+ All Categories
Home > Documents > Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Date post: 16-Apr-2015
Category:
Upload: ryan-martin
View: 85 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
40
Tuberculoza osteoarticulara de Lucrari Dr. Dinu Gabriel B “Carol Davila”
Transcript
Page 1: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticulara

Sef de Lucrari Dr. Dinu GabrielSCUBUMF “Carol Davila”

Page 2: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza

Robert Koch 1882Premiul Nobel 1905

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium bovis

Page 3: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza

Descrieri clinice ale TB din antichitate

TB spinala la mumii egiptene 3000 BC

Girolamo Francastore(1478-1553) – sugereaza ca TB este o boala infectioasa

Laennec (1880-1926) – descrie formele extrapulmonare

Sir Percival Pott (1713-1788) – spondilita tuberculoasa

Robert Koch (1882) – identificarea bacilului tuberculos

Albert Calmett & Camille Guerin (1924) – introducerea vaccinului anti TB

Page 4: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza

Hidrazida (1919)

Streptomicina (1944)

Rifampicina (1969)

Etambutol (1970)

Page 5: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

TuberculozaMilioane de decese in cursul istoriei1.75 mil decese in 2003 WW (WHO)Annual 10 mil noi cazuriIncidenta maxima Asia SEMortalitate maxima Africa SubSahariana

Crestere dramatica a incidentei in anii 80-90 in Europa si America N

- HIV- imigranti din tari subdezvoltate- cresterea numarului de persoane fara adapost

Page 6: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

TuberculozaWhite plague

Prin milioanele de decese, si suferinta colectiva din sanatorii

a marcat umanitatea prin literatura, arta, opera, teatru si film

Page 7: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticulara

Page 9: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza extrapulmonara

TB poate afecta orice organ

Afectare extrapulmonara 14%Afectare osteo-articulara 8%

50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara

30-50% din pac cu TB osteoarticulara au afectare vertebrala (cel mai frecvent vertebrele toracice inferioare)

Afectare extravertebrala in ordinea frecventei: sold, genunchi, picior, cot, mana

Afectarea partilor moi: abcese si tenosinovite TB

Page 10: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Anamneza

Rol orientativ

suferinta osteoarticulara cronica

Bolnavi recent vaccinati BCG

Carenta alimentare importante

Imunosupresie (HIV)

Antecedente TBC

Contact cu focare active TBC (sanatorii, spitale, familie)

Persoane fara adapost, etilism, tabagism

Page 11: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic – Examen Clinic

Semne de artrita cronica inflamatorieredoare, limitarea miscarilor, atrofie musculara, hidartroza, durere locala, impastarea tesuturilor periarticulare

Tumefactie locala izolataAbcese reci, fistuleAdenopatieDeformarea zonei (cifoza)

Scadere ponderalaAnorexiePaloareSubfebrilitate vesperalaFatigabilitate

Page 12: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Imagistic

Stadiu I: localizare sinoviala fara lez. osoase osteoporoza locala

Stadiu II: localizare osoasa cavitati si eroziuni juxtacorticale ingustarea spatiului articular

Stadiu III: interesarea intregii articulatii geode pe ambii versanti articulari spatiu articular ingustat / disparut demineralizare osoasa marcata

Stadiu IV: modificari importante ale structurilor articulare

CTDescrierea leziunilor osoase

RMNDescrierea lez. parti moi, mai ales la niv. coloanei

Simptomatologia radiologica nueste patognomonica pt TOA

Page 13: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Laborator

VSH moderat crescutLeucocite nr normalLimfocitoza

IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals –

Teste imunologiceELISA – cresterea titrului IgG la BCG

Teste geneticePRLF – polimorfism de restrictie a lungimii fragmentelorPCRRLL – reactia lanturilor de ligazaTLR – testul la luciferaza reporter

Page 14: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Laborator

Bacteriologie

Bacteriologia TOA este paucibacilara.4 tipuri de bacili:1. Bacili cu crestere continua, la marginea leziunilor2. Bacili cu crestere lenta3. Bacili cu crestere intermitenta4. Bacili dormanti

Prelevari repetate din focarele osteoarticulareAsepsie corecta la punctii

Page 15: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Laborator

Anatomie patologica

Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent de tesut

Foliculul tuberculos:Tubercul durLimfociteCel epitelialeCel gigante multinucleate LangerhansCazeum (tubercul moale)

Page 16: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaTratament

Tratament medicamentos + ortopedico-chrurgical

Echipa multidisciplinara

ortopedftiziologkinetoterapeut

Page 17: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentos

Asocieri - Urmareste atingerea unei concentratii inhibitorii la nivelul focarului

