DIABETUL ZAHARAT
PROF. DR. POPA AMORIN-REMUS
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
grup de boli metabolice caracterizate prin: hiperglicemie cronic indus de defecte n secreia i/sau aciunea insulinei modificri n metabolismul lipidic i proteic consecine pe termen lung - apariia complicaiilor cronice: Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemic Arteriopatia Boala cerebrovascular Aceste complicaii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv i instituit precoce Definiia diabetului zaharat
ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulin, ca urmare a distruciei celulelor beta pancreatice etiologie multifactorial i se descriu dou subtipuri: autoimun idiopatic
DZ tip 2: 90-95% din cazuri consecina asocierii a 2 mecanisme care se influeneaz reciproc: scderea secreiei de insulin insulinorezistena Etiopatogeneza: factori genetici factori ctigaiClasificarea etiologic a diabetului zaharatADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
Tipuri specifice de diabet: Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice Defecte genetice ale mecanismului de aciune a insulinei Pancreatopatii exocrine Endocrinopatii Medicamente sau substane chimice Infecii Sindroame genetice
DZ gestaional: apare n timpul sarcinii i este produs prin mecanismele tipului 1 sau 2
Hiperglicemie intermediar sau prediabet: glicemie bazal modificat scderea toleranei la glucozClasificarea etiologic a diabetului zaharatADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES EPIDEMIC: 2003-2025 (millions) 25.0 39.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759% 13.6 26.998%World 2003 = 189 million 2025 = 324 millionIncrease 72% 81.8156.191% 18.235.997%
n Romnia:
450.00 persoane cu diabet cunoscut 450.000 persoane cu diabet necunoscut 50.000 noi cazuri n fiecare an
Epidemiologia DZ
8-10% din bugetul pentru sntate Costurile se tripleaz n momentul apariiei complicaiilor: Renale dializ Cardiovasculare terapie intensiv coronarian AVC terapie intensiv i recuperare Retiniene fotocoagulare laserCostul DZ
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
Insulino-rezisten Disfuncie -celularSusceptibilitatea genetic, obezitatea, sedentarismul Ficat Producia hepatic a glucozei
Muchi i esut adipos Utilizrii glucozei prin mecanisme dependente de insulin Reducerea secreiei -celulare de insulin
Imposibilitatea celulelorbeta de a compensa IREtipatogeneza DZ tip 2
Glucotoxicitatea i lipotoxicitatea: principalele mecanisme ale disfunciei beta-celulareMecanismele patogenetice n DZ tip 2
NormalCaracterul evolutiv al DZ tip 2Scderea toleranei la glucozDZ tip 2Glicemia bazal Sensibilitatea la insulin Secreia de insulinInsulino-sensibilitateSecreie normal de insulinNormoglicemieHiperglicaemiaEpuizare -celularInsulino-rezistenDZ tip 2 cu complicaiiDup Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004; 58:867876. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S1S7. Mecanismele patogenetice n DZ tip 2
Istoria natural a DZ tip 2
Insuficiena celularGlucotoxicitatea Genetici Insulino- rezistenaVrstaAmilinaHexozamineAlii (??)LipotoxicitateaAGL TG Efectului incretinicTNF-Factori patogenetici implicai n alterarea progresiv a secreiei de insulinRA DeFronzo et al. In International Textbook of Diabetes Mellitus,3rd edition, 2004: 389-438Mecanismele patogenetice n DZ tip 2
ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1Distrucia celulei beta pancreatice: Necroza Apoptoza
Factori favorizani: Factori genetici Factori de mediu Factori imunologici Evenimente precipitante
ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1Factori inflamatori(IL1, Il6, NO, TNF, radicali liberi)
Activarea cii caspazei
Apoptoza beta celular
ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1
Complicaii acute: cetoacidoza hipoglicemia
Complicaii cronice: Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemic Arteriopatia Boala cerebrovascular
Asocieri morbide: HTA DLP Obezitate Hiperuricemie Sindrom metabolicRiscul indus de diabetul zaharat
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
simptomatologie specific (poliurie, polidipsie, scdere n greutate) i o glicemie plasmatic 200 mg/dl
Sau
evidenierea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale ( 126 mg/dl)
Sau
evidenierea unei glicemii 200 mg/dl la 2 ore dup 75 g glucoz (TTGO)Diagnosticul diabetului zaharatADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41WHO/IDF Report, 2006
