Post on 02-Mar-2016
description
transcript
Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)
Tuberculoza extrapulmonarReprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV)Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnulMai frecvent la infectaii HIV
Origine focarele de diseminare hematogenLeziuni paucibacilare
Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic
Tuberculoza diseminat (septicemie TB)Cuprinde: Tuberculoza miliar acut i cronicTuberculoza diseminat areactiv
Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat)Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliar acut Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)
Rapid progresiv
Fatal n absena tratamentului
Mortalitate crescut (28%) n pofida tratamentului corect
Tuberculoza miliar acut - manifestri clinice -Simptome generale domin tabloul clinic:febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens,anorexie, scdere ponderalTuse seacDispnee progresiv detres respiratorieExamenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie
Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificilSecreiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilareExamen bioptic:Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuatBiopsie hepatic - nespecificBiopsie de mduv osoas deseori diagnostic
Diagnostic diferenialAlte cauze infecioase:CitomegalovirusS. aureusPn. carinii
Carcinomatoza miliar
Pneumonita de hipersensibilitate
Sarcoidoza
Tuberculoza miliar cronicVrstnici
Form clinic insidioas
Clinic: febr, sindrom consumptiv
Rx. imagine miliar
Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem
Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial
Tuberculoza diseminat areactivForm clinic insidioas, rarFrecvent la imunodeprimai (terapii biologice!)Histologic: arii intinse de necroz pline de bacili, fr formare de granuloameClinic: evoluie fulminant sau cronicEvoluie nefavorabil in pofida tratamentului eficient
Meningita tuberculoasOrigine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei
Apare in prima copilrie
Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare
Manifestri cliniceDebut subacutIniial: - febr i alterarea strii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- vrsturiUlterior: - alterarea strii de contien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieniTardiv: - fotofobie - poziie antalgic fetal - com
InvestigatiiRx variabil: - normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare
IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Tubercul coroid
Examenul LCR (punctie lombara)Clar/ opalescentGlucoz sczut (< 40 mg/dl)Proteine crescute (0,6-2 g/dl)Celularitate crescut, predominana limfocitelorBAAR -- n microscopie, deseori + n culturDiagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv! De probabilitate tratamentul se instituie rapid
Vrst < 5 aniCopii nevaccinai BCGContact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activLCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute
Diagnostic diferenialExamenul LCR
Etiologie CeluleProteineBacteriologie TB30-300/mm3Limfocite>0,6 g/dlBAAR (-)Culturi bK (+), PCRBacterianSute-mii/mm3Neutrofile >0,6 g/dlFrotiu Gram, culturiViral >300/mm3Limfocite
Pleurezia tuberculoasForma cea mai frecvent de TB extrapulmonar
Adult tnr, adolescent
Origine: rar diseminare hematogenruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intens la prezenta Ag micobacteriene
Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare
Manifestri cliniceDebut acutDurere intensa cu caracter pleural (junghi)Ascensiune termicTuse seac+/- polipnee
Semne generale anterioareAstenie fizicInapetenScdere ponderal
Examen fizic Sindrom lichidian pleural:Matitate bazal intens, deplasabilAbolirea vibraiilor vocaleAbolirea murmurului vezicular+/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii
n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic Rx: opacitate de tip lichidianIDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectivEx. lichidului pleural:SerocitrinExsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescutEx. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice
Radiologic
Diagnostic diferenial
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +TBCFebr, tuse, junghiSerocitrin,exsudat limfocite Granulom TB (pleur) culturi + lichid sau fragmentMycoplasmaTuse, cefalee, mialgiiSerocitrin,exsudatmonociteCultur +ViralDurere toracic, dup IACRSSerocitrin,exsudatmononucleareResorbie rapidBacterianPneumonie iniial /concomitentSerocitrin,exsudatPMN neutrofileLichid purulentNeoplazic Impregnare neoplazicSeros/hemoragic exsudatCitologie +MezoteliomDurere toracic, dispneeSeros/hemoragic exsudatHistologie din fragment pleuralLESLES cunoscutDurere toracicSeros/hemoragic exsudatCelule lupiceReumatoid Artrit, noduli subcutanaiTulbure, exsudatFR prezent
Evoluie Spontan:Resorbie spontan, vindecare fr sechele; Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani
Sub tratament antituberculosVindecare completa in toate cazurileFara riscul apariiei TB pulmonare
Corticosteroizi fr efect
Tuberculoza ganglionarCopil i adult tnrMecanism diseminare limfohematogenFrecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculariClinic:adenopatie nedureroas, elastic, neaderentrar apar manifestri generaleIDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionarDiagnostic:Cultura bK: punctat ggl, fragment gglHistologic: fragment gglDiagnostic diferenialadenopatii abcedatesarcoidoza, neoplazii, limfoame maligneAlte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulareEvoluie variabil sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical
