OCUL: Fiziopatologie si tratament Coordonator: Conf.Dr. Ovidiu Alexa Dr.Ouatu C-tin

FIZIOPATOLOGIA SOCULUITermenul soc(shock)-utilizat pentru prima data de Le Dran-1773-pentru a descrie simtomele pacientilor impuscati.Este o tulburare hemodinamica acuta ce intereseaza microcirculatia ->reducerea sub un anumit nivel critic a perfuziei tisulare sau incapacitatea acestora de-a utiliza substantele nutritive -> disfunctie organica multipla.Hipoxia tisulara este elementul fiziopatologic esential al socului

FACTORII ETIOLOGICIPierdera de sange si constituienti ai acestuia: poliurie,hemoragie, voma, diaree,arsuri, peritonite, pancreatita.Distrugere de masa miocardicaLeziuni valvulare, tumori cardiaceTamponada cardiacaPericardita constrictivaDisectia de aortaSepticemia, reactia anafilacticaTulburari endocrine: hipotiroidismul sever, criza Adissoniana

VERIGI PATOGENETICEScaderea volumului sanguin circulantInsuficienta de pompa a VS.Tulburari in hemodinamica sistemului microcirculatiei.Scaderea circulatiei de reintoarcere venoasa.Tulburari metabolice, celulare si subcelulare (ireversibile in stadiul final).

PATOGENEZAStadiul I al socului (compensat).Hipotensiunea -secundara scaderii DC sau vasodilatatie periferice. Mecanismele compensatorii sunt eficiente:Hipoxia-prin modificarea raportului ventilatie-perfuzie la nivel pulmonar si tisular. Activarea chemoreceptorilor , de la nivelul sinusului carotidian, vasocostrictie simpatica cu redistributia sangelui spre organele vitale si cresterea ofertei de oxigen la nivel tisular.

Stadiul II al socului (decompensat).Manifestari clinice evidente: hipotensiune, tahicardie, tahipnee, puls slab, extremitati reci, cianoza. Sunt secundare hipoperfuziei cerebrale, renale si miocardice

PATOGENEZAStadiul III al socului (ireversibil)Scaderea perfuziei tisulare -> la nivelul capilarelor fenomenul de dilatare a capilarelor si oprirea circulatiei.Repercursiuni asupra functiei organelor:-nivel renal: necroza tubulara ac.,reabsorbtia completa a filtratului renal si anurie (

CLASIFICAREA FORMELOR DE SOC1. Soc cardiogenic (lipsa sau tulburarea activitatii VS, scaderea umplerii VS)Miopatic:->Infarct miocardic acut->Insuficienta miocardica in socul septic->Cardiomiopatie dilatativa - Mecanic:->Insuficienta mitrala->Defect de sept ventricular->Anevrism ventricular->Stenoza aortica->Cardiomiopatie hipertrofica - Aritmic:->Disritmii severe

Socul cardiogen-Reducerea severa a performantei cardiace cu scaderea DC si tulburari de perfuzie tisulara Cauze:a.Miopatica infarctul miocardic extins, cardiomiopatie, depresie miocardica in cadrul unui soc septicb.Mecanica valvulopatii severe, defect de sept ventricular sau rupturi de sept, anevrisme ventriculare, cardiomiopatia hipertrofica.c.Aritmica tahiaritmii, bradicardii severe.Patogenie:Cauzele miopatice -> scaderea performantei cardiace prin diminuarea functiei de pompa.

