+ All Categories
Home > Documents > HEPATITELE CRONICE - · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice -...

HEPATITELE CRONICE - · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice -...

Date post: 09-Feb-2018
Category:
Upload: nguyendien
View: 303 times
Download: 6 times
Share this document with a friend
of 14 /14
HEPATITELE CRONICE 2008- Studiul pacienti cu valori crescute ale transaminazelor 925 pacienti / 11797 internari = 8% o 88,4% descoperita intamplator <1 luna o 6,8% evolutie 1-12 luni o 4,6% evolutie > 1an 77% remisa 7-14 zile Probleme…. Afectiune musculara sau hepatica ? Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica ? Etiologie ? Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta ? Severitate (ciroza, complicatii, evolutie) ? Cat de grav este? Nu se coreleaza cu valoarea transaminazelor Care este cauza? Investigatii variate/de durata/scumpe/agresive- PROTOCOL Care este evolutia? In functie de etiologie- zile/toata viata Teste hepatice ALT (GPT) AST (GOT) LDH CPK ALP (fosfataza alcalina) GGT bilirubina albumina P.T (factori coagulare) Electroforeza proteine Teste specifice etiologice DMP Duchenne formă severă de distrofie musculară, 1 : 3500 de băieţi afectaţi muşchii proximali scheletici şi miocardul. Afectarea musculară - progresivă, ireversibilă în stadiul final - muschii respiratori şi miocardul. primele simptome - 3-5 ani- mers Hipertrofie musculatura molet Semnul Gowers creştere a creatinkinazei 5-10 x N Diagnosticul Hepatitei Anamneza Examen clinic Date paraclinice Date imunologice Imagistic Histopatologic Hepatita Date anamnestice Durata bolii 6 luni ? Antecedente? transfuzii,
Transcript
Page 1: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

HEPATITELE CRONICE

2008-

Studiul pacienti cu valori crescute ale transaminazelor

925 pacienti / 11797 internari = 8% o 88,4% descoperita intamplator <1 luna o 6,8% evolutie 1-12 luni o 4,6% evolutie > 1an

77% remisa 7-14 zile Probleme….

Afectiune musculara sau hepatica ?

Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica ?

Etiologie ?

Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta ?

Severitate (ciroza, complicatii, evolutie) ? Cat de grav este? Nu se coreleaza cu valoarea transaminazelor Care este cauza? Investigatii variate/de durata/scumpe/agresive- PROTOCOL Care este evolutia? In functie de etiologie- zile/toata viata

Teste hepatice

ALT (GPT)

AST (GOT)

LDH

CPK

ALP (fosfataza alcalina)

GGT

bilirubina

albumina

P.T (factori coagulare)

Electroforeza proteine

Teste specifice etiologice

DMP Duchenne

formă severă de distrofie musculară,

1 : 3500 de băieţi

afectaţi muşchii proximali scheletici şi miocardul.

Afectarea musculară - progresivă, ireversibilă

în stadiul final - muschii respiratori şi miocardul.

primele simptome - 3-5 ani- mers

Hipertrofie musculatura molet

Semnul Gowers

creştere a creatinkinazei 5-10 x N

Diagnosticul Hepatitei

Anamneza

Examen clinic

Date paraclinice

Date imunologice

Imagistic

Histopatologic Hepatita Date anamnestice

Durata bolii 6 luni ?

Antecedente? transfuzii,

Page 2: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

interventii chirurgicale tratamente injectabile frecvente tratamente stomatologice membri familie cu infecţie VHB, fenomene autoimune, afectări hepatice, neurologice în fam.

Semne si Simptome Majoritatea pacientilor cu hepatita cronica nu au simptome

Infectie acuta

Fatigabilitate/ sindrom “flu-like”

Greata

Epigastralgii

Diaree

Eruptii

Icter sclero-tegumentar

Scaun decolorat

Urini hipercrome

Infectie cronica

Simptome asemanatoare afectiunii acute

Mialgii, artralgii

Oboseala

Semne de severitate - stigmate de afectare cronica severa

Angioame stelate

Contactura Dupuytren

Etitem palmar

Atrofie testiculara

Ginecomastie

Absenta pilozitatii: sprancene, axilar Boala hepatica severa/ HTP

Hipertrofie LS

Consistenta crescuta ficat

Circulatie colaterala

Splenomegalie

Ascita

Slabiciune musculara Date paraclinice

Sindrom citolitic- Transaminaze, LDH

Sindrom colestatic- conjugarea bilirubinei bilirubină, acizi biliari

glutamil trans peptidaza, 5’nucleotidaza fosfataza alaclină

Sindrom hepatopriv - Functia de sinteza- Timpi coagulare, fibrinogen - II, V, VII, X Albumine Aminoacizi serici Lipide, colesterol Funtia de epurare - Cl amoniac

