Hepatita Viral acut B, C, D

Hepatita Viral acut B, C, DActualitatea temei. Hepatitele virale rmn a fi o problem de importan mondial, care atest creterea morbiditii prin hepatitele virale C,B i D, preponderent a celor cronice. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a declarat problema n cauz de o importan primordial, iar cercetrile efectuate n aceast patologie de o semnificaie major.

Situaia epidemiologic n Republica Moldova privind morbiditatea prin hepatitele virale C, B i D rmne a fi nefavorabil. Pe fondalul reducerii morbiditii prin hepatitele virale C, B i D acute are loc creterea n continuare a numrului de bolnavi cu hepatite cronice i ciroze hepatice. Morbiditatea populaiei prin hepatite acute i cronice C, B i D conduce i la consecine economice substaniale.

Infecia cu virusul hepatic B. Din cele 6,5 miliarde de locuitori ai planetei, 2 miliarde s-au infectat ntrun anumit moment al vieii lor cu virusul hepatic B, 400500 milioane rmnnd infectai cronic [5, 6, 10, 11, 21, 34, 40, 41]. Dei n anul 1991 s-a elaborat un vaccin eficient, infecia cu VHB rmne un impact biologic i social ridicat. Astfel, ea este responsabil de un milion de decese pe an n lumea ntreag i de 5 10% din totalul transplantelor de ficat. Riscul cirozei hepatice (CH) i a cancerului hepatic (CCH) rmne ridicat, incidena cumulativ la 5 ani a CH constituie 8 20%, iar incidena anual a CCH produs de VHB este de 2,5%

Prevalena infeciei cu VHB n populaie este variabil: o zon cu endemicitate sczut de 0,51% SUA, Europa de Nord, Centru i Vest, Australia; o zon cu endemicitate medie de 27% Europa de Sud, Orientul Mijlociu i o zon cu endemicitate nalt de 1520% Asia de Sud, Est, Africa de Nord i Ecuatorial [10, 11, 12, 13, 21]. n Republica Moldova portajul cu VHB n medie constituie 13% .Infecia cu virusul hepatic C. Hepatita viral C acut (HVCA) constituie o problem major de sntate public. n ntreaga lume, 170 200 milioane de persoane, circa 3% din populaia mondial, sunt infectate cu virusul hepatic C (VHC), iar 3 4 milioane reprezint cazurile noi nregistrate anual n lume. Incidena infeciei simptomatice cu VHC a fost estimat la nivel de 13 cazuri la 100 000 persoane anual .Infecia cu virusul hepatic D. Impactul biologic i social al hepatitei cu virusul hepatic D nu este mai puin important. Studiile epidemiologice efectuate n diverse zone geografice au demonstrat c asocierea dintre VHB i VHD este variabil, n medie 30%. Aria de rspndire cuprinde ntreg globul, dar cu mari diferene regionale. Astfel, n rile, unde infecia cu VHD este rar (SUA, Europa de Nord i de Est), morbiditatea este redus (0,5%), fiind practic ntlnit la toxicomani, care se drogheaz pe cale parenteral (profil epidemiologic 1 infecia sporadic). Al II-lea profil epidemiologic infecia endemic cu VHD este rspndit n tot bazinul mediteranian, Africa de Nord, Europa de Sud-Est, Orientul Mijlociu, America de Sud i unele regiuni din America de Nord. Incidena n aceste zone este de 8 20% (chiar 50% n Italia de Sud) dintre bolnavii cu HVB acut i cronic [5, 6, 10, 11, 21, 24, 30, 31, 37, 40].

n Republica Moldova la donatorii de snge, anti-VHD sum a fost depistat de la 17,6% pn la 20,4% [31]. Astfel, Republica Moldova este o zon endemic nu numai cu virusurile C i B, dar i cu D.

Hepatita viral B acut

Hepatita viral B acut (HVBA) este o maladie infecioas acut sau cronic, antroponoz, determinat de virusul hepatic B (VHB) care face parte din grupul infeciilor cu transmitere parenteral, manifestndu-se clinic prin simptome a trei sindroame: dispeptic (inapeten, grea, vom, jen ori dureri n rebordul costal drept i n regiunea epigastric), astenic (insomnie ori somnolen, oboseal, fatigabilitate) i artralgic (dureri n articulaii, preponderent n articulaiile mari) precum i alte organe i sisteme nsoite frecvent de icter, uneori cu evoluie fulminant.

Etiologie. Hepatita viral B acut este determinat de virusul hepatic B. Un aport enorm n studierea acestui virus a adus-o B.Blumberg, care n 1963 n sngele unui aborigen din Australia a descoperit un antigen nou, denumit antigenul australian. Pentru aceast descoperire i pentru aportul adus de Blumberg n studierea hepatitelor i s-a decernat n 1976 Premiul Nobel. Ceva mai trziu R.Okochi, A.Price, D.Cocke i P.Holland stabilesc independent c antigenul australian reprezint nveliul VHB (AgHBs). n 1970 David Dane vizualizeaz virionul VHB sub forma unor particule sferice cu diametrul de 42 nm (particula Dane).

n anul 1972 Magniu i Espemark au pus n eviden n capsida virionului un alt antigen denumit e.

Virusul hepatic B face parte din familia Hepadnaviridae, genul Ortohohepadnavirus, din care mai fac parte 3 virusuri la animale cu caractere similare (hepatotropism i structur): virusurile hepatice ale veveriei, marmotei i raei de Bejing. VHB, particula Dane este un corpuscul sferic cu dublu contur cu diametru de 4245 nm, constituit dintr-un nveli extern i componena central a sa core, care este AgHBs nucleocapsida virionului.

nveliul viral este de natur glicolipoproteic i se numete (antigenul de suprafa al virusului B)

AgHBs se gsete n snge sub form de particule sferice sau filamentoase (2022 nm i 50250 nm). Eliberate n exces din nveliul extern, aceste particule se gsesc n ser n cantiti uneori mari (50500 mcg/mb), putnd fi declarate prin diferite teste pentru diagnosticul specific al infeciei cu HVB.

Structura antigenic este complex, lipoglicoproteic. El conine un determinant antigenic comun, notat cu a, cuplat cu unul din cele dou perechi de subdeterminante antigenice: d i y; r i w, rezultnd astfel 4 fenotipuri antigenice: adw, ayw, adr, ayr. Determinarea serotipurilor are o importan epidemiologic, ele avnd o distribuie geografic diferit.

AgHBs apare n snge, hepatocite, sperm, secretul vaginal, lichidul cefalorahidian, lichidul sinovial, laptele mamei, saliv, urin cu 1,52 luni naintea bolii clinice, meninndu-se n perioada de boal mai mult de 28 sptmni. Persistena lui peste 3 luni de la debut prezint semnificaia fie a trecerii n stare cronic, fie acea de purttor aparent sntos (cronic) de antigen.

S-a demonstrat prezena de AgHBs (n cazul gravidei infectate), n 50% din probele de snge recoltate din cordonul ombilical, n 33% n lichidul amniotic i n 72% n sucul gastric al nou-nscutului.

Fa de AgHBs apar anticorpii respectivi anti-AgHBs, ns mai trziu, n convalescen i numai la acei bolnavi care fac o infecie autolimitat, prezena lor semnificnd vindecare sigur a bolii i imunitatea postinfecional (singurii anticorpi din cursul acestei infecii cu aciune protectiv). n majoritatea cazurilor, anticorpii anti-AgHBs, apar dup trecerea unui anumit interval de timp de la dispariia (negativarea) AgHBs (dup 24 luni), rezultnd astfel (pentru diagnostic) o fereastr serologic.

b) Componena central (nucleocapsida virionului) cuprinde urmtoarele componente: capsida, ADN-polimeraza i genomul viral. Capsida este compus din 180 de capsomere i conine un singur polipeptid. Este denumit n mod curent antigenul central al virusului: AgHBc. Se deceleaz n celulele hepatice prin imunofluorescen, precum i n complexe imune (particule de antigen i un nveli de anticorpi). Fa de AgHBc apar anticorpii respectivi, specifici IgM i IgG. IgM reprezint indicatorul cert de infecie (boal acut). Anti-HBcor IgM se deceleaz n titrul semnificativ, de regul, la a 7-a zi de boal i apoi se depisteaz pn la a 34 lun de la debut la pensoanele care se vor vindeca. Anti-HBcor IgG, de regul, se depisteaz la a 3-a sptmn de boal i n titre mici se menin toat viaa.

La 4% din maturi i 15% din copii n perioada precoce de boal a fost depistat numai anti-HBc IgM, fr a fi depistat AgHBs, particularitile lor clinice fiind o evoluie n form foarte grav la toi adulii i la 75% din copii, deci n necroz acut hepatic cu o mortalitate mare.

AgHBe intr n componena AgHBc, rezult din proteoliza intracelular a lui, fiind un polipeptid solubil, care apare n snge, spre deosebire de AgHBc, ce este absent n snge. Antigenul e apare la bolnavii de hepatit B n mod timpuriu, odat cu AgHBs i cu activitatea ADN-polimerazei, index al replicrii virale, are 3 subtipuri. Prezena antigenului e este, n mod uzual, tranzitorie n ser (12 sptmni de la debutul bolii). Dup dispariia antigenului e se produce seroconversia, prin apariia, n caz de evoluie favorabil, de anticorpi anti-e circulani, cel mai devreme la 4-a sptmn dup apariia icterului.

Dimpotriv, prezena antigenului e constituie un indiciu al evoluiei bolii ctre cronicizare, a unui proces activ (valoare predicativ nefavorabil). S-a mai demonstrat c prezena antigenului e n ser confer acestuia o mare infectivitate, constituind un marker al infeciozitii sngelui, care conine particule Dane. n contrast, apariia i persistena anticorpilor anti-e constituie un semn favorabil, pentru vindecarea bolii (dei nu de valoare obinuit). Dup unele cercetri, numai sngele cu AgHBs, care conine i antigenul e, este infecios, avnd aceeai semnificaie n transmiterea transplacentar a virusului.

