Socul Septic

ACTUALITATI ACTUALITATI IN TRATAMENTUL SOCULUI IN TRATAMENTUL SOCULUI

SEPTIC LA COPILSEPTIC LA COPIL- Evidence Based Medicine -- Evidence Based Medicine -

ACTUALITATI ACTUALITATI IN TRATAMENTUL SOCULUI IN TRATAMENTUL SOCULUI

SEPTIC LA COPILSEPTIC LA COPIL- Evidence Based Medicine -- Evidence Based Medicine -

UMF TIMISOARA – CLINICA I PEDIATRIEUMF TIMISOARA – CLINICA I PEDIATRIEUMF TIMISOARA – CLINICA I PEDIATRIEUMF TIMISOARA – CLINICA I PEDIATRIE

Evidence-based Evidence-based medicine (EBM)medicine (EBM)

(Medicina bazata pe (Medicina bazata pe evidente)evidente)

Ce este Medicina Bazata pe Ce este Medicina Bazata pe Evidente?Evidente?

Integrarea rezultatelor obtinute din Integrarea rezultatelor obtinute din cercetarea stintificacercetarea stintifica cu cu experienta clinicaexperienta clinica si si asteptarile pacientuluiasteptarile pacientului in vederea stabilirii in vederea stabilirii unui diagnostic si a unei conduite unui diagnostic si a unei conduite terapeutice care sa amelioreze terapeutice care sa amelioreze prognosticul si calitatea vietii pacientilor.prognosticul si calitatea vietii pacientilor.

De unde provine interesul De unde provine interesul pentru EBM?pentru EBM?

Prima preocupare moderna despre EBM apare in 1992 Prima preocupare moderna despre EBM apare in 1992 Gordon Guyatt, McMaster University in Canada. Gordon Guyatt, McMaster University in Canada. Numarul articolelor a crescut exponential:Numarul articolelor a crescut exponential:

1 articol in 1992 1 articol in 1992 → 1000 de articole in 1998→ 1000 de articole in 1998 In prezent 6 Reviste EBM de circulatie internationala publicate in 6 In prezent 6 Reviste EBM de circulatie internationala publicate in 6

limbi care prezinta cele mai semnificative studii pentru practica limbi care prezinta cele mai semnificative studii pentru practica medicala intr-un tiraj combinat de peste 175.000 de exemplare lunar. medicala intr-un tiraj combinat de peste 175.000 de exemplare lunar.

Ce presupune practica actuala Ce presupune practica actuala a EBM?a EBM?

Practicarea EBM presupune 5 trepte:Practicarea EBM presupune 5 trepte: Treapta 1Treapta 1 → Transformarea necesitatii de informatie → Transformarea necesitatii de informatie

(privind preventia, diagnosticul, terapia, prognosticul, etc.) (privind preventia, diagnosticul, terapia, prognosticul, etc.) in intrebari concrete. in intrebari concrete.

Treapta 2Treapta 2 → → Cautarea in literatura a celor mai bune Cautarea in literatura a celor mai bune rezultate care sa raspunda la aceste intrebari.rezultate care sa raspunda la aceste intrebari.

Treapta 3Treapta 3 → Evaluarea critica a acestor rezultate → Evaluarea critica a acestor rezultate d.p.d.v. al:d.p.d.v. al:

Validitatii (apropierii de realitate)Validitatii (apropierii de realitate) ImpactuluiImpactului AplicabilitatiiAplicabilitatii

Treapta 4Treapta 4 → Integrarea acestor rezultate cu experienta → Integrarea acestor rezultate cu experienta clinica si cu particularitatile pacientului clinica si cu particularitatile pacientului

Treapta 5Treapta 5 → Evaluarea rezultatelor si identificarea cailor → Evaluarea rezultatelor si identificarea cailor de eficientizare a acestei activitati.de eficientizare a acestei activitati.

Poate un clinician sa practice Poate un clinician sa practice EBM?EBM?

In practica de zi cu zi suntem in “cautare” de evidente, de In practica de zi cu zi suntem in “cautare” de evidente, de studii privind anumite protocoale sau guidelines–uri in studii privind anumite protocoale sau guidelines–uri in ceea ce priveste diagnosticul, conduita terapeutica, ceea ce priveste diagnosticul, conduita terapeutica, evolutia sau prognosticul unui pacient. evolutia sau prognosticul unui pacient.

Aceasta atitudine reprezinta de fapt prima tentativa de a Aceasta atitudine reprezinta de fapt prima tentativa de a ne deplasa activitatea din sfera ne deplasa activitatea din sfera “medicinii bazate pe opinii”“medicinii bazate pe opinii” (opinion-based medicine) spre (opinion-based medicine) spre “medicina bazata pe “medicina bazata pe evidente”evidente” (evidence-based medicine) (evidence-based medicine)

Un studiu efectual in Marea Britanie a evidentiat ca Un studiu efectual in Marea Britanie a evidentiat ca punerea la dispozitia personalului medical a datelor bazate punerea la dispozitia personalului medical a datelor bazate pe evidente a:pe evidente a: Modificat la 25% dintre pacienti sugestiile de diagnostic si tratamentModificat la 25% dintre pacienti sugestiile de diagnostic si tratament Adaugat la 23% dintre pacienti sugestii de diagnostic sau tratamentAdaugat la 23% dintre pacienti sugestii de diagnostic sau tratament

ACTUALITATI IN TRATAMENTUL ACTUALITATI IN TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC LA COPILSOCULUI SEPTIC LA COPIL - Evidence - Evidence Based Medicine –Based Medicine – Incercare de a sintetiza din literatura actuala a acelor Incercare de a sintetiza din literatura actuala a acelor

atitudini terapeutice care si-au dovedit eficienta in atitudini terapeutice care si-au dovedit eficienta in trialuri clinicetrialuri clinice

Eliminarea unor scheme terapeutice practicate din Eliminarea unor scheme terapeutice practicate din obisnuinta sau rutinaobisnuinta sau rutina

Prezentarea unor protocoale terapeutice care si-au Prezentarea unor protocoale terapeutice care si-au dobandit avizul unor comisii recunoscute international dobandit avizul unor comisii recunoscute international

Sands KE et al. Sands KE et al. JAMAJAMA. 1997;278:234-40. 1997;278:234-40

Angus DC et al. Angus DC et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2001. 2001

Sepsisul sever o provocare pentru lumea

medicala

Reprezinta in continuare o cauza majora de morbiditate si

mortalitate

In SUA:

Anual peste 750.000 de cazuri de sepsis sever

500 de pacienti mor zilnic cu diagnosticul de sepsis

sever

Angus DC. Angus DC. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001 2001

Sepsisul sever o provocare in continua

amplificarePrezentPrezent

>750.000 >750.000 cazuri de sepsis cazuri de sepsis

sever/an sever/an in SUAin SUA

>750.000 >750.000 cazuri de sepsis cazuri de sepsis

sever/an sever/an in SUAin SUA

ViitorViitor

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

2001 2025 2050

Anul

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Cazuri de sepsis severPopulatia SUA

Caz

uri

de

sep

sis

Po

pu

lati

a to

tala

a S

UA

/1.0

00

Sepsisul sever o provocare semnificativa

††Angus DC et al. Angus DC et al. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001 2001‡‡Sands KE et al. Sands KE et al. JAMA.JAMA. 1997;278:234-40 1997;278:234-40

§§Zeni F et al. Zeni F et al. Crit Care MedCrit Care Med. 1997;1095-100. 1997;1095-100

28%† 34%‡

50%§

0

20

40

60

Mo

rtal

itat

ea (

%)

Consensul Conferintei din 1991

American College of Chest Physicians (ACCP) si Society of Critical Care Medicine (SCCM) au organizat o Conferinta in 1991 unde: Au definit notiunile de sepsis si disfunctie organica Au recomandat folosirea unor scoruri pentru aprecierea

severitatii S-au elaborat modelele sindroamelor:

Sindromul de raspuns inflamator sistemic Sepsis Sepsis sever Sindromul de disfunctie multiorganica

Definitiile Consensului ACCP/SCCM

Infectie Raspuns inflamator la

prezenta unui microorganism sau

Invazia unor tesuturi altfel sterile

Bacteriemie: Prezenta de bacterii viabile in

sange

Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic (SRIS) Raspuns sistemic la o

varietate de factori

Sepsis Infectie plus 2 criterii SRIS

Sepsis sever Sepsis Disfunctie organica

Soc septic Sepsis Hipotensiune in ciuda

umplerii patului vascular Tulburari de pefuzie cu

acidoza lactica, oligurie, alterarea starii de constienta

Sindromul de Disfunctie Multiorganica (MODS) Alterarea functiilor organice Homeostazia nu poate fi

mentinuta fara interventie din exterior

Sepsisul: o afectiune complexa

Interelatiile dintre afectiunile infectioase,

neinfectioase,

SRIS,

Sepsis

si

sepsisul sever

Bone RC et al. Bone RC et al. Chest.Chest. 1992;101:1644-55. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Opal SM et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2000;28:S81-2. 2000;28:S81-2