MEDICATIE DE BAZA

1. Izoniazida2. Pirazinamida3. Rifampicina4. Etambutol

Streptomicina

MEDICATIE DE REZERVA

1. Etionamida2. Cicloserina3. Kanamicina4. Capreomicina5. Viomicina6. PAS – Acid paraaminosalicilic7. Rifabutina8. Fluorochinolone (ciprofloxacina)9. aminoglicozide

Page 18: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentos – Scheme Terapeutice

1. Schema de atacIntensivaTripla sau cvadrupla asociere2-3 luniHin, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol

2. Schema de consolidareUrmareste sterilizarea focarului6-12 luni2-3 tuberculostatice (Hin+Rifampicina)

3. Recaderi sau rezistenta microbiana2-3 luni cu 5 tuberculostatice5-7 luni cu 3 tuberculostatice

Page 19: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaTratament chirurgical

Evitarea instalarii pozitiilor vicioasePastrarea mobilitatii articulare (mb. sup)Prevenirea leziunilor neurologiceDrenajul abceselorChiuretajul si asanarea focarelorSechestrectomiiArtrodezeArtroplastii

Page 20: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza osteoarticularaTratament recuperator

Evitarea instalarii pozitiilor vicioaseRecuperarea mobilitatii articulareIntretinerea tonusului muscularReinsertia sociala

Page 21: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)

Page 22: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)

Morbul Pott

-Cifoza (T8-L3)- Abces rece paravertebral- Lez neurologice tip paralizie a mb inf

-Cea mai frecventa localizare TOA-Mai frecvent varstele II si III

1. spondilita: afectarea corpului vertebral.-Osteomielita tuberculoasa cu distructie si cazeificare-Spre anterior, determinand gibusul

2. spondilodiscita: afectarea corpului supra si subiacent si a discului-Discul este initial pensat, apoi distrus-infectia progreseaza de-a lungul lig. longitudinale

Page 24: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)

-Colapsul vertebral si discal duc la aparitia cifozei-Canalul medular poate fi invadat de cazeum sau sechestre discale si vertebrale-(pareze, paralizie)-Rahialgii de intensitate medie ce cresc progresiv in intensitate-Semne generale inconstante (scadere ponderala, subfebrilitate, astenie, transpiratii)-Semne neurologice (trismus, torticolis, sciatica vertebrala, paraplegie flasca)

-Redoare rahidiana segmentara-Durere la percutia apofizelor spinoase coresp focarului-Cifoza vertebrala discreta-Tulburari sfincteriene

Page 25: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)

-Abcese tuberculoase migrate

-Localizarea sacrata: migreaza in pelvis exteriorizandu-se in reg. perineala sau fesiera

-Localizarea lombara: coboara pe iliopsoas in triunghiul Scarpa, sau post. In triunghiul lombar

-localizarea toracica: evolueaza pe sub lig. anterior si apoi de-a lungul unei coaste

-Localizarea cervicala: migreaza pe sternocleidomastoidian

-Localizarea suboccipitala: migreaza retrofaringian

Page 26: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza vertebralaIMAGISTICA

Radiografia

4 stadii radiologiceStd. 0 – osteomielita TBStd. 1 – interesarea discreta a disculuiStd. 2 – spondilodiscita clasicaStd. 3 – leziuni avansate in oglinda, cu cifoza sau stergerea lordozelorStd. 4 – distructii disco-vertebrale masive, sechestre, cifoza majora, abcese

Abcesele reci: 50-60% cazuri opacitati paravertebrale cu calcificari

CTRMNTomodensitometrie

Page 27: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza vertebralaDiagnostic Diferential

Spondilodiscita

-Spondilodiscite cu germeni piogeni banali, sau Brucella-spondilodiscartroza-Sechelele Scheuermann-Spondilita anchilozanta

Spondilita

-tumori-Osteomielite-Chist hidatic osos

Argumente in favoarea TB-contact sau antecedent TB-teren favorizant-Evolutie cronica-Lipsa leucocitozei-IDR la tuberculina intens pozitiv-caracter evolutiv, fara osteocondensare reactiva-abcese voluminoase, cu calcificari

Page 28: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza vertebralaTRATAMENT

-Chimioterapie anti TB-Repaus prelungit la pat 2-3 luni-Interventie chirurgicala (distructie osoasa intinsa, semne neurologice, abces voluminos)

-Urgenta: instalarea brusca a paraplegiei-Intitdeauna chimioterapie anti TB preoperatorie

-Cai de abord:-(f de localizarea focarului)transoralTrans-sterno-vertebralToracotomieCosto-freno-laparotomieLombotomie retroperitonealaTrans/ retroperitoneal

