CURSUL 5TUBERCULOZA (TB)

PARTEA I

ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA TUBERCULOZEITUBERCULOZEI

DEFINIŢIA TUBERCULOZEI

• Boală infecto-contagioasă

• Boală endemică

• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)

• Granuloame + inflamaţie + distrucţie

• Pulmonară, uneori extrapulmonară

• Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală

AGENTUL ETIOLOGICAGENTUL ETIOLOGIC - - BACILUL TUBERCULOSBACILUL TUBERCULOS (I) (I)

BACILUL TUBERCULOSBACILUL TUBERCULOS (I) (I)Particularitati structurale (I)

AGENTUL ETIOLOGICAGENTUL ETIOLOGIC – – BACILULTUBERCULOSBACILULTUBERCULOS (II) (II)

DINAMICA INFECTIE – BOALA TBDINAMICA INFECTIE – BOALA TB

!ATENTIE: INFECTIA TB !ATENTIE: INFECTIA TB

NUNU ESTE BOLA TB! ESTE BOLA TB!

LANTUL EPIDEMIOLOGICLANTUL EPIDEMIOLOGIC

• SURSASURSA

• CALEA DE TRANSMITERECALEA DE TRANSMITERE

• ORGANISMUL RECEPTORORGANISMUL RECEPTOR

SURSA (I)SURSA (I)MODUL DE TRANSMITERE A TUBERCULOZEIMODUL DE TRANSMITERE A TUBERCULOZEI

• Sursa este bolnavul de tuberculoza pulmonara

SURSA (II): SURSA (II): PRODUCEREA PICATURILOR PFLÜGEPRODUCEREA PICATURILOR PFLÜGE

SURSA(III)SURSA(III)

Intensitatea contagiozitatii sursei:

SURSA(IV)SURSA(IV)

Timpul de contact cu sursa:

1/I0e imbolnaviri

1/3 din contactii domiciliari sunt infectati

CALEACALEACAI DE TRANSMISIECAI DE TRANSMISIE (I) (I)

• CALEA AEROGENA CALEA AEROGENA este cea mai importanta!

Ganglioni limfatici

Plaman

Rinichi

Coloana vertebrala

CALEA DE TRANSMITERE (II)CALEA DE TRANSMITERE (II)

ALTE ALTE CAI DE TRANSMISIECAI DE TRANSMISIE (III) (III)

ORGANISMUL RECEPTOR – DE LA INFECTIE LA BOALAORGANISMUL RECEPTOR – DE LA INFECTIE LA BOALA

ORGANISMUL RECEPTOR – DE LA INFECTIE LA BOALAORGANISMUL RECEPTOR – DE LA INFECTIE LA BOALA

CE SE INTAMPLA DUPA CE ORGANISMUL SE CE SE INTAMPLA DUPA CE ORGANISMUL SE INFECTEAZA? INFECTEAZA?

Bolnav TB

Persoana sanatoasa

Infectie TB (100%)

TB boala

(Tuberculoza primara)

Infectie TB latenta

Tuberculoza secundara

Cu manifestari benigne Cu manifestari maligne

90%

10%

DEOSEBIREA INFECTIE-BOALADEOSEBIREA INFECTIE-BOALA• Pătrunderea bacilului in organism poate provoca numai

infecţia, nu si boala =primo- infectia tuberculoasa.

• Infectia TB in absenta bolii (pacient asimptomatic, fara modificari radiologice sugestive, fara depistarea BK) se numeste Infecţie Tuberculoasa Latenta (ITL). – In literatura se mai foloseste si termenul de Tuberculoza Oculta.

