Monitorizarea paraclinic Examen clinic general fiecare 2-3 ore

cu nregistrarea de: temperatur, puls, tensiune arterial, frecvena i caracterul respiraiei culorea sclerelor si tegumentelor, tulburri digestive, culoare i cantiti ale urinei, apariia edemelor, modificri de comportament prezena i intensitatea sindromului

hemoragic

Indice al protrombinei, lipoproteidele, fibrinogen, timp de coagulare, hemoleucograma, grup de snge, Rh-factor, ALAT, ASAT serice, probe de disproteinemie, bilirubin total seric i fraciile ei, uree, creatinin, glucoz, ionograma (K, Na, Cl, Ca) a sngelui, echilibrul acido-bazic electrocardiogram, electroencefalografa


24

C.2.3.4. Diagnosticul diferenialTabelul 6. Diagnosticul diferenial al HVB acut cu hepatite virale acute de alt etiologie [3,5,9,29,30,34,36]

Semne isindroame HVB HVA HVC HVD

Etiologie

virusul hepatitei B, tipADN,din familia Hepadnaviridae

virusul hepatitei A, tip ARN,din familia Picornaviridae

virusul hepatitei C, tip ARN,din familia Flaviviridae

virusul hepatitei D, tip ARN,al crui nveli este reprezentatde AgHBs, care i asigurprotecia extern

Sursa de infecie omul bolnav omul bolnav omul bolnav omul bolnav

Mecanismul detransmitere

transmisibil fecalo-oral transmisibil transmisibil

Cile deinfectare

manopere parenteraleprin transfuzii sangvinei utilizarea seringilor;

prin transplant deorgane

prin contact sexualhetero- sau homo-sexual

perinatal prin contact habitual

restrns

alimentar hidric habitual (contact direct i

indirect) prin snge, excepional, doar

n perioada de viremie

cile de transmitere suntaceleai ca la HVB cuanumite particulariti: un procent mai ridicat de

transmitere prin transplantde organe;

risc mai mic detransmitere pe calevertical i sexual.

cile de transmitere suntaceleai ca la HVB.

Sezonalitateamaladiei

nu este caracteristic se grefeaz croete epidemice,mai ales n sezonul de toamn-iarn cu o periodicitate la 5-6ani

nu este caracteristic nu este caracteristic


25


Vrstatoate grupele de vrst, darfrecvena cazurilor este maimare la aduli

morbiditatea predomin lagrupul de vrst 1-14 ani

frecvena cazurilor este maimare la aduli

frecvena cazurilor este maimare la aduli

Perioada deincubaie (zile)

60 180 7- 50 50 -180 45-140

Perioadaprodromal(preicteric)

se instaleaz mai insidiosdect n cazul hepatiteivirale A

dureaz aproximativ 2-3sptmni

dureaz 1-10 zile este caracteristicsindromul dispeptic (mai frecvent)i astenovegetativ

majoritatea cazurilorrmn inaparente.

cazurile simptomaticeprezint debut gradat,elementele clinice fiinddiscrete.

se remarc prin severitateamanifestrilor clinice

Tipul de debutcaracteristic

frecventpseudoreumatismal saucu erupii cutanateasociate sindromuluidispeptic i/sau astenic

acut este dominat de manifestri

generale de tip infecios(ncepe cu un sindromsistemic de tipul gripei:febr, dureri de cap, dureri,oboseal) i tulburridigestive

treptat acut. sunt caracteristice

sindroameleastenovegetativ, artralgic,dispeptic

Febra subfebrilitate 38-39C subfebrilitate 38-39C

Exantemul urticarii absent posibil posibil hemoragic


26


Perioada de stare(icteric)

lipsa ameliorrii striigenerale odat cuapariia icterului.

creterea i cedareatreptat a intensitiiicterului timp deaproximativ 4-6sptmni

este posibil apariiamanifestrilorextrahepatice: acro-dermatita, fenomeneclinice asemntoarebolii serului, artrite,crioglobulinemie,vasculita, poliarteritanodoasa,glomerulonefrita,anemie aplastica

n majoritatea cazurilorsimptomatologia se remite,bolnavii redevin apeteni, fracuze subiective

este adesea nsoit de icter(50 pn la 80% de cazuri laaduli)

durata icterului este de 2-4sptmni ( fiind maiprelungit la aduli)

evoluia este mai uoara lacopil, posibil ondulant laadult (la care pot apare siformele colestatice si foarterar, forme fulminante)

sunt prezente sindromulastenic i minimemanifestri dispeptice

mai puin de 25% dincazuri evolueaz cu icter

cel mai frecvent, evoluiaeste ondulant, cu repetaterecderi, spre cronicizarerapid

frecvent, datorit unormecanisme autoimune,apar manifestriextrahepatice: vasculita,crioglobulinemie,sialadenita, xerostomie,porfirie, tiroidita,glomerulonefrita,limfoame

n mod obinuit suntprezente dou pusee desimptome clinice, crora lecorespund dou episoadede citoliz crescut,separate de un interval de2-3 sptmni

riscul crescut n co-infecieeste dat de posibilitateainstalrii formelorfulminante i de rata decronicizare mai crescut

Ficatul

uniform mrit n volum consisten elastic uor sensibil la palpare suprafaa este neted marginea inferioar este

rotunjit i se poate palpala 2-4 cm sub rebordulcostal

hepatomegalia persist petoat perioada de stare,coreleaz cu gravitatea boliii se remite lent nconvalescen

ficatul ajungnd la dimensiuninormale la 4 6 luni de ladebutul bolii

obiectiv se constathepatosplenomegaliepersistent i de micidimensiuni

ficatul de dimensiuni mici,dureros la palpare, carepledeaz oinsuficienhepatic acut

Sindromulhemoragic

este posibil absent absent frecvent


27


Perioada deconvalescen

ndelungt n hepatitaviral B dect n hepatitaviral A,

ficatul revenind lahistologie i funciemetabolic normal naproximativ 6-8 luni dezile

dureaz 2-3 luni dup boalaacut, timp n caresimptomatologia clinicdispare complet, nainte devindecarea biochimic i ceahistologic a ficatului.

