OCULDefiniii:Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvateCirculaie neadaptat nevoilor metabolice

RECUNOATERE I MANAGEMENT REZUMATPacientul n oc poate prezenta numai semne discreteIdentificarea cauzei este de obicei mai puin important dect inceperea tratamentuluiScopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de ocEste important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament

TIPURI DE OCHemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizaiHipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.Obstructivtromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocantCardiogen: IMA, contuzie miocardicNeurogenToxicosepticAnafilactic

OCUL PRINCIPII DE TRATAMENTLa un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic

SEMNE GENERALEStare de contien alterat sau confuzieTegumente reci i umede, cenuiiTranspiraiiTahicardieTahipneeHipotensiuneOligurie

OCUL HEMORAGICDefiniia hemoragiei:pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau externVolemia normal:aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc)copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)

CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC:

Gradul I:

Hemoragie de 0 15 % din volemie

Gradul II:

Hemoragie de 15 30 % din volemie

Gradul III:

Hemoragie de 30 40 % din volemie

Gradul IV:

Hemoragie > 40 % din volemie

COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC

Stadiu

Volum. pierdut

(ml)

% din volemie

SNC

TA sis

TA dias

FR

AV

DU (mL/ora)

Trat.

I.

< 750

0 - 15

Anxietate usoara

N

N

14 - 20

< 100

> 30

CRIST

II.

750 1500

15 - 30

Anxietate moderata

N

(

20 30

> 100

20 30

CRIST.;eventual singe

III.

1500 2000

30 40

Confuz, anxios

(

(

30 40

> 120

5 15

CRIST si singe

IV.

> 2000

> 40

Letargic, inconstient

(

(

> 40

> 140

Neglijabil

Fluide, singe, intervenie chirurgical

VARIAII ALE MANIFESTRILOR N CELE PATRU STADII DE OC:Progresiunea semnelor i simptomelor nu este ntotdeauna concordant cu gravitatea oculuiUnii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV

SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCATCile aerieneRespiraia : Oxigenare, VentilaieCirculaia Oprirea hemoragiei externe cu presiune directReumplere volemic Evaluarea existenei unui oc obstructivpneumotorax sufocant - ac de toracostomietamponad cardiac - pericardiocentez

REUMPLEREA VOLEMIC RAPIDRecoltare de snge pentru grup i Rh Canul IV ct mai mare posibil (> 18G)Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IVPerfuzia complet deschis:Folosete o linie IV cu picurtor voluminosPot fi necesare manete de presiuneSe folosete n general Ringer lactat:dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologicde asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru transfuzieNu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!

CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUIVena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat n caz de suspiciune a unei fracturi de membru)Vene centraleVena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control)Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul poate extravaza n abdomen)Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adultIntraperitoneal

ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVERTransfuzie de snge 1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat 2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute 3. Izogrup, izoRhToracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aortAutotransfuzie n caz de drenaj toracic pozitiv

INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIVPuls nepalpabil la sosirePacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgenDeteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup

INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORhIzogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii - transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o orIzogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute - pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat 45 - 60 minute

MSURAREA PVC LA PACIENII OCAIPVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemicLinia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailorMsurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu: - disfuncie cardiac preexistent (ICC) - pace-maker implantat - oc neurogen - contuzie miocardic - suspiciune de tamponad cardiac

SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAISczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie - fluide IV sau transfuzieCrescut (> 15-18 mmHg) - hipervolemie (supratransfuzie) - insuficien cardiac dreapt (infarct) - tamponad cardiac - afeciuni pulmonare - pneumotorace sufocant - poziionarea greit a cateterului - vasopresoare sau MAST

SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC N CURSUL RESUSCITRII

PVC iniial

Modificare

Semnificaie

Aciune

Sczut

Nici una

Hipovolemie persistent

Mai mult fluid IV

Sczut

Crete

Resuscitare reuit

Scade rata administrarii IV

Sczut sau moderat

Scade

Pierderea de fluid continu

Administrare rapid IV

Crescut

Nici una

Hipervolemie sau situaiile prezentate n diapozitivul anterior

Scade rata administrrii IV

MONITORIZAREA PACIENTULUI OCATRspunsul la terapie este interpretat n funcie de: - Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului - Puls, T.A., frecvena respiraiilor - Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult) - Reumplerea capilar, perfuzia periferic - PVC - Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATORHematocrit - poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe - dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de gravUreea sangvin - poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare - creterile uoare la copii pot masca o deshidratare severGlucoza seric - poate fi uor crescut n situaii de stress (nu numai la diabetici)

REZULTATE DE LABORATOR (CONT.)Leucograma - normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognosticCalciu seric - poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat - de obicei nu necesit tratament

CAUZE DE COAGULOPATIEHipotermia (< 35,5oC) - cea mai frecvent cauz - este foarte important s fie prevenitTransfuzii masive - prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor - poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat - poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge transfuzatStarea septicCoagulopatie preexistent sau insuficiena hepaticEfectul medicamentelor sau toxinelor

PIERDERI OCULTE DE SNGE N CAZUL FRACTURILOR (ml)

Fracturi nchise de membru inferior

500 -1000

Fracturi nchise de femur

500 -2500

Fracturi deschise de femur

1000 - >2500

Fracturi nchise de bra

500 -750

Fracturi nchise de coloan vertebral

500 -1500

Fracturi pelviene nchise

1000 - 3000

Fracturi pelviene deschise

> 2500

REZUMATncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primareEvalueaz pierderea volemic iniialEvalueaz tipul de ocReevalueaz frecvent rspunsul la tratamentocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical de urgen