NB!: Termenul de TB Oculta, desi intalnit in literatura, nu este corect, pentru ca infectia TB NU este boala TB

• Infecţia este pusa in evidenta prin – pozitivarea testului cutanat la tuberculina (IDR la PPD) sau a– testelor sanguine (IGRA = Interferon gamma Release Assays),

care se bazeaza pe eliberarea interferonului gamma de catre limfocitele T activate

• Infecţia poate sa lase o cicatrice in care bacilii raman viabili

TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI CU MTB - IGRACU MTB - IGRA

• Testele sanguine pentru depistarea Infectiei TB Latente (ITL) - IGRA masoara reactivitatea sistemului imunitar la MTB. Testarea sangelui in laborator masoara eliberarea interferonului gamma de catre limfocitele T activate

• Exista doua tipuri de teste IGRA aprobate de catre FDA (Food and Drug Administration SUA):

• QuantiFERON®–TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) • T-SPOT®.TB test (T-Spot)

• Ambele tipuri sunt disponibile in SUA si UE. Primul - QuantiFERON®–TB Gold , este disponibil si la noi in tara.

TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI CU MTB - IGRACU MTB - IGRA

• IGRA Positiv: Inseamna ca persoana a fost infectata cu MTB si are ITL. Pentru a stabili daca persoana are doar ITL sau si boalaTB, sunt necesare examene suplimentare.

• IGRA Negativ: Inseamna ca sangele persoanei nu a reactionat la test si ca este putin probabil ca persoana sa prezinte ITL sau boala TB.

• Sensibilitatea si specificitatea metodei este in jur de 80% - 90% (in cazul bolnavilor de TB cu localizare extrapulmonara, sensibitatea scade pana la 70%). Aceasta inseamna ca intr-o proportie mica de cazuri pot apare atat reactii fals negative, cat si fals pozitive. 

• IGRAs este metoda preferentiala pentru testarea ITL la persoanele care au fost vaccinate BCG, deoarece discrimineaza intre infectia salbatica si reactia post-vaccinala.

• Spre deosebire de testarea IDR, la care nu este indicata repetarea mai devreme de 6 – 8 saptamani, nu exista probleme cu repetarea testarii IGRA.

PPRIMOINFECTIA TUBERCULOASARIMOINFECTIA TUBERCULOASA

Este consecinta infectiei tuberculoase la persoane anterior neinfectate

INFECTIA TB LATENTAINFECTIA TB LATENTA• Un viraj tuberculinic este definit ca o creştere a diametrului

intradermoreactiei (IDR) la tuberculină între 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consideră viraj dacă prima IDR < 5 şi a doua IDR >10 mm sau dacă primul IDR > 5 mm dacă diametrul celui de-al doilea IDR depăşeşte 10 n In general, se prezintă fără semne clinice, iar pacientului este asimptomatic

• Un pacient care prezintă ITL NU este bolnav, deci este necontagios.

• Nu se indică tratament decât chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei tuberculoze active în următori anii.

• Două excepţii:

– pacient imunodeprimat: primo-infecţia trebuie tratată ca o tuberculoză-boală;

– la orice pacient, o primo-infecţie simptomatică sau care este însoţită de anomalii radiologice trebui fie tratată ca o tuberculoză-boală.

TUBERCULOTUBERCULOZZAA BOALA BOALA

PATOGENIEPATOGENIE (I) (I)

PATOGENIEPATOGENIE (II) (II)

PATOGENIEPATOGENIE (III) (III)

Odata cu dezvoltarea imunitatii specifice si acumularea unui numar mare de macrofage activate la sediul leziunii primare, iau nastere leziunile granulomatoase, specifice (vezi anatomia patologica).

PATOGENIEPATOGENIE (IV) (IV)

• Macrofagele activate secreta mai multe citokine:• Interleukina (IL) 1 care contribuie la aparitia febrei;• IL 6 care produce hiperglobulinemi;e• Factorul Necrozei Tumorale α (TNF-α) care

contribuie la distrugerea MTB, formarea granuloamelor si la aparitia unor efecte sistemice precum febra si scaderea ponderala.

• Macrofagele au rol critic in procesarea si prezentarea antigenelor catre limfocitele T.

• Rezultatul consta in proliferarea limfocitelor CD4+ care au rol crucial in apararea gazdei impotriva MTB. Defectele cantitative si calitative ale CD4+ explica incapacitatea bolnavilor de SIDA de a limita proliferarea MTB.

PATOGENIEPATOGENIE (V) (V)

•CD4+ produc Interferonul γ (IFN-γ) care stimuleaza macrofagele sa produca TNF- α.