Sindrom inflamator- Imunoglobuline, globuline TRANSAMINAZE

AST- ficat, muschi scheletici, miocard, rinichi, creier eritrocite; T1/2 = 17 ore

ALT – mai specifice ficatului, mai putin muscular, renal; T1/2 = 47 ore

Nu se coreleaza cu gravitatea leziunii hepatice

GGT Nespecifica: in orice afectiune hepatica colestatica sau hepato-celulara Cresterea izolata nu trebuie investigata excesiv

Foasfataza alcalina Ficat, os, placenta, rinichi, intestin

Page 3: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

GGT diferentiaza intre afectarea hepatica si osoasa TIMPUL DE PROTROMBINA (INR)

Indicatori esentiali ai functiei hepatice o Factorii II, V, VII, X sintetizati hepatic o Factorii II, VII, IX, X necesita vit K pentru sinteza o Daca administrarea im de vitamina K nu corecteaza rapid AP- defect de sinteza hepatica GRAV

ATENTIE !!! Modificarea coagularii

Trombocitopenia este un indicator sensibil al fibrozei/cirozei hepatice

HTP - hipersplenism Intrebari….

Nivelul transaminazelor (ALT >10x vs modificari minore)

Rata de modificare: 6 luni – boala cronica

Evolutia modificarilor Normalizare fluctuatii minore crestere progresiva

ACUTE

Toxice Paracetamol Ciuperci Zentel

Infectioase sistemice VHA/VHB/VHD EBV

Autoimune

CRONICE

Infectioase

Toxice

Autoimune/imune

Metabolice

CLASIFICARE- cronice

Infectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D

Toxice - hepatita cronica drog – indusa

Imune

hepatita autoimuna

Ciroza/colangita biliara primitiva

colangita sclerozanta primitiva

Metabolice

afectarea hepatica in deficitul de alfa - 1 antitripsina

afectarea hepatica in boala Wilson

Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia

Defecte metabolism lipide - B. Wolman, B. Niemann-Pick, B. Gaucher

Defecte metabolism glucide – Galactozemia, Glicogenoze

Defecte ale metabolismului acizilor biliari

hemosideroza idiopatica

Steatoza hepatica non-alcoolica

Hepatita cronica neclasificabila ca virala sau autoimuna INFECTIA CU VHB Modalitati de dobandire a infectiei cu VHB

- Transfuzii si primitori de transplant - Indivizi cu parteneri sexuali multipli - Personal medical - Nn din mame infectate cu VHB - Utilizatori de droguri iv. - Persoane institutionalizate

Page 4: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

Markerii infectiei cu VHB

Markerul Semnificatia diagnostica

Ag HBs Purtator VHB, nu intotdeauna infectiv

Ag HBe VHB in stare replicativa: Infectivitate

Ag HBc (in tesut) VHB in stare replicativa: Infectivitate

AND – VHB VHB in stare replicativa: Infectivitate

Ac anti HBc – Ig M Infectie acuta sau reinfectie Risc de cronicizare a infectiei cu VHB

Ac anti HBc – Ig G Persistenta infectiei (titru crescut)

Ac anti HBs Imunitate

Ac anti Hbe Disparitia infectivitatii

Hepatita Cronica cu VHB

Date imagistice

Echografie abdominală: structură, dimensiuni, arhitectonică

ficat, date despre sistemul port, ascită

Fibroscopie: varice esofagiene

Splenoportografie

Scintigrafie hepatica - DISIDA scann

Date Histopatologice

Scoruri: Necroinflamaţie: grading Fibroză: staging

Page 5: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

INDEX DE ACTIVITATE HISTOLOGICA (H.A.I.), (Ishack,1995) GRADING: 1-3 p.- HC minima 4-8 p.- HC cu activ usoara 9-12p.-HC cu activ moderata 13-18p.-HC cu activ severa

STAGING: 0 p. – absenta f ibrozei 1 p. –largirea sp port +/- fibroza 2 p. –largirea maj. Sp. porte +/- fibroza 3 p. – largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti 4 p. - largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti numeroase 5 p. - numeroase punti de fibroza +/- noduli 6 p. - ciroza