SRIS: mai mult decat un raspuns inflamator sistemic

SRIS: Raspuns clinic la o agresiune nespecifica caracterizat prin: 2 din urmatoarele: Temperatura

38°C or 36°C FC 90 batai/min FR 20 resp/min Nr. leucocite

12,000/mm3 sau 4,000/mm3 sau >10% neutrofile imature

Bone RC et al. Bone RC et al. Chest.Chest. 1992;101:1644-55. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Opal SM et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2000;28:S81-2. 2000;28:S81-2

Disfunctia organicamarker al sepsisului sever

TahicardieHipotensiune PVC

Icter Transaminazelor

Albuminei TP, TQ

Alterarea constienteiConfuzie

DelirPsihoze

PolipneePaO2 < 70 mm Hg

SaO2 < 90%PaO2/FiO2 300

OligurieAnurie Creatininei

Trombocitelor TP/TPA Proteina C D-dimerilor

Sepsisul sever: o retea integrata

de evenimente fiziopatologice

Sepsisul sever este asociat cu 3 evenimente:

Infectia, cu activarea inflamatiei sistemice

Activarea coagularii

Alterarea fibrinolizei

TRIADATRIADATRIADATRIADA

Inflamatie Inflamatie sistemicasistemica

Alterarea Alterarea fibrinolizeifibrinolizei

ActivareaActivareaCoagulariiCoagularii

Sepsisul sever: o retea integrata

de evenimente fiziopatologiceInfectia:

Determina activarea inflamatiei sistemice Eliberarea de citokine pro-

inflamatorii responsabile de aparitia leziunilor endoteliale si tabloul clinic din sepsis: Factorul de necroza tumorala (TNF) Interleukina-1 (IL-1) Interleukina-6 (IL-6)

LBP – lipopolysaccharide binding protein

Dezechilibrul hemostazei in sepsisul sever

HEMOSTAZAHEMOSTAZA

FIBRINOLIZA

INFLAMATIE

COAGULARE

MODS – inca un pas spre “final”

Disfunctie endoteliala si Disfunctie endoteliala si Tromboza microvascularaTromboza microvasculara

Hipoperfuzie - IschemieHipoperfuzie - Ischemie

Disfunctie organica acuta Disfunctie organica acuta (Sepsis sever)(Sepsis sever)

Sindrom de disfunctie multiorganica Sindrom de disfunctie multiorganica (MODS)(MODS)

MODS – aspecte particulare

Cea mai frecventa cauza de deces in randul pacientilor internati in terapia intensiva

Clinic model usor de identificat

Biologic sute de modificari imposibilitatea evidentierii unui

anume eveniment sau proces ca baza de plecare pentru modificarile fiziopatologice

MODS – mecanisme patogenice

Infectia necontrolata

Inflamatia sistemica

Paralizia sistemului imun

Hipoxia tisulara

Dereglarea apoptozei

Coagulopatia microvasculara

Axul intestin - ficat

SURVIVING THE SEPSIS SURVIVING THE SEPSIS CAMPAIGNCAMPAIGN

mortalitatea prin sepsis sever si soc septic mortalitatea prin sepsis sever si soc septic ramane in continuare extrem de ridicata in ciuda ramane in continuare extrem de ridicata in ciuda eforturilor depuseeforturilor depuse

““SURVIVING THE SEPSIS CAMPAIGN”:SURVIVING THE SEPSIS CAMPAIGN”: (Phase I) Octombrie 2002 (Phase I) Octombrie 2002 →→ Barcelona Barcelona →→

Declaration to improve survival in severe sepsisDeclaration to improve survival in severe sepsis (Phase II) Iunie – Decembrie 2003 (Phase II) Iunie – Decembrie 2003 →→ SurvivingSurviving

Sepsis Campaign guidelines for management of Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shocksevere sepsis and septic shock**

(Phase III) – va evalua (Phase III) – va evalua impactul recomandarilor impactul recomandarilor asupra prognosticuluiasupra prognosticului in sepsisul sever si socul septic in sepsisul sever si socul septic

* Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al:Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873Crit Care Med 2004; 32:858–873

* Dellinger, RP, Carlet JM, Masur H, et al:Dellinger, RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30:536–555Intensive Care Med 2004; 30:536–555

Atitudinea terapeutica in socul Atitudinea terapeutica in socul septicseptic

Diagnosticul infectiei in sepsisDiagnosticul infectiei in sepsis Primele masuri de resuscitarePrimele masuri de resuscitare

Resuscitarea volemicaResuscitarea volemica Suportul inotrop si vasopresor Suportul inotrop si vasopresor Terapia antibioticaTerapia antibiotica Folosirea corticosteroizilorFolosirea corticosteroizilor Proteina C activataProteina C activata Produsele de sangeProdusele de sange Ventilatia mecanica Ventilatia mecanica Analgezia si sedareaAnalgezia si sedarea Alte terapiiAlte terapii

Controlul glicemicControlul glicemic DializaDializa BicarbonatulBicarbonatul Profilaxia trombozei venoase profundeProfilaxia trombozei venoase profunde Profilaxia ulcerului de stres Profilaxia ulcerului de stres

Diagnosticul infectiei in Diagnosticul infectiei in sepsissepsis

Diagnosticul infectiei in sepsisDiagnosticul infectiei in sepsisTrepte in diagnosticTrepte in diagnostic

1.1. Stabilirea cauzei infectioase a SIRSStabilirea cauzei infectioase a SIRS

2.2. Localizarea infectieiLocalizarea infectiei

3.3. Interpretarea rezultatelor microbiologiceInterpretarea rezultatelor microbiologice

Diagnosticul infectiei in sepsisDiagnosticul infectiei in sepsisStabilirea cauzei infectioase a Stabilirea cauzei infectioase a

SIRSSIRSNeutrofilia Neutrofilia

Nu este un marker sensibilNu este un marker sensibil Evaluarea in dinamica are valoare prognosticaEvaluarea in dinamica are valoare prognostica

Proteina C-reactiva (CRP)Proteina C-reactiva (CRP) Determinare cantitativaDeterminare cantitativa Marker important pentru sepsisMarker important pentru sepsis

Dozarea de procalcitonina (PCT)Dozarea de procalcitonina (PCT) Cel mai fidel markerCel mai fidel marker Creste mai precoce ca CRP la debutul infectieiCreste mai precoce ca CRP la debutul infectiei Scade mai rapid (latenta mai mica) decat CRP odata Scade mai rapid (latenta mai mica) decat CRP odata

cu rezolutia boliicu rezolutia bolii

Dozarea rapida a Dozarea rapida a procalcitoninei procalcitoninei

Diagnosticul infectiei in sepsisDiagnosticul infectiei in sepsis Stabilirea cauzei infectioase a SIRS Stabilirea cauzei infectioase a SIRS

(cont)(cont)

Masurarea in dinamicaMasurarea in dinamica a markerilor inflamatoria markerilor inflamatori este mai importanta pentru diagnosticul infectiei decat este mai importanta pentru diagnosticul infectiei decat

o singura determinare o singura determinare

Primele masuri de Primele masuri de resuscitare in socul resuscitare in socul

septicseptic

Primele masuri de resuscitare Primele masuri de resuscitare (1)(1)

Obiectivul:Obiectivul: Echilibrarea balantei dintre aportul de oxigen catre tesuturi si Echilibrarea balantei dintre aportul de oxigen catre tesuturi si

necesarul de oxigennecesarul de oxigen Grupul tinta:Grupul tinta:

Sepsis severSepsis sever Hipoperfuzie indusa de sepsis obiectivata prinHipoperfuzie indusa de sepsis obiectivata prin

HipotensiuneHipotensiune Acidoza lacticaAcidoza lactica

Cand ?Cand ? Cat mai precoceCat mai precoce Chiar inaintea internarii in sectia de TIChiar inaintea internarii in sectia de TI

Cat timp?Cat timp? Primele 6 ore de la internarePrimele 6 ore de la internare

Primele masuri de resuscitare Primele masuri de resuscitare (2)(2)