•Simultan cu aparitia imunitatii datorate limfocitelor CD4+ se dezvolta hipersensibilitatea de tip intarziat, evidentiabila la IDR la PPD si IGRA.

• In cazul IDR la PPD, mecanismele celulare au la baza limfocitele CD4+ sensibilizate anterior, care sunt atrase la locul in care s-a efectuat testul cutanat.

• In cazul IGRA, producerea IFN-γ sta la baza posibilitatii identificarii ITL prin testele sanguine.

ANATOMIE PATOLOGICA – GRANULOMUL TBANATOMIE PATOLOGICA – GRANULOMUL TB

Structura granulomului TB de la exterior catre interior, este alcatuita din:

- Limfocite T sensibilizate specific, dispuse “in coroana”;

- Celule epitelioide provenite din macrofagele activate;

- Celule giganto – epitelioide (celule Langhans) celule mari, multinucleate, provenite tot din macrofagele activate prin fuziunea acestora survenita in cursul activarii si multiplicarii;

- Necroza de cazeificare situata central; poate contine MTB (a se vedea imaginea de mai jos, colorata cu Hematoxilina – eozina).

Granulomul TB este o leziune bine structurata si localizata, alcatuita din limfocite T cu diverse fenotipuri si macrofage aflate in diferite stadii de diferentiere

METODE DE DIAGNOSTIC METODE DE DIAGNOSTIC

METODE DE DIAGNOSTIC METODE DE DIAGNOSTIC

•Examenul bacteriologic

•Examenul histopatologic

•Testarea cutanata tuberculinica +metode moderna de diagnostic la cazurile cu microscopie negativa ( PCRpt. AND mycobacterian, γ Interferon, etc)

METODE DE DIAGNOSTIC METODE DE DIAGNOSTIC

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – EXAMENUL MICROSCOPIC (I)EXAMENUL MICROSCOPIC (I)

• Examenul microscopic – se practică pe frotiu din proba clinică respectivă şi – Identifică micobacteriile punând în evidenţă

proprietatea de acid-alcoolo-rezistenţă. • Această proprietate tinctorială constă în fixarea

solidă a anumitor coloranţi în corpii bacilari, fixare care rezistă selectiv acţiunii decolorante a acizilor şi alcoolului. Acest caracter persistă atât la germenii morţi cât şi la cei cu viabilitate redusă.

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – EXAMENUL MICROSCOPIC (III)DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – EXAMENUL MICROSCOPIC (III)

1. Coloraţia Ziehl-Neelsen1. Coloraţia Ziehl-Neelsen este standardul de referinţă Se numără BAAR de pe 100 de câmpuri microscopice. Rezultatele se exprimă semicantitativ în funcţie de densitatea bacililor de pe lamă.•1 – 9 Bacili Acid – Alcoolo – Rezistenti (BAAR)/ 100 c (campuri)•1+ = 10-99 BAAR/100 c•2+ = 1-9 BAAR/camp•3+ ≥ 10 BAAR/camp •Microscopia este o metodă simplă, rapidă, ieftină, uşor repetabilă şi de importanţă epidemiologică majoră: permite descoperirea marilor eliminatori de bacili, care pot fi izolaţi şi trataţi cu promptitudine maximă, reducând pericolul de infecţie şi îmbolnăvire la contacţi. •Are însă o sensibilitate relativ redusă, nepermiţând identificarea agentului patogen decât în sputa intens baciliferă care contine 100.000 bacili/ ml spută; nu oferă informaţii asupra viabilităţii germenilor şi •Are specificitate scazută: nu permite deosebirea bacililor tuberculoşi de bacilli saprofiţi sau atipici.

2. Coloratia cu auramină-rodamină 2. Coloratia cu auramină-rodamină este o tehnica alternativa de identificarea a MTB la examenul microscopic. Aceasta tehnica are o sensibiliate crescută, putand decela 5000 – 10.000 bacili/ml, insă aceasta metoda necesită abiltăti tehnice deosebite si trebuie efectuata doar in laboratoare in care controlul de calitate dovedeste ca aceste abilitati tehnice pot fi realizate.