Figura 5.

Nucleocapsida conine 2 enzime: ADN-polimeraza i reverstranscriptaza.

Gradul de activitate a ADN-polimerazei indic intensitatea replicrii virale i gradul de infectivitate a serului respectiv.

Replicarea VHB este prevalent hepatic, dar prezent i n splin, rinichi, pancreas i mduva osoas. Virusul se ataeaz la hepatocit prin intermediul situsului de la nivelul pre-S1. n hepatocit genomul este completat de ADN-P endogen, iar lanul lung nchis covalent. Se obine un ADN circular, covalent, nchis, care servete drept matri pentru sinteza ARN. Cel mai mare dintre cele 3 ARN-uri, pregenomul, servete revers-transcrierii lanului negativ al ADN n interiorul particulelor core. Dup lanul negativ se transcrie cel pozitiv, incomplet. Particulele core incapsidate cu AgHBs sunt exportate din hepatocit.

Variabilitatea genetic. Genomul VHB este relativ stabil, ns secvenierea ADN-ului mai multor virusuri hepatice din diverse regiuni ale globului a confirmat existena mai multor genotipuri, care difer dup structur i funcie i au o distribuie geografic distinct.n prezent sunt cunoscute 8 genotipuri: (A;B;C;D;E;F;G;H), care pot fi difereniate pe baza secvenei de ADN.

Virusul VHB, AgHBe-negativ (pre-core mutant) este comun pentru genotipurile B,C i D. Genotipul de asemenea poate determina rspunsul la tratamentul antiviral, deoarece genotipurile A i B au o rat mai mare de rspuns la alfa-interferon dect D i C.

Viabilitatea virusului B. La aciunea glutaraldehydei apoase la temperatura camerei piere n timp de 5 min, la 98C 2 min; la fierbere 100C piere peste 30 min; la autoclavare 128C piere n 30 min; la 120C 45 min; n pupinel 180C piere n 1 or; la aciunile cloraminei 12% piere n 2 ore; hipocloritului de sodiu 0,51% piere peste 30 min; alcoolului isopropilic 70% i alcoolului etilic 80% la +11C timp de 2 min; temperaturii 60C rezist 10 ore; formalinei 16% rezist 12 ore; este distrus de raze ultraviolete; n condiii de camer rezist 6 luni; n stare congelat rezist 15-20 ani, n plasma liofilizat 25 ani.

Fazele de evoluie ale infeciei

Din punct de vedere evolutiv, infecia cu VHB recunoate 4 stadii: 2 stadii replicative i

2 stadii integrative. Durata fiecrui stadiu este variabil i poate fi influenat de factori genetici individuali predispozani, sex, vrst la care are loc infectarea, statusul imun al individului, coinfecii virale i, implicit, de apariia mutantelor VHB.

Astfel, n stadiul 1 (faza replicativ de toleran imun), tolerana imun a gazdei fa de VHB permite o replicare viral continu fr manifestri clinice evidente: ALT este n limite normale. Acest stadiu se descrie la pacieni anterior sntoi i este asociat cu perioada de incubaie. Ca atare, stadiul I dureaz aproximativ 24 sptmni, premergtor nceperii clearance-ului viral (stadiul 2).

La nou-nscui acest stadiu poate evolua de-a lungul mai multor decade, nsoindu-se de inflamaia hepatic minim i, destul de rar, se constat progresia spre ciroz.

n stadiul 2 (faza replicativ a clearance-ului imun), rspunsul sistemului imun al gazdei este direcionat, prin stimularea LT-citotoxice (CD8+), mpotriva proteinelor virale VHB-n special fa de AgHBc prezent pe suprafaa membranelor hepatocitare. Principala problem este reprezentat de inflamaia hepatic n derulare. Atunci cnd este de durat i de intensitate mare, pacientul asociaz un risc crescut de ciroz i carcinom hepatocelular. La pacienii ce se ndreapt spre clearance viral, stadiul 2 dureaz 34 sptmni, la purttorii cronici acest stadiu poate dura peste 10 ani.

Stadiul 3 (faza integrativ, faza de replicare sczut) debuteaz atunci cnd replicarea viral ncepe s scad semnificativ, drept rspuns la amorsarea rspunsului imun al gazdei. AgHBe dispare, apar AcHBe, nivelul ADN-VHB scade rapid, iar ALT revine la normal, n timp ce AgHBs rmne pozitiv mult timp.

Stadiul 4 (faza integrativ) este asociat cu rspunsul total imun al gazdei fa de VHB, ceea ce conduce la clearance-ul AgHBs i la apariia AcHBs. ADN-VHB devine nedetectabil n ser, rmnnd detectabil n ficat. Un lucru deosebit de important este reprezentat de faptul c VHB poate fi reactivat n caz de: terapie cu citostatice, transplant de organ, infecie cu HIV. Apare o inflamaie hepatic recurent i risc de hepatit cronic ciroz carcinom hepatocelular.

Localizarea extrahepatic

Mononucleare circulante, inclusiv monocite, limfocitele T4 i T8, neutrofile, mduva osoas, celulele pancreatice, celulele renale, celulele tegumentare

Epidemiologie

Hepatita viral cu virusul hepatic B la ora actual prezint o problem mondial de sntate public. Se apreciaz c n secolul XX peste 2 miliarde de oameni au contractat infecia cu virusul hepatic B. Actualmente cu virusul hepatic B sunt infectai peste 500 mln oameni (portaj cronic, hepatit cronic).

Prevalena infeciei cu virusul hepatic B n populaie este variabil, exist 3 zone:

o zon cu endemicitate sczut 0,5 1%, SUA, Europa de Nord, Centru i Vest, Australia;

o zon cu endemicitate medie 27%, Europa de Sud, Est, America Central i de Sud, Orientul Mijlociu;

o zon cu endemicitate nalt 1520% Asia de Sud-Est, Africa de Nord i Ecuatorial

n Republica Moldova Nord 3-4%, Centru 7-8%, Sud 15-20%. n medie portajul cu virusul hepatic B n Republica Moldova constituie 13% (C. Andriu, Bolile infecioase i parazitare, Chiinu, 2000). Vaccinarea obligatorie a nou-nscuilor iniiat n RM n anul 1995 i continuat i actualmente la copii pn la vrsta de 18 ani a adus la o micorare considerabil a morbiditii i portajului cu virusul hepatic B la copii. n anul 2011 sau nregistrat 108 de cazuri, n anul 2012-63 cazuri, din care numai 2 la copii.

Sursa de infecie este omul (bolnavii cu diferite forme de hepatit B acut i cronic, purttor cu AgHBs). Purttorii de AgHBs i formele asimptomatice (latente) de hepatit cronic viral B prezint rezervorul principal de infecie cu virusul hepatic B. Un pericol deosebit de infectare prezint purttorii AgHBs i hepatitele virale B cronice la care concomitent n snge se depisteaz AgHBe. Virusul hepatic B este prezent n numeroase lichide biologice: snge, sperm, secreii vaginale, lichidul cefalorahidian, lapte matern, saliv, bil, urin. Cantitatea de material infectat, suficient pentru producerea infeciei prin VHB, poate fi de 0,00005 ml, iar volumul mediu de snge inoculat n timpul unei nepturi cu acul este de aproximativ de 0,0001 ml i poate conine pn la 100 doze infecioase de VHB. Concentraia n secreiile menionate este de 1001000 ori inferioar celeia din snge.

Mecanismul principal de transmitere este parenteral (orizontal) vertical (de la mam la ft) i natural (habitual).

Cile de transmitere:

parenteral;

prin intermediul instrumentariului medical insuficient sterilizat (manopere stomatologice, chirurgicale, ginecologice, urologice, endoscopice, angiografii, bronhoscopie, acupunctur);

prin injectare de droguri i.v., folosirea repetat sau n colectiv a acelorai ace i seringi. La narcomanii care utilizeaz droguri i.v., infectarea are loc n 90% din cazuri. n SUA la adolesceni i tineri pn la 30 ani HVB acut se depisteaz n 90% din toate cazurile de hepatit cu virusul hepatic B;

infecia profesional cu virusul hepatic B este frecvent la stomatologi, chirurgi, reanimatologi, ginecologi, asistente medicale;

infectarea pacienilor prin contact direct cu personalul medical infectat;

sngele i derivatele lui (plasm, mase eritrocitare, trombocitare, leucocitare, fibrinogen, trombin, factorii antihemolitici, concentrarea de factori VIII i IX), frecvena hepatitelor posttransfuzionale a sczut considerabil dup obligativitatea controlului sngelui de la donator la AgHBs;

transmiterea sexual pn la 30%. La prostituate n 56% din cazuri au fost depistate manifestri de hepatit acut ori au fcut o hepatit viral i dac ele utilizeaz droguri i.v., markerii hepatitei virale B au fost depistai pn la 75% din cazuri. La homosexuali infectarea cu virusul hepatic B are loc pn la 70% din cazuri.

Transmiterea vertical de la mam la ft, VHB poate fi transmis de la mam la ft prin trei modaliti:

antepartum (prin pasajul transplacentar al virusului);

Intrapartum (n timpul travaliului, contraciile uterine produc microtrasfuzii de aproximativ 3 ml snge de la mam la ft i n timpul expulziei, prin contactul tegumentelor i mucoasei conjunctivale a nou-nscutului cu snge i secreiile genitale materne infectate sau ingestia de snge matern i alte fluide infectate n timpul naterii);

postpartum (prin alaptarea la sn).

VHB trece greu prin placent, infecia fiind rar (510%) n primele trimestre de sarcin, mamele cu AgHBe pozitiv transmit infecia la 90% din copii, cu viremii confirmate dup 2 luni de la natere i stare de portaj dup 23 luni de via. Aceti copii pot rmne asimptomatici cu riscul dezvoltrii ulterioare de hepatite acute sau cronice.