Tinta finala:Tinta finala:1.1. Presiunea venoasa centrala: 8-12 mmHgPresiunea venoasa centrala: 8-12 mmHg2.2. Tensiunea arteriala medie: Tensiunea arteriala medie: ≥ 65 mmHg (adult)≥ 65 mmHg (adult)3.3. Diureza orara ≥ 1 ml/kg/hDiureza orara ≥ 1 ml/kg/h

4.4. Saturatia venoasa centrala de oxigen (SvcOSaturatia venoasa centrala de oxigen (SvcO22) ≥ 70%) ≥ 70% Recomandari:Recomandari:

In primele 6 ore de resuscitare volemica daca nu se In primele 6 ore de resuscitare volemica daca nu se obtine o SvcOobtine o SvcO22=70%=70%

Transfuzie de MER pentru a obtine un hematocrit ≥ 30%Transfuzie de MER pentru a obtine un hematocrit ≥ 30% Dobutamina in pev. continua (pana la maxim 20 mcg/kg/min)Dobutamina in pev. continua (pana la maxim 20 mcg/kg/min) Sedare si ventilatie mecanica pentru a reduce consumul de Sedare si ventilatie mecanica pentru a reduce consumul de

oxigenoxigen

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al:Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377N Engl J Med 2001; 345:1368–1377

Resuscitarea volemica Resuscitarea volemica in in

sepsisul sever si socul sepsisul sever si socul septicseptic

Mecanismul disfunctiei Mecanismul disfunctiei organice in socul septicorganice in socul septic

Alterarea perfuziei tisulareAlterarea perfuziei tisulare

Reducerea aportului deReducerea aportului deOxigenOxigen

Substante nutritiveSubstante nutritive

Disfunctie organicaDisfunctie organica

Terapia de redresare Terapia de redresare hemodinamicahemodinamica

Scop:Scop: Restaurarea perfuziei Restaurarea perfuziei Normalizarea metabolismului tisularNormalizarea metabolismului tisular

Resuscitarea volemicaResuscitarea volemica

Necesarul initial de lichideNecesarul initial de lichide Dificil de estimatDificil de estimat Intotdeauna exista un deficit volemic Intotdeauna exista un deficit volemic

semnificativsemnificativ Absolut (diaree, varsaturi, peritonita, etc.)Absolut (diaree, varsaturi, peritonita, etc.) Relativ (vasodilatatie si “baltirea” sg. in periferie)Relativ (vasodilatatie si “baltirea” sg. in periferie)


Alegerea solutiei de hidratareAlegerea solutiei de hidratare Doua grupe:Doua grupe:

Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactatCristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat Coloide: Dextran, Hes, gelatineColoide: Dextran, Hes, gelatine

Eficienta:Eficienta: Administrarea de lichide pentru a obtine aceeasi presiune de Administrarea de lichide pentru a obtine aceeasi presiune de

umplere are efecte similare in redresarea perfuziei tisulareumplere are efecte similare in redresarea perfuziei tisulare Pentru obtinerea aceleiasi presiuni este nevoie de 4 x mai mult Pentru obtinerea aceleiasi presiuni este nevoie de 4 x mai mult

volum in cazul cristaloidelorvolum in cazul cristaloidelor Cost si efecte secundare mai mari pentru coloideCost si efecte secundare mai mari pentru coloide


Albumina umanaAlbumina umana Asigura in mod normal 80% din presiunea coloid-osmotica a Asigura in mod normal 80% din presiunea coloid-osmotica a

plasmeiplasmei Indicata in prezenta edemelor in forma concentrata (20%)Indicata in prezenta edemelor in forma concentrata (20%)

HES (hidroximetilamidon)HES (hidroximetilamidon) Coloid sintetic 6% in sef fiziologicColoid sintetic 6% in sef fiziologic Efecte benefice suplimentare:Efecte benefice suplimentare:

Asupra celulelor endoteliale Asupra celulelor endoteliale reduce activarea si inflamatia reduce activarea si inflamatia prezervarea structurii capilare prezervarea structurii capilare reducerea pierderilor prin reducerea pierderilor prin hiperpermeabilizarehiperpermeabilizare

Atitudine practicaAtitudine practica

Ser fiziologic sau Ringer lactatSer fiziologic sau Ringer lactat Bolus de 20 ml/kg in 30 minute, se poate repeta Bolus de 20 ml/kg in 30 minute, se poate repeta Dupa 40-60 ml/kg reevalueaza. Dupa 40-60 ml/kg reevalueaza. Persistenta semnelor de soc impune luarea in considerare si a Persistenta semnelor de soc impune luarea in considerare si a

altor cauze: altor cauze: Continuarea pierderilorContinuarea pierderilor Afectiune intestinalaAfectiune intestinala Soc obstructivSoc obstructiv

Considera administrarea de coloidziConsidera administrarea de coloidzi (Dextran, Hess) (Dextran, Hess) Terapia vasopresoareTerapia vasopresoare


Analiza retrospectiva a 34 pacienti de varsta Analiza retrospectiva a 34 pacienti de varsta pediatrica cu soc septic, intre 1982-1989pediatrica cu soc septic, intre 1982-1989 Pacientii prezentau hipovolemie si hipotensiunePacientii prezentau hipovolemie si hipotensiune Trei grupe:Trei grupe:

Grupul 1: au primit 20 ml/kg in prima oraGrupul 1: au primit 20 ml/kg in prima ora Grupul 2: au primit 20-40 ml/kg in prima oraGrupul 2: au primit 20-40 ml/kg in prima ora Grupul 3: au primit peste 40 ml/kg in prima oraGrupul 3: au primit peste 40 ml/kg in prima ora

Fluid in early septic shockFluid in early septic shock. Carcillo, et al, JAMA, 1991. Carcillo, et al, JAMA, 1991

Administrarea de lichide in stadiile Administrarea de lichide in stadiile initiale ale socului septic initiale ale socului septic

Grupul 1Grupul 1(n = 14)(n = 14)



Hipovolemici la 6 Hipovolemici la 6 oreore

DeceseDecese

66

66

22

22

0 0

00

Normovolemici la Normovolemici la 6 ore6 ore

DeceseDecese

88

22

99

55

9 9

11

Total deceseTotal decese 88 77 11

Terapia vasopresoareTerapia vasopresoare

Indicatii:Indicatii: Atunci cand resuscitarea volemica nu reuseste sa Atunci cand resuscitarea volemica nu reuseste sa

redreseze valorile tensionale si perfuzia organicaredreseze valorile tensionale si perfuzia organica Precautii:Precautii:

Monitorizarea continua a valorilor tensionaleMonitorizarea continua a valorilor tensionale Manseta de tensiune (mai putin indicata)Manseta de tensiune (mai putin indicata) TA invaziva – cateter arterial (continuu)TA invaziva – cateter arterial (continuu)

Administrarea in doze prea mari sau in conditii de Administrarea in doze prea mari sau in conditii de hipovolemie hipovolemie

Vasoconstrictie severa cu agravarea perfuziei organiceVasoconstrictie severa cu agravarea perfuziei organice

Agentii inotropi – vasopresori Agentii inotropi – vasopresori

AdrenalinaAdrenalina 0.05-1.5 0.05-1.5 g/kg/ming/kg/min Creste FC, rezistenta Creste FC, rezistenta

vasculara sistemica, vasculara sistemica, contractilitateacontractilitatea

Obiective:Obiective: redresarea TA, redresarea TA, tahicardie acceptabilatahicardie acceptabila

NoradrenalinaNoradrenalina 0.05-1.0 mg/kg/min0.05-1.0 mg/kg/min Creste rezistenta vasculara Creste rezistenta vasculara

sistemicasistemica Obiective:Obiective: redresarea TA redresarea TA

DopaminaDopamina 2-20 mg/kg/min2-20 mg/kg/min Doze miciDoze mici – creste fluxul – creste fluxul

sg. renal si splahnic & sg. renal si splahnic & contractilitatea contractilitatea

Doze mariDoze mari - creste FC si - creste FC si rezistenta vasculara rezistenta vasculara sistemicasistemica

Obiective:Obiective: ameliorarea ameliorarea perfuziei, diurezei, TAperfuziei, diurezei, TA

Agentii vasopresoriAgentii vasopresori

DobutaminaDobutamina 1-20 mg/kg/min1-20 mg/kg/min Creste contractilitateaCreste contractilitatea Poate reduce rezistenta Poate reduce rezistenta

vasculara sistemica si vasculara sistemica si periferica periferica

Amelioreaza perfuzia Amelioreaza perfuzia splahnicasplahnica

Obiective:Obiective: ameliorarea ameliorarea perfuziei, poate duce la perfuziei, poate duce la scaderea TAscaderea TA