de durat de durat


precoce sau tardiv, pot sapar recderi prinreacutizarea procesuluihepatic

recidiva se ntlnete n 7%pn la 10% cazuri, i formecolestatice prelungite seproduc n mai puin de 5%din cazuri

caracteristic este tendinaevolutiv ctre persistenainfeciei i cronicizare

n caz de coinfecie semanifest ca o hepatit severcu potenial letal.

n suprainfecie sedecompenseaz evoluiaanterioar a pacientului, cusemne de insuficien acut

Gravitatea bolii predomin forme medii igravepredomin forme uoare predomin forme medii predomin forme grave

Receptivitate general general general general

Imunitate

durabil durabil peste 80% din persoane dup

30 de ani au anticorpi ctrevirusul A

relativ urabil relativ durabil


28


Evoluia

evolueaz autolimitat ncirca 70-75% din cazuri

este adesea asimptomatic lacopii, fiind mai grav laaduli

evolueaz, n mareamajoritatea cazurilor, ca oinfecie viral autolimitat, cuvindecare complet, clinic ibiologic i cu ctigarea uneiimuniti specifice pentrutoat viaa

cu evoluie manifestclinic rar, cele maimulte infecii fiindinaparente (95%) i cu otendin crescut deevoluie spre cronicizaresau cancer hepatic

extrem de rar, cnd existacoinfecie cu ali viruihepatici (ex. VHB+VHCetc.) poate evoluafulminant

n funcie de modul deinfecie, exista douvariante de evoluie aHVD: coinfecia VHB+VHD

este, in general urmat,de vindecare;

suprainfecia cu VHD lapurttori de AgHBs saubolnavi cu hepatitcronic B, determinuneori (10-20% dincazuri) forme severe(fulminante), 50% dincazuri evolund sprecronicizare si spre ciroz

Testul biochimic

cretere exprimat atransaminazelor, cumeninere n platou operioad maindelungat, scderemai lenta, posibilaevoluie ondulant;

valori normale aletestului timol, frmodificri aleproteinogramei

creterea precoce atransaminazelor;

testul timol cu valori crescutein dinamica;

bilirubinemie total si direct

transaminazele prezintcreteri mai mici dect inhepatita A sau B, cufluctuaii bi-saumultifazice

modificri biochimice cuevoluie ondulatorie


29


Markerii virali iserologiciutilizai ndiagnosticulinfeciei

antigenul HBs(AgHBs),

antigenul HBe(AgHBe),

anticorpii HBs(AcHBs),

anticopii HBe (AcHBe), anticorpii HBc(AcHBc) antigenul HBc nu poate

fi identificat in ser,existnd doar inhepatocite.

ADN virusului B prinreacia de polimerizaren lan

evidenierea, in primele 5-7zile de boal, a prezeneivirusului in scaun

determinarea anticorpilorVHA de tip IgM ce confirmforma acut de HVA: IgMapar precoce la 4-6 spt. dela debutul bolii si persist 3-12 luni;

determinarea anticorpilorVHA de tip IgG, ceconfirm trecerea prininfecie: IgG persist toatviaa.

determinarea ARN viral prinPCR

anticorpii VHC - prezenalor nu certific dectexistena infeciei fr sse poat face diferenaintre infecia acut icronic

determinarea sarciniivirale, prin tehnica PCR,este singura caredifereniaz cazul vindecat(ARN-VHC nedetectabil)de cel cu evoluie sprecronicizare (ARN-VHCdetectabil)

anticorpii IgM-anti HVDsunt markeri serologici deinfecia acut

n coinfecie se identificAcVHD de tip IgMconcomitent cu markerii defaza acut ai HVB (AcHBctip IgM, AgHBs, AgHBe):dac evoluia estefavorabila se identificAcVHD tip IgG, si AcHBs.

n suprainfecie seidentific AcVHD de tipIgM concomitent cumarkerii de evoluiecronic a infeciei cu VHB(AcHBc tip IgG, AgHBs,AgHBe/AcHBe incrctura viral pentruVHB).

ARN-VHD


30


Prognosticul prognosticul estevariabil, in funcie deforma clinic, deposibile asocieri virale(VHB + VHD), deapariia sau nu aseroconversiei.

hepatita acuta virala Bpoate evolua n 6-10%cazuri spre cronicizare,ciroz, hepatocarcinom.

se vindeca in 90% din cazuri,regenerarea hepatic se facefr sechele in 8-12 sptmni

n majoritatea cazurilor(>75%) prognosticul esterezervat datorit evoluieipe termen lung (sprehepatita cronic, ciroz,hepatocarcinom)

mai mult de > 70% dincazuri se cronicizeaz, deobicei n superinfecie, mairar - n coinfecie.

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al HVB acute cu alte infeciiSemne i

sindroame HVB Leptospiroza Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral

Etiologie

virusul hepatitei B, tipADN, din familiaHepadnaviridae

genul Leptospira, familiaSpirochetaceae, Leptospirainterrogans cu mai multeserogrupuri i serotipuri

virusul Ebstein-Barr, dinfamilia Herpesviridae

virusul Coxsackie (23serotipuri), (6serotipuri)i ECHO (30serotipuri)din familiaPicomaviridae


31

Semne isindroame HVB Leptospiroza Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral

Sursa de infecie

omul bolnav virusul se gsete in

toate secreiile siprodusele organismului,existnd cert, in dozeinfectante, in snge,saliva, sperma.

diferite rozatoare (oareciide cmp, sobolanii etc.),bovine i porcine

omul bolnav cu form tipicesau atipice ale acesteimaladii

omul care poate fi bolnav,infectat inaparent (50-80%din cazuri) sau purttorsntos. Enterovirusurilese gsesc in secreiiletractului respiratorsuperior in primele 3sptmni de la primo-infecie i sunt eliminateprin scaun nc 8sptmni