Diagnosticul hiperglicemiei intermediareADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41WHO/IDF Report, 2006 Glicemia bazal modificat:
glicemia bazal ntre 110 mg/dl i 125 mg/dl
Scderea toleranei la glucoz:
glicemia la 2 ore post TTGO ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl
Semnificaia hiperglicemiei intermediareRisc pentru diabet zaharat
Risc pentru complicaii cardiovasculare
Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
Rude de gradul I cu diabet zaharat
Suprapondere (IMC 25 kg/m2)
Activitate fizic redus
Grupuri etnice cu risc crescut
Istoric de glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la glucoz
Hipertensiune arterial
Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2 Tineri supraponderali care prezint nc 2 FR la intervale de 2 ani, ncepnd de la vrsta de 10 ani sau de la debutul pubertiiADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
HDL colesterol 35 mg/dl i/sau trigliceride serice 250 mg/dl Istorie personal de diabet gestaional sau femei care au nscut copii cu greutatea peste 4.5 kg Ovar polichistic Boli cardiovasculare aterosclerotice Alte condiii asociate cu insulinorezistena
Tabloul clinic al DZ tip 1Semne i simptome datorate diurezei osmotice: poliurie, nicturie sete, polidipsie vedere nceoat deshidratare
Semne i simptome datorate deficitului insulinic: hiperglicemie i glicozurie important oboseal extrem epuizare muscular scdere n greutate cetoz, cetoacidoz
Simptome asociate cu scderea rezistenei la infecii: infecii tegumentare prurit genital
Simptome asociate cu deficitul balanei calorice: creterea apetitului scdere n greutate
Tabloul clinic al DZ tip 1 i DZ tip 2
DZ tip 1DZ tip 2Vrsta la diagnosticMajoritatea < 40 aniMajoritatea > 40 aniGreutateaDe obicei normoponderali, scdere recent n greutateSuprapondere/obezitateCetoacidozaPoate s apar spontan Foarte rar apare spontan, exist factori precipitaniNecesitatea ITDependen de insulin pentru supravieuireNu necesit IT pentru supravieuirePeptid C NegativPozitiv Auto-anticorpi (ICA, anti-GAD)Pozitivi Negativi
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
Principiile managementului clinic Precoce
Intensiv
Multifactorial:
Control glicemic Control tensional Control lipidic Control ponderal Control antiagregant
ncurajarea strii de nefumtor
Control Multifactorial, Intensiv, PrecoceN. Hancu, 2007Principiile managementului clinic
GlicemicLipidicTensionalPonderal Plachetar
Obiectivele managementului clinic ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
ParametruObiectiv Controlul glicemicA1cGlicemia preprandial din snge capilarGlicemia postprandial din snge capilar
Controlul tensional: TAControlul lipidicLDL colesterolTrigliceride HDL colesterolControlul ponderal NormoponderaliSupraponderali i obezi < 7% (< 6.5% )90-130 mg/dl< 180 mg/dl
< 130-80 mmHg
< 100 (
HbA1c este considerata standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei
Se exprima ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%)
Reflecta o medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioara de 2-3 luni Hemoglobina glicozilat
Conceptul TEME Terapie: Optimizarea stilului de via Farmacoterapie Educaie terapeutic: motivare,responsabilizare Monitorizare control curent Evaluare eficien, costManagementul clinicN. Hncu, Anca Cerghizan: In Cardiovascular risk in Type 2 DM, Springer Verlag, 2003
Optimizarea stilului de via (OSV)Principiile dietei la persoanele cu diabet zaharat
Necesarul caloricCompoziia dieteiNecesarul caloric bazal: 20-25 kcal/kg corp/zi
Suplimentarea caloric n funcie de activitatea fizic: - in caz de sedentarism +30% kcal - activitate fizic moderat +50% kcal - activitate fizic intens +100% kcal
Circumstane speciale: - Pentru a obine o scdere din greutate se reduc 500-1000 kcal din necesarul calculat - Pentru a obine o cretere n greutate se adaug 500 kcal/ziHidrai de carbon (compleci) 50-55% din raia caloric fibre 40 g/zi
Proteine 15-20%
Lipide
Minim 150 min / sptmn 3 zile / spt. Exerciiu aerobic moderat (mers pe jos) Exerciiu de rezisten (n absena retinopatiei)Optimizarea stilului de via (OSV) Activitatea fizic Recomandri:Precauii: Neuropatie Hipoglicemii BCVADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
Farmacoterapia diabetului zaharat tip 1Insulina care salveaz viaa! Porcin Bovin Uman Analogi de insulin 31.08.1921, Archives Internationales de Physiologie,vol. XVII: Recherches sur la rle du pancras dans lassimilation nutritive
Structura primar a insulinei umane