DopexaminaDopexamina 2-20 mg/kg/min2-20 mg/kg/min Amelioreaza indexul Amelioreaza indexul

cardiac si activitatea cardiac si activitatea ventriculara stangaventriculara stanga

Vasodilatatie Vasodilatatie mezentaricamezentarica

Obiective:Obiective: ameliorarea ameliorarea perfuziei splahniceperfuziei splahnice

Terapia antibiotica la Terapia antibiotica la pacientii cu sepsis sever pacientii cu sepsis sever

si soc septicsi soc septic

Antibioterapia Antibioterapia

Cheia succesului terapeuticCheia succesului terapeutic

Diagnostic precoce

Antibiotic precoce

Masuri suportive precoce


Analiza retrospectiva efectuata de Bouchud, Analiza retrospectiva efectuata de Bouchud,

Glauser si Calandra (2001) privind studiile Glauser si Calandra (2001) privind studiile

publicate in perioada 1960 – 1999 (Medline)publicate in perioada 1960 – 1999 (Medline) Aspectele epidemiologice ale infectieiAspectele epidemiologice ale infectiei

Eficienta terapiei antibiotice in functie de:Eficienta terapiei antibiotice in functie de: Tipul germenilor:Tipul germenilor:

– Gram – Gram –

– Gram +Gram +

– CandidaCandida

Terapia unica / dubla asociere / tripla asociereTerapia unica / dubla asociere / tripla asociere


EpidemiologieEpidemiologie

Sange16%

Altele19%

Tract urinar21%

Abdominal27%

Pulmonar17%

Sange19%

Tesuturi moi6% Abdominal

25%

Tract urinar12%

Altele5%

Pulmonar33%

anii 1960 - 1970 anii 1980 - 1990


anii 1960 - 1970

Gram -

Gram +

anii 1980 - 1990

Gram +Gram -


Cele mai frecvente Cele mai frecvente

bacterii Gram +bacterii Gram + Stafilococul aureusStafilococul aureus

Stafilococul coagulazo-neg.Stafilococul coagulazo-neg.

EnterococulEnterococul

PneumococulPneumococul

Cele mai frecvente Cele mai frecvente

bacterii Gram -bacterii Gram - Escherichia ColiEscherichia Coli Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Antibioterapia: intrebari-Antibioterapia: intrebari-raspunsuriraspunsuri

Terapia AB corespunzatoare amelioreaza Terapia AB corespunzatoare amelioreaza

evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc evolutia pacientilor cu sepsis sever si soc

septic cu bacterii Gram - ?septic cu bacterii Gram - ?




septic cu bacterii Gram + ?septic cu bacterii Gram + ?

Studii mai putine, dar rezultatele sunt identice:

Mortalitate cu terapie AB adecvata – 25%

Mortalitate cu terapie AB inadecvata – 40%




septic cu candida ?septic cu candida ?

Pana in prezent nu este stabilit daca initierea precoce a Pana in prezent nu este stabilit daca initierea precoce a

terapiei antifungice in infectiile severe cu Candida terapiei antifungice in infectiile severe cu Candida

amelioreaza prognosticul.amelioreaza prognosticul.

Consensus Conferince on The Management of Severe Consensus Conferince on The Management of Severe

Candida Infections (1997)Candida Infections (1997) – recomanda terapia precoce – recomanda terapia precoce

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Monoterapie vs.Terapie Monoterapie vs.Terapie

asociataasociataArgumente rationaleArgumente rationale pentru folosirea terapiei asociate pentru folosirea terapiei asociate

Largirea spectrului de actiune antibacterianaLargirea spectrului de actiune antibacteriana Existenta frecventa a unei asocieri de germeni la pacientii in stare Existenta frecventa a unei asocieri de germeni la pacientii in stare

critica – acoperire mai buna prin asocierea de antibioticecritica – acoperire mai buna prin asocierea de antibiotice

Asocierea a doua antibiotice poate avea efect aditiv sau Asocierea a doua antibiotice poate avea efect aditiv sau

sinergic cu potentarea actiunii antibacterienesinergic cu potentarea actiunii antibacteriene

Folosirea asocietiei de antibiotice scade aparitia bacteriilor Folosirea asocietiei de antibiotice scade aparitia bacteriilor

rezistente si incidenta suprainfectieirezistente si incidenta suprainfectiei

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Monoterapie vs.Terapie Monoterapie vs.Terapie

asociataasociata

Argumente statisticeArgumente statistice Anderson et.al., Kreger et.al. Anderson et.al., Kreger et.al.

Tratamentul Ab asociat nu e superior monoterapieiTratamentul Ab asociat nu e superior monoterapiei

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Carbapeneme vs.Terapie Carbapeneme vs.Terapie

asociataasociata

Argumente statisticeArgumente statistice

Studii prospective, randomizate au evidentiat:Studii prospective, randomizate au evidentiat:

Monoterapia cu Carbapeneme este la fel de eficienta ca asocierea Monoterapia cu Carbapeneme este la fel de eficienta ca asocierea

-lactamine – Aminoglicozide-lactamine – Aminoglicozide

Terapia asociata cu Aminoglicozide prezinta o nefrotoxicitate crescutaTerapia asociata cu Aminoglicozide prezinta o nefrotoxicitate crescuta

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Carbapeneme vs.Terapie Carbapeneme vs.Terapie

asociataasociata

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Cefalosporine Gen. III si IV vs.Terapie Cefalosporine Gen. III si IV vs.Terapie

asociataasociata

Argumente statisticeArgumente statistice

Studii prospective, randomizate au evidentiat:Studii prospective, randomizate au evidentiat:

Monoterapia cu Cefalosporine de generatia a III-a si a IV-a este la fel Monoterapia cu Cefalosporine de generatia a III-a si a IV-a este la fel

de eficienta ca asocierea de eficienta ca asocierea -lactamine – Aminoglicozide-lactamine – Aminoglicozide

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Cefalosporine Gen. III si IV vs.Terapie asociataCefalosporine Gen. III si IV vs.Terapie asociata

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Peniciline cu spectru larg vs.Terapie Peniciline cu spectru larg vs.Terapie

asociataasociata

Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine:Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine: Ticarcilina + Acid clavulanicTicarcilina + Acid clavulanic Piperacilina + TazobactamPiperacilina + Tazobactam

Studiile s-au efectuat doar la pacienti neutropenici cu Studiile s-au efectuat doar la pacienti neutropenici cu peritonite sau pneumoniiperitonite sau pneumonii Eficienta similara cu asocierea Eficienta similara cu asocierea -lactamine – aminoglicozide-lactamine – aminoglicozide

Nu s-au efectuat studii la pacienti ne-neutropenici cu Nu s-au efectuat studii la pacienti ne-neutropenici cu sepsis sever si soc septicsepsis sever si soc septic

Antibioterapia empirica Antibioterapia empirica Studii comparative intre diverse Studii comparative intre diverse

monoterapiimonoterapii

Cefalosporinele de generatia a III-a si a IV-a sunt Cefalosporinele de generatia a III-a si a IV-a sunt la fel de eficiente in sepsisul sever si socul septic la fel de eficiente in sepsisul sever si socul septic ca si Carbapenemeleca si Carbapenemele

Terapia de deescaladare Terapia de deescaladare ((De-Escalation Therapy ™De-Escalation Therapy ™ ))

Concept introdus ™ de Concept introdus ™ de MSDMSD Intra in atentia medicilor de TI dupa unele studii Intra in atentia medicilor de TI dupa unele studii

prezentate in 2001 - prezentate in 2001 - 21st International 21st International Symposium on Intensive Care and Emergency Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine in BrusselsMedicine in Brussels

Rezultate preliminare superioare tratamentului Rezultate preliminare superioare tratamentului conventional cu monoterapie sau dubla asociere conventional cu monoterapie sau dubla asociere in special in terapia pneumoniei comunitarein special in terapia pneumoniei comunitare

Terapia de deescaladare Terapia de deescaladare

Principiul Principiul → Tripla asociere cu spectru larg initiala→ Tripla asociere cu spectru larg initiala TienamTienam AminoglicozideAminoglicozide VancomicinaVancomicina

Ulterior Ulterior → Deescaladare→ Deescaladare Reducerea la 2 sau 1 antibiotic in functie de rezultatele culturilor si Reducerea la 2 sau 1 antibiotic in functie de rezultatele culturilor si

antibiogramaantibiograma

Avantaje:Avantaje: Acoperire initiala maxima cu risc scazut de esecAcoperire initiala maxima cu risc scazut de esec Rezolutia mai rapida a procesului infectiosRezolutia mai rapida a procesului infectios Scurtarea duratei de spitalizareScurtarea duratei de spitalizare