Spondilita tuberculoas (morb Pott)Copii i aduliMecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfeciei, rar diseminare limfaticVertebre toracale/ lombareLeziuni:Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebraliUlterior: tasare vertebral cifoz angularRuptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece
CT la mumie din Bolivia
George Mercer Dawson (Canada)
Spondilita tuberculoasManifestri clinice - dependente de localizareDurere n punct fix, influenat de palpareRareori manifestri generaleTardiv gibozitateRx. profil:Eroziunea anterioar a corpurilor vertebraleTasare vertebralDiagnostic pozitiv: Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectatDiagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase, metastaze osoase
Tuberculoza articularArticulaii mari, frecvent monoarticular
Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie articular
Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular
IDR la PPD +
Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial
Tuberculoza renalMecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenAfectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinareClinic: durere lombar,disurie, tumefacie, hematurierar manifestri generaleIDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urinComplicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic
Pericardita tuberculoasRar, de obicei asociat cu infecia HIVMecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei
Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresivObiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: lrgirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu conturECG: modificri difuze de faz terminalDiagnostic: biopsie pericardicComplicaii: tamponad cardiac
Alte localizariTuberculoza peritonealaEvoluie insidioasClinic: ascit; rareori abdomen acutDiagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringianaForm rarIntens contagioasSe asociaz cu TB pulmonar extinsClinic: disfonie, uneori obstrucie laringian
Localizri foarte rareTuberculoame cerebraleTB cutanatTB intestinalTB hepatosplenicTB auricularTB ocularTB tiroidianTB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB HIVInfectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis
Tuberculoza + infectie HIV = SIDA
Tuberculoza = cea mai frecvent infectie oportunist in infectia HIV in trile cu endemie mare
Circumstante de diagnosticPacient cunoscut cu infectie HIV:Tuse persistent
Tuberculoz ca prim semn al infectiei HIV:La persoane cu risc de infectie HIVPacienti cu tratament antituberculos care prezint scdere ponderal sau dezvolt semne clinice de SIDA
Tuberculoza pulmonaraCD4 > 200/mm3:Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIVPredomina cazurile BAAR (+)Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei
CD4 < 200/mm3:Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunilor cavitarePrezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Necesara confirmarea bacteriologica
Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati
Tuberculoza extrapulmonara
GanglionaraSeroase (pleurezie, peritonita, pericardita)Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!
Evolutia tuberculozeiSub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecventeMortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDANu se administreaza:Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale)Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozeiPrimara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa
Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latenteVaccinarea BCG
Grupe de riscPersoane expuse surselor de infectieContacti familialiInstitutii medicale (pacienti, personal)ImunodeprimatiInfectie HIVSilicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etcMarginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa latentaDepistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)
Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatiiContacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice
Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
Eventual alte categorii:Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva
Vaccinarea BCGVaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)Efect:Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boalaPrevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)Indicatii: nou-nscuti (la nastere) sau in primul anContraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinalaEvolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mmComplicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungitaComplicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)
*********Poate fi normala la debut*Se subliniaza importanta tratamentului precoce, cu un prag scazut de suspiciune diagnostica datorita prognosticului grav, chiar in absenta unei confirmari bacteriologice sau de alta natura********Principalul test diagnostic*****Debutul este acut, dar uneori pot fi identificate semne generale prezente anterior debutului acut*Se va explica semnul Hirtz*******De precizat rezistenta la antituberculoase a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate***********De dezvoltat putin tuberculoza intestinala care nu este foarte rara****************