Metode neinvazive- Fibroscan INFECTIA CU VHC VHC - Structura / genotipuri

Fam. Flaviviridae

ARN unicatenar-

VHC se replica hepatic si in celulele limfoide

Europa de Vest şi SUA 1a,1b, 2a,2b,3a

Europa de Sud ţi Est 1b

Japonia si Taiwan, China, Australia 1b, 2 si 2b

Tailanda, Singapore, Bangladesh, India de Est, Asia de Sud 3

Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Centrală 4

Africa de Sud 5

Hong Kong, Asia de Sud, India 6 Diagnostic pozitiv

Imunologic

Markeri virali :Ac anti VHC, ARN-VHC, Ac anti VHC apar la 15 săptămâni de la infecţie, cel mai precoce la 7-8 săptămâni. Asociati cu titru crescut al transaminazelor semnifică infecţie acută (infecţie recentă

posttransfuzională).

ARN – VHC apare precoce in hepatita cu VHC acută. Persistenţa ARN –VHC indică evoluţia spre cronicizare

Genotipare VHC-genotip 1- factor de prognostic nefavorabil

Autoanticorpi: antinucleari, antimitocondriali, etc Manifestari extrahepatice/autoimmune

Asociere frecventă ++++

initiaza raspuns autoimun

Crioglobulinemia mixtă

Glomerulonefrita membranoproliferativă, membranoasă

Poliarterita nodoasă

Sindromul Sicca

Asociere posibilă +, +/-

Tiroidita autoimună

Modificări oculare: ulcer cornean

Anemie aplastică autoimună

Trombocitopenie

Limfom nonHodgkinian

Diabet zaharat

Neuropatie

Artrite

Lichen plan

Sindron Sjogren

Fibroză pulmonară idiopatică

Eritem nodos, Porfiria cutanea tarda

Page 6: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

HEPATITA CRONICA VHD

AgD antigenul delta, la nivelul nucleului hepatocitelor,

la persoane infectate cu VHB. “Virus defectiv” VHD utilizează AgHBs pentru a se transmite şi replica- apare la persoane infectate cu VHB. suprainfecţie a HVB cronice ( mai sever) sau coinfecţie VHB-VHD

Anticorpii împotriva acestui antigen - detectaţi la pacienţi cu infecţie severă VHB.

evoluează mai sever decât infecţia cronică cu VHB (90% cronicizare

în întreaga lume peste 15 milioane de persoane

Testare Ac anti VHD

AgD de obicei negativ

ARV-VHD Controlul Hepatitei - 2 obiective

Program National de vaccinare anti VHB

Tratamentul eficient antiviral Terapia in HC VHB are ca scopuri în urmatorii 50 ani:

2000 - descoperire şi utilizare noi agenţi antivirali

2010 – terapia combinată în infecţia cuVHB

2020 – “vindecarea hepatitei cu VHB”

2050 - 2100….– “eradicarea globală infecţie VHB” TRATAMENT - Obiective

Supresia replicarii virale ADN/ ARN nedetectabil in ser seroconversie AgHBe la Ac anti HBe seroconversie AgHBs la Ac anti HBs

Remisiunea bolii hepatice normalizarea transaminazelor reducerea necro-inflamatiei hepatice

Imbunatatirea prognosticului de lunga durata reducerea riscului de ciroza, Insuf. hepatica, carcinom ameliorarea supravietuirii

Interferon

familie de proteine naturale/glicoproteine G=15 000- 27 600 Da

produse şi secretate de celule ca răspuns la infecţiile virale inductori biologici/sintetici

proprietăţi antivirale, imunoreglatorii, antitumorale EFECTE

Inducerea sintezei enzimatice

Supresia proliferării celulare

Imunomodulare prin inhibarea celulelor infectate viral

Page 7: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

Pegylated IFN (PEG-IFN-2a/b) (poli etilen glicoli). PEG-polimeri non-toxici atasati moleculelor biologice

reducerea clearance-ului sistemic al IFN de aproximativ 10 ori

prelungirea timpul de acţiune (creşte T1/2 plasmatic de 10 ori)

creşte eficienţa

2 molecule PEG IFN alfa 2b- (PegIntron 2kD) PEG IFN alfa 2a - (Pegasys 40KD)- 90-180-270mcg/sapt