Mecanismul detransmitere

transmisiv de contact aerogen fecalo-oral

Cile deinfectare

manopere parenteraleprin transfuzii sangvineprin utilizareaseringilor;

prin contact sexualhetero- sau homo-sexual

perinatal prin contact habitual

restrns

contact cu urina sauorganele animalelorbolnave sau infectate, cusolul sau apa contaminat,leptospirele ptrund printegumente lezate sau prinmucoase intacte

pe cale digestiv, prinalimente sau apcontaminat;

transplacentar, rar.

aerian, prin picturi direct, prin srut prin obiecte recent

contaminate cu secreii prin transfuzii (rar).

alimentar hidric contact direct i indirect aerogen transplacentar


32


Sezonalitateamaladiei

nu este caracteristic se grefeaz epidemii deamploare redus, mai alesn sezonul de var - toamni n mediul rural

boala are i un caracterprofesional, aprnd maiales la cei care lucreaz cuanimalele, sau n mediumltinos

nu este caracteristic este caracteristicactivizarea infeciei nperioada de var-toamn

n zonele temperate, varaapar frecvent epidemiienterovirale, iar n celetropicale infeciile apar ntot cursul anului.

Vrstafrecvena cazurilor estemai mare la aduli

toate grupele de vrsta, maifrecvent anumite grupeprofesionale

boala aprnd mai frecvent laadolesceni i adulii tineri

apare mai frecvent la copii,dar i la aduli.

Perioada deincubaie (zile)

60 - 180 2 - 20 15 - 50 2 - 10

Perioadaprodromal(preicteric)

se instaleaz mai insidios decn cazul hepatitei virale A, idureaz aproximativ 2-3sptmni

cu manifestri nespecifice de tippseudogripal. Aceast primfaz, care dureaz 4-7 zile estenumit septicemic, datoritprezenei leptospirelor n snge,LCR i diverse esuturi

i este caractabloul unei anginefebrile

variabilitatea clinic estetrstura principal a infeciilorenterovirale

Tipul de debutcaracteristic

este insidios, frecvent eleste pseudoreumatismalsau cu erupii cutanateasociate sindromuluidispeptic i/sau astenic

este brusc (bolnavii indicndziua mbolnavirii, dar i ora)cu frison, febr, cefalee, durerin regiunea lombar, mialgiigastrocnemice, occipitale,cervicale, spinale iabdominale

este brusc sau gradat, cucefalee, febr, frison, anorexie,astenie. n forma complet suntprezente angina i adenopatia.

acut cu febr, frison, mialgii,dureri abdominale, semnecatarale


33


Febra

subfebrilitate 38-40C febr 39-40C care persist pnla 7-21 zile, mai sczut lacopii, mai nalt i maiprelungit la adolesceni

38-40C

Aspectulpacientului

fr particulariti faa tumefiat, congestionat,sclerele injectate, conjuctivelehiperemiate

faa tumefiat, nasul infundat,respiraia dificil

faa tumefiat, congestionat,sclerele injectate,conjuctivele hiperemiate

Exantemul

urticarii eruptii maculopapuloas cuapariie la a 3-6-a zi de boal,cu localizare pe membrelorsuperioare si inferioare,torace, spate, suprafeelelaterale ale abdomenului. nformele grave pot aveacaracter hemoragic

erupii asemntoare cu cele dinrujeol, rubeol sau scarlatin

erupii maculo- papuloase petoat suprafaa corpului


34


Perioada de stare(icteric)

este n general mai lungdect n infecia cu VHAi dureaz n medie 4-6sptmni.

este posibila apariiamanifestrilorextrahepatice:acrodermatita,fenomene cliniceasemntoare boliiserului, artrite, crioglo-bulinemie, vasculita,poliarterita nodoasa,glomerulonefrita,anemie aplastic.

febr, cefalee, mialgii, congestie conjunctival,

fotofobie, faciescongestionat,

erupii cutanate de tiprujeoliform,

manifestri pulmonare icardiace. n aceast etapse poate confundaleptospiroza cu o viroz.

tulburri digestive(anorexie, grea, vrsturi),nsoite sau nu de icter,

se poate asocia sindromulde iritaie meningian,

i afectarea renal cuoligurie, albuminurie,cilindrurie

angina, prezent in 80 % dincazuri,

adenopatia, splenomegalia, hepatomegalia, edemul palpebral, afectarea pulmonar, afectarea cardiac, afectarea renal

Infeciile cu ECHO virusuridetermina simptome variateavnd ca expresie clinica: herpangina rinofaringita conjunctivit acut

hemoragic stomatit veziculoas boli ale aparatului

respirator mialgia epidemic miocardita pericardita meningita acut seroas nevrite boal paralitic boli febrile cu exantem boli febrile nedifereniate boal diareic acut nefrita acut pancreatita acut hepatita viral sindromul de astenie

postviral


35


Afectareasistemului nervoscentral

n cazuri grave edemcerebral

se manifest prin cefaleeputernic si persistent,insomnie, vertij, adinamie,stare confuzional, delir,obnubilare i tulburri decontien, semne meningienepoziive. Testul de laboratorconfirm diagnosticul demeningit seroas

rareori meningoencefalit meningit seroas, ce semanifest prin cefaleepronunat i apariiasemnelor meningiene la a 2-3 zi de boal. Este posibildezvoltarea encefalitei cuconvulsii, nistagm, dizartrie,disfagie, dereglri psihice,accese epileptiforme

Afectareasistemuluicardiovascular

bradicardie, TA uor sczut

miocardit acut i uneoriinsuficien cardiac acut nformele severe

tahicardie, atenuareazgomotelor cardiace, uneorisuflu sistolic

febr, tahicardie, zgomotecardiace asurzite, palpitaii,mrirea n dimensiuni acordului, cianoz, colaps imoarte rapid

Afectareaaparatuluirespirator

lipsete pneumonie, edem pulmonarhemoragic, insuficienarespiratorie acut

angin cataral, folicular,lacunar sau necrotic

herpangin cu dureri n gt laglutiie, hiperemia faringeluicu prezena pe mucoase apapulelor i veziculelor, carese ulcereaz rapid, aprndulceraii superficiale. Limbaare un aspect sabural.Ulceraiile se vindec n 2-5zile concomitent cu scdereafebrei.