Calea de transmitere natural (habitual), transmiterea n familie (intrafamilial) sau colectiviti, prin contact cu un purttor de AgHBs sau hepatit cronic viral B, prin folosirea n comun a instrumentelor de brbierit, periue de dini, folosirea obiectelor de igien personal pentru machiat manichiur, pedichiur, pe cale sexual. La soi, unde unul este purttor AgHBs, la 50% din cei contactai se determin markerii hepatitei virale B i modificri biochimice, pe cnd la ali membrii ai familiei numai la 17%.

n cazurile cnd de rnd cu AgHBs se depisteaz i AgHBe i ADN-polimeraza, reaciile serologice sunt pozitive n 78%. La acei cu AgHBs i AgHBe abseni n snge dar cu prezena anti-HBcorIgM, infectarea are loc n 25% din cazuri. Transmiterea prin artropode hematofage (tnati i alte insecte) constituie o eventualitate posibil pentru care pledeaz detectarea de AgHBs n diferite probe de nari din ri din Africa (Kenya, Uganda) din Grecia, din America Central.

Receptivitatea este general, constatndu-se mai frecvent la aduli, persoanele cu risc sporit de infectare sunt: bolnavii de hemofilie, pacienii centrelor de hemodializ, cu maladii cronice, care necesit multiple investigaii i manopere medicale, toxicomani, contacte sexuale multiple neprotejate i profesional n instituiile medicale (stomatologi, chirurgi, obstetricieni-ginecologi, medici laborani, asistente medicale care vin n contact cu sngele).

Imunitatea. Imunitatea postinfecioas se formeaz la 8590% din persoanele, care au contractat VHB i este durabil. Durata imunitii postvaccinale pn la 5 ani.Patogenia i imunopatologia

Sediul primar de replicare este ficatul i secundar monocitele, limfocitele, fibroblatii, epiteliul biliar, celulele splenice, celulele musculare netede, acinii pancreatici, ganglionii limfatici, esutul renal, tiroidele etc. Viremia apare din sptmna a VIa de la infectare, iar activarea mecanismelor imunitare umorale i celulare se face nainte de producerea leziunii hepatocelulare (cu 30 de zile).

Infecia cu VHB se realizeaz frecvent, pe cale parenteral sau prin contact cu secreii i mucoase infectate. Dup intrarea VHB n snge, acesta ajunge n ficat, unde se fixeaz pe receptorii specifici ai hepatocitelor (sau ai altor celule). Virusul ptrunde apoi n hepatocit, virogeneaz, ncepnd n nucleul hepatocitar i se completeaz n citoplasm. Ciclul de replicare a VHB dureaz 1012 zile, dup care urmeaz eliberarea extracelular a virusului, invazia celorlalte hepatocite i a ntregului parenchim hepatic, urmat de viremie.

VHB nu determin direct citoliza hepatic, ci prin intermediul reaciilor imunitare ale organismului, putnd fi normale sau patologice. Aciunea citopatic direct a VHB asupra hepatocitelor nu a fost dovedit;

Astfel, n producerea leziunilor hepatocitare i a eliminrii hepatocitelor infectate cu VHB un rol important l joac imunitatea celular, care prin limfocitele Th recunosc antigenele virale de pe suprafaa hepatocitelor aflate n complexe comune cu complexul major de histocompatibilitate clasa I i 2microglobuline i activeaz limfocitele B pentru sinteza de anticorpi, cu formarea de complexe antigen+anticorp. Rezult, prin urmare astfel, o aciune citotoxic (care coreleaz cu HLA clasa I) dependent de anticorpi (formai fa de proteina hepatocitului i de membrana acestuia), urmat de distrugerea concomitent a VHB i a hepatocitelor infectate. n mod normal, procesul este controlat de limfocitele Ts, cu aciune supresoare, n cazul formrii excesive de anticorpi i autoanticorpi.

Sistemul imun celular intervine n citoliza hepatocitelor i prin limfocitele K i NK. Activarea limfocitelor NK mrete secreia de -IFN, fiind activate mononuclearele periferice i a altor mediatori ai imunitii celulare (limfokine). Complexe imune circulante (CIC), formate din AgHBs n exces, VHB i cantiti mici de anticorpi anti-HBs (IgM, IgG, IgA) explic apariia de erupii, edeme, artralgii, artrite alergice i manifestrile extrahepatice din HVB estimate la 1020% din cazuri, i anume: glomerulonefrite membranoase, cu depuneri de CIC pe membrana glomerular i C3 n glomerul, poliartrite nodoase, acrodermatite papuloase infantile, crioglobulinemie, anemii aplastice.

Manifestrile extrahepatice ale infeciei cu virusul hepatic B sunt dovada multiplicrii virale n alte situsuri (mononucleare circulante, inclusiv monocite, limfocite T-CD4 i CD8, neutrofile, mduva osoas, la purttorii de AgHBs, celule pancreatice, tegumentare etc).Clasificarea clinic a hepatitei virale B acuteDup form

I. Tipic:

1.Icteric.

A. Cu sindromul de colestaz.

B. Colestatic.

II. Atipic:1. Anicteric.

2. Frust.

3. Subclinic.

4. Inaparent.

5. Portaj.

Dup gravitate

1. Uoar.

2. Moderat.

3. Sever.

4. Foarte sever (fulminant,

necroza hepatic acut).

Dup evoluie

1. Acut (pn la 3 luni).

2. Trenant (46 luni).

3. Cronic (cu grad de

activitate.)

A. Activitate absent.

B. Activitate minim.

C. Activitate moderat.

D. Activitate sever.

4. Ciroz hepatic de etiologie viral

A. Micronodular.

B. Macronodular.

C. Mixt.

5.Carcinom hepatic.

Tabloul clinicForma icteric. Perioada de incubaie dureaz 50-120-180 zile.

Perioada preicteric. Durata ei este de la 1 pn la 4 sptmni, n medie 12 sptmni. Debutul maladiei este lent cu:

- pierderea poftei de mncare, grea, vom 12 ori pe zi,

- dureri n rebordul costal drept ori n regiunea epigastric (sindromul dispeptic),

- oboseal, cefalee, indispoziie general (sindromul astenic),

- dureri n articulaii fr modificri funcionale i organice (sindromul artralgic). Artralgiile se ntlnesc n 2530% din cazuri, fiind moderate i mai accentuate seara. Durerile apar n diverse articulaii, uneori fiind simetrice, se prezint drept o manifestare alergic, constnd din formarea de complexe imune circulante.

Drept o manifestare alergic se prezint i erupiile cutanate sub form de urticarie i erupii purpurice. Temperatura, de regul, este normal, mai rar se ntlnete (3040% din cazuri) febra moderat pn la 37,5C i foarte rar (15%) pn la 38,5C. Durata febrei e de cteva zile. n aceast perioad n unele cazuri maladia se manifest prin prurit cutanat (semn clinic al sindromului de colestaz). Frecvent maladia debuteaz printr-un sindrom mixt.

Unul din semnele precoce ale bolii este modificarea culorii urinei, care devine brun-cenuie, ca berea i se observ cu 12 zile nainte de apariia icterului, scaunul (mai rar) poate cpta o culoare cenuie. La examinarea bolnavului n aceast perioad se determin hepatomegalie n 100% din cazuri, uneori splenomegalie (30%).

Perioada icteric se ncepe cu un subicter scleral, al mucoasei sublingvale, al palatinului dur i moale, apoi pe tegumente. Ea are aceleai stadii ca i n HVA: de cretere a icterului, de platou

(de stare) i de declin. La nceput pielea are o culoare galben deschis, treptat culoarea se intensific, atingnd maximumul la a doua sptmn de la apariie. Cu apariia icterului starea general nu se amelioreaz, ci dimpotriv, semnele clinice de intoxicaie general (anorexie, grea permnanent, vom repetat, cefalee, oboseal, dureri n rebordul costal drept etc) se intensific. Uneori, mai ales n cazuri grave, apar semne hemoragice (peteii, hemoragii nazale, gingivale, menstruaii abundente). Durata perioadei icterice este de 34 sptmni, iar uneori se menine 56 i peste.

Afectarea altor organe i sisteme

Manifestrile digestive sunt expresia unei inflamaii gastrointestinale cu tulburri de tonus i secreie (confirmate prin biopsii, tubaje, examen radiologic i endoscopic).

Manifestrile din partea cilor biliare sunt de tip funcional (kinetic i tonus) i inflamatorii (coledocite, papilite, oddite).

Afectarea pancreasului constituie o manifestare frecvent n cadrul hepatitei virale B acute, att n ceea ce privete funcia exocrin, ct i cea endocrin.

Manifestri cardiace sunt prezente (5070% din cazuri) sub form de modificri electrocardiografice pasagere (modificri ale undei P, tulburri de conducere atrioventricular aplatizri i chiar negativri ale undei TS, bradicardie, hipotonie cu expresie clinic discret.

Manifestri renale. Inflamaia de tip interstiial, discret i reversibil, iar n unele cazuri glomerulonefrit membranoas.

Manifestrile neurologice se manifest prin: apatie, astenie, stare depresiv sau irascibilitate. Meningite, nevrite, mielite apar excepional.

Manifestrile psihice (encefalopatie hepatic) n formele severe cu insuficien hepatic acut.

Manifestrile cutanate: erupii scarlatiniforme, urticariene sau purpuricee.

Perioada de declin a icterului se caracterizeaz prin urmtoarele: icterul scade, hepatomegalia se retrage, pofta de mncare revine.

Perioada de convalescen se caracterizeaz prin ameliorarea strii generale: icterul dispare, culoarea urinei i a scaunului devin normale. Se mai pot pstra asemenea semne clinice cum ar fi: dureri ori senzaie de greutate n rebordul costal drept, slbiciune general moderat.

Forma icteric cu sindromul de colestaz (se depisteaz n 510% din cazuri). Se caracterizeaz prin prezena simptomelor de colestaz (icter pronunat, prurit cutanat chinuitor, subfebrilitate) i modificarea indicilor biochimici de colestaz (bilirubina, colesterolul, fosfataza alcalin,

5 nucleotidaza, GGT, -lipoproteidele). Activitatea ALAT 1214 mmol/h/l.