Socul cardiogenEste o complicatie a infarctului miocardic acut-7,5%,rata a mortalitatii inalta (70-80%). 40% din masa miocardului ireversibil distrusa:lipsa pompei cardiace->hipoxie tisulara->reactie de socSusceptibilitate mare de-a dezvolta soc cardiogen:-ocluzia a.coronare descendente stangi-mai mult de un infarct miocardic-bloc de ramura pe un infarct anterior cu unda Q.-afectare grava a a.coronareRestabilirea fluxului sanguin este posibila prin: -terapie trombolitica-angioplastie coronariana transluminala percutana PTCA-revasculare prin interventie chirurgicala

Socul cardiogenB.Cauzele mecanice->in stenoze, aortica sau mitrala prin reducerea semnificativa a DC. -In stenoza aortica severa- cresterea cerintelor periferice , scaderea presarcinii sau administrarea de medicamente inotrop negative- precipita aparitia socului -In stenoza mitrala tahicardia este factor de risc. -Insuficientele valvulare- scaderea semnificativa a DC, daca regurgitarea valvulara este mare.-Ruptura muschilor papilari- ale sept. Interventricular determina scaderea DC.C.Cauze aritmice->-Tahiaritmii prelungite determina un volum sistolic si DC corespunzator scazut prin scaderea diastolei ventriculare-Bradiaritmiile (bradicardie sinusala, bloc A-V GR.III)-scaderea DC.

Clasificarea formelor de socSoc extracardiac de natura obstructiva

Tamponada pericardicaHipertensiune pulmonara severaEmbolie pulmonara masiva

Soc de natura obstructivaCauze:-tamponada pericardica- acuta (hemopericard) - subacuta (uremia, radiatii, neoplasme ,infectii) -emboliile pulmonare masive;-stari de hipertensiune pulmonara severaDin punct de vedere patogenetic:factorii implicati determina o scadere a presarcinii, cu sacderea intoarcerii venoase, o reducere a umplerii diastolice ventriculare cu o scadere consecutive a volumului sistolic si a debitului cardiac.

Clasificarea formelor de soc3. Soc hipovolemic (scaderea circulatiei venoase de reintoarcere)- Hemoragii- Pierderi lichidiene- externe: gastrointestinale, urinare, cutanate- sechestrare lichidiana interna: ascita

Soc hipovolemicReducere rapida cu 20-30% a volumului intravascular ->diminuare marcata a DC-> hipoperfuzie tisulara consecutiva Cauze:a. Hemoragii: traumatisme accidentale sau chirurgicale, coagulopatii, tratamente cu anticoagulante sau trombolitice, rupturi de anevrisme ,sechestrari sanguine interne in cavitati seroase (hemotorax, hemoperitoneu) sau tesuturi (hematoame) b. Pierderi lichidiene externe: digestive-varsaturi, diarei prelungiteUrinara-diuretice, DI, DZ, cutanata-arsuri extinse, dermatita exfoliativa generalizata. c. Sechestrari hidroelectrolitice interne: la nivelul seroaselor- (pleurezie, peritonita, ascita), interstitii- prin cresterea permeabilitatii capilarelor in seroasele inflamate sau scaderea presiunii coloidosmotice.

Soc hipovolemicHipovolemia exprimata- persista secretia de catecolamine-> agraveaza hipoperfuzia si hipoxia-> modificari metabolice tisulare, cu intensificarea producerii de cataboliti si instalarea acidozei metabolice.Concomitent apare cresterea permeabilitatii vasculare cu trecerea plasmei in interstitii si accentuarea scaderii VSCE.Se produc deasemenea leziuni endoteliale, celulare si transmineralizare.--Alta veriga patogenetica importanta de instalare a socului este -CIDFactorii care determina instalarea CID: staza vasculara, leziunile endoteliale si subendoteliale cu eliberare de tromboplastina tisulara, acidoza metabolica si prezenta unei componente endotoxice

Patogenie: HIPOVOLEMIA

Mecanism compensator- cresterea secretiei de catecolamine ->centralizarea circulatiei spre organele vitale sistemul renina- angiotensina-aldosteronhormonul antidiureticMecanismul compensator asigura restabilirea VC, in cazul pierderilor volemice mici In cazul pirderilor marii- nu mai sunt valabile mecanismele compensatorii