Afectarea renalabsent dureri n regiunea lombar,

oligurie i anurie, posibilinsuficien renal acut.

absent nu este caracteristic


36


Limfo-adenopatia

nu este caracteristic uneori este caracteristic afectareanodulilor limfatici posteriori ioccipitali, prin mrire iprezena durerii. Persist ctevasptmni.

cervical, rar generalizat

Icterul

cu apariie de obicei nziua a 5-7a a boli,meninndu-se la acelainivel cteva sptmni,dup care treptat scade.Icterul coreleaz cugravitatea bolii.

apare n a 2-4-a zi de boal, lao serie de bolnavi (12-20%)intensitatea si durata caruiapoate varia. Persist ctevasptamni.

prezent n unele cazuri. uneori

Hepatomegalia

ficatul este uniform mrit nvolum, are consistenelastic, este uor sensibil lapalpare, suprafaa esteneted, marginea inferioareste rotunjit i se poatepalpa la 2-4 cm subrebordul costal

moderat moderat, sensibil, elastic uneori

Splenomegaliaprezent n 30-50% dincazuri

nu este caracteristic prezent n 70-80 % din cazuri. uneori


37


Sindromulhemoragic

Este posibil n cazurile grave apar erupiicutanate peteiale, hemoragiisubconjuctivale, echimozeextinse la nivelul injectarii,epistaxis, hemoragii gingivale;snt posibile hemoragiigastrice, intestinale,metroragii, hemoptizii,hemoragii cerebrale,miocardice i n alte organe.

absent nu e caracteristic


Ficatul revene la histologiei funcie metabolicnormal n aproximativ 6-8luni de zile

durata evoluiei poate fi de 2-3 sptmni, cuvindecare spontan frsechele.

evoluia este variabil n timp.Dup 10-14 zile de la debutfebra scade, celelalte semne seatenueaz

n majoritatea cazurilornsntoire, n formele cumeningoencefalit pronosticrezervat

nconvalescen

precoce sau tardiv, pot sapar recderi prinreacutizarea procesuluihepatic.

poate avea evoluieondulatorie

se caracterizeaz printr-oevoluie benign autolimitat,dar n unele cazuri este posibilpersistena virusului pe o duratnelimitat

diminuarea i dispariiasemnelor clinice timp de 7-14zile

Evoluia

evoluie de regul benign evoluia clinic este bifazic,cuprinznd o faz septicemici o faz organic, separateprintr-o perioad de 1-3 zilede ameliorare.Formele grave pot duce spreinsuficien hepato-renal isindrom hemoragipar

cele mai multe infecii suntinaparente.Febra scade n 2-3 sptmni,concomitent cu remisia angineii ameliorarea strii generale.Persist adenopatia imodificrile hematologice. n 1-2 % din cazuri, evoluia se poateface cu recderi.

majoritatea infeciilor cuenterovirusuri suntasimptomatice.Spectrul clinic variaz, de lainfecii inaparente pn laboli foarte grave,amenintoare de via.


38


Receptivitate general general general general

Imunitatepostinfecie - durabil;postvaccinare - 10 ani.

specific de serotip virusul poate persista n stare delaten producnd sindroamelimfoproliferative

Imunitatea dup infecie estedurabila si tipospecific.

Analiza generala sngelui

leucopenie, limfocitoz, VSH - norma

leucocitoz, neutrofiloz, devierea formulei

leucocitare spre stnga, VSH mult crescut anemie progresiv i

trombocitopenie (nsindromul hemoragic),

leucocitoz (10-20 x 109/l na doua i a treia sptmn deboal); ocazional numrulleucocitelor poate fi >50 x109/l ceea ce sugereaz oreacie leucemoid,

limfocitoz absolut >50%), neutropenia relativ

i,apariia n periferie acelulelor ''albastre'' (limfociteT reactive), pot fi prezente nfazele timpurii ale bolii.

leucocitoz n primele zile deboal, care se schimb culeucopenia

Analiza generala urinei

norma sediment urinar patologic: proteinurie moderat apar hematii proaspete si

umbre eritrocitare, leucocite, cilindri hialinici i celule de epiteliu renal.

norma norma

Alte schimbride laborator

n cazuri cu insuficienhepatic acut leucocitoz, neutrofiloz,devierea formuleileucocitare n stnga, VSHaccelerat.

azotemie, modificri ale lichidului

cefalorahidian

fr particulariti citoz moderat cupredominarea limfocitelorn lichidul cefalo-rahidian


39


Testul biochimic

cretere exprimat atransaminazelor, cumeninere in platou operioada maindelungat, scderemai lenta, posibilaevoluie ondulant;

valori normale aletestului timol, frmodificri aleproteinogramei.

valori extreme de bilirubinconjugat, valorile ALATfiind normale sau discretcrescute

cretere exprimat atransaminazelor, bilirubinei i aprobei cu timol n cazul afectriihepatice

cretere exprimat atransaminazelor, bilirubinei ia probei cu timol n cazulafectrii hepatice

Markerii virali iserologiciutilizai ndiagnosticulinfeciei

antigenul HBs(AgHBs),

antigenul HBe(AgHBe),

anticorpii ctre AgHBs(anti - HBs),

anticopi ctre AgHBe(anti-HBe),

anticorpii ctre AgHBc(anti-HBc)

antigenul HBc nu poatefi identificat in ser,existnd doar inhepatocite.