TRATAMENT- Indicatii

Biochimic Imunologic Histopatologic

VHB

TGP 2xN

AgHBs+, AgHBe+, AND-VHB+ AgHBs+, AgHBe-, AND-VHB+ AgHBs+, ADN-VHB +

VHC

TGP 2x N

Ac anti VHC+, ARN-VHC + Grading 4

Staging 3 minim F1

VHD

TGP 2x N

AgHBs+, Ac anti HD +, ARN VHD pozitiv

TRATAMENT-contraindicatii

Hematologice:

Leucocite < 3 000/mmc

Trombocite < 50 000/mmc

Mielosupresie severa

Boala hepatica decompensata (ciroza hepatica)

Boli pulmonare, cardiace, metabolice, renale decompensate

Tulburari severe de coagulare (AP < 60%,

Boala hepatica cronica alta decat hepatite cronice virale (hepatita autoimuna)

Hipersensibilitate la Interferon

Doze mai mari de 50 milioane ui

Boli autoimmune TRATAMENT scheme Interferon

Intron A (IFN 2b) VHB - 5 MU/m2 x 3/săpt - 12 luni VHC - peg IFN α2b/ α2a 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt + Ribavirin -15 mg/kg/zi 6- 12 luni VHD - 5 MU/m2 x 3/săpt - 12 luni Entecavir VHB- la copii 2-12 ani >32.6 kg 0.5mg/zi 5 ani Definire raspuns la terapia antivirala Tipuri de raspuns Biochimic - reducerea transaminazelor la valori normale Virusologic- reducerea AND-VHB la valori nedetecabile seroconversie “e” , “s” Histologic - reducerea HAI cu minim 2p COMPLET: toate criteriile biochimice, virusologice + abs AgHBs Moment al raspunsului La finalul terapiei - in timpul/finalul terapiei Sustinut - persista 6-12 luni de la oprirea terapiei

Page 8: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

VHB

Analogi nucleoSidici

Lamivudina o 3 mg/kg/zi la copii 2-12 ani o 100 mg/zi dupa 12 ani o 1-5 ani

Entecavir - 0,5mg/zi 24 sapt

Telbivudina

Emtricitabin

Analogi nucleoTidici

Adefovir o 10mg/zi 48 sapt - rasp “e” la 24-

27%

Tenofovir

PEG IFG alfa 2b- Peg IFN α2b 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt MOLECULE “ANTISENSE” molecule ce impiedica transcriptia si translatia ADN Regula asocierii terapiei in VHB

Interferon +/- “S”

Interferon +/- “T”

“S” +/- “T”

“T” +/- “S” VHC

Inhibitori specifici enzimatici VHC inhibitori helicaze, proteaze: Boceprevir Inhibitori polimeraze: Telaprevir, Ritonovir, Danoprevir, Blocanti ai producerii antigenelor VHC-Inhibitori de glicosilare

Blocanti de receptori – impiedicat patrunderea VHC in celula

Agenti nespecifici citoprotectori

Ribozine- distrugere specifica ARN viral

Oligonucleoside antisense

Imunomodulatori: Glufanid disodium PREVENTIA INFECTIEI VHB

Preventia infectiei cu VHB se realizeaza la persoane neinfectate prin vaccinare antiVHB

Serii de 3 injectii la 0, 1/2 si 6 luni

Vaccinarea este eficienta la peste 90% din persoane

Din 1992- Program de Vaccinare in Romania Profilaxie specifica HBIG: imunoglobuline specifice

provin din plasma donatorilor de sânge

conţin anticorpi împotriva virusului B.

doze 0,05-0,07ml/kgc (IM sau IV-Hepatect)

persoane expuse infecţiei în cel mai scurt timp de la infecţie.

la copiii proveniţi din mame infectate, primele 12 ore de viaţă + prima doză vaccin. HEPATITA AUTOIMUNA DEFINITIE

Inflamatie idiopatica -predominant periportala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe

asociata cu hipergammaglobulinemie si autoanticorpi

raspuns favorabil la tratament imunosupresor PARTICULARITATI

sex feminin

boli autoimune asociate DIAGNOSTIC

icter, febra

Hepatosplenomeglie

gammaglobuline crescute

Page 9: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

transaminaze crescute

histo-pat: infiltrat plasmocitar “rozete” HEPATITA AUTOIMUNA Tipul 1 - pozitiv pentru ANA, SMA

la adult

Anticorpii anti-muşchi neted (SMA) nu sunt specifici hep. autoimune Tipul 2 - pozitiv pentru LKM - 1, toţi ceilalţi anticorpi fiind negativi

