7/22/2019 Socul Anul III 2013

1/33

OCUL

.L. Dr. Rzvan Popescu

Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin

Anul IIICurs Semiologie Chirurgical

7/22/2019 Socul Anul III 2013

2/33

CADRU NOSOLOGIC

Stare fiziopatologic deosebit, critic, de mobilizare a tuturor resurselor

fiziologice n vederea supravieuirii n faa unui factor nociv de mare

intensitate.

Sindrom biologic i clinic complex de etiologie variat, caracterizat de

perfuzia tisularinadecvat,capabil de a se autontreineiagrava.

ocul se manifest printr-o tulburare hemodinamic acut caracterizat deinsuficiencirculatorie periferic,asociatcu tulburri metabolice i celulare.

Se deosebete astfel de colaps care este o manifestare exclusiv hemodinamic(scderea tensiunii arteriale).

7/22/2019 Socul Anul III 2013

3/33

CLASIFICARE

OCUL HIPOVOLEMIC(volumul)

OCUL CARDIOGEN(pompa)

OCUL OBSTRUCTIV

OCUL DISTRIBUTIV(vasele)

ocul septicocul anafilactic

Tamponada cardiacPneumotoraxul sufocant

TEP

7/22/2019 Socul Anul III 2013

4/33

Fiziopatologia ocului

Hipovolemiecentralizarea circulaiei hipoxie - disfuncii multiple de organ

Leziuni celulare specificedisfunciemitocondrial

Eliberarea mediatorilor inflamaiei

7/22/2019 Socul Anul III 2013

5/33

scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic

necesar desfurrii proceselor metabolice celulare

Elementul fiziopatologic esenial al ocului

HIPOXIA

7/22/2019 Socul Anul III 2013

6/33

Fiziopatologia oculuiModificrile fiziopatologice din oc se produc la nivelul microcirculaiei

tisulare, unde apar modificri de permeabilitate i presionale

Sub aciunea catecolaminelor, n funcie de tipul receptorilor, sfincterelemicrocirculaiei reacioneazastfel:sfincterul precapilar = receptori -adrenergici constriciesfincteruluntului arteriolo-venular = receptori -adrenergici vasodilataie

sfincterul postcapilaro-venular = receptori -adrenergici constricie

7/22/2019 Socul Anul III 2013

7/33

Fiziopatologia ocului

Irigarea preferenial a organelor vitale

(miocard, encefal)

Hipovascularizarea teritoriului periferic

(cutanat, muscular, splanhnic) ca urmare a

contraciei sfincterelor precapilare si a relaxarii

sfincterelor unturilor A-V: esuturile sunt

ocolite

Asigur supravieuirea imediat

La nivelul esuturilor hipoirigate: HIPOXIA i

creterea vscozitii sngelui sludge) Clinic: TA normal

CENTR LIZ RE CIRCUL IEIFaza iniial a ocului (oc reversibil precoce)

7/22/2019 Socul Anul III 2013

8/33

Fiziopatologia ocului

Consecutiv hipoxiei se produc:

acidozarezultanta metabolismului celularanaerobic, cu acumulare de produi

metabolici acizi

accentuarea hipovolemieiconsecutivacumularii de lichid n spaiul lichidian III spaiul fantom, neintegrat n economia

metabolic a organismului

Clinic:

TA ncepe s scad

acidoza; tulburri electrolitice

SUFERINTA CELULARA HIPOXICFaza a doua a ocului (oc reversibil tardiv)

acidoza

Spatiul III

7/22/2019 Socul Anul III 2013

9/33

Fiziopatologia oculuiFaza a treia a ocului (oc refractar)

acidoza

Spatiul III

relaxarea sfincterului postcapilaro-venular

prbuirea TA, puls filiform sau imperceptibil

apariia CID (coagulare intravasculara diseminata)hemoragii difuze, echimoze i peteii diseminate

epuizarea metabolic cu apariia insuficienei

multiorganice (MSOF)

insuficiena cardiac

insufiena respiratorie

insuficiena renal

insuficien hepatic

activarea enzimelor lizozomale intracelulare cu

dezorganizarea si autodigestia celulelor

decesul

7/22/2019 Socul Anul III 2013

10/33

Tabloul clinic al ocului

Faza iniiala ocului (reversibil precoce, compensat)

tahicardie ~ 100 btai /minut

TA normala !!!

oligurie (20 ml/ora)