ADN virusului B prin PCR

n a doua sptmn de boalse cerceteaz leptospirele nurin i se pun n evidenanticorpii specifici Determinarea anticorpilor

IgM specifici Tehnica de microaglutinare

i liz a leptospirelor la a 7-a zi de boal cu cretere laa 2-4-a sptmn de ladebut

Reacia hemaglutinareindirect titrul 1/80 la a9-13-a zi de boal

Reacia de fixare acomplementului - titrul1/10 la a 2-3 zi de boal

Testul Paul-Bunell (reaciede hemaglutinare) cudecelarea anticorpilor fa devirusul Epstein-Barr (se facedifereniat n funcie dedurata bolii);

determinarea anticorpilorIgM ctre virusul Epstein-Barr;

ADN virus Epstein-Barr

Diagnosticul de certitudine sestabilete prin izolareaenterovirusurilor in secreiilenazofaringiene, materiifecale, lichidului cefalo-rahidian sau esut nervos. Laaceste metode se adaugaltele mai moderne: testeserologice (reacia de fixare acomplementului, testul deneutralizare, ELISA), precumi PCR pentru enterovirusuridin snge sau lichiduluicefalo-rahidian (cu valoarediagnostica, rezultatul fiindobinut in 1-2 zile, dar carepermite i genotipare pentruinvestigaii epidemiologice).


40


Prognosticul

prognosticul este variabil,in funcie de forma clinica,de posibile asocieri virale(VHB + VHD), de apariiasau nu a seroconversiei.Hepatita acuta virala Bpoate evolua sprecronicizare, ciroz,hepatocarcinom.

este caracterizat printr-oevoluie autolimitat de obiceibenign, dar cu posibiliti deafectare sever a unor sistemei organe cu risc letal

virusul poate persista n stare delaten n organismul uman,producnd sindroamelimfoproliferative.

frecvent favorabil.Prognosticul encefalitelor cuenterovirusuri nonpolio estein general favorabil, fiindns mai sever la sugari,imunodeprimai si gravide, lacare mortalitatea poateajunge pana la 25-30%.


41

C.2.3.5.Criterii de spitalizareCaseta 5. Criterii de spitalizare pentru pacienii cu HVB acut [3,5,9,10,13,17,31]

Spitalizarea este obligatorie pentru toi pacienii, att din raiuni epidemiologice, n vedereaizolrii principalului rezervor de virus i n felul acesta a limitrii rspndirii bolii, ct i dinraiuni clinice pentru supravegherea formelor severe i prentmpinarea agravrii, ntruct nuavem nici un criteriu pentru a face prognosticul de la nceputul maladiei.


42

C.2.3.6. Tratamentul pacienilor cu HVB acutTabelul 8. Tratamentul pacienilor cu HVB acut [21,23,30,31,36,37,39,41]

Tratament nemedicamentos Forma uoar Forma medie Forma grav

Regimul zilei Repaus relativ Repaus la pat 5-7 zile, apoi relativliberRepaus la pat 1,5-2 sptmni, apoiparial liber

Regim dieteticMasa 5a, 5(iniial este administrat o diet restrictiv, de cruare, srac n lipide i proteine, bogat n glucide)

Terapia de detoxifiere Ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe n volum de 2-3 litri pe zi

Tratament medicamentos Forma uoar Forma medie Forma grav

Ameliorarea proceselor metabolicen hepatocite

Comp. Inozin 0,4 x 3 ori/zi Sol. Inozin 2% 10ml/zi i/vSol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi

Ameliorarea procesului de digestieComp. Pancreatina 10 000 UA, 1-2 comprimate, de 3 ori pe zi, n timpul

mesei; Pancreatin 25 000 UA, 1 comprimat, de 3 ori pe zi, n timpulmesei, per os.

Comp. Festal 2dr x 3 ori/ziAntipiretice Comp. Paracetamol (500mg), per os

la febra de peste 38C


Terapie de dezintoxicare,corectarea dezechilibrului acido-

Nu este indicat Se administreaz:Sol. Glucoz 5-10% -500 ml,

Se administreaz:Sol. Glucoz 5-10%-500 ml,


43

bazic i meninerea balaneienergetice. (volumul total deperfuzie 1-2 l/zi - n concordancu diureza)

Sol.Clorur de sodiu 0,9%-500 ml,Sol. Ringer lactat-500 ml,,Sol. Trisol-500 ml,Sol. Acesol-500 ml,Sol. Closol-500 ml,Sol. Cuartasodiu -500 ml

Sol.Clorur de sodiu 0,9%-500 ml,Sol. Ringer lactat-500 ml,Sol. Trisol-500 ml,Sol. Acesol-500 ml,Sol. Closol-500 ml,Sol. Hepasteril-500 ml,Sol. Hepasol-500 ml,Sol. Aminosol-500 ml,Sol. Aminoplasmol-500 ml,Sol. Succinat de meglumin-500 ml,Sol. Arginin-500 ml

Diuretice Sol. Furosemid 1%- 2-6 ml (20- 60 mg/zi) i/m, i/v ,Comp.Spironolacton 25-50 mg/zi per osSol. Manitol 15%-100 g/500 ml i/v

Enterosorbeni, crearea condiiilorpentru legarea amoniacului

Sirop Lactuloz 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi, per osPulbere Polifepan (30 gr) 1 lingur x 3-4 ori/zi,Hidrogel de acid metilsilicic 15g x 3-4 ori/zi,Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu

Preparatele ce inhib secreiagastric

Comp.Ranitidin 150mg per os x2 ori/zi sau 50mg x 1-2 ori/zi n perfuziei/v sauComp.Famotidin 40mg/zi per os


Modificarea pH-uluii normalizarea florei intestinale

Liofilizat Lactobacterin/Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi,Caps. Linex 2 capsule x 3 ori/zi,Caps.Bactisubtil 1 capsul x 4 ori/zi

Antifibrinolitice i ntiproteaze Sol.Aprotinin 10.000 UI/zi, nperfuzie

Prevenirea i stoparea sindromuluihemoragic

Nu este indicat Sol. Etamsilat 12.5% - 2ml x 3 ori/zi i/m,Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi i/m,Sol. Calciu gluconat 10% 10ml i/v


44

Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i/vSubstituieni plasmatici:Dextran 40-400 ml i/vPerfuzii de derivai sangvini

Corectarea hipocaliemiei imodificrilor strii acido - bazice

Sol.Clorur de potasiu, KCl 4% 30ml i/v,Sol.Hidrocarbonat de sodiu 4% 200-400ml, i/v.