InsulinaEfect terapeutic:Scderea glicemiei prin: utilizrii periferice a glucozei produciei hepatice de glucozHormon secretat de celulele beta din pancreas: efect hipoglicemiant efect anabolicRol n metabolismul: glucozei proteinelor lipidelorAcioneaz: ficat muchi esut adipos
InsulinoterapiaIndicaiile tratamentului cu insulin: DZ tip 1 (indicaie absolut) DZ tip 2 necontrolat prin OSV i TO Diabetul gestaional Unele tipuri specifice de diabet
Contraindicaiile tratamentului cu insulin: NU EXIST, atunci cnd exist indicaia La cei cu alergii la insulin se aplic desensibilizarea
Indicaiile tratamentului cu insulin n DZ tip 2 Eec n atingerea controlului glicemic prin doze maxime de ageni antihiperglicemiani orali Decompensarea generat de evenimente intercurente: Infecii Traumatisme acute Perioperator Sarcina i lactaia Insuficiena hepatic Insuficiena renal Alergii sau reacii adverse la medicaia oral Infarctul miocardic acut
InsulinoterapiaComplicaiile tratamentului cu insulin: Hipoglicemia (cel mai frecvent i mai redutabil) Lipodistrofia la locul de injectare (lipoatrofia, lipohipertrofia) Alergia la insulin (localizat, generalizat) Rezistena la insulin (prin mecanisme imunologice) Edemul insulinic Tulburrile de refracie Creterea n greutate
Factori care influeneaz absorbia,distribuia, aciunea i eliminarea insulinei
Tipuri de insuline dup aciune Insuline bazale (cu aciune prelungit)- insulina glargine Lantus 24 ore- insulina detemir Levemir 18-20 oreInsuline cu aciune intermediar - insulina NPH (Insulatard, Humulin N, Insuman Bazal)Insuline cu aciune scurt - Actrapid- Humulin R- Insuman RapidInsuline cu aiune rapid - Apidra- Humalog- NovorapidInsuline premixate- Mixtard, Humulin M3, Insuman Comb- Humamix 25, Novomix 30
Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor
GT McMahon, RG Dluhy. NEJM, 21 sept 2007Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor
Reprezentarea schematic a profilului ideal de aciune a insulinelor n diferite scheme de IT
Reprezentarea schematic a profilului ideal de aciune a insulinelor n diferite scheme de IT
Locurile de administrare a insulinelor
Stadiul I : optimizarea stilului de via
Stadiul II: monoterapia oral
Stadiul III: terapia oral combinat
Stadiul IV: insulinoterapia asociat sau nu cu medicaia oralControlul glicemic n DZ tip 2Farmacoterapia
Stumval M et al. Lancet, 2005, 365: 1333-46Modul de aciune al medicaiei antihiperglicemiante
Stumval M et al. Lancet, 2005, 365: 1333-46Modul de aciune al medicaiei antihiperglicemiante
Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2
ClasaModul primar de aciuneCreterea secreiei de insulinScderea produciei hepatice de glucozCreterea captrii glucozei la periferientrzierea absorbiei glucidelor complexe i sucrozeiSULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid
+++
+++
+++
0REPAGLINIDA++++++++0METFORMIN0+++++/-ACARBOZA0+0+++TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona0++++0
Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2
ClasaEfecte asupra controlului glicemicScderea GB (mg/dl)Scderea GPP(mg/dl)Scderea A1c (%)SULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid
50-70
15-30
1-2REPAGLINIDA50-7050-701-2METFORMIN5515-301.5ACARBOZA15-30500.5-1TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona30-4030-400.6-0.8
Efecte adverse, precauii/ contraindicaii ale terapiei orale
METFORMINSULFONILUREICE (*)REPAGLINIDTIAZOLIDINDIONE INHIBITORI - glucozidaz Efecte adverseDiaree, alte tulburri gastro-intestinaleHipoglicemiiCretere ponderalHipoglicemiiRetenie hidricCretere ponderalTulburri gastro-intestinalePrecauii / contraindicaiiHipoxie, vrsta peste 80 ani, insuficien cardiac, acidoz lacticHipoglicemie, ctig ponderal, alergie la sulfamideHipoglicemie, ctig ponderalInsuficiena cardiac, Afeciuni hepaticeTulburri gastro-intestinale
Selectarea medicaiei anihiperglicemiante n funcie de statusul glucometabolicESC, EASD Guidelines, 2007
Hiperglicemie postprandial
Hiperglicemie bazal
Insulinorezisten
Deficit de insulinosecreieInhibitori de alfa-glucosidaz, SU cu durat scurt de aciune, glinide, insulin cu durat scurt de aciune sau analogi rapizi
Biguanide,SU cu durat lung de aciune, glitazone, insulin intermediar sau glargina
Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-glucosidaz
SU, glinide, insulin
Efecte specifice ale preparatelor orale METFORMINUL