Eficienta ramane de evaluat prin trialuri clinice randomizateEficienta ramane de evaluat prin trialuri clinice randomizate

Corticoterapia la pacientii Corticoterapia la pacientii cu cu

sepsis si soc septic sepsis si soc septic

Corticoterapia la pacientii cu Corticoterapia la pacientii cu sepsis (1)sepsis (1)

Administrarea corticoterapiei in sepsis ramane Administrarea corticoterapiei in sepsis ramane controversatacontroversata

Administrata in trecut de rutina in sepsis Administrata in trecut de rutina in sepsis Abandonata dupa ce o serie de trialuri clinice nu au Abandonata dupa ce o serie de trialuri clinice nu au

evidentiat efecte benefice ale corticoizilor in doze mari in evidentiat efecte benefice ale corticoizilor in doze mari in socul septicsocul septic

Exceptii au fost intotdeauna:Exceptii au fost intotdeauna: MeningitaMeningita Febra tifoidaFebra tifoida ARDS-ul in faza tardivaARDS-ul in faza tardiva Pneumonia cu Pneumonia cu Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii


Trialurile clinice randomizate recenteTrialurile clinice randomizate recente** au repus in discutie au repus in discutie administrarea de corticoizi in socul septic dar la doze mici administrarea de corticoizi in socul septic dar la doze mici (200-300 mg la adult) descrise de diversi autori ca: (200-300 mg la adult) descrise de diversi autori ca: Doza de stresDoza de stres Doza suprafiziologicaDoza suprafiziologica Doza fiziologicaDoza fiziologica Doze moderateDoze moderate

* Briegel J, Kellermann W, Forst H, et al: * Briegel J, Kellermann W, Forst H, et al: Lowdose hydrocortisone infusion Lowdose hydrocortisone infusion attenuates the systemic inflammatory response syndrome: The Phospholipase A2 attenuates the systemic inflammatory response syndrome: The Phospholipase A2 Study Group.Study Group. Clin Investig Clin Investig 1994; 72:782–7871994; 72:782–787* Yildiz O, Doganay M, Aygen B, et al: * Yildiz O, Doganay M, Aygen B, et al: Physiological-dose steroid therapy in sepsis.Physiological-dose steroid therapy in sepsis. Crit Care Crit Care 2002; 6:251–2592002; 6:251–259* Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: * Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: Reversal of late septic shock with Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone.supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med Crit Care Med 1998; 26:645–6501998; 26:645–650


Sintetizand concluziile acestor studii recomandarile Sintetizand concluziile acestor studii recomandarile privind administrarea corticoizilor in sepsis sunt:privind administrarea corticoizilor in sepsis sunt: Nu este recomandata administrarea de doze mari de corticoizi in Nu este recomandata administrarea de doze mari de corticoizi in

sepsisul sever si socul septic (> 300 mg/zi hidrocortizon sau sepsisul sever si socul septic (> 300 mg/zi hidrocortizon sau echivalenti)echivalenti)

Administrarea de doze medii (200-300 mg/zi) in 3-4 prize sau Administrarea de doze medii (200-300 mg/zi) in 3-4 prize sau chiar in perfuzie continua timp de 7 zile in socul septic este chiar in perfuzie continua timp de 7 zile in socul septic este benefica ameliorand prognosticulbenefica ameliorand prognosticul

Administrarea de corticoizi in sepsisul fara soc nu se recomandaAdministrarea de corticoizi in sepsisul fara soc nu se recomanda Intreruperea administrarii de corticosteroizi:Intreruperea administrarii de corticosteroizi:

Sevraj lent cu injumatatirea dozelor la 2-3 zile interval chiar si in Sevraj lent cu injumatatirea dozelor la 2-3 zile interval chiar si in curele scurte de 3-7 zilecurele scurte de 3-7 zile

Pot apare fenomene de rebound la intreruperea brusca:Pot apare fenomene de rebound la intreruperea brusca: Scaderea rezistentei vasculare sistemiceScaderea rezistentei vasculare sistemice Necesitatea reintroducerii vasopresoarelorNecesitatea reintroducerii vasopresoarelor Amplificarea raspunsului antiinflamatorAmplificarea raspunsului antiinflamator Cresterea nivelului seric al citokinelor antiinflamatoareCresterea nivelului seric al citokinelor antiinflamatoare

Proteina C activata Proteina C activata in tratamentul sepsisului in tratamentul sepsisului

seversever

Proteina C activata in sepsis Proteina C activata in sepsis (1)(1)

Administrarea de proteina C Administrarea de proteina C (Recombinant human (Recombinant human activated protein C) activated protein C) reprezinta probabil cea mai mare reprezinta probabil cea mai mare realizare a ultimilor ani in tratamentul socului septic si realizare a ultimilor ani in tratamentul socului septic si insuficientei multiorganiceinsuficientei multiorganice

Dereglarea hemostazei din socul septic are la baza in Dereglarea hemostazei din socul septic are la baza in primul rand un primul rand un deficit al factorilor care se opun coagulariideficit al factorilor care se opun coagularii avand drept consecinta CID, tromboze microvasculare, avand drept consecinta CID, tromboze microvasculare, hipoperfuzie tisulara si in final insuficienta multiorganicahipoperfuzie tisulara si in final insuficienta multiorganica

Proteina C Proteina C Are un rol central in cadrul mecanismelor de inhibitie a coagulariiAre un rol central in cadrul mecanismelor de inhibitie a coagularii Proteina antiinflamatorie moduland:Proteina antiinflamatorie moduland:

secretia de citokinesecretia de citokine Apoptoza limfocitelorApoptoza limfocitelor Interactiunea leucocite – celule endotelialeInteractiunea leucocite – celule endoteliale


Indicatiile administrarii de proteina C activata sunt:Indicatiile administrarii de proteina C activata sunt: Socul septicSocul septic ARDS indus de sepsaARDS indus de sepsa Sindromul de insuficienta multiorganicaSindromul de insuficienta multiorganica

In aceste situatii nu exista contraindicatii absolute de In aceste situatii nu exista contraindicatii absolute de administrare de PC activata care sa contrabalanseze administrare de PC activata care sa contrabalanseze potentialele beneficii.potentialele beneficii.

Principalele riscuri legate de administrarea PC activate Principalele riscuri legate de administrarea PC activate sunt legate de sangerare:sunt legate de sangerare: Nu se administreaza in primele 12 ore dupa o int. chirurgicalaNu se administreaza in primele 12 ore dupa o int. chirurgicala Administrarea PC trebuie oprita cu 2 ore inainte de o int. chirurg.Administrarea PC trebuie oprita cu 2 ore inainte de o int. chirurg. Nu se administreaza la pacienti cu trombocite < 30.000/mmNu se administreaza la pacienti cu trombocite < 30.000/mm33

Nu se asociaza cu administrarea de heparinaNu se asociaza cu administrarea de heparina


Studiile efectuate la copil arata ca valorile PC in sange Studiile efectuate la copil arata ca valorile PC in sange ating valorile adultului abia la varsta de 3 aniating valorile adultului abia la varsta de 3 ani Importanta si mai mare a administrarii PC active in socul septic Importanta si mai mare a administrarii PC active in socul septic

la copil la copil

Din pacate nu avem experienta in utilizarea PC active in Din pacate nu avem experienta in utilizarea PC active in Clinica noastra in schimb in Clinica de Chirurgie Clinica noastra in schimb in Clinica de Chirurgie pediatrica au fost raportate cateva cazuri cu evolutie pediatrica au fost raportate cateva cazuri cu evolutie favorabila. favorabila.

Produsele de sange in Produsele de sange in sepsissepsis

Transfuzia de eritrociteTransfuzia de eritrocite Transfuzia de MER este relativ frecventa in sectiile de TI Transfuzia de MER este relativ frecventa in sectiile de TI

iar nr. de transfuzii creste proportional cu perioada de iar nr. de transfuzii creste proportional cu perioada de stationare in TI.stationare in TI.