Spasmolitice Comp. Drotaverin 40 mg x1-3 ori pe zi per os , Sol. injectabil 40 mg/2 ml i/m, i/v,Sol. Papaverin 2% - 2 ml s/c, i/m.

Sedative i anticonvulsive Comp.Fenobarbital 15 mg 1 x 2-3 ori pe ziSol. Diazepam 0,5% - 2 ml x 2-3 ori i/m, i/vSol. Oxibutirat de sodiu 20% - 20-30 ml n perfuzie i/v se indic n cure scurte n caz de insuficien hepaticfulminant sau subfulminant

Corticoterapia Sol. Prednisolon 3% 1 8 ml (30-240 mg) i/m, i/v n doz nictemiral sauSol. Dexametason 0,4% - 10 ml - (40 mg) i/m, i/v n doz nictemiral

Terapia de suport cardiovascular Sol. Dopamin pentru perfuzii i/v 4% - 5 ml - 100-250 mcg/min (4-10 mcg/kg/min), continuu timp de 2-3 ore ipn la 1-4 zile,

ColereticeSirop Holosas - 1linguri de 2-3 ori pe zi timp de 1lunComp. Allochol n perioada de convalescen - 2 comprimate de 3-4 ori pe zi dup mese timp de 3-4 sptmniCaps. Acid ursodeoxicolic 250 mg 1 caps. pe noapte timp de 10-14 zile (n forma colestatic)


Hepatoprotectoarele Fosfolipide eseniale:pentru perfuzie i/v - cte 2-4 fiole pe zi n sol. Glucoz 5-10% - 500 ml timp 7-10 zile sauper os - cte 2 capsule de 2-3 ori pe zi, timp de 3 luni.Silimarin - 1 plicule diluat n 1/2 pahar cu ap de 2 ori pe zi dup mese per osAdemetionin:400 mg - 1-2 ori pe zi i/m sau i/v timp de 7-10 zile,apoi400mg - 1 compr. 1-2 ori pe zi per os, timp de 1 lunse indic n formele trenante, colestatice

Oxigenare hiperbaric indicatPlasmoferez sau hemosorbie indicate


45

Medicamente cu efect antiviral iimunomodulator:durata bolii>1 lun,persistena AgHBe >1 lun sau/iAgHBs,ARN HBV >3 luni.

Interferon alfa (IFN standard) 3-5 mln/zi i/m timp de 4-6 sptmni, la necesitate 5-10 MU de trei ori pesptmn timp de 6-12 luni;

IFN (interferon alfa) pegilat 180 g pe sptmn timp de 48 de sptmni n monoterapie sau n combinaiecu Lamivudin 100 mg/zi;

Lamivudin 100 mg/zi n monoterapie timp de 24 sptmni; Telbivudin 600 mg pe zi, n monoterapie,12-24 sptmni; Entecavir* 5 mg pe zi, n monoterapie, 12-24 sptmni;

Pacovirin 50 mg de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile; lunar se evolueazseroconversiile pentru anti-HBs i anti-HBe.

La apariia anticorpilor - se stopeaz terapia antiviralParticularitile tratamentului formelor cu colestaz i colestatice

- Ademetionin. Se administreaz i.m. sau/ori i.v. n doze de 400-800 mg/zi 2-3 sptmni apoi terapie deintreinere per oral 800-1600 mg/zi n 2 prize timp de 2-4 sptmni cu o or dup mese dup micul dejuni la prnz

- Acidul ursodezoxicolic 10 mg/kg/zi. Capsulele 250 mg se vor nghii cu puin lichid seara la culcare dozaunic ori/sau n 2-3 prize dup mese.Schema practic:

La 60 kg greutate corporal 2 capsule/zi; La 70 kg 3 capsule/zi; La 90 kg 4 capsule/zi;

- Adsorbeni a acizilor biliari (enterodez, polifepan, enterosgel, crbune medicinal 1,0-1,5 (4-6comprimate) x 3 ori/zi peste 1,5-2 ore dup mese).

Tratamentul formelor trenanteHepatoprotectoare - Silimarin 140 mg x x2 prize dimineaa i seara dup mese,

- Acidul ursodezoxicolic 2 capsule seara la culcare pn la 3 luni,- Eseniale N 2 capsule x 3 prize pn la 3 luni,- Hepatofalc planta 140 mg de 2 ori pn la 3 luni,- Fosfogliv 2 capsule x 3 ori pn la 3 luni.

Antioxidante - Tri-V-plus. Compoziie: Vit A, E i C i microelementele au efecte antioxidante. Un comprimat odat n zi n timpulmesei sau dup mese 1 lun.

Imunomodulatoare - Timozina a1. Se administreaz 900 micrograme/m2 suprafa corp, 2 ori pe sptmn 3-6 luni.- Timalin. Se administreaz i.m. 5-10 mg/zi timp de 5 zile. Pastile 1-2/zi timp de 3-10 zile fiecare lun. Durata

tratamentului 6 luni.