Afectează predominant copiii,

progresează spre ciroză hepatică mai rapid decât tipul 1

Over-lap cu infectia cu VHC HEPATITA CRONICA MEDICAMENTOASA = inflamatie cronica determinata ca reactie adversa la medicamente sau metaboliti prin mecanism: toxic direct, idiosincrazic DIAGNOSTIC

anameza pozitiva ptr. ingestie drog/medic

disparitie manifestari la intrerupere drog metildopa, nitrofurantoin methotrexat, izoniazida halotan. paracetamol

tablou clinic, biologic, histopatologic ca in HAI

biochimic: colestaza, citoliza, posibil autoAc

histologic:colestaza, granuloame, steatoza DEFICIT ALFA 1-ANTITRIPSINA DEFINITIE

afectiune genetic determinata (autosomal recesiva crz.14)

anomalie metabolism proteic - scaderea nivelului de alfa 1AT

afectare hepatica (boala de tezaurizare de alfa 1 AT ce nu se elibereaza la nivelul hepatocitului)

afectare pulmonara: distructia elastinei prin elastazele PMN (alfa 1AT-antiproteaza potenta inhiba enzimele PMN)

DIAGNOSTIC

copii/tineri

clinic: Afectare hepatica: colestaza, icter, hepatosplenomegalie, Afectare cronica respiratorie de tip obstructiv, emfizem

biochimic: nivel redus de alfa 1AT(<25μmol/l)

histologic: granule PAS + in citoplasma hepatocitelor STEATOZA HEPATICA NON-ALCOOLICA

termen introdus in 1980

cea mai frecventa cauza de “hepatita criptogenetica” (ALT) locul 3-4 de sindrom citolitic in Anglia, SUA cauza a 60% din cz de ciroza de etiopatiopatogenie

nedeterminata

histologic - modificari similare hepatitei alcoolice dar fara anamneze pozitiva pentru consumul de alcool

se asocieaza cu obezitate +/- diabet tip II

evolutie - ciroza si carcinom hepatocelular in 20-30 ani

Page 10: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

Fiziopatologie

rezistenta la insulina steatoza Patogenie:

4 stadii incarcare grasa hepatica steatonecroza si inflamatie fibroza Ciroza

2 elemente: obezitatea cu depozite de grasimi hepatic eliberare de citokine inflamatorii

determinism genetic obezitate rezistenta la insulina raspunsul proinflamator

“ sindrom metabolic”: steatoza hepatica rezistenta la insulina obezitate hiperlipemie HTA

Diagnostic

clinic: simptome fruste

laborator sindrom citolitic: ALT, GGT Bilirubina, F alc – N

echografic: steatoza hepatica difuza Stil de viata

minim 1 an- nu exista standarde la copil Ameliorare parametri biochimici la 68% 5 mese de fructe/legume zilnic 1 ora activitate fizica sau 45 min/zi aerobic 2 ore TV/computer/zi

Reducerea/mentinerea greutatii cu 3-10% (lent, <1,6 kg/sapt)) o Chiar mentinerea greutatii este urmata de ameliorare teste o Reducere inflamatie, fara modificare fibroza

Page 11: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

Evitare medicatie care nu este necesara

Tratare comorbiditati Model integrat

Model integrat: stabilirea unui leader si un program strict Echipa multidisciplinara: dietician, hepatolog, endocrinolog, psiholog, cardiolog Pacientul este plasat in centrulinteresului de grup incurajare familie, pacient in respectarea dietei si exercitiilor Implicarea personalului de la scoala De preferat sa tina un jurnal Trebuie stabilite etape- strict respectate

o Etapa 1- stabilire scopuri, plan dietetic/exercitii o Etapa 2 – cooperare/complianta + informare o Etapa 3- evaluare si comunicare intre speciliste si persoane implicte

BOALA WILSON DEFINITIE

afectiune metabolica AR (crz 13) o mutaţie la nivelul genei ATP7B de pe cr 13

anomalii metabolism Cu, de trasport intracelular, excretie si transport plasmatic

tezaurizare Cu in tesuturi ficat, creier, ochi PARTICULARITATI

tineri

AHC pozitive ptr. afectare hepatica/neorologica MANIFESTĂRI CLINICE.