4.Soc distributivSoc de natura toxica Soc anafilactic-vasodilatatie periferica cu tulburari de distributie a sangelui- reactie anafilactica. Soc neurogenic-leziuni medulare -depresie severa a SNCSoc septic- vasodilatatie periferica cu tulburari de distributie a sangelui. Actiune directa pe organ sau indirecta-producere excesiva de citochine si mediatori cu aparitia leziunilor tisulareSoc de natura endocrina -criza Addisoniana, hipertiroidism sever

4.SOCUL DISTRIBUTIVCauzat in special de vasodilatatia periferica avand ca si consecinta o perfuzie tisulara deficitara.Cauze:-infectii severe, septicemia, intoxicatii, manifestari anafilactice, neuropatii si endocrinopatii.Patogeneza este complexa in functie de factorul etiologic implicat.In infectii si septicemii-are loc o producere crescuta de citokine (IL,TNF) si de alti produsi biologice ce duc la tulburari vasculare si la o depresie miocardica consecutiva.Componenta endotoxica din septicemiile cu bacterii gram (-) favorizeaza instalarea coagularii intravasculare diseminate ce agraveaa instalatia socului.

Socul anafilactic apare la persoane sensibilizate fata de un antigen (Ag) odata cu patrunderea acestuia in organism.Antigenele sunt foarte variate:-proteine heterologe, antibiotice , substante de contrast iodate veninuri de insecte, substante anestezice locale (novocaina, xilina) etc.Anticorpii formati se fixeaza pe mastocite prin fragmentul Fc. Repatrunderea Ag in organism activeaza aceste celule prin fixarea lor pe fragmentul Fab al anticorpilor .Mastocitele activate elibereaza o gama variata de mediatori ( histamina, serotonina, prostaglandine, leucotriene,etc.) care produc vasodilatatie-> cresterea permeabilitatii vasculare si recrutarea altor celule inflamatorii care duce la aparitia unei componente hipovolemice .In socul neurogen incapacitatea de mentinere a rezistentei vasculare periferice normale este consecinta perturbarilor activitatii sistemului nervos vegetativ.

Formatiuni si factori biochimici celulari implicati in socFunctia mitocondriala-utilizeaza mai mult de 90% din O2 celular disponibil-aceasta depinde de perfuzia tisulara si integritatea interfetei celula-interstitiu-capilar-hipoxia reduce rata de sinteza ATP in mitocondrie-in soc sau ischemie-mitocondria nu poate raspunde prin cresterea fosforilarii oxidativeAnormalitatile mitocondriale aparute in soc:-modificari structurale-balonizarea, tulburari enzimatice secundare prin pierderea cofactorilor, scaderea Mg mitocondrial, cresterea concentratiei de Ca mitocondrial, modificarea continutului de Na si K, oxidarea fosfolipidelor din membrana mitocondriala de catre radicalii liberi de oxigen

Mecanisme de transport celularIn soc intervin importante disfunctii in mecanismele de transport celular: transportul activ, difuzie facilitataIn socul septic si hemoragic->scaderea potentilului electric la nivelul membranelor celulare, ce.hepatice si muschiul scheleticDisfunctia sist.reticuloendotelial: -Socul produce depresia acestui sist. datorita scaderii perfuziei in ficat si splina-scade functia de fagocitoza, cu acumularea de endotoxine , agregate cel. si complexe imune.