46

- Tactivin. Se administreaz 40 micrograme la 1m2 de suprafa a corpului (1-2 micrograme/kg) timp de 5-14 zile timp de3-6 luni

- Timogen. Se administreaz 50-100 i.m. timp de 3-10 zile.- Timoptin. Se administreaz subcutan, doza 70 micrograme la 1m2 suprafa corporal cura de tratament 4-5 injecii la

interval de 4 zile. Cura de tratament poate fi repetat la fiecare lun pn la 6 luni.- Timactid. Tablete 0,25 mg 1 pastil sublungval odat n zi pn la mese cu interval de 4 zile. Tratamentul se repet peste

1-2 luniInductori de interferon - Amixin se administreaz per os dup mese, primele 2 zile cte 125 mg, apoi cte 125 mg la fiecare 48 ore. Cura de

tratament este de 16 comprimate. n forma trenant prima zi cte 125 mg de 2 ori pe zi apoi cte 125 mg odat la 48 ore,n total 20 comprimate.

Imunostimulatoare - Cicloferon n fiole 12,5%-2 ml, 4 ml i.m. n 1,2,4,6,8,10,13,16,19 i a 22 zi sau per oral 450 mg (3 pastile) odat n zi n1,2,4,8,10,13,16,19,22 zi de tratament i dac ARN-VHC este pozitiv, tratamentul se continu pn la 3 luni, 450 mg (3pastile) peste 48 ore

Coleretice Choliver 1 comprimat de 3 ori/zi pn la mese, sau Cholagol 1 capsul de 3 ori/zi pn la mese.- Tratamentul se recomand de a fi iniiat la a treia sptmn de la debut.

* acest medicament nu este nregistrat n Republica MoldovaNota:

Hepatoprotectoarele sunt indicate n lipsa ameliorrii clinice i biochimice timp ndelungat (nu mai devreme de 4 sptmni de la debutulbolii).

Coleretice sunt indicate n forme colestatice sau la prezena maladiilor concomitente hepato-biliare.


47

C.2.3.6.1. Tratamentul pacienilor cu HVB acut (precom i com)Tabelul 9. Tratamentul de spital al pacienilor cu HVB acut (precom i com)[21,23,30,31,36,37,39,41]

Principii Tratamentul

Management

Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i terapieintensiv: monitorizarea semnelor vitale: tensiunea arterial; frecvena contraciilor cardiace; frecvena respiraiei; diureza; evaluarea tulburrilor electrolitice,

oxigen prin cateter nazal, masc sau respiraie asistat n regim de hiperventilare moderat

Regimul zilei repaos la pat, reducerea activitii fizice pe tot parcursul fazei acute a bolii, asigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor

Alimentaia

dieta 5; regim alimentar adaptat toleranei digestive; cu produse bogate n vitamine; alimentaia se va face in doze mici, des, pentru a favoriza

drenajul biliar permanent; evacuarea intestinal zilnic prin clistere cu bicarbonat de sodiu.

Enzime digestive Pancreatin 10 000 UA, 1-2 comprimate, de 3 ori pe zi, n timpul

mesei; Pancreatin 25 000 UA, 1 comprimat, de 3 ori pe zi, ntimpul mesei, per os.

Drajeuri Festal 2dr x 3 ori/zi,Ameliorarea proceselormetabolice n hepatocite

Sol. Inosin 2% 10ml/zi i/v Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi

Terapia de detoxifiere

Rehidratare peroral Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoz 5-10%-500 ml, Sol.Clorur de sodiu 0,9%-500, Sol. Ringer lactat-500 ml, Sol. Trisol-500 ml, Sol. Acesol-500 ml, Sol. Closol-500 ml, Sol. Hepasteril-500 ml, Sol. Hepasol-500 ml, Sol. Succinat de meglumin-500 ml, Sol. Arginin-500 ml

Diuretice Sol. Furosemid 1% - 2-6 ml (20-60) mg/zi i/m, i/v , Comp. Spironolacton 25-50 mg/zi, per os Sol. Manitol perfuzabil 100 g/500 ml

Reducerea niveluluiamoniacului

Obinerea tranzitului intestinal regulat: Lactuloz 10 g (15ml) de 3-4 ori/zi per os, Polifepan 1 lingur x 3-4 ori/zi per os,


48

Hidrogel de acid metilsilicic 15g x 3-4 ori/zi per os Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu,

Antibiotice cu absorbie intestinal redus: Ampicilin 1 gr i/m la fiecare 6 ore Comp. Rifaximin 400 mg, 2 comprimate, de 3 ori pe zi, per

os, 7-10 zile,Antipiretice Comp. Paracetamol (500mg) 1 comprimat la febra peste

38CProtecia mucoaseigastrice

Comp.Ranitidin 150mg per os x2 ori/zi sau 50mg x 1-2 ori/zin perfuzie i/v ,

Comp.Famotidin 40mg/zi per os

Normalizarea floreiintestinale

Liofilizat Lactobacterin / Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi, Caps. Linex 2 capsule x 3 ori/zi, Caps.Bactisubtil 1x4 ori/zi per os

Antifibrinolitice iantiproteaze

Sol.Aprotinin 10.000 UI/zi, i/v n perfuzie

Prevenirea i stopareasindromului hemoragic

Hemostatice: Sol. Etamsilat 12.5% 2ml x 3 ori/zi i/m, Sol. Menadion1% 2ml x 3 ori/zi i/m, Sol. Calciu gluconat 10% 10ml i/v Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i/v

Substituieni plasmatici: Dextran 40 - 400 ml i/v Albumin 10% 100-200 ml

Perfuzii de derivai sangviniCorectarea hipocaliemieii modificrilor acido -bazice

Sol.Clorur de potasiu, 4% 30ml i/v, Sol.Hidrocarbonat de Na 4% 200-400ml, i/v.

Spasmolitice Drotaverin comp. 40 mg x1-3 ori pe zi per os , Sol.

injectabil 40 mg/2 ml i/m, i/v, sau/i Sol. Papaverin 2% - 2 ml s/c, i/m

Corticoterapia Sol. Prednisolon 3% mg 1-8 ml (30-240 mg) i/m, i/v n doz

nictemiral Sol. Dexametason 0,4 %-10 ml - (40 mg) i/m, i/v n doz

nictemeralSedative i anticonvulsive Sol. Diazepam 0,5% - 2 ml de 2-3 ori i/m, i/v

Sol. Oxibutirat de sodiu 20% - 20-30 ml n perfuzie i/vOxigenare hiperbaric este indicatPlasmoferez sauhemosorbie este indicat

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul HVB acutCaseta 6. Aspecte evolutive ale HVB acut [9,11,16,29,35]

Infecia acut mbrac diverse forme clinice, cu evoluie i pronostic diferit. Formelecolestatice, cele prelungite i hepatita fulminant sunt mai des nregistrate comparativ cuHVA.