Medicaie de prim intenie la toate persoanele cu diabet tip 2 i suprapondere/ obezitate/insulino-rezisten (talie peste 94 cm la B, 80 cm la F), n absena contraindicaiilorNu produce cretere ponderalEfecte benefice asupra factorilor de risc CV- metabolism lipidic, tonus vascular, fibrinoliz, greutateSingurul medicament utilizat n UKPDS care a redus semnificativ complicaiile macrovasculare (IMA cu 39%, moarte coronarian cu 50%, AVC cu 41%)
Efecte specifice ale preparatelor orale SULFONILUREICELEclasa cu cei mai muli reprezentanide prim intenie n DZ tip 2 normoponderal (sub 10% din cazuri)risc de hipoglicemii, ctig ponderal (n medie 2-3 kg)
Efecte specifice ale preparatelor orale MEGLITINIDELE (repaglinida)
Mecanism de stimulare a secreiei de insulin asemntor cu SU, dar cu situs diferit de legare pe receptori Avantajele sunt rapiditatea cu care intr n aciune i durata scurt de aciuneAcioneaz specific pe glicemia postprandialSe administreaz numai n legtur cu mesele principale, permind un stil de via mai flexibilRisc sczut de hipoglicemii
Efecte specifice ale preparatelor orale TIAZOLIDINDIONELE
Cea mai nou clas intrat n uzul clinicMecanismul principal de aciune se adreseaz insulinorezistenei, cu efecte benefice pe spectrul tuturor factorilor de risc cardiovascularSe pot utiliza i n cazuri de IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)
Efecte specifice ale preparatelor orale INHIBITORII DE ALFA-GLUCOZIDAZ
Eficieni hipoglicemiant mai redus, aciune preponderent pe glicemia postprandialReaciile adverse gastrointestinale sunt relativ frecventeSe pot utiliza i n IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)
particularitile etiopatogenetice, vechimea DZ i vrsta persoanei la debutul DZ
principalele mecanisme de aciune i efectele clasei terapeutice
posibilitatea inducerii creterii n greutate, a hipoglicemiilor sau a altor efecte secundare
capacitatea de a preveni complicaiile micro- i macrovasculare
existena nefropatiei (creatinina serica 1,4 mg/dl la F, 1,5 mg/dl la B) sau a hepatopatiilor severe (TGO, TGP >2,5-3x LN) care contraindic utilizarea TOAlegerea clasei de terapie oral
Asocieri ale preparatelor orale
Se asociaz unul din aceti ageni farmacologiciTerapiaactualSulfonilureiceMetforminTiazolidi-dioneRepaglinidaInhibitori glucozidazSulfonilureice+++++Nu se indic+Metformin+++++++TZD++++Nu se indicNu se indicRepaglinidaNu se indic++Nu se indicNu se indicInhibitor -glucozidaz++Nu se indicNu se indic
Beneficiile controlului glicemic n diabetul zaharatTrialurileUKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) n DZ tip 2 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) n DZ tip 1Un bun control glicemic
Reducerea semnificativa a complicaiilor micro- i macrovasculare
Prevenia DZ tip 2Hiperglicemia intermediar/ prediabetDiabet
Factori de risc modificabili:
Obezitatea Distribuia esutului adipos SedentarismulTrialuri care au demonstrat posibilitatea prevenirii DZ: DPP STOP NIDDM XENDOS DREAM
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
Etapele abordrii practice a DZ tip 2Identificarea persoanelor cu DZ tip 2Evaluarea, diagnosticulsi stabilirea obiectelorngrijirea DZ
Managementul clinic(Metodologia TEME): Terapie Educaie Monitorizare EvaluareControlul factorilor psiho-ambientaliEvaluare IniialEvaluare Global: - factori de risc, RCV - psihologic - socio-familial Diagnostic: - de etap - global: comorbiditate, complicaii Obiective: glicemice, tensionale, lipidice, ponderaleScreening activ
*Gluco- and lipotoxicity drives -cell decline
Over time, the -cells can no longer compensate for insulin resistance, leading to hyperglycaemia.1Hyperglycaemia impairs the glucose responsiveness of the -cells. This is termed glucotoxicity.1,2Futhermore, the increased concentrations of FFAs related to obesity and insulin resistance are thought to negatively modulated insulin secretion by the -cells, via a mechanism independent of hyperglycaemia. This phenomenon is known as lipotoxicity.1,3In the presence of insulin resistance, hyperglycaemia and elevated FFAs lead to a decline in -cell function by glucotoxicity and lipotoxicity, respectively.1-3
ReferencesInzucchi SE. JAMA 2002; 287: 360372.Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab 2001; 864: 40474058.Stumvoll M et al. Lancet 2005; 365: 13331346.***Reducing HbA1c is key to addressing complications
CORE SLIDEObservational data based on the UKPDS has demonstrated the association of good blood glucose control with a reduced burden of microvascular and macrovascular complications.1
Link to next slide:How are we doing currently?
ReferenceStratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.*