+/- tahipnee

7/22/2019 Socul Anul III 2013

11/33

Tabloul clinic al oculuiFaza ocului reversibil tardiv (decompensat)

tahicardie ~ 120 batai /minut

puls filiform

TA < 90 mmHg (scadere cu > 30% din TA initiala)

oligo-anurie ( < 20 ml/ora)

tegumente reci, palide /marmorate /cianotice

umplerea patului capilar unghial > 2 sec.

agitatie, neliniste, confuzie

7/22/2019 Socul Anul III 2013

12/33

Tabloul clinic al ocului

Faza ocului refractar (ireversibil)

tahicardie ~ 140 batai /minut

TA ~ 50 mmHg ce nu poate fi meninut oligo-anurie ( < 20 ml/ora)

obnubilare

dispnee

CID (sufuziuni, peteii, echimoze extinse)

7/22/2019 Socul Anul III 2013

13/33

DISFUNCTII ORGANICE N OC

TIPUL DISFUNCIEI TULBURRI

Cardiac disfuncie miocardic ischemie miocardic

insuficiencardiac

Cerebral Tulburri ale strii de constien- confuzie, delir

Renal oligoanurie IRA

7/22/2019 Socul Anul III 2013

14/33

Pulmonar apariia sindromului de detresrespiratorie acut(ARDS)tahipnee, hiperventilaie

Hepatici gastrointestinal insuficien hepaticischemie intestinal

ulceratii gastro-intestinale de stresileus

pancreatit

Hematologic tulburri de coagulare

trombocitopenieCID

7/22/2019 Socul Anul III 2013

15/33

Monitorizarea pacientului cu oc

P

A

R

A

CL

I

N

I

C

TA

pulsul

PVC

frecvena respiratorie

saturaia O2(pulsoximetru)

diureza - sondaj vezical

sondaj nazogastric

PaO2, PaCO2, pH-ul seric, rezerva

alcalin

ionograma seric (Na, K, Cl),ureea i creatinina seric, glicemia

Hb, Ht

teste de coagulare

CLI

NIC

7/22/2019 Socul Anul III 2013

16/33

OCUL HIPOVOLEMIC

7/22/2019 Socul Anul III 2013

17/33

Cauzele ocului hipovolemic:

HEMORAGII TRAUMATICE/NONTRAUMATICE:a. Hemoragii interneb. Hemoragii externec. Hemoragii digestive

Pierderi de plasm, ap, electrolii:a. Pierderi de apsi electrolii prin deshidratare datorate unor:

i. cauze gastrointestinale: voma, diaree, fistule etc.ii. cauze renale: nefritaiii. cauze hormonale: insuficienta suprarenala, diabet insipid etc.

b. Pierderi de plasm, api electrolii:i. prin transfer ctre spaiul III (spaii preformate: lumen intestinal,

interstiii etc.): peritonit, pleurezie, pancreatit, ileusii. ctre exterior: arsuri.

7/22/2019 Socul Anul III 2013

18/33

OCUL HEMORAGIC

Definiia hemoragiei:

pierderea acutde snge circulant; poate fi interni/sauextern

Volemia normal:aduli: 7 % din greutatea ideal(aprox. 5 l / 70 kg)

7/22/2019 Socul Anul III 2013

19/33

GRAVITATEA HEMORAGIEIPierderea desnge (ml)

% din volumulintravascular

Tablou clinic

0-500HDS uoar

0-10 TA si AV normaleHt > 35%Hb = 10-12 g, anxietate uoar

500-1200HDS medie

10-25 Tahicardie 100b/min, TAs>90mmHg,diureznormal; Ht = 25-30%; Hb = 8-10g/dl, anxietate moderat

1200-1800HDS mare

25-35 Puls filiform, tahicardie de repaus-120b/min, TA= 70-90mmHg, indicele de

oc=1-1,5, oligurie, anxietate, agitaie,transpiraii; Ht< 25%; Hb=5-8g/dl

1800-3000

HDS foartegrava

35-50 oc hipovolemic - Hipotensiune severTA120/min, oligoanurie, letargic,

incotient

7/22/2019 Socul Anul III 2013

20/33

OCUL SEPTIC

7/22/2019 Socul Anul III 2013

21/33

ocul septic: sepsis sever asociat cu cel puin

unul din urmtoarelesemne:

presiunea arterialmedie < 60 mmHg n ciuda uneireechilibrrivolemice adecvate

meninerea tensiunii arteriale medii necesitsuportvasotrop

Disfuncia organic intereseaz de obicei mai multe

viscere i realizeaz sindromul disfunciei organicemultiple (MODS), care trebuie apreciat drept stadiulterminal al ocului septic