49

n forma comun , autolimitat, la 6 luni de la debutul infeciei vindecarea este consemnat n85-90% din cazuri.

Restul bolnavilor (5-10-15%) devin purttori cronici de virus, unii aparent sntoi, aliidezvoltnd leziuni hepatice cronice. Riscul de a rmne purttor cronic este cu att mai marecu ct vrsta la care s-a produs infecia este mai mic

Gravidele cu malnutriie fac forme mai severe de HVB. Riscul de infectare a ftului nucoreleaz direct cu vrsta sarcinii ( foarte redus n primele dou trimestre i foarte mare 60-90% - n ultimul) i cu prezena AgHBe la mam. Efectul asupra sarcinii este variabil:avortspontan, prematuritate, mortalitate crescut perinatal.

Letalitatea atinge 1%, dar n formele fulminante mortalitatea depete 70%. La vrstnici, evoluia este mai sever din cauza terenului imunocompromis caracteristic. n cazurile cu tendin spre cronicizare apar leziuni mai severe, cu potenial de transformare

n ciroz.

C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acutCaseta 7. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acut [17,21,35,37] Externarea se va efectua: la nsntoirea clinic complet normalizarea testelor biochimice

Externarea mai poate fi admis: cnd pacientul denot un icter moderat al sclerelor, dar probele funcionale i dimensiunile

ficatului sunt normale; cnd activitatea ALAT rmne moderat mrit (nu mai mult de 2-3 ori) fa de limitele

normei, ns sunt normalizai ali indici biochimici i au disprut semnele clinice.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu HVB acutCaseta 8. Supravegherea postexternare a pacienilor cu HVB [17,21,35,37]

Convalescenii dup HVB vor fi supravegheai de ctre infecionist sau de medicul de familiepeste 1, 3, 6, 12 luni de la externare, n caz de cronicizare o durat mai lung. n limiteleindicate ei vor trece examenul clinic i paraclinic.

Se va evita efortul fizic i sportiv 6 luni. A se respecta timp de 6 luni un regim dietetic. Spre sfritul lunii a 2-3-a n cazul indicilor

biochimici normali, alimentaia poate fi diversificat, treptat trecnd la alimentaia obinuit. n cazul n care se menine activitatea ALAT mrit, este necesar un examen de laborator i

instrumental (examenul ultrasonor al ficatului) mai riguros pentru a trasa schematratamentului, uneori pacientul se va spitaliza repetat.

Convalescenii dup HVB se scot de la eviden dac nu se cronicizeaz i AgHBs nu se maidepisteaz. n caz contrar ei vor fi la eviden att timp ct acest marker se deceleaz.

n perioada de 6 luni sunt contraindicate vaccinrile profilactice, interveniile chirurgicale,tratamentul balnear.

C.2.4. Complicaiile i consecinele HVB acutCaseta 9. Complicaiile i consecinele HVB acute [9,11,16,35]

Consecine: Vindecarea complet


50

Convalescena prelungit Starea de purttor sntos Cronicizarea hepatitei cu diferit grad de activitate Ciroza hepatic Cancer hepatic

omplicaii: Insuficien hepatic acut (com hepatic) Colecistit, colangit, dischinezii ale cilor biliare Hiperbilirubinemie neconjugat posthepatic Anemia aplastic Glomerulonefrit


51

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D1.Serviciul deasistenmedical deurgen la etapaprespitaliceasc.Instituiile deasistenmedical primar

Personal:

medic de familie; asistenta medicului de familie; medic de laborator.Aparataj, utilaj:

fonendoscop ; tonometru; microscop optic; laborator clinic standard pentrurealizare de: analiz general a

sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT),urina la pigmeni biliari

Medicamente (pentru pacienii cu evoluie trenant, convalescenaprelungit)

Enzime (Pancreatina) Hepatoprotectoare (Silimarin, Fosfolipide eseniale) Coleretice Multivitamine

D2.Instituiile/seciilede asistenmedicalspecializat deambulatoriu

Personal:

infecionist medic laborant asistente medicale medic de laboratorAparataj, utilaj:

fonendoscop tonometru ultrasonograf laborator clinic standard pentrupentru realizare de : analiz general a

sngelui, sumarul urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT) laborator serologic antigenul HBs (AgHBs), antigenul HBe (AgHBe), anticorpii HBs (AcHBs), anticopii HBe (AcHBe), anticorpii HBc(AcHBcIgM i IgG)

Medicamente (pentru pacienii cu evoluie trenant, convalescenaprelungit)

Enzime (Pancreatina) Hepatoprotectoare (Silimarin, Fosfolipide eseniale) Coleretice Multivitamine


52

Imunomodulatoare (IFN pegilat, Lamivudin, Pacoverin)

D3. Instituiile deasistenmedicalspitaliceasc:Secii de boliinfecioase alespitalelorraionale,municipale,republicane ispitalele de boliinfecioase.

Personal:

medici infecioniti, medici reanimatologi, medici de laborator, asistente medicale, acces la consultaii calificate (imunolog, chirurg, endoscopist)Aparataj, utilaj:

aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; catetere i/v. periferice; sisteme Batterfly; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; oxigen laborator clinic standard pentru determinarea:analizei generale a sngelui,analizei generale a urinei,testelor biochimice:bilirubina,ALAT,ASAT,proba cu timol,protrom

Date post:	16-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	igorcotaga
View:	81 times
Download:	3 times

11240-22. Hepatita virala B acuta la adult

Documents