Forma icteric colestatic se ntlnete rar, la 1-5% din pacieni. Icterul (determinat de bilirubinemie nalt) se menine peste 3040 zile. Se caracterizeaz prin prezena simptomelor de colestaz clinice i biochimice (ca i n forma cu sindromul de colestaz). Activitatea ALAT, ASAT nu se modific ori se micoreaz, uneori se normalizeaz.

HVB acut forma trenant (procesul infecios se menine peste 3 luni pn la 6 luni). Ea se ntlnete n 7,8 15 20% din cazuri manifestndu-se prin trei forme clinice:

- forma trenant manifest, ce se manifest prin simptomatologie clinic i biochimic caracteristic perioadei acute: icter, hepato i splenomegalie, hipertransaminazemie;

- forma trenant persistent ce se caracterizeaz prin simptome caracteristice perioadei de convalescen, icterul este absent, se constat hepatomegalie, uneori splenomegalie, testele biochimice cu o regresiune lent;

- forma trenant ondulant (recidivant, cu recrudescene) evolueaz cu mai multe intensificri i regresiuni clinice i biochimice, uneori numai biochimice.

Forme clinice

Forma frust. Se caracterizeaz prin subictericitatea sclerelor. Simptomatologia clinic este mai srac i simptomele prezente sunt de o durat mai scurt dect n forma uoar a maladiei. Bilirubinemia nu depete 2325 mkmol/l, fracia general cu prezena fraciei directe pn la

9098%. Ficatul, de regul, este mrit la toi bolnavii.

Forma anicteric se caracterizeaz prin lipsa complet a icterului. Celelalte simptome se ntlnesc mai rar cu o intensitate mai mic i o durat mai scurt dect n forma frust. Indicele bilirubinei nu depete limitele normale, coninnd n 5060% fracia direct. Ficatul este mrit n 9598%.

Forma subclinic. Tabloul clinic este absent. Ficatul are dimensiuni normale. Bilirubina e normal. Prin puncie-biopsie se depisteaz modificri pasagere ale ficatului (hepatocitelor) i, deci, se deceleaz o cretere moderat i de scurt durat a activitii enzimelor (12 sptmni) i dereglri imunologice. Este confirmat prin modificri biochimice (ALAT, ASAT), virusologice i serologice

Forma inaparent. Nu numai tabloul clinic este absent, dar i modificrile morfologice i, deci, indicii sindromului de citoliz sunt normali. Forma inaparent va fi confirmat prin teste virusologice i serologice.

Formele subclinice i inaparente, de regul, se depisteaz n focare la persoanele, care au fost n contact direct sau indirect cu bolnavii cu infecia prin virusul hepatic B.

Portaj de AgHBs acut i cronic.

La purttori simptomatologia clinic, modificrile morfologice i biochimice sunt absente, pentru medicul clinician este foarte important de a diferenia pe adevraii purttori portaj sntos de bolnavii de hepatit viral B cronic, unde manifestrile clinice sunt neevidente.

Frecvena formelor clinice

Forma icteric 30-40%; Forma anicteric 30-40%; Forma subclinic i inaparent - 1020%

Dup gravitate: Forma uoar 20%; Forma moderat 60%; Forma sever 20%; Forma fulminant 1%.

Diagnosticul

Diagnosticul de HVB suspectat pe baza datelor clinice i epidemiologice necesit precizare prin teste de laborator. Datele clinice, care pledeaz n favoarea HVB, sunt: perioada lung de incubaie, perioada preicteric prelungit, ce se exprim prin astenie, artralgie, grea i vom, pierderea poftei de mncare, dureri moderate n hipocondrul drept, urina de culoare nchis i scaun suriu, febr discret, mrirea ficatului n volum. Aceste fenomene se accentueaz progresiv pn la instalarea fazei de stare.

Din anamneza epidemiologic se va constata: contacte cu bolnavi de HVB, contacte profesionale, posibiliti de inoculare parenteral (manopere medicale cu risc de transmitere a virusului hepatic B, hemodializ, injecii cu seringi de frecvent utilizare, intervenii stomatologice, ginecologice, urologice, transfuzii de snge sau derivatele lui etc.). n intervalul de 50180 zile, frecventarea frizeriilor, a cabinetelor cosmetologice, contact habitual, sexual cu bolnavi cronici ori purttori de AgHBs.

Testele biochimice de laborator includ determinarea bilirubinei, care n HVB crete considerabil. Testele enzimatice pun n eviden leziunile celulare hepatice (citoliza), care elibereaz n snge o serie de enzime: ALAT, ASAT, F1FA, urocaninaza, SDH, izoenzimele LDH5, MDH3,4, A3, teste de coagulare, care au valoarea de a aprecia severitatea bolii (protrombina, -lipoproteidele, proba cu sublimat etc.); testele uzuale n diagnosticul diferenial cu icterul mecanic (fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, colesterolul, -lipoproteidele).

Testele specifice pun n eviden numeroi markeri ai prezenei infeciei cu virusul hepatic B i anume: AgHBs, AgHBe i anti-HBe, anti-HBcor IgM i anti-HBcor IgG.

n evoluia normal a HVB AgHBs este depistat din perioada de incubaie cu 48 sptmni nainte de debutul clinic al bolii. Obinerea unor rezultate negative pentru AgHBs nu nseamn i infirmarea diagnosticului de HVB. n aceste cazuri numai decelarea de anti-HBcor IgM, unicul indicator al infeciei acute, permit de a confirma diagnosticul de hepatit viral acut.

Depistarea de AgHBs i AgHBe are o deosebit importan nu numai pentru prezena unei infecii cu HVB, dar i pentru infeciozitatea sngelui (bolnavi, purttori) i de test de prognostic.

Determinarea ADN-VHB reprezint markerul cel mai fidel al infeciei cu HVB. Prezena de ADN viral n ser permite evaluarea adecvat a replicrii virusului hepatic B.

MARKERII VHB I SEMNIFICAIA LOR

Tabelul 6

MarkerulSemnificaia diagnostic

Ag HBsPurttor VHB; nu ntotdeauna infectiv

Ag HBeVHB n stare replicativ; infectivitate

Ag HBxVHB n stare replicativ; infectivitate. Util n cazurile Ag HBe negative.

Ag HBc (n esut)VHB n stare replicativ; infectivitate

ADN-polimerazaVHB n stare replicativ; infectivitate

Anti-HBc IgMn titru ridicat exprim persistena infeciei. n titruri mici i asociat anticorpilor anti-HBs exprim instalarea imunitii.

n titruri mici i izolat exprim dispariia anticorpilor anti-HBs.

Anti-HBsImunitate

anti - HBc IgM

HBs Ag

anti - HBc IgG

anti - HBe

Titrele

HBeAg

anti - HBsAg

Incubaia

Perioada clinic

Convalescena

Figura 6. Markerii serologici ai HVBA

Prognosticul i sechele 1. Vindecare (n decurs de 1,52 luni) 8590%.

2. Consecine:

a. convalescen prelungit;

b. hepatomegalie;

c. manifestarea postviral a sindromului Jilbert;

d. afectarea cilor biliare (inflamatorie, diskinezie);

3. Continuarea procesului infecios:

a. forma trenant (36 luni);

b. stare de purttor cronic asimptomatic 5-8%;

c. hepatita cronic cu activitate 0, minim, moderat, sever3-5%;

d. ciroza hepatic 0,51%;

e. carcinom hepatocelular 0,42,2%.

Complicaii

insuficien hepatic acut;

glomerulonefrit membranoas sau proliferativ;

sindrom gianoffi-crosti;

miocardit i vasculit;

anemie aplastic cu pancitopenie i trombocitopenie izolat;

cocecistite, colangite.

Tratamentul

1.Repaos la pat.

2.Regim dietetic.

n linii generale tratamentul hepatitei virale B trebuie s fie mai atent, mai complex i mai prelungit dect n hepatita viral A i adaptat formelor clinice. Cu cel mai bun tratament existent nu pot fi controlate, n mod satisfctor, cele dou manifestri majore ale hepatitei virale: hepatita cu evoluie n necroz acut i hepatit cu evoluie spre hepatit cronic.

Tratamentul va fi efectuat pe baza urmtoarelor principii:

a) Orice caz de hepatit viral B trebuie considerat drept potenial sever i n primele 23 sptmni se va respecta o conduit foarte atent: examen clinic de 2 ori pe zi, teste de laborator repetate, pentru determinarea precoce a unei necroze acute hepatice.

b) Tratamentul trebuie individualizat n funcie de forma clinic, de starea de nutriie, de prezena de noxe hepatice.

c) Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce.

d) Toate msurile terapeutice vizeaz: protejarea ficatului de solicitri funcionale mari i de noxe hepatice supraadugate, sprijinirea regenerrii celulelor hepatice, corectarea reaciilor inflamatorii intense, a icterului intens i a altor dezechilibrri funcionale.

Tratament patogenic Terapia de detoxifiere va fi indicat n formele moderate i severe prin perfuzie intravenoas: sol. glucoz 5%, sol. clorur de sodiu 0,9%, sol. ringer lactat, lactosol, trisol, acesol, dextran,, hepasol, arginin-sorbitol, albumin 51020%. Volumul de lichide pentru 24 ore n forma moderat va fi egal cu 3050 ml/kg, ar n formele severe 70-100 ml/kg.

Profilaxia specific se face prin vaccinare (imunizare activ) i prin administrare de imunoglobulin specific (imunizare pasiv).