Tulburarile metaboliceIn timpul fosforilarii oxidative, normale- se produc 36 mol. de ATPIn anaerobioza- glicoliza produce numai 2 mol.de ATP, dintr-o mol.de glucozaIn soc- in lipsa O2-> metabolism anaerob-> productie scazuta de ATP (ficat, rinichi), cu cresterea lactatului si piruvatului la nivel celularAceleasi tulburari au loc si in muschiul scheleticAcidoza este rezultatul metabolismului anaerob cu acumularea de ac.organici (hipoventilatie) si acidoza respiratorie secundara.Acidoza scade contractilitatea miocardului si raspunsul vasoconstrictor la diversi agenti exo si endogeni

Afinitatea hemoglobinei pentru O2Oferta de O2 la tesuturi depinde: DC capacitatea de transport a sangelui pentru oxigenTransportul O2 se face legat de Hb, 96-98% ca 02Hb Eliberarea O2 la nivel tisular depinde de factori locali: H+, CO2, 2-3DP intraeritrocitarScaderea Hb, instalarea hipoxemiei si acidozei pot fi partial compensate prin deplasarea curbei de disociere a O2Hb spre dreapta->favorizand eliberarea O2 spre tes.la care se adauga si cresterea DC.In soc Ph-ul, CO2 si nivelurile de 2-3 DPG, sunt modificate, la fel si curba de disociere a O2Hb Iar extractia de 02 de catre tes.scazuta-nu poate fi apreciat

Activarea complementuluiEste determinata de peptide vasoactive ce activeaza fractiunea- C2 a complementului determinand eliberarea unui produs cu activitate asemanatoare kininei - creste permeabilitatea capilara.Alti factori activati- C3a si C5a, elibereaza histamina din mastocite :au activitate chemotactica si vasodilatotoare Factorul C3- actioneaza ca agent opsonizant, facilitand fagocitoza

Alti mediatori importanti ai socului Prostaglandinele PG-puternic vasoconstrictor coronarian, renal si mezenteric-rol important in patogeneza socului circulatorTromboxani TX-vasoconstrictor -de agregare plachetara-de crestere a permeabilitatii membranei lizozomal Leucotrienele LT-actiune puternica vaso si bronhoconstrictoare

Radicali liberi de oxigenGenerarea speciilor reactive de oxigen, in soc determina:-scaderea contractilitatii ventriculare-tulburarea functiei mitocondrialeSpeciile reactive de oxigen si NO determina formarea crescuta de peroxinitrat-ONOO, care determina:-distrugerea membranei celulare-disfunctie enzimatica-tulburarea functiei mitocondriale

DISFUNCTII ORGANICE IN SOC

TIPUL DISFUNCTIE TULBURARICardiaca.disfunctie miocardica.schemie miocardica. insuficienta cardiaca .cresterea consumului miocardic de O2.tahicardie cu scaderea umplerii diastolice ventriculare si compromiterea fluxului sanguin coronarian .scaderea raspunsului miocardic la catecolamine (in special in socul septic).Cerebrala.tulburari ale starii de constienta ca urmare a:-hipoperfuziei-hipoxiei-tulburarilor acido-bazice si hidroelectroliticeRenala.compromiterea perfuziei renale .scaderea filtratului glomerular.oligo-anurie.necroza tubulara acuta.IRA

Pulmonara.scaderea compliantei.tulburari ale schimbarilor gazoase.aparitia sindrumului de detresa respiratorie acuta (ARDS)Hepatica si gastrointestinala.ischemie hepatica.tulburarea metabolismelor intermediare.scaderea capacitatii de sinteza si de detoxifiere.leziuni hepatocitare.ischemie intestinala.ulceratii gastro-intestinale de stres.ileus.malabsorbtie.pancreatitaHematologica.tulburari de coagulare.trombocitopenie.anemie hemolitica.CID

TratamentSoc hipovolemic: Ventilatia si Oxigenarea: Majoritatea pacienilor n oc necesit intubaie traheal i suport ventilator mecanic chiar dac nu prezint insuficien respiratorie.Aceasta permite o reducere rapida a hipoxiei, o punere in repaus a musculaturii respiratorii, reducerea acidozei lactice Resuscitarea Circulatorie: se ncepe prin prinderea, de obicei, a doua linii venoase.In cazul in care nu se poate stabili un acces venos percutan,se pot folosi ca si cai alterne:vena safena,vena jugulara, subclaviculara, femurala Terapia cu Lichide: cand se ncepe terapia cu lichide se va tine seama de natura lichidelor pierdute.In prezent se considera ca mai intai se atribuie solutiile coloide pentru refacerea volemiei, fiind asociate cu solutii cristaloide pentru refacerea apei celulare si a celei interstitiale.

