Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonarReprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV)Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnulMai frecvent la infectaii HIV

Origine focarele de diseminare hematogenLeziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminat (septicemie TB)Cuprinde: Tuberculoza miliar acut i cronicTuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat)Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliarCea mai frecvent form de TB diseminatLeziuni active mici (

Tuberculoza miliar acut Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)

Rapid progresiv

Fatal n absena tratamentului

Mortalitate crescut (28%) n pofida tratamentului corect

Tuberculoza miliar acut - manifestri clinice -Simptome generale domin tabloul clinic:febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens,anorexie, scdere ponderalTuse seacDispnee progresiv detres respiratorieExamenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificilSecreiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilareExamen bioptic:Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuatBiopsie hepatic - nespecificBiopsie de mduv osoas deseori diagnostic

Diagnostic diferenialAlte cauze infecioase:CitomegalovirusS. aureusPn. carinii

Carcinomatoza miliar

Pneumonita de hipersensibilitate

Sarcoidoza

Tuberculoza miliar cronicVrstnici

Form clinic insidioas

Clinic: febr, sindrom consumptiv

Rx. imagine miliar

Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial

Tuberculoza diseminat areactivForm clinic insidioas, rarFrecvent la imunodeprimai (terapii biologice!)Histologic: arii intinse de necroz pline de bacili, fr formare de granuloameClinic: evoluie fulminant sau cronicEvoluie nefavorabil in pofida tratamentului eficient

Meningita tuberculoasOrigine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei

Apare in prima copilrie

Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestri cliniceDebut subacutIniial: - febr i alterarea strii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- vrsturiUlterior: - alterarea strii de contien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieniTardiv: - fotofobie - poziie antalgic fetal - com

InvestigatiiRx variabil: - normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare

IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Tubercul coroid

Examenul LCR (punctie lombara)Clar/ opalescentGlucoz sczut (< 40 mg/dl)Proteine crescute (0,6-2 g/dl)Celularitate crescut, predominana limfocitelorBAAR -- n microscopie, deseori + n culturDiagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv! De probabilitate tratamentul se instituie rapid

Vrst < 5 aniCopii nevaccinai BCGContact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activLCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute

Diagnostic diferenialExamenul LCR

Etiologie CeluleProteineBacteriologie TB30-300/mm3Limfocite>0,6 g/dlBAAR (-)Culturi bK (+), PCRBacterianSute-mii/mm3Neutrofile >0,6 g/dlFrotiu Gram, culturiViral >300/mm3Limfocite

Pleurezia tuberculoasForma cea mai frecvent de TB extrapulmonar

Adult tnr, adolescent

Origine: rar diseminare hematogenruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intens la prezenta Ag micobacteriene

Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri cliniceDebut acutDurere intensa cu caracter pleural (junghi)Ascensiune termicTuse seac+/- polipnee

Semne generale anterioareAstenie fizicInapetenScdere ponderal

Examen fizic Sindrom lichidian pleural:Matitate bazal intens, deplasabilAbolirea vibraiilor vocaleAbolirea murmurului vezicular+/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii

n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic Rx: opacitate de tip lichidianIDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectivEx. lichidului pleural:SerocitrinExsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescutEx. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferenial

Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +TBCFebr, tuse, junghiSerocitrin,exsudat limfocite Granulom TB (pleur) culturi + lichid sau fragmentMycoplasmaTuse, cefalee, mialgiiSerocitrin,exsudatmonociteCultur +ViralDurere toracic, dup IACRSSerocitrin,exsudatmononucleareResorbie rapidBacterianPneumonie iniial /concomitentSerocitrin,exsudatPMN neutrofileLichid purulentNeoplazic Impregnare neoplazicSeros/hemoragic exsudatCitologie +MezoteliomDurere toracic, dispneeSeros/hemoragic exsudatHistologie din fragment pleuralLESLES cunoscutDurere toracicSeros/hemoragic exsudatCelule lupiceReumatoid Artrit, noduli subcutanaiTulbure, exsudatFR prezent

Evoluie Spontan:Resorbie spontan, vindecare fr sechele; Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculosVindecare completa in toate cazurileFara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fr efect

Tuberculoza ganglionarCopil i adult tnrMecanism diseminare limfohematogenFrecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculariClinic:adenopatie nedureroas, elastic, neaderentrar apar manifestri generaleIDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionarDiagnostic:Cultura bK: punctat ggl, fragment gglHistologic: fragment gglDiagnostic diferenialadenopatii abcedatesarcoidoza, neoplazii, limfoame maligneAlte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulareEvoluie variabil sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)Copii i aduliMecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfeciei, rar diseminare limfaticVertebre toracale/ lombareLeziuni:Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebraliUlterior: tasare vertebral cifoz angularRuptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece

CT la mumie din Bolivia

George Mercer Dawson (Canada)

Spondilita tuberculoasManifestri clinice - dependente de localizareDurere n punct fix, influenat de palpareRareori manifestri generaleTardiv gibozitateRx. profil:Eroziunea anterioar a corpurilor vertebraleTasare vertebralDiagnostic pozitiv: Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectatDiagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase, metastaze osoase

Tuberculoza articularArticulaii mari, frecvent monoarticular

Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie articular

Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular

IDR la PPD +

Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renalMecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenAfectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinareClinic: durere lombar,disurie, tumefacie, hematurierar manifestri generaleIDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urinComplicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic

Pericardita tuberculoasRar, de obicei asociat cu infecia HIVMecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei

Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresivObiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: lrgirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu conturECG: modificri difuze de faz terminalDiagnostic: biopsie pericardicComplicaii: tamponad cardiac

Alte localizariTuberculoza peritonealaEvoluie insidioasClinic: ascit; rareori abdomen acutDiagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringianaForm rarIntens contagioasSe asociaz cu TB pulmonar extinsClinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rareTuberculoame cerebraleTB cutanatTB intestinalTB hepatosplenicTB auricularTB ocularTB tiroidianTB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIVInfectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Tuberculoza = cea mai frecvent infectie oportunist in infectia HIV in trile cu endemie mare

Circumstante de diagnosticPacient cunoscut cu infectie HIV:Tuse persistent

Tuberculoz ca prim semn al infectiei HIV:La persoane cu risc de infectie HIVPacienti cu tratament antituberculos care prezint scdere ponderal sau dezvolt semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonaraCD4 > 200/mm3:Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIVPredomina cazurile BAAR (+)Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunilor cavitarePrezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara

GanglionaraSeroase (pleurezie, peritonita, pericardita)Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozeiSub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecventeMortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDANu se administreaza:Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale)Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozeiPrimara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latenteVaccinarea BCG

Grupe de riscPersoane expuse surselor de infectieContacti familialiInstitutii medicale (pacienti, personal)ImunodeprimatiInfectie HIVSilicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etcMarginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latentaDepistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatiiContacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice

Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

Eventual alte categorii:Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCGVaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)Efect:Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boalaPrevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)Indicatii: nou-nscuti (la nastere) sau in primul anContraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinalaEvolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mmComplicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungitaComplicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

*********Poate fi normala la debut*Se subliniaza importanta tratamentului precoce, cu un prag scazut de suspiciune diagnostica datorita prognosticului grav, chiar in absenta unei confirmari bacteriologice sau de alta natura********Principalul test diagnostic*****Debutul este acut, dar uneori pot fi identificate semne generale prezente anterior debutului acut*Se va explica semnul Hirtz*******De precizat rezistenta la antituberculoase a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate***********De dezvoltat putin tuberculoza intestinala care nu este foarte rara****************