Cauzele anemiei la pacientii cu soc septic sunt multiple:Cauzele anemiei la pacientii cu soc septic sunt multiple: Recoltari multipleRecoltari multiple Hemoragii aparente sau oculteHemoragii aparente sau oculte Tulburari de coagulareTulburari de coagulare Circuite extracorporealeCircuite extracorporeale Distrugeri crescute ale hematiilor prin mecanisme non-imune Distrugeri crescute ale hematiilor prin mecanisme non-imune

(CID)(CID) Productie deficitara in cadrul Productie deficitara in cadrul

InfectiiInfectii MalignitatiMalignitati DroguriDroguri

Deficite nutritionale (Fe, B12, Ac. Folic)Deficite nutritionale (Fe, B12, Ac. Folic) Deturnarea fierului si productia inadecvata de eritropoietina la Deturnarea fierului si productia inadecvata de eritropoietina la

pacientii septicipacientii septici

Reactiile posttransfuzionale (1)Reactiile posttransfuzionale (1)

MinoreMinore Febra, frisoaneFebra, frisoane Rash, urticarieRash, urticarie

MajoreMajore Hemoliza acutaHemoliza acuta Hemoliza tardivaHemoliza tardiva Soc anafilacticSoc anafilactic

Transmiterea de infectiiTransmiterea de infectii HIVHIV Hepatita B, CHepatita B, C CitomegalvirusCitomegalvirus Contaminare bacterianaContaminare bacteriana

Reactii autoimuneReactii autoimune Plaman de socPlaman de soc Supraincarcare volemicaSupraincarcare volemica HipotermieHipotermie Imunomodulare/Imunomodulare/

ImunosupresieImunosupresie

Reactiile posttransfuzionale (2)Reactiile posttransfuzionale (2)

Imunosupresia posttransfuzionalaImunosupresia posttransfuzionala Importanta la pacientii septiciImportanta la pacientii septici Exista studii care evidentiaza cresterea riscului de Exista studii care evidentiaza cresterea riscului de

infectie si/sau prognostic mai nefavorabil la pacientii infectie si/sau prognostic mai nefavorabil la pacientii transfuzatitransfuzati**

Mortalitatea pare asociata cu vechimea eritrocitelor Mortalitatea pare asociata cu vechimea eritrocitelor transfuzatetransfuzate****

** Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, et al: Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, et al: Allogeneic blood transfusion increases the risk of Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: A metaanalysis.postoperative bacterial infection: A metaanalysis. J Trauma J Trauma 2003; 54:908–9142003; 54:908–914

** Malone DL, Dunne J, Tracy JK, et al: Malone DL, Dunne J, Tracy JK, et al: Blood transfusion, independent of shock severity, Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma.is associated with worse outcome in trauma. J Trauma J Trauma 2003; 54:898–8072003; 54:898–807

**** Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM: Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM: Association of mortality with age of blood Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients.transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth Can J Anaesth 1997; 44:1256–12611997; 44:1256–1261

Recomandarile de transfuzieRecomandarile de transfuzie

La pacientul stabilLa pacientul stabil La valori ale Hb < 7g%La valori ale Hb < 7g% Pana la obtinerea unei Hb Pana la obtinerea unei Hb

de 7-9g%de 7-9g% La sugar unii autori La sugar unii autori

recomanda tranfuzii la recomanda tranfuzii la valori ale Hb < 10g%valori ale Hb < 10g%

Pacienti care necesita Pacienti care necesita valori superioare ale Hbvalori superioare ale Hb Instabilitate acutaInstabilitate acuta Afectiuni cardiovasculareAfectiuni cardiovasculare

Debit cardiac scazutDebit cardiac scazut Afectiuni coronarieneAfectiuni coronariene

Afectiuni pulmonareAfectiuni pulmonare Hipoxie severaHipoxie severa

Hipoxie de organHipoxie de organ SvcOSvcO22 <70% <70% Acid lactic crescutAcid lactic crescut

Transfuzia de plasma proaspata Transfuzia de plasma proaspata congelatacongelata

Indicatiile de transfuzie:Indicatiile de transfuzie: Coagulopatii (documentate prin cresterea timpului de trombina Coagulopatii (documentate prin cresterea timpului de trombina

sau timpului partial de tromboplastina) in prezenta unei sau timpului partial de tromboplastina) in prezenta unei sangerari active sau inaintea unei interventii chirurgicalesangerari active sau inaintea unei interventii chirurgicale

Corectia tulburarilor de coagulare cu PPC in absenta Corectia tulburarilor de coagulare cu PPC in absenta sangerarilor sau a unei interventii invazive planificate NU se sangerarilor sau a unei interventii invazive planificate NU se recomanda.recomanda.

Administrarea de PPCAdministrarea de PPC Doza obisnuita este de 10-15 ml/kgDoza obisnuita este de 10-15 ml/kg Administrarea rapida si nu in perfuzie lenta este necesara pentru Administrarea rapida si nu in perfuzie lenta este necesara pentru

a obtine un nivel eficient de factori de coagularea obtine un nivel eficient de factori de coagulare

Transfuzia de masa Transfuzia de masa trombocitaratrombocitara

Trombocitopenia este destul de frecventa la pacientii Trombocitopenia este destul de frecventa la pacientii septici prinseptici prin Scaderea productiei medulareScaderea productiei medulare Disctructie crescuta in cadrul leziunilor microvasculare si CIDDisctructie crescuta in cadrul leziunilor microvasculare si CID

Recomandarile de transfuzie la pacientii septici:Recomandarile de transfuzie la pacientii septici: < 5.000/mm< 5.000/mm33 indiferent daca exista sau nu sangerari active indiferent daca exista sau nu sangerari active 5.000 – 30.000/mm5.000 – 30.000/mm33 – atunci cand exista un risc crescut de – atunci cand exista un risc crescut de

sangeraresangerare Valori ≥Valori ≥ 50.000/mm 50.000/mm33 sunt necesare in procedeele invazive sau sunt necesare in procedeele invazive sau

chirurgicalechirurgicale

Ventilatia mecanica Ventilatia mecanica in sepsis in sepsis

Ventilatia mecanica in sepsis Ventilatia mecanica in sepsis Pacientii cu sepsis sever si soc septic prezinta un risc Pacientii cu sepsis sever si soc septic prezinta un risc

ridicat (50%) de dezvoltare a insuficientei respitorii acute ridicat (50%) de dezvoltare a insuficientei respitorii acute de tip:de tip: ARDS (acute respiratory distress syndrome)ARDS (acute respiratory distress syndrome)

La acesti pacienti intubatia orotraheala si ventilatia La acesti pacienti intubatia orotraheala si ventilatia mecanica poate fi salvatoare dar si daunatoare daca nu mecanica poate fi salvatoare dar si daunatoare daca nu sunt utilizate la standardele actuale.sunt utilizate la standardele actuale.

Riscurile potentiale ale unei ventilatii mecanice Riscurile potentiale ale unei ventilatii mecanice neadecvate:neadecvate: Pneumonia de ventilatorPneumonia de ventilator Agravarea leziunilor pulmonare printr-un stres mecanic Agravarea leziunilor pulmonare printr-un stres mecanic

suplimentarsuplimentar

Ventilatia mecanica in sepsisVentilatia mecanica in sepsis Din aceste considerente Din aceste considerente → notiunea de → notiunea de “strategie “strategie

ventilatorie de protectie pulmonara”ventilatorie de protectie pulmonara”:: Asiguarea unui aport suplimentar de oxigen care sa asigure SaOAsiguarea unui aport suplimentar de oxigen care sa asigure SaO22 pe pe

pulsoximetru de 90%pulsoximetru de 90% PEEP - setat la valorile minime care sa previna colapsul alvelolar la PEEP - setat la valorile minime care sa previna colapsul alvelolar la

sfarsitul expiruluisfarsitul expirului Folosirea unor volume Tidal mici → 6ml/kgFolosirea unor volume Tidal mici → 6ml/kg Presiuni inspiratorii minime de platou:Presiuni inspiratorii minime de platou:

<30 cmH<30 cmH22O la adultO la adult <20 cmH<20 cmH22O la copilO la copil

Hipercapnia premisiva – acceptarea unei usoare acidoze respiratorii Hipercapnia premisiva – acceptarea unei usoare acidoze respiratorii in efortul de a reduce la minim volumul Tidal si presiunea de platouin efortul de a reduce la minim volumul Tidal si presiunea de platou

Ventilatia in decubit anterior:Ventilatia in decubit anterior: Amelioreaza schimburile gazoaseAmelioreaza schimburile gazoase Permit reducrea PEEP, vol. Tidal si pres. de platouPermit reducrea PEEP, vol. Tidal si pres. de platou

Nu se recomanda administrarea de rutina a corticoterapiei in ARDSNu se recomanda administrarea de rutina a corticoterapiei in ARDS

Ventilatia mecanica in sepsisVentilatia mecanica in sepsis Indicatiile de instituire a ventilatiei mecanice in sepsisul Indicatiile de instituire a ventilatiei mecanice in sepsisul

sever si socul septic:sever si socul septic:

Polipnee marcataPolipnee marcata Folosirea musculaturii Folosirea musculaturii

respiratorii accesoriirespiratorii accesorii Hipoxemie refractaraHipoxemie refractara Necesitatea administrarii de Necesitatea administrarii de

OO22 in concentratie mare in concentratie mare Compromiterea Compromiterea

performantelor cardiaceperformantelor cardiace Acidoza metabolica severaAcidoza metabolica severa Alterarea starii de constientaAlterarea starii de constienta

Sedarea si analgezia Sedarea si analgezia

in sepsisin sepsis

Particularitatile pacientului in Particularitatile pacientului in TITI

Pacientul din TI este supus mai mult ca oricare alt pacient unor Pacientul din TI este supus mai mult ca oricare alt pacient unor experiente neplacute si manevre invazive dureroase care ii creaza de experiente neplacute si manevre invazive dureroase care ii creaza de asemenea o stare de anxietate crescutaasemenea o stare de anxietate crescuta

Afectarea pulmonara din sepsis si insuficienta multiorganica necesita Afectarea pulmonara din sepsis si insuficienta multiorganica necesita frecvent ventilatie mecanica in care sedarea are un rol esentialfrecvent ventilatie mecanica in care sedarea are un rol esential

Studiile cliniceStudiile clinice** au evidentiat ca durerea, agitatia si anxietatea au evidentiat ca durerea, agitatia si anxietatea declanseaza un raspuns de stres caracterizat prin:declanseaza un raspuns de stres caracterizat prin: Cresterea consumului miocardic de oxigenCresterea consumului miocardic de oxigen HipercoagulabilitateHipercoagulabilitate ImunosupresieImunosupresie Desincronizarea cu aparatul de ventilatie mecanicaDesincronizarea cu aparatul de ventilatie mecanica Risc crescut de detubare accidentala sau debransare de diversele Risc crescut de detubare accidentala sau debransare de diversele

dispozitive de monitorizaredispozitive de monitorizare Managementul durerii si sedarea reprezinta de aceea o Managementul durerii si sedarea reprezinta de aceea o

componenta esentiala in protocolul terapeuticcomponenta esentiala in protocolul terapeutic..** Epstein J, Breslow MJ: Epstein J, Breslow MJ: The stress response of critical illness.The stress response of critical illness. Crit Care Clin Crit Care Clin 1999; 1999; 15:17–3315:17–33

Recomandari de sedare si Recomandari de sedare si analgezie (1)analgezie (1)

Sedarea pacientilor critici necesitand ventilatie Sedarea pacientilor critici necesitand ventilatie mecanica:mecanica: MIDAZOLAM (Dormicum) versus PROPOFOLMIDAZOLAM (Dormicum) versus PROPOFOL

Nu exista diferente semnificative intre cele 2 substanteNu exista diferente semnificative intre cele 2 substante Pacientii sedati cu propofol se trezesc mai repede Pacientii sedati cu propofol se trezesc mai repede Propofolul nu are metaboliti activi – nu exista criscul de Propofolul nu are metaboliti activi – nu exista criscul de

suprasedaresuprasedare Midazolamul are metaboliti activi care se pot acumula in Midazolamul are metaboliti activi care se pot acumula in

conditii de insuficienta hepatica sau renalaconditii de insuficienta hepatica sau renala Administrarea de propofol la pacientii instabili hemodinamic Administrarea de propofol la pacientii instabili hemodinamic

sau deshidratati poate produce hipotensiunesau deshidratati poate produce hipotensiune


Analgezia pacientilor critici:Analgezia pacientilor critici: FentanilFentanil

Efect rapid, de scurta durataEfect rapid, de scurta durata Nu are metaboliti activiNu are metaboliti activi Administrare repetata – acumulare cu efecte prelungiteAdministrare repetata – acumulare cu efecte prelungite Efecte hemodinamice limitateEfecte hemodinamice limitate

MorfinaMorfina Durata mai lunga de actiune ca FentanilulDurata mai lunga de actiune ca Fentanilul Hipotensiune prin venodilatatie si eliberare de histaminaHipotensiune prin venodilatatie si eliberare de histamina Are metaboliti activi - efecte prelungite la pacientii cu IRAre metaboliti activi - efecte prelungite la pacientii cu IR

HidromorfonHidromorfon Durata de actiune ca morfinaDurata de actiune ca morfina Nu are efecte hemodinamice si nici metaboliti activiNu are efecte hemodinamice si nici metaboliti activi

RemifentanilRemifentanil Durata de actiune foarte scurta – administrare in pev continuaDurata de actiune foarte scurta – administrare in pev continua Efecte secundare – hipotensiune, bradicardieEfecte secundare – hipotensiune, bradicardie


Efecte secundare comune opioidelor:Efecte secundare comune opioidelor: Depresie respiratorie la pacientii care respira spontanDepresie respiratorie la pacientii care respira spontan Hipotensiune la pacientii instabili hemodinamicHipotensiune la pacientii instabili hemodinamic Alterarea constientei – impiedica evaluarea neurologica la Alterarea constientei – impiedica evaluarea neurologica la

pacientii cu riscpacientii cu risc Halucinatii – creste agitatiaHalucinatii – creste agitatia Hipomotilitate intestinala cu retentie gastrica si ileusHipomotilitate intestinala cu retentie gastrica si ileus

Analgezicele nesteroidieneAnalgezicele nesteroidiene Asociati cu opioidele scad necesarul de opioideAsociati cu opioidele scad necesarul de opioide Efecte secundare:Efecte secundare:

AINS: afectare renala, sangerare gastrica, antiagregant trombocitarAINS: afectare renala, sangerare gastrica, antiagregant trombocitar Paracetamolul: hepatotoxicitateParacetamolul: hepatotoxicitate


Din experienta noastra:Din experienta noastra: Sedarea pacientilor pe ventilatorSedarea pacientilor pe ventilator

Midazolam + FentanilMidazolam + Fentanil AvantajeAvantaje

Fara efecte secundare semnificativeFara efecte secundare semnificative Dezavantaje:Dezavantaje:

Rezistenta se instaleaza relativ repede necesitand cresterea Rezistenta se instaleaza relativ repede necesitand cresterea dozelordozelor

Administrarea prelungita de Fentanil necesita sevraj lentAdministrarea prelungita de Fentanil necesita sevraj lent

Analgezia pentru precedee invazive de scurta durata Analgezia pentru precedee invazive de scurta durata (catetere venoase centrale, drenaj pleural, etc.)(catetere venoase centrale, drenaj pleural, etc.)

Ketamina in asociere cu Midazolam si Atropina pentru combaterea Ketamina in asociere cu Midazolam si Atropina pentru combaterea efectelor secundare (halucinatii, bronhoree)efectelor secundare (halucinatii, bronhoree)

Ketamina – efecte hipertensive si bronhodilatatoareKetamina – efecte hipertensive si bronhodilatatoare Indicatie la pacientii cu hipotensiune si astm bronsicIndicatie la pacientii cu hipotensiune si astm bronsic


Reducrea zilnica a dozelor de sedative pana la nivelul de Reducrea zilnica a dozelor de sedative pana la nivelul de trezire la bolnavii aflati pe ventilator si retitrarea dupa trezire la bolnavii aflati pe ventilator si retitrarea dupa necesitati scade numarul de zile de ventilatie mecanica necesitati scade numarul de zile de ventilatie mecanica si stationarea in TIsi stationarea in TI**

** Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily interruption of sedative Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl N Engl J Med J Med 2000; 342: 1471–14772000; 342: 1471–1477

Controlul glicemic in Controlul glicemic in sepsissepsis

Controlul glicemic in sepsisControlul glicemic in sepsis Hiperglicemia asociata cu rezistenta la insulina este Hiperglicemia asociata cu rezistenta la insulina este

relativ comuna la pacientii critici si mult timp a fost relativ comuna la pacientii critici si mult timp a fost considerata un raspuns adaptativ la stres considerata un raspuns adaptativ la stres → furnizarea → furnizarea de energie suplimentara pentru creer, hematii si de energie suplimentara pentru creer, hematii si tesuturile de regenerare.tesuturile de regenerare.