Semnele iniţiale apar la copilul mare, adolescent, adult tânăr

Manifestările hepatice la 42% cazuri apar în general la 8-12 ani sub forma unei afecţiuni hepatice acute/cronice (transaminaze

persistent crescute) Hepatomegalie asimptomatică Ciroza/ boală hepatică cronică decompensată Hepatita cronică activă - 5-30%

o 50% - fara modificări neurologice/inel Keiser-Fleischer Insuficienţa hepatică fulminantă. Ficat gras/steatoză hepatică Hepatită acută ce poate mima o hepatită autoimună

Manif. neurologice la 34%

tulburări de motilitate: tremor, deficit de coordonare, deficit al mişcărilor fine, coree, mişcări coreo-atetozice cu distonie.

rigiditate distonică: mimică rigidă, simptome pseudobulbare ca dizartrie, salivaţie, deficit de deglutiţie. Manif. psihiatrice la 10%

- depresie

- comportament nevrotic

- comportament agresiv, antisocial, impulsiv

- labilitate emoţională

- deficit de memorie

- deficit în abstractizarea ideilor Altele 13 %

- anemie hemolitică cu test Coombs negativ

- proteinurie, calciurie, fosfaturie, acidoză tubulară

- artrită, osteoporoză, osteomalacie

- aritmii, cardiomiopatie

- rabdomioliză, acantosis nigricans

- leucopenie, trombocitopenie

Page 12: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

rar modificări scheletice, cardiace, endocrinologice sau dermatologice Aproximativ 25% au afectare a cel puţin 2 organe. Oculare

inel Kayser-Fleischer

cataractă în floarea soarelui

strabism divergent

nevrită optică

afectare vedere nocturnă

Examenul oftalmologic cu lampa cu fanta evidenţiază inelul Keiser-Fleischer Diagnostic paraclinic specific

+ scaderea ceruloplasminei sub 20mg%

+ nivel crescut al cupruriei peste 70g/24ore

nivel alerta 40 g/24ore

+/- test de provocare la D penicilamina

0,5g/zi, creste Cu urinar 1200 g/24ore Specific la copil

+ creşterea nivelului cuprului peste 250 g/gram ţesut hepatic uscat Dieta Cuprul este prezent, în diferite concentraţii, in numeroase alimente si APA

boala Wilson nu poate fi controlată exclusiv prin dietă

dieta de excludere a cuprului este impracticabilă.

este recomandată evitarea alimentelor bogate în cupru, Organe Fructe de mare Nuci Ciuperci

Aport cupru din dietă sub 1 mg pe zi (necesarul zilnic 2-5mg/zi).

Aderenta la dieta fara Cu - cel mai important in faza initiala a terapiei

Dieta completa Terapia chelatoare-toata viata D-Penicilamina este considerat drog de primă linie.

reversibilitate completă/ameliorarea modific. hepatice,

Ameliorare neurologica, psihiatrica

Cheia succesului este diagnosticul şi tratamentul precoce,

Se incepe cu 5mg/kg/zi şi se creşte progresiv cu 5mg/kg/zi în 14 zile până la doza de 20mg/kg/zi.

Depozitele hepatice sunt mobilizate după 1an de tratament, Alterarea testelor hepatice poate persista ≥1 an.

Nr efecte adverse, dar cele care să necesite oprirea terapiei sunt rare. Trientin (trietilen tetramină dihidroclorid) agent chelator alternativ pentru cazurile cu intoleranţă la D-Peniciclamină.

doză 1-2 g/zi în 3 prize înaintea meselor mobilizează cuprul din depozite; efectul cupruretic este mai redus decât al D-Penicilaminei,

nu se recomandă ca drog de primă linie. Thiomolibdat pare să scadă nivelul sistemic al cuprului

Partial absorbit sistemic leaga cuprul din sânge, fără fixare celulară.

60-100 mg/zi în 2 prize la pacienţi ce nu tolerează D-Penicilamina sau Trientin, Zincul

mecanism: inducerea sintezei de metaltioneină care determină sechestrarea cuprului în celulele epiteliale intestinale cu prevenirea absorbţiei acestuia în circulaţia portală şi eliminarea sa fecală.

În mod direct zinc- efect protector al hepatocitelor.

doze 50mg x 3/zi.

Zincul nu este recomandat ca tearpie de debut

terapie de a treia linie la intoleranţă la D-Penicilamină sau Trientin.