Socul Septic: Suportul hemodinamic : deoarece nevoia de oxigen a esuturilor este crescut n ocul septic, aportul de 02 trebuie sa fie la valori cat mai mari.De aceea,se va urmari cresterea debitului cardiac,cresterea continutului de O a sangelui arterial Terapia volemica : de ndat ce s-a stabilit diagnosticul de oc septic, trebuie administrate cantiti mari de lichide, refacerea volemiei i a ntoarcerii venoase (presar-cina) reprezentnd o prioritate pentru realizarea suportului hemodinamic. Repleia volemic trebuie fcut cu lichide oncotic active, evitndu-se aportul de ap care mrete edemul pulmonar. Medicaia inotropic i vasoconstrictoare : daca nu se reuseste refacerea presarcinii se va institui medicatia inotropica. Se recomanda Dopamina 5-20 ug/kg/min. Corectarea tulburrilor metabolice: Acidoza lactic sever impune corectarea cu soluii alcaline, n prezena hiperglicemiei soluiile glucozate vor fi tamponate cu insulina, iar dezvoltarea CID impune administrarea de plasm proaspt congelat, concentrate de trombocii i heparin

Socul cardiogen: Terapia cu lichide: n ocul cardiogen presarcina este de obicei crescut i administrarea de lichide va agrava tulburarea hemodinamic. n cazul ocului prin IMA, este considerat optim valoarea de 18 mmHg a presiunii de umplere a ventriculului stng. Tratamentul medicamentos: se administreaza medicatie inotropa, adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, izoprenalina.Aceste medicamente actioneaza atat pe receptorii alfa,crescand postsarcina,si pe receptorii beta ce poate determina tahiaritmii. Dobutamina,2,5-10mg/kg/min, daca nu se obtin rezultate se va administra Dopamina care are efecte diferite in functie de doza, n doze reduse (0,5-5 mg/ kg/min) acioneaz asupra receptorilor dopaminer-gici din teritoriul mezenteric i renal cauznd vaso-dilataie la acel nivel. La doza de 5-20 mg/kg/min predomin efectul beta-adrenostimulant, iar peste 20 mg/kg/min predomin stimularea alfa-adrenergic, generatoare de vasoconstricie periferic. Dac persist hipotensiunea se impune asocierea dobutminei cu noradrenalina n doze de 1-10 mg/ min, noradrenalina prezentnd avantajul unui efect cronotrop redus.

Socul anafilactic:n formele severe primul gest terapeutic trebuie s fie administrarea de adrenalin i de oxigen. Tratamentul are ca obiective reducerea permeabilitii capilare, combaterea bronhospasmului i a depresiei miocardului i nlocuirea lichidelor pierdute.Adrenalina este medicamentul de elecie, ntruct n afara efectului inotropic i vasoconstrictor periferic acioneaz patogenetic, la nivelul mastocitului; crete nivelul cAMP din mastocit i inhib astfel eliberarea de histamin i ali mediatori ai anafilaxiei. Ca urmare, se obin efecte favorabile asupra contractilitii miocardului, tonusului vascular periferic i musculaturii bronice.Pentru corectarea hipovolemiei consecutiv vasodilataiei acute i pierderilor de lichide n interstiiu, se vor administra coloizi (plasm, plasmaexpanderi) n cantiti mari (1-2 I) i n ritm rapid.In prezena stopului cardiac trebuie aplicat resuscitarea cardio-respiratorie. Administrarea de oxigen prin masc facial este indicat de la nceput. n prezena edemului laringian se impune intubaia endotraheal

***************