 

ASPECTUL BAAR LA ASPECTUL BAAR LA COLORATIA ZIEHL - NEELSEN COLORATIA ZIEHL - NEELSEN

Bacili tuberculosi

ASPECTUL BAAR LA COLORATIA ASPECTUL BAAR LA COLORATIA AURAMINA -RODAMINAAURAMINA -RODAMINA

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – CULTURA MTB (I)CULTURA MTB (I)

Este metoda de referinţă pentru diagnosticul tuberculozei, având sensibilitatea şi specificitatea cea mai mare.

Cultura MTB pe mediul Löwenstein – Jensen este considerata standardul de aur in diagnosticul TB

Sensibilitate: rezultate pozitive chiar pentru sputele paucibacilare (10-100 germeni inoculaţi/ml de produs)

Specificitate: permite stabilirea identităţii micobacteriilor (bacili umani, bovini sau atipici)

Demonstrează viabilitatea germenilor izolaţi şi,

Permite testarea sensibilităţii bacililor la medicamentele anti-tuberculoase: antibiograma (ABG).

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – CULTURA MTB (II)CULTURA MTB (II)

TEHNICA CULTIVARII MTB PE MEDIUL LÖWENSTEIN – JENSEN• identificarea creşterii micobacteriilor pe mediul Löwenstein – Jensen este

de 4-6 săptămâni• Exprimarea rezultatului la cultura de pe mediul Löwenstein – Jensen se

face tot prin exprimare semicantitativa, pentru fiecare dintre cele 3 tuburi:– 1 – 30 col– 1+ = 20-100 colonii/tub– 2+ ≥ 100 colonii izolate– 3+ - colonii confluente

METODELE RAPIDE DE CULTURĂ PE MEDII LICHIDE ACTUALMENTE DISPONIBILE - SISTEMUL BACTEC 460 TB, SISTEMUL BACTEC 9000, METODA MB/BACT, etc. remediază în mare măsură handicapul tardivităţii rezultatului furnizat de metodele convenţionale şi reduce cheltuiala de timp şi lucru reclamată de aceste metode. Primul este un sistem de detecţie radiometric iar următoarele monitorizează colorimetric multiplicarea micobacteriilor incubate pe medii lichide. Pozitivitatea culturilor poate apare începând de la 4 zile.

ASPECTUL MACROSCOPIC ASPECTUL MACROSCOPIC TIPIC TIPIC AL AL CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN – CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN –

JENSENJENSEN

ASPECTUL MACROSCOPIC ASPECTUL MACROSCOPIC TIPIC TIPIC AL AL CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN – CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN – JENSENJENSEN: COLONII ALB-GALBUI, RUGOASE, : COLONII ALB-GALBUI, RUGOASE,

CONOPIDIFORME DE TIP ROUGH – R)CONOPIDIFORME DE TIP ROUGH – R)

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – IDENTIFICAREA MTB IDENTIFICAREA MTB

• Identificarea MTB

• Criterii macroscopice: aspect tipic al coloniilor: alb-galbui, rugoase, conopidiforme (colonii de tip Rough – R)

• Criterii microscopice: aspectul de “cord factor” pe frotiul colorat Ziehl – Neelsen din cultura

• Teste biochimice - reactii care sunt determinate de unele particularitati metabolice esentiale ale MTB

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC – ABG ABG

• Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec terapeutic.

• Efectuarea culturilor şi a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase se face numai in laboratoare cu expertiză în acest domeniu şi care fac parte dintr-un sistem de control de calitate al diagnosticului bacteriologic.

• Indiferent de metoda de testare folosită, se compară creşterea bacteriană de pe tuburile test (conţinând medicamente), cu cea de pe tuburile martor, după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din populaţia bacilară de testat. Se apreciază rezistenţa sau sensibilitatea în funcţie de prezenţa sau absenţa creşterii pe tuburile cu substanţe antituberculoase comparativ cu tuburile martor. Se face cel puţin pentru HIN şi RMP, deoarece rezistenţa la aceste două medicamente majore are o semnificaţie deosebită, definind Multi-Drog-Rezistenta MTB: MDR-TB.