Vaccinarea este indicat:

nou-nscuilor;

tuturor copiilor i adolescenilor, care nu au fost vaccinai;

contacilor din focar, n absena contraindicaiilor;

subiecilor aflai n grupe de risc crescut de infectare:

1. Personalul medico-sanitar, studenii la medicin;

2. Pacienii cronici ai seciilor de hemodializ;

3. Bolnavii cu hemofilie sau alte patologii, care frecvent au transfuzii ale derivatelor sanguine;

4. Receptorii de transplant nainte de transplant;

5. Partenerii sexuali, persoanele de contact cu subieci cu AgHBs i AgHBe pozitivi, depistai curnd;

6. Indivizii cu parteneri sexuali multipli;

7. Pacienii cu patologii sexual transmisibile, diagnosticate recent;

8. Persoanele HIV infectate;

9. Bolnavii suferinzi de boli cronice de ficat fr markerii VHB;

10. Pacienii, care au suferit leziuni cu potenial infectant;

11. Emigranii i cltorii din arii geografice cu endemicitate nalt n infecia cu VHB.

Se utilizeaz vaccinul hepatic B ENGERIX B care

este o suspenzie steril, ce conine antigenul major de suprafa (AgHBs), purificat, al virusului, produs prin tehinica ADN-ului recombinat, absorbit pe hidroxid de aluminiu:

o doz de vaccin de 20 mcg (n 1 ml suspenie) conine 20 mcg Ag HBs;

o doz de vaccin de 10 mcg (n 0,5 ml suspenie) conine 10 mcg Ag HBs;

doza de 20 mcg este destinat administrrii la aduli i copii cu vrsta de peste 15 ani;

doza de 10 mcg este destinat administrrii la copii cu vrsta de pn la 15 ani, inclusiv i nou-nscuilor.

Scheme de vaccinare:- Vaccinarea nou-nscuilor se ncepe de la natere (maternitate), n primele 24 ore 0-2-4-6 luni conform calendarului de vaccinare pentru anii 2011-2015 din Republica Moldova.

- Vaccinarea copiilor nscui din mame purttoare de AgHBs, sau cu hepatit viral cronic B se vaccineaz dup o schem rapid cu vaccinarea la 012 luni i o doz de rapel la 12 luni.

- Vaccinarea nounscuilor din mame cu AgHBe prezent: li se administreaz imunoglobulinele umane specifice anti-HVB (0,5 ml), la 12 ore de la natere (protecie 7080%) urmat de 0,5 ml vaccin anti-HVB simultan i apoi dou doze la 1-2 luni i o doz de rapel la 12 luni de la prima doz

- o schem cu interval mai mare ntre a 2 i a 3 doz la 016 luni i o doz de rapel peste 5 ani, pentru persoanele care nu au fost anterior vaccinate.- o schem n situaii excepionale (cazul persoanelor, care cltoresc n zone cu endemicitate crescut, leziuni cu ace contaminate etc) 0721 zile. O doz de rapel la 12 luni de la prima doz (utilizat n Federaia Rus).

Mod de administrare. Engerix B se administreaz i.m. n regiunea deltoidian la aduli i copii i n poriunea antero-lateral a coapsei la nou-nscui i copiii mici. n mod excepional, vaccinul poate fi administrat subcutan, la pacienii cu trombocitopenie sau alte tulburri hemoragipare.

Efecte adverse. La locul inoculrii: dureri tranzitorii, eritem, induraie.

Rare: fatigabilitate, febr, indispoziie, simptome pseudogripale, vertij, cefalee, parestezie, greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale, artralgii, mialgii, erupii, prurit, urticarie.

Foarte rare. Anafilaxie, boala serului, sincop, hipotensiune, paralizie, neurit, encefalit, meningit, artrit, eritem multiform.

Profilaxia specific pasiv se obine prin administrarea de imunoglobuline umane specifice hiperimune anti-HVB, cu titruri de anticorpi anti-HBs 1/100000, din plasma unor donatori selectai. n doze de 0,050,08 ml/kg (maximum 5 ml), se asigur protecia anti-VHB de 45 sptmni. Profilaxia dup expunere la infecie se face cu imunoglobulinele umane specifice hiperimune anti-HVB, n primele 7 zile (sau dup 48 ore, n cazul nepturii cu un ac contaminat), cu o doz de 0,07 mc/kg. Dup contact sexual cu un partener AgHB-pozitiv se administreaz n doze de

0,06 ml/kg, fiind protejat n primele 14 zile.

Profilaxia nespecific a hepatitelor virale B,C i D acute

Msurile fa de sursa de infecie: Bolnavii cu hepatit acut viral B,C i D se izoleaz (spitalizare obligatorie n seciile sau spitalele de boli infecioase). Persoanele, care au fost n contact cu bolnavul, vor fi examinai clinic, biochimic (bilirubina, ALAT, ASAT, protrombina, proba cu timol), serologic (determinarea markerilor AgHBs, anti-HBcor IgM , anti-HBcor sum, anti-HVD IgM, anti-HVD sum, anti-HVC IgM, anti-HVC sum) i instrumental (examen ultrasonor al organelor cavitii abdominale).

Msurile fa de cile de transmitere:

Utilizarea utilajului medical (seringi, pipete, scarificatoare etc.) de unic folosin (jetabile).

Respectarea normelor de sterilizare a instrumentarului medico-chirurgical.

Organizarea corect a lichidrii inofensive a instrumentarului medical uzat.

Protecia efectiv a tegumentelor, mucoaselor personalului medical la locul de munc prin asigurarea cu trei seturi de echipament personal, n funcie de specificul activitii profesionale.

S nu utilizeze obiecte de igien personal: lam/aparat de ras, periua de dini, trus de manichiur i pedichiur, pe care le folosesc alte persoane, evitarea contaminrii jucriilor, biberoanelor.

Limitarea transfuziilor de snge i derivatele lui, n situaii de strict necesitate.

Dac doresc s-i fac tatuaje sau piercing, s apeleze la un specialist autorizat, care s garanteze utilizarea instrumentarului steril.

Reducerea pn la maximum n instituiile medicale a practicrii investigaiilor parenterale i injeciilor neargumentate.

Evitarea nepturilor accidentale cu ace contaminate n cazul unui astfel de accident, este recomandat ca persoana respectiv s i fac testul pentru depistarea anticorpilor anti-VHB.

Folosirea prezervativului pentru protejarea infectrii cu VHB pe cale sexual.

Testarea la prezena AgHBs, anti-HBs a donatorilor de snge i plasm, sperm, esuturi, cornee, organe.

Educaia sanitar a populaiei pentru informarea privind simptomatologia HVBA, a riscului de infectare i msurilor de profilaxie.

Femeile infectate cu virusurile hepatice B,C i D trebuie s tie c riscul de transmitere a acestuia de la mam la ft, dei redus (pn la 10%), exist.

n situaia nedorit a consumului de droguri injectabile trebuie evitat utilizarea n comun a seringilor.

Instituiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiur, pedichiur, cosmetice) s fie asigurate cu aparataj necesar pentru sterilizarea garantat a instrumentarului i mai eficace utilizarea acestuia de o singur folosin.

n caz de accidentare prin nepare sau stropire se recomand: favorizarea sngerrii, splarea abundent cu ap, aplicare de dezinfectante, timp de 5 minute sub form de comprese sau n ploaie, cu clorhexidin 0,05%, alcool etilic 70%, ap oxigenat 3%.Hepatita viral C acut

Hepatita viral C este o boal infecioas acut sau cronic, antroponoz, provocat de virusul hepatic C (VHC) cu mecanismul de transmitere parenteral, care se caracterizeaz prin afectarea ficatului i a altor organe i sisteme (hematologice, renale, endocrine, dermatologice, neuro-musculare, articulare, oculare i salivare), manifestndu-se clinic prin simptomele a trei sindroame: dispeptic (scderea poftei de mncare, jen ori dureri n rebordul costal drept, grea, vom), astenie (somnolen ori insomnie, cefalee moderat, oboseal, fatigabilitate), artralgic (dureri n articulaii).

Hepatita viral c acut (HVCA) constituie o problem major de Sntate Public. n ntreaga lume, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din populaia mondial sunt infectate cu virusul hepatic C (VHC), iar 34 milioane reprezint cazurile noi nregistrate anual n lume. Incidena infeciei simptomatice noi cu virusul C a fost estimat la 13 cazuri la 100.000 persoane anual. Evident, incidena real a infeciei noi cu VHC este mult mai mare (majoritatea cazurilor fiind asimptomatice). S-a constatat c la 80% din cei care au contractat virusul hepatic C, maladia evolueaz n form asimptomatic, amanifest (adic din 100 de persoane care au contractat virusul C forma acut se ntlnete n 20% din cazuri). HVCA pe parcursul a mai multor ani era inclus n hepatita Non A non B, care ulterior dup depistarea n 1988 de o echip de cercettori de la firma Chiron a unui nou virus cu tropism hepatic specific VHC.

Etiologie. Virusul hepatic C a fost clonat n 1988 din plasma cimpanzeilor infectai cu acest virus. VHC este un hepacivirus ARN (monocatenar) mic cu diametrul de 4060 nm din familia flaviviridae. Cele mai apropiate virusuri umane de VHC sunt: virusurile GB (GB-A i

GB-B) i G (VHG), virusul febrei galbene i denga virus.

strat lipidic

proteina

structural

3672 nm

ARN

5'

3'

Figura 8. Structura virusului hepatic C

Anvelopa viral cuprinde un strat lipidic i proteinele anvelopei, care nconjoar capsida (core), structur, care include acidul nucleic viral.

Structura VHC

Tabelul 7

Regiuni structuraleRegiuni nonstructurale

5'N

C

RCE1E2

NS1NS2NS3NS4

ANS4

BNS5

ANS5

BN

S

R3'

NCR regiune noncodant

C miezul

E1 nveli

E2/NS1 nveliNS2 proteaz

NS3 proteaz helicaz

NS4 replicaz

NS5 polimeraz

Genomul VHC este reprezentat de un lan ARN pozitiv. Lungimea ARN-HCV este de 9,4 Kb (Kilobaze) i cuprinde o regiune 5' non-codant (NCR) o singur structur deschis de citire (ORF) de aproximativ 9000 nucleotide ) 9039099 baze), i o regiune scurt 3' NTR.

Extremitatea 5' noncodant este conservant i cu cele 324 baze nucleotidice ale ei intervine n replicarea VHC i n patogenia infeciei cu HVC. La acest nivel sunt codificate 2 proteine structurale glicozilate de anvelop (E1 i E2) ca i proteina de capsid (C) , asemntoare cu proteina core a VHB.