7/22/2019 Socul Anul III 2013

22/33

Etiologie

Germeni gram-negativi

Germeni gram-pozitivi

Fungi

Parazii

Infecii sistemice specifice

7/22/2019 Socul Anul III 2013

23/33

Hemodinamica ocului septic

oc cald (hiperdinamic)

Hipotensiune

Tahicardie

TahipneePuls puternic

Extremiti calde

Tegumente umede,roietice

oc rece (hipodinamic)

Hipotensiune

Tahicardie

TahipneePuls filiform

Extremiti reci

Tegumente palide,uscate

7/22/2019 Socul Anul III 2013

24/33

ocul cardiogen

Reducerea severa a performanei cardiace cu scdereaDC i tulburri de perfuzie tisular

Cauze:a.Miopaticinfarctul miocardic extins, cardiomiopatie,

depresie miocardica n cadrul unui oc septic

b.Mecanicvalvulopatii severe, defect de septventricular sau rupturi de sept, anevrisme ventriculare,cardiomiopatia hipertrofic

c.Aritmictahiaritmii, bradicardii severe

7/22/2019 Socul Anul III 2013

25/33

Etiologia ocului

Deficiena pompei cardiace

Infarct miocardic acut

Contuzii cardiace

Aritmii

OCUL CARDIOGEN

7/22/2019 Socul Anul III 2013

26/33

ocul obstructiv

Cauze :-tamponada pericardica-emboliile pulmonare masive

-pneumotoraxul compresiv

Din punct de vedere patogenetic:factorii implicati determina o scadere a presarcinii,

cu scaderea intoarcerii venoase, o reducere aumplerii diastolice ventriculare cu o scadereconsecutive a volumului sistolic si a debituluicardiac.

7/22/2019 Socul Anul III 2013

27/33

Tratamentul ocului

Susinerea funciei cardiace - vasopresoare

Dobutamina, Dopamina, Epinefrina

Adrenalinaoc anafilactic

Steroizi, diuretice

Profilaxia ulcerului de stresblocani ai pompei de protoni, sucralfat, antiacide

Profilaxia trombozei venoase profundeheparinoterapia, compresii pneumatice

intermitente

Antibioterapie profilactic sau curativ

Corectarea deficitelor nutriionale: nutriie parenteral sau enteral

7/22/2019 Socul Anul III 2013

28/33

Tratamentul ocului

TRATAMENTUL PACIENTULUI AFLAT N OC SE

DERULEAZ N SECIA DE TERAPIE INTENSIV I

VIZEAZTREI OBIECTIVE:

- TRATAMENTUL ETIOLOGIC

- ASIGURAREA FUNCIILOR VITALE

- TERAPIA DEZECHILIBRELOR BIOLOGICE

7/22/2019 Socul Anul III 2013

29/33

TratamentSusinerea sistemelor i

organelor afectate

TERAPIE INTENSIV/REANIMATOR

- Monitorizare continua-Susinere hemodinamic

- Asigurarea necesarului de oxigen

-Antibioterapie sistemic cu spectru larg-Suport nutriional

-Utilizarea medicaiei corticoide-Anticorpi monoclonali, interleukine

CHIRURGIE

7/22/2019 Socul Anul III 2013

30/33

Tratamentul suportiv

Monitorizare continu a funciilor vitale (TA, AV, respiraie, diurez,

temperatur)

Confort termic

Repaus absolut

Oxigenoterapie, eventual IOT + ventilaie mecanic

RESUSCITARE SUSINUT VOLEMIC, HIDROELECTROLITIC I

ACIDOBAZIC

7/22/2019 Socul Anul III 2013

31/33

Resuscitarea volemic

Soluii cristaloide: ser fiziologic,sol. Ringer Soluie coloide: plasma-expanders

(Gelofusine, Voluven, Dextran,albumin)

Transfuzia de snge: sngeintegral, MER, MT

Cateter venos central, dou linii

venoase Volume mari de soluii

administrate

7/22/2019 Socul Anul III 2013

32/33

Tratamentul ocului

TRATAMENT CHIRURGICAL:

n hemoragiile gravede maxim urgen(reechilibrarea pacientului se face n timpul intervenieichirurgicale)

Peritonite, ocluzii, arsuri

Asanarea focarelor septice n ocul septic

7/22/2019 Socul Anul III 2013

33/33

Xigris (protein C activat)- moduleaz inflamaia, coagularea i fibrinoliza -