Artrodeza se realizeaza mai eficientSi mai rapid in cazul chirurgiei radicale

Page 29: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza Soldului

Cea mai frecv localizare OA dupa coloana

Mai frecv la adult

Initial localizare sinoviala, apoi afectarea Capului femural

Aparitia rapida a lez. distructive

Abcesul rece apare tardiv, greu de decelat

Poz vicioasa precoce: flexie cu rot ext

Luxatii patologice

Vindecare prin anchiloza osoasa, uneori in pozitii vicioasa

La copil: sechele mai grave prin afectareaCartilajului de crestere

Inegalitati de membre grave

Rareori apare anchiloza

Page 30: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza SolduluiDIAGNOSTIC - biopsia articulara

Stadiu de debut-semne generale nespecifice-durere cu caracter mecanic-schiopatare-limitarea extensiei, rot. Int, abd-hipotrofie musculara-adenopatie inghinala uneori-Osteoporoza regionala-Ingustarea spatiului articulargeode

Stadiu avansat-durere si schiopatare-atrofie importanta-pozitii vicioase-lez. osteolitice-abces rece

Clasif. Lez. radiologice Schaumugasundaram

a. Normalb. Largirea acetabulului si migrarea capuluic. Subluxatia solduluid. Lex. Distrofice ce pot mima boala Perthese. Atrofia capului femuralf. Luxatia intracotiloidiana

Page 31: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza SolduluiTRATAMENT

Chimioterapie de lunga durata

Tratamentul ortopedic urmareste repaus articular si prevenirea poz vicioase

Extensie continua transscheletica de scurta durataMobilizare fara incarcareReducerea poz vicioase sub rahianestezie

Anchiloza in pozitie functionala – viata aproape normala (apoi artroplastie)

PROTOCOL:1. Diagnostic cert2. Tratament chimioterapic si ortopedic 6 luni3. Artroplastie4. Chinolone 5 zile postop5. Tuberculostatice pana la 1 an postop

Page 32: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza genunchiuluiEpidemiologie & Fiziopat

-Locul 3 dupa coloana si sold-Debuteaza la niv sinovialei, cu hipertrofie si hidartroza-Lez. osoase evolueaza rapid, cu pierderea cartilajului-Poz vicioase se instaleaza rapid, prima flexia-La copii afectarea cartilajului de crestere determinaInegalitati de membre

Page 33: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza genunchiului

-durere insidioasa initial, dar permanenta-Schiopatare-Atrofia coapsei-Revarsat articular

Rx

-Osteoporoza difuza-Pensarea spatiului articular-Lez geodice-Abcesele reci si fistulizarea sunt tardive si rare

-Biopsia sinoviala stabileste diagnosticul

Page 34: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza genunchiuluiTratament

Chimioterapie anti TBRepaosAlimentatie adecvata

Sinovectomie artroscopica

Emondaj articularChiuretarePlombarea leziunilorSechestrectomii

Artrodeza / artroplastie

Page 35: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza scapulo-humerala

Localizare relativ raraDebutul este in capul humeralGlena este rar afectataEvolueaza ca o osteita fara abces (caries sicca)Nu apare anchilozaPozitii vicioase prin redoare in adductie si rotatie interna

Diagnostic

Dificil in fazele incipienteOsteoporoza regionala nespecificaFara pensare articularaAparitia geodelor orienteaza diagnosticulDiagn Rx este tardiv

Page 36: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza scapulo-humerala

Chimioterapie anti TBImobilizare relativa, de scurta durataRecuperare functionala precoce

Solutiile chirurgicale nu au rezultate bune (rezectia de cap humeral, artrodeza, artroplastia)

TRATAMENT

Page 37: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza cotului

Cea mai frecv localizare a mb superiorFrecv mai mare la femeiRar la copii

Debut la niv olecranului, sinovialei si osului subcondral

Radiusul este cel mai tarziu afectat

Distructiile osoase sunt importante si duc la luxatia sau subluxatia cotului

Abcesul rece poate aparea precoce, si fistulizeaza posterior

Antebratul se fixeaza in relativa extensie (pozitie nefiziologica)Primul gest ortopedic este imobilizarea in flexie

Page 38: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza cotului

Debuteaza ca inflamatie articulara cronica

Durere, impotenta functionala si tumefactie

Diagnosticul precoce este dificil

Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi

Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi

Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

Page 39: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Tuberculoza cotului

Debuteaza ca inflamatie articulara cronica

Durere, impotenta functionala si tumefactie

Diagnosticul precoce este dificil

Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi

Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi

Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

Tratament chirurgical: rezectii artroplastice cu interpozitie de fascia lata sauartroplastii

Page 40: Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

Recommended