Extremitatea opus terminal 3' este scurt i conine proteine nonstructurale (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) i genele corespunztoare: gena NS2 pentru o metaloproteinaz (Zn+2), gena NS3 pentru proteaze i helicaze (care intervin n replicare sau formarea de proteine nestructurale dintr-un precursor) i genele NS4-5, codate pentru ARN-polimeraza

ARN-dependent.

VHC este heterogen, iar secvenializarea regiunii NS5 a difereniat 6 genotipuri (grupuri majore 16), cu subtipurile filogenice a,b,c pentru care exist 2 clasificri:

serotipurile 1a i 1b apar n 60% din infeciile cu VHC;

serotipul 2 n 14%;

serotipul 3 n 6%;

asocieri de serotipuri 4%.

Okamoto a clasificat VHC n grupuri, subgrupuri, subtipuri, izolate i quasispecii. El descrie

9 grupuri, 23 subgrupuri, 52 izolate n revista Intervirology, 1994.

Genotipurile condiioneaz severitatea bolii i face posibil infectarea succesiv cu mai multe tulpini virale, influeneaz rspunsul la terapia cu interferoni i mpiedic preparaea de vaccinuri eficiente.

Subtipurile. Au fost constatate peste 90 de subtipuri, difer prin 2023% n secvena nucleotidic cu diferene importante, n funcie de regiunea genomic i sunt desemnate cu litere mici din alfabetul latin: 1a, 1b, etc.

Izolatele. Desemneaz mutaii, care prezint o variaie a secvenelor ntre 215% la pacienii cu acelai subtip.

Cvasispeciile. Reprezint un pol de variante virale, genetic distincte, dar strns nrudite, existente la un pacient infectat, care au grad de divergen de 15% n secvena nucleotidic.

Prezena cvasispeciilor indic faptul c un subiect infectat nu prezint o populaie viral omogen, ci un spectru heterogen de variante genomice, care confer virusului un avantaj de supravieuire, prin selecia mutantelor cele mai bine adaptate condiiilor de mediu. Studii de Kinetic viral au relevat potenialul replicativ ridicat al VHC: zilnic se produc 4x1010 1x1013 copii cu T 1/2 = 1,54,5 ore i turnover-ul de 9799,9%, ceea ce nseamn c ntr-o singur zi ntreaga populaie a VHC se renoete. n comparaie cu virusul HIV (numrul noilor virioni aprui depete 10 miliarde zilnic. Circa 3050% dintre virionii existeni la un moment dat provin din celulele infectate n ziua precedent. Durata medie a unui ciclu replicativ al HIV in vivo este de 1,2 zile. Timpul necesar formrii unei noi generaii virale este pentru HIV de 2,6 zile). VHB are o rat de replicare nalt, zilnic producndu-se 10101013 virioni. Turnover-ul (T/2 pool-ului seric) VHB este de 12 zile.

Se apreciaz c diversificarea rapid a genotipului 1 i a subtipurilor 1a i 1b este rezultatul timpului recent de expansiune, situat n urm cu aproximativ 100 ani i se leag n principal de transfuziile de snge i administrarea de derivate de snge pentru genotupul 1b i de consumul de droguri pentru genotipul 1a.

ncepnd cu anul 1960, genotipul 3 cunoate o rapid i larg rspndire la consumatorii de droguri pe cale i.v. De asemenea tendina de diversificare este diferit. n timp ce pentru genotipul 1b evoluia genetic s-a ncetinit, prin controlul transmiterii pe cale transfuzional, pentru genotipurile 1a i 3a se nregistreaz o evoluie genetic rapid i diversificat, datorit unei adevrate epidemii prin transmitere la consumatorii de droguri pe cale i.v.

Tabelul 9

Repartiia geografic a genotipurilor VHC

Europa de Vest i SUA1a,1b,2a,2b i 3a

Europa de Sud i Est i Republica Moldova1b

Japonia i Taivan1b,2 i 2b

Tailand, Singapore, Bangladesh, India de Est3

Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Central4

Africa de Sud5

Hong Kong6a

Serotipul 1b (72%) este cel mai frecvent pentru Europa, SUA i Australia i determin infecii posttransfuzionale, infecii recurente la persoane cu transplant hepatic i cu viremii nalte, modificrile citopatice favoriznd evoluia cirogen.

Variabilitatea genomic este modalitatea prin care VHC, reuete s persiste n organismul uman, scpnd de aciunea sistemului imun i determinnd evoluia cronic a bolii.

Viabilitatea virusului hepatic C n mediul ambiant la aciunea factorilor termici i substanelor dezinfectante este aceeai ca i la VHB.

Epidemiologie

Hepatita viral cu virusul C constituie o problem de sntate public mondial. n ntreaga lume, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din populaia mondial, sunt infectate cu virusul hepatic C, iar 34 milioane reprezint cazurile noi nregistrate anual n lume. Incidena infeciei simptomatice noi cu virusul C a fost estimat la 1-3 cazuri la 100.000 persoane anual. Evident, incidena real a infeciei noi cu VHC este mult mai mare (majoritatea cazurilor fiind asimptomatice).

Republica Moldova este o zon endemic nu numai pentru hepatitele B i D, dar i C. n ultimii ani n RM s-a constatat o scdere lent a morbiditii prin infecia acut cu virusul hepatic C. n anul 2011 au fost nregistrate 62 (3) cazuri, n anul 2012 76 (2).Prevalena anticorpilor anti-VHC la donatorii voluntari de snge este de:

0,010,05% n Canada, nordul Europei i nordul SUA;

0,51,5% n Japonia, bazinul Mrii Mediterane i sudul SUA;

3,56,4% n unele regiuni din Africa;

4,3% n Republica Moldova, n cercetrile din ultimii ani ai secolului XX.Sursa de infecie omul bolnav (forme asimptomatice,cronice, acute)

Infecia VHC se transmite:

parenteral;

habitual;

sexual;

vertical (de la mam la ft).

Modalitatea de transmitere este ca n hepatita cu virusul hepatic B cu unele excepii:

Calea sexual joac un rol secundar n transmiterea VHC datorit nivelului redus al VHC n sperm i secreia vaginal (5-10);

Transmiterea vertical de la gravidele cu viremii nalte cu VHC este rar (10%):

infecia perinatal poate fi posibil (39%);

alaptarea este mai puin riscant.

VHC se transmite prin organele transplantate. Astfel 85100% din recipienii unui organ ARN VHC pozitiv transplantat fac infecia VHC.

n 2040% din cazuri calea de transmitere a infeciei VHC rmne necunoscut. Receptivitatea este general. Sunt considerate receptive la infecia cu VHC toate persoanele, care nu au suportat hepatita viral C n nici una din formele sale.

Imunitatea dup infecia acut este tranzitorie, strict specific i cu slab efect protector.

Patogenie

VHC provoac leziuni hepatice direct, prin mecanism citopatic i indirect, mediat imunologic.

Tabloul clinic

Clasificarea clinic e identic cu acea din HVBA. Dup form se disting forme: tipice (icteric cu sindromul de colestaz i colestatic, atipice (anicteric, frust, subclinic, inaparent i portaj); dup gravitate (uoar, moderat, sever i fulminant); dup evoluie acut (pn la 3 luni), trenant (46 luni), cronic (peste 6 luni), ciroz hepatic i hepatocarcinom.

Forma acut se ntlnete n 1020% din cazuri. Mai frecvent se depisteaz formele anicterice. HVC acut forma icteric n RM ocup de la 3,4% pn la 17,8% din structura morbiditii totale prin hepatitele virale.

Perioada de incubaie variaz de la 7140 zile i peste. n HVC acut posttransfuzional 750 zile.

Perioada prodromal (preicteric) dureaz de la 34 pn la 1015 zile i peste. Se manifest prin debut lent cu:

senzaie de disconfort digestiv;

astenie i indispoziie general;

artralgii;

hepatomegalie, ficatul sensibil la palpare;

splenomegalie (mai rar);

urin ntunecat;

scaun aholic;

uneori poate s fie ascensiune termic;

prurit izolat ori asociat cu alte simptome.

Perioada de stare (icteric) se caracterizeaz:

prin apariia icterului cu o intensitate variabil de la subictericitate pn la icter franc i intens, cu o durat de la cteva zile, pn la 12 luni;

urina hipercrom cu aspect de bere brun;

scaun decolorat;

simptome de intoxicaie general cu o manifestare moderat ca i n HVB acut;

hepatomegalie de regul;

splenomegalie (mai rar).

Icterul are o perioad de intensitate de 510 zile, meninndu-se n platou cteva zile, mai rar, sptmni, dup ce scade n decurs de 1020 zile.

n formele uoare icterul dureaz cteva zile, n cele severe i colestatice se poate prelungi peste

30 de zile.

Formele icterice pot evolua cu colestaz ori cu sindromul de colestaz, uoare i moderate mai frecvent, forma sever mai rar i forma foarte sever foarte rar. Formele atipice au aceeai simptomatologie ca i n HVBA.

Manifestrile extrahepatice Manifestrile extrahepatice au un mecanism autoimun, cu formarea de complexe imune circulante (CIC), formate din virus i anticorpi specifici, depuse i n alte diferite localizri:hematologice (crioglobulinemie mixt, anemie aplastic, limfoame nonhodgkiniene, trombocitopenie idiopatic);

renale (glomerulonefrit, nefropatii tubulointerstiiale, sindrom hepato-renal);

endocrine (hipo sau hipertirioidism, tirioidit Hashimoto, diabetul zaharat);

dermatologice (vasculit necrotizant cutanat, porfiria cutanea tarda, lichenul plan, eritem multiform, eritem nodos, malacoplakia, urticarie, prurit izolat);

oculare i salivare (sialadenit, uveit, ulcer cornean Mooren);

neuromusculare (neuropatii periferice);

articulare (artrite reumatoide, artrite/artralgii);

altele (osteodistrofia hepatic, fibroza pulmonar, vasculit pulmonar, cardiomiopatie hipertrofic, sindrom antifosfolipidic, granuloame, hepatite autoimune tipI i II).