O sintagma comuna in TI:O sintagma comuna in TI: Hiperglicemia este benefica iar hipoglicemia e periculoasa si Hiperglicemia este benefica iar hipoglicemia e periculoasa si

trebuie evitata.trebuie evitata. Tratamentul hiperglicemiei incepea de la valori > 215 mg% (12 Tratamentul hiperglicemiei incepea de la valori > 215 mg% (12

mmol/l)mmol/l) Cercetari recente contrazic aceste presupuneri, mai mult Cercetari recente contrazic aceste presupuneri, mai mult

chiar evidentiaza:chiar evidentiaza: Reducrea complicatiilorReducrea complicatiilor O scadere semnificativa a mortalitatiiO scadere semnificativa a mortalitatii

asociata cu un control strict al glicemiei (< 150 mg%) asociata cu un control strict al glicemiei (< 150 mg%)

Vincent JL, Abraham E, Annane D, et al:Vincent JL, Abraham E, Annane D, et al: Reducing mortality in sepsis: New Reducing mortality in sepsis: New directions.directions. Crit Care Crit Care 2002; 6:S1–S182002; 6:S1–S18

Controlul glicemic in sepsisControlul glicemic in sepsis Controlul strict al glicemiei (< 150 mg%) este asociat cu:Controlul strict al glicemiei (< 150 mg%) este asociat cu:

Reducerea ratei deceselor prin soc septic (de la 8,0% la 4,6%)Reducerea ratei deceselor prin soc septic (de la 8,0% la 4,6%)** Reducerea Reducerea la jumatate**la jumatate** a a

Incidentei suprainfectiilor bacterieneIncidentei suprainfectiilor bacteriene Raspunsului inflamator prelungit (suprimarea reactiei de faza acuta)Raspunsului inflamator prelungit (suprimarea reactiei de faza acuta) Insuficientei renale acute necesitand dializa sau hemofiltrareInsuficientei renale acute necesitand dializa sau hemofiltrare Necesarului de transfuziiNecesarului de transfuzii

Reducerea numarului de zile de ventilatie mecanicaReducerea numarului de zile de ventilatie mecanica Reducerea stationarii in terapia intensivaReducerea stationarii in terapia intensiva

Asigurarea controlului glicemic:Asigurarea controlului glicemic: Insulina rapida in prefuzieInsulina rapida in prefuzie Monitorizarea glicemiei initial orar apoi la 3-4 oreMonitorizarea glicemiei initial orar apoi la 3-4 ore Promovarea precoce a nutritiei enteralePromovarea precoce a nutritiei enterale

* Vincent JL, Abraham E, Annane D, et al:* Vincent JL, Abraham E, Annane D, et al: Reducing mortality in sepsis: New Reducing mortality in sepsis: New directions.directions. Crit Care Crit Care 2002; 6:S1–S182002; 6:S1–S18** Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: ** Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the Intensive insulin therapy in the critically ill patients.critically ill patients. N Engl J Med N Engl J Med 2001; 345: 1359–13672001; 345: 1359–1367

Terapia de substitutie Terapia de substitutie renala renala

in sepsisin sepsis

Terapia de substitutie renala in Terapia de substitutie renala in sepsissepsis

Asocierea socului septic cu insuficienta renala acuta Asocierea socului septic cu insuficienta renala acuta este grefata de o mortalitate ridicata (53-73%)este grefata de o mortalitate ridicata (53-73%)**

Clasic hemodializa intermitenta reprezenta terapia de Clasic hemodializa intermitenta reprezenta terapia de electia in aceasta situatie. electia in aceasta situatie.

Data fiind instabilitatea hemodinamica a acestor pacienti Data fiind instabilitatea hemodinamica a acestor pacienti se prefera in prezent hemofiltrarea continua cu volume se prefera in prezent hemofiltrarea continua cu volume mari care:mari care: Stabilizeaza hemodinamicaStabilizeaza hemodinamica Scade mortalitateaScade mortalitatea

La nou-nascuti si sugari - dializa peritoneala este La nou-nascuti si sugari - dializa peritoneala este singura alternativa posibilasingura alternativa posibila

** Hoste EAJ, Lameire NH, Vanholder RC, et al: Hoste EAJ, Lameire NH, Vanholder RC, et al: Acute renal failure in patients with Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: Predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome.sepsis in a surgical ICU: Predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome. J Am Soc Nephrol J Am Soc Nephrol 2003; 14:1022–10302003; 14:1022–1030

Corectia acidozei Corectia acidozei metabolicemetabolicein sepsisin sepsis

Corectia acidozei metabolice in Corectia acidozei metabolice in sepsis (1)sepsis (1)

Acidoza metabolica (secundara producerii excesive de Acidoza metabolica (secundara producerii excesive de acid lactic) insoteste de cele mai multe ori socul septicsi acid lactic) insoteste de cele mai multe ori socul septicsi contribuie la agravarea disfunctiilor organice, cresterea contribuie la agravarea disfunctiilor organice, cresterea morbiditatii si a mortalitati.morbiditatii si a mortalitati.

Tratamentul acidozei metabolice trebuie sa se adreseze Tratamentul acidozei metabolice trebuie sa se adreseze in primul rand cauzei:in primul rand cauzei: Controlul sursei de infectieControlul sursei de infectie Terapia antibioticaTerapia antibiotica Asigurarea unui aport corespunzator de oxigen catre tesuturi Asigurarea unui aport corespunzator de oxigen catre tesuturi

prin umplerea patului vasacular si agenti inotropiprin umplerea patului vasacular si agenti inotropi Scaderea necesarului de oxigen prin sedare si ventilatie Scaderea necesarului de oxigen prin sedare si ventilatie

mecanicamecanica

Corectia acidozei metabolice in Corectia acidozei metabolice in sepsis (2)sepsis (2)

Administrarea de bicarbonat pentru corectia acidozei din Administrarea de bicarbonat pentru corectia acidozei din sepsis poate avea efecte paradoxal daunatoare:sepsis poate avea efecte paradoxal daunatoare: Induce o acidoza respiratorie in conditii de depresie respiratorieInduce o acidoza respiratorie in conditii de depresie respiratorie Reduce fractia ionizata a calciului in serReduce fractia ionizata a calciului in ser Scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigenScade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen Risc de supraincarcare cu sodiuRisc de supraincarcare cu sodiu Creste concentratia de acid lacticCreste concentratia de acid lactic

Un pH < 7,15 are:Un pH < 7,15 are: Efecte inotrope negative afectand performanta cardiacaEfecte inotrope negative afectand performanta cardiaca Risc crescut de aritmii; scade pragul de declansare al fibrilatiei Risc crescut de aritmii; scade pragul de declansare al fibrilatiei

ventriculareventriculare Afecteaza functia proteinelor perturband functia organelor si Afecteaza functia proteinelor perturband functia organelor si

tesuturilortesuturilor Inhiba efectul catecolaminelorInhiba efectul catecolaminelor

Recomandarile actuale pentru acidoza metabolica:Recomandarile actuale pentru acidoza metabolica: Administrarea de bicarbonat numai la pH < 7,15Administrarea de bicarbonat numai la pH < 7,15

Profilaxia trombozei Profilaxia trombozei venoase profunde in venoase profunde in

sepsisul seversepsisul sever

Profilaxia trombozei venoase Profilaxia trombozei venoase profundeprofunde

Desi majoritatea studiilor se refera la pacientii Desi majoritatea studiilor se refera la pacientii chirurgicali, in prezent se considera benefica profilaxia chirurgicali, in prezent se considera benefica profilaxia trombozelor venoase profunde la toti pacientii cu sepsis trombozelor venoase profunde la toti pacientii cu sepsis sever sever

Se prefera heparina cu greutate moleculara mica Se prefera heparina cu greutate moleculara mica administrata subcutanadministrata subcutan

Contrindicatiile profilaxiei cu heparina includ:Contrindicatiile profilaxiei cu heparina includ: TrombocitopeniaTrombocitopenia Coagulopatii severeCoagulopatii severe Sangerari activeSangerari active Hemoragie intracerebrala recentaHemoragie intracerebrala recenta

Profilaxia ulcerului de Profilaxia ulcerului de stres stres

in sepsisin sepsis

Profilaxia ulcerului de stres in Profilaxia ulcerului de stres in sepsissepsis

Principalii factori favorizanti in aparitia ulcerului de stres:Principalii factori favorizanti in aparitia ulcerului de stres: Ventilatia mecanica prelungita (>48 ore)Ventilatia mecanica prelungita (>48 ore) CoagulopatiileCoagulopatiile HipotensiuneaHipotensiunea

Folosirea inhibitorilor de HFolosirea inhibitorilor de H22 (cimetidina sau ranitidina) (cimetidina sau ranitidina)

sau a inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol, sau a inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol, esomeprazol) la pacientii cu sepsis este recomandata de esomeprazol) la pacientii cu sepsis este recomandata de rutina, in asociere cu alimentatia enterala precoce.rutina, in asociere cu alimentatia enterala precoce.

Date post:	07-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	adrian-craciun
View:	200 times
Download:	3 times

Socul Septic

Documents