• ABG pe mediile solide au dezavantajul ca rezultatul este disponibil tarziu (pana la 3 luni de la recoltare)

METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC (I)BACTERIOLOGIC (I)

• Diagnosticul de laborator al tuberculozei în viitor va trebui să răspundă atât numeroaselor schimbări apărute atât în tabloul clinic al infecţiilor micobacteriene, cât şi apariţiei din ce în ce mai frecvente a unor tulpini rezistente la medicaţia antituberculoasă majoră. În acest sens s-a impus dezvoltarea unor metode rapide de identificare a micobacteriilor precum şi a susceptibilităţii lor la antibiotice. Progresele realizate în domeniul biologiei moleculare au condus la apariţia unor noi metode care ameliorează semnificativ performanţele celor clasice.

• Metodele rapide de cultură pe medii lichide actualmente disponibile - sistemul BACTEC 460 TB, sistemul BACTEC 9000, metoda MB/BacT, etc. remediază în mare măsură handicapul tardivităţii rezultatului furnizat de metodele convenţionale şi reduce cheltuiala de timp şi lucru reclamată de aceste metode. Primul este un sistem de detecţie radiometric iar următoarele monitorizează colorimetric multiplicarea micobacteriilor incubate pe medii lichide. Pozitivitatea culturilor poate apare începând de la 4 zile.

METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC (II)BACTERIOLOGIC (II)

Metodele moleculare de identificare, tipare şi determinare a susceptibilităţii la droguri a diverşilor germeni sunt extrem de valoroase în cazul germenilor care nu pot fi cultivaţi pe medii artificiale, celor care cresc încet pe medii artificiale sau celor care pot fi extrem de greu cultivaţi într-un laborator clasic de microbiologie clinică. Aceste metode scad timpul de identificare la cateva ore sau minute.

• PCR (Polimerase Chain Reaction - reacţia de polimerizare în lanţ), reacţia lanţurilor de ligază, testul genei - reporter micobacteriofag, sunt opţiuni de viitor aflate în diferite stadii de studiu şi de aplicabilitate. PCR se bazează pe amplificarea acidului dezoxiribonucleic (ADN) micobacterian. Prin metodele moleculare se pot identifica cu precizie specia de micobacterie sau anumite caracteristici ale acesteia, inclusiv rezistenţa la medicamente antituberculoase. Aceste metode sunt scumpe şi, de aceea, destul de puţin folosite in practica curentă.

• Foarte utile: testele moleculare de depistare rapida a rezistentei la Rifampicina!

• Sondele de hibridizare ADN şi analiza PRLF (Polimorfism de Restricţie a Lungimii Fragmentelor de ADN) sunt deja metode familiare pentru unele laboratoare din lume în facilitarea diagnosticului infecţiilor micobacteriene. Folosind ca metodă de identificare sonde nucleotidice (complexul M. tuberculosis, M. avium, M. kansasii, M. intercellulare, etc.) rezultatul se obţine în maxim 9 min.

DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC

• Izolarea bK dintr-o probă clinică este metoda care confirmă cu certitudine diagnosticul de TB; de aceea orice probă clinică, inclusiv fragmente tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea M. tuberculosis. Această cerinţă are prioritate în faţa examenului histopatologic, fiind necesară evitarea plasării fragmentului în formol (care omoară bacilii) înaintea însămânţării pentru cultura M. tuberculosis.

• Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii. Se prelucrează fragmentele de ţesut obţinute de preferat prin biopsie chirurgicală din pleură (toracoscopie), perete bronşic, laringe, plămân, ganglion, pericard sau peritoneu, os / membrană sinovială, alte localizări.

• Prezenţa granulomului necrozant este relativ specifică pentru tuberculoză, fiind însă mai puţin specifică decât cultura bacteriologică. Prezenţa granuloamelor giganto-epitelioide fără necroză este încă şi mai puţin specifică, întrucât acestea pot apare şi în alte boli granulomatoase: sarcoidoză, berilioză, lepră, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite, etc.