Diagnosticul infeciei cu VHC se face pe date clinice, epidemiologice i investigaii de laborator (molecular biologice i biochimice).

Date clinice debut lent, cu simptome de oboseal, fatigabilitate, grea, uneori vom, dureri n rebordul costal drept, dureri n articulaii. Datele epidemiologice sunt semnificative, dac exist o anamnez parenteral etc. Modificrile biochimice cu hipertransaminazemie de 1015 ori fa de norm, testele de disproteinemie, concentraia protrombinei i altele dernd cu investigaiile molecular biologice i serologice confirm diagnosticul de HVCA.

Diagnosticul de laboratorDiagnosticul molecular-biologic include determinarea ARN-VHC (viremia) ARN-VHC se determin prin:

tehnica de amplificare b-ADN (branched-chain);

tehnica PCR (polymerase chain reaction).

Amplificarea prin hibridizare b- ADN (sau c-ADN) poate fi corelat cu modificrile histopatologice, dar este mai puin sensibil nedetectnd viremiile joase.

Testul PCR evideniaz ARN-VHC, confirmnd infeciozitatea la persoanele cu anticorpi anti-VHC.

ARN-VHC poate fi detectat n snge dup 12 sptmni de la infectare, metoda fiind foarte sensibil (evideniaz 2000 copii genomice/ml PCR poate fi i cantitativ (nested) sau RT-PCR, care amplific extremitatea 5' a genomului, secvenele nucleotidice ale regiunii fiind conservate la majoritatea tulpinilor virale izolate. Hibridizarea produselor RT-PCR pe benzi cu oligonucleotide specifice de tip permite diferenierea tipurilor i subtipurilor de VHC.

ARN-VHC poate fi capturat cu ADN-oligomeri complementari regiunii genomice 5' i amplificate ulterior prin b-ADN sensibilitatea metodei, fiind de 350000 echvaleni genomici/ml.

PCR este indicat pentru diagnosticul hepatitelor acute la seronegativi, la nou-nscui din mame infectate sau pentru monitorizarea tratamentului antiviral; pentru diagnosticul infeciei cu VHC la imunodeprimai, hemodializai sau cu transplant hepatic, pentru diagnosticul HC.

Prin ELISA determinarea antigenului core al VHC.Diagnosticul serologic. Examenul serologic evideniaz anticorpi specifici virali, care sunt capturai pe proteinele recombinate ale VHC. Seroconversia apare dup 731 sptmni de la infectare prin transfuzii de snge (fereastra imunologic) ori la a 20150a zi (n medie la a 50-a zi [Toyoda H, Fucuda Y, Haykawa T et ol. Am. J. Gastroenterol, 1999, Aug], anticorpii fiind pui n eviden prin teste ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) cu confirmarea prin RIBA (recombinant immunoblot assay). Testele ELISA sunt specifice i sensibile pentru determinarea anticorpilor anti-VHC corespunztor proteinelor structurale (C22-3) i nestructurale (C 33 c C 100), anti-VHC IgM i anti-VHC IgG.Determinarea spectrului anti-VHC

Tabelul 10

Din tabel e evident c la 80,0% dintre pacienii investigai la spectrul anti-VHC fa de proteinele structurale i nestructurale (preponderent anti-NS1-NS3 A i B) au fost pozitive, iar fa de proteinele NS4A i B numai la 4 (11,4%) i fa de NS5 anticorpi nu s-au format. Investigaiile efectuate peste 6 luni au demonstrat c la pacienii la care procesul infecios a avut o evoluie favorabil spre vindecare anti-NS4A i B i anti-NS5 nu s-au format, iar titrul anti-NS1-NS3A+B a fost n descretere. Prezena anticorpilor n regiunea NS4A i B n titre mai mari peste 6 luni de la externare fa de titrele de la debutul maladiei semnific formarea unui proces infecios cronic. Absena anti-NS5 la debutul maladiei i pozitivarea lui dup 6 luni de la externarea convalescenilor prezint un prognostic nefavorabil indicnd evoluie spre cronicizare.

Diagnosticul biochimic

- indicii sindromului de citoliz directe i indirecte (ALAT, ASAT, bilirubina, monofosfatfructozaldolaza, difosfatfructozaldolaza, sorbitdehidrogenaza, MDH4, LDH5, A3, protrombina);

- indicii sindromului de colestaz (fosfataza alcalin, GGTP, -lipoproteide, 5-nucleotidaza, colesterolul;

- indicii sindromului mezenchimal inflamator (proba cu timol, cu sublimat, -globulina etc).

Diagnosticul diferenial att n perioada preicteric, ct i n cea icteric se va face cu aceleai maladii ca n hepatita viral B acut.ALAT mmol/L.O(media)IncubaiaPerioade cliniceAcutizriAnti-HCV IgG

10

100Anti-HCV IgM, IgG

8

Anti-HCV IgM80

6

60

4

ALAT ALAT40

2

20

0406080120160200300400Zilele maladiei

Figura 9. Dinamica activitii ALAT i a frecvenei markerilor anti-HCV IgM i IgG n hepatita viral C acut cu cronicizarePrognosticul i sechelele Studii prospective controlate histologic au demonstrat c:

1030% dintre bolnavii infectai cu VHC se vindec;

7090% evolueaz spre cronizare ntr-un ritm mai lent dect n cazul infeciei VHB.

S-a observat o rat mai mare a cronicizrii infeciei la pacienii care achiziioneaz infecia la o vrst mai avansat. ntr-un studiu recent s-a demonstrat c rata cronicizrii la indivizii sub

20 ani a fost de 30%, n timp ce subiecii peste 20 ani au avut o evoluie cronic n 76% din cazuri (Hoofnagle SH Course and aut come of hepatitis C. Hepatology 2002; 36: S 21-5 29)

Sexul. Femeile au o evoluie spre cronicizare mai sczut dect brbaii. Estrogenii inhib sinteza citokinei TGF- implicat n procesul de fibrogenez.

Rasa. Infecia cronic este mai frecvent la populaia afro-african. Aceti pacieni prezint i un rspuns mai slab la terapia antiviral cu IFN.

Astfel intervalul mediu de timp scurs de la debutul infeciei cu VHC pn la apariia:

hepatitei cronice (HC) este de 1418 ani;

cirozei hepatice (CH) de 2022 ani;

carcinom hepatocelular (CCH) 2528 ani.

Dup un interval mediu de urmrire de 12 ani HC VHC evolueaz ctre:

CH n 1020% de cazuri;

CCH n 15% de cazuri.

Complicaiile:

- anemii severe de tip aplastic;

- crioglobulinemie tipul 2 IgM monoclonale i factor reumatic de tipul 3 IgG policlonale;

- insuficiena renal acut;

- afectarea cilor biliare (colecistit, colangit, diskinezia cilor biliare).

Tratamentul Regim la pat, dietetic i tratamentul patogenic ca i n HVBA. Lund n considerare c procentul de cronicizare este mare (5090%) tratamentul de elecie trebuie s fie cel antiviral. Tratamentul formelor trenante la fel ca n HVBA.

Tratamentul precoce antiviral al infeciei acute cu VHC are scopul de a scdea riscul trecerii spre cronicizare.

Ca i n forma cronic a hepatitei cu VHC, tratamentul combinat interferon+copegus (ribavirin, rebetol) este de elecie.

Profilaxia specific este o problem nc nerezolvat. Este preparat vaccin cu VHC (preparat din glicoproteinele de anvelop E2 i E2), dar efectul protector a fost pasager i inconstant.

Hepatita viral D acut

Hepatita viral D acut (HVDA) este o boal infecioas acut sau cronic, antroponoz, provocat de virusul hepatic D (VHD) cu mecanism de transmitere parenteral, care se caracterizeaz prin afectarea ficatului i a altor organe i sisteme (neuro-endocrine, articulare, hematologice, renale), manifestndu-se clinic prin simptome a trei sindroame: dispeptic, astenic i artralgic. HVDA este dereminat de VHD. Denumirea hepatitei D i are origine n limba greac al patrulea nseamn delta, deoarece M.Rizzeto i coautorii, care au depistat agentul patogen, la nceput credeau, c au descoperit sistemul al patrulea de antigen-anticorpi n HVB.

Etiologie. Virusul hepatic D a fost descoperit n 1977 de Mario Rizzeto n nucleul hepatocitelor bolnavilor cu hepatit B. Considerat iniial ca o ruptur a VHB, ulterior s-a constatat c este vorba de un nou virus ARN monocatenar asemntor complexelor ARNs viroide, virusoide sau sateliilor ARNs.Structura. VHD este de form sferic, format din nveli i nucleocapsid.

nveliul deriv din AgHBs i asigur protecia exterioar a VHD.

Nucleocapsida (miezul) are un diametru de 18 nm i este format din antigenul virusului hepatic

D (AgVHD) i genomul ARN monocatenar circular, fiecare deinnd un rol cheie n replicarea i patogenitatea VHD.

Asocierea VHD i VHB se prezint sub dou forme:

- evoluie paralel a hepatitei B i D (coinfecie), cu 2 creteri de transaminaze serice, care corespund, i evoluie spre vindecare (80%) conform studiilor noastre i 3,5% din datele prezentate de T. Maestrup et al, 1983 i 5,4%- S. Genesca et al, 1987. - suprainfecia cu VHD, la pacienii cu hepatite cronice B, la purttori de AgHBs cu evoluii clinice severe (12-20%), cronicizarea fiind semnalat la 70-98% din cazuri.

Figura 12.

EpidemiologieStudii epidemiologice efectuate n diverse zone geografice au demonstrat c asocierea dintre VHB i VHD este variabil, n medie 30%. Dependena epidemiologic este fireasc, ntruct VHD mprumut nveliul VHB. Aria de rspndire cuprinde ntreg globul, dar cu mari diferene regionale. Astfel, n rile, unde infecia VHD este rar (SUA, Europa de Nord i de Vest) morbiditatea este redus (0,5%), fiind practic ntlnit la toxicomanii, care se drogheaz pe cale parenteral (profil epidemiologic I infecia sporadic).