Page 13: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

GLICOGENOZELE = Defecte in metabolismul glicogenului Afectiuni caracterizate primar prin hepatosplenomegalie si hipoglicemie

Tipul (sinonime)

Defect enzimatic Principalul tesut implicat

Trasaturi clinice principale

Ia (von Gierke) Glucozo-6 fosfataza Ficat, rinichi -hepatomegalie , Hipostaturalitate, Hipoglicemie,hiperlactacidemie, acid uric crescut, hiperlipidemie

Ib / non Ia Glucozo-6-fosfat translocaza T1

Ficat, rinichi, leucocite

La fel ca Ia, neutropenie, infectii

Ic Glucozo-6 fosfat translocaza T2

xantoame

III (Cori, Forbes)

Enzima de deramificare si subtipuri (amilo-1 glicozidaza)

Ficat, muschi Hepatomegalie (cardio)miopatie, hipostaturalitate, hipoglicemie

IV (Andersen) Enzima de deramificare Ficat Hepato(splenomegalie), ciroza hepatica,forme neuromusculare rare

VI (Hers) Fosforilaza hepatica Ficat Hepatomegalie, hipostaturalitate, hipoglicemie

IX Fosforilaza-kinaza (si subtipuri)

Ficat si/sau muschi Hepatomegalie,hipostaturalitate (miopatie), hipoglicemie

0 Sinteza hepatica glicogen Ficat hipoglicemie

Fanconi-Bickel GLUT2 Ficat,rinichi Hepatomegalie, hipostaturalitate,hipoglicemie, boala renala tubulara

Afectiuni caracterizate primar prin intoleranta la efort determinata de miopatia muschilor schletici

Tipul (sinonime)

Defect enzimatic Principalul tesut implicat

Trasaturi clinice principale

V (McArdle) Miofosforilaza Muschi Mialgii, intoleranta la efort,slabiciune musculara

VII (Tarui) Fosfofructokinaza Muschi,eritrocite Miopatie, anemie hemolitica, afectare multisistemica (crize, cardiopatie)

- Fosfoglicerat kinaza Muschi, eritrocite, SNC

Intoleranta la efort,anemie hemolitica,convulsii

X Fosfoglicerat mutaza Muschi Intoleranta la efort, crampe

XI Lactat dehidrogenaza Muschi Intoleranta la efort,crampe, leziuni cutanate

XII Aldolaza A Muschi Intoleranta la efort,crampe

XIII β-enolaza Muschi Intoleranta la efort,crampe

XIV Fosfoglucomutaza Muschi Intoleranta la efort,crampe

Page 14: HEPATITELE CRONICE -   · PDF fileInfectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog – indusa Imune hepatita autoimuna

Afectiuni caracterizate prin afectare cardiaca

Tipul (sinonime) Defect enzimatic Princi-palul tesut implicat

Trasaturi clinice principale

I Pompe Acid α glucozidaza Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie

Iib (Danon) LAMP-2 Muschi, inima Cardiomiopatie,miopatie

GSD III Enzima de deramificare Muschi, inima Miopatie,cardiomiopatie

Sd de depletie a glicogenului muscular

Sinteza glicogenului muscular, glicogenina

Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie

Cardiomiopatie si sindromul WPW

Protein kinasa AMP activata

Inima Cardiomiopatie,tulburari de ritm

Afectiuni caracterizate prin neurodegene-rare

Tipul (sinonime) Defect enzimatic Principalul tesut implicat

Trasaturi clinice principale

Boala Lafora Complexele laforin/malina (neuronale)

Creier Epilepsie mioclonica, dementa,pierederea vederii

Boala poliglucosan a adultului

Enzima de debransare (astrocite)

Creier, neuronul motor, nervii periferici

Tulburari de echilibru, disfunctii vezicale, dementa (infantila, juvenila si formele adulte)

Management dietetic

Preventia hipoglicemiei mese frecvente diurne bogate in carbohidrati complexi si proteine Carbohidratii 1,5g/kg/zi

o Amidon de porumb nepreparat- digestie prelungita/lenta o Cu amilopectine o Carbohidrati cu digestie semilenta: couscous, macaroane fierte putin o doza de amidon dupa simptomatologie

proteine -15%-25% din totalul caloriilor (functia renala normala) Probleme

Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica

Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta

Etiologie

Severitate (ciroza…)

Timp...

Presiunea parintilor…..


Recommended