Al II profil epidemiologic, infecia endemic cu virusul D este rspndit n tot bazinul mediteran, Africa de Nord, Europa de Sud-Est, Orientul Mijlociu, America de Sud i unele regiuni din America de Nord. Incidena n aceste zone este de 820% (char 50% n Italia de Sud) dintre bolnavii cu hepatit viral B (acut sau cronic).

n RM la donatori de snge anti-HVD sum a fost depistat de la 17,6 pn la 20,4% (C.Andriu 1993). La nordul RM J.Drobeniuc la donatorii de snge (1988) anti-VHD sum au fost depistai la 6,9% iar la sudul RM la 30,3% din cei examinai. A.Andriu a constatat c la gravidele AgHBs pozitive anti-HVD sum se depisteaz n 25% din cazuri. Aadar, RM este o zon cu endemicitate nalt a VHD. Morbiditatea n ultimii ani a sczut , n 2011 nregistrndu-se 57 (0) cazuri, n 2012- 64, din care numai 1 la copii.

Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu HVD acut sau cronic i purttorii VHD, drept care sunt considerate persoanele cu persistena AgHBs i anti-VHD total (sumar). Transmiterea este similar ca i n HVB cu unele particulariti: calea sexual are un rol minor n transmiterea infeciei cu VHD; pe cale vertical (materno-fetal) infecia cu VHD se transmite mai rar.

Receptivitatea este general. Pentru coinfecia cu VHB i VHD sunt considerate receptive toate persoanele care nu au suportat hepatita viral D i/sau B n una din formele ei la care nu s-au depistat markerii hepatitei virale B: AgHBs, anti-HB cor IgM i anti-HB cor IgG. Pentru suprainfecia cu VHB i VHD sunt considerai receptivi bolnavii cu hepatit cronic viral B, portaj cu AgHBs i cu HVBA.

Imunitatea. n coinfecie se formeaz imunitate durabil n 8095% din cazuri, care au suportat coinfecie HVD+HVB, n suprainfecie, care evolueaz spre cronicizare, imunitate nu se formeaz.

Clasificarea clinic. Dup form: tipic (icteric cu sindromul de colestaz i colestatic), atipic (anicteric, frust, subclinic, inaparent, portaj); dup gravitate (uoar, moderat, sever i fulminant); dup evoluie: acut (pn la 3 luni), trenant (46 luni), cronic, ciroz hepatic, carcinom hepatic.

Coinfecie, tabloul clinicPerioada de incubaie este ca i n HVB cu o durat de la 50120180 zile

Perioada prodromal (preicteric) este de la 1 pn la 14 zile, debut acut cu febr pn la 3839C (ca i HVA), sindromul dispeptic, sindromul astenic, sindromul artralgic (mai frecvent ca n HVB), hepatomegalie, splenomegalie (mai rar) sunt mrite chiar de la debutul maladiei, avnd o importan n diagnosticul precoce a maladiei, urina brun, scaun aholic (mai rar).

Perioada de stare (icteric) febra se menine subfebril ori pn la 38C 712 zile, simptomele sindromului dispeptic i astenic vor fi mai accentuate: greaa va persista, voma va fi repetat, anorexie, durerile n rebordul costal drept devin mai violente, durerile n articulaii se intensific, icterul crete.

Una din particularitile HVDA coinfecie este evoluia bifazic a maladiei (cu acutizare clinic i biochimic), care apare mai frecvent la 2030 zile de boal i se caracterizeaz prin intensificarea simptomelor clinice:

- perioada icteric este de mai lung durat ca HVB (56 sptmni);

- forma sever se ntlnete mai frecvent dect n HVB i se caracterizeaz prin prezena, de rnd cu simptomele de intoxicaie general, a sindromului hemoragic, care se manifest prin hemoragii nazale, gastrice, intestinale, edem n regiunea plantar i a gambelor.

Perioada de convalescen e de mai lung durat dect n HVB, fiind urmat de vindecare cu o frecven de 8095%.

Suprainfecie, tabloul clinic

Perioada de incubaie este de 12 luni.

Perioada prodromal (preicteric)

Durata acestei perioade este de 35 zile: debut acut cu febr 3839C, sindromul dispeptic, sindromul astenic, sindromul artralgic, hepatomegalie (ficatul dur la palpare) 100%, splenomegalie 100%, uneori mai evident dect hepatomegalia, ce nu este caracteristic pentru HVB i coinfecie, ascit.O particularitate clinic a suprainfeciei este evoluia ondulant, care se manifest cu agravare multipl clinic i biochimic, nsoit de intensificarea simptomelor de intoxicaie general, a icterului, creterii temperaturii, apariia sindromului edemo-ascitic. La bolnavii cu suprainfecie mai frecvent dect n HVB i coinfecie sunt prezente simptomele: grea permanent, vom repetat, dureri n abdomen i rebordul costal drept, vertijuri, cefalee, meteorism, sindromul hemoragic. Evoluia spre vindecare este rar, de regul, spre cronicizare (7098%), n unele cazuri cu simptome de ciroz hepatic.

Diagnosticul pozitiv va fi stabilit n baza datelor clinice, epidemiologice i confirmate prin teste de laborator specifice necesare (molecular biologice i serologice) i nespecifice (biochimice).

HVDA coinfecie, diagnosticul specific. n perioada preicteric se determin AgHBs, AgHBe i AgVHD (mai rar). AgVHD antigenul VHD se evideniaz prin testul imunoblot n ficat i n serul sanguin. n perioada icteric se determin AgHBs, AgHBe, anti-HBe, anti-HBcor IgM, apoi anti-HBcor IgG, anti-HVD IgM, apoi anti-HVD-IgG. ARN-VHD va fi evideniat n snge i esutul hepatic, prin tehnici de hibridizare molecular sau PCR i RT-PCR. Prezena de AgHD i de ARN-VHD n snge semnific replicarea VHD. n faza de hepatit acut, apariia acestor markeri este pasager, dar este persistent n hepatitele cronice cu VHD.

HVDA suprainfecie, diagnosticul specific La purttorii de AgHBs se va decela anti-VHD IgM i anti-HVD IgG i AgHBs. La bolnavii cu HVB cronic n snge se va decela AgHBs, rar AgHVD, anti-HVD IgM, apoi anti-HVD IgG. E posibil determinarea n diverse titre a anti-HBcor IgM i anti-HBcor IgG. Confirmarea diagnosticului de hepatit acut viral de tip D este posibil prin: evidenierea n ser a AgVHD, a ARN-VHD, anticorpilor anti-HVD IgM i anti-HVD IgG; prezena n ficat a AgVHD i a ARN-VHD.

Anti HBc IgM

Anti IgM

Anti HBc IgG

Anti IgG

HBs Ag

Ag

Titrele

Anti - HBs Ag

Incubaia

Perioada clinic

Convalescena

Figura 12. Coinfecia acut DELTA

anti IgG

HBs Ag

anti IgM

Ag

Titrele

Incubaia

Perioada clinic

ConvalescenaFigura 13. Suprainfecia acut DELTA la purttorii de HBsAg

anti IgG

HBs Ag

Anti HBc IgG

Anti IgM

Titrele

Ag

anti HBc IgM

Incubaia

Perioada clinic

Convalescena

Figura 14. Suprainfecia acut DELTA la bolnavii de HEPATIT CRONIC B

Diagnosticul biochimic ca i n HVBA.

Diagnosticul diferenial se va face cu aceleai maladii ca n HVBA.

Prognostic i sechele

Vindecare (n decurs de 12 luni) 8095% n HVDA coinfecie i pn la 30% n HVDA suprainfecie.

Consecine:

convalescen prelungit;

hepatomegalie;

manifestarea postviral a sindromului Jilbert;

Continuarea procesului infecios:

stare de purttor sntos;

forma trenant;

hepatit cronic 5-20% n HVDA coinfecie i 7098% n HVDA suprainfecie;

ciroz hepatic 6070% din hepatita cronic suprainfecie, din care 15% cu evoluie rapid i 85% cu evoluie lent (10-20 ani) spre ciroz;

hepatocarcinom 2040% dup ciroz HVB+HVD.

Complicaii:

afectarea cilor biliare (colecistit, colangit, diskinezia cilor biliare);

com hepatic;

insuficien renal;

glomerulonefrit;

pancreatit.

Tratamentul. Va fi respectat regimul de pat i dietetic ca i n HVBA. n tratamentul patogenic, particularitile terapiei formelor colestatice i trenante vor fi aceleai abordri terapeutice ca i n HVBA. Tratamentul etiologic va fi indicat de regul n HVDA suprainfecie pornind de la procentul mare de cronicizare 7098%. S-a ncercat foscarnetul n formele fulminante, cu cteva rezultate pozitive. Este greu de descifrat mecanismul de aciune al foscarnetului cu aciune discutabil asupra replicrii VHD, dar care n mod sigur inhib replicarea VHB. Tratamentul de elecie ar fi utilizarea interferonilor pegilai: Pegasys i peginterferon 180 mcg i 1,5 mcg/kg/zi s.c ori/sau i.m. o dat pe sptmn timp de 48 sptmni monoterapie.

Figura 15. Evoluia infeciei cu VHD

Transplant hepatic

Deces

Carcinom hepato-celular

Afeciune hepatic terminal

Forma fulminant

13% 125%

Infecia acut cu VHD

Suprainfecie VHD

Coinfecie VHD

Vindecare

8095% pn la 30%

Hepatocarcinom 2042%

Hepatit cronic D

520% 7098%

Progresie rapid spre ciroz 12 ani

Hepatit cronic cu progresie lent

_1415337697.ppt

Spectrul anti-VHC la pacienii cu HVC acut la spitalizare i peste 6 luni